Stroke och misstänkt stroke - övervakning och bedömning - kunskapsunderlag

(1)

Godkänt den: 2017-02-13 Ansvarig: Signild Åsberg Gäller för: Region Uppsala

Stroke och misstänkt stroke - övervakning och bedömning - kunskapsunderlag DocPlus-ID: DocPlusSTYR-11918

Version: 5.0

Handlingstyp: Instruktion/Rutin

Sidan 1 av 45

Stroke och misstänkt stroke - övervakning och bedömning - kunskapsunderlag

Innehåll

Syfte och omfattning ...3

Bakgrund ...3

Åtgärder vid behandling ...3

Observation och övervakning ...3

Datortomografi hjärna ...3

MEWS-kontroller ...3

Strokekontroller ...3

Strokekontroller på vårdavdelning efter reperfusion...4

Medvetandegradbedömning enligt RLS 85 (Reaction Level Scale) ...4

Paresstatus i arm och ben ...5

Blodtryck ...6

Puls ...6

Hjärtövervakning ...6

Kontroll av kroppstemperatur...7

Kontroll av syremättnad ...7

Kontroll av blodsocker ...7

Kontroll av miktionsförmåga ...8

Kontroll av sväljningsförmåga ...8

Tal- och kommunikationsbedömning ...8

Bedömning av munstatus ...9

Bedömning för omedelbar mobilisering ... 10

Blodprov för lipidstatus ... 10

Blodtryck och puls efter avslutade strokekontroller ... 10

Bedömning av motorik, koordination, balans, förflyttning, gång och sensibilitet ... 11

Bedömning av kognition ... 12

(2)

Version: 5.0

Sidan 2 av 45

Bedömning av Personlig vård/Hemliv (ADL – Aktiviteter i det dagliga livet) ... 14

Kunskap/utveckling ... 15

Skriftlig information vid strokediagnos ... 15

Kvalitetsuppföljning av strokevård... 16

Riksstroke ... 16

Referenser ... 17

Relaterade länkar ... 20

Dokumenthistorik ... 20

Bilaga 1 Strokekontroller (papper) ... 21

Bilaga 2 M-MAS UAS (Motorisk bedömning ... 22

Bilaga 3 Bergs balansskala ... 23

Bilaga 4 FBG, Funktionellt balanstest för geriatriska patienter ... 28

Bilaga 5 MoCA ... 30

Bilaga 6 Cognistat NKSU ... 35

Bilaga 7 Kuben... 38

Bilaga 8 ADL status AS ... 39

Bilaga 9 ADL- status LE... 40

Bilaga 10 SVP Stroke misstänkt stroke ... 41

Bilaga 11 Strokekontroller Journaltabell LUL, Cosmic ... 45

(3)

Version: 5.0

Sidan 3 av 45

Syfte och omfattning

Övervakning och bedömning vid stroke och vid misstänkt stroke de första dygnen i slutenvården på Akademiska sjukhuset i Uppsala och på Lasarettet i Enköping.

Bakgrund

Detta kunskapsunderlag utgår från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2014 (1).

Kunskapsunderlaget och den standardiserade vårdplanen avser vården under de första dygnen i slutenvården på Akademiska sjukhuset i Uppsala och på Lasarettet i Enköping. Den standardiserade vårdplanen ska användas för teamets dokumentation av övervakning och bedömning av alla patienter som läggs in på vårdavdelning med stroke eller vid misstänkt stroke (Bilaga 10). Vid behov

kompletteras med individuella vårdplaner.

Åtgärder vid behandling

Observation och övervakning

Datortomografi hjärna

Datortomografi (DT) i akutskedet av stroke möjliggör diagnostik av huvudtyp (intracerebralt hematom, hjärninfarkt) och påvisar också eventuella expansiviteter, som kan utgöra differentialdiagnos. DT är en förutsättning för säker diagnostik på vilken många komponenter av den fortsatta handläggningen baseras. Vid intracerebrala hematom ger DT exakt information om blödningens storlek, läge,

förekomst av expansiv effekt och ventrikelgenombrott (1). Ischemiska förändringar behöver inte alltid synas vid en datortomografi utförd i akutskedet, varför även den kliniska bilden är av betydelse för diagnos (1). DT-hjärna bör utföras snarast vid debut av plötsliga symtom för att bedöma om

trombolysbehandling ska ges annars inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset. Vid stor misstanke om blödning som vid behandling med antikoagulantia eller symtom som vid subarachnoidalblödning eller lillhjärnsblödning samt vid snabb försämring och medvetandesänkning ska också undersökningen utföras snarast. Vid svar på DT-hjärna skall läkare kontaktas vid förekomst av blödning eller vid andra större förändringar. Blodförtunnande läkemedel skall inte ges förrän DT-hjärna har uteslutit blödning.

MEWS-kontroller

Ansvar sjuksköterska. Utförs av sjuksköterska/undersköterska.

MEWS-kontroll vid ankomst, vid strokekontroll nr 3 och därefter enligt ordination.

Dokumenteras i Journaltabell Observationslista LUL.

Strokekontroller

Strokekontrollerna syftar till att övervaka patientens tillstånd och identifiera och rapportera förändringar som kan påverka omvårdnaden och behandlingen av patienten (1).

Strokekontrollerna utförs på alla patienter de första 24 timmarna, därefter enligt ordination.

Första kontrollen görs på akutmottagningen och därefter så fort patienten kommer till strokeavdelningen.

Övervakning sker sex gånger per dygn:

(4)

Version: 5.0

Sidan 4 av 45

kl. 06, 10, 14, 18, 22 samt 02.

Övervakningen omfattar bedömning av:

 Medvetandegrad enligt Reaction Level Scale (RLS 85) Grad 1, 2, 3 och >4 (4)

 Paresstatus i arm och ben enligt National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (4)

 Blodtryckskontroller

 Pulskontroller – frekvens och regelbundenhet/oregelbundenhet

Dokumenteras i Journaltabell Strokekontroller LUL och/eller Strokekontroller (papperslista).

Bilaga 1 och 11.

Strokekontroller på vårdavdelning efter reperfusion

Patient som erhåller reperfusionsbehandling (trombolys/trombectomi) vårdas och övervakas initialt på intermediär-eller intensivvårdsavdelning. Överflytt till strokeavdelning kan ske tidigast efter 6 timmar, såvida reperfusion förlöpt komplikationsfritt och patienten är cirkulatoriskt stabil.

Strokekontroller sker då på strokeavdelningen med 2 timmars mellanrum till och med 12 timmar från start av reperfusion. Därefter enligt rutin.

Var god se särskild vårdplan för vård av patient under repersfusion respektive embolisering.

Medvetandegradbedömning enligt RLS 85 (Reaction Level Scale)

Graden av medvetandepåverkan vid insjuknandet och under de första dygnen ger värdefull information om den framtida prognosen. Hjärnödem kan uppkomma vid såväl ischemiska och hemorragiska skador och en ökning av det intrakraniella trycket kan vara livshotande .

Bedömning av medvetandegraden är en av de viktigaste undersökningarna vid handläggning av patienter med intrakraniella skador eller blödningar. En skada eller blödning som ökar trycket intrakraniellt orsakar först en lättare påverkan på medvetandet som märks genom att patienten blir desorienterad eller får långsammare reaktioner på tilltal eller smärtstimulering. Fortskrider den expansiva processen kommer hjärnstammen att successivt bli mera påverkad och man kan hos den medvetslöse se vissa motoriska stereotypa mönster vid smärtstimulering. RLS 85 (3) graderar patientens medvetandegrad i åtta steg från full vakenhet RLS 1, till djup medvetslöshet utan smärtreaktion RLS 8.

Patienten måste väckas till en stabil nivå innan bedömning av medvetandegraden görs. Tilltala först patienten och öka därefter stimuleringen med beröring eller höga tillrop. Patienten ska ligga på rygg med armarna utmed sidorna när man gör sin bedömning. Detta för att läget kan påverka bedömningen om patienten till exempel är förlamad i ena sidan. Börja med tilltal och beröring och därefter, om man inte får kontakt, ökas stimuleringen till upprepade höga tillrop eller att man ruskar om patienten försiktigt. Om inte heller detta ger ett svar måste man gå vidare med smärtstimulering. Central smärtstimulering utförs i käkvinkeln genom att kraftigt trycka fingret mot bakre delen av underkäken i käkvinkeln.

Det första steget är att bedöma om patienten är kontaktbar eller inte.

Patienten är kontaktbar om han/hon kan utföra åtminstone en av följande:

 tala enstaviga ord

 ge blickkontakt/ följa med blicken

 lyda uppmaning

 avvärja smärta

(5)

Version: 5.0

Sidan 5 av 45

Det muntliga svaret ska innehålla åtminstone ett enstaka förståeligt ord. Följa med blicken innebär att patienten kan öppna ögonen och att man ser att han vid något tillfälle ger blickkontakt. Lyda

uppmaning innebär att patienten kan utföra en enkel rörelse, t.ex. krama handen, öppna och sluta ögonen. Avvärja smärta innebär att patienten inte bara kan finna (lokalisera) smärtan utan också griper tag i undersökarens hand och försöker föra bort den.

RLS-grad 1-3 = kontaktbar RLS-grad 4-8 = medvetslös

En kontaktbar patient kan visa en försämrad reaktion på två sätt: genom att vara slö dvs. svara med fördröjning och/eller genom att var oklar (desorienterad). Om patienten är slö eller oklar bedöms RLS 2 eller 3.

Oklarhet innebär att patienten svarar fel på någon av frågorna:

 Vad heter du?

 Var är du?

 Vilket år och månad är det nu?

En patient som inte ger fördröjda svar men ändå svarar fel på frågorna, kan ha försämrat minne eller demens och man får då bedöma fördröjningen enbart. Likartat är situationen med intuberade patienter eller patienter med dysfasi som inte kan ge ett svar på frågorna bedöms som RLS 2.

Om patienten bedöms vara grad 2 eller 3 bestäms enbart av stimuleringsintensiteten. På nivå 2 lätt stimulering – samtal, beröring eller ett enkelt tillrop, på nivå 3 kraftig stimulering -upprepade höga tillrop, ruskning eller smärtstimulering. Att avvärja smärtstimulering innebär att patienten inte bara kan finna (lokalisera) smärtan utan också griper tag i undersökarens hand och försöker föra bort den.

Om patienten inte är kontaktbar och medvetslös måste smärtstimmulering användas vid bedömning.

Sammanfattning:

 RLS 1 Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.

 RLS 2 Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering.

 RLS 3 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering.

Avvärjer smärta.

 RLS >4 Okontaktbar. Avvärjer ej smärta.

Paresstatus i arm och ben

Eventuell svaghet eller pares skall bedömas enligt NIH stroke skala (4).

Pares i arm

Varje sida testas var för sig med början i den icke paretiska armen. Ögonen behöver inte vara slutna.

Patienten uppmanas sträcka ut armen i 90 graders (om sittande) eller 45 graders vinkel mot kroppen (om liggande). Handflatan ska vara nedåt. Räkna högt för att uppmuntra patienten att hålla kvar armen och notera om armen börja falla inom 10 sekunder. Undersökaren får ”hjälpa" armen till utgångsläget om patienten inte själv klarar detta.

Bedömningskriterier:

 Håller kvar armen i minst 10 sekunder.

 Armen sjunker inom 10 sekunder men når inte sängen.

(6)

Version: 5.0

Sidan 6 av 45

 Armen faller till sängen inom 10 sekunder men patienten försöker hålla mot tyngdkraften.

 Armen faller omedelbart, inget motstånd mot tyngdkraften. Patienten rör armen mot

 underlaget.

 Ingen rörlighet i armen.

Pares i ben

Varje ben testas var för sig med början i det icke paretiska benet. Ögonen behöver inte vara slutna.

Liggande patient uppmanas lyfta benet i 30 graders vinkel mot sängen. Räkna högt för att uppmuntra patienten att hålla kvar benet och notera huruvida benet börja falla inom 5 sekunder. Undersökaren får "hjälpa" benet till utgångsläget om patienten inte själv klarar detta.

Bedömningskriterier:

 Håller kvar benet i minst 5 sekunder.

 Benet sjunker inom 5 sekunder men når inte sängen.

 Benet faller till sängen inom 5 sekunder men patienten försöker hålla mot tyngdkraften.

 Benet faller omedelbart, inget motstånd mot tyngdkraften. Patienten rör benet mot

 underlaget.

 Ingen rörlighet i benet.

Blodtryck

Initialt kan blodtrycket vara förhöjt som kompensation för högt intrakraniellt tryck.

 Vid hjärninfarkt där trombolys/trombektomi ej utförts rapporteras blodtryck > 200/100 mmHg till läkare.

 Vid hjärninfarkt där trombolys utförts och vid intracerebral blödning rapporteras blodtryck >

180/100 mmHg till läkare .

 Efter trombektomi med god revaskularisering: Systoliskt BT<160 mmHg.

 Efter trombolys och trombektomi med ofullständig revaskularisering: BT<185/110.

 Efter trombektomi utan trombolys med ofullständig revaskularisering: BT <220/120.

Puls

Det ska beaktas om pulsen är oregelbunden eftersom det kan tyda på nytillkommet förmaksflimmer (1), vilket är en stor riskfaktor för att insjukna i stroke. Vid nytillkommen oregelbunden puls i samband med strokekontroller tas ett nytt EKG snarast.

Vid nytillkommen snabb puls (> 100) alternativt långsam puls (< 50), skall detta rapporteras till ansvarig sjuksköterska som gör en bedömning om detta behöver rapporteras omedelbart till läkare eller om det kan vänta tills nästa rond .

Hjärtövervakning

Hjärtövervakning görs i syfte att upptäcka förmaksflimmer och övervaka snabb hjärtfrekvens vid redan känt förmaksflimmer.

På Enköpings lasarett kopplas patienten till telemetri 1-2 dygn och nytt EKG ska tas på morgonen dagen efter ankomst till avdelningen.

På Akademiska sjukhuset kopplas Hollter - EKG under 1-2 dygn som analyseras av avdelningen för klinisk fysiologi. Vid behov kompletterat med vanligt pappers EKG om patienten har snabb pulsfrekvens eller annat symtom från hjärtat.

(7)

Version: 5.0

Sidan 7 av 45

Nytt EKG ska tas på morgonen dagen efter ankomst till avdelningen. (Gäller Enköping.) På Akademiska sjukhuset tas EKG på Akutmottagningen och om detta inte är gjort ska det göras på avdelningen.

Ytterligare EKG tas på ordination.

Kontroll av kroppstemperatur

Förhöjd kroppstemperatur (>37,5 grader Celsius) är vanligt under de första dagarna efter stroke (1).

Kroppstemperaturen bör hållas under 37,5°. Vid kroppstemperatur över 37,5°, ska behandling med Paracetamol sättas in regelbundet, 1 gram x 3-4. Eventuell infektion ska behandlas. Tänk på att hålla rummet svalt, inte använda tjocka filtar, samt vid behov ge patienten svala avtvättningar .

Uppmärksamhet på och undvika köldskakningar som i stället ökar kroppstemperaturen och patientens energibehov (5).

 Kroppstemperatur kontrolleras x 2/dygn under tre dagar samt därefter vid fortsatt feber eller tecken på infektion (1).

Kontroll av syremättnad

Andningen kan vara störd, särskilt vid utbredda hjärnstamsskador och hos komatösa patienter.

Kontroller ska ske av andningsmönster och förändringar ska rapporteras till läkare. Syrgas ges om syrgasmättnad < 95 % under första dygnet. Därefter accepteras en syrgasmättnad på 90 %.

Försiktighet hos patienter med KOL eller annan lungsjukdom där syrgasmättnad 90 % är acceptabel .

 Syremättnaden skall följas x 2 under det första dygnet samt därefter vid behov samt om patienten använder syrgas.

Kontroll av blodsocker

Ansvar sjuksköterska. Utförs av sjuksköterska/undersköterska

Blodsockernivån bör hållas så nära fysiologiskt värde som möjligt. Både hypo- och hyperglykemi kan förvärra hjärnskadan (5). Målvärde under de första dygnen är 5-15 mmol/l och därefter 5 -10 mmol/l.

Kontakta läkare om ordination för insulin saknas.

Icke diabetiker

 Blodsocker ska kontrolleras x 3 första dygnet, varav ett värde skall vara ett fastevärde. Det första värdet skall tas vid ankomst till avdelningen.

Diabetiker eller när blodsockret är förhöjt

 Blodsockret kontrolleras x 5/dygn. Det första värdet skall tas vid ankomst till avdelningen.

Avslutas i samråd med läkare.

(8)

Version: 5.0

Sidan 8 av 45

Kontroll av miktionsförmåga

Insjuknande i stroke kan leda till att urinblåsan inte töms fullständigt eller att ofrivilligt läckage uppstår. I det akuta skedet måste särskilt risken för urinretention beaktas. Vanliga tecken på urinretention är inkontinens och förvirring. Inkontinens kan även vara förorsakad av faktorer som förvirringstillstånd, oförmåga att kommunicera eller oförmåga att röra sig .

Observera spänning över blåsan och erbjud regelbundna toalettbesök. Kontroll av eventuell residualurin med ultraljud (bladderscan) skall utföras (1) inom fyra timmar efter ankomst från akutmottagningen till avdelningen. Patienten bör ha fått möjlighet till att få komma upp och försöka tömma urinblåsan innan bladderscan utförs. Urintappning skall utföras utan fördröjning om

residualurin >400 ml. Insättande av urinkateter görs enligt ordination och bör undvikas på grund av risk för komplikationer. Utför hellre intermittent tappning. Om patienten behöver urintappas krävs fortsatta kontroller av residualurin cirka fyra gånger per dygn.

Kontroll av sväljningsförmåga

Ät- och sväljningsproblem är mycket vanliga i det initiala skedet efter stroke. Mellan 30-70% av patienterna får problem. Detta kan leda till undernäring som är förenat med ökad risk för infektioner, sår, förlängd vårdtid samt ökad dödlighet. Flertalet förbättras spontant men för vissa patienter blir problemen bestående .

En första bedömning av munslemhinnor, tänder och sväljningsförmågan i akutfasen utförs innan mat och dryck ges första gången efter insjuknandet (1,6). Noggrann munvård utförs alltid före och efter bedömning av sväljningsförmågan. Kriterier för en säker sväljning är att patienten skall vara vaken, kunna följa enkla uppmaningar, ha en klar och stark röst och kunna hosta kraftigt. Patienten skall kunna svälja saliven utan svårigheter (6,7,8).

I den vetenskapliga litteraturen finns det flera metoder beskrivna att använda för att upptäcka dysfagi, vanligen baseras dessa metoder på vattensväljningstest (1,6,8). En modifierad form

av ”Standardised bedside Swallowing Assessment” (SSA) (6) finns.

Rösten skall fortfarande vara klar efter sväljning och ingen hosta skall uppträda. Fungerar detta bra, fortsätt med att be patienten dricka mer vatten i följd ur ett glas.

Om den första bedömningen av sväljningsförmågan ej kunnat utföras eller visat på svårigheter upprepas sväljtestet efter ca 24 timmar (6).

Vid nedsatt sväljfunktion skall remiss sändas till logoped för fortsatt utredning och bedömning .

Tal- och kommunikationsbedömning

Ansvar sjuksköterska. Utförs av sjuksköterska.

En inledande bedömning av patientens tal skall göras på alla patienter som läggs in med stroke eller misstänkt stroke. Denna görs förslagsvis av sjuksköterskan i samband med ankomstsamtalet. Under samtalet lyssnar sjuksköterskan efter om patienten har några problem med tal och språk. Det kan vara en talstörning som dysartri och/eller talapraxi, språkliga svårigheter som afasi eller mer

kommunikativa svårigheter i form av pragmatisk språkstörning.

(9)

Version: 5.0

Sidan 9 av 45

Dysartri

På grund av nedsatt muskelfunktion kan uttal, röstbildning, röststyrka samt talhastighet drabbas.

Artikulationen försämras med otydligt tal som följd och patienten får svårt att göra sig hörd. En stor påverkan på berörda muskler orsakar svårförståeligt tal (1).

Talapraxi

Vid talapraxi (ibland även kallat verbalapraxi) har patienten främst svårigheter med att viljemässigt initiera talrörelser och sekvensera talljuden. Det kan yttra sig som svårigheter att rätt uttala ett specifikt ord (52).

Afasi

Med afasi avses en störning av förmågan att uttrycka eller att förstå språk via tal, läsning och skrivning till följd av en förvärvad hjärnskada. Vid en främre, eller icke-flytande, afasi är talet mödosamt och ansträngt. Små ord, som bildar fullständiga meningar, saknas ofta medan språkets betydelsebärande ord, framför allt substantiv, är lättare för patienten att komma på. Förmågan att förstå tilltal är bättre bevarad än förmågan att uttrycka sig och underlättas av att samtalspartnern använder lite enklare meningar utan komplex grammatik. Ofta har en person med främre afasi även förlamning i höger arm och ben. Vid bakre, flytande, afasi är språkförståelsen ofta kraftigt nedsatt och personen har svårt att förstå tilltal samt att läsa och skriva men är ibland inte medveten om sina svårigheter. Det egna talet flyter visserligen ofta lätt och ledigt men både ord och språkljud kan ofrivilligt bytas ut mot andra ord och ljud, vilket gör att det kan vara mycket svårt att förstå det personen säger (53).

Pragmatisk språkstörning: Svårigheter med språk och kommunikation kan förekomma även vid högersidiga skador. Till exempel kan det vara problem med turtagning i samtalssituationen och att tolka känslouttryck och bildligt tal såsom ordspråk .

Vid symtom på tal- eller språkstörning skall remiss skickas till logoped för bedömning.

Bedömning av munstatus

Insjuknandet i stroke påverkar munhälsan. Nedsatt rörelseförmåga i munnens muskulatur och nedsatt känsel gör att beläggningar och matrester kan samlas i munhålan. Dessutom kan tuggförmågan vara påverkad. Avhjälp muntorrhet genom att använda lämpligt saliversättningsmedel. God munhygien motverkar sjukdomstillstånd i munnen såsom svampbildning och dålig tandstatus. Strokepatienter behöver ofta få daglig hjälp med munvården .

Senast på dag tre görs en bedömning av munstatus. Lasarettet i Enköping använder bedömningsinstrumentet ROAG.

Finns det risk för dålig munhälsa skrivs en remiss till sjukhustandvården för bedömning och uppföljning. (Gäller Enköping)

(10)

Version: 5.0

Sidan 10 av 45

Bedömning för omedelbar mobilisering

Tidigt påbörjad rehabilitering och mobilisering är en viktig del inom strokevården (3). När patienten kommer till avdelningen skall en bedömning av patientens mobiliseringsförmåga utföras av

sjuksköterska eller undersköterska. Bedömningen skall göras så snart som möjligt i samband med att patienten ska upp ur sängen för första gången, men med hänsyn till hur patienten mår. Mobiliseringen sker stegvis för att se vad patienten klarar av. Det är viktigt att observera hur patienten mår och avbryta vid tecken på att patienten mår dåligt, t.ex. yrsel, blekhet eller illamående.

Mobiliseringsschema

 Rör armar och ben vid sängläge. Be patienten sätta sig upp.

 Kan sitta självständigt. Sträck i knät, ett ben i taget. Finns sträckfunktion i benen, prova att stå med bälte och tillsyn med rollator framför.

 Kan stå med/utan stöd, Prova med gång på stället med stöd av rollator, bälte och tillsyn. Om det fungerar bra, testa att gå

 Vid svaghet, vänd över till den svaga sidan. Hjälp patienten att sätta sig upp.

 Ej sitta självständigt på sängkanten. Gå inte vidare till stående.

Blodprov för lipidstatus

Höga blodfetter är en riskfaktor för stroke (1). Lipidstatus är ett fasteprov som skall tas under det första dygnet efter ankomst till sjukhuset.

Blodtryck och puls efter avslutade strokekontroller

Efter att strokekontrollerna har avslutats ska blodtryck och puls följas x 2 under ytterligare tre dygn.

Därefter enligt ordination.

(11)

Version: 5.0

Sidan 11 av 45

Bedömning av motorik, koordination, balans, förflyttning, gång och sensibilitet

Ansvar fysioterapeut. Utförs av fysioterapeut.

Målet med den fysioterapeutiska bedömningen (undersökning och analys) är att få en uppfattning om nuvarande funktion hos patienten. Bedömningar sker utifrån hela eller delar av olika

bedömningsinstrument samt genom analys av utförandet som beskrivs i löpande text i journalen.

Detta kan gälla perceptuell och kognitiv påverkan (t ex kroppsuppfattning, ouppmärksamhet).

Bedömningen utgör grunden för fortsatt planering och rehabilitering i vårdkedjan.

Motorik

För bedömning av motorik används i regel hela eller delar av följande bedömningsinstrument:

Modifierad Motor Assessment Scale, M-MAS enligt UAS –99. Bilaga 2. Instrumentet omfattar momenten förflyttning, sittbalans och gång samt båda sidors arm-handfunktion och finmotorik. M- MAS har testats i ett flertal studier (10-13).

Test av grov kraft utförs för bedömning om eventuella sidoskillnader finns (14).

Koordination

För bedömning av specifik koordinationsförmåga kan t ex finger-näs test, häl-knä test och

diadochokinesi användas (15). Vid de två första testen bedöms tremor och dysmetri. Diadochokinesi testar förmågan att snabbt växla rörelseriktning (pro-supination) (14).

Balans

För bedömning av balans används i regel hela eller delar av följande balanstester:

Bergs balansskala. Bilaga 3. Instrumentet undersöker balans i olika positioner i 14 delmoment. Varje delmoment har 5 skalsteg med ökande svårighetsgrad. Bergs balansskala har testats i ett flertal studier (15-21).

FBG, Funktionellt balanstest för geriatriska patienter. Bilaga 4. Instrumentet undersöker balans i olika positioner och svårhetsgrad (22)

Förflyttning och gång

För bedömning av förflyttning och gång används i regel delar av M-MAS enligt UAS –99 (10-13) . Bilaga 2. M-MAS omfattar även trappgång .

Sensibilitet

Beröringskänsel och utsläckning testas i första hand. Vid behov testas andra modaliteter såsom smärtkänsel och ledkänsel (14, 23-26).

Bedömning av hjälpmedelsbehov

Ansvar fysioterapeut. Utförs av fysioterapeut.

Fysioterapeuten bedömer behov av gånghjälpmedel samt kan vid behov ordna remiss för utprovning av ortopedtekniska hjälpmedel. Om hjälpmedel förskrivits på sjukhuset sker överrapportering till berörd kollega för uppföljning efter utskrivning.

Hjälpmedelsförsörjningen är en del av hälso- och sjukvårdshuvudmännens, Landstingens och

kommunernas ansvar; lokala riktlinjer . Välfungerande hjälpmedel kan vara en viktig förutsättning i det dagliga livet för personer med stroke, liksom en anpassning av bostaden. Bostadsanpassning och hembesök utförs endast från Lasarettet i Enköping .

(12)

Version: 5.0

Sidan 12 av 45

Bedömning av kognition

Ansvar arbetsterapeut. Utförs av arbetsterapeut.

Arbetsterapi är av stor betydelse för patientens rehabilitering från det akuta omhändertagandet till hemmiljön. Vid strokeenheter och rehabiliteringskliniker ingår arbetsterapeuten i det team som tillsammans bedömer patientens funktioner och färdigheter. På akutkliniken gör arbetsterapeuten bedömningar och rekommendationer om fortsatt träning och vårdnivå (28). Arbetsterapeuten bedömer patientens motoriska och kognitiva funktioner i aktivitet. Kognitiva funktioner identifieras också med hjälp av olika bedömningsinstrument.

Dolda kognitiva funktionshinder är viktiga att upptäcka då de kan ha avgörande inverkan på personers möjligheter att klara sig i eget boende eller återgå i arbete. Bland dolda funktionshinder observeras minnesstörningar, störningar i uppmärksamhet och kroppsuppfattning och störningar i

problemlösningsförmåga och förmåga att fatta beslut (1).

Tidig bedömning av kognitiva nedsättningar är viktigt för att identifiera patientens

rehabiliteringspotential och för att senare kunna sätta upp en realistisk plan för patienten (35,36) Kognitiva bedömningar bör genomföras på alla patienter som kan medverka.

Följande kognitionstester används:

MoCA – Montreal Cognitive Assessment

MoCA - är ett screeninginstrument som används för bedömning av lättare kognitiva nedsättningar.

Bedömningen tar ca 10 minuter att genomföra. Instrumentet undersöker områdena uppmärksamhet och koncentration, exekutiva funktioner, minne, språklig förmåga, visuospatiala förmågor, abstrakt tänkande, räkneförmåga och orientering. Högsta resultat är 30 poäng och 26 poäng eller mer indikerar normal kognitiv funktion.

Testformulär och instruktioner finns att hämta på www.mocatest.org (33). Bilaga 5.

MMSE - Mini Mental State Examination

MMSE är ett screeninginstrument som används för att bedöma kognitivt status. De aspekter av kognition som testas är närminne, uppmärksamhet, orientering, återgivning av ordföljd, igenkänning av föremål, språklig förmåga, samt figurkopiering. Testet är enkelt att använda och tar ca 10 minuter att genomföra. Varje deltest poängsätts och den totala poängsumman är 30. MMSE är validitet- och reliabilitetstestat och är ett väl använt test (28,30). Testformulär och instruktioner finns att hämta på http://www.demenscentrum.se/Arbeta-med-demens/Verktyg/Skattningsskalor-instrument/Mini- Mental-Test--MMT/ (54)

NKSU – Cognistat

NKSU - Cognistat används både i Uppsala och Enköping. NKSU – Cognistat är ett standardiserat screeninginstrument som används för att bedöma kognitivt status. Testet består av fem

huvudområden: språk, konstruktion, minne, uträkning och logiskt tänkande. Testet tar ca 10 – 45 minuter att genomföra. NKSU är validitet- och reliabilitetstestat (31,32). Bilaga 6.

Klocktest

Klocktest kan användas som ett komplement till aktivitetsbedömning, MoCA, MMT och NKSU.

Klocktest är ett kognitivt screeninginstrument som bedömer patientens uppfattningsförmåga, minne, visuospatiala färdigheter, abstrakt tänkande och förmåga att ta initiativ till att planera och organisera (42). Patienten blir verbalt instruerad att rita en klocka. Patienten ska rita en cirkel, placera ut siffrorna 1-12 i cirkeln, samt placera ut tim- och minutvisare på klockslaget tio minuter över elva. Testet tar ca 5 minuter att genomföra (30,42). Klocktestet är mycket känsligt för kognitiva förändringar (42).

(13)

Version: 5.0

Sidan 13 av 45

Kuben

Patienten skall efter en förlaga kopiera en tredimensionell kub inom en tidsram på 90 sekunder. Man skall kunna se vad bilden föreställer, figuren skall ha tre dimensioner, samt vara proportionerlig.

Uppgiften undersöker den visuospatiala förmågan. Om patienten ej åstadkommer en hel figur, utan missar delar, indikerar detta på att konstruktionsapraxi föreligger (33-36). Bilaga 7.

BTT – Baking Tray Task & Alberts test

Baking Tray Task och/eller Alberts test används vid misstanke om neglekt/synfältsbortfall. Dessa kan användas som tilläggsuppgifter till aktivitetsbedömning, MoCA, MMT eller NKSU.

Alberts test används för att uppmärksamma neglekt/synfältsbortfall. Patienten ombes kryssa över ett 40-tal små linjer utspridda på ett A4-ark. Om neglekt/synfältsbortfall föreligger utelämnas linjer på den sidan av pappret där uppmärksamheten är nedsatt, vanligtvis vänster sida (36).

Baking Tray Task är ett praktiskt neglekttest. Testet består av en träbricka som är 75 x 100 cm, samt en låda med 16 kuber i. Träbrickan placeras på ett bord mitt framför patienten. Lådan med kuber placeras också mitt framför patienten närmast kroppen. Patienten instrueras att fördela de sexton kuberna så jämt som möjligt över hela brickan som om de vore bullar på en plåt. Ingen tidsbegränsning finns. När uppgiften är slutförd placeras ett rutnät över brickan, därefter ritar arbetsterapeuten av kubernas fördelning på ett rutat papper. Sedan bedömer arbetsterapeuten fördelningen av kuberna på brickan.

Har patienten fördelat mer ojämnt än sju kuber på den ena sidan och nio kuber på den andra sidan av brickan anses patienten uppvisa tecken på neglekt. Baking Tray Task har visat sig vara ett av de mest känsliga neglekttest som finns (40,41).

Trail Making Test del A & B (TMT)

Trail making test undersöker förmågan att med synen söka och behandla information, mental flexibilitet, samt den exekutiva förmågan. Testet har två delar, del A och del B. Varje del består av 25 cirklar på ett papper. I del A är cirklarna numrerade från 1 till 25. Patienten ska förbinda dessa i

stigande nummerordning, från 1 till 25, på så kort tid som möjligt. I Del B är cirklarna numrerade från 1 till 13 och innehåller även bokstäverna A till L. Patienten ska sammanbinda cirklarna växelvis mellan siffrorna och bokstäverna i stigande ordning (1-A-2-B-3-C). Om patienten drar ett felaktigt streck påpekas det för patienten och denne tillåts att korrigera. Innan patienten påbörjar undersökningen ska testledaren demonstrera hur testet går till på en speciell testblankett.

(14)

Version: 5.0

Sidan 14 av 45

Bedömning av Personlig vård/Hemliv (ADL – Aktiviteter i det dagliga livet)

Patientens vardagsaktiviteter före insjuknandet kartläggs via anamnes och patienten får skatta betydelsen av de olika aktiviteterna inom personlig vård, boende, fritid och arbete/utbildning (28).

Efter kartläggningen gör arbetsterapeuten en intervju och/eller observationsbedömning av den strokedrabbade personens förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Patientens begränsningar framkommer tydligt i vardagliga aktiviteter. ADL-bedömningen utgör underlag för beslutet om fortsatt rehabilitering och behovet av service och tillsyn i hemmet (28).

Personlig vård (P-ADL)

Bedömning av Personlig vård sker genom observation och/eller intervju.

Sunnaas ADL-index är ett observationsinstrument som används för att bedöma förmågan att utföra personlig vård (P-ADL) (27,43). Instrumentet innefattar de tolv aktiviteterna: äta, kontinens,

förflyttning inne, toalettbesök, överflyttning, av/påklädning, daglig hygien, matlagning, bad/dusch, hushållsarbete, förflyttning ute, samt kommunikation. Alla 12 aktiviteterna bedöms efter en skala från 0-3, då 2 och 3 klarar sig utan personhjälp, och 0 och 1 är i behov av personlig hjälp. Maximalpoäng är 36 (43). Sunnaas ADL-index är validitets- och reliabilitetstestat (44). Relevanta aktiviteter väljs ut individuellt för varje patient. Då endast delar av instrumentet används räknas ingen slutpoäng ut utan endast poäng för varje delmoment. Patientens aktivitetsutförande beskrivs i löpande text och ifylld blankett bifogas i journal. (Bilaga 8,9)

ADL-Taxonomin är ett arbetsterapeutiskt instrument som kan användas för att beskriva och bedöma en persons aktivitetsförmåga. Instrumentet är uppdelat i 12 dagliga aktiviteter, som i sin tur är indelade i 47 rangordnade delaktiviteter. Relevanta aktiviteter väljs ut för varje enskild patient.

Patientens aktivitetsutförande beskrivs i löpande text och ifylld blankett bifogas i journal.

Hemliv (I-ADL)

Bedömning av Hemliv sker genom observation i aktivitet såsom t.ex matlagning, inköp, städ och tvätt.

Bedömning av hjälpmedelsbehov

Arbetsterapeuten ansvarar för bedömning och utprovning av hjälpmedel. I akutskedet är patienterna ofta i behov av rullstol på grund av nedsatt förmåga att förflytta sig.

Anpassning av bostaden kan vara en viktig förutsättning för att en person med stroke ska kunna bo i ett ordinärt boende. Dessutom kan personen vara i behov av hjälpmedel för att klara ett självständigt boende. Om den strokedrabbade behöver rullstol eller gånghjälpmedel ställs stora krav på

tillgängligheten i bostaden. Bedömning av personens behov av bostadsanpassning och hjälpmedel i boende bör vara klar före utskrivning . Bostadsanpassning innebär t.ex att ta bort trösklar, sätta upp stödhandtag, bredda dörrar, montering av ramp eller hiss. Hjälpmedel som kan vara aktuella är hushållshjälpmedel, badkarsbräda, toalettförhöjning och duschpall (27). Bostadsanpassning utförs endast från Lasarettet i Enköping. Arbetsterapeut på strokeavdelningen, Akademiska sjukhuset, kontaktar arbetsterapeut i kommunen om behov av bostadsanpassning i hemmet föreligger.

Hjälpmedelsförsörjningen är en del av hälso- och sjukvårdshuvudmännens, Landstingens och kommunernas ansvar (lokala riktlinjer).

Välfungerande hjälpmedel är en viktig förutsättning i det dagliga livet för personer med stroke, liksom en anpassning av bostaden. Förskrivning av hjälpmedel och anpassning av bostaden ingår som en del i rehabiliterings- och vårdinsatserna. En behovsbedömning görs utifrån den enskilde personens behov.

(15)

Version: 5.0

Sidan 15 av 45

Sjukvårdshuvudman har skyldighet att tillhandahålla hjälpmedel för att täcka behovet för den dagliga livsföringen samt vård och behandling .

Kunskap/utveckling

Ansvar läkare och sjuksköterska.

Muntlig och skriftlig information vid inskrivning och utskrivning.

I samband med inskrivning ges muntlig och skriftlig information till patient/närstående om planerade undersökningar och kontroller som sker det första dygnet.

Informationssamtal med läkare

Informationssamtal med patient och närstående är ett tillfälle att ge information om sjukdomen och vad som planeras för den närmaste framtiden och för kommande planeringar men också ett tillfälle för patient och närstående att i lugn och ro ställa frågor.

Informationssamtal med läkare skall genomföras med alla strokepatienter. Lämpligen utförs det när svar på undersökningar och prover är färdiga och patienten fått en diagnos. Vid kort vårdtid kan samtalet eventuellt genomföras i samband med utskrivningssamtalet.

Sjuksköterskan bokar in samtalet i samråd med läkaren och patientens närstående.

Skriftlig information vid strokediagnos

Ansvar läkare

Vid fastställd strokediagnos skall en mapp med skriftlig information lämnas ut till patienten och dess närstående.

Mappen innehåller:

 ”Livet efter Stroke”, en broschyr som på ett lättförståeligt sätt beskriver sjukdomen stroke, dess riskfaktorer samt undersökningar och behandlingar.

 Information om anhörigstöd. En broschyr om Äldre- och anhörigkonsulenten samt namn och telefonnummer till olika organisationer och grupper dit man som anhörig kan vända sig för att få råd och stöd.

 Information om strokerehabuppföljning i geriatrisk öppenvård, broschyren

Strokerehabuppföljning. Gäller alla personer 65 år och äldre som fått stroke och är boende i Uppsala län (förutom Enköpings upptagningsområde). Personer yngre än 65 år följs upp av Rehabiliteringsmedicinska mottagningen.

 Information om sjuksköterskeledd strokemottagning (gäller Enköping).

 Information om kör-karens och om ny bedömning behövs innan återgång till bilkörning och var denna kommer att ske (gäller Akademiska). Dokument om kör-karensen finns i Cosmic, sparas som fil, skrivs ut och ges till patient.

(16)

Version: 5.0

Sidan 16 av 45

Kvalitetsuppföljning av strokevård

Riksstroke

Riksstroke är ett nationellt kvalitetsregister för stroke, och utgör en integrerad del av kvalitetssystemet inom strokevården. Riksstroke registrerar data som belyser flera nyckelkomponenter i vården, till exempel diagnostisk säkerhet (utredning med datortomografi), vårdformer (andelen patienter som vårdas på en strokeenhet), tidsfördröjningar i akutskedet, användning av blodproppsförebyggande och blodproppslösandelösande läkemedel samt andel patienter som skrivs ut till rehabilitering i olika former. En uppföljning efter tre månader ingår, där data kring utfall (funktion, aktivitet, delaktighet, boendeformer, hjälpbehov och stödbehov) och patienttillfredsställelse registreras (1).

Registreringen påbörjas av sjuksköterskan i samband med inskrivningen. Under vårdtiden fortsätter patientansvarig läkare att fylla i formuläret.

På Akademiska sjukhuset fylls resterande delar i av sjuksköterska eller läkare och paramedicinare vid utskrivningen. Pappersformulären samlas ihop av avdelningens medicinska sekreterare och

vidarebefordras till riksstrokekoordinator för inmatning i registret. I Enköping fylls resterande delar i av riksstrokekoordinator.

(17)

Version: 5.0

Sidan 17 av 45

Referenser

1. Socialstyrelsen (2014). Nationella riktlinjer för strokesjukvård http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard

2. Landstinget i Uppsala län (2013). ”Strokemanual – handläggning av slaganfall vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping”.

3. Starmark J-E, Stalhammer D, Holmgren E. (1988). The reaction level scale (RLS85). Manual and guidelines. Acta Neurochir. 91: 12-20.

4. Svenska arbetsgruppen för Trombolys vid Stroke. NIH stroke skala. Boehringer Ingelheim.

5. Mätzsch T & Gottsäter A (red) (2007). Stroke –cerebrovaskulär sjukdom. Studentlitteratur:

Lund.

6. Westergren A. (2002). Ätandet i den patientnära verksamheten, I: Östlinder, G. (Ed) Omvårdnad som akademiskt ämne i forskning, utbildning och patientnära verksamhet.

Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening, s. 15-22.

7. Odderson R, Keaton J, McKenna S, Swallow management in patients on an acute stroke pathway: quality is cost effectiva. Arch Phys Med Rehabil. December 1995 vol 76, 1130-1133 8. Westergren A.(red) (2007). Svårigheter att äta. Studentlitteratur: Lund.

9. Svensk sjuksköterskeförening (2005). Omvårdnad vid stroke - State of the art. Stockholm:

Gothia.

10. Carr J, Shepherd R, Nordholm L, Lynne D. Investigation of a New Motor Assessment Scale for Stroke Patients. Physical Therap.1985;65(2):175-180.

11. Johansson JE, Tuvemo S. Reliabilitets- och validitetsprövning an Modifierad Motor Assessment Scale enligt Uppsala Akademiska Sjukhus. Metodikkurs för vårdyrkenas forskningsanknytning HT/VT 1991-92, Vårdhögskolan i Uppsala, 10 p. (projektarbete 5p)

12. Barkelius K, Johansson A, Kaoken K, Lindmark B. Reliabilitets- och validitetsprövning av Modifierad Motor Assessment Scale enligt Uppsala Akademiska sjukhus-95. Nordisk Fysioterapi (1997)1:121-126.

13. Andersson C, Clevnert M. Reliabilitetsprövning av Modifierad Motor Assessment Scale enligt Uppsala Akademiska sjukhus-99. Uppsala Universitet. HK-97. (Examensarbete 10p, C-nivå).

14. Aquilonius S-M, Fagius J. Den neurologiska undersökningen. Ur Aquilonius S-M, Fagius J (eds):

Neurologi. Fjärde utgåvan. Falköping: Liber AB; 2007.

15. Lundin-Olsson L, Jensen J, Waling K. Bergs balansskala, den svenska versionen av the balance scale. Fysioterapeuten Vetenskapligt supplement 1996;1:16-19.

(18)

Version: 5.0

Sidan 18 av 45

16. Jensen J, Lundin-Olsson L, Lindmark B, Nillbarnd A, Gustafsson Y. Bergs balansskala: prövning av interbedömar reliabilitet. Nordisk Fysioterapi 1998;2:3-8.

17. Berg K, Wood-Dauphinée S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in elderly: preliminary development of an instrument. Physiother Can 1989;41(6):304-311.

18. Berg K, Wood-Dauphinée S, Williams JI. The balance scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehab Med 1995;27:27-36.

19. Berg KO, Wood-Dauphinée S, Williams JI, Maki B. Measuring balance in elderly. Validation of an instrument. Can J Public Health 1992;83(supplement 2):S7-S11.

20. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood.Dauphinée SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:1073- 1080.

21. Shumway-Cook A, Baldwin M, Polisaar N, Gruber W. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults. Phys Ther 1997;77:812-819.

22. Fredriksson L. Hellström K. Reliability, Validity, and Reference Values for Functional Balance Test for Geriatric Patients (FBG). Physical & Occupational Therapy in Geriatrics, 30(3): 177-188, 2012. Numret hamnar efter nuvarande nummer 30)

23. Carey LM, Matyas TA, Oke LE. Evaluation of impaired fingertip texture discrimination and wrist position sense in patients affected by stroke: comparison of clinical and new quantitative measures. J Hand Ther 2002;15: 71-82.

24. Sommerfeld D, von Arbin M. The impact of somatosensory function on activity performance and length of hospital stay in geriatric patients with stroke. Clinical Rehabilitation 2004;18:149- 156.

25. Winward CE, Halligan PW, Wade DT. Somatosensory assessment after central nerve damage:

the need for standardized clinical measures. Physical therapy reviews 1999; 4: 21-28.

26. Plummer P, Morris M, Dunat J. Physical therapy for stroke patients with unilateral neglect: the role of visual cues and limb activation strategies. Physical Therapy Reviews 2001; 6: 175-188.

27. Höök (2001) Rehabiliterings medicin. 4:e upplagan. Falköping: Liber AB.

28. Zwecker, M., Levenkrohn, S., Fleisig, Y., Zeilig, G., Ohry, A., Adunsky, A. Mini-Mental State Examination, Cognitive FIM Instrument, and the Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment: Relation to Functional Outcome of Stroke Patients. Archives of Physical and Medical Rehabilitation. 2002;83:342-5.

29. Grieve J. (2001). Neuropsychology for Occupational Therapists: Assessment of Perception &

Cognition. 2^nd edition. Cornwall: MPG Books Ltd.

30. Adunsky A, Fleissig Y, Levekrohn, S, Arad M., Noy S. Clock drawing task, mini-mental state examination and cognitive-functional independence measure: relation to functional outcome of stroke patients. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2002;35:153-160.

(19)

Version: 5.0

Sidan 19 av 45

31. Wallace J.J, Caroselli J.S, Scheibel R.S, High JR, W.M. Predictive validity of the Neurobehavioral Cognitive Status Examination (NCSE) in a post-acute rehabilitation setting. Brain Injury.

2000;14, no 1:63-69.

32. Cognitive screening www.cognistat.com,

33. Montreal Cognitive Assessment. www.mocatest.org

34. Concha, ME. A Review of Apraxia. British Journal of Ocupational Therapy. 1987; 50(7): 222-22.

35. Warren M. Relationship of Constuctional Apraxia and Body Scheme Disorder to Dressing Performance in Adult CVA. The American Journal of Occupational Therapy.1981; 35(7): 431- 437.

36. Samuelsson H (1997). Visuospatial Neglect: Attensional Deficits and Anatomical Correlates.

Department of Psychology Göteborgs Universitet and Institute

37. Clinical Neuroscience Department of Neurology Sahlgrenska university Hospital Göteborgs Universitet.

38. Eriksson H. (2001). Neuropsykologi: Normalfunktion, demenser och avgränsade hjärnskador.

Stockholm: Liber AB.

39. Gainotti G, Tiacci C. Patterns of Drawing Disability in Right and Left Hemispheric Patients.

Neropsychologia: an international Journal.1970; 8: 379-384.

40. Lehmkuhl G, Poeck K. Adisturbance in the Conceptual Organization of Actions in Patients with Ideational Apraxia. Cortex. 1981;17:153-158.

41. Nyman H & Bartfai A. (2000) Klinisk neuropsykologi. Lund: Studentlitteratur.

42. Tham K, Tegnér R. The Baking Tray Task: A Test of Spatial Neglect. Neuropsychological Rehabilitation. 1996;6(1):19-25.

43. Appelros P, Karlsson G.M, Thorwalls A, Tham K, Nydevik I. Unilateral Neglect: Further Validation of the Baking Tray Task. Journal of Rehabilitation Medicine. 2004;36:258-261.

44. Shulman K.I. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? International Journal of Geriatric Psychiatry. 2000;15:548-561.

45. Olsson B.L, Tervald B. Sunnaas ADL index. En kritisk granskning. Arbetsterapeuten. 1992;12:6- 11.

46. Korpelainen J.T, Niilekselä E, Myllylä V.V. The Sunnaas ADL Index of activities of daily living:

responsiveness and concurrent validity in stroke. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 1997;4:31-36

47. Bathen T, Vardeberg K. Test-Retest Reliability of the Sunnaas ADL Index. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 2001; 8:140-147.

(20)

Version: 5.0

Sidan 20 av 45

48. Undernäring, prevention och behandling i slutenvård. Landstinget Uppsala län,. 2016.

http://www.internt.lul.se/lul/quality.nsf/0/971D22830713B097C1257FA9003439D6/$File/Und ernäring,%20prevention%20och%20behandling%20i%20slutenvård.pdf

49. Trycksår prevention och behandling i slutenvård. Landstinget i Uppsala län. 2015 50. Toglia J, Fitzgerald K A, O’Dell M W, Matrogiovanni A R, Lin D. The Mini-Mental State

Examination and Montreal Cognitive Assessment in persons with mild subacute stroke:

relationship to functional outcome. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92:792-798.

51. Dong Y, Sharma VK, Chan BP, Venketasubramanian N, Teoh HL, Seet RC, Tanicala S, Chan YH, Chen C. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is superior to the Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of vascular cognitive impairment after acute stroke.J Neurol Sci. 2010 Dec 15;299(1-2):15-8.

52. Logopedi, 2008. Redaktörer: Hartelius, L., Nettelbladt, U., Hammarberg, B. Studentlitteratur AB. ISBN: 9789144038865).

53. Rehabiliteringsmedicin – teori och praktik. 2015. Redaktörer: Borg, J., Borg, K., Gerdle., och Stibrant Sunnerhagen, K. Lund: Studentlitteratur. ISBN: 978914410196

54. MMSE Svenskt Demenscentrum http://www.demenscentrum.se/Arbeta-med- demens/Verktyg/Skattningsskalor-instrument/Mini-Mental-Test--MMT/

Relaterade länkar

Stroke och misstänkt stroke – övervakning och bedömning - kunskapsunderlag

Dokumenthistorik

Författare :

2008 i ett samarbete mellan Akutsjukvården Akademiska sjukhuset och Medicinskt centrum, Lasarettet i Enköping

Reviderat:

2010 -10-25 Akutsjukvården/Paramedicin Akademiska sjukhuset och Medicinskt centrum/Rehabforum, Lasarettet i Enköping.

2017-02-09 VO Klinisk neurofysiologi, neurokirurgi och neurologi /Paramedicin Akademiska sjukhuset och Medicinskt centrum Rehabforum, Lasarettet i Enköping.

(21)

Version: 5.0

Sidan 21 av 45

Bilaga 1 Strokekontroller (papper)

Datum: 20 - - Kl Kl Kl Kl Kl Kl

Medvetandegrad, enligt RLS 85 RLS 1

RLS 2 RLS 3 RLS ≥4

Paresstatus i arm enligt NIH-skala H V H V H V H V H V H V Håller kvar i 10 sekunder

Sjunker <10 sekunder, men når ej sängen Faller till säng <10 sekunder, visst motstånd mot gravitation

Armen faller omedelbart, men kan röras mot underlaget

Ingen rörlighet i armen

Paresstatus i ben enligt NIH-skala H V H V H V H V H V H V Håller kvar i 5 sekunder

Sjunker inom <5 sekunder, men når ej sängen Faller till sängen <5 sekunder, visst motstånd mot gravitation

Benet faller omedelbart, men kan röras mot underlaget

Ingen rörlighet i benet

Blodtryck Puls (frekvens)

Regelbunden/oregelbunden Signatur

(22)

Version: 5.0

Sidan 22 av 45

Bilaga 2 M-MAS UAS (Motorisk bedömning ⁾

(23)

Version: 5.0

Sidan 23 av 45

Bilaga 3 Bergs balansskala

Manual

Instruktion

Visa och förklara för patienten före varje moment som han/hon ska utföra. Det är det första försöket som ska poängsättas. Det är därför mycket viktigt att patienten från början får all den information som behövs så att han/hon förstår vad som ska göras. Ge information på ett naturligt sätt och använd den skrivna instruktionen till varje moment endast som utgångspunkt. Komplettera exempelvis med "Vill Du vara snäll och...." eller "I nästa uppgift ska Du...".

Poängsättning

I många moment ska patienten bibehålla en given ställning under en viss tid. Du ger gradvis en lägre poäng om de olika kriterierna för tid och avstånd inte uppfylls, om patienten kräver tillsyn eller om hon/han tar stöd eller behöver hjälp av en person. Med tillsyn menas att du känner att du måste vara beredd att ge stöd eftersom det finns risk att patienten ska tappa balansen. Med stöd och hjälp menas fysisk kontakt mellan patienten och ett stadigt föremål eller en person.

Patienten väljer själv vilket ben hon/han vill stå på eller hur långt hon/han vill sträcka sig framåt. Det innebär exempelvis i moment 8 att patienten får noll poäng om hon/han sträcker sig för långt fram och tappar balansen. Patientens insikt om sin förmåga påverkar således utförandet och därigenom

poängsättningen. Om du är tveksam vilken poäng som bäst motsvarar det som patienten klarar av ska du alltid välja det lägre alternativet. Det innebär att patienten åtminstone klarar den poängen, men inte den närmast högre.

Utrustning

För att utföra bedömningen behövs

 ett tidtagarur eller en klocka med sekundvisare

 en linjal eller annat föremål (exempelvis baksidan av skattningsformuläret) markerat med ett noll-läge samt 5, 12 och 25 cm

 sko eller toffel

 stol i standardhöjd med armstöd samt en stol utan armstöd eller säng

 ett steg i en trappa eller en pall med motsvarande steghöjd

Dokumentation

Vid upprepad bedömning är det mycket viktigt att du inte ser resultatet av den tidigare bedömningen.

Om du ser den poäng som patienten fått vid en tidigare skattning finns risk att du påverkas i din poängsättning. Under testproceduren markerar du direkt i skattningsformuläret den poäng som motsvarar patientens resultat. För sedan

över testresultatet på formuläret för upprepade mätningar (bilaga).

(24)

Version: 5.0

Sidan 24 av 45 Referenser

1. Berg K, Wood-Dauphinée S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an i nstrument.

Physiother Can 1989;41:304-311.

2. Berg K. Balance and its measure in the elderly: a review. Physiother Canada 1989;41:240-245.

3. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:1073-1080.

4. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument.

Can J Public Health 1992;83(supplement 2):S7-S11.

5. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. The balance scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehab Med 1995;27:27-36.

1. SITTANDE TILL STÅENDE

INSTRUKTION: Ställ Dig upp. Försök att inte använda händerna som stöd.

För att få 2 poäng får patienten göra fler än ett försök i detta moment.

( ) 4 kan ställa sig upp utan att använda händerna och själv hitta balansen ( ) 3 kan ställa sig upp självständigt med hjälp av händerna

( ) 2 kan ställa sig upp med hjälp av händerna efter flera försök

( ) 1 behöver minimal hjälp av en person för att ställa sig upp eller för att hitta balansen ( ) 0 behöver måttlig eller maximal hjälp av en eller flera personer för att ställa sig upp 2. STÅ UTAN STÖD

INSTRUKTION: Stå i 2 minuter utan stöd.

För att få 1 poäng får patienten göra fler än ett försök i detta moment.

( ) 4 kan stå säkert i 2 minuter ( ) 3 kan stå 2 minuter med tillsyn ( ) 2 kan stå 30 sekunder utan stöd

( ) 1 behöver flera försök för att stå 30 sekunder utan stöd ( ) 0 kan inte stå 30 sekunder utan stöd

Om patienten kan stå 2 minuter utan stöd: sätt full poäng för "sitta utan ryggstöd" och fortsätt till uppgift 4.

3. SITTA UTAN RYGGSTÖD MED STÖD FÖR FÖTTERNA PÅ GOLV ELLER PALL

INSTRUKTION: Sitt med korslagda armar i 2 minuter. Om patienten inte förstår att han/hon inte ska luta mot ryggstödet bör detta moment utföras där ryggstöd saknas, exempelvis i sängen.

( ) 4 kan sitta tryggt och säkert i 2 minuter ( ) 3 kan sitta 2 minuter med tillsyn ( ) 2 kan sitta i 30 sekunder

( ) 1 kan sitta i 10 sekunder

( ) 0 kan inte sitta 10 sekunder utan stöd 4. STÅENDE TILL SITTANDE INSTRUKTION: Sätt Dig.

( ) 4 sätter sig ned på ett säkert sätt med minimal hjälp av händerna ( ) 3 kontrollerar nedsittningen med hjälp av händerna

( ) 2 använder baksidan av benen mot stolen för att kontrollera nedsittningen ( ) 1 sätter sig självständigt men okontrollerat

( ) 0 behöver hjälp av en person för att sätta sig ned

(25)

Version: 5.0

Sidan 25 av 45

5. FRÅN SITTANDE PÅ EN STOL MED ARMSTÖD TILL EN ANNAN UTAN ARMSTÖD OCH VICE VERSA INSTRUKTION: Undersökaren placerar en stol med armstöd i 90 vinkel mot en stol utan armstöd eller mot en säng. Flytta Dig från stolen med armstöd till stolen utan armstöd/sängen.

Använd händerna så lite som möjligt. Flytta dig sedan från stolen (utan armstöd)/sängen till stolen med armstöd. Om patienten inte kan flytta sig åt båda hållen kan undersökaren flytta stolen efter den första överflyttningen. Det viktiga är att överflyttningen sker från en stol med armstöd och från en stol utan armstöd/säng.

( ) 4 kan förflytta sig säkert med minimal hjälp av händerna ( ) 3 kan förflytta sig säkert med påtaglig hjälp av händerna

( ) 2 kan förflytta sig med hjälp av muntliga ledtrådar och/eller tillsyn ( ) 1 behöver hjälp av en person

( ) 0 behöver hjälp av två personer 6. STÅ UTAN STÖD MED SLUTNA ÖGON

INSTRUKTION: Blunda och stå stilla i 10 sekunder.

( ) 4 kan stå säkert i 10 sekunder ( ) 3 kan stå 10 sekunder med tillsyn ( ) 2 kan stå i 3 sekunder

( ) 1 står stilla men måste öppna ögonen inom 3 sekunder ( ) 0 behöver hjälp för att inte falla

7. STÅ UTAN STÖD MED FÖTTERNA INTILL VARANDRA

INSTRUKTION: Sätt fötterna intill varandra och stå utan stöd.

( ) 4 kan självständigt sätta fötterna intill varandra och står säkert i 1 minut ( ) 3 kan självständigt sätta fötterna intill varandra och står 1 minut med tillsyn ( ) 2 kan självständigt sätta fötterna intill varandra men kan inte stå kvar i 1 minut ( ) 1 behöver hjälp för att inta ställningen men kan stå 15 sekunder med fötterna intill varandra

( ) 0 behöver hjälp för att inta ställningen och kan inte stå kvar i 15 sekunder 8. STRÄCKA SIG FRAMÅT MED UTSTRÄCKT ARM I STÅENDE

INSTRUKTION: Lyft armen framåt till 90 grader. Sträck ut fingrarna och sträck Dig framåt så långt Du kan. Undersökaren fäster eller håller en linjal, alternativt ett papper markerat med noll-läge och 5,12,25 cm, mot väggen. Noll-läget ska vara jäms med långfingrets fingertopp då armen är framsträckt i 90 grader. Fingrarna eller armen får inte nudda vid väggen. Mät på linjalen hur långt fingertoppen når i det mest framsträckta läget. När det är möjligt ska patienten använda båda armarna vid framåtsträckningen för att undvika rotation av bålen.

( ) 4 kan sträcka sig framåt på ett säkert sätt mer än 25 cm ( ) 3 kan sträcka sig framåt på ett säkert sätt mer än 12 cm ( ) 2 kan sträcka sig framåt på ett säkert sätt mer än 5 cm ( ) 1 sträcker sig framåt men behöver tillsyn

( ) 0 tappar balansen vid försök/behöver yttre stöd

(26)

Version: 5.0

Sidan 26 av 45

9. STÅ OCH TA UPP FÖREMÅL FRÅN GOLV

INSTRUKTION: Ta upp sko/toffel som ligger framför Dina fötter.

( ) 4 kan ta upp skon lätt och på ett säkert sätt ( ) 3 kan ta upp skon men behöver tillsyn

( ) 2 kan inte ta upp skon, men når 2,5-5 cm från skon och håller självständigt balansen ( ) 1 kan inte ta upp skon och behöver tillsyn vid försöket

( ) 0 kan inte försöka/behöver hjälp för att inte tappa balansen 10. VRIDA OCH TITTA BAKÅT ÖVER VÄNSTER OCH HÖGER AXEL I STÅENDE

INSTRUKTION: Vrid och titta direkt bakom Dig över vänster axel. Upprepa åt höger. För att få en bra rotation i hela kroppen kan undersökaren stå bakom patienten och hålla ett föremål som patienten uppmuntras att titta på.

( ) 4 tittar bakåt åt båda hållen och roterar i hela kroppen

( ) 3 tittar bakåt åt ena hållet, mindre god rotation åt andra hållet ( ) 2 vrider endast åt sidorna men bibehåller balansen

( ) 1 behöver tillsyn under vridrörelsen ( ) 0 behöver stöd för att inte falla 11. VÄNDA 360 GRADER

INSTRUKTION: Vänd Dig runt ett helt varv. STANNA. Vänd Dig sedan ett helt varv åt andra hållet.

( ) 4 kan vända säkert 360 grader på 4 sekunder eller mindre.

( ) 3 kan vända säkert 360 grader endast åt ena hållet på 4 sekunder eller mindre ( ) 2 kan säkert men långsamt vända 360 grader

( ) 1 behöver tillsyn eller muntliga ledtrådar ( ) 0 behöver stöd under vändningen

12. STÅ UTAN STÖD OCH VÄXELVIS PLACERA FOT PÅ PALL

INSTRUKTION: Sätt växelvis upp en fot i taget på pallen/trappsteget. Fortsätt tills vardera foten har rört vid pallen 4 gånger.

( ) 4 kan stå självständigt och säkert och klarar att sätta upp varje fot 4 gånger på 20 sekunder

( ) 3 kan stå självständigt och klarar att sätta upp varje fot 4 gånger på mer än 20 sekunder ( ) 2 kan klara att sätta upp varje fot 2 gånger utan hjälp men med tillsyn ( ) 1 kan klara mer än 1 gång med varje fot med minimal hjälp

( ) 0 behöver hjälp för att inte falla/kan inte försöka

(27)

Version: 5.0

Sidan 27 av 45

13. STÅ UTAN STÖD MED DEN ENA FOTEN FRAMFÖR DEN ANDRA

INSTRUKTION: (DEMONSTRERA FÖR PATIENTEN). Sätt ena foten direkt framför den andra. Om Du inte kan sätta foten direkt framför, försök att sätta foten så långt fram att hälen på Din främre fot är framför den andra fotens tår.

För att få 3 poäng måste den främre fotens häl placeras framför den bakre fotens tår och stegets bredd ska vara ungefär som patientens normala stegbredd.

( ) 4 kan självständigt sätta fötterna i tandemställning och stå kvar i 30 sekunder ( ) 3 kan självständigt sätta en fot framför den andra och stå kvar i 30 sekunder ( ) 2 kan självständigt flytta en fot framåt - dock ej framför den andra foten - och stå kvar 30 sekunder

( ) 1 behöver hjälp med att flytta en fot framåt men kan stå kvar i 15 sekunder ( ) 0 tappar balansen under steget eller i stående

14. STÅ PÅ ETT BEN

INSTRUKTION: Stå på ett ben så länge Du kan utan stöd.

( ) 4 kan självständigt lyfta benet och stå kvar i minst 10 sekunder ( ) 3 kan självständigt lyfta benet och stå kvar i 5 sekunder ( ) 2 kan självständigt lyfta benet och stå kvar i 3 sekunder

( ) 1 försöker lyfta benet men kan inte stå kvar på ett ben i 3 sekunder, kan dock stå självständigt

( ) 0 kan inte försöka lyfta benet eller behöver hjälp för att inte falla

( ) TOTALPOÄNG (Maximum = 56)

(28)

Version: 5.0

Sidan 28 av 45

Bilaga 4 FBG, Funktionellt balanstest för geriatriska patienter

(29)

Version: 5.0

Sidan 29 av 45

Stroke och misstänkt stroke - övervakning och bedömning - kunskapsunderlag

Stroke och misstänkt stroke - övervakning och bedömning - kunskapsunderlag

Innehåll

Syfte och omfattning

Bakgrund

Åtgärder vid behandling

Observation och övervakning

Datortomografi hjärna

MEWS-kontroller

Strokekontroller

Strokekontroller på vårdavdelning efter reperfusion

Medvetandegradbedömning enligt RLS 85 (Reaction Level Scale)

Paresstatus i arm och ben

Blodtryck

Puls

Hjärtövervakning

Kontroll av kroppstemperatur

Kontroll av syremättnad

Kontroll av blodsocker

Kontroll av miktionsförmåga

Kontroll av sväljningsförmåga

Tal- och kommunikationsbedömning

Bedömning av munstatus

Bedömning för omedelbar mobilisering

Blodprov för lipidstatus

Blodtryck och puls efter avslutade strokekontroller

Bedömning av motorik, koordination, balans, förflyttning, gång och sensibilitet

Bedömning av hjälpmedelsbehov

Bedömning av kognition

Bedömning av Personlig vård/Hemliv (ADL – Aktiviteter i det dagliga livet)

Kunskap/utveckling

Skriftlig information vid strokediagnos

Kvalitetsuppföljning av strokevård

Riksstroke

Referenser

Relaterade länkar

Dokumenthistorik

Bilaga 1 Strokekontroller (papper)

Bilaga 2 M-MAS UAS (Motorisk bedömning )

Bilaga 3 Bergs balansskala

Manual

Instruktion

Poängsättning

Utrustning

Dokumentation

Bilaga 4 FBG, Funktionellt balanstest för geriatriska patienter

Bilaga 2 M-MAS UAS (Motorisk bedömning ⁾