Primärvården Skaraborg och Skaraborgs Sjukhus i samarbete
RIKTLINJER FÖR
BASAL PALLIATIV VÅRD INOM
NÄRSJUKVÅRDSOMRÅDE NORRA SKARABORG
Gäller från: april 2011 Revideras: april 2012
Ansvarig: Arbetsgruppen Palliativ vård / Monica Lundström
Innehållsförteckning
Inledning 1
Symtomkontroll 2 Anhörigstöd 3 Samordnad vårdplanering och kommunikation 3
Teamarbete 3 Brytpunkt 3 Brytpunkt till sen palliativ vård 3
Ansvarsfördelning vid palliativ vård 4
Biståndshandläggaren 4
Enhetschefen 4
Arbetsterapeuten 5
Sjukgymnasten 5
Läkaren 5
Sjuksköterskan 6
Omvårdnadspersonalen 6
Checklista läkare 7 Checklista sjuksköterska 7
Arbetsgruppens sammansättning 7
Implementering 7 Referenser 8 Elektroniska dokument 8
Bilaga 1; Checklista vid vård i livets slut – läkardel
Bilaga 2; Checklista vid vård i livets slut – sjuksköterskedel
Inledning
Att vårda döende människor är inte något nytt inom vården. Detta är säkert vårdens äldsta uppgift. Disciplinen palliativ vård har vuxit fram för att samla kunskap kring vården av döende. Ordet palliativ kommer från latinets ”pallium” som betyder mantel eller kappa. Den omslutande manteln symboliserar vårdens lindrande funktion som ett uttryck för beskydd, omsorg och medmänsklig solidaritet (Kaasa, 2001).
”Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem”. (WHO, 2002).
Palliativ vård innebär mycket av att ”täcka över” symtom, vars orsak man inte kan eliminera. Målet är att främja god livskvalitet. Under de senaste årtiondena har den palliativa vården alltmer flyttats från institutionerna till de olika boendena där den sjuke bor. God vård i livets slut förutsätter samverkan såväl mellan olika professioner som mellan vårdgivare. Vem eller vilka som tillgodoser patientens behov kan variera över tid, men för att lyckas krävs en väl fungerande vårdkedja och insatser som grundar sig på en gemensam vårdideologi (Beck-Friis & Strang, 2005).
I Skaraborg finns ett organisatoriskt vårdprogram; ”Vård i livets slutskede” vars målsättning är att ge förutsättningar för verksamheten att utveckla en god palliativ vård oavsett vårdform. I vårdprogrammet lyfts de tre vårdnivåerna länssjukvård- primärvård-kommun fram i syfte att skapa en förbättrad vårdkedja. Vårdprogrammet är ett gemensamt vårdpolicydokument för Skaraborg och syftar till att alla invånare ska erhålla en god vård på lika villkor i livets slutskede. Innehållet i dokumentet ligger till grund för de riktlinjer som presenteras i detta arbete (Skaraborgs sjukhus och
rimärvården Skaraborg, 2010-2012).
p
Palliativ vård delas ofta in i en tidig fas och en sen fas. I den tidiga fasen är målet högt välbefinnande samtidigt som man strävar efter att förlänga livet så länge det går och en relativt aktiv behandling förekommer. I sen palliativ fas är behandlingen
enbart lindrande med välbefinnande som mål. Det är mycket viktigt att brytpunktssamtal genomförs vid övergången från en fas till en annan.
Den palliativa vården delas även in i basal och avancerad vård. Basal palliativ vård är grunden för all palliativ vård, utifrån en etisk plattform och en medicinsk bedömning, och skall erbjudas till alla patienter i livets slut oavsett diagnos och vårdform. Vården skall bedrivas dygnet runt, av ett team bestående av läkare, sjuksköterska samt omvårdnadspersonal med basal kompetens inom palliativ vård. Avancerad eller specialiserad palliativ vård skall erbjudas patienter med komplexa symtom/behov, där basal vård inte är tillräcklig. Ett multiprofessionellt team stödjer och kompletterar den basala vården utifrån de specifika behov/symtom som finns. I den här verksamheten är palliativ vård kärnverksamheten och teamet har särskild utbildning/kompetens.
Exempelvis palliativa sjukhusteam, palliativa rådgivningsteam eller avancerade hemsjukvårdsteam för avancerad vård i hemmet.
Inom Länssjukvården ges basal palliativ vård på de flesta klinikers avdelningar och/eller mottagningar samt av palliativa verksamheter. Palliativa rådgivningsteamet
samarbetar med vårdgivare inom palliativ vård på sjukhus, i övriga palliativa verksamheter, på särskilda boende och inom hemsjukvård. Övriga palliativa verksamheter på KSS (Kärnsjukhuset i Skövde) är VÄRNA, Nära, LINDRA och GYNNA. Gemensam målsättning för samtliga palliativa verksamheter är god tillgänglighet och möjlighet att ge stöd till personal, patienter och anhöriga både i form av telefonrådgivning, besök och i vissa fall hembesök. De i Skaraborg enda exemplen på specialiserad palliativ vård är Palliativa rådgivningsteamet och Hospice Gabriel (Hospice utanför Länssjukvården, stiftelseform).
Primärvårdens insatser sker vanligen genom läkarinsatser för patienter inom kommunens särskilda boende, korttidsvård och vid sjukvård i ordinärt boende.
Primärvårdens läkare har behandlingsansvar för vårdtagare inom kommunens särskilda boendeformer. I ansvaret ingår också ett samarbete med kommunens sjuksköterskor och övrig omvårdnadspersonal.
I den Kommunala verksamheten skall vård i livets slut ges där kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar oavsett boendeform. Hälso- och sjukvårdsansvaret tillgodoses upp till och med distrikt/sjuksköterskenivå samt av sjukgymnast och arbetsterapeut.
Läkaransvaret tillgodoses av Regionen i form av allmänläkare på Vårdcentral eller specialistläkare på slutenvårdsnivå. Inom Kommunal hälso- och sjukvård skall det finnas kompetens hos omvårdnadspersonal och legitimerad personal vad gäller vård i livets slutskede så de kan erbjuda basal palliativ vård dygnet runt. Om den sociala situationen sviktar och det finns önskemål om sociala insatser, ändrat boende eller avlastning för anhöriga bedöms detta behov av kommunens biståndshandläggare (Skaraborgs sjukhus och primärvården Skaraborg, 2010-2012).
Palliativ vård är en aktiv helhetsvård av patienten i ett skede när sjukdomen inte längre svarar på kurativ (botande) behandling. Vården innebär att tonvikt läggs på att lindra smärta och andra besvärande symtom. Det innebär också att såväl fysiska, psykiska, sociala som existentiella aspekter förenas till en helhet i vården. Det övergripande målet med palliativ vård är att uppnå bästa möjliga livskvalitet för patienten och dennes familj. Vården inbegriper en livssyn som bejakar livet och betraktar döden som en normal process. Den palliativa vården måste kunna erbjuda ett system av stödåtgärder för att hjälpa familjen att orka med situationen under patientens sjukdom och under sorgearbetet (SOU 2000:6).
För att uppnå en aktiv helhetsvård av patienten, bygger den palliativa vården på fyra hörnstenar; symtomkontroll, anhörigstöd, kommunikation och relation samt
teamarbete.
Symtomkontroll
När bot inte längre är möjlig är syftet med vården att ge en god och snabb symtomlindring. Detta innebär lindring av alla de olika symtomen såsom fysiska, psykiska, sociala och andliga/existentiella symtom. För att kunna ge god
symtomlindring krävs intresse och engagemang baserad på kunskaper hur fysiskt, psykiskt, socialt och andligt/existentiellt lidande kan uppträda och uttryckas.
Anhörigstöd
Vård i livets slutskede bygger ofta på insatser från anhöriga, till anhöriga räknas även andra som har en nära relation, och därför är stödet till dessa en väsentlig del utav vården. Deras önskemål om hur vården skall bedrivas är viktig att beakta, i synnerhet då den döende har svårigheter att uttrycka sig. De anhöriga bör ha möjlighet att bearbeta händelser och känslor både under sjukdomstiden och efter dödsfallet.
Samordnad vårdplanering och kommunikation
För att vården ska bli optimal krävs en god kommunikation och relation mellan de olika vårdgivarna. Vården ska inledas med samordnad vårdplanering (SVPL) med de olika vårdgivarna i samverkan med vårdteam/vårdlag patienten och dess närstående, där man beskriver de olika insatserna och vem som har ansvar för vad. När behoven förändras skall också vårdplaneringen revideras för de insatser som krävs och vem som är ansvarig.
Teamarbete
För att vården skall fungera utifrån patientens behov krävs samverkan mellan olika huvudmän och professioner. Kontinuiteten är en viktig faktor och därför ska det inte vara för många personer involverade i den dagliga omvårdnaden. Det är också av största vikt att alla som vårdar är lyhörda för den sjukes hela situation, och förmedlar vidare den information som är viktig för att hjälpa den sjuke att uppnå bästa möjliga livskvalitet. (Beck-Friis & Strang, 2005).
Det är viktigt att man vid behov även konsulterar yrkesgrupper såsom dietist, kurator, sjukhuspräst/diakonissa alt församlingsassistent.
Brytpunkt
Med brytpunkt menas att fastställa en gräns/punkt där vården byter riktning och mål.
Att fastställa brytpunkten är den allra viktigaste faktorn för varje enskild patient för att få bästa möjliga vård. Ansvaret för prognosbedömning och information ligger ytterst på läkaren och det ska alltid ligga en medicinsk bedömning till grund för
ställningstagandet. Hela teamet runt patienten/brukaren ska vara aktivt deltagande i processen som leder fram till en brytpunkt. Läkaren ansvarar för att
patienten/brukaren och anhöriga informeras samt att den information som ges dokumenteras. Under en sjukdomsperiod finns det många olika brytpunkter där vården ändrar karaktär. (Skaraborgs sjukhus och primärvården Skaraborg, 2010- 2012, Handlingsprogram för Vård i livets slut Skara kommun 2009 ).
Brytpunkt ska ses som ett samtal och en del i en vårdplanering där patienten och anhöriga ges tillfälle att uttrycka sina farhågor, önskemål och behov. Det är viktigt att betona att vården byter riktning, men att den fortfarande kommer att vara aktiv på det sätt som gagnar patienten.
Brytpunkt till sen palliativ vård
• är det tillfälle i livet där man på grund av svår sjukdom förväntas ha kort tid kvar att leva
• är ett samtal med patient och anhöriga för att patienten bättre ska kunna vara med och bestämma över hur livet i dess slutfas ska kunna vara
• är när återstående tiden i livet ska fokuseras på livskvalitet
• ger möjlighet till viss framförhållning, så att onödiga symtom och sjukhustransporter kan undvikas
Ansvarsfördelning vid palliativ vård
Teamarbete är ett viktigt begrepp inom palliativ vård. För att kunna ge den sjuke en god vård i livets slutskede krävs ett teamarbete mellan olika yrkesprofessioner och mellan olika sjukvårdshuvudmän. Det är av största vikt att detta fungerar eftersom vi har olika fokus och ser olika saker beroende på vad vi har för kunskaper, men även beroende på varje teammedlems förmåga till empati, intresse och förståelse.
Teamträffar är ett viktigt forum för att ge en samlad bild av patientens/brukarens tillstånd, skaffa beredskap och planera för omvårdnaden. Här ges personalen en möjlighet till ökad trygghet och kunskap i arbetet. För alla i teamet har den palliativa vården högsta prioritet.
När man arbetar med döende personer behövs en reflekterande helhetssyn på vården samt att det förs levande samtal runt döden och döendet. Det är viktigt att sätta patienten/brukaren i centrum och samverka med eventuella anhöriga. När patienten/brukaren är inne i ett sent palliativt skede kan tillståndet snabbt förändras.
Det är därför viktigt att se till den aktuella situationen och även försöka vara steget före. I ett sent palliativt skede samverkar hela teamet för att skapa symtomlindring och bästa möjliga livskvalitet hos patienten/brukaren.
Biståndshandläggaren ansvarar för att
• efter ansökan, tillsammans med brukaren och anhöriga bevilja de insatser som behövs för att tillförsäkra brukaren en skälig levnadsnivå (bistånd enligt Socialtjänstlagen)
• det görs en individuell behovsbedömning i varje enskilt fall
• fortlöpande, enligt brukarens önskan och i samråd med övriga medlemmar i teamet, bevilja utökade insatser utan att behöva kalla till vård- och
omsorgsplanering
Enhetschefen ansvarar för att
• det finns kompetens i palliativ vård hos personalen
• personalen känner trygghet, för att i sin tur kunna förmedla trygghet till den döende och dess närstående
• det finns en uppdaterad genomförandeplan
• patienten/brukaren har en utsedd kontaktman
• arbeta för att det i första hand är ordinarie personal som ombesörjer omvårdnaden
• så långt som möjligt minimera antalet vårdpersonal i omvårdnaden
• arbetslaget prioriterar vård i livets slut
• tillsammans med ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska planera för eventuellt behov av vak
• det finns kända rutiner för hur man går till väga då patienten/brukaren avlidit;
hur man gör, vem som ansvarar för vad etc.
Arbetsterapeuten ansvarar för att
• patientens livskvalitet optimeras genom att underlätta och möjliggöra för individen att klara aktiviteter i dagliga livet så självständig som möjligt utifrån sina resurser, begränsningar och egna önskningar
• ge tips och råd som ger patienten möjlighet att ligga bekvämt, ha en god viloställning samt förebygga och minska obehag av tryck, smärta, svullnad, andningssvårigheter mm.
• utifrån patientens behov kontinuerligt bedöma och förskriva de hjälpmedel den enskilde behöver under vårdtiden
• instruera patienten, omvårdnadspersonalen och/eller anhöriga i hjälpmedelsanvändning och förflyttning
• bedöma eventuella miljöåtgärder i bostaden utifrån patientens behov Sjukgymnasten ansvarar för att
• ge patienten det stöd som krävs för att den enskilde ska kunna använda sina kvarvarande resurser allt efter dennes önskemål, förutsättningar och behov
• förebygga inaktivitetsrelaterade problem som kontrakturer, trycksår och andningssvårigheter
• utifrån patientens behov kontinuerligt bedöma och förskriva de hjälpmedel den enskilde behöver under vårdtiden
• instruera patienten, omvårdnadspersonalen och/eller anhöriga i hjälpmedelsanvändning och förflyttning
• ge alternativ smärtlindring Läkaren ansvarar för att
• medicinskt bedöma när en patient är i livets slutskede och dokumentera detta muntligt och skriftligt så att övriga i teamet informeras om detta
• fortlöpande bedöma rimlig farmakologisk behandling i syfte att lindra symtom och därigenom kunna öka patientens livskvalitet i livets slutskede
• ta beslut om att avstå från behandling som inte lindrar eller eliminerar ett symtom och att tydligt beskriva vilken vård som kan erbjudas
• inrikta vården på symtomlindring och ökad livskvalitet och inte primärt fokusera på livsförlängande åtgärder eller behandling
• lyssna till patientens och anhörigas tankar och funderingar om patientens sjukdom och dess förlopp, deras farhågor och förväntningar samt deras önskemål kring vården
• balanserat informera patienten och anhöriga kring sjukdomen, dess
förväntade förlopp samt den symtomlindrande behandlingen och genomföra brytpunktssamtal
• i förekommande fall besluta kring eventuell ”öppen retur” och direktinläggning till avdelning vid försämring (gäller inom länssjukvården)
• vid behov skriva ”Intyg om närståendepenning”
• checklista vid vård i livets slut ifylls
• konstatera dödsfall direkt eller indirekt efter sjuksköterskans undersökning, efter att detta delegerats före dödsfallet
• skriva dödsbevis och intyg om dödsorsak, eller att tillse att sistnämnda skrivs av ordinarie läkare
Sjuksköterskan ansvarar för att
• göra PAL (Patientansvarig Läkare) medveten om att ställningstagande till palliativ vård bör göras, brytpunktsamtal genomförs samt dokumentera detta
• fortlöpande utforma och ordinera de omvårdnadsåtgärder som patienten behöver under vårdtiden
• meddela biståndshandläggaren att det skett ett ställningstagande till palliativ vård och att fortlöpande informera om de utökade insatserna så att stora vård- och omsorgsplaneringar inte behöver hållas
• fortlöpande under vårdtiden samordna den palliativa vården runt patienten, eventuellt samordna framtida läkarbesök och aktualisera behov av
läkemedelsordinationer
• upprätthålla en kontinuerlig kontakt med PAL för utvärdering och vidare planering av vården samt att avveckla onödig medicinering och kontroller
• dokumentera var patienten vill vårdas vid försämring
• dokumentera given/erhållen information till/från patient och anhöriga
• efter patientens medgivande hålla anhöriga informerade om tillståndet. Given information dokumenteras
• informera patient och anhöriga om möjligheten till närståendepenning
• fortlöpande under vårdtiden samla berörd personal för att samordna
omvårdnaden av patienten/brukaren. Omvårdnadsordinationer dokumenteras som en vårdplan under respektive sökord
• bedöma risken för trycksår enligt Norton
• skriva ut antidecubitusmadrass vid behov, gäller endast de sjuksköterskor som har förskrivningsrätt
• det tydligt framgår vid både muntlig och skriftlig överrapportering att palliativ vård gäller
• använda VAS (Visuell Analog Skala) eller ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) för att fortlöpande bedöma symtom
• checklista vid vård i livets slut ifylls
• registrera avliden patient i Palliativregistret
• anhöriguppföljning sker om behov finns Omvårdnadspersonalen ansvarar för att
• den personliga omvårdnaden utförs
• kontinuitet upprätthålls bland annat via kontaktmannaskap
• utföra givna omvårdnads-, hälso- och sjukvårdsordinationer
• rapportera och dokumentera (muntligt och skriftligt) så att god och säker vård upprätthålls
• arbeta enligt upprättad vård- och omsorgsplan/genomförandeplan
• observera patienten/brukarens symtom och reaktioner, vara lyhörd för patienten/brukarens behov och rapportera observationerna till de övriga i teamet
• genom sin närvaro lindra och trösta samt vara lyhörd för om/när anhöriga behöver stöd och/eller avlastning
Checklista läkare Bilaga 1
Checklista sjuksköterska Bilaga 2
Arbetsgruppens sammansättning
Ann Qvist Taiminen Sjuksköterska Kolarbacken, Mariestad kommun Irene Martinsson Distriktssköterska, Mariestad kommun
Anette Olsson Distriktssköterska, Töreboda kommun Britt Viktorsson Sjuksköterska Korttiden, Töreboda kommun Ulrika Berglund Rehabutvecklare/enhetschef, Töreboda kommun
Gunvor Juuso Svensson Distriktssköterska, Gullspång kommun Sonya Cansu Hägg Distriktssköterska, Gullspång kommun Ingmar Olsson Distriktsläkare, Mariestads primärvård Ewy Törnhage Sjuksköterska Medicinavdelningen
Mariestads sjukhus
Monica Lundström Koordinator Närsjukvården Norra Skaraborg
Implementering
Riktlinjernas innehåll skall implementeras inom de olika vårdnivåerna. Det är främst medlemmarna i arbetsgruppen för riktlinjerna som bidrar till att implementera på sina respektive vårdnivåer. Det är lämpligt att använda ordinarie kanaler såsom
yrkesträffar, utbildningstillfällen och dylikt.
Referenser
Beck-Friis, B. & Strang, P. (red.) (2005). Palliativ medicin. Stockholm: Liber AB.
Handlingsprogram för Vård i livets slut (2009) Skara kommun
Kaasa S. (2001). Palliativ behandling och vård Lund: studentlitteratur.
Organisatoriskt Vårdprogram, Vård i livets slutskede 2010-2012.
Skaraborgs Sjukhus, Primärvården Skaraborg, Skaraborgs Kommunalförbund
http://www.orebroll.se/sv/Halsa-och-vard/For-
vardgivare/Vardpraxis/Vardriktlinjer/Palliativ-medicin/
Elektroniska dokument
SOU 2000:6. Döden angår oss alla - Värdig vård vid livets slut. Stockholm: Frites.
http://www.regeringen.se/content/1/c4/28/67/9cd6bc6a.pdf
WHO, (2002). http://www.swenurse.se/Sektioner-och-Natverk/Sjukskoterskor-for- Palliativ-Omvardnad/Om-oss/WHO-s-definition-av-palliativ-vard-/
http://pfizer.se/upload/productimages/581/konverteringsguide_for_opioider_version_
nov_2009.pdf
