Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och
tandvården?
Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd.
Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till alter- nativaformat@socialstyrelsen.se
ISBN 978-91-7555-327-6
Artikelnummer 2015-6-57 Omslagsbild Rikard Westman
Publicerad www.socialstyrelsen.se, juni 2015
Förord
Socialstyrelsen får ofta frågor om vilka arbetsuppgifter olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården och tandvården får utföra. Frågorna kommer från företrädare för olika verksamheter, utbildningsanordnare och enskilda yrkes- utövare. Ofta blir svaret att det inte finns någon regel om vem som får utföra den aktuella arbetsuppgiften. Det innebär dock inte att det helt saknas be- stämmelser att förhålla sig till. Allmänna regler på hälso- och sjukvårdens område måste beaktas när t.ex. verksamhetschefen bestämmer vem som ska utföra olika arbetsuppgifter. Arbetet ska fördelas så att kraven på hälso- och sjukvården och tandvården uppfylls.
Det finns också bestämmelser om arbetsuppgifter som är förbehållna en viss yrkesgrupp/vissa yrkesgrupper med viss utbildning eller yrkesutövare med viss befattning. Exempel på sådana bestämmelser ges i avsnittet Om vissa arbetsuppgifter. I det följande ska med hälso- och sjukvård även förstås tandvård.
Handboken ”Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?”
riktar sig till bland annat personalplanerare, verksamhetsansvariga, utbildare och enskilda yrkesutövare. Den kan förhoppningsvis bidra till en ökad kun- skap om hur regelverket ska tolkas och tillämpas. Tydlighet när det gäller vem som får göra vad har stor betydelse i vårdens kvalitetssäkringsarbete och ytterst för patientsäkerheten.
Handboken ersätter den tidigare upplagan med samma namn från 2004 och hänvisar till de författningar som gällde i juni 2015. Ansvariga för revide- ringen har varit Birgitta Eriksson (sakkunnig), Anders Kring (jurist), Åsa Wennberg (jurist) och Maria Ennefors (kommunikatör), Socialstyrelsen.
Stockholm i juni 2015
AnneMarie Danon Avdelningschef
Avdelningen för kunskapsstöd
Innehåll
Förord ... 3
Så här är handboken uppbyggd ... 7
Underlag och avgränsning... 7
Disposition ... 7
Hänvisningssystem ... 7
Hälso- och sjukvårdens styrning och ledning ... 9
Övergripande styrning ... 9
Vårdgivare ... 9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ... 10
Övergripande befattningar... 11
Verksamhetschef ...11
Medicinskt ansvarig sjuksköterska ...11
Förhållandet mellan medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef ... 12
Andra övergripande och arbetsledande funktioner/befattningar ...12
Hälso- och sjukvårdspersonal ... 14
Eget yrkesansvar ...14
Legitimation ...15
Skyddad yrkestitel ...15
Ensamrätt ...15
Särskilt förordnad personal ...16
Specialistkompetens ...16
Utföra och fördela arbetsuppgifter ... 18
Delegering ...18
Egenvård ...19
Om vissa arbetsuppgifter ... 20
Abort ...20
Ambulanssjukvård ...20
Anmälningsskyldighet ...20
Användning av bröstmjölk ...22
Assisterad befruktning ...22
Biverkningsrapportering ...23
Blodgivning, blodgruppering, transfusion och övrig blodverksamhet ....23
Diagnos och diagnoskod ...23
Donation och tillvaratagande av vävnader och celler ...23
Egenvård ...24
Fast vårdkontakt ...24
Fastställa dödsfall/dödsbevis/dödsorsaksintyg ... 25
Födelseanmälan ... 25
Förbrukningsartiklar ... 25
Förskrivarkod ... 25
Hjälpmedel ... 26
Identifiering med id-band ... 26
Informera om provsvar ... 26
In- och utskrivning av patienter i sluten vård ... 26
Inrapportering till register ... 26
Intyg och utlåtanden ... 27
Intyg från leg. läkare ... 27
Intyg i samband med brott ... 27
Läkarintyg vid viss tandvård ... 28
Allmänna krav... 28
Journalföring ... 28
Kroppsvisitation/besiktning ... 29
Livsmedel för särskilda näringsändamål ... 29
Läkemedel ... 29
Ordinera ... 29
Förordna/förskriva/rekvirera läkemedel ... 30
Iordningställa och administrera läkemedel ... 30
Medicintekniska produkter ... 31
Narkotiska läkemedel ... 31
Obduktion ... 32
Omskärelse av pojkar ... 32
Psykiatrisk tvångsvård ... 32
Remissansvar ... 33
Rådgivning på apotek ... 33
Rättspsykiatrisk vård ... 33
Röntgengranskning ... 34
Sterilisering ... 34
Venkateter/dropp ... 34
Vaccination... 34
Öronspolning ... 34
Kort om SoS, IVO och HSAN... 35
Socialstyrelsen (SoS) ... 35
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ... 35
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) ... 35
Referenser ... 37
Sakregister ... 38
Så här är handboken uppbyggd
Underlag och avgränsning
Handboken utgår från den lagstiftning som styr hälso- och sjukvården och tandvården samt de förordningar, föreskrifter och andra bestämmelser som reglerar ansvar, krav och befogenheter m.m. för olika personalkategorier samt för olika arbetsuppgifter. EU-direktiv som gäller personal inom hälso- och sjukvården och tandvården tas också upp. De frågor som behandlas gäl- ler inom all hälso- och sjukvård om inget annat sägs, dvs. oberoende av om vårdgivaren är statlig, ett landsting, en kommun eller privat. Områden som inte är hälso- och sjukvård eller tandvård, t.ex. kosmetiska ingrepp, tas däre- mot inte upp.
Det finns också annat än regler i lagar och andra författningar som kan på- verka vem som får göra vad och som inte behandlas i den här handboken.
Det som framför allt kan vara aktuellt är arbetsgivares eller uppdragsgivares instruktioner, riktlinjer inom ett landsting eller en kommun eller regler inom andra områden än hälso- och sjukvården. En arbetsgivare kan t.ex. bestämma att en viss yrkesgrupp inte ska utföra en viss arbetsuppgift i arbetsgivarens verksamhet även om det inte finns någon lag eller annan regel på hälso- och sjukvårdens område som förbjuder det. Nationella riktlinjer och olika vård- program kan också innehålla rekommendationer och kunskap som kan på- verka ansvars- och arbetsfördelning mellan olika personalkategorier.
Underlag till de frågor som tas upp i handboken har bland annat tagits in vid hearings med representanter för personal- och arbetsgivarorganisationer samt berörda myndigheter. Ett viktigt underlag har också varit de frågor som kommer in till och besvaras av Socialstyrelsens jurister och upplysnings- tjänst.
Disposition
Handboken inleds med en översikt av hälso- och sjukvårdens och tandvår- dens styrning och ledning. Därefter behandlas de bestämmelser som reglerar olika personalkategoriers ansvar och befogenheter. Frågor som har anknyt- ning till delegering och fördelning av arbetsuppgifter behandlas i ett särskilt avsnitt. En stor del av handboken tar upp arbetsuppgifter och olika typer av åtgärder som kräver särskild utbildning, kompetens eller befattning eller som ofta förekommer i frågor till Socialstyrelsen. Handboken avslutas med en kort beskrivning av de uppdrag som Socialstyrelsen, Inspektionen för vård och omsorg samt Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har samt ett sakre- gister.
Hänvisningssystem
Källhänvisningar till lagar, förordningar, föreskrifter m.m. ges i slutet av de meningar eller stycken som texten utgår från. Vid hänvisning till lagstiftning används följande förkortningar:
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
7
HSL – hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
LPT – lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LRV – lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård PDL – patientdatalagen (2008:355)
PL – patientlagen (2014:821)
PSL – patientsäkerhetslagen (2010:659)
PSF – patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) TL – tandvårdslagen (1998:125)
Namnet på övriga lagar och förordningar skrivs ut i sin helhet. Hänvisningar till Socialstyrelsens och andra myndigheters författningssamlingar skrivs ut första gången de nämns och därefter med sina förkortningar. Andra källor än lagstiftning, förordningar och föreskrifter finns i referenslistan på sid. 37.
Definitioner av termer är hämtade från Socialstyrelsens termbank (socialsty- relsen.iterm.se) om inget annat anges.
8 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
Hälso- och sjukvårdens styrning och ledning
Övergripande styrning
Mål och bestämmelser om den övergripande ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvården och tandvården finns i hälso- och sjukvårdslagen re- spektive tandvårdslagen. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. För att åstad- komma detta krävs en övergripande styrning och ledning och en tydlig an- svars- och arbetsfördelning mellan olika personalkategorier.
Landstingen1 har det övergripande ansvaret för att befolkningen erbjuds en god hälso- och sjukvård och tandvård. Detsamma gäller kommuner som inte ingår i ett landsting2. Viss hälso- och sjukvård är dock kommunernas ansvar.
De har ansvar för hälso- och sjukvård för personer som bor i vissa boende- former och för dem som vistas i viss dagverksamhet. Kommunerna kan också, efter överenskommelse med landstingen, ta över ansvaret för hem- sjukvård, vilket de flesta har gjort. Den hälso- och sjukvård som kommuner- na ansvarar för inkluderar inte vård som ges av läkare. Det ansvaret finns alltid hos landstingen. Landstingen och kommunerna får sluta avtal med nå- gon annan om att utföra den hälso- och sjukvård som landstinget eller kom- munen ansvarar för. (3 och 18 §§ HSL)
Det finns också hälso- och sjukvårdsverksamhet hos andra aktörer, t.ex. på apotek, inom elevhälsan, i kriminalvården och hos privata vårdgivare som inte är offentligt finansierade. [1]
All hälso- och sjukvård och tandvård ska ha den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge patienterna god vård (2 e § HSL och 4 a § TL).
Vårdgivare
I Socialstyrelsens termbank definieras vårdgivare som statlig myndighet, landsting eller kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som be- driver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare)3. I PSL och PDL definieras begreppet på ett snarlikt sätt. Definitionerna av vårdgivare i olika lagar är dock inte helt enhetliga (se t.ex. patientskadelagen [1996:799] och lagen [2009:366] om handel med läkemedel) men i praktiken bör det inte vara någon skillnad på vem som är vårdgivare enligt olika regler.
1 Även regionerna innefattas i begreppet landsting.
2 För närvarande (juni 2015) utgör Region Gotland en kommun med ansvar för både primärkommunala och lands- tingskommunala uppgifter.
3 Se Socialstyrelsens termbank, http://socialstyrelsen.iterm.se/.
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
9
Annan juridisk person kan till exempel vara ett aktiebolag eller en stiftelse.
Även en juridisk person som ägs av ett eller flera landsting eller kommuner och bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet är en egen vårdgivare. En per- son som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård är däremot inte vårdgivare om personen inte bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet som enskild närings- idkare.
Bestämmelser om vårdgivarens skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete finns i 3 kap. PSL. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls. Vårdgivaren ska också arbeta förebyggande för att minska risken att patienter drabbas av vårdskador. Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vård- skada ska utredas av vårdgivaren. Om en patient drabbas av en vårdskada är vårdgivaren skyldig att skyndsamt informera patienten och närstående om det som hänt, vilka möjligheter patienten har att anmäla det inträffade samt hur man kan söka ekonomisk ersättning för skadan. Vårdgivaren ska också ut- reda händelsen och besluta om vilka åtgärder som behöver vidtas för att en liknande händelse inte ska inträffa igen.
Vårdgivaren är skyldig att anmäla ny verksamhet till Inspektionen för vård och omsorg (2 kap. PSL). Uppgifterna förs in i Vårdgivarregistret.
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2011:9] om led- ningssystem för systematiskt kvalitetsarbete). Ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning. Det ska innehålla de processer och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Med kvalitet menas att en verksamhet ska uppfylla de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet pla- nera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten samt skapa förutsättningar för medarbetare att delta i det systematiska förbätt- ringsarbetet. Medarbetarnas erfarenheter ger värdefull information i arbetet att säkra kvaliteten och vidarutveckla vården. På så sätt blir verksamheten en lärande organisation. [2]
Vårdgivaren bedriver verksamheten, dvs. ska planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård uppnås. Verksamhetschefen har det samlade ansvaret för en verksamhet och kan t.ex. utarbeta rutiner.
Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för hur de utför sitt arbete.
10 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
Övergripande befattningar
Verksamhetschef
Både inom hälso- och sjukvården och tandvården ska det finnas en verksam- hetschef som svarar för verksamheten (29-30 §§ HSL och 16 a § TL). Det innebär att han eller hon ska ha det samlade ansvaret för verksamheten (rege- ringens proposition 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården s. 57). Verksamhetschefen måste inte ha medicinsk kompetens. Han eller hon får ge någon annan som har tillräcklig kompetens och erfarenhet i uppdrag att utföra enskilda ledningsuppgifter, t.ex. ha medicinskt ledningsansvar. När det gäller ansvaret för ledningsuppgifter inom psykiatrisk tvångsvård och vid isolering enligt smittskyddslagen gäller särskilda bestämmelser (29 § andra och tredje styckena HSL).
Det är vårdgivaren som bestämmer vilka uppgifter och skyldigheter verk- samhetschefen ska ha inom sitt verksamhetsområde. Verksamhetschefen ska dock alltid ha det samlade ansvaret för den aktuella verksamheten. Det finns också mer specifika regler om verksamhetschefens ansvar, t.ex. att säker- ställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten (29 a § HSL och 6 kap. 2 § PL). [3]
Enligt 2 § förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården ska verksamhetschefen också ansvara för att
• någon närstående omedelbart underrättas när en patient avlider eller en patients tillstånd allvarligt försämras,
• den som varit intagen på sjukhus på begäran avgiftsfritt får intyg om orsa- ken till intagningen och om tiden för intagningen och utskrivningen,
• överförmyndaren underrättas när en intagen person kan antas behöva god man eller förvaltare enligt föräldrabalken samt när ett förvaltaruppdrag bör upphöra,
• om en patient som lämnar eller avser att lämna sjukhuset är farlig för nå- gon annans personliga säkerhet eller sitt eget liv, någon närstående till pa- tienten omedelbart underrättas och att, om patienten är farlig för viss per- son, även denna samt, om det behövs, lämplig myndighet omedelbart underrättas.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
I den kommunala hälso- och sjukvården ska det enligt 24 § HSL finnas en så kallad medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) inom de verksamhetsområ- den som kommunen bestämmer. Det måste inte vara en och samma person för hela kommunens hälso- och sjukvård utan en kommun kan ha flera medi- cinskt ansvariga sjuksköterskor som ansvarar för olika verksamhetsområden.
Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering får en fysiote- rapeut, sjukgymnast (enligt övergångsbestämmelse till 24 § HSL) eller ar-
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
11
betsterapeut svara för dessa uppgifter. Han eller hon kan då kallas medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).
MAS och MAR ansvarar inom sitt verksamhetsområde för att
• det finns rutiner för att ta kontakt med läkare eller annan hälso- och sjuk- vårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det,
• beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerhet- en för patienterna,
• anmälan görs till den nämnd, som ansvarar för ledningen av kommunens hälso- och sjukvård, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjuk- dom,
• patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde,
• journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen (2008:355),
• patienten får den hälso- och sjukvård som en läkare förordnat om,
• rutinerna för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och fungerar väl.
(24 § HSL och 7 kap. 3 § PSF).
MAS och MAR kan också ha särskilt ansvar enligt Socialstyrelsens föreskrif- ter. Enligt 1 kap. 4 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården är det t.ex. MAS som inom den kommunala sjukvården ska utföra sådana uppgifter som enligt föreskriften ska utföras av verksamhetschefen.
Utöver särskilt reglerade uppgifter och ansvar är det upp till arbetsgivaren att bestämma vilka uppgifter och vilket ansvar som ska ingå i befattningen.
Socialstyrelsen har under 2013 kartlagt funktionen för MAS, MAR och liknande kvalitetsansvariga inom socialtjänsten. Kartläggningen ger en bild av hur man organiserat dessa kvalitetssäkrande funktioner i kommunal vård och omsorg. [4]
Förhållandet mellan medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef
Det är verksamhetschefen som har det samlade ansvaret för en verksamhet.
Om MAS eller MAR är organisatoriskt placerade i verksamheten blir de på detta sätt underordnade verksamhetschefen. Verksamhetschefen kan dock inte ta ifrån MAS och MAR de uppgifter och det ansvar som de har enligt lagar och andra författningar.
Andra övergripande och arbetsledande funktioner/befattningar
Vissa befattningar inom hälso- och sjukvården är särskilt reglerade i lagar och andra regler. Det gäller t.ex. verksamhetschef, medicinskt ansvarig sjuk- sköterska, chefsöverläkare (inom vissa verksamheter) och smittskyddsläkare (24 och 29 §§ HSL och 1 kap. 9 § smittskyddslagen [2004:168]). Utöver särskilt reglerade befattningar finns många andra arbetsledande funktioner eller befattningar inom hälso- och sjukvården, som har skapats för att mar-
12 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
kera ansvars- och arbetsfördelning inom till exempel ett landsting, ett sjuk- vårdsområde, ett sjukhus eller en vårdcentral, en klinik eller avdelning. Det kan gälla både verksamhetsansvar och/eller personalansvar. Det är upp till varje vårdgivare att bestämma vilka befattningar som ska finnas inom vård- givarens verksamhet och vilket innehåll de ska ha.
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
13
Hälso- och sjukvårdspersonal
Med hälso- och sjukvårdspersonal avses enligt 1 kap. 4 § PSL:
• den som har legitimation eller särskilt förordnande för ett yrke inom hälso- och sjukvården,
• personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter,
• den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legi- timerad eller särskilt förordnad yrkesutövare,
• apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,
• personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upplysningar,
• personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, och
• den som i annat fall enligt föreskrifter som har meddelats i anslutning till PSL utför tjänster inom ett yrke inom hälso- och sjukvården under ett till- fälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket.
Det är alltså inte bara legitimerade yrkesutövare som ingår i gruppen hälso- och sjukvårdspersonal. Även t.ex. undersköterskor, vårdbiträden och tandsköterskor som är verksamma vid en vårdinrättning och medverkar i hälso- och sjukvård av patienter räknas som hälso- och sjukvårdspersonal enligt PSL. En person som biträder en legitimerad yrkesutövare räknas också som hälso- och sjukvårdspersonal. Det kan till exempel vara aktuellt inom delar av kommunernas äldreomsorg (regeringens proposition 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn s. 190 och regeringens proposition 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. s. 117).
Eget yrkesansvar
Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen har ett eget personligt ansvar för hur han eller hon utför sitt arbete. De mest grundläggande skyldigheterna är att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa- renhet och att ge patienterna sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård.
En annan del av det personliga yrkesansvaret är att hälso- och sjukvårdsper- sonal ska rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren (6 kap. 1 och 4 §§
PSL). Det personliga yrkesansvaret innebär inga inskränkningar i det ansvar som vårdgivaren har enligt lagar eller författningar (6 kap. 2 § PSL).
Lagens bestämmelser gäller såväl offentlig som privat vård. De gäller också oberoende av om man är anställd eller utövar yrket som enskild nä- ringsidkare.
14 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
Legitimation
Ett undantag från den grundlagsfästa principen om närings- och yrkesfrihet i Sverige är bestämmelserna om legitimation. De generella bestämmelserna om behörighet finns i 4 kap. PSL. Där anges också vilken utbildning och, i förekommande fall, praktisk tjänstgöring som krävs för respektive legitima- tionsyrke. Bestämmelser om vad som krävs för att personer med utbildning och/eller behörighet att utöva ett yrke i ett land inom EU eller EES ska kunna få svensk legitimation finns i yrkeskvalifikationsdirektivet (Direktiv
2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer) och i 5 kap. PSF. Vilka krav för legitimation som ställs på personer som har sin utbildning från ett land utanför EU eller EES framgår av 6 kap. PSF. Vid prövningen av om en person kan få legitimation gör Socialstyrelsen en kontroll mot belastningsre- gistret (16 c § p. 1 och 20 § belastningsregisterförordningen [1999:1134]).
Kompletterande bestämmelser om legitimation som anställningsvillkor i landsting eller kommun finns i förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården. En motsvarande förordning gäller anställningar i folktandvården (förordning [1998:1519] om behörighet till vissa anställningar inom folktandvården m.m.). De yrkesgrupper som berörs är läkare, tandläkare, barnmorskor, psykologer, psykoterapeuter, fysi- oterapeuter/sjukgymnaster, sjukhusfysiker och sjuksköterskor.
En legitimerad psykoterapeut ska i samband med att han eller hon utövar sitt yrke informera om sin grundutbildning (4 kap. 1 § tredje stycket PSL).
Skyddad yrkestitel
Det finns 21 legitimationsyrken inom hälso- och sjukvården och alla har en skyddad yrkestitel. De är apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, dietist, fysioterapeut/sjukgymnast, kiropraktor, lo- goped, läkare, naprapat, optiker, ortopedingenjör, psykolog, psykoterapeut, receptarie, röntgensjuksköterska, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tandhygie- nist och tandläkare. Det är straffbart att använda sig av en yrkestitel som man inte har legitimation för med undantag för då man fullgör föreskriven praktisk tjänstgöring som läkare, kiropraktor, naprapat eller psykolog. Inom hälso- och sjukvården får man inte heller använda en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel (4 kap. 5 och 6 §§ samt 10 kap. PSL). Den skyddade yrkes- titeln avser just titeln och inte arbetsuppgifterna. Det innebär att arbetsupp- gifter kan utföras av personer utan legitimation t.ex. om verksamhetschefen bedömer att personen har rätt kompetens. Det är bara om det i lag eller annan författning framgår att en arbetsuppgift kräver en viss legitimation som ar- betsuppgiften måste utföras av en viss yrkeskategori. För att utöva ett yrke som inte är ett legitimationsyrke krävs inget beslut från Socialstyrelsen (jäm- för 4 kap. 1 § PSL).
Ensamrätt
Ensamrätt till yrket innebär att bara den som har legitimation eller särskilt förordnande får utöva yrket och använda titeln (4 kap. 4 § och 10 kap. PSL).
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
15
I Sverige gäller det yrkena apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare.
Särskilt förordnad personal
En person som inte har legitimation för yrkena apotekare, barnmorska, lä- kare, receptarie och tandläkare kan ändå få utföra arbetsuppgifterna om han eller hon har ett särskilt förordnande (4 kap. 4 § PSL). Ett särskilt förord- nande är ett tillfälligt tillstånd att utöva yrket, t.ex. som AT-läkare eller vika- rierande underläkare. Särskilt förordnad personal jämställs med legitimerad personal utom när det i lag eller annan författning uttryckligen anges att ar- betsuppgiften ska utföras av legitimerad personal. Med läkare menas alltså en läkare som antingen har legitimation eller ett särskilt förordnande.
Ansökan om särskilt förordnande ska göras av vårdgivaren hos Socialsty- relsen (4 kap. 10 § PSL). Vid prövningen gör Socialstyrelsen en kontroll mot belastningsregistret (16 c § p. 1 och 20 § belastningsregisterförordningen).
Under vissa förutsättningar kan landstingen förordna och anställa en icke legitimerad läkare utan att Socialstyrelsen har fattat beslut om särskilt för- ordnande, s.k. generellt bemyndigande. Det kan t.ex. gälla en person med läkarexamen från svensk högskola (3 kap. 12 § PSF och SOSFS 2000:6). När ett landsting vill anställa en icke legitimerad läkare med stöd av det generella bemyndigandet bör en kontroll i belastningsregistret göras (16 c § p. 3 be- lastningsregisterförordningen). Om vårdgivaren får information om att yr- kesutövaren har begått vissa brott ska ärendet överlämnas till Socialstyrelsen som prövar om särskilt förordnande kan meddelas (3 kap. 12 § andra stycket PSF).
Socialstyrelsen kan återkalla ett generellt bemyndigande för en person t.ex.
på grund av oskicklighet, brottslighet eller uppenbar olämplighet (se t.ex.
bestämmelserna om återkallelse av legitimation i 8 kap. PSL). Då måste landstinget ansöka om särskilt förordnande för att den icke legitimerade läka- ren ska ha rätt att utöva läkaryrket (4 och 6 §§ SOSFS 2000:6).
Specialistkompetens
En legitimerad läkare eller tandläkare kan ansöka om bevis om specialist- kompetens efter att han eller hon har genomfört viss vidareutbildning (4 kap.
8 § PSL). Specialisttiteln är skyddad och får bara användas av den läkare eller tandläkare som har specialistkompetens. Aktuella specialistinriktningar för läkare framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring och Socialstyrelsens före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) om läkarnas specialiserings- tjänstgöring. Läkare som har fått bevis om specialistkompetens enligt äldre bestämmelser får använda en äldre beteckning på specialiteten enligt över- gångsbestämmelser i PSF. Tandläkarnas specialistinriktningar framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:4) Tandläkarnas specialiseringstjänstgöring.
En sjuksköterska får använda titeln specialistsjuksköterska om han eller hon har avlagt specialistsjuksköterskeexamen (4 kap. 9 § PSL). Vilka krav som ställs för specialistsjuksköterskeexamen och vilka inriktningar en sådan
16 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
examen kan ha framgår av högskoleförordningen (1993:100). Sjuksköterskor med utländsk vidareutbildning som motsvarar specialistsjuksköterskeexamen kan efter ansökan hos Socialstyrelsen få rätt att kalla sig specialistsjukskö- terska under vissa förutsättningar (5 kap. 7 § och 6 kap. 3 § PSF).
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
17
Utföra och fördela arbetsuppgifter
De flesta arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården är inte reglerade på så sätt att det finns krav på vem som får utföra dem. Många medicinska arbets- uppgifter kan alltså utföras av undersköterskor eller annan hälso- och sjuk- vårdspersonal utan legitimation.
Det finns dock allmänna regler om t.ex. vårdgivares, verksamhetschefers och hälso- och sjukvårdspersonals ansvar, som indirekt påverkar hur arbetet kan fördelas. De mest centrala reglerna finns i 3 kap. 1 § och 6 kap. 1 § PSL.
Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL respektive TL upprätthålls (3 kap. 1 § PSL). En central del av vårdgivarens ansvar är också att ha ett ledningssy- stem med de processer och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet och säkerhet (se SOSFS 2011:9 och under rubriken Vårdgivare) [2].
Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och patienter ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård (6 kap. 1 § PSL). All hälso- och sjukvård och tandvård ska ha den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge patienterna god vård (2 e § HSL och 4 a § TL). Det finns alltså en stor frihet inom hälso- och sjukvården när det gäller hur arbetsupp- gifter som inte är särskilt reglerade fördelas, men man måste alltid följa de allmänna reglerna på hälso- och sjukvårdens område.
Delegering
Delegering är en speciell form av arbetsfördelning inom hälso- och sjukvår- den. Att delegera är att överlåta befogenhet, alltså vad någon får göra. Hälso- och sjukvårdens regelverk ställer främst krav på hur arbetsuppgifter ska utfö- ras, inte vem som får utföra dem. Delegering behövs därför oftast inte för att fördela en arbetsuppgift. Många medicinska arbetsuppgifter kan t.ex. fördelas till hälso- och sjukvårdspersonal utan legitimation utan att reglerna om dele- gering ska tillämpas. Om en arbetsuppgift är särskilt reglerad när det gäller vem som får utföra den är utgångspunkten också att den inte får delegeras.
Delegering behövs alltså bara för att fördela en arbetsuppgift till någon som annars inte får utföra den och då krävs också att det finns en bestämmelse som tillåter delegering. I praktiken innebär det att delegering främst är aktu- ell vid iordningställande och administrering av läkemedel inom annan hälso- och sjukvård än ambulanssjukvård och sluten vård (4 kap. 1 och 3 §§ Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2000:1] om läkemedelshan- tering i hälso- och sjukvården). I situationer där delegering behövs kan man inte komma runt bestämmelserna genom att kalla arbetsfördelningen för nå- got annat som t.ex. assistans eller handräckning, om den som assisterar eller liknande faktiskt utför uppgiften.
Hälso- och sjukvårdspersonal får bara delegera en arbetsuppgift till någon annan om det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan ansvarar för att han eller hon har förutsättningar att utföra uppgiften (6 kap. 3 § PSL). I Socialstyrelsens före-
18 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
skrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård finns ytterligare regler och rekom- mendationer som blir aktuella vid delegering. Bl.a. ska varje delegeringsbe- slut dokumenteras och beslutet ska gälla för viss tid, högst ett år, eller för bestämt tillfälle. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2002:12) om delege- ring inom tandvården anges vissa arbetsuppgifter som inte får delegeras inom tandvården.
Att en arbetsuppgift inte omfattas av reglerna om delegering betyder inte att den kan fördelas hur som helst. Som framgår ovan finns det många all- männa regler att förhålla sig till. En vårdgivare kan också ha egna rutiner som kan likna reglerna om delegering, t.ex. vid samverkan mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade (4 kap.
SOSFS 2011:9). [2]
Egenvård
Egenvård innebär att patienten själv eller med hjälp av någon annan, t.ex. en närstående eller personlig assistent, sköter en del av sin vård och behandling.
En bedömning av att något kan utföras som egenvård innebär inte en fördel- ning av arbetsuppgifter utan är en bedömning av vad hälso- och sjukvården ska göra och vad patienten kan göra själv, eller med hjälp av t.ex. en närstå- ende eller personlig assistent. Om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömer att en åtgärd kan utföras som egenvård ska åtgärden inte betraktas som hälso- och sjukvård. Mer om vem som får göra vad och hälso- och sjuk- vårdspersonalens skyldigheter vid egenvård finns i avsnittet Om vissa arbets- uppgifter. [5]
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
19
Om vissa arbetsuppgifter
Det finns arbetsuppgifter som bara en yrkesgrupp eller vissa yrkesgrupper får utföra, eller som kräver särskild utbildning, kompetens eller befattning. Så- dana uppgifter kan inte delegeras till den som saknar angiven kompetens om det inte finns en regel som tillåter delegering. I det här avsnittet ges exempel på sådana uppgifter. Avsnittet innehåller också arbetsuppgifter där Social- styrelsen får många frågor och där särskilda önskemål om förtydligande framförts under arbetet med handboken. Uppräkningen gör dock inte anspråk på att vara uttömmande.
Abort
Endast den som är behörig att utöva läkaryrket får utföra abort eller avbryta ett havandeskap (5 § Abortlagen ([1974:595]).
Ambulanssjukvård
Vårdgivaren är ansvarig för att en ambulans alltid är bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att administrera läkemedel (Soci- alstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2009:10] om ambulanssjukvård m.m.).
Under vissa förutsättningar får icke legitimerad personal inom ambulans- sjukvården iordningställa och administrera medicinsk oxygen (4 kap. 8 § SOSFS 2000:1). Se också Läkemedel.
Anmälningsskyldighet
Det finns ett antal områden med särskilt reglerade skyldigheter att rapportera till bland annat myndigheter och register. För de flesta ligger det inom ramen för vårdgivarens och verksamhetschefens ansvar att leda och fördela arbetet, men på en del områden är särskilda yrkesgrupper ansvariga. Som exempel kan nämnas:
• Anmälningspliktiga sjukdomar. En behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningsplik- tig sjukdom, ska utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren i det landsting där den anmälande läkaren arbetar och till Folkhälsomyndighet- en. Även annan sjukdom som är eller som misstänks vara smittsam ska anmälas, om sjukdomen har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form. Anmälningsskyldigheten gäller även läkare vid laboratorium som utför mikrobiologisk diagnostik, den som är ansvarig för ett sådant laboratorium och läkare som utför obduk- tion. (2 kap. 5 § Smittskyddslagen)
• Barn som far illa. Alla anställda inom hälso- och sjukvården, rättspsykia- trisk undersökningsverksamhet och verksamma inom yrkesmässigt bedri- ven enskild verksamhet med uppgifter som berör barn och unga m.fl. är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får
20 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. (14 kap. 1 § social- tjänstlagen [2001:453])
• Biverkningar. Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera alla misstänkta biverkningar av läkemedel till Lä- kemedelsverket (19 § Läkemedelsverkets föreskrifter [LVFS 2012:14] om säkerhetsövervakning av humanläkemedel). Själva rapporteringen görs oftast av läkare, tandläkare, sjuksköterskor, apotekare, receptarier och barnmorskor. Samtliga biverkningsrapporter bedöms och lagras i Läke- medelsverkets databas.
När det gäller anmälningar av negativa händelser och tillbud med medi- cintekniska produkter (inklusive dentala material) ska verksamhetschefen utse och förteckna vem eller vilka av hälso- och sjukvårdspersonalen som ska vara anmälningsansvariga till tillverkaren och Läkemedelsverket (So- cialstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2008:1] om användning av medicintek- niska produkter i hälso- och sjukvården).
• Kvarvarande och intakta tänder. I samband med att vårdgivaren begär ersättning i form av allmänt tandvårdsbidrag ska uppgifter om patienters kvarvarande och intakta tänder lämnas till Socialstyrelsens tandhälsoregis- ter. Vårdgivaren rapporterar uppgifterna till Försäkringskassan, som i sin tur skickar dem till Socialstyrelsen. (15 § förordningen [2008:193] om statligt tandvårdsstöd, Försäkringskassans föreskrifter [FKFS 2008:6] om statligt tandvårdsstöd och Socialstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2008:13]
om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret).
• Körkort. Om en läkare vid undersökning av en patient med körkort finner att han eller hon av medicinska skäl är olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till Transportstyrelsen. Först ska dock innehavaren av körkor- tet underrättas. Om man kan anta att patienten kommer att följa läkarens tillsägelse att inte köra behövs ingen anmälan. Om en läkare vid under- sökning eller genomgång av journalhandlingar tror att en patient av medi- cinska skäl är olämplig att ha körkort och patienten motsätter sig fortsatt undersökning eller utredning ska läkaren anmäla detta till Transportstyrel- sen. (10 kap. 2 § körkortslagen [1998:488])
• Skjutvapen. En läkare som bedömer att en patient av medicinska skäl är olämplig att ha skjutvapen ska omedelbart anmäla det till Polismyndighet- en om det inte står klart för läkaren att patienten inte har tillstånd att in- neha skjutvapen. Anmälningsskyldigheten gäller även för en person som genomgår rättspsykiatrisk undersökning eller utredning enligt 7 § lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål, m.m. (6 kap. 6 § va- penlagen [1996:67])
• Vård av missbrukare. En läkare ska genast göra en anmälan till social- nämnden om han eller hon i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) eller vård en- ligt samma lag och läkaren bedömer att tillfredsställande vård eller be- handling inte kan erbjudas genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården (6 § LVM).
• Vårdgivarregistret. Vårdgivare är skyldiga att senast en månad innan en ny hälso- och sjukvårdsverksamhet ska starta anmäla verksamheten till vårdgivarregistret hos Inspektionen för vård och omsorg (2 kap. PSL).
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
21
Även verksamheter som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården ska anmälas till registret.
• Vårdskador (lex Maria). Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (6 kap. 4 § PSL). Vård- givaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (3 kap. 5 § PSL). Motsvarande anmälningsplikt har den som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende t.ex. provtagning, analys eller annan ut- redning (7 kap. 2 § PSL).
Skyldigheterna att rapportera till Socialstyrelsens hälsodataregister regleras i lagen (1998:543) om hälsodataregister och tillhörande förordningar. Se In- rapportering till register.
Användning av bröstmjölk
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1987:8) om användning av bröstmjölk m.m. får bröstmjölk från givare bara ges på läkares ordination.
Assisterad befruktning
Insemination med spermier från en man som kvinnan inte är gift eller sambo med får bara utföras vid offentligt finansierade sjukhus om inte Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gett sitt tillstånd. Inseminationen ska ske under överinseende av läkare med specialistkompetens i gynekologi och obstetrik.
Läkaren ska pröva om det med hänsyn till makarnas eller sambornas medi- cinska, psykologiska och sociala förhållanden är lämpligt. Det är också läka- ren som väljer en lämplig spermiegivare (6 kap. 2-4 §§ lagen [2006:351] om genetisk integritet m.m.).
I fråga om befruktning utanför kroppen gäller att ägg från en kvinna, i vars kropp ägget ska införas, med spermier från kvinnans make eller sambo bara får utföras vid offentligt finansierade sjukhus eller vid andra vårdinrättningar med tillstånd från IVO. Kommer ägget inte från kvinnan eller spermien inte från kvinnans make eller sambo får befruktning och införande av ägg bara ske vid de sjukhus som upplåtit enhet för utbildning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkarutbildning och berörda landsting.
Om befruktning utanför kroppen ska utföras med ett annat ägg än kvinnans eget eller med spermier från en man som inte är kvinnans make eller sambo, ska en läkare pröva om det med hänsyn till makarnas eller sambornas medi- cinska, psykologiska och sociala förhållanden är lämpligt med en befruktning utanför kroppen. En läkare ska också välja ägg eller spermier från en givare som är lämplig (7 kap. 4-6 §§ lagen om genetisk integritet m.m.).
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:30) om donation och tillvarata- gande av vävnader och celler samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:32) om användning av vävnader och celler i hälso- och sjukvården och vid klinisk forskning innehåller ytterligare uppgifter om krav på läkaren.
22 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
Biverkningsrapportering
Se Anmälningsskyldighet.
Blodgivning, blodgruppering, transfusion och övrig blodverksamhet
I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet be- skrivs krav, ansvar m.m. vid hantering av blod och blodkomponenter vid blodcentraler, när blod och blodkomponenter ska användas på människor inom verksamhet som omfattas av HSL och TL. Kraven på transfusion av blod och blodkomponenter beskrivs i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:29) om transfusion av blodkomponenter. Vissa uppgifter måste utföras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. godkännande av blodgi- vare och beslut om blodtappning (6 kap. 7 och 11 §§ SOSFS 2009:28). Det ska finnas en person som är medicinskt ansvarig. Namnet på denna ska an- mälas till Inspektionen för vård och omsorg (3 kap. 11 § SOSFS 2009:28).
Föreskrifterna kompletterar lagen (1995:831) om transplantation m.m. och lagen (2006:496) om blodsäkerhet.
Diagnos och diagnoskod
Vem som får ställa diagnos inom hälso- och sjukvården är inte reglerat i nå- gon författning. I allmänhet är det läkare eller tandläkare som gör det. I prak- tiken kan dock all hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, en funktionsnedsättning eller en skada, ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens. Att ställa en slutgiltig sjukdomsdiagnos kan därför ses som en process, där flera olika yrkesutövare bidrar med sin kom- petens. Se Utföra och fördela arbetsuppgifter.
Man kan skilja på de två momenten ”att ställa diagnos” och ”att klassifi- cera diagnos”. I det första fallet bedömer man vilket sjukdomstillstånd pati- enten lider av. I det senare fallet anger man en kod för diagnosen, med hjälp av något kodverk, t.ex. en diagnosklassifikation. Arbetsuppgiften att klassifi- cera en diagnos är inte heller reglerad vad gäller vem som får utföra den.
Donation och tillvaratagande av vävnader och celler
I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:30) om donation och tillvarata- gande av vävnader och celler samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2012:14) om hantering av mänskliga organ avsedda för transplantation be- skrivs krav och uppgifter på den donationsansvarige läkaren och donations- ansvarige sjuksköterskan som ska finnas för en eller flera sjukvårdsinrätt- ningar eller andra enheter (2 kap. 14 och 15 §§ SOSFS 2009:30 och 4 kap.
7 § SOSFS 2012:14). De ska bl.a. ha ett verksamhetsövergripande ansvar för donationsverksamheten och säkerställa att verksamheten fungerar tillfreds- ställande samt svara för att tillgången till biologiskt material från avlidna personer för transplantation och andra terapeutiska ändamål främjas. Den
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
23
donationsansvarige läkaren ska ha specialistkompetens och den donations- ansvariga sjuksköterskan specialistutbildning inom medicinska områden som är relevanta.
Biobanker
En del uppgifter, t.ex. bedömning av om vävnadsprov från en patient bör sparas i en biobank, får utföras av läkare eller i förekommande fall av tandlä- kare, barnmorskor, sjuksköterskor och biomedicinska analytiker inom deras respektive verksamhetsområden. (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2002:11] om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.)
Egenvård
Vårdgivaren får uppdra åt en eller flera verksamhetschefer att fastställa ruti- ner för egenvård (3 kap. 4 § Socialstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2009:6] om bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård).
I den kommunala hälso- och sjukvården får vårdgivaren uppdra åt en eller flera verksamhetschefer alternativt medicinskt ansvariga sjuksköterskor att fastställa rutinerna.
I det individuella fallet är det den behandlande legitimerade yrkesutövaren som inom sitt ansvarsområde ska bedöma om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (4 kap. 1 § SOSFS 2009:6). Den som gör bedöm- ningen ska också informera patienten, planera, dokumentera, följa upp och ompröva egenvården (4 kap 8, 9, 10 §§ och 5 kap 1 § SOSFS 2009:6). Egen- vården som den enskilde utför eller får hjälp med av t.ex. en förälder, närstå- ende eller personlig assistent är inte att betrakta som hälso- och sjukvård (2 kap. 1 § SOSFS 2009:6). Mer information finns i ett meddelandeblad från Socialstyrelsen [5].
Det ska framgå av den vårdplan som i vissa fall ska upprättas vid utskriv- ning av patienter från sluten vård (se In- och utskrivning av patienter i sluten vård) vilka uppgifter som den behandlande läkaren har bedömt som egenvård (3 kap. 4 § fjärde stycket 2 SOSFS 2005:27).
Fast vårdkontakt
Om det är nödvändigt för att säkerställa patientens behov av trygghet, konti- nuitet, samordning och säkerhet i vården ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten (29 a § HSL och 6 kap. 2 § PL). Patienten kan också själv begära att få en fast vårdkontakt. Patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten ska tillgodoses så långt det är möjligt (regeringens proposition 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten – vårdga- ranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning s. 61). En fast vårdkontakt är inte detsamma som en patientansvarig läkare (PAL) eller en fast läkarkontakt som en patient ska få möjlighet att välja inom primärvården (6 kap 3 § PL). Regler om PAL fanns tidigare i HSL men är nu upphävda.
Vid planering av vården för en patient med livshotande tillstånd gäller sär- skilda bestämmelser om fast vårdkontakt (2 kap. 3 och 4 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 201:7] om livsuppehållande behand-
24 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
ling. Den fasta vårdkontakten ska då vara en legitimerad läkare och han eller hon ska ansvara för samordning och planering av patientens vård. [3,6]
Fastställa
dödsfall/dödsbevis/dödsorsaksintyg
Vid dödsfall ska en läkare fastställa att döden har inträtt (2 § lagen [1987:269] om kriterier för bestämmande av människans död). Det ska ske med hjälp av indirekta eller direkta kriterier (2 kap. 2 § Socialstyrelsens före- skrifter och allmänna råd [SOSFS 2005:10] om kriterier för bestämmande av människans död). Uppgiften får inte delegeras eller på annat sätt överlåtas.
Vid s.k. förväntade dödsfall får läkaren fastställa att döden har inträtt utan att personligen ha gjort den kliniska undersökningen. En förutsättning är att en sjuksköterska gjort undersökningen och meddelat läkaren resultatet samt att läkaren har tillgång till relevanta och tidsmässigt aktuella uppgifter om den dödes tidigare medicinska tillstånd. (SOSFS 2005:10)
Vid dödsfall i Sverige ska bevis om dödsfallet (dödsbevis) och intyg om dödsorsaken enligt begravningslagen (1990:1144) utfärdas. Beviset och inty- get ska utfärdas av läkare (4 kap. 2 § begravningslagen). Läkaren får inte vara make, barn, syskon eller på något annat sätt närstående till den avlidne.
Födelseanmälan
Bestämmelser om barnmorskors skyldighet att i vissa fall göra anmälan om barns födelse till Skatteverket finns i 24 § folkbokföringslagen (1991:481).
Förbrukningsartiklar
Läkare anställd hos landsting samt sjuksköterskor, fysioterapeuter/sjuk- gymnaster och barnmorskor som är anställda hos landsting, kommun eller vårdgivare som har avtal med landsting eller kommun och utsedda av en vårdgivare får skriva ut förbrukningsartiklar som används vid urininkonti- nens, urinretention eller tarminkontinens (3 d § HSL och 4 kap. Socialstyrel- sens föreskrifter [SOSFS 2008:1] om användning av medicintekniska pro- dukter i hälso- och sjukvården).
Läkare får förskriva förbrukningsartiklar som används vid stomi. Läkare och tandläkare får förskriva förbrukningsartiklar som används för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering. Även sjukskö- terskor som är anställda och utsedda av en vårdgivare får förskriva förbruk- ningsartiklar som behövs vid stomi, för att tillföra kroppen läkemedel eller för egenkontroll av medicinering. (4 kap. SOSFS 2008:1)
Förskrivarkod
Legitimerade läkare, tandläkare, tandhygienister samt barnmorskor och sjuk- sköterskor med förskrivningsrätt erhåller en personlig förskrivarkod från Socialstyrelsen. Förutom den personliga koden krävs en arbetsplatskod för att det som förskrivs ska omfattas av högkostnadsskyddet för läkemedel. Icke legitimerade läkare använder en gruppförskrivarkod. Det finns även en
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
25
hjälpmedelskod som används vid förskrivning av t.ex. förbrukningsartiklar och medicintekniska produkter. Samtliga koder utom den personliga för- skrivarkoden tillhandahålls av det landsting som vårdgivaren tillhör. När det gäller arbetsplatskod som används av t.ex. läkare utan anställning, är det landstinget i det län där personen är folkbokförd som tillhandahåller koden.
Arbetsplatskoden är inte personlig.
Hjälpmedel
De flesta hjälpmedel som förskrivs eller på annat sätt förekommer i hälso- och sjukvården är medicintekniska produkter. Se Medicintekniska produkter.
Identifiering med id-band
Den läkare som vid ett dödsfall har fastställt att döden inträtt ansvarar, om kroppen inte redan är försedd med ett identitetsband (motsvarande), för att detta görs och ska anteckna i patientjournalen hur den avlidne har identifie- rats. (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 1996:29] om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall). I övrigt finns inga särskilda regler om vem som får sätta id-band på patienter.
Informera om provsvar
Det är den som ansvarar för hälso- och sjukvården av en patient som ska se till att patienten och dennes närstående får information om hans eller hennes hälsotillstånd, det förväntade vård- och behandlingsförloppet m.m. (6 kap.
6 § PSL, 3 b § TL och 3 kap. 1 § PL). Processer och rutiner för detta kan vara en del av ledningssystemet (SOSFS 2011:9). [2, 6]
In- och utskrivning av patienter i sluten vård
Vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård har den behandlande läka- ren vid den enhet där patienten vistas vissa särskilda uppgifter. Han eller hon ska bl.a. underrätta berörda enheter i den öppna vården och omsorgen i sam- band med in- och utskrivning och kalla till vårdplanering. (Lagen
[1990:1404] om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård och Socialstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2005:27] om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård)
Inrapportering till register
Vårdgivaren är skyldig att lämna uppgifter till Socialstyrelsens hälsodatare- gister, dvs. till patientregistret, medicinska födelseregistret, läkemedelsregist- ret, registret över kommunal hälso- och sjukvård till äldre och personer med funktionsnedsättning och tandhälsoregistret. Vilka uppgifter som ska lämnas framgår av lagen (1998:543) om hälsodataregister och tillhörande förord- ningar.
26 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
Vårdgivare är också skyldig att senast en månad innan en ny hälso- och sjukvårdsverksamhet ska starta anmäla verksamheten till vårdgivarregistret hos Inspektionen för vård och omsorg (2 kap. PSL). Motsvarande anmäl- ningsplikt har den som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende t.ex. provtagning, analys eller annan utredning (7 kap. 2 § PSL).
Se också Anmälningsskyldighet.
Intyg och utlåtanden
Det finns många bestämmelser om skyldigheter att utfärda och lämna intyg inom hälso- och sjukvården och tandvården. Fler än de som redovisas här kan därför finnas. Enligt 3 kap. 16 § PDL ska den som är skyldig att föra patientjournal på begäran av patienten utfärda intyg om vården. Den som i sin yrkesverksamhet utfärdar intyg om någons hälsotillstånd eller vård ska utforma det med noggrannhet och omsorg (6 kap. 10 § PSL).
Ytterligare krav för intyg, utlåtanden och andra handlingar om någons häl- sotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. Allmänt gäller att verksamhetschefen ska svara för att det finns rutiner som säkerställer att hälso- och sjukvårdsperso- nal som utfärdar intyg har tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften.
För att ha rätt till sjukpenning måste den som är sjuk efter viss tid lämna in ett läkarintyg till Försäkringskassan för att styrka nedsättning av arbetsför- mågan (27 kap. 25 § socialförsäkringsbalken [2010:110]).
Vid dödsfall i Sverige ska bevis om dödsfallet (dödsbevis) och intyg om dödsorsaken enligt begravningslagen utfärdas av läkare (4 kap. 2 § begrav- ningslagen [1990:1144]).
Intyg från leg. läkare
Följande intyg ska utfärdas av en legitimerad läkare:
• Läkarintyg i ärenden om anordnande av godmanskap och förvaltarskap (11 kap. 17 § föräldrabalken).
• Läkarintyg enligt 11 § lagen (1994:261) om fullmaktsanställning.
• Vårdintyg enligt 4 och 11 §§ LPT och 5 § LRV. Verksamhetschefen kan dock ansöka hos Socialstyrelsen om undantag från kravet på läkares legi- timation (14 § förordningen [1991:1472] om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård).
Intyg i samband med brott
I 2 § förordningen (2005:1063) om rättsintyg i anledning av brott finns be- stämmelser om kompetenskraven på läkare som får lämna rättsintyg enligt lagen (2005:225) om rättsintyg vid brott. Rättsintygen ska utfärdas av legiti- merad läkare eller legitimerad tandläkare.
Utlåtanden enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning och intyg enligt 7 § första stycket lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål m.m. ska lämnas av läkare som har specialistkompetens i rättspsy- kiatri samt läkare med erfarenhet från rättspsykiatriska undersökningar och som har specialistkompetens i allmän psykiatri eller barn- och ungdomspsy- kiatri. Han eller hon ska också ha förordnats av Rättsmedicinalverket att
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
27
lämna sådana utlåtanden. Efter samråd med Rättsmedicinalverket får Social- styrelsen medge undantag från kravet på specialistkompetens.
Läkarintyg vid viss tandvård
I tandvårdsförordningen (1998:1338) finns bestämmelser om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. De innebär att en patient som på grund av vissa sjukdomar har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårdsbehandling kan få behandling enligt bestämmelserna om avgifter i den öppna vården (tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift). En läkare ska bedöma och med läkarintyg styrka en persons sjukdom och funk- tionsnedsättning (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2012:17] om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning). De sjukdomar som är aktuella framgår av tandvårdsförordningen. Läkarintyg krävs oftast också för att en person ska kunna få så kallat särskilt tandvårds- bidrag (STB) till förebyggande tandvård hos tandläkare eller tandhygienist (förordningen [2008:193] om statligt tandvårdsstöd och Socialstyrelsens fö- reskrifter [SOSFS 2012:16] om särskilt tandvårdsbidrag). [7]
Allmänna krav
I övrigt gäller att den som ska utfärda ett intyg noga överväger om det enligt lag eller förordning eller med hänsyn till ändamålet med ett intyg krävs sär- skild kompetens och erfarenhet, och om det finns någon särskild omständig- het som kan innebära att det finns skäl att ifrågasätta att han eller hon är opartisk (9 kap. SOSFS 2005:29).
Journalföring
Skyldig att föra patientjournal är den som
• enligt 4 kap. PSL har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke,
• utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller som utför sådana arbetsuppgifter inom den en- skilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare,
• är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. (3 kap. 3 § PDL).
Även andra kan skriva patientjournal och vårdgivaren ska ha rutiner för journalföring (3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2008:14] om in- formationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården).
Om det inte finns något särskilt hinder ska en journalanteckning signeras av den som ansvarar för uppgiften (3 kap. 10 § PDL). Vårdgivaren ska säker- ställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräf- telse av åtgärder som rör patientens vård och behandling (4 kap. SOSFS 2008:14).
Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen (3 kap.
4 § PDL). Ytterligare bestämmelser om ansvar m.m. vid journalföring finns i SOSFS 2008:14.
28 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
Kroppsvisitation/besiktning
Om en kroppsvisitation eller kroppsbesiktning verkställs av någon annan än en läkare ska, om möjligt, ett trovärdigt vittne närvara (28 kap. 13 § rätte- gångsbalken 1942:740). Blodprov får vid dessa ingrepp inte tas av någon annan än en läkare eller legitimerad sjuksköterska. Annan mer ingående undersökning får bara utföras av läkare.
Livsmedel för särskilda näringsändamål
Den som är under 16 år har i vissa fall rätt till reducering av sina kostnader för inköp av vissa livsmedel för särskilda näringsändamål enligt 20 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och 6-7 §§ förordningen
(2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. En livsmedelsanvisning som ger rätt till kostnadsreducering får bara förskrivas av läkare med viss specialist- kompetens och/eller tjänst (2 § Läkemedelsverkets föreskrifter [LVFS 1997:13] om förskrivning av vissa livsmedel).
Läkemedel
Inom läkemedelsområdet finns regler för vem som får utföra olika moment.
Det gäller därför att känna till de begrepp som används och vad de betyder i detta sammanhang, dvs.:
• Ordinera: besluta om behandling med t.ex. ett visst läkemedel.
• Förskriva: utfärda recept.
• Förordna: samlingsbegrepp för att förskriva eller rekvirera läkemedel eller teknisk sprit.
• Rekvirera: beställa läkemedel eller teknisk sprit från öppenvårdsapotek.
• Iordningställa: dela upp tabletter, kapslar och andra avdelade läkemedels- doser till en patient samt mäta upp flytande läkemedel och injektions- vätska.
• Administrera: tillföra eller överlämna en iordningställd läkemedelsdos till en patient.
Ordinera
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkeme- delshantering i hälso- och sjukvården finns bl.a. följande bestämmelser om ordination av läkemedel.
• En läkare eller tandläkare får ordinera läkemedel muntligt i situationer där patienten behöver omedelbar behandling.
• Ordinationer per telefon ska tas emot, dokumenteras och signeras i ordi- nationshandlingen av en sjuksköterska.
• Endast läkare får ordinera läkemedel enligt generella direktiv, dvs. för patienter på en viss avdelning och för vissa tillstånd. Läkemedel som ordi- nerats enligt generella direktiv får bara ges till en patient efter att en sjuk- sköterska gjort en behovsbedömning.
Bestämmelser om sjuksköterskors behörighet att ordinera läkemedel avsedda för vaccination finns i 3 kap. 10 § SOSFS 2000:1 och i Socialstyrelsens före-
VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
29
skrifter (SOSFS 2009:17) om behörighet att ordinera läkemedel för vaccina- tion mot influensa A(H1N1). Se också Vaccination.
Förordna/förskriva/rekvirera läkemedel
Bestämmelser om läkares, tandläkares, tandhygienisters och barnmorskors behörighet att förordna läkemedel finns i 2 kap. 3, 4 och 6–10 §§ Läkeme- delsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. För sjuksköterskor finns bestämmelser om behö- righet att förskriva i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2001:16) om kom- petenskrav för sjuksköterskor vid förskrivning av läkemedel.
Läkare och tandläkare som har legitimation eller som har ett särskilt för- ordnande enligt 4 kap. PSL är behöriga att förordna läkemedel och teknisk sprit för behandling av människor. Tandläkare får dock endast förordna de läkemedel som Läkemedelsverket fastställer. Vissa läkemedel får bara för- ordnas/förskrivas av en läkare med specialistkompetens, t.ex. läkemedel för behandling av adhd. Se Narkotiska läkemedel.
För icke legitimerade läkare och tandläkare gäller behörigheten endast inom ramen för förordnandet.
Tandhygienister får på odontologiska indikationer förordna de läkemedel som Läkemedelsverket fastställer.
Barnmorskor med utbildning som är fastställd av Socialstyrelsen och som uppfyller övriga villkor är behöriga att förskriva vissa läkemedel för födelse- kontroll fastställda av Läkemedelsverket. Barnmorskors behörighet framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:21) om rätt för barnmorskor att förskriva läkemedel i födelsekontrollerande syfte.
Sjuksköterskor som uppfyller de villkor som Socialstyrelsen fastställt i SOSFS 2001:16 är behöriga att förskriva de läkemedel som anges i bilaga till föreskrifterna.
Under vissa förutsättningar får förskrivaren ange att ett visst läkemedel får hämtas ut flera gånger på samma recept, så kallad iterering (3 kap. 14 § LVFS 2009:13).
Se också Narkotiska läkemedel.
Iordningställa och administrera läkemedel
Uppgifter som ska utföras av sjuksköterska enligt SOSFS 2000:1 får också utföras av barnmorskor, biomedicinska analytiker, medicintekniska assisten- ter, tandhygienister och vissa försteskötare inom psykiatrin inom deras re- spektive verksamhetsområden (1 kap. 5 § SOSFS 2000:1). Det som sägs om sjuksköterskor gäller också dessa yrkesgrupper inom deras respektive verk- samhetsområden.
I 4 kap. SOSFS 2000:1 finns bl.a. följande bestämmelser om iordningstäl- lande och administrering av läkemedel:
• Läkemedel ska göras iordning av en sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare.
• En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten.
• När patientdoser av ett läkemedel iordningställts av en receptarie eller apotekare, ska en sjuksköterska, läkare, tandläkare eller den som ordinerat
30 VEM FÅR GÖRA VAD I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH TANDVÅRDEN?
SOCIALSTYRELSEN
