Tekniska förvaltningen I nkom ...

SERVISANMÄLAN FÖR VA (VATTEN OCH AVLOPP)

Anmälan inlämnas till tekniska förvaltningen .

Ifylles av tekniska förvaltningen

Adress: Lidingö stad

Tekniska förvaltningen I nkom ...

181 82 Lidingöö

Telefon: 08-731 30 00 vx A o-nr ... ..

Telefax: 08-731 32 65

Observera

att i förekommande fall skall bifogas medgivande (servitutsavtal e dyl) av den vars rätt berörs av servisanmälan.

Fastighetsbeteckning Svarar för va-tekniska uppgifter

Fastighetens gatuadress Adress

Fastighetens postnummer och ort Postnummer och ort Tel

ANMÄLAN AVSER SERVISARBETEN ENLIGT NEDAN BYGGNADENS ANVÄNDNING (SÄTT X I TILLÄMPLIGA RUTOR)

G

^VATTEN

G

SPILLVATTEN

G

^DAGVATTEN

G

^Bostadshus Beträffande industrilokal (fabrik, verkstad o dyl)

Arbetets art Arbetets art Arbetets art skall användningen specifieras:

G

Nyanläggning

G

Nyanläggning

G

Nyanläggning

G

^Affärshus

G

^Omläggning

G

^Omläggning

G

Omläggning ...

G

Ändring till

G

Ändring till

G

Ändring till

G

Industrilokal

större dim större dim större dim ...

G

^Flyttning

G

^Flyttning

G

^Flyttning

G

^Borttagn

G

^Borttagn

G

^Borttagn

G

...

G

...

G

...

G

^Annat

Jag förbinder mig att följa gällande bestämmelser för brukande Observera att vatten utan tekniska förvaltningens särskilda medgivande av kommunens allmänna vatten- och avloppsanläggning ej får uttas vid förbindelsepunkt förrän tekniska förvaltningen satt upp permanent vattenmätare eller tillfällig s k byggvattenmätare.

Fastighetsägarens namn Ort och datum Adress

Postnummer och ort Tel (Fastighetsägarens underskrift)

AVGIFT FÖR BYGGVATTEN OCH BYGGVATTEN SKALL DEBITERAS NEDANSTÅENDE Namn Ort och datum

Adress

Postnummer och ort Tel

(Underskrift) TEKNISKA FÖRVALTNINGENS NOTERINGAR

Ort och datum

Tel

Lidingö stad, Tekniska förvaltningen Besöksadress: Stockholmsvägen 50 Postadress: 181 82 Lidingö Telefon : 08-731 30 00vx E-post: teknik@lidingo.se Webbplats: www.lidingo.se