Utredning av kognitiv svikt i primärvården
Personuppgifter Namn:
Personnummer:
Remitterande
vårdgivare Namn på läkare:
Kontaktorsak Utredning av kognitiv svikt.
Samtycke till
sammanhållen journal
• Region Kronoberg
• Privata vårdgivare
• Kommun
Utrednings- sammanfattning
Sammanfattning och bedömning av utredningen.
Här redovisas en kort presentation av patientens:
• Sociala situation
• Tidigare/nuvarande sjukdomar, dess behandling och effekt
• Aktuella symptom, debut, progress
• Hur ser utredningen ut? Genomgått aktuella lab.prover, Ct- hjärna, strukturerad anamnes, bedömning av funktionsnivå, kognitiva tester.
• Uteslutit andra orsaker till patientens symptom (depression, l.m.
påverkan, annan) eller kan det tyda på en möjlig demenssjukdom?
• Rekomenderas ytterligare bedömning om några månader?
• Rekomenderas utvidgad utredning?
• Rekommendationer gällande till fortsatt innehav av vapen och körkort?
Kvalitetsregister SveDem
• Information
• Godkänner
• Aktivt nej
Planering • Kommunal demenssjuksköterska
• Intyg, färdtjänst, nödvändig tandvård
• Hjälpmedel
• Patient/anhörig/närstående stöd/utbildning.
• Fortsatt uppföljning, hur, när och av vem?
• Annat?
Åtgärd
Tolk Språk:
Uppgiftslämnare Hur har jag fått uppgifterna?
Tidigare journalanteckningar, patienten, anhöriga/närstående (namn)
Legalia
Körkort Ja
• Bilkörning fungerar
• Har avråtts från bilkörning och överenskommelse är gjord med patienten att avstå bilkörning
• Transportstyrelsen underrättad
Nej
Vapen Ja:
• Är patienten lämplig att inneha vapen?
• Om nej, har anmälan till polisen gjorts?
Nej:
God man
/Förvaltare • Ja. Namn:
• Nej.
• Klarar ekonomin självständigt?
• Behöver hjälp med ekonomin?
• Finns framtidsfullmakt?
Anamnes
Ärftlighet • Förstagradssläkting – föräldrar, syskon, barn
• Andragradssläkting – mor-/farföräldrar Socialt • Familj: sambo, gift, ogift, änka/änkling, barn
• Boende:
• Utbildning: Hur många år, ev. läs-/skrivsvårighet, hur man var i skolan
• Tidigare arbete:
• Hemtjänst:
• Hemsjukvård:
• Dagverksamhet:
• Trygghetslarm:
• Matdistribution:
• Kultur
Levnadsvanor Tobak
Åtgärd
• Cigarretter
• Pipa
• Snusar
- Hur mycket?
Fysisk aktivitet Åtgärd FAR
• Dagligen
• Varje vecka
• Aldrig
Alkohol Åtgärd Audit
• Vin
• Öl
• Starksprit
• Hur mycket?
Matvanor Åtgärd
• Förändrade matvanor?
Beroende/missbruk Våld i nära relationer
Somatisk status Tidigare/ nuvarande
sjukdomar • Utsatt för lösningsmedel? Om ja, sort, när?
• Utsatt för narkos? När?
• Utsatt för skalltrauma? När?
• Diabetes?
Kost-? Tablett-? Insulinbehandlad? Välreglerad?
Hur länge har den funnits?
• Hjärt/kärlsjukdom? Högt/lågt blodtryck-behandlad TIA? Stroke?
• Borrelia?
• Smärtproblematik?
• Multisjuklighet?
Sömn Sömntabletter? God? Nattlig konfusion? Mardrömmar?
Förändrat sömnmönster?
Syn God? Glasögon?
Hörsel God? Hörapparat?
Blodtryck/Puls Höger eller vänster arm?
BT liggande
1min 3 min 5min 10 min BT stående
Puls Elimination
Nutrition
Vikt/ Längd/ BMI
Motorik • Tänker trögare, behöver fundera längre innan svar kommer?
• Reagerar långsammare, hinner inte öka tempot när något plötsligt händer?
• Fokala neurologiska symtom/fynd? (muskulär tonus, myoklona ryckningar, känslobortfall)
• Rör sig långsammare, stelare och mer osmidigt?
• Förändrat sätt att gå? korta, trippande eller klumpiga steg?
• Försämrad balans?
• Fumligare?
• Darrhänt?
• Annorlunda ansiktsuttryck, mindre spontant minspel?
• Otydligt tal, svagare röst?
Läkemedel Antal läkemedel vid utredning:
• Läkemedelslista i Cosmic/Pascal?
• Behov av hjälp med medicinering?
• Apodos?
• Naturläkemedel?
Röntgen DT hjärna gjord?
Lab. Status Utförd? Tagna enligt riklinjer och SveDem?
Aktuellt
Sjukdomsdebut/
förlopp Årtal………..När började symtomen? Hur? Smygande debut /plötslig debut?
Hur har progressen varit? Långsam, tilltagande på ett smygande sätt? Fluktuerande förlopp? Varierar symtomen från dag till dag?
Finns någon associerad händelse till förändring i förloppet/debuten?
Minne Närminne:
Fjärrminne:
Tidsuppfattning Rumsuppfattning
Tid: Håller reda på dag, månad, år?
Rum: Hittar i hemmet, omgivningen utanför, på välbekanta platser, i samhället/stan, nya platser?
Lewy Body Demens: Kan anpassa kroppen utifrån situation?
Kommunikation Språkliga funktioner: benämningssvårigheter? Svarslatens? Fåordig?
Här behövs oftast inte ställa så mycket frågor utan iakta/notera under besöket.
Apraxi/ dyspraxi Klarar/är säker på hur apparater i hemmet såsom kaffebryggare, rakapparat, spis, tvättmaskin, dammsugare eller fjärrkontroll används.
Klara patienten exempelvis:
• telefonera?
• laga mat och sköta hushållet som tidigare?
• planera inköp, handla och betala som tidigare?
Sinnesintryck Nedstämd, ”tappat gnistan” grubblande, depressiv?
Gråtmild / ”blödig”, humörväxlingar utan anledning, emotionell instabilitet?
Irritabilitet, hotfull, våldsam, svårare ”tygla” sitt humör, aggressivitet Orolig, rastlös, ängslig ångest?
Förändrad personlighet?
Förändrat socialt beteende?
Beteendestörningar? BPSD Sexualitet
Hallucinationer/Vanföreställningar?
Kognition Exekutiva funktioner
Svårare ta initiativ? Svårare ta sig för sysslor som tidigare varit rutiner?
Svårare med planering? Det kan handla om skötsel av hemmet, inköp, val av lämpliga kläder.
Svårare fatta beslut?
Motivation?
Abstrakt tänkande påverkat?
Påverkad insikt?
Påverkat omdöme?
Svårare värdera sina egna prestationer?
Påverkad koncentration och uppmärksamhet?
Ökat inslag av onyanserade åsikter?
Förändrat sinne för humor?
Kognitiv status
Bedömnings- instrument:
MMSE:
Klocktest
AQT, deltest A, färg och form GDS
Mocca test RUDAS
Funktionsbedömning Annat
Hur utför patienten testerna? Vad klarar inte patienten? Tidsåtgång?
Diagnoskod Åtgärdskod