Termin 5
Innehållsbeskrivning och instruktion ALLMÄNT
För det första: Är det rätt patient?
Kom ihåg att berätta för patienten vad du skall göra och i vissa fall varför
Tänk på vem du har framför dig – anpassa undersökningen och visa empati
Se till att patienten sitter/ligger förhållandevis bekvämt
Undersök med systematik
Patienten bör vara relevant avklädd vid undersökningen – tänk på integriteten
Se till att du själv har så goda betingelser som omständigheterna tillåter vad gäller ljus och ergonomi
Var inte rädd att röra vid patienten men tvätta/desinficera händerna emellan patienterna för att inte sprida sjukdomar
Utöver det som anges i kompendiet bör du läsa valda delar av boken Kliniska färdigheter, Stefan Lindgren, Knut Aspegren (red.), Studentlitteratur, 2012.
LUNGOR
Läs Kliniska färdigheter, s. 82-87.
Använd membranet på stetoskopet. Träna främst på perkussion och auskultation.
1. Öva perkussion och bestäm lunggränserna. Håll handen horisontellt med fingrarna utsträckta över bröstkorgen dorsalt. Anbringa en lätt men bestämd perkussion – jämför höger och vänster sida och gå systematiskt över hela lungfältet (uppifrån och ner eller nerifrån och upp).
2. Auskultera symmetriskt över hela lungfältet. Jämför hela tiden höger och vänster sida.
Lyssna dorsalt (på ryggen) och ventralt (bröstkorgens framsida). Tänk på att det är svårare att lyssna över scapula än bredvid. Be patienten andas så mycket att tydliga andningsljud hörs, t ex andas med öppen mun.
3. Andningsljudet skall värderas vid långsam djupandning (in- och utandning)
4. För att få fram ronchi (om inte dessa finns redan vid långsam djupandning) kan man också be patienten göra en måttligt forcerad lång utandning och auskultera mitt i lungfältet.
5. Om man hör biljud på någon plats kan man komplettera genom att auskultera efter hoststöt (om biljudet försvinner så kan det röra sig om slem och inte om något som permanent täpper till luftrören).
6. Du kan läsa om vad man brukar fokusera på vid inspektion av bröstkorgen på s. 82 men detta examineras inte under OSCE.
7. Beskriv det normala andningsljudet. Att identifiera biljud (rassel, ronchi, pleurala gnidningsljud) tränas under kommande terminer.
Normalfynd: Normalt andningsljud bilateralt. Inga biljud. Normal perkussionston, sidlika lunggränser.
SKÖLDKÖRTEL
Läs Kliniska färdigheter, s. 147-150.
1. Titta först på patientens hals framifrån. Svullnad? Sidoskillnad? Ärr? OBS! Be även patienten att svälja (ett litet glas vatten underlättar) för att upptäcka en eventuell asymmetrisk rörelse som kan tyda på en ensidig förändring.
2. Lokalisera sköldkörteln med hjälp av sköldbrosket, ringbrosket och halsmusklerna.
3. Stå bakom patienten och palpera med båda händernas fingrar. Be även nu patienten att svälja för att lättare kunna avgränsa sköldkörteln nedåt och för att notera om den är rörlig.
4. Bedöm – storlek, eventuellt dominerande lob. Bedöm – form (jämn yta? isolerade resistenser?). Bedöm – konsistens (mjuk?, fast?, hård?, öm?)
5. Auskultation och funktionsbedömning kommer att tränas mer under kommande terminer och examineras inte på termin 5.
Normalfynd: Sköldkörteln palperas utan anmärkning.
Alt. om ni inte känner sköldkörteln: Sköldkörteln kan inte med säkerhet palperas.
LYMFKÖRTLAR
Läs Kliniska färdigheter, s. 151-154.
I det status vi tränar på termin 5 ingår följande lymfkörtelstationer:
1. Huvud: occipitalt, framför och bakom öronen, käkvinklarna och submandibulärt
2. Hals: framför och bakom m. sternocleidomastoideus, i fossa supra- och infraclaviculare 3. Axiller: Tänk på att palpera runtom inne i axillen och inte bara på en punkt.
4. Armbågar och ljumskar sparas till termin 6.
Beskriv: fritt förskjutbara eller fixerade, mjuka eller hårda, ömma eller oömma, jämna eller ojämna.
Normalfynd: Namnge de lymfkörtelstationer du undersökt, och därefter
”palperas utan anmärkning”.
HJÄRTAT
Läs Kliniska färdigheter, s. 101-108.
Vid hjärtauskultation på termin 5 skall rytm, frekvens och hjärttoner bedömas.
För att bedöma rytm och frekvens spelar det inte så stor roll var man lyssnar över hjärtat. För att bedöma hjärttoner och biljud behöver man lyssna på mera specifika ställen:
Hö I2, parasternalt. Aortaklaff. (I2=mellanrummet mellan 2:a och 3:e revbenet - 2:a revbenet fäster vid angulus sterni ; I3=mellanrummet mellan 3:e och 4:e revbenet etc)
Vä I2, parasternalt. Pulmonalisklaff.
Vä I4 (hö I4), parasternalt. Tricuspidalisklaff.
Vä I4-I5, medioklavikularlinjen. Mitralisklaff. Området här kallas ofta "apex". Här kan man ibland palpera själva hjärtspetsen, iktus, vilken känns som en puls.
1. Identifiera de olika avlyssningsställena.
2. Lyssna på hjärtat med stetoskop, t ex över I2 dx, och palpera samtidigt pulsen i a. radialis.
Notera rytmen. Regelbunden? Oregelbunden? Extraslag? Räkna frekvensen (man brukar räkna under 15 eller 30 sek).
3. Identifiera 1:a och 2:a hjärttonen. Fortsätt att palpera radialispulsen samtidigt som du lyssnar vidare på hjärtat. Pulsationen i a. radialis kommer i samband med 1:a tonen, som representerar mitralis- och tricuspidalisklaffens stängning och inledningen av systole, d v s hjärtats kontraktionsfas. 2:a tonen representerar aorta- och pulmonalisklaffens stängning och inledningen av diastole, fyllnadsfasen.
4. Lyssna och jämför hjärttonerna över hjärtbasen (I2) och apex. Vilken ton hörs tydligast på respektive ställe? Man kan, för att förstärka hjärttonerna, även lyssna när patienten håller andan efter maximal utandning (expiratorisk apné). Exspiratorisk apné kommer dock inte att krävas under OSCE.
5. Avsluta med att försiktigt palpera samt auskultera a carotis bilateralt strax nedom
käkvinkeln. A carotis auskulteras för att upptäcka eventuella biljud, som antingen kan vara fortledda från hjärtat eller orsakas av lokala förträngningar i kärlet.
6. Biljud över hjärtat och a carotis kommer ni att få träna på att höra under kommande terminer.
Normalfynd: Regelbunden hjärtrytm, frekvens xx/minut. Inga hörbara blåsljud.
LIGGANDE BLODTRYCK
Läs Kliniska färdigheter, s. 117-121 och titta på demonstrationsfilmen på Moodle (länk under rubriken Klinisk undersökning).
Utförande:
1. Kontrollera att det är rätt blodtrycksmanschett beroende på armens omfång – observera att ni skall kunna visa hur ni avgör rätt manschettstorlek. I vanliga fall bör man se till att patienten får vila en stund före mätningen, helst 10 minuter, dock behöver ni förstås inte göra det under OSCE.
2. Spänn fast blodtrycksmanschetten på överarmen. Manschettens nederkant skall vara cirka 2 cm ovan armvecket. Kontrollera att du kan se "mätklockan" och att inga slangar är i kläm.
Blodtrycksmanschetten ska, oavsett patientens läge, vara i hjärthöjd vilket åstadkommes med hjälp av en HELP-kudde.
3. Mät pulsen i a radialis och lokalisera pulsen i a brachialis där blodtrycket mäts 4. Ta först ett palpatoriskt blodtryck för att få en uppfattning om den undersöktes
blodtrycksnivå. Finns två olika sätt: a) Pumpa upp blodtrycksmanschetten samtidigt som du palperar a radialis. Notera vid vilket tryck pulsen försvinner = ungefärligt systoliskt
blodtryck. b) Alternativt: palpera a radialis, pumpa upp ca 30 mm Hg efter att pulsen försvinner, släpp luften därefter och notera när pulsen kommer igen i a radialis (palpatoriskt systoliskt blodtrycksvärde).
5. Släpp ut all luft ur manschetten.
6. Ta därefter ett auskultatoriskt blodtryck: Palpera a brachialis i armvecket. Sätt stetoskopet här (membransidan). Pumpa upp manschetten till det tidigare palpatoriska blodtrycket + cirka 30 mm Hg.
7. Släpp ut luften långsamt, cirka 2 mm Hg/s
8. Lyssna i stetoskopet och notera när pulsationerna återkommer (= systoliskt tryck). Fortsätt töm ut luften. Notera när pulsationerna försvinner igen (= diastoliskt tryck).
9. Ofta kommer ni att observera att blodtrycket i stället mäts i sittande (av praktiska skäl eller på grund av att man i många internationella studier har mätt blodtrycket i sittande). Det viktigaste är att man då placerar armen så att trycket mäts i hjärthöjd. Vid misstanke om att blodtrycket sjunker i stående (ortostatisk reaktion) så kan man mäta blodtrycket i liggande, sittande, stående och efter 10 minuter i stående, samtidigt som pulsen mäts. Detta kallas ortostatiskt prov. Det är inget som vi examinerar på termin 5 men kan vara bra att känna till för framtiden.
Beskrivning i journal: Ange position, vilken arm (hö eller vä) och aktuellt uppmätt tryck, XX(systoliskt)/XX (diastoliskt).
BUKUNDERSÖKNING
Läs Kliniska färdigheter, s. 166-170, 172-173.
Patologiska fynd i bukstatus kommer ni att träna mer på under kommande terminer.
Inspektion
Ärr (operation, trauma)
Striae (graviditet, snabb viktförändring, kortison)
Venstas (levercirrhos)
Utflytande, spänd (vätska, gas, förstoppning)
Auskultation
1. Lyssna med stetoskopklockan efter tarmljud, tarmens peristaltik.
- Observera: Alltid minst 30 sek! (På OSCE räcker det med att ni anger hur länge ni skulle lyssna)
- Tarmljuden låter lika över hela buken så endast ett ställe auskulteras, förslagsvis strax till höger om naveln
Normala tarmljud: Intermittenta, diskreta och koordinerade med tarmperistaltikvågen.
Palpation
Börja alltid långt ifrån eventuellt av patienten angivet smärtcentrum. Obs: Ha hela tiden ögonkontakt med patienten för att observera eventuell smärtreaktion.
1. Ytlig palpation (mjuk?, spänd?, hård – kan tala för peritonit?) 2. Djuppalpation och smärtlokalisation
- Levern: kan normalt inte palperas. Men om den är förstorad kan man ibland göra det.
Bedöm då: skarp eller rundad kant, jämn eller ojämn, eventuell ömhet, storlek – be patienten andas in. Storlek brukar anges med antal tvärfingrar som leverkanten palperas nedanför arcus. Perkutera eventuellt för att få fram detta tydligare. Testa dunkömhet över höger arcus (tecken på cholecystit eller annan inflammatorisk/infektiös process i
gallvägarna)
- Mjälten: bimanuell palpation, storlek – be patienten andas in. Kan normalt inte palperas.
- Njurarna: bimanuell palpation, testa dunkömhet (sittande patient) alternativt ruckömhet
- Bukaorta: pulsationer, bredd. Detta ingår inte i OSCE.
Huvudregel: palpabla resistenser = patologiskt
Perkussion
1. Perkutera fram leverns avgränsningar
2. Man kan även palpera generellt över buken och så få fram om det är en dämpad eller tympanistisk perkussionston. Dämpad: Ascites, ev grav förstoppning. Tympanistisk: Pga rikliga gaser eller om mycket uttalat tarmvred med uppblåsta tarmar.
Normal bukstatus: Normala tarmljud. Mjuk och oöm. Lever, mjälte eller patologiska resistenser palperas inte. Ingen dunkömhet över njurlogerna eller höger arcus.
PERIFERA PULSAR
Läs Kliniska färdigheter, s. 126-128.
1. Inspektera de aktuella extremiteterna – notera hudfärg och temperatur (en blek och kall extremitet kan indikera arteriell insufficiens).
2. Palpera pulsarna bilateralt i - a radialis
- a tibialis posterior - a dorsalis pedis 3. Notera sidoskillnader?
Kommentar: Hos äldre patienter eller patienter med kärlsjukdom kan det vara svårt att palpera
pulsarna, främst fotpulsarna. Ute på klinik finns det ofta en ultraljudsprob/dopplerpenna att tillgå för att mäta pulsar på dessa patienter. Det är dock inget som undervisas på termin 5.
Normalt pulsstatus: Normal hudfärg och temperatur på hand och fotryggar bilateralt. Perifera pulsar i a radialis, tibialis posterior och dorsalis pedis palperas välfyllda och sidlika.
INTRODUKTION till RUTIN-NERVSTATUS
Denna termin har vi valt att välja ut några moment från den neurologiska undersökningen som heter
”Rutin-nervstatus”. De moment som är markerade med fetstil är de som du ska kunna utföra och de som också kan ingå i din OSCE tentamen. De övriga momenten kommer du att få lära dig under kommande terminer. Om du vill träna på hela undersökningen på egen hand kan du se hur det ska gå till på den länk som ligger på Moodle under fliken klinisk undersökningsmetodik i dokumentet ”RNS- film”.
Rutin-neurologstatus (källa LJL, AL, JM 2005-09-01)
A. Under samtalet
Högre cerebrala funktioner Vakenhetsgrad
1. Påverkan av talet (dysartri, dysfasi)
2. Vid behov enkel screening avseende orientering, minne, spatial funktion, uppmärksamhetsstörning Observera
3. Ofrivilliga rörelser 4. Ansiktsmotorik
5. Avklädning (patientens motorik)
B. Patienten stående 1. Gångmönster 2. Tå- och hälgång 3. Rombergs prov 4. Finger-näsförsök 5. Nigsittning och uppresning
C. Patienten sittande 1. Ögonbottnar (n. II) 2. Synfält (n. II)
3. Ögonrörelser (nn. IIl, lV, VI) 4. Nystagmus
5. Ptos
6. Pupillstorlek och ljusreaktion 7. Ansiktsmotorik (n. VII) 8. Hörsel (n. VIll)
10. Tungmotorik (n. XII) 11. Diadokokinesi 12. Fingerspel
13. Armar framåt sträck
14. Muskelkraft i armar (fingerspretning och axelabduktion) 15. Reflexer i armar och ben
D. Patienten liggande
1. Sensibilitet för smärta och vibration (ansikte, distalt arm och ben) 2. "Omvänd" Barré
3. Tonus i hand-, armbågs- och knäleder 4. Häl-knä försök
5. Babinskis tecken
Journaltext normalfynd vid neurologstatus (anpassat till termin 5):
Orienterad till person, tid, plats och situation. Ingen dysartri eller dysfasi.
Kranialnerver: Normalt synfält. Ingen ansiktsförlamning.
Muskulatur och grov kraft: God och liksidig kraft i övre och nedre extremiteter proximalt och distalt. Ingen sänkningstendens vid ”armar framåt sträck”/Grasset Motorik och koordination: Normalt gångmönster. Ingen falltendens vid
Rombergs. Finger-näs utan anmärkning bilateralt liksom knä-häl.
Reflexer: Ordinärt utlösbara, liksidiga reflexer i biceps, patella och akilles.
Babinskis tecken föreligger ej.
Vakenhetsgrad (examineras inte på termin 5 men högst användbart för kommande terminer):
RLS 85 Reaktionsskala efter J-E Starmark och D Ståhlhammar et al: RLS85 Manual and Guidelines (1988) Acta Neurochir (Wien) 91:12-2.
1. Vaken 2. Slö eller oklar 3. Mycket slö eller oklar 4. Medvetslös, lokaliserar 5. Medvetslös, undandragande 6. Medvetslös, stereotyp böjrörelse 7. Medvetslös, stereotyp sträckrörelse 8. Medvetslös, ingen smärtreaktion
