Prövning i Sverige av insatser för våldsutsatta barn som visat goda effekter i internationella
studier.
Kjerstin Almqvist
Specialist i klinisk psykologi, leg.psykoterapeut Professor i medicinsk psykologi
KARLSTADsUNIVERSITET
Kjerstin Almqvist Helena Draxler Petra Appell Fredrik Hjärthag
Karlstads Universitet Karlstads Universitet Karlstads Universitet Karlstads Universitet Landstinget i Värmland
Åsa Källström Cater Karin Grip Ulf Axberg
Örebro Universityet Göteborgs Universitet Göteborgs Universitet
Ett projekt finansierat av Socialstyrelsen
Forskargruppen
Att barn bevittnar och utsätts för våld är alltför vanligt!
• 10% av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010).
• 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (
SOU 2001:72).• De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist
& Broberg, 2004).
• > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för direkt misshandel (Almqvist &
Broberg, 2004, Broberg et al,
2011)
Många barn (40 – 60%) som utsätts för våld utvecklar allvarliga symtom på psykisk ohälsa i olika former.
Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra,
irritabilitet, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende
(Howell,2011).
Försämrad förmåga till
emotionell reglering
(Margolin, 2005).Låg självkänsla och depressivitet
(Grych, Jouriles m. fl, 2000)
Symtom på posttraumatisk stress
(Sternberg m. fl., 2006).
Befintliga svenska insatser för våldsutsatta barn är uppskattade med ger otillräcklig hjälp för barnens symtom på psykisk ohälsa.
Andelen barn med symtom på klinisk nivå sjönk från 69% till 50%.
Erfarenheterna från nationella utvärderingen av stödinsatser till barn som bevittnat våld mot mamma
(Broberg m. fl., 2011)Symtom på psykisk ohälsa hos barnen (SDQ)
(n = 315)Uppdrag från Socialstyrelsen (baserat på regeringsuppdrag) att
• Pröva internationella evidensbaserade metoder för
stöd/behandling av barn som utsatts för våld i familjen och värdera metodernas implementeringsmöjligheter i
socialtjänsten respektive hälso- och sjukvården.
• Utarbeta modeller för utbildningsstöd avseende de metoder
som bedömts lämpliga
Forskningsfrågor
• Acceptans
• Praktisk genomförbarhet
• Behov av anpassning av metoden
• Hållbarhet av effekter i den nya demografiska
kontexten.
Samtliga metoder prövades i samarbete med metodens utvecklare.
Kid’s Club
Sandra Graham- Bermann
4 verksamheter
Project Support
Ernest Jouriles &
Renee McDonald
4 verksamheter
Child-Parent Psychotherapy
(CPP)
Alicia Lieberman, Patricia Van Horn
& Chandra Gosh Ippen
5 verksamheter
TF-KBT
Judith Cohen
& James Mannarino, Laura Murray
3 verksamheter
8 verksamheter i
socialtjänsten prövade
6 verksamheter i Barn- och ungdomspsykiatrin och två
fristående verksamheter prövade
Mixed-metod design
Kvalitativa analyser:
• >10 föräldrar och >10 behandlare intervjuas för varje metod.
Kvalitativ analys av föräldrars och behandlares syn på metodernas genomförbarhet i svensk socialtjänst respektive Barn- och
ungdomspsykiatri.
Statistisk analys:
• Pre-and post mätningar för att utvärdera effekter baserat på föräldrarnas skattningar av barnens symtom (SDQ-P,
YCPC/TSCYC/CRIES, ECBI, AAV), föräldrarnas utsatthet för våld i nära relationer och symtom (CTS-2, SCL-25, IES-R) och
föräldraförmåga (APQ, PLOC, CHQ) (icke parametrisk statistik).
• Upprepade mätningar av barnens symtom (SDQ-P) och
föräldraförmågan (CHQ) från varje session för analys av förändring i
CPP och PS.
Verksamheter, behandlare samt familjer i prövning av respektive metod.
Antal CPP Project Support Kid’s Club TF-KBT Totalt
Verksamheter
5 4 4 3 16
Utbildade behandlare
13 24 33 10 80
Aktiva behandlare
(varav intervjuade)
12
(12) 10
(9) 17
(16) 7
(7) 46
(44)
Familjer i behandling
24 13 35 23 95
Familjer i studien
(varav intervjuade)
18
(11) 13
(11) 24
(18) 7
(-) 62
(40)
.
Barnens symtom på psykisk ohälsa och utsatthet för våld före insats.
Symtom på psykisk ohälsa
CPP
(n = 18)
Project Support
(n = 13)
Kid,s Club
(n = 29)
SDQ-Totalproblem 18.28 (8.60) 16.92 (7.15) 15.39 (8,46)
SDQ-Impact 2.50 (2.04) 2.31 (2.59)
SDQ-Prosocial förmåga 6.94 (1.63) 6.69 (2.10) 8.18 (1.91) YCPC – Trauma Tot 24,44 (16,77) 15,57 (20,8)
YCPC – Återupprepande 5,11 (3,79) 4,86 (6,15) YCPC – Funktionsneds. 6,8 (5,57) 6,88 (6,69)
Våldsutsatthet CTS2 10.20 (6.44) 7,10 (3,67) 11.62 (6.75)
• CPP
• (n = 18)
Föräldrarnas
psykiska hälsa , föräldra- förmåga och våldsutsatthet
CPP
(n = 18)
Project Support
(n = 13)
Kid,s Club
(n = 29)
SCL-25 1,78 (0,84) 1,55 (1,15)
IES-R 39,38 (16,4) 36,77 (28,48)
PLOC 6.94 (1.63) 2,8 (0,68) 8.18 (1.91)
CHQ-hjälplöshet 14,72 (4,27) 17,42 (5,6)
CHQ-rädsla 11,83 (3,28) 13,23 (4,85)
APQ-Brister i kontroll 14,07 (3,11) 15,17 (3,38) 17,5 (5,41) Våldsutsatthet - psyk CTS2 51,81 (54,03) 52,67 (49,24) 95,92 (67,3)
Våldsutsatthet - fys CTS2 9,13 (16,65) 9,09 (19,21) 41,54 (57,27)
Samtliga metoder beskrevs i övervägande positiva ordalag av både behandlare och föräldrar.
TF-KBT
”Jämfört med många andra behandlingar så tycker jag att det är tydligare vad det är man
erbjuder och då är det tydligare för dom att acceptera det också att man kan erbjuda hopp på ett annat sätt med mer tyngd bakom än annars.”
CPP”Ja, jag tycker det är bra också att man får vara med och höra och förstå ens barns problem.
Istället för att sitta själv och vänta i väntrummet medan de är inne och pratar själva.”
”Jag tycker mycket om metoden. Jag tycker att den är tilltalande på många sätt. Jag tycker att den platsar bra i vår verksamhet. Den fyller en lucka som jag tycker att vi har haft, för de små barnen”.
Kids’ Club
Behandlarna upplevde också att mammor och barn uttryckt sig positivt om Kids’ Club-grupperna.
Alla behandlare trodde att Kids’ Club är en lämplig metod för de flesta barn som upplevt våld.
Project Support
”Jag tycker detta är roligt och så himla bra. Tycker alltså alla föräldrar borde göra detta, även om man inte blivit utsatt för våld, för jag tror att barnen i sin tur blir bättre och det kanske inte blir så mycket bråk på skolor och allt det här om alla föräldrar gör det här aktiv närvaro och berömma
Men behandlare och föräldrar beskrev även (delvis olika) nackdelar med metoderna
TF-KBT
”Ja för mig kändes det ovant och svårt att det är bestämt innan liksom hur många gånger det ska vara och exakt vad man ska göra varje gång och så, så det blev svårt för mig som liksom är mer van att följa patienterna, anpassa mig efter vad som kommer upp så liksom”
CPP”Trots att barnen har varit med om hemska saker får de ibland ändå ha umgänge med förövaren.
Det är ett problem, inte specifikt för CPP, utan det ställer till det när vi jobbar med andra metoder också”.
Kids’ Club
Flera uttrycker dock att metoden nog inte passar för alla. Om ett barn exempelvis har
neuropsykiatriska svårigheter, är väldigt traumatiserat eller väldigt utåtagerande eller helt enkelt inte fungerar särskilt bra i grupp …….svårt att använda tolk i samtalsgrupper….
Project Support
”…vi kan ju avdramatisera det här med rollspel och allt det här som vi inte är så förtjusta i själva och absolut inte våra mammor.” behandlare
Införandemöjligheter
Samtliga metoder bedömdes vara
- Lämpliga för den målgrupp de prövades för
- Lämpliga att använda i den verksamhet där de prövades
Men,
För samtliga metoder fanns även svårigheter att genomföra projektet som planerat:
- Rekrytering
- Hållbarhet i verksamhetens satsning
- Personalomsättning
Praktisk genomförbarhet
Både i socialtjänsten och i barn- och
ungdomspsykiatrin hade man olika svårigheter att genomföra insatserna enligt modellen:
- Intensitet och regelbundenhet i sessionerna svår att upprätthålla.
- Komplikationer med arbetstid för behandlare respektive föräldrar, särskilt i socialtjänsten.
- Gränssättande moment uppfattades negativt
av behandlarna och uteslöts.
Preliminära resultat tyder på god hållbarhet av tidigare visade effekter
• TF-KBT: Sänkta symtomnivåer hos barnen
• CPP: Sänkta symtomnivåer hos barn och föräldrar,
• Kids’ Club: Förändrade attityder och sänkta symtomnivåer hos barnen
• Project Support: Förbättrad föräldraförmåga
TF-KBT: Effektberäkningar gjordes före och efter insats för en grupp på 35 barn i BUP Gamlestaden utifrån sammanvägda symtom poäng från KSADS intervjuer med
mammorna och barnen.
M Sd d t p
Depressionspoäng vid T1 - Depressionspoäng
vid T2 5,77 14,40 0,40 2,37 *
Beteendepoäng vid T1 - Beteendepoäng vid
T2 5,83 16,81 0,35 2,05 *
Ångestpoäng vid T1 -
Ångestpoäng vid T2 4,80 6,63 0,72 4,28 ***
PTSD poäng vid T1 -
PTSD-poäng vid T2 6,17 9,03 0,68 4,04 ***
Totalscore K-SADS vid T1 - Totalscore K-SADS
vid T2 22,83 29,13 0,78 4,64 ***
Förändringar hos barn och föräldrar avseende symtom på psykisk ohälsa före och efter insats med CPP (n = 12)
Instrument Skala T1 M (SD) T2 M (SD) Sig. Wilcoxon SDQ-P Total score 18,28 (8,6) 8,14 (6,72) ns
Impact 2,5 (0,75) 0,14 (1,2) ns
YCPC Total score 24,44 (16,77) 9,43 (8,89) ns Increased
arousal 8,12 (6,23) 1,57 (2,15) p < .05 IES-R Intrusion 16,35 (6,64) 6,75 (8,77) p < .05
Increased
arousal 10,78 (5,8) 4,29 (6,78) p < .05
CHQ Helplessness 14,72 (4,27) 7,86 (3,34) p < .05
Fear 11,83 (3,28) 7,57 (1,72) p < .05
Kids’ Club: Förändringar i barnens problem (n = 29)
Klinis k symtomnivå n=14
Icke-klinisk symtomnivå
n=15 SDQ-P
TOT-problem Förmätning
n=29
Fullföljde ej eftermätning
n=4 29%
Fullföljde ej eftermätning
n=4 27%
Förvärrad klinisk symtomnivå
n=0
Oförändrad klinisk symtomnivå
n=5
Förbättrad men klinisk symtomnivå
n=0
Förbättrad till icke-klinisk symtomnivå
n=5
Försämrad till klinisk symtomnivå
n=0
Oförändrad icke-klinisk symtomnivå
n=11
Förvärrad icke-klinisk symtomnivå
n=0
Förbättrad icke-klinisk symtomnivå
n=0 48%
52%
Eftermätning 73% n=11
Eftermätning 71% n=10
neg 0%
n.s. 50 %
pos 0%
pos 50%
neg 0%
neg 0%
n.s. 100%
pos 0%
Project Support: En signifikant förbättring av föräldrarnas självskattade föräldraförmåga på samtliga instrument
Cargiving Helplessness Questionnaire: Upprepade självskattningar av föräldrar före varje behandlingssession (medelvärden, n = 8)
0 5 10 15 20 25
Session 1 Session 2 Session 3 Session 4 Session 5 Session 6 Session 7 Session 8
Hjälplöshet Rädsla Omvårdnad