Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Transkutan nervstimulering som smärtlindring efter thoraxkirurgi
Författare Handledare
Moa Gustafsson Anja Saletti
Sofia Larsson
Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Examinator
Sjuksköterskeprogrammet 120 hp Helena Fabian
2020
2
ABSTRACT
Background: Thoracic surgery includes surgical diseases in the thorax and is dominated by coronary artery surgery. Pain after heart surgery is often most intense three to four days after the surgery. The pain treatment has improved over the last 20-30 years. Despite this, 30-50%
report unbearable postoperative pain. Pain can in many cases be relieved by non- pharmacological methods such as Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS). TENS activates the body's own pain-relieving mechanisms by stimulating peripheral nerves.
Aim: The aim of this study was to explore whether TENS has an effect on postoperative pain after thoracic surgery and to describe obstacles and opportunities for TENS as a pain management method.
Method: The study has a descriptive design. The method of the study is a quantitative literature review that included 11 articles. The database PubMed was used to find articles.
Result: TENS had a positive effect on self-estimated pain and reduced the consumption of analgesics after thoracic surgery. The few articles that included obstacles and opportunities showed that nurses perceived using TENS moderately difficult. Furthermore, they did not show any side effects.
Conclusion: TENS as a pain management method after thoracic surgery relieves pain and reduces the consumption of analgesics, which could lead to less suffering for the individual, reduced burden on healthcare and a lower social cost.
Key words: Pain, thoracic surgery, TENS, postoperative care.
3
SAMMANFATTNING
Introduktion: Thoraxkirurgi behandlar sjukdomar i bröstkorgen och domineras av kranskärlskirurgi. Smärtor efter hjärtkirurgi är i de flesta fall mest intensiva tre till fyra dagar efter operationen.Smärtbehandlingen har under dom senaste 20–30 åren förbättrats. Trots detta uppger 30–50% outhärdlig postoperativ smärta. Smärta kan i många fall lindras av icke farmakologiska metoder. En sådan är Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) som aktiverar kroppens egna smärtlindrande mekanismer genom att stimulera perifera nerver.
Syfte: Studien syftar till att undersöka om TENS har en effekt på postoperativ smärta efter thoraxkirurgi samt att beskriva hinder och möjligheter med TENS som smärtlindringsmetod.
Metod: Studien har en deskriptiv design med kvantitativ litteraturöversikt som metod och innefattar 11 artiklar. För sökning av artiklar användes databasen PubMed.
Resultat: TENS hade en positiv effekt på självskattad smärta och gav en minskning av analgetikakonsumtion efter thoraxkirurgi. De få artiklar som inkluderat hinder och möjligheter visade att sjuksköterskor uppfattade användningen av TENS som medelsvår. Vidare att det inte förekom några biverkningar.
Slutsats: Att använda TENS som smärtlindringsmetod efter thoraxkirurgi lindrar smärta och minskar analgetikakonsumtion vilket skulle kunna leda till minskat lidande för individen, minskad belastning på sjukvården, och mindre kostnad för samhället.
Nyckelord: Smärta, thoraxkirurgi, TENS, postoperativ vård.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 6
Smärta och thoraxkirurgi ... 6
Omvårdnadens roll och sjuksköterskans yrkesutövning ... 6
Icke-farmakologisk smärtlindring ... 7
Teoretisk referensram ... 8
Problemformulering ... 9
Syfte ... 9
Frågeställningar ... 9
METOD ... 9
Forskningsdesign ... 9
Sökstrategi ... 10
Bearbetning och analys ... 10
Kvalitetsanalys ... 10
Resultatanalys ... 11
Forskningsetiska överväganden ... 11
RESULTAT ... 11
Självskattad smärta ... 11
Analgetikakonsumtion ... 12
Hinder och möjligheter med TENS ... 12
DISKUSSION ... 12
Resultatdiskussion ... 13
Självskattad smärta ... 13
Analgetikakonsumtion ... 13
Hinder och möjligheter med TENS ... 14
Samhälleliga aspekter ... 14
Miljö ... 15
Teoretisk referensram ... 15
Metoddiskussion ... 15
Val av metod ... 15
Sökstrategi ... 15
Kvalitetsgranskning ... 16
Generaliserbarhet ... 16
Forskningsetiska överväganden ... 16
Slutsats ... 17
5
Självständighetsdeklaration ... 17
REFERENSER ... 18
BILAGOR ... 23
Bilaga 1 ... 23
Bilaga 2 ... 27
Bilaga 3 ... 32
6
INTRODUKTION Smärta och thoraxkirurgi
Thoraxkirurgi behandlar sjukdomar i bröstkorgen och domineras av kranskärlskirurgi (Järhult
& Offenbartl, 2013). Smärtor efter hjärtkirurgi är i de flesta fall mest intensiva tre till fyra dagar efter operationen. För att minska sympatikusstimuleringen av hjärtat är god smärtlindring av stor vikt. Obehandlad smärta medför negativa konsekvenser på patientens sömn och dagliga aktiviteter. Detta innebär ett försämrat välbefinnande (Leegaard, Nåden & Fagermoen, 2008).
Smärta kan definieras som en obehaglig eller emotionell upplevelse till följd av vävnadsskada.
Tillståndet är mycket komplext då patientens upplevelse av smärtan inte alltid korrelerar med dom medicinska orsakerna. Smärta är en personlig upplevelse som påverkas av ett flertal faktorer, exempelvis patientens psykosociala tillstånd och kulturella faktorer (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011).
Akut smärta uppstår vid plötslig vävnadsskada och har en beskyddande funktion. Den akuta smärtan kännetecknas av att den varar mindre än tre månader och avtar när skadan har läkt.
Det är av stor betydelse att behandla akut svår smärta effektivt, dels ur ett humant perspektiv, men också för att minska negativa fysiologiska reaktioner. En sådan är till exempel negativ inverkan på organsystemen. Denna reaktion förklaras av det faktum att smärtan kan försena patientens mobilisering och medföra ökad risk för atelektaser, lunginflammation och djup ventrombos, påverka mag-tarmkanalen och ge ökad risk för illamående, kräkning och nedsatt tarmperistaltik samt leda till sömndeprivation (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011).
Smärtbehandlingen har under dom senaste 20–30 åren förbättrats. Trots detta uppger 30–50%
outhärdlig postoperativ smärta (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011). Svår smärta omedelbart efter det kirurgiska ingreppet kan orsaka långvarig postoperativ smärta som håller i sig över två månader efter ingreppet (Breivik & Norum, 2010).
Omvårdnadens roll och sjuksköterskans yrkesutövning
Kvalitetsmålet vid postoperativ smärta är individuellt anpassad smärtvård. För att uppnå detta ska en systematisk bedömning av varje patients smärtstatus genomföras. Sjuksköterskan bör systematiskt och regelbundet bedöma patientens smärta med validerat mätinstrument i vila och rörelse. Sjuksköterskan ska även övervaka smärtbehandlingen. Detta med syfte att identifiera
7 komplikationer, biverkningar och otillräcklig behandlingseffekt. Vidare ska smärtintensitet och biverkningar av behandlingen dokumenteras för att kommunicera mellan vårdare och patient samt mellan olika vårade. Detta är nödvändigt för att tillgodose patientens behov.
Sjuksköterskan ska delta i utbildning för att fortsatt kunna ge smärtbehandling av hög kvalitet.
Slutligen ansvarar sjuksköterskan för att informera patienten om olika smärtbehandlingsalternativ. En ömsesidig kommunikation mellan sjuksköterska och patient är viktig då patienten kan bidra med betydelsefull information som kan påverka valet av smärtbehandlingsmetod (Renée Allvin, 2013).
Det är viktigt att det finns skriftliga riktlinjer för smärtbehandling och utvärdering av resultat.
Detta för att förebygga minskad komfort och risk för långvarig smärtproblematik till följd av otillräcklig postoperativ smärtbehandling. Evidensbaserad kunskap ska ligga till grund för dessa riktlinjer. Sjuksköterskan ansvarar för att känna till och följa dessa. Syftet med riktlinjer är att patienten ska ha acceptabel smärtintensitet, att behandlingen medför så få biverkningar som möjligt och att patienten kan vara delaktig i sin egen vård. Med kvalitetsindikatorer kan den egna verksamheten följas upp och utvärderas (Renée Allvin, 2013).
Enligt Kehlet, Jensen och Woolf (2006) har sjuksköterskan ett stort ansvar för behandlingen av smärtan. Smärtbehandlingen fungerar dock inte alltid tillfredsställande för patienten, detta trots att sjuksköterskor många gånger har god kunskap om smärta och smärtlindring. En ökad förståelse för smärta och smärtlindring kan leda till riktade åtgärder för att lindra smärtan (Klopfenstein, Herrmann, Mamie, van Gessel & Forster, 2000).
För att kunna ge patienten god smärtlindring är bedömning av smärta avgörande (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011). Graden av smärta kan bedömas med hjälp av olika smärtskalor.
Visuell numerisk skala (NRS) utgörs av en linje där ändpunkterna är markerade med ingen smärta respektive outhärdlig smärta. Linjen är indelad i siffermarkeringar från 0 till 10 och patienten visar vilken siffra som motsvarar sin smärta. Saknar skalan siffermarkeringar kallas den visuell analog skala (VAS). Patienten får i detta fall placera sin smärta fritt på linjen (McCarberg & Stanos, 2008).
Icke-farmakologisk smärtlindring
Smärta kan i många fall lindras av icke farmakologiska metoder. En studie av Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen och Gallacher (2006) visade på att massage, transkutan nervstimulering
8 (TENS) och akupunktur är de mest frekvent förekommande metoderna för icke farmakologisk behandling.
TENS innebär att svaga elektriska impulser leds till elektroder som är fästa på huden. Dessa impulser aktiverar kroppens egna smärtlindrande mekanismer genom att stimulera perifera nerver. Effekten av TENS är antinociceptiv, men vid behandling över 30–45 minuter även vasodilaterande. Vid postoperativ smärta kan TENS ha en läkemedelssparande effekt, däremot har man inte kunnat visa på att enbart TENS kan ge adekvat smärtlindring. Eftersom farmakologisk behandling kan medföra ett flertal besvärliga och allvarliga biverkningar, som andningsdepression, illamående, förstoppning och tillvänjning av narkotiska substanser, bör den läkemedelssparande effekten som TENS ger eftersträvas (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011).
En litteraturöversikt gjord av Zhu, Feng och Peng (2017) hade som syfte att undersöka TENS effekt på patienter som genomgått total artroplastik. Studien visade att TENS minskade smärta och behovet av morfin samt främjade funktionell återhämtning. Med det resultatet som underlag är det tänkbart att interventionen är effektiv även efter thoraxkirurgi.
Teoretisk referensram
Utgångspunkten för denna studie är Katie Erikssons omvårdnadsteori. Enligt Jahren Kristoffersen (2006) har denna som huvudfokus att individen har en naturlig omsorg men när den inte räcker till behövs professionell omsorg. Detta för att främja kroppsligt och andligt välbefinnande samt att utvecklas som människa.
Eriksson (2002) beskriver grunden av omvårdnad som att minska mänskligt lidande. Vidare redogör Eriksson för vårdens grundmotiv som uppmanar till omsorg. Författaren menar att omsorg uppstår i en osjälvisk relation med någon annan där det finns en genuin önskan att lindra lidande.
Enligt Jahren Kristoffersen (2006) utgörs Erikssons omsorgstänkande av tre centrala begrepp, människa, hälsa och omsorg. Hälsa består av tre komponenter, nämligen sundhet, friskhet och välbefinnande. Sundhet innebär att individen har förmåga att handla på ett hälsofrämjande sätt.
Friskhet innebär god fysisk funktion, det vill säga att organsystemen fyller sin funktion.
Friskhet kommer därmed påverkas negativt vid smärta, då den påverkar fysiska funktioner i
9 kroppen. Smärta kommer även ha en inverkan på välbefinnandet, då välbefinnandet definieras som individens subjektiva upplevelse. Ej adekvat behandlad smärta kommer därmed medföra en försämring av individens välbefinnande (Jahren Kristoffersen, 2006).
Enligt Jahren Kristoffersen (2006) beskriver Eriksson sjuksköterskans roll som att delta i en interaktionsprocess mellan sjuksköterska och patient, där delaktighet är ett centralt begrepp.
Då TENS är en biverkningsfri smärtlindringsmetod som patienten i samråd med sjuksköterskan själv kan sköta främjar det patientens delaktighet i vården (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011). Detta i enlighet med Erikssons omvårdnadsteori.
Problemformulering
Eftersom akut smärta försvårar det postoperativa förloppet efter thoraxkirurgi är det av största vikt att tillgodose patienter adekvat smärtlindring. Farmakologisk smärtlindring kan leda till biverkningar, därför finns behov av icke-farmakologiska alternativ för att minska patientens smärta. Sjuksköterskan har ett ansvar att ha kunskap om smärtlindringsmetoder och medicinskteknisk utrustning. Med det som grund finns ett behov av ytterligare kunskap vad gäller TENS effekt på postoperativ smärta efter thoraxkirurgi.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka om TENS har en effekt på postoperativ smärta efter thoraxkirurgi samt att beskriva hinder och möjligheter med TENS som smärtlindringsmetod.
Frågeställningar
1. Har TENS smärtlindrande effekt med avseende på patienternas självskattade smärta?
2. Har TENS smärtlindrande effekt med avseende på patienternas analgetikakonsumtion?
3. Vilka hinder och möjligheter finns med TENS som smärtlindringsmetod?
METOD
Forskningsdesign
Studien hade en deskriptiv design med kvantitativ litteraturöversikt som metod. Det innebär att studien skapar översikt över kunskapsläget inom omvårdnadsområdet (Friberg, 2012).
10 Sökstrategi
Databasen som användes var PubMed, där sökningen utfördes med MeSh-termerna Transcutaneous Electric Nerve Stimulation; Pain, Postoperative och Thoracic Surgery.
Inklusionskriterierna för denna studie var att artiklarna skulle vara publicerade de senaste 15 åren, vara skrivna på svenska eller engelska samt vara tillgängliga genom Uppsala universitetsbibliotek. Exklusionkriterierna var låg kvalitet och att artiklarnas resultat inte är relevant för syftet.
Tabell 1. Litteratursökning
Datum Databas Sökord Filter Utfall Lästa
abstract
Utvalda innan kvalitets- granskning
Utvalda efter kvalitets- granskning
8/9–20 PubMed (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation) AND (Pain, Postoperative) AND (Thoracic Surgery)
15 years
27 21 14 11
Bearbetning och analys Kvalitetsanalys
För att kvalitetsgranska artiklarna har SBU:s mallar för interventionsstudier använts. Beroende på om artikeln i fråga var randomiserad eller icke randomiserad användes antingen bilaga 1 (SBU, 2020a) eller bilaga 2 (SBU, 2020b). Dessa mallar är uppdelade i domäner som behandlar vanliga orsaker till att studien kan ha risk för bias. I det fall en artikel bedömdes ha hög risk för bias i någon av domänerna betraktades artikeln som av låg kvalitet och inkluderades därför inte. I det fall en artikel bedömdes ha måttlig respektive låg risk för bias i någon av domänerna betraktades artikeln som av medelhög respektive hög kvalitet.
11 Resultatanalys
Efter kvalitetsgranskning lästes de inkluderade artiklarna i sin helhet av båda författarna för att sedan diskuteras gemensamt. Artiklarnas innehåll sammanställdes i tabellform där författare, land, år, syfte, design och metod, undersökningsgrupp, intervention, resultat, och kvalitet ingick. Studierna granskades sedan för att identifiera likheter och skillnader vad gäller resultat.
Detta presenteras i såväl tabellform som i löpande text (Polit & Beck, 2016).
Forskningsetiska överväganden
Artiklar som inte godkänts av en etisk kommitté eller inte beskrivit forskningsetiska överväganden inkluderades inte i studien. Vidare har författarna varit objektiva och därmed inte snedvridit resultatet (Forsberg & Wengström, 2016).
RESULTAT
Studien baserades på elva vetenskapliga artiklar som med undantag för en (Engen et al., 2016) är randomiserade kontrollstudier. Sju av artiklarna bedömdes vara av hög kvalitet och fyra av artiklarna bedömdes vara av medelhög kvalitet. Dessa är utförda i Turkiet, USA, Spanien, Italien och Brasilien från 2005–2017. Artiklarnas deltagare är vuxna personer som genomgått torakotomi (Sezen et al., 2017; Erden & Celik, 2015; González et al., 2015; Fiorelli et al., 2012;
Ferrira et al., 2011; Erdogan et al., 2005; Solak et al., 2006), hjärtkirurgi (Ozturk et al., 2016;
Lima et al., 2011; Cipriano Jr et al., 2008) eller videostödd thoraxkirurgi (Engen et al., 2016).
Artiklarna skiljer sig åt vad gäller kontrollgrupper, man har antingen låtit kontrollgruppen få sedvanlig behandling (Ozturk et al., 2016; Erden & Celik, 2015; Engen et al., 2016; Lima et al., 2011; Solak et al., 2006; Erdogan et al., 2005) eller placebo (Sezen et al., 2017; González et al., 2015; Fiorelli et al., 2012; Ferrira et al., 2011; Cipriano Jr et al., 2008). Se bilaga 3 för sammanställning och kvalitetsbedömning av artiklarna.
Självskattad smärta
Tio av elva studerade artiklar visade signifikant skillnad vad gäller självskattad smärta hos deltagarna med TENS (Sezen et al., 2017; Ozturk et al., 2016; Erden & Celik, 2015; González et al., 2015; Lima et al., 2011; Fiorelli et al., 2012; Ferrira et al., 2011; Cipriano Jr et al., 2008;
Solak et al., 2006; Erdogan et al., 2005). Engen och medarbetare (2016) visade ingen signifikant skillnad på självskattad smärta. Se bilaga 3. Gemensamt för alla artiklar är att den
12 självskattade smärtan är mätt med visuell analog skala (VAS). En artikel använde sig, utöver VAS, av Prince Henry-skalan (Solak et al., 2006).
Analgetikakonsumtion
Sex artiklar undersökte skillnad i analgetikakonsumtion vid användning av TENS. Fem av dessa visade en signifikant minskning av analgetikakonsumtion hos deltagarna som fick TENS (Ozturk et al., 2016; Erden & Celik, 2015; Fiorelli et al., 2012; Solak et al., 2006; Erdogan et al., 2005). En artikel visade ingen signifikant skillnad vad gäller analgetikakonsumtion (Engen et al., 2016). Se bilaga 3.
Hinder och möjligheter med TENS
Den artikel som redovisade ett möjligt hinder med TENS visade att sjuksköterskor uppfattade användningen av TENS som medelsvår. Engen och medarbetare (2016) undersökte sjuksköterskornas uppfattning av att använda TENS. Av totalt 44 sjuksköterskor så värderades svårighetsgraden av att använda TENS och medianen var 5.0, där 0 på skalan innebar “lätt”
och 10 “väldigt svårt”.
Avseende möjligheter så hade två studier redovisat om TENS gav några biverkningar. Solak och medarbetare (2006) samt Erdogan och medarbetare (2005) undersökte huruvida TENS medförde några biverkningar. Resultatet var att inga biverkningar observerades.
En annan möjlighet som framkom i de ingående studierna var att TENS förbättrade lungfunktionen (referenser). Studien gjord av Lima och medarbetare (2011) visade på en ökad respiratorisk muskelstyrka första dagen efter operation vid användning av TENS. Vidare visade Cipriano Jr (2008) och Erdogan (2005) att TENS förbättrade lungfunktionen.
Ytterligare möjligheter var minskad smärta vid flexion (González et al., 2015), minskad smärta vid vila (Ferrira et al., 2011; Erdogan et al., 2005) och förbättrad elektrisk aktivitet i musklerna (Cipriano Jr et al., 2008).
DISKUSSION
Denna studie hade som syfte att undersöka om TENS har en effekt på postoperativ smärta efter thoraxkirurgi samt att beskriva hinder och möjligheter med TENS som smärtlindringsmetod.
13 Resultatet av den genomförda studien visade på att TENS hade en positiv effekt på självskattad smärta och en minskning av analgetikakonsumtion efter thoraxkirurgi. Vad gäller hinder och möjligheter uppfattade sjuksköterskor användningen av TENS som medelsvår. TENS förbättrade lungfunktionen, minskade smärta vid flexion och vila samt förbättrade elektrisk aktivitet i musklerna. Vidare visade resultatet i de ingående studierna inte på några biverkningar av TENS.
Resultatdiskussion Självskattad smärta
Vad gäller självskattad smärta hade TENS en smärtlindrande effekt i kombination med analgetika. Detta resultat överensstämmer med en litteraturstudie gjord av Freynet och Falcoz (2010) som visar att TENS är användbart som tillägg till farmaka vid måttlig smärta efter torakotomi. Samma studie visar att TENS som enda smärtlindringsmetod efter thoraxkirurgi är ineffektivt. På samma sätt ger TENS, enligt en litteraturstudie gjord av Sbruzzi, Silveira, Silva, Coronel och Plentz (2012), effektivare smärtlindring jämfört med enbart farmakologisk behandling.
Resultatet innebär en möjlighet att mer effektivt behandla smärta hos postoperativa thoraxkirurgiska patienter. Detta är något som bör eftersträvas då det dels innebär minskat lidande för patienten, men också för att smärtan kan försena mobilisering och därmed ge ökad risk för negativa fysiologiska reaktioner (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011).
Analgetikakonsumtion
TENS innebar en minskning av analgetikakonsumtionen. Resultatet är förenligt med Freynet och Falcoz (2010) som visar att behovet av narkotiska substanser är lägre vid användning av TENS. Även en studie gjord av Bjordal, Johnson och Ljunggreen (2003) visar att TENS administrerat runt operationssåret kan reducera analgetikakonsumtionen vid postoperativ smärta.
Detta resultat är av betydelse då den minskade analgetikakonsumtionen som TENS medför i sin tur innebär färre biverkningar orsakade av läkemedel. Farmakologisk smärtlindring kan medföra allvarliga och besvärliga biverkningar som illamående, förstoppning, andningsdepression och tillvänjning av narkotiska substanser. Därmed är den
14 läkemedelssparande effekten som TENS medför önskvärd (Berntzen, Danielsen & Almås, 2011).
Hinder och möjligheter med TENS
Litteraturstudien visade att sjuksköterskor tyckte det var medelsvårt att använda TENS. Vidare fanns inga biverkningar av TENS. Även Yilmaz, Karakaya, Baydur och Tekin (2019) menar att TENS inte medför några biverkningar. Samma studie visar att TENS är noninvasivt och säkert, samt kan öka patientens välbefinnande och förbättra patientens upplevelse av omvårdnaden. Vidare anser författarna att TENS kan implementeras i sjuksköterskans omvårdnad som komplement vid farmakologisk smärtbehandling. Sjuksköterskan har ett omvårdnadsansvar för patientens smärtbehandling, samt så behöver smärtbehandlingen i vården förbättras avseende minskning av riskfaktorer och biverkningar.
Saranya, Ahmed, Shenoy, Ongole, Sujir och Natarajan (2019) hävdar att TENS som smärtlindringsmetod är enkel att använda, något som inte överensstämmer med den genomförda litteraturstudiens resultat. För att undersöka svårighetsgraden av administrering av TENS, samt om det utgör ett hinder, finns ett behov av ytterligare studier. Sjuksköterskan ska ha kunskap om medicinskteknisk utrustning vad gäller smärtbehandling (Renée Allvin, 2013).
För att minimera eventuella svårigheter vad gäller administrering av TENS kan utbildning för sjuksköterskor behövas.
Samhälleliga aspekter
En studie som jämförde kostnader och fördelar mellan olika icke farmakologiska interventioner vid knäartros visar att TENS är den mest kostnadseffektiva metoden (Woods et al., 2017). Vid sökning återfinns ingen liknande forskning vad gäller postoperativ smärta. Det är däremot tänkbart att det samma gäller för jämförelse av smärtlindrande interventioner efter thoraxkirurgi.
Enligt Zhao, Chen, Feng, Han och Zhang (2019) är smärta den ledande orsaken till opioidtillvänjning efter kirurgi. Många kirurgiska ingrepp är associerade med en ökad risk för kronisk opioidanvändning i det postoperativa förloppet (Sun, Darnall, Baker & Mackey, 2016).
Zhao och medarbetare (2019) menar att opioidmissbruk över hela världen har resulterat i ogynnsamma konsekvenser för samhället och att det finns ett akut behov av att identifiera effektiva medel för att förhindra situationen. Då genomförd litteraturöversikt visade att
15 användning av TENS efter thoraxkirurgi minskar konsumtionen av analgetika, är det möjligt att TENS innebär att tillvänjning av opioider kan undvikas och därmed innebära minskad belastning på samhället.
Miljö
En studie gjord av Campos-Mañas, Ferrer, Thurman och Agüera (2018) visar rester av opioider i naturens vatten, främst i Europa, Storbritannien, USA och Canada. Dessa är rester av läkemedel som utsöndrats från människor och ineffektivt avlägsnats vid reningsverk.
Konsekvensen av detta är att kontaminationen kan nå ytvatten, grundvatten och vattenverk. För att minska opioidkonsumtionen och därmed resterna i naturen, är det önskvärt att eftersträva icke- farmakologiska smärtlindringsmetoder som TENS.
Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen som la grunden för studien var Katie Erikssons, som strävar efter att minska lidandet hos individen. Resultatet visade att TENS minskade den postoperativa smärtan och därmed lidandet hos patienten. Till skillnad från farmakologisk behandling ger TENS inga biverkningar samt förbättrar patientens lungfunktion, vilket även det innebär en minskning av individens lidande. För att i enlighet med Erikssons teori lindra lidande är TENS en lämplig smärtlindringsmetod.
Metoddiskussion Val av metod
Metoden som valdes för studien var litteraturöversikt. Detta då Friberg (2012) menar att det är en lämplig metod för ett examensarbete eftersom studenterna ska visa att de är kapabla forskningskonsumenter. Dessutom är metoden lämplig för den utsatta tidsramen.
Sökstrategi
Inklusionskriterierna var kvantitativa artiklar som var relevanta för syftet. De skulle även vara publicerade de senaste 15 åren. Äldre artiklar valdes att exkluderas då vårdens ständiga förändring kan innebära att artiklarna är kliniskt irrelevanta. Vidare behövde artiklarna vara tillgängliga genom Uppsala universitetsbibliotek. Två av artiklarna som sökningen genererade var inte tillgängliga och kunde därmed inte inkluderas i studien. Detta är en svaghet då eventuellt relevanta artiklar exkluderades.
16 Databasen som användes för denna studie var PubMed som behandlar omvårdnad, medicin och odontologi (Forsberg & Wengström, 2016). Valet av PubMed kan ses som en styrka då databasen har fokus på den typ av studier som eftertraktades, därmed gav det störst sannolikhet att inkludera relevanta artiklar. Att endast använda en databas för att söka artiklar kan betraktas som en svaghet då att använda fler databaser skulle kunna resultera i ytterligare relevanta artiklar.
Kvalitetsgranskning
För att kvalitetsgranska artiklarna användes SBU:s mallar för interventionsstudier. Dessa mallar är ett stöd då en studies styrkor och svagheter vägs, och bedömer hur allvarlig risken för bias är. Med dessa mallar som stöd bedömdes de inkluderade artiklarna till medelhög och hög kvalitet. Då mallarna inte har några fixa gränser för vilken kvalitet en studie ska anses ha, finns en risk för felbedömning (SBU, 2020). Däremot kvalitetsgranskades artiklarna av två bedömare för att minska risken för felbedömning.
Tio av elva inkluderade artiklar var randomiserade kontrollstudier, vilken är den mest pålitliga designen. Detta är en styrka då det ger möjlighet att med stor säkerhet besvara frågeställningarna.
Generaliserbarhet
Eftersom ingen av artiklarna är genomförda i Sverige finns en risk att resultatet inte kan generaliseras till thoraxpatienter i Sverige. Däremot är de inkluderade artiklarna genomförda i olika länder med avseende på samhälle, ekonomi och vård. Trots detta skiljer sig resultatet inte åt, vilket indikerar att vilket land studien är genomförd i inte är avgörande för resultatet.
Forskningsetiska överväganden
I den genomförda studien har endast artiklar som godkänts av en etisk kommitté och beskrivit forskningsetiska överväganden inkluderats. En artikel exkluderades till följd av detta.
Författarna har utfört studien på ett objektivt sätt och därmed inte låtit resultatet snedvridas (Forsberg & Wengström, 2016).
17 Slutsats
Studien syftade till att undersöka om TENS har en effekt på postoperativ smärta efter thoraxkirurgi samt att beskriva hinder och möjligheter med TENS som smärtlindringsmetod.
Resultatet visade att TENS lindrade självskattad smärta, minskade analgetikakonsumtionen och inte gav några biverkningar. Att använda TENS som smärtlindringsmetod efter thoraxkirurgi skulle leda till minskat lidande för individen, minskad belastning på sjukvården, och mindre kostnad för samhället.
Självständighetsdeklaration
Författarna Moa Gustafsson och Sofia Larsson har i lika stor omfattning bidragit till denna uppsats.
18
REFERENSER
Berntsen, H., Danielsen, A. & Hallbjørg, A. (2011). Omvårdnad vid smärta. I A. Hallbjørg, D-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad: 1 (s. 351–393). Stockholm: Liber.
Bjordal, J.M., Johnson, M. & Ljunggreen, A.E. (2003). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. European Journal of Pain, 7(2), 181-188. doi: 10.1016/S1090-3801(02)00098-8
Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R. & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10(4), 287–333. doi: 10.1016/j.ejpain.2005 06 009
Breivik, H. & Norum, H. (2010). Regional anestesi: fordeler og ulemper. Tidsskrift for den norske legeforening, 130(4), 392–397. doi: 10.4045/tidsskr.08.0220
Campos-Maña, M.C., Ferrer, I., Thurman, E.M. & Agüera, A. (2008). Opioid occurrence in environmental water samples - a review. Trends in Environmental Analytical Chemistry, doi:
10.1016//j.teac.2018.e00059
Cipriano Jr., G., de Camargo Carvalho, A.C., Bernardelli, G.F. & Peres, P.A.T. (2008).
Short-term transcutaneous electrical nerve stimulation after cardiac surgery: effect on pain, pulmonary function and electrical muscle activity. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 7(4), 539-543. doi: 10.1510/icvts.2007.168542
Engen, D.J., Carns, P.E., Allen, M.S., Bauer, B.A., Loehrer, L.L., Cha, S.S.,...Wahner- Roedler, D.L. (2016). Evaluating efficacy and feasibility of transcutaneous electrical nerve stimulation for postoperative pain after video-assisted thoracoscopic surgery: A randomized pilot trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 23(2016), 141-148. doi:
10.1016/j.ctcp.2015.04.002
Erden, S. & Senol Celik, S. (2015). The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on post-thoracotomy pain. Contemporary nurse, 51(2-3), 163-170. doi:
19 10.1080/10376178.2016.1166971
Erdogan, M., Erdogan, A., Erbil, N., Karakaya, H. & Demircan, A. (2005). Prospective, randomized, placebo-controlled, study of the effect of TENS on postthoracotomy pain and pulmonary function. World Journal of Surgery, 29(12), 1563-1570. doi: 10.1007/s00268-005- 7934-6
Eriksson, K. (2002). Caring science in a new key. Nursing Science Quarterly, 15(1), 61-65.
doi: 10.1177/089431840201500110
Ferreira, F.C., Issy, A.M. & Sakata, R.K. (2011). Assessing the effects of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in post-thoracotomy analgesia. Brasileira de
Anestesiologia, 61(5), 561-567. doi: 10.1016/S0034-7094(11)70067-8
Fiorelli, A., Morgillo, F., Milione, R., Pace, M.C., Passavanti, M.B., Laperuta, P.,...Santini, M. (2012). Control of post-thoracotomy pain by transcutaneous electrical nerve stimulation:
effect on serum cytokine levels, visual analogue scale, pulmonary function and medication.
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 41(4), 861-868. doi: 10.1093/ejcts/ezr108
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
Freynet, A. & Falcoz, P.E. (2009). Is transcutaneous electrical nerve stimulation effective in relieving postoperative pain after thoracotomy? Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 10(2010), 283–288. doi: 10.1510/icvts.2009.219576
Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 133-143). Lund: Studentlitteratur
González, P.E., Novoa, N.M. & Varela, G. (2015). Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces post-thoracotomy ipsilateral shoulder pain. a prospective randomized study??. Archivos de Bronconeumologia, 51(12), 621-626. doi: 10.1016/j.arbres.2014.11.002
20 Jahren Kristoffersen, N. (2006). Teoretiska perspektiv på omvårdnad. I N. Jahren
Kristoffersen, F. Nortvedt & E. A. Skaug (Red.), Grundläggande omvårdnad: 4 (s. 13-101).
Stockholm: Liber.
Järhult, J., Offenbartl, K. (2013). Kirurgiboken: vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar. Stockholm: Liber.
Kehlet, H., Jensen, T.S. & Woolf, C.J. (2006). Persistent postsurgical pain: risk factor and prevention. The Lancet, 367(9522), 1618-1625. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68700-X
Klopfenstein, C.E., Herrmann, F.R., Mamie, C., van Gessel, E. & Forster, A. (2000). Pain intensity and pain relief after surgery: a comparison between patients’ reported assessments and nurses’ and physicians’ observations. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 44(1), 58- 62. doi: 10.1034/j.1399-6576.2000.440111.x
Leegaard, M., Nåden, D. & Fagermoen, M.S. (2008). Postoperative pain and self-
management: women’s experiences after cardiac surgery. Journal of Advanced Nursing, 63(5), 476-485. doi: 10.1111/j.1365-2648.2008.04727.x
Lima, P.M., Farias, R.T., Carvalho, A.C., da Silva, P.N., Ferraz Filho, N.A., & de Brito, R.F.
(2011). Transcutaneous electrical nerve stimulation after coronary artery bypass graft surgery. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, 26(4), 591-596. doi: 10.5935/1678- 9741.20110049
McCarberg, B. & Stanos, S. (2008). Keep patient assessment tools and treatment strategies for pain management. Pain Practice, 8(6), 423-432. doi: 10.1111/j.1533-2500.2008.00223.x
Ozturk, N.K., Baki, E.D., Kavakli, A.S., Sahin, A.S., Ayoglu, R.U., Karaveli, A.,...Karsli, B.
(2016). Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation and parasternal block for postoperative pain management after cardiac surgery. Pain Research and Management, 2016.
doi: 10.1155/2016/4261949
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2016). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kulwer.
21 Renée Allvin. (2013). Kvalitetsindikatorer för patienter med postoperativ smärta. I E. Idvall (Red.), Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad (s. 10-21). Gothia förlag.
Saranya, B., Ahmed, J., Shenoy, N., Ongole, R., Sujir, N. & Natarajan, S. (2019).
Comparison of transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) and microcurrent nerve stimulation (MENS) in the management of masticatory muscle pain: a comparative study.
Pain Research and Management, doi: 10.1155/2019/8291624
Sbruzzi, G., Silveira, S.A., Silva, D.V., Coronel, C.C., & Plentz, R.D.M. (2012).
Transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic surgery: systematic review and meta-analysis of 11 randomized trials. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, 27(1), 75-87. doi: 10.5935/1678-9741.20120012
SBU. (2020a). Bedömning av randomiserade studier (effekt av att tilldelas en intervention).
Stockholm: SBU.
SBU. (2020b). Bedömning av icke-randomiserade av interventioner (effekt av att tilldelas en intervention). Stockholm: SBU.
SBU. (2020c). Vår metod. Stockholm: SBU. Hämtad 30 september, 2020, från https://www.sbu.se/sv/var-metod/
Sezen, C.B., Akboga, S.A., Celik, A., Kalafat, C.E. & Tastepe, A.I. (2017). Transcutaneous electrical nerve stimulation effect on postoperative complications. Asian Cardiovascular &
Thoracic Annals, 25(4), 276-280. doi: 0.1177/0218492317703838
Solak, O., Turna, A., Pekcolaklar, A., Metin, M., Sayar, A., Solak, O. & Gürses, A. (2006).
Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, 55(3), 182-185.
doi: 10.1055/s-2006-924631
22 Sun, E.C., Darnall, B.D., Baker, L.C. & Mackey, S. (2016). Incidence of and risk factors for chronic opioid use among opioid-naive patients in the postoperative period. JAMA Internal Medicine, 176(9), 1286-1293. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.3298
Woods, B., Manca, A., Weatherly, H., Saramago, P., Sideris, E., Giannopoulou,
C,...Sculpher, M. (2017). Cost-effectiveness of adjunct non- pharmacological interventions for osteoarthritis of the knee. Plos one, 12(3). doi: 10.1371/journal.pone.0172749.
Yilmaz, E., Karakaya, E., Baydur, H. & Tekin, I. (2019) Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative pain and patient satisfaction. Pain Management Nursing, 20(2), 140-145. doi: 10.1016/j.pmn.2018.06.003
Zhao, S., Chen, F., Han, W. & Zhang, Y. (2019). Risk factors and prevention strategies for postoperative opioid abuse. Pain Research and Management, doi: 10.1155/2019/7490801
Zhu, Y., Feng, Y. & Peng, L. (2017). Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain control after total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Journal of Rehabilitation Medicine, 49(9), 700-704. doi: 10.2340/16501977-2273
23
BILAGOR Bilaga 1
24
25
26
27 Bilaga 2
28
29
30
31
32 Bilaga 3
Författare, år, land Titel Syfte Metod Undersökningsg
rupp
Intervention Resultat Kvalitet
Sezen, C.B., Akboga, S.A., Celik, A., Kalafat, C.E. &
Tastepe, A.I., 2017 Turkiet
Transcutaneous electrical nerve stimulation effect on postoperative complications
Bedöma TENS effekt på smärta efter torakotomi och tidiga komplikation er
Prospektiv, randomiserad studie
96 deltagare som genomgick torakotomi
Randomiserad tilldelning av TENS eller placebo
Postoperativ smärta dag 0, 1 och 2 var signifikant lägre (p = 0.001, p < 0.001 och p = 0.003) hos
interventionsgruppen
Hög
Ozturk, N.K., Baki, E.D., Kavakli, A.S., Sahin, A.S., Ayoglu, R.U., Karaveli, A., Emmiler, M., Inanoglu, K. & Karsli, B., 2016
Turkiet
Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation and parasternal block for postoperative pain management after cardiac surgery
Jämföra effekten av TENS och parasternal blockad på tidig postoperativ smärta efter hjärtkirurgi
Randomiserad, kontrollerad, prospektiv studie
120 deltagare, 18-25 år, som var planerade för elektiv klaffbyte eller
kranskärlsoperati on med kardiopulmonell bypass
Randomiserad tilldelning av TENS, parasternal blockad eller sedvanlig behandling
Postoperativ smärta efter 4 h, 5 h, 6 h, 7 h och 8 h var signifikant lägre (p<0.001) hos gruppen med parasternal blockad än gruppen med TENS och kontrollgruppen.
Morfinkonsumtionen var signifikant lägre (p<0.001) hos gruppen med parasternal blockad än övriga grupper.
Den var även signifikant lägre (p<0.001) hos gruppen med TENS än kontrollgruppen
Hög
Erden, S. & Senol Celik, S., 2015 Turkiet
The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on post-thoracotomy pain
Bestämma effekten av TENS på postoperativ smärta och analgetikako nsumption hos patienter som har genomgått posterolateral torakotomi
Prospektiv, randomiserad kontrollstudie
40 deltagare som genomgick posterolateral torakotomi
Randomiserad tilldelning av TENS eller sedvanlig behandling
Smärtan och
analgetikakonsumptionen hos interventionsgruppen var lägre än hos kontrollgruppen (p <
0.05)
Medelhög
Engen, D.J., Carns, P.E., Allen, M.S., Bauer, B.A., Loehrer, L.L., Cha, S.S., Chartrand, C.M., Eggler, E.J., Cutshall, S.M. & Wahner- Roedler, D.L., 2016
Evaluating efficacy and feasibility of transcutaneous electrical nerve stimulation for postoperative pain after video-
Utvärdera huruvida TENS minskar postoperativ smärta och analgetikako nsumation
Randomiserad kontrollstudie
56 deltagare ≥18 år som var planerade att genomgå videostödd thoraxkirurgi
Randomiserad tilldelning av TENS eller sedvanlig behandling
Det fanns ingen signifikant skillnad vad gäller postoperativ smärta och morfinkonsumtion mellan grupperna. Minskad morfinkonsumtion mellan det första och andra dygnet var signifikant för gruppen med TENS (p = 0.05).
Medelhög
33
USA
assisted thoracoscopic surgery: A randomized pilot trial
efter videostödd thoraxkirurgi
González, P.E., Novoa, N.M. &
Varela, G., 2015 Spanien
Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces post- thoracotomy ipsilateral shoulder pain. a prospective randomized study??
Bedöma huruvida TENS minskar lokal postoperativ smärta och/eller främjar axelrörlighet efter axillär torakotomi
Randomiserad, singel-blindad studie
50 deltagare som var planerade att genomgå axillär torakotomi
Randomiserad tilldelning av TENS eller placebo
Det fanns ingen skillnad vad gäller axelrörlighet mellan grupperna. Smärta under flexion minskade signifikant dag 2 (p = 0.03) och dag 3 (p=0.04) hos
interventionsgruppen
Hög
Lima, P.M., Farias, R.T., Carvalho, A.C., da Silva, P.N., Ferraz Filho, N.A., & de Brito, R.F., 2011 Brasilien
Transcutaneous electrical nerve stimulation after coronary artery bypass graft surgery
Utvärdera effekten av TENS på postoperativ smärta och respiratorisk muskelstyrka efter kranskärlskir urgi
Icke- randomiserad, kontrollerad fältstudie
20 deltagare mellan 40-60 år som genomgick kranskärlskirurgi
Tilldelning till TENS eller sedvanlig behandling
TENS visade en signifikant effekt vad gäller att minska smärta (p = 0.001) och öka respiratorisk muskelstyrka (p = 0.003) första dagen efter kranskärlskirurgi
Medelhög
Fiorelli, A., Morgillo, F., Milione, R., Pace, M.C., Passavanti, M.B., Laperuta, P., Aurilio, C. & Santini, M., 2012
Italien
Control of post- thoracotomy pain by
transcutaneous electrical nerve stimulation:
effect on serum cytokine levels, visual analogue scale, pulmonary function and medication
Bedöma effekten av TENS på postoperativ smärta efter torakotomi
Prospektiv, Randomiserad unicentrerad studie
50 deltagare som genomgick posterolateral torakotomi för lungcancer
Randomiserad tilldelning av TENS eller placebo
Cytokinnivåer var signifikant lägre (p = 0.001) hos interventionsgruppen. Smärta mätt med VAS signifikant lägre (p<0.001) i interventionsgruppen.
Morfinbehovet var signifikant lägre (p = 0.004) i
interventionsgruppen.
Interventionsgruppen hade en signifikant minskning (p = 0.002) i konsumtion av icke- opioider
Hög
Ferreira, F.C., Issy, A.M. & Sakata, R.K., 2011
Brasilien
Assessing the effects of transcutaneous electrical nerve stimulation
Bedöma den smärtstilland e effekt av TENS efter torakotomi
Prospektiv, randomiserad studie
30 deltagare mellan 18-60 år som genomgick torakotomi
Randomiserad tilldelning av TENS eller placebo
Intensiteten av smärta vid vila var signifikant lägre (p = 0.0380) i interventionsgruppen direkt efter TENS, men inte en timme efter TENS. Det fanns
Hög
34
(TENS) in post- thoracotomy analgesia
ingen skillnad vid höjd övre extremitet, såromläggning eller hosta.
Cipriano Jr., G., de Camargo Carvalho, A.C., Bernardelli, G.F.
& Peres, P.A.T., 2008 Brasilien
Short-term transcutaneous electrical nerve stimulation after cardiac surgery:
effect on pain, pulmonary function and electrical muscle activity
Bedöma effekten av TENS på postoperativ smärta efter hjärtkirurgi.
Samt undersöka om TENS förbättrar lungfunktion och elektrisk aktivitet i muskeln hos patientgruppe n
Prospektiv, randomiserad studie
45 deltagare mellan 41-74 år som genomgick hjärtkirurgi
Randomiserad tilldelning av TENS eller placebo
TENS gav en signifikant reduktion av spontan och hostinducerad postoperativ smärta (p<0.05). TENS gav också en förbättring av lungfunktion (p<0.05).
Elektrisk aktivitet i musklerna förbättrades efter TENS jämfört med kontrollgruppen (p<0.05)
Hög
Solak, O., Turna, A., Pekcolaklar, A., Metin, M., Sayar, A., Solak, O. & Gürses, A., 2006 Turkiet
Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study
Bedöma effekten av TENS på postoperativ smärta efter torakotomi
Randomiserad prospektiv studie
40 deltagare som planerades att genomgå posterolateral torakotomi
Randomiserad tilldelning av TENS eller sedvanlig behandling
Den postoperativa smärtan, mätt med VAS, var signifikant lägre hos interventionsgruppen den fjärde (p = 0.044), femte (p
= 0.016), sjätte (p = 0.009), sjunde (p = 0.008), åttonde (p
= 0.004), nionde (p = 0.002), tionde (p = 0.001), femtonde (p
= 0.002), trettionde (p <
0.001), fyrtiofemte (p < 0.001) och sextionte (p < 0.001) dagen. Den postoperativa smärtan mätt med Prince Henry-skalan minskade signifikant hos
interventionsgruppen från den tredje till sextionde dagen.
TENS minskade signifikant (p
< 0.01) analgetikabehovet från dag 5-60. Inga biverkningar av TENS observerades.
Medelhög
Erdogan, M., Erdogan, A., Erbil, N., Karakaya, H. &
Demircan, A., 2005 Turkiet
Prospective, randomized, placebo- controlled, study of the effect of TENS on postthoracotomy
Undersöka effekten av TENS på postoperativ smärta efter torakotomi
Prospektiv, randomiserad, dubbelblindad, placebokontrol lerad studie
116 deltagare mellan 19-70 år som genomgick posterolateral torakotomi
Randomiserad tilldelning av TENS eller sedvanlig behandling
TENS minskade självskattad smärta vid vila och hosta (p = 0.009 och p = 0.008) efter den andra postoperativa timmen.
TENS reducerade opioidkonsumtionen på den femte postoperativa dagen (p =
Hög
35
pain and pulmonary function
0.013). TENS förbättrade lungfunktionen vad gäller FEV1, FVC, PaO2 och PaCO2 (p = 0.012, p = 0.01, p = 0.024, respektive p = 0.02). Inga sidoeffekter av TENS observerades.
