• No results found

Klinisk farmakologi i Region Skåne /2009-12-30

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Klinisk farmakologi i Region Skåne /2009-12-30"

Copied!
23
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

Klinisk farmakologi i Region Skåne /2009-12-30

Innehåll

Sammanfattning

1. Bakgrund / Uppdragets syfte och mål 2. Omvärldsanalys

2.1 Internationellt, speciellt Europa 2.2 Norden utom Sverige

2.3 Sverige

3. Relation mellan klinisk farmakologi och utbildning och forskning inom Lunds universitet 3.1 Klassisk och klinisk farmakologi i Skåne, historik

3.2 Undervisning i farmakologi och klinisk farmakologi

3.3 Forskningssamarbeten vid medicinska fakulteten resp. inom Lunds universitet 4. Behov av klinisk farmakologi för ev. apotekarutbildning vid Lunds universitet 5. Behov av klinisk farmakologisk kompetens i Medicon Valley-företag

6. Behov av klinisk farmakologisk kompetens i Region Skåne 6.1 Regionalt biverkningscentrum för södra regionen

6.2 Enheten för läkemedelsinformation i södra regionen, ELIS 6.3 Horizon Scanning

6.4 SUS, Regionalt cancercentrum och Psykiatri Skåne 6.5 Klinisk forskning och läkemedelsprövning

6.6 Läkemedelsråd och terapigrupper

6.7 Labmedicin Skåne- Gentypning, missbruk och läkemedelsanalyser 6.8 Arbetsmiljöverkets krav på bedömning av läkemedels toxiska effekter 6.9 e-Farmakologi

7. Förslag till uppdrag för klinisk farmakologi i Region Skåne 8. Intervjuade organisationer / personer

9. Referenser

(2)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

Sammanfattning

Kliniska farmakologer är sjukvårdens läkemedelsexpertis. Till skillnad från kliniska farmaceuter är de läkare och inriktade på behandling, från patient till populationsnivå, med möjlighet att jämföra läkemedelsbehandling med andra typer av medicinska åtgärder. Tillsammans med kliniska

farmaceuter har de som en stor uppgift att verka för rationell läkemedelsanvändning (rätt läkemedel i rätt dos till rätt patient), i syfte att minska onödiga kostnader och onödigt mänskligt lidande. Det gäller inte minst för nya läkemedel och för speciella patientgrupper, som gravida, barn och äldre. Ett stort universitetssjukhus som SUS har också behov av klinisk farmakologisk kompetens inom många kliniker där multisjuka, dialyserade och transplanterade patienter vårdas.

Som forskare kan de kliniska farmakologerna fungera som en brygga mellan prekliniker och kliniker, för den translationella forskning som blivit alltmer efterfrågad- både inom akademin och i industrin.

Under 2009 har det blivit alltmer uppenbart att det finns en brist på klinisk farmakologisk kompetens och kapacitet inom Region Skåne. Det saknas kliniska farmakologer som kan vidareutveckla

disciplinen, fungera som handledare för ST-läkare och stödja läkarna vid universitetssjukhuset, Psykiatri Skåne och inom primärvården. Det saknas en klinisk farmakolog vid det Regionala BiverkningsCentret, vilket krävs enligt överenskommelsen med Läkemedelsverket, och svaren på förfrågningar till ELIS, Läkemedelsinformationscentralen, uppfyller inte det egna kvalitetskravet på konsultation med en klinisk farmakolog. Endast två av Läkemedelsrådets terapigrupper har med en klinisk farmakolog. Det finns också andra områden, som Horizon scanning (4-läns samarbete), läkemedelsanalyser och arbetsmiljöbedömning av läkemedels toxiska effekter, där insatser av kliniska farmakologer saknas. Sammantaget ser man resultatet av den snabba nedmontering som skett av en tidigare stor och på många områden framgångsrik avdelning inom klinisk farmakologi med aktiviteter både vid universitetet och inom Region Skåne.

Andra stora landsting har ett tiotal kliniska farmakologer för att kunna bemanna de olika regionala organen (RBC, läkemedelsinformationscentralen, läkemedelsrådet/ terapigrupper, läkemedels- analyser, kliniska prövningsenheter mm.) och för att kunna ge råd till och vidareutbilda läkare. Övriga nordiska länder satsar på kliniska farmakologer, t.ex. ökas utbildningen i Danmark för att det ska finnas 6-8 specialistläkare i var och en av de fem regionerna. Den brittiska osäkerheten runt behov av klinisk farmakologi har ändrats sedan man uppdagat att nya läkare saknar förskrivarkompetens.

Region Skånes två kliniska farmakologer finns idag inom centrum för kliniska studier (CFKL /RSKC), dvs en verksamhet som regionen satsar strategiskt på via Skåne Medical Research Centre AB. Det är en central och viktig verksamhet i Medicon Valley, som har så mycket forskning och läkemedels- utveckling, men med endast två specialister blir bredden och kapaciteten till andra åtaganden av nödvändighet begränsad. För att snabbt få igång en verksamhet som kan hantera de akuta behoven och som samtidigt kan bli fröet till nya, framåtriktade kliniska aktiviteter, föreslås att återuppbyggnad sker i anslutning till den kliniska prövningsenheten. Tanken är att bygga en Enhet för rationell

läkemedelsanvändning med 8-9 kliniska farmakologer, inklusive de två nuvarande. Det sker genom

 Utlysning av befintliga vakanta tjänster för klinisk farmakologi (överläkare + specialistläkare);

 Ny överläkare/professor inom klinisk farmakologi (till 2011) med tydlig klinisk inriktning, gärna mot personalised medicine, för undervisning av apotekare och läkare (AT, ST);

 2 vakanta ST-block förmeras till 3-4 via avtal med andra läkemedelstunga specialiteter med behov av terapironder och många kliniska studier;

 Samlokalisering/samarbeten med andra läkemedelsinriktade verksamheter i Region Skåne;

 Adjungering av industriverksamma kliniska farmakologer.

Målsättningen är att den nya Enheten för Rationell Läkemedelsanvändning ska uppfattas som konsultativ och kollegial av läkarkåren, och som en spännande samarbetspartner för forskningen.

(3)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

1. Bakgrund/Syfte och mål

Klinisk farmakologi är sjukvårdens läkemedelsexpertis, som verkar för evidensbaserad och rationell läkemedelsbehandling. Specialiteten klinisk farmakologi omfattar

 Värdering av läkemedelseffekter och säkerhet på individ, patientgrupps- och samhällsnivå

 Förmedling av producentobunden läkemedelsinformation

 Generering av ny kunskap om läkemedelseffekter och bieffekter

För specialistläkare inom klinisk farmakologi krävs dessutom en kompetens inom en patientvårdande och läkemedelsintensiv specialitet. Vidare läggs vikt på systematiskt förbättringsarbete, folkhälsa och prevention (Socialstyrelsen, 2008).

Klinisk farmakologi är också fortsatt en egen specialitet och inte- som bl.a. klinisk fysiologi - en grenspecialitet efter den senaste revisionen (SOSFS 2009:1).

Detta uppdrag är preciserat med bakgrund, syfte och specifikation enligt nedan (Jedlert,Miörner och Malmqvist, 2009-06-01):

Bakgrund

I dagens sjukvård har läkemedelsbehandling en central roll för att bota, lindra eller förebygga sjukdom. En distriktsläkare skriver till exempel ut ca 2 500 recept årligen. Det finns i Sverige drygt 2000 olika läkemedelssubstanser vilket gör det svårt för den enskilde läkaren att vara uppdaterad på mer än ett begränsat antal läkemedelssubstanser. Information om nya läkemedel och ny kunskap om äldre läkemedel tillkommer ständigt och läkaren utsätts för ett stort informationsutbud från olika intressenter. Läkemedel gör oftast stor nytta för patient och samhälle men kan om de används felaktigt eller i olämpliga kombinationer orsaka biverkningar som hos vissa patienter kan vara livshotande. Det är därför viktigt att använda läkemedel så att de gör största möjliga nytta med så få problem som möjligt och att använda läkemedel som motiverar sin kostnad.

Klinisk farmakologi är en basspecialitet som ger konsultativ och laborativ service samt

information/utbildning om läkemedelsfrågor till alla specialiteter inom sjukvården. Specialiteten har omfattande kunskaper i farmakologi samt om säker och effektiv användning av läkemedel.

Avdelning för klinisk farmakologi vid Universitetssjukhuset i Lund bildades 1978 och var fram till 2003 ett eget verksamhetsområde. Då beslutades det om en samordning med klinisk kemi i det nya verksamhetsområdet Klinisk kemi och farmakologi (KKF). Klinisk kemi och farmakologi är sedan 1 januari 2009 en del i den nya förvaltningen Lab medicin Skåne. Den kliniskt farmakologiska

verksamheten har närhet till och samarbete med följande områden utanför den egna förvaltningen, Avdelningen för klinisk kemi och farmakologi vid Institutionen för Laboratoriemedicin, Lunds Universitet samt verksamhetsområdet Centrum för klinisk forskning och läkemedelsprövning (CKFL) vid USiL. CKFL bedriver kliniska läkemedelsprövninger (Fas I och II), en verksamhet som tidigare var ett viktigt åtagande för klinisk farmakologi och en viktig del i utbildningen av kliniska farmakologer.

Regionalt biverkningscentrum (RBC) för Södra sjukvårdregionen är ett samarbete mellan Läkemedelsverket (LV) i Uppsala och Region Skåne med målsättning att samla in och sprida

information om biverkningar för att förhindra typ-A biverkningar. RBC tillhör organisatoriskt KKF och inom verksamheten arbetar en farmaceut och en specialutbildad sjuksköterska. Klinisk farmakologi ska bidra med 5 timmars vägledning per vecka av en specialistläkare.

Enhet för LäkemedelsInformation i Södra sjukvårdsregionen (ELIS) är ett samarbete mellan KKF och sjukhusapoteket vid USiL. Vid ELIS samarbetar läkare och farmaceuter för att ge evidensbaserade

(4)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

svar på frågor om läkemedel till sjukvården och apoteket. Verksamheten omfattar idag en farmaceut finansierad av Apoteksbolaget. Klinisk farmakologisk kompetens behövs inom verksamheten.

Läkemedelsanalyser för sjukvården utförs på klinisk kemis basenhet (med immunologisk teknik) och på enhet för specialkemi (med kromatografisk eller LC/MS-MS teknik). Det finns en ambition att utveckla flera analyser av läkemedelsmetaboliter kombinerat med en utveckling av farmakogenetik för en bättre helhetsbild vid tolkning av analyssvar samt som underlag för en individualiserad behandling (”personalized medicine”). Kliniska farmakologer behövs som medicinskt ansvariga för analysverksamheten och i den dagliga verksamheten för val och tolkning av läkemedelsanalyser.

En hög arbetsbelastning, avsaknad av ett tydligt kliniskt uppdrag samt en god arbetsmarknad inom läkemedelsindustrin har lett till att flera läkare med specialistkompetens inom klinisk farmakologi har slutat sin anställning under senare år. Avdelningen för farmakologi vid Institutionen för

Laboratoriemedicin i Lund har haft en motsvarande negativ utveckling. Idag finns en vakant överläkartjänst och en vakant specialistläkartjänst inom klinisk farmakologi vid KKF.

Syfte och mål

Syftet är att utreda behovet av klinisk farmakologisk kompetens i Region Skåne. Resultatet ska ligga till grund för ett beslut om ett framtida uppdrag, struktur, dimensionering samt finansiering av klinisk farmakologi i Region Skåne.

Uppdrag

Uppdraget är att:

- Genomföra en omvärldsanalys och beskriva utvecklingslinjer för klinisk farmakologi nationellt och internationellt (externa besök ev. Odense, Oslo, Stockholm).- Avsnitt 2

- Beskriva relationen mellan klinisk farmakologi och den forskning och utbildning i farmakologi som bedrivs vid Medicinska Fakulteten i Lund. – Avsnitt 3+4

- Beskriva relationen till läkemedelsindustrin i Öresundsregionen och industrins behov av klinisk farmakologisk kompetens. - Avsnitt 5

- Inventera Region Skånes behov av klinisk farmakologisk kompetens. I inventeringen ska ingå en analys av behovet av klinisk farmakologisk kompetens vid utveckling och förvaltning av e- farmakologiska tjänster i Region Skåne. – Avsnitt 6

- Lämna förslag till framtida uppdrag för klinisk farmakologi i Region Skåne inklusive organisatorisk struktur och dimensionering av verksamheten. Förslaget ska även beskriva relationen till

Regionalt biverkningscentrum och ELIS samt externa förhållanden som kan vara viktiga framgångsfaktorer. – Avsnitt 7

(5)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

2. Omvärldsanalys

2.1 Internationellt

Internationellt organiseras klinisk farmakologi som en division av den större farmakologiföreningen (IUPHAR). Nästa internationella kongress hålls i Köpenhamn i juli 2010 med mottot Bridging basic and clinical pharmacology. Ordförande för organisationskommittén är professor Kim Brøsen, Syddansk Universitet. Professor emeritus Folke Sjöqvist organiserar ett satellitmöte i Sverige med titeln The role of clinical pharmacology in therapeutic drug monitoring and clinical pharmacogenetics.

Intervjuer med bl.a. dessa två skandinaver finns i avsnitt 2.2 resp. 2.3.

EACPT, European Association of Clinical Pharmacology and Therapeutics, är den europeiska föreningen för kliniska farmakologer, och den har kopplingar till IFAPP, International Federation of Associations of Pharmaceutical Physicians, dvs. läkare inom industrin och myndigheterna framför allt.

Det finns en svensk förening, Svenska Sällskapet för Pharmaceutical Medicine, där några akademiker också är medlemmar (prof. Anders Rane, Stockholm). European Journal of Clinical Pharmacology har professor Rune Dahlqvist (Umeå) som coordinating editor.

En grupp europeiska farmakologer som kallar sig EMERGE, Eraise Medication Errors Research Group, har lagt fram ett 15-punkts förslag för att förhindra felaktig läkemedelsförskrivning med bl.a. bättre utbildning av läkarstudenter, tydligare uppföljning, europeisk harmonisering, nationella

förskrivningsformulär, bättre IT system- och involvering av fler apotekare (EMERGE group, 2009).

Storbritannien har forskning inom klinisk farmakologi vid ett 20-tal universitet enligt den kliniska sektionen av British Pharmacological Society. Ändå är diskussionen om specialitetens framtid mycket livlig. Debattinlägg och reviews har titlar som Clinical pharmacology- too young to die? (2006), A prescription for better prescribing (2006), Clinical pharmacology - providing tools and expertise for translational medicine (2007), Clinical pharmacology in special populations (2008) och The UK’s NHS and pharma: need for more clinical pharmacologists (2009). Enligt en ung klinisk farmakologs inlägg i maj i år (Hussain, 2009) beror krisen dels på att de kliniska farmakologerna inte har någon tydlig plats i sjukvården utanför universitetssjukhusen, dels på att man inte förmått attrahera kompetenta kliniker. Toxikologi, läkemedelsinformation och uppföljning av läkemedelsanvändning är områden som kan klaras av andra specialiteter (farmaceuter, kliniska kemister och akutläkare). Det anses då viktigare att rikta in de kliniska farmakologerna mot

 läkemedelsförskrivning, som nya studier i Storbritannien visat vara ett eftersatt område i utbildningen (GMC Education Committee, 2008) inte minst för läkemedel till barn och äldre;

 kliniska studier, inte minst Fas I studier av högriskprodukter. Man har föreslagit att sådana studier måste involvera en specialist med minst 2 års Fas I erfarenhet.

 samarbete med läkemedelsindustrin och registreringsmyndigheterna, speciellt som mer translationell forskning krävs för utveckling av Personalised medicine.

Även en ny rapport från Royal College of Physicians anser att specialiteten klinisk farmakologi behöver återuppbyggas, så att den inkluderar alla aspekter av läkemedelsutveckling, användning och policy, samtidigt som disciplinen skulle vinna på att bli öppnare mot apotekare. Man anför också att sjukvården (NHS) behöver ta större ansvar för vidareutbildning och forskning.

Separat finns en diskussion om likheter och skillnader mellan grundläggande farmakologi och klinisk farmakologi, vilket alltså, som redan nämnts, återspeglas i temat för nästa års världskongress.

Nederländerna uppges inte ha några problem med klinisk farmakologi, tack vare en samarbetsmodell där både läkare och apotekare antas till specialiteten. Man har en gemensam förening, Dutch

(6)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

Socienty for Clinical Pharmacology & Biopharmacy. Både läkare och apotekare genomgår ettårigt program (med rationell farmakoterapi, läkemedelsuppföljning, farmakokinetik och -dynamik , farmakogenomik och gentypning, individualiserad terapi, läkemedelstoxikologi, GCP och klinisk farmakologisk forskning), för certifiering som klinisk farmakolog. Dessa specialister har fått en etablerad roll eftersom varje forskningsetik-kommitté måste innehålla minst en certifierad klinisk farmakolog. Antalet certifierade aktiva specialister har ökat från 90 till 160 på tio år, och f.n. är 32 under utbildning (Schellens et al. 2008).

Folke Sjöqvist anför internationellt att klinisk farmakologi och klinisk farmaci ska ses som komplet- terande discipliner och att vidareutbildade apotekare inte kan benämnas kliniska farmakologer, eftersom de inte är behandlande läkare och därför inte bör få förskriva läkemedel. De flesta läkemedelsinformationsenheter i Europa har istället för få farmakologer, vilket kan bero på att kliniska farmakologer i alltför hög grad sysslat med forskning (Sjöqvist, 2007).

2.2 Norden utom Sverige

Den skandinaviska modellen, initierad av Folke Sjöqvist, innebär att man har läkarspecialister inom klinisk farmakologi som inte primärt är patientbehandlare. Detta skiljer från den anglosaxiska modellen, där kliniska farmakologer är internmedicinare, med fördelen att de har en naturlig plats i kliniken. Det unika med Skandinaviens kliniska farmakologer är att de är ”full package” från basal molekylär farmakologi till klinik (Brøsen).

I Norge utbildas kliniska farmakologer vid samtliga 5 regionsjukhus och det finns dessutom klinisk farmakologiska sektioner vid Nasjonalt Folkhelseinstitutt och Diakonhjemmets sykehus. Totalt finns närmare 60 utbildade specialister, varav en del är anställda vid Statens Legemiddelverk,

Giftinformasjonen, Kunnskapssenteret (bl.a. norsk nod för Cochrane) och inom farmaceutisk industri.

Man lägger stor vikt vid förebyggande arbete mot

 Läkemedelsbiverkningar

 Läkemedelsförgiftningar (inkl. suicidala)

 Missbruk av läkemedel och ”rusmidler”

 Polyfarmaci

Norsk forening for klinisk farmakologi har en websida (tdmwiki.uit.no) med information kring läkemedelsanalyser (kräver inloggning) och även vidareutbildning via nätet. Målbeskrivning för utbildningen i klinisk farmakologi och annan information ges av Den norske legeforenings websida (uppdaterad mars 2009).

I Oslo finns idag en professor/ÖL på Ullevål (Odd Brørs) samt ytterligare 2 överläkare och 2 assistent- läkare. Av överläkarna är en knuten till läkemedelskommittéarbetet och en till missbruksområdet, som inte bara täcker Oslo utan även regionsjukhusen i Helse SørØst. Forskningsinriktningen är hjärta/kärl, trombos, antikoagulation, blödning, farmakokinetik. Trondheim har ett större laboratorium och fler farmaceuter, och är mer inriktade på antidepressiva/psykofarmaka.

Ändå tycker man sig i Norge behöva fler läkare/kliniska farmakologer (Brørs).

I Danmark infördes klinisk farmakologi som en läkarspecialitet år 1996 på begäran av industrin.

Just nu håller man på att revidera beskrivningen av specialiteten. I april 2007 fanns 17 offentligt verksamma kliniska farmakologer fördelade på universitetssjukhusen i Århus, Odense och Köpenhamn (främst Bispebjerg), och dessutom 23 kliniska farmakologer inom andra medicinska specialiteter eller inom läkemedelsindustrin. En utredning för Sundhedsstyrelsen förutspår ett behov av 6-8 specialläkare inom klinisk farmakologi per region, vilket kräver en utökad utbildningstakt med 3 specialister per år under ett antal år. Man pekar på uppgifter som

(7)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

 Klinisk farmakologisk service i alla (5) regionerna

 Ledning och koordinering av läkemedelskommittéer

 Koordinering av läkemedelsanvändning i övergångar mellan olika vårdformer

 Rådgivningsfunktion på alla nivåer, bl.a. om polyfarmaci, farmakogenetik och koncentrations- bestämningar av läkemedel

 Samarbete med andra kliniska specialiteter runt förbättrad patientbehandling (ev. överta vissa uppgifter rörande läkemedelsanvändning från andra kategorier läkare)

 Medverkan vid implementering av kvalitetsmodellen inom läkemedelsområdet.

En självfinansierad Klinisk forskningsenhet Fas I/II finns vid Gentofte hospital (Region Hovedstaden) och Giftlinjen med rådgivning till vårdpersonal och patienter sköts av Bispebjerg. LIWEB i Odense är den danska databasen för läkemedelsrådgivning till läkare (www.liweb.dk)

Den största gruppen kliniska farmakologer finns vid Odense Universitetshospital (Syddansk universitet) med 2 professorer/ÖL, en överläkare, 3-4 introduktionsläkare, 3-4 doktorander, GCP enheten (8 pers) och Läkemedelsinfo (2 farmaceuter). Kvalitetssäkringen sköts av 2 farmaceuter och

½ klinisk farmakolog. Totalt är man över 30 personer. Odense har begärt att få starta utbildning av farmaceuter/apotekare, vilket innebär att det tillkommer en studieledare för det. Läkarutbildningen är integrerad på samma vis som i Lund. Antalet nya ST läkare sjönk för några år sedan men i år var de ca 12 i Danmark, med fler sökande än man kunde anta (Brøsen).

I Köpenhamn har tre klinisk farmakologiska centra lagts samman till ett, på Bispebjerg. Utbildningen av specialistläkare sker i samarbete med Lægemiddelstyrelsen, Leo Pharma och Lundbeck, vilket är unikt för läkarutbildning i Danmark (angående Novo Nordisk, se avsnitt 5). Lægemiddelstyrelsen har tre specialistläkare anställda och dessutom en separat enhet Institut for Rationel Farmakoterapi, IRF, med Steffen Thirstrup som nyutnämnd chef (Thirstrup var tidigare på myndigheten och arbetade med MVA när det gällde Innovative Medicines Initiative). Även IRF ger läkemedelsinformation över nätet, www.irf.dk , som bl.a. Ellen Vinge brukar utnyttja. Steffen Thirstrup anser att klinisk

farmakologi har goda betingelser i Region Hovedstaden och tycker att det vore intressant med ett större samarbete inom denna specialitet över Öresund. I Köpenhamn finns också Nordic Cochrane Centre , som sammanställer och utvärderar kliniska studier, och har en nordiskt sammansatt Advisory Board med bl.a. Juliette Säwe från SBU.

I Finland finns farmakologiavdelningar i Helsingfors, Kuopio, Oulu, Tampere och Åbo- men bara Åbo kallar sig Department of Pharmacology & Clinical Pharmacology. FinPharmaNet är ett nätverk för finska forskarskolor, där både Helsingfors och Åbo har inriktning mot klinisk forskning (Kuopio har inriktning mot farmaceutisk). Databasen SFINX, Swedish Finnish Interaction X-referencing, är ett samarbetsprojekt mellan KI, Läkemedelscentrum inom Stockholms Läns Landsting och företaget Medbase i Åbo, en avknoppning från klinisk farmakologi vid universitetet där. SFINX är tillgänglig via beslutsstödet Janusinfo (www.janusinfo.se) sedan 2008.

2.3 Sverige

Stockholms Läns Landsting, Stockholm/Huddinge

På Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge finns totalt 24 tjänster i klinisk farmakologi och sammanlagt 125 anställda, som bl.a. tar hand om

 Farmakologiska laboratoriet för TDM (therapeutic drug monitoring) samt Dopinglaboratoriet och Dopingjouren (analysverksamheten är stor och ekonomiskt viktig)

 Regionala biverkningsenheten (3 sjuksköterskor och en läkare),

 Konsult- och utbildningsenheten för producentobunden läkemedelsinformation och fortbildning ,

(8)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

 Klinisk Farmakologisk Prövningsenhet KFP,

Karolic, läkemedelsinformationscentralen som utreder läkemedelsrelaterade frågor (ca 1200 per år) och uppdaterar databaserna SFINX och Amningstjänsten (via Janusinfo.se), samt Drugline tillsammans med svenska läkemedelsinformationscentraler plus Odense och Åbo.

Kliniska farmakologer deltar också i den centrala läkemedelskommittén LÄKSAK, samt i Sydvästra, Norra, Nordvästra och Nordöstra läkemedelskommittéerna. Man förväntar att de 5 läkemedels- kommittéerna kommer att läggas samman till ett Läkemedelscentrum i Stockholm.

Klinisk farmakologi ingår i storinstitutionen Laboratoriemedicin i Huddinge som bildades 2003 tillsammans med 8 andra avdelningar (CMMS medfödda metabola sjukdomar, Immunologi/

transfusionsmedicin, Kemi, Lab för närvård och preanalys, Mikrobiologi, Patologi/cytologi, Studiecenter (labservice för klinisk prövning och forskning). Anders Rane, som efterträdde Folke Sjöqvist (ännu mycket aktiv som emeritus), är verksamhetschef för klinisk farmakologi men kommer att pensioneras 2010. Forskargrupperna inom klinisk farmakologi vid KI (inkluderar även klinisk farmakologi vid Institutionen för medicin inom KI/Solna) är inriktade mot

 Läkemedelsmetabolism (speciellt P450)

 farmakokinetik,

 läkemedelsepidemiologi,

 frågeställningar inom hjärta/kärl, onkologi, astma-KOL, klinisk endokrinologisk farmakologi,

 neuropsykofarmakologi (speciellt smärta och epilepsibehandling).

En av de många kliniska farmakologerna i Huddinge, Ylva Böttiger, är ordförande i Svensk förening för klinisk farmakologi . Det är en förening inom läkaresällskapet med 144 medlemmar varav ca 50 inom landstingen. Under 2009 diskuteras bl.a. att det endast finns ett 20-tal ST-läkare bland föreningens medlemmar, och att rekryteringen till specialiteten behöver öka. Man önskar få till stånd en

målinriktad utbildning i klinisk farmakologi till alla AT-läkare och har fått positivt gensvar i frågan från Socialstyrelsen (nye GD Lars-Erik Holm). Samtidigt avser man göra ett nytt informationsmaterial om specialiteten och vill öka det nordiska samarbetet, i första hand med Norge. Föreningen är mycket undrande inför det faktum att Region Skåne idag inte har några aktiva klinisk farmakologer utom inom klinisk prövning.

Uppsala

Akademiska Sjukhuset har Klinisk kemi och farmakologi (KK&F) som en enhet i Kunskapsorganisa- tionen. Totalt finns det 9 kliniska farmakologer vid Akademiska sjukhuset, 3 som är professor/ÖL (Rolf Larsson/avd.chef), 2 överläkare och 4 ST läkare. Samtliga läkare uppges undervisa läkar-

studenter, sjuksköterskor, biomedicinare, biomedicinska analytiker, internationell postgraduate kurs i klinisk läkemedelsutveckling och ST utbildning i klinisk farmakologi. Pär Hallberg är medlem av landstingets läkemedelskommitté.

Under KK&F ligger också

 biverkningsrapportering,

läkemedelsinformation ULIC (med ansvarig läkare),

Clinical Trial Laboratory Center med analys av cytostatikarestistens som spjutspetsområde,

 gentypning av läkemedelsmetaboliserande enzym för sjukvård och kliniska prövningar,

 läkemedelsanalys och missbruksscreening

programmet Onkologisk farmakologi &informatik, med bl.a. personalized medicine,

 kinetik och klinisk farmakogenetik, med specialområdet osteoporos.

(9)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

Västra Götaland/Göteborg

På Sahlgrenska universitetssjukhuset är klinisk farmakologi organiserad under Medicin Sahlgrenska (invärtesmedicin) med 9 läkare/kliniska farmakologer, två överläkare (Anders Mellén är tf sektions- chef), två specialistläkare och 5 ST-läkare samt 6-7 farmaceuter, som

 stöder den regionala biverkningsenheten,

bemannar LUPP (läkemedelsupplysningen),

 samordnar läkemedelskommitténs terapigrupper,

samarbetar med Region Skåne, SLL och Östergötland i 4-länsgruppen kring ”Horizon scanning” av nya läkemedel.

Gothia Forum för klinisk forskning bildades 2009 och hör organisatoriskt till Hälso- och sjukvårds- avdelningen vid Regionkansliet men samverkar med Sahlgrenska Akademin och Universitets- sjukhuset, Chalmers samt läkemedelsindustrin (AZ, Pfizer och MSD). Gothia Forum har Kaj Stenlöf som verksamhetschef.

Stenlöf är även chef för Sahlgrenska akademins avdelning för klinisk farmakologi (inom Institutionen för medicin). Där finns dels en klinisk prövningsenhet (CTC), dels en enhet för medicinskt entre- prenörskap, som leds av professor Thomas Hedner. Farmakologiundervisningen är integrerad på samma vis som i Lund. Avdelningen i Göteborg har tillsammans med företaget TrialFormSupport (som har huvudkontor i Lund) givit uppdragsutbildning på postgraduate nivå i klinisk prövnings- metodik från hösten 2007.

I Göteborg ligger Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap (NHV), som bl.a. arbetar med kvalitets- brister i läkemedelsprocessen, inklusive problem med anamnes, diagnos och ordination, dvs. samma typer av frågor som de brittiska farmakologerna (och EMERGE-gruppen) menar är viktiga för kliniska farmakologer. Från 2010 är Anders Foldspang från Århus ny chef efter Göran Bondjers.

Västerbotten/Umeå

Västerbottens läns landsting har ett Läkemedelscentrum som har bildats genom samgående av

 avdelningen för klinisk farmakologi i Umeå (landsting+universitet)

 landstingets läkemedelskommitté

 landstingets läkemedelsuppföljningsgrupp

Ledarna från respektive enhet utgör Läkemedelscentrums ledningsgrupp.

”Centrumet är en basenhet inom verksamhetsområdet Medicinsk service och diagnostik, och är inte en stabsfunktion, för att markera dess ställning som service på kollegial nivå till sjukvården.Med centrumbildningen markerar landstinget sin syn på läkemedelsområdet som mycket viktigt.” (text från websidan). Samgåendet var delvis en reaktion på att klinisk farmakologiavdelningen blev liten när laboratoriet lades under en teknisk plattform.

Klinisk farmakologi vid universitetet ingår i Institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap.

Man startade 1990 och forskningen är inriktad mot

 variabilitet i läkemedelsmetabolism,

 biverkningsepidemiologi,

 serotoninreceptorernas kliniska farmakologi.

Umeå utbildar läkare men har också 4 lärarutrymmen för tandläkare, sjuksköterskor och receptarie- utbildning (sedan 2003). Liksom Lund har man under hösten 2009 ansökt om att få examinera apotekare. Rune Dahlqvist är professor/överläkare (med undervisning på läkarlinjen) och har ytterligare 4 ÖL/dubbelspecialister (bl.a. reumatologi, geriatrik, psykiatri) och en specialistläkare.

Dahlqvist kommenterar att kombinationerna ger en god klinisk trovärdighet. Avdelningen har också flera apotekare (en disputerad). Dahlqvist går på övertid och hans tjänst utannonseras 2010-01-14.

(10)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

Enligt sonderingar finns det ett tiotal tänkbara sökande från Sverige och lika många från övriga Norden (Dahlqvist). Man diskuterade en inriktning mot farmakogenetik/ epidemiologi/ register- forskning/hälsoekonomi men har beslutat att utlysa en generalisttjänst (möjligen på grund av konkurrens från andra snart lediga tjänster söderöver).

Östergötland/Linköping

Folke Sjöqvist gjorde en utredning om klinisk farmakologi i Linköping 2007. Till skillnad från i Region Skåne 2009, fanns det en rad kliniska farmakologer i Linköping (2 professorer, 1 universitetslektor, 1 specialistläkare och flera doktorander), även om laboratoriet hade flyttats till klinisk kemi (liksom i Lund). Dessutom fanns/finns ett specialiserat Rättsmedicinskt laboratorium (klin. Farmakolog Johan Ahlner), samt en stor avdelning för basal farmakologi med mycket undervisning på bl.a. läkarlinjen i Linköping (2 professorer, 4 lektorer, 5 universitetsadjunkter).

Sjöqvist föreslog att ett nytt Centrum för rationell läkemedelsanvändning (CRL) skulle bestå av

 Avdelningen för klinisk farmakologi (landstings + universitetsdelen)

 Läkemedelsanalyslaboratoriet (flyttas tillbaka från Klinisk kemi)

 Läkemedelsinformationscentralen (flyttas tillbaka från Klinisk kemi)

 Biverkningsenheten (flyttas tillbaka från Klinisk kemi)

 Laborativa resurser för läkemedel/läkemedelsgener från Rättskemiska laboratoriet

 All farmakologisk-farmaceutisk konsultverksamhet (inkl. Läkemedelsgruppen som stöder Läkemedelskommittén)

 Landstingsenheten för klinisk läkemedelsprövning (del av Berzelius kliniska forskningscentrum)

Själva Läkemedelskommittén föreslogs kvarstå som ett oberoende allsidigt sammansatt beslutsorgan och upphandlingsfunktion och andra hälsoekonomiska ärenden behållas inom landstingskansliet.

För övrigt föreslogs också att Kalmar läns landstings nya överläkartjänst i klinisk farmakologi (som sedan besattes med Ellen Vinge från Lund, se nedan) kunde adjungeras till ett nytt CRL i Linköping.

Forskningsinriktningen inom klinisk farmakologi i Linköping är

 cancerbehandling (Curt Peterson professor och ämnesföreträdare)

 psykofarmakologi (Finn Bengtsson, prof.)

 vårdforskning/omvårdnadsforskning speciellt bröstcancer (prof.emerita Elisabeth Hamrin)

 studier av kommunikationen experter - läkemedelsförskrivare – patienter (Hoffman/Ahlner) I Östergötland finns även NEPI, Stiftelsen Nätverk för läkemedelsepidemiologi, med Mikael Hoffman (ÖL/klinisk farmakolog) som chef. När NEPI bildades och Arne Melander ledde verksamheten arbetade man även med information och hälsoekonomi men det har övertagits av andra

(läkemedelskommittéer, Läkemedelsverket och TLV) och idag inriktar sig NEPI enbart på uppföljning av läkemedelsanvändning och effekter i samhället. Hoffman har en positiv inställning till samarbete mellan kliniska farmakologer och apotekare, men säger också klart att rationell läkemedels-

användning och patientsäkerhetsarbetet kräver läkare. Hans erfarenhet är att en bred, sjukvårds- inriktad farmakolog kan ha svårt att konkurrera ut en forskare, vilket kräver flera tjänster för att få tillräckliga insatser både av klinisk farmakologi för sjukvårdsregionen och klinisk farmakologisk forskning. Det är heller inte möjligt att bedriva vårdens kliniska farmakologi utan fullfinansierade tjänster.

Kalmar läns landsting

Kalmar har rekryterat Ellen Vinge från Lund till en ny tjänst som överläkare i klinisk farmakologi (”länsfarmakolog”), med ansvar för läkemedelskommitté, biverkningsregistrering, information mm.

Hon arbetar tillsammans med tre apotekare och har också nationella uppdrag, t.ex. för TLV. Rollen i Kalmar ger bra gehör inom hela landstinget, som kunnat sänka olika läkemedelskostnader.

(11)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

3. Relation mellan klinisk farmakologi och basal farmakologi resp.

annan utbildning och forskning inom medicinska fakulteten

3.1 Klassisk och klinisk farmakologi i Skåne - Historik

Läkemedelsindustriföreningen LIF initierade faktiskt den kliniska farmakologin i Skåne 1973 genom att farmakologen Arne Melander fick en av tre forskartjänster som LIF betalade i 3 år (övriga två var i Stockholm). Professuren/överläkartjänsten i klinisk farmakologi startade 1978 med Karl-Erik

Andersson (internmedicinare och farmakolog), som då kom från motsvarande professur i Århus men var utbildad i klassisk farmakologi i Lund. I Malmö blev Arne Melander överläkare och professor i klinisk farmakologi med inriktning mot primärvård och från 1995 chef för Stiftelsen NEPI (se avsnitt 2.3). Institutionen flyttades från farmakologihuset på Sölvegatan till sjukhuset i Lund. Under 80 och 90-talen producerades många specialister och disputerade. I inledningen av 2000-talet fanns det två överläkare (varav en var universitetslektor), en specialistläkare, en lektor/ biträdande överläkare och en adjungerad professor (AstraZeneca), förutom KE Andersson, samt 4 underläkare under

specialistutbildning (två på MSD-finansierade projekt), dvs totalt 10 kliniska farmakologer, som hade ansvar för Biverkningsenheten, ELIS och laboratoriet för läkemedelsinformation samt enheten för läkemedelsprövningar.

Den historiska splittring som en gång fanns mellan klassisk (experimentell) och klinisk farmakologi i Lund, eller mellan Lund och Malmö, har upphört genom att bägge nu decimerats till oigenkännlighet (Melander, Abrahamson).

Idag finns två kliniska farmakologer/ÖL inom Region Skåne, vid Centrum för klinisk forskning och läkemedelsprövning, CKFL respektive RSKC (Ulf Malmqvist och Peter Höglund). Ingen av dessa har någon koppling till Biverkningsenheten, EILS eller läkemedelslaboratoriet, verksamheter som idag är placerade hos Klinisk kemi under Labmedicin Skåne. Peter Höglund är fn medlem av Läkemedels- rådet efter Ellen Vinge, sedan hon flyttade till Kalmar.

Edward Högestätt är klinisk farmakolog, professor vid Sektionen för klinisk kemi och farmakologi vid Institutionen för laboratoriemedicin samt överläkare. Hans forskning är inriktad på jonkanalers betydelse för smärta. Med låg fakultetsfinansiering krävs mycket forskningsarbete för att säkra externa anslag, vilket lett till att landstingsdelens mer rutinartade arbete inte prioriteras. Därför har inte heller Högestätt någon koppling till Biverkningsenheten, ELIS, laboratoriet eller Läkemedels- rådet/terapigrupperna. Docent Peter Zygmunt (apotekare disputerad i klinisk farmakologi), som forskar tillsammans med Högestätt, gör det helt på externa anslag men är intresserad av finansiering via en kommande Apotekarutbildning (jfr avsnitt 4). Gruppen samarbetar med synteskemi, neuro och rehab (whiplash) och har haft en doktorand via FLÄK (Forskarskolan för Läkemedelsvetenskap) och en doktorand som just nu gör sin AT-tjänstgöring.

Labmedicin Skåne har undersökt möjligheten att rekrytera en överläkare i klinisk farmakologi men har erfarit att det blir svårt om inte det inrättas betydligt fler än en tjänst. En enstaka person kan omöjligt täcka det befintliga behovet, i synnerhet inte om man till Skånes universitetssjukhus önskar en akademiskt meriterad person som kan handleda ST läkare och vill fortsätta forska (Joyce Carlson).

3.2 Undervisning i farmakologi och klinisk farmakologi

Som framgått av avsnitt 2 varierar undervisningsmetoderna för farmakologi både inom Skandinavien och inom Sverige. En läkare utbildad i Stockholm, Linköping eller Umeå har genomgått en separat kurs i basal farmakologi. Däremot har läkare som utbildats i Odense, Göteborg eller Lund fått

farmakologin i integrerad form under olika terminer. I Umeå genomfördes först integrering men man

(12)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

har återgått till en sammanhållen farmakologikurs. Ett test i Lund för ett par år sedan visade däremot på goda farmakologikunskaper från den integrerade grundutbildningen (Stjernquist).

Den s.k. ISEX-kursen i kliniskt inriktad farmakologi, som Läkemedelsrådet och dess terapigrupper anordnat för läkarlinjens termin 5, upphörde vid omorganisation av läkarutbildningen under 2008.

Istället har man erbjudit Läkemedelsrådet/terapigrupperna att delta som gruppledare för projektarbeten (enligt Bologna) under terminerna 5 och 10 (Hallgårde).

Till skillnad från i Umeå finns det ingen koppling i Skåne mellan sjuksköterskeutbildningen och avdelningen för klinisk farmakologi. Både vid Malmö Högskola och i Lund undervisar universitets- adjunkter och i Lund är det nu en naturvetare som tidigare disputerat i klinisk farmakologi. Det verkar inte heller finnas en tydlig koppling till tandläkarutbildningen. Däremot blir en nära koppling helt nödvändig till en kommande apotekarutbildning (avsnitt 4).

Den kliniska farmakologin har redan från starten undervisats i form av terapikonferenser tillsammans med andra specialiteter. Flera av breddnings- och fördjupningskurserna i Lund och Malmö innehåller således klinisk farmakologi, t.ex. T6 Avancerad hjärtsjukdom, T7 Långvarig smärta och T7 Psykiatri med inriktning psykofarmakologi. Undervisar gör bl.a. Edward Högestätt.

Svensk Förening för Klinisk Farmakologi har föreslagit 3 dagars obligatorisk undervisning i klinisk farmakologi under AT-utbildningen (dvs för 1000 AT-läkare per år) och verkar, som redan nämnts, få stöd av de regionala läkemedelsråden/kommittéerna och av Socialstyrelsen.

Det har under flera år motionerats i riksdagen om att Sverige behöver utbildning och forskning i geriatrisk klinisk farmakologi (Bengtsson & Westerholm, t.ex. 2008/09:Ub284). Idag finns vidare- utbildning för ST-läkare vid KI och en 3-dagarskurs i Skåne som arrangeras av Läkemedelsrådet.

Undervisningen inom geriatrik anges annars utgöra mindre än 5% av den totala utbildningstiden på läkarlinjen, trots att 25% av alla läkemedel skrivs ut till personer äldre än 75 år och trots att dessa patienter utsätts för stora risker genom polyfarmaci med fler än 7 samtidiga läkemedel. Situationen förvärras ytterligare av att många av dessa läkemedel inte har testats på äldre. En satsning på läkemedelsgenomgångar av kliniska farmaceuter är en utmärkt start, men kommer inte att ersätta behovet som Bengtsson och Westerholm pekar på.

När det gäller specialistutbildning har Laboratoriemedicin Skåne fått 2 ST-block avsedda för klinisk farmakologi men har inte kunnat utlysa dem under 2009 pga brist på handledare i ämnet (Carlson).

3.3 Forskningssamarbeten vid medicinska fakulteten och inom Lunds universitet

Bredden hos ämnet klinisk farmakologi gör att det finns oerhört många ingångar för samarbete med andra forskare inom medicinska fakulteten. Det kan gälla translation från experimentell verksamhet på cellnivå (t.ex. receptorinbidning) eller överföring från djurmodeller till klinik (Westergren-

Thorsson), eller samutnyttjande av modern analysutrustning för personalised medicine inom analysintensiva områden som hematologi, onkologi och transfusionsmedicin (Abrahamson).

Andra områden med stort intresse för samarbeten är inom inflammation och neurovetenskap. I Köpenhamn har Institut for neurovidenskab og farmakologi varit mycket framgångsrikt när det gäller att initiera utveckling av nya mediciner (t.ex. via Enkam Pharmaceuticals A/S).

Inom det tvärvetenskapliga centrumet CREATE Health pågår klinisk farmakogenetik med inriktning på bröstcancerpatienter, studier som bl.a. finansieras via ett nytt FP7 projekt BASIS (Åke Borg). Man leder också ett av regeringens strategiska cancerprojekt, BioCare (Sven Påhlman). CREATE Health ska starta fas II prövningar av nya substanser och behöver även i det sammanhanget samarbete med kliniska farmakologer. FLÄK, Forskarskolan i Läkemedelsvetenskap, och LIL, Läkemedel i Lund,

(13)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

underlättar tvärvetenskapliga samarbeten även med naturvetenskaplig och teknisk fakultet (LIL/Elmroth).

Det nya Comprehensive Cancer Center som bildas kommer att behöva en klinisk farmakolog med inriktning mot onkologi/hematologi/barnonkologi både för forskning och för utvärdering av nya läkemedel, se vidare avsnitt 6.4. Man kommer dessutom att ha närmare hälften av alla kliniska studier i Skåne (Rose).

Detta intresse innebär att en satsning på klinisk farmakologi av Region Skåne - med betoning på klinisk - också bör kunna följas av en satsning från fakulteten på en ny professur, med prioritet för 2011 (Ahrén).

(14)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

4. Behov av klinisk farmakologi för ev. apotekarutbildning vid LU

Lunds universitet lämnade i oktober (2009) in en ansökan om rätt att utfärda apotekarexamen, via ett samarbete mellan medicinska och naturvetenskapliga fakulteterna samt med viss utbildning förlagd till farmaceutiska fakulteten vid Köpenhamns universitet. Den nya utbildingen föreslås få två profilområden, som ska göra apotekaren specialist på läkemedel både ur produkt- och

patientperspektiv:

Läkemedel som produkt (inriktning läkemedelsutveckling)

Läkemedel i vården (inriktning klinisk farmaci).

Universitetet pekar på viktiga styrkeområden i Lund som

Livsvetenskaper, med forskning inom neuro, cancer, diabetes, inflammation och stamceller.

Dessutom handkirurgi, koagulation, proteiners struktur och dynamik, genomisk ekologi, functional food, proteomik och translationell biomedicin;

Hälsa och åldrande, med forskning i nära samverkan med hälso-och sjukvården inom vårdvetenskap, geriatrik, arbetsmiljö och ekonomisk demografi;

samt Avancerad materialforskning.

I kursplanen för den tilltänkta utbildningen ingår kurser bl.a. i

Farmakologisk immunologi (7.5 hp)

Farmaceutisk farmakologi och farmakokinetik 1+2 (30 hp)

Läkemedel hos individen och i samhället 1+2 (15 hp)

Farmaceutisk klinisk kvalitetsutveckling (30 hp bl.a. klinisk farmakoterapi, farmakokinetik)

Man räknar med att bl.a. behöva utnyttja lärarkrafter vid LU

farmakologi (50%)

klinisk farmakologi (50%)

invärtesmedicin (10%)

klinisk farmaci och läkemedelsterapi (nytt område, 50%)

klinisk kemi (10%)

hälsoekonomi (10%).

Oberoende av om det finns tilltänkta kursansvariga, som har andra tjänster idag, tyder det på att apoterkarutbildningen kommer att kräva nya tjänster och/ eller påfyllning av undervisning. Det kan jämföras med att Klinisk farmakologi i Umeå har 4 lärarutrymmen för farmaceututbildningen (Dahlqvist).

(15)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

5. Behov av klinisk farmakologisk kompetens i Medicon Valley-företag

I Medicon Valley (Själland och Skåne) finns en bioteknikindustri som är större än hela Sveriges eller hela Danmarks. Klinisk farmakologi är relevant för alla de många företag som syftar till att utveckla läkemedelskandidater och färdiga läkemedel, liksom för en del av diagnostikföretagen.

I modern läkemedelsutveckling är det oerhört viktigt att så tidigt som möjligt få med de kliniskt farmakologiska synpunkterna vid val av substanser och testmetoder. Hela Innovative Medicines Initiative, EU:s gigantiska satsning tillsammans med europeisk läkemedelsindustri, syftar till detta.

Målet är att utveckla läkemedel för definierade patienter, dvs. personalised medicine. Det kräver mycket kunskap om hur läkemedel fungerar, t.ex. hur de tas upp respektive bryts ner hos olika patienter (äldre, barn, genetiska och epigenetiska variationer etc.). Det kräver också kunskap om hur nya läkemedel interagerar med andra behandlingar.

Just translationen mellan preklinik och klinik är en styrka hos kliniska farmakologer, som därför varit mycket eftertraktade både hos små bioteknikföretag (t.ex. Alligator, BioInvent, BoneSupport, PULS Invest) och de stora läkemedelsföretagen (t.ex. AstraZeneca, Leo Pharma, Lundbeck- jfr avsnitt 2.2).

AstraZeneca har fler än 500 anställda inom DMPK, Drug Metabolism and Pharmacokinetics, men naturligtvis är bara en bråkdel av dessa kliniska farmakologer. Novo Nordisk öppnade nyligen en forskningsenhet i USA bl.a. med motiveringen att det där är lättare att attrahera läkare till industrin.

Novo är inte helt nöjda med nuvarande kliniska farmakologer i Danmark men har ett behov av 2-3 kliniska farmakologer per år, under förutsättning att de också kan tänka sig att arbeta med djur. Novo Nordisk är intresserade av en diskussion med Lund om inriktning på en specialistutbildning som skulle passa industrin bättre (Diderichsen).

Nästan alla företag med läkemedelsutveckling i kliniska faser har en medicinskt ansvarig läkare anställd, och det behovet fortsätter när läkemedlen är på marknaden för att hantera biverknings- rapportering och information till myndigheterna. Både kliniska tester och biverkningsfrågor ingår i klinisk farmakologisk kompetens. En stor klinisk kontraktforskningsorganisation som TFS,

TrialFormSupport, kan också ha behov av kliniska farmakologer både som anställda, som under- konsulter när man arbetar med tidiga kliniska faser för små bioteknikbolag, och som externa utbildare (Eva Lundqvist). Ett exempel är uppdragsutbildningen som ges av klinisk farmakologi på Sahlgrenska akademin, se avsnitt 2.3.

Läkemedelsindustriföreningen, konstaterar vid förfrågan kort och gott att ”Klinisk farmakologisk kompetens är oerhört viktig för svensk läkemedelsindustri” (LIF/Anna Nilsson Vindefjärd).

Som redan nämnts i avsnitt 3.1 har många kliniska farmakologer från Lund redan anställning inom företagen i regionen (nu importeras de även från Göteborg, t.ex. till PULS Invest i Helsingborg). Det finns goda skäl att tro att behovet snarare ökar än minskar, i synnerhet som många bioteknikföretag nu väljer att ta sina produktkandidater till klinisk fas II innan de säljs eller licensieras ut till big pharma. En andra orsak är att många företag arbetar med peptid- eller proteinläkemedel.

Ett exempel är att Ferring i Ørestad just nu rekryterar en Pharmacovigilance Physician och en International Clinical Trial Manager/Experimental medicine (fas I och IIA).

Det är således rimligt att dimensionera utbildningen av kliniska farmakologer även för forsatt försörjning av läkemedelsindustrin i Medicon Valley.

(16)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

6. Behov av klinisk farmakologisk kompetens i Region Skåne

6.1 RBC, Regionalt Biverkningscentrum I södra sjukvårdsregionen

Läkemedelsverkets centrala biverkningsenhet arbetar med sju regionala enheter. Enligt kontraktet mellan LV och Region Skåne ska verksamheten omfatta

 Biverkningsrapportering och utredningar av potentiella biverkningsproblem

 Information om läkemedelsbiverkningar till sjukvårdspersonal i Södra sjukvårdsregionen

 Deltagande i läkemedelsepidemiologiska studier

 Verksamhetsutveckling och forskning.

Den södra regionens enhet är placerad i Lund, f.n. hos de kliniska kemisterna inom Labmedicin Skåne. Enheten hanterar drygt tusen biverkningsrapporter per år, ca 25% av samtliga i Sverige (RBC/Elisabet Ekman 2009). RBC Lund har två tjänster, idag är besatta med en specialutbildad farmaceut och en intensivvårdssjuksköterska, som betalas av Läkemedelsverket (LV) mot ett krav på Region Skåne att bistå med minst 5 läkartimmar (klinisk farmakolog) per vecka. Någon sådan resurs har inte funnits kontinuerligt det senaste året, vilket gör att LV kommer att begära information i januari 2010 om hur detta ska lösas (LV/Gunilla Sjölin-Forsberg).

6.2 ELIS, Enheten för läkemedelsinformation i södra regionen

Till ELIS vänder sig läkare för att få hjälp och råd i andra kliniska situationer än de som täcks via t.ex.

förskrivarstödet SFINX. ELIS är liksom Biverkningscentralen placerad i Lund hos Labmedicin Skåne och är bemannad under kontorstid med en erfaren informationsfarmaceut, som hittills betalats av Apoteket . Det senaste halvåret har tillgängligheten minskat ytterligare sedan Apoteket Farmaci/

Tjänster lagt utbildning och databasuppföljning på ELIS-farmaceuten (Ingrid Sandquist-Larsson). Fram till för några år sedan fanns 1,5 farmaceut plus en klinisk farmakolog (senast Ellen Vinge) och man besvarade då ca 400 frågor per år. Det har nu sjunkit till ca 200 under 2008-2009.Den egna websidan utlovar ”ett skriftligt svar som kvalitetssäkras på veckomöten där kliniska farmakologer och

farmaceuter deltar”, men det har inte kunnat uppfyllas sedan mitten av 2008.

Samtliga intervjuade läkare i Skåne menar att det är oacceptabelt att det inte finns någon klinisk farmakolog kopplad till ELIS, och Labmedicin Skåne har nyligen skrivit ett avtal med Karolic vid Karolinska för att säkra hjälp med de svåraste frågorna och för att täcka upp under farmaceutens semesterperioder (Joyce Carlson 2009-11-04). Karolic lämnar farmakologsignerade svar, tack vare bemanning med så många specialister att någon alltid finns att tillgå under kontorstid (Böttiger).

Motsvarande Läkemedelsupplysning i VGR, LUPP, som drivs av klinisk farmakologi vid Sahlgrenska, bemannas av en specialistläkare, fyra ST-läkare, en apotekare och en barnmorska (många frågor rör graviditet och amning).

Förutom att säkra tillgången till en klinisk farmakolog behöver också en fortsatt finansiering av 1-1,5 informationsfarmaceut diskuteras. Informationscentralerna vid övriga universitetssjukhus har numera landsting som huvudman och drivs av klinisk farmakologi (ELINOR/Umeå, ULIC/Uppsala, LILI/Linköping, LUPP/Göteborg, Karolic/Sthlm). Förutom ELIS är det farmaceutisk information från sjukhusapoteken i Stockholm och i Örebro som drivs av Apoteket Farmaci. De olika centralerna har en gemensam websida, och några använder den databas (LISA) som förvaltas av ELIS.

Naturligtvis bör man fråga sig om informationsbehovet kan täckas på distans. Det viktigaste

argumentet för att ha egen expertis är kunskaps- och kvalitetsaspekten, genom att man kan initiera och genomföra utbildning om nya, viktiga och frekventa frågor från regionen. Det är också ett plus att informationscentralen har en nära koppling till den regionala biverkningsenheten.

(17)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

6.3 Horizon Scanning

4-länsgruppens samarbete med Horizon Scanning, dvs en kontinuerlig kartläggning av vilka nya läkemedel/indikationer som väntas bli godkända och lanserade inom nära framtid, är också ett område som kräver klinisk farmakologisk expertis (koordinator Linda Staaf).

6.4 Skånes universitetssjukhus, Regionalt cancercentrum och Psykiatri Skåne

Den nya organisationen av SUS kom i slutet av föreliggande utredning och har inte kunnat inkluderas.

Divisionen med den kliniska prövningsenheten förutsätts dock vara den där Klinisk farmakologi också bäst hör hemma. Det har inte heller varit möjligt att kontakta alla specialiteter angående eventuellt behov av support från klinisk farmakologi, utan de får representeras av några exempel.

Reumatologi respektive njurmedicin skulle vilja ha mer direktkontakter med kliniska farmakologer.

Reumatologi är en liten specialitet, som (ännu) inte har någon terapigrupp under Läkemedelsrådet men använder mycket dyra proteinläkemedel (120 miljoner kronor om året). Reumatologerna anser det viktigt med en klinisk farmakolog som ”inte bara har fokus på priset utan också på risken för immunisering med olika preparat”. Apotekare som hjälp vid förskrivning är en bra idé men ersätter inte behovet av en klinisk farmakolog, som kan diskutera särskilda patientgrupper t.ex. med grav hjärtsvikt eller nya ”invandrade sjukdomar som vi inte har så mycket erfarenhet av” (Elisabet

Lindqvist). ”I Stockholm där jag arbetade tidigare fanns en dubbelspecialist inom njurmedicin/klinisk farmakologi att diskutera med, och vi fick månadsbrev med information och utvärderingar från klinisk farmakologi” (Naomi Clyne).

Det nya Comprehensive Cancer Center som bildas kommer att behöva en klinisk farmakolog med inriktning mot onkologi/hematologi/barnonkologi bl.a. för utvärdering av nya läkemedel men även för forskning, eftersom man står för närmare hälften av alla kliniska studier i Skåne. Man ser också behov av terapironder tillsammans med kliniska farmakologi (Carsten Rose).

Barnonkologin ser att det kommer många nya preparat för barn, samtidigt som föräldrar numera är väl pålästa och kräver second opinion om olika behandlingar. Apotekare i kliniken skulle vara bra men man behöver fortfarande den kliniska farmakologen för diskussionerna (Lars Hjorth).

Även akutmottagningen, med 70 000 besök om året, behöver expertis, i synnerhet när det gäller läkemedel för äldre. Lars Edvinsson, som själv är klinisk farmakolog och nu internmedicinare, menar att en sådan dubbelspecialitet ger farmakologen den breda kliniska exponeringen. Han vill erbjuda ett halvt ST-block i internmedicin till någon som har den andra halva inom klinisk farmakologi.

Inom psykiatrin har man ofta problem med att ge ”rätt läkemedel till rätt patient i rätt dos med rätt information”, dvs exakt det som den kliniska farmakologin vill hjälpa till med. Företaget Lundbeck, som utvecklar och säljer CNS-läkemedel, konstaterade nyligen att kanske bara 20% av patienterna får önskad effekt av deras mediciner och att man nu måste satsa på s.k. ”companion diagnostics” för att situationen ska förbättras (Lundbeck, 2009). Psykiatri Skåne anser att det finns ett stort behov av täta diskussioner med klinisk farmakologisk expertis (Åsa Westrin). Ett ömmande specialfall är de

utvecklingsstörda med psykisk ohälsa, t.ex. patienter i gruppboenden som ofta behandlas med tung psykofarmaka under decennier (Lena Nylander).

Karl Obrant pekar på att t.ex. ortopeden också behöver kontakt med klinisk farmakologi, och menar att Region Skånes totala behov är minst 2-3 kliniska farmakologer, en professor med positiv

inställning till kliniska uppdrag, en överläkare och en specialistläkare. Jämförelsevis blir det ändå en liten enhet inom en organisation med 33,000 anställda. Viss ersättning utgår från Södra sjukvårds- regionen.

(18)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

En annan grupp, som ansvarar för en stor del av läkemedelsförskrivningen och som kan behöva stöd av kliniska farmakologer via Läkemedelsrådet/ terapigrupperna, är allmänläkarna inom primärvården (Melander, Höglund).

Praktiskt taget samtliga intervjuade inom sjukvården i Skåne har beklagat förlusten av Ellen Vinge, som uppenbarligen är ett exempel på en brett arbetande, kunnig och sjukvårdsinriktad klinisk farmakolog som haft kontakt med många läkare i regionen.

6.5 Klinisk forskning och läkemedelsprövning

De två kliniska farmakologer som idag är verksamma som sådana inom Region Skåne finns bägge I organisationen för klinisk forskning och läkemedelsprövning CKFL/RSKC (Malmqvist, Höglund). Med den förväntade expansionen av kliniska studier via Skåne Medical Research Centre är det mer troligt att de kommer att behöva förstärkning inom klinisk farmakologi än att de kan ha kapacitet för att medverka i utbildning eller i Läkemedelsrådet och dess terapigrupper.

6.6 Läkemedelsråd och terapigrupper

Läkemedelsrådet i Skåne är den regionala läkemedelskommittén och det expertorgan som utvecklar och samordnar läkemedelsfrågor inom öppen och sluten vård, tandvård samt inom den primär- kommunala sjukvården (SFS 1996:1157, Lag om Läkemedelskommittéer)

Till Läkemedelsrådet knyts sakkunniga inom läkemedelsområdet vilka tillsammans ska verka för en medicinskt ändamålsenlig, effektiv, säker och hälsoekonomisk användning av läkemedel inom sjukvården i Skåne. Viktiga uppgifter är att

ta fram Skånelistan, en baslista med rekommenderade läkemedel

vara medicinskt expertorgan vid upphandling av läkemedel

följa förskrivningsmönster och kostnader för läkemedel

utbilda och informera (t.ex. Läkemedelsbulletinen, mässan Läkemedel i Skåne och kurser)

tillsätta terapigrupper, som tar fram underlag och förslag till Skånelistan, och regionala riktlinjer, samt arbetar med information och utbildning.

Svenska läkemedelskommittéer har oftast en klinisk farmakolog som ordförande, alternativt som obligatorisk medlem. I Skånes Läkemedelsråd finns f.n. Peter Höglund (klinisk farmakolog/RSKC) som medlem (efterträdde Ellen Vinge). För närvarande finns 14 terapigrupper varav två med

representation av en klinisk farmakolog (psykofarmaka och urologi). I Västerbotten eller Västra Götaland finns kliniska farmakologer i praktiskt taget alla terapigrupper. I Region VG är det två överläkare, två specialistläkare, 4 ST-läkare och en apotekare, samtliga från klinisk farmakologi, som delar på 20 terapigrupper. Med fler kliniska farmakologer skulle man kunna prioritera att ha kliniska farmakologer åtminstone i grupperna för onkologi, reumatologi, hjärta/kärl och psykiatri samt äldre och där barn är en väsentlig patientgrupp.

Reumatologi har inte en egen terapigrupp utan där räknar Läkemedelsrådet med samverkan med SPESAK (Specialistsakkunniga), som med fördel kunde få stöd av en klinisk farmakolog med tanke på de dyra och avancerade biologiska läkemedel som används inom reumatologin (se vidare i 6.4).

Medan vissa landsting har en separat grupp för barn planerar Skåne att utöka flera befintliga terapigrupper med barnläkare. Från 2010 räknar Läkemedelsrådet också med att starta en ny terapigrupp inom hematologi och man hoppas kunna inkludera apotekare som stöd i de olika terapigrupperna. Enligt Läkemedelsrådets ordförande är det dock inte en fråga om att man behöver antingen kliniska farmakologer eller apotekare utan man behöver både och (Hallgårde). Terapi- ronder är inte detsamma som läkemedelsgenomgångar.

(19)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

Läkemedelsansvariga läkare för varje förvaltning ingår också i ett regionalt nätverk som leds och samordningas av Läkemedelsrådets ordförande. Det ska också finnas resurser för stöd och uppföljning av privata förskrivare.

Socialstyrelsens generaldirektör förespråkade under Almedalsveckan 2009 att Sverige skulle kunna ha en enda, nationell läkemedelskommitté för att underlätta tydligheten i prioriteringsarbetet och ge samma sjukvård i hela landet. Henrik Hammar har i egenskap av ordförande i SKL tidigare föreslagit att landstingen bör ta fram en gemensam lista för slutenvårdsläkemedel. Efter Almedalen har många kommenterat att det krävs en lokal förankring för att genomföra ändringar av praxis och införa nya rutiner, och för det behövs de regionala läkemedelskommittéerna (Dagens Medicin 2009-06-30).

6.7 Labmedicin Skåne- Gentypning, missbruk och läkemedelsanalyser

Klinisk kemi erbjuder speciella analyser för att belysa indikationer, utredningsvägar och tolkningar för vissa medicinska frågeställningar. Verksamheten behöver öronmärkt tid av en klinisk farmakolog för att kommentera vissa analyssvar och för att ge information om nya läkemedel som är på väg (jfr 6.3 Horizon Scanning) och hur de ska analyseras (Maria Berglund Söderlund).

Antalet DNA analyser är mycket stort och kan väntas öka när det krävs multiplex farmakogen typning på nya cancerdiagnoser för att se vilka som är relevanta för olika behandlingar (Joyce Carlson). Inom det området förväntar man samarbete med CREATE Health (Borg) och ett regionalt cancercentrum (Rose), jfr deras behov av klinisk farmakologi (avsnitt 3.3 och 6.7).

6.8 Arbetsmiljöverkets krav på bedömning av läkemedels toxiska effekter Personalavdelningen vid Universitetssjukhuset i Lund har påtalat behovet av bedömningar av läkemedels toxikologiska inverkan på arbetsmiljön enligt AFS 2005:05 (Cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt ). Sådana bedömningar har tidigare gjrts av klinisk farmakologi men har upphört pga brist på resurser eller kompetens. Det innebär att man f.n. har mycket svårt att följa Arbetsmiljöverkets krav eftersom varken FASS eller LIF:s skydds-

informationsblad är tillräckligt täckande. Frågan antas gälla alla förvaltningar med hälso- och sjukvård inom Region Skåne (Nils-Göran Persson).

6.9 e-Farmakologi

e-Farmakologi kan omfatta ett spektrum från elektroniskt förskrivarstöd till verktyg för uppföljning av compliance, effekter och biverkningar. Det pågår ett nationellt arbete via Center för e-hälsa i

samverkan för att utveckla och införa ett gemensamt system för IT-användning. Region Skånes Programkontor arbetar med visionen ”en patient, en journal, ett verksamhetsstöd år 2012” (Ulf Swanstein). Mycket av IT arbetet är logistik men det kan finnas kopplingar till regional klinisk farmakologisk kompetens när det gäller t.ex.

Samlad information om patienters ordinationer, uttagna och använda läkemedel (Pascal);

Gemensam och kvalitetssäkrad källa för generell information om läkemedel (SIL /SFINX);

Patientdatabaser för kliniska studier.

Med klinisk farmakologisk bemanning av ELIS och Regionalt biverkningscentrum kan följa formulering av nya funktionskrav för IT-stöd och nationell uppkoppling, som kan beställas via Programkontoret (Swanstein). När det gäller patientdatabaser för kliniska studier är det idag de kliniska farmakologerna inom CKFL som är aktiva (Ulf Malmqvist).

(20)

Klinisk farmakologi i Region Skåne / Utredningsuppdrag 2009-12-30 / Stina Gestrelius, SigridScience

7. Förslag till uppdrag för klinisk farmakologi i Region Skåne

För att återskapa en organisation som kan erbjuda såväl strategisk klinisk farmakologi och vidare/specialistutbildning av läkare (AT, ST), som de löpande behoven av klinisk farmakologisk kompetens, dvs till Regionalt BiverkningsCentrum, ELIS, Läkemedelsrådet/ terapigrupper och läkemedelsanalys mm, krävs både nyanställningar och en samling av befintliga resurser. En förebild kan vara Umeå, som har satsat på en regiongemensam enhet, som är placerad inom universitetssjuk- huset ”för att inte mista den kliniska kopplingen och de kollegiala kontakterna”. Förslaget är att

Skapa en regiongemensam ERL, Enhet för Rationell Läkemedelsanvändning placerad på SUS;

 Utlysa den vakanta överläkartjänsten samt den vakanta specialistläkartjänsten i klinisk farmakologi (nu inom Labmedicin Skåne) och placera dem vid ERL;

 Finansiera en ny överläkartjänst/lektor (professor) som ansvarar för utbildning på kommande Apotekarlinje (universitetet) samt för AT och ST-läkare(regionen); Låg finansiering=låg nytta!

 Säkra att de 2 allokerade ST-blocken för klinisk farmakologi finns kvar;

 Samordna utlysning av ST med andra kliniker, som föreslagits inom onkologi (Rose) och internmedicin (Edvinsson), samt ev. reumatologi (Lindqvist) och psykiatri (Westrin,Nylander);

(Avsikten är att det istället för 2 skall finnas 3-4 ST tjänster med samtidig förankring inom läkemedelstunga specialiteter med behov av terapironder och många kliniska studier.)

 Organisera RBC och (normalbemannad, regionfinansierad) ELIS till ERL;

 Föreslå sammanläggning eller samordning med CKFL/RSKC inom ERL;

 Föreslå samlokalisering av Läkemedelskommitténs ordförande och administratörer samt t.ex. koordinatorn för 4-länssamarbetet (utan att förändra anställningsformerna);

Överväga samarbetsformer med en regiongemensam läkemedelsförsörjningsenhet (apotek, logistik/information), där kliniska farmaceuter och informationsfarmaceuter med fördel kan samlokaliseras med ERL;

 Initiera nya adjungeringar av kliniska farmakologer från industrin. Det är rimligt att även i fortsättningen utbilda ST läkare inom klinisk farmakologi för industrins behov, som en del av Region Skånes näringslivsåtagande.

Förslaget vill säkra att en grupp med 8-9 kliniska farmakologer har gemensam hemvist med

farmaceuter och ev. administratörer inom läkemedelsområdet, även om de har skilda primära aktivi- teter och anställningstillhörigheter. Samlokalisering med läkemedelsanalys och biobanker blir då sekundär. Förslaget vill också säkra att ERL av Skånes läkare uppfattas som konsultativ och kollegial, på samma vis som i Umeå och att det blir attraktivt för specialistutbildning.

När det gäller en ny professur bör det vara lätt att attrahera sökande till Lund. Det är viktigt att klinisk farmakologi inte uppfattas som ”fritt valt arbete” (flera intervjuade har uttryckt sig exakt så) och en möjlighet är att tydligare specificera den kliniska kopplingen. Personalised medicine är ett område som blir allt viktigare med många nya, dyra (protein)läkemedel, så som redan finns inom reumatologi och onkologi, och är under utveckling inom psykiatri mm. Uppsala har en grupp för personalised medicine inom onkologi och även Karolinska och Linköping har farmakologer inom onkologi, men med Lunds universitetets fakultetsöverskridande forskning inom CREATE Health, satsningen på ett regionalt cancercentrum i Skåne, den stora volymen biobanker och kliniska studier och den livliga utvecklingen av nya biotekniska läkemedel i Medicon Valley, skulle det passa bra att bygga upp klinisk farmakologisk kompetens om t.ex.betydelsen av genetisk variabilitet och uttryck av receptorer och transportproteiner även här. Målet är detsamma som gäller för all klinisk

farmakologi, dvs rätt medicin till rätt patient i rätt dos under rätt tid och till rätt pris.

References

Related documents

• Halvakut/kronisk: Oftast peritoneal metastasering eller tidigare kända kroniska adherensbesvär, mindre vanligt primär tumör tt (tt-NET)..

-Fråga ställdes till Srinivas från gruppen när årsrapporten ska vara klar. Srinivas meddelade att årsrapporten ska vara klar till 26 mars då den ska sammanställas och skickas in

innebar en lägre närvaro. Uppföljning på kvalitetsdata och hur det arbetet kan utvecklas var en av de återkommande frågorna. Det samma gällde det medskick som gavs specifikt till RAG

Denna studie hade för få patienter som fick onkologisk efterbehandling med kemoterapi för att kunna säga om denna behandling minskar risken.. Det är inte säkert att

För att studera dessa frågor utgick vi ifrån en enkel mo- dell av interaktioner mellan inhibitorer 7 och verifierade i en cellinje att asciminib mycket riktigt binder separat från de

Död- ligheten som helhet var 29 procent, men studien visade att de patienter som behandlades med BTK-hämmaren ibru- tinib hade lägre risk för svår covid-19-sjukdom än de KLL-

Kolla alltid upp risk för interaktion med samtliga läkemedel hos patienter som behandlas med dessa antidepressiva medel. Substanser som hämmar CYP2D6 kan också minska effekten

Utifrån resultatet från dessa arbeten konkluderar vi att kurativt syftande strålbehandling och radikal prostatek- tomi för lokaliserad prostatacancer har olika biverkningar både