Några metoder för lärande från insats

(1)

Några metoder för lärande från insats

(2)

• Olycksundersökning

• STEP

• AcciMap

• SAR

• Systemiskt möte

• AAR

(3)

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap

Olycksundersökning

• Utredning av enskilda händelser:

– Textbeskrivningar, foton, grafiska analyser

– Olycksorsaker, olycksförlopp, räddningsinsatsen

• Ofta särskilt utbildade olycksutredare

• Lagstyrd verksamhet

• Lokala kriterier finns ibland för OU – dock slumpmässig urval i praktiken

(4)

Exempel på innehåll i

olycksundersökningar - räddningsinsats

• Olycksförloppet

• Larmhantering/utlarmning

• Framkörning/resursuppbyggnad

• Räddningsledning och samverkan

• Samband

• Taktik och metod

• Teknik/utrustning

• Fordonsplacering

• Uthållighet/resursförsörjning

• Systemledning/kvarvarande beredskap

• Utbildning/övning

• Riktlinjer/styrdokument

(5)

IKON

STEP

Aktör Aktör

Aktör Händelse

Händelse

2 3

1

IKON

STEP

IKON

STEP

Aktör Aktör

Aktör Händelse

Händelse

2 3

1

STEP

(Sequentially Timed Events Plotting)

• Plottning av händelser i tidskedjor

• Logiska kopplingar mellan olika händelser

• Ej strikt kausalitet

• Grafisk trädmetod

(6)

STEP - erfarenheter

Fördelar

• Hanterar många aktörer

• Strukturerar

händelseförloppet – tidslinje

• Bra för räddningsinsats

• Visar på

säkerhetsproblem

Nackdelar

• Kan bli stort format

• Kan bli rörigt

• Tar tid vid omfattande händelse

• Rittekniskt svår

• Onödigt vid få aktörer

(7)

IKON

AcciMap

SYSTEMNIVÅ

Fysisk nivå Operativ nivå Taktisk nivå Strategisk nivå Föreskrivande nivå Lagstiftande nivå

Beslut Strat. plan

Funktion Takt. plan

Funktion Aktivitet

Konsekvens Funktion

Order

Funktion Aktivitet Konsekvens

Funktion Aktivitet Förutsättning som ej utreds vidare Förutsättning

som ej utreds vidare

Konsekvens Konsekvens Kritisk händelse Beslut

Föreskrift 3

7

IKON

AcciMap

IKON

AcciMap

SYSTEMNIVÅ

Fysisk nivå Operativ nivå Taktisk nivå Strategisk nivå Föreskrivande nivå Lagstiftande nivå

Beslut Strat. plan

Funktion Takt. plan

Funktion Aktivitet

Konsekvens Funktion

Order

Funktion Aktivitet Konsekvens

Funktion Aktivitet Förutsättning som ej utreds vidare Förutsättning

Konsekvens Konsekvens Kritisk händelse Beslut

Föreskrift 3

7

AcciMap

• Socioteknisk modell

• Visar samband – ej strikt kausalitet

• Analys av

bakomliggande orsaker

• Grafisk metod

SYSTEMNIVÅ

Miljö och utrustning (Fysisk nivå) Individer, grupper (Operativ nivå) Enheter (Taktisk nivå) Organisationer (Strategisk nivå) Myndigheter (Föreskrivande nivå) Regering, riksdag, EU (Lagstiftande nivå)

Beslut Strat. plan

Funktion Takt. plan

Funktion Aktivitet

Konsekvens

Funktion Order

Funktion

Aktivitet Konsekvens

Funktion Aktivitet

Förutsättning som ej utreds

vidare Förutsättning

Konsekvens Konsekvens

Funktion Aktivitet Kritisk

händelse Beslut

Föreskrift

Samband / Påverkan

Referens till noteringar 3

11 7

SYSTEMNIVÅ

Miljö och utrustning (Fysisk nivå) Individer, grupper (Operativ nivå) Enheter (Taktisk nivå) Organisationer (Strategisk nivå) Myndigheter (Föreskrivande nivå) Regering, riksdag, EU (Lagstiftande nivå)

Beslut Strat. plan

Funktion Takt. plan

Funktion Aktivitet

Konsekvens

Funktion Order

Funktion

Aktivitet Konsekvens

Funktion Aktivitet

Förutsättning som ej utreds

vidare Förutsättning

Konsekvens Konsekvens

Funktion Aktivitet Kritisk

händelse Beslut

Föreskrift

Samband / Påverkan

Referens till noteringar 3

11 7

(Figur: Inge Svedung, Karlstads universitet/NCO, 2007)

(8)

AcciMap - erfarenheter

• Kräver mycket kunskap om systemet

• Mer fokus på systemet (regler, beslut, information, aktiviteter, resultat) än händelseförloppet

• Visar systembrister

• Visar samverkan mellan aktörer

• Relativt tidskrävande metod

(9)

(10)

Metod under utveckling: Snabbanalys av räddningsinsats (SAR) -

^arbetsnamn

1a 1b 2 3 4 5

1. Hitta/beskriva erfarenheter

(framgång/motgång) 2. Värdera erfarenheterna 3. Utveckla/formulera enkla

åtgärdsförslag

4. Ange vilka som bör få del av erfarenheterna

5. Eventuella kommentarer Räddningsstyrkan samtalar om insatsen direkt vid

hemkomst

(11)

Snabbanalys av räddningsinsats (SAR)

Skalsteg Innebörd

+2 Betydelsefullt framsteg +1 Tänkvärt framsteg

0 Normal företeelse / mindre viktigt

‐1 Önskvärd förbättring

‐2 Prioriterad förbättring Delges:

A = lokalt (stationen/skiftlaget),

B = egen organisation/räddningstjänst,

C = nationellt (andra räddningstjänster/MSB), D = annan organisation (t.ex. SOS Alarm)

(Utvecklingsversion B)

(12)

SAR - erfarenheter

(tester på en deltidskår)

• Lätt att få styrkan att prata - intresserade

• Kommer upp saker som inte var kända för alla

• Positiv stämning

• Käpphästar kan återkomma – viss irritation mellan hel- och deltid (bra om heltidsbefäl är med)

• Tar ca 20-30 min

• Risk att man fastnar i diskussion kring en fråga

• Underlag för genomgångar för befäl och övrig personal på stationen

(13)

Systemiskt möte

• Strukturerat samtal utifrån EN persons perspektiv

• Tre aktörsgrupper:

– Berättare

– Systemaktörer (verkar i systemet)

– Systemsättarna (sätter ramarna/skapar

förutsättningar i systemet)

• Syfte:

– Gemensam bild – Se mönster

– Förståelse

– Alternativa handlingar

(14)

Systemiskt möte - erfarenheter

Fördelar/positivt/

framgång

• Strukturerat samtal, givna ramar

• Berättaren får utan störning berätta sin historia

• Systemsättarna tvingas lyssna länge

• Man kan komma ganska långt på ganska kort tid

Nackdelar/negativt/

lärdomar

• Deltagare kan känna sig besvikna för att de inte får berätta sin version av ex insatsen

• Kräver utbildade handledare

• Ingen personal som är i jour kan delta

(15)

Lite reflektioner kring metoder för lärande

• Reflekterande/lärande samtal inom gruppen (räddningsstyrkan)

– Allmänt samtal

– Strukturerat samtal (frågor, metod, etc)

– Egna känslor, eget lärande – svårt att sprida

• Olycksutredning

– Lite utifrånperspektiv, objektivt betraktande – Enklare format för erfarenhetsspridning

• Blandmetoder: gruppen  särskild utredare

• Vad gör vi med erfarenheterna? Blir det varaktiga förbättringar?