Maria Sennström. Överläkare Kvinnoklinikenjanuari Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning

(1)

Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning

Graviditetsfysiologi och cirkulationsomställning

Maria Sennström. Överläkare Kvinnoklinikenjanuari 2017

(2)

Fysiologiska förändringar under graviditet Patologiska förändringar under graviditet Förlossningen

Hur handläggs hjärtsäker förlossning Läkemedel

(3)

(4)

Ökad plasma volym-50%

Renin och aldosteron ökar

Atrial Natriuretic Pepetide (ANP) ökar- frisätts från förmak vid ökad volymbelastning- ökar vasodilatation- ökar slagvolym

BNP- ökning från ventriklar vid volymbelastning

(5)

Röda blodkroppar

Röda blodkroppsmassa ökar ca. 30%- ökad produktion- ger ökat järnbehov med 50%-ökad O2 dissosication- ökat upptag av de fetala erytrocyter FHb

Men….plasmavolymen ökar mer dvs en “fysiologisk anemi”under graviditeten Hematokriten 33-38%

(6)

Graviditet fysiologi-normalt

Plasmavolym 50%↑

Erytrocytvolym 30%↑

Uterint, kutant blodflöde↑

Venös kapacitans↑

Renalt blodflöde 60-

80%↑ max 25:e v –

^NO,

endotelin B eff.

S-krea ↓ 20-30%

S-krea > 70-75 umol/l patologiskt !

(7)

(8)

Fysiologiska förändringar vid normal graviditet

Ur ”Heart Disease and Pregnancy” Steer….

(9)

Hjärtsjukdom och graviditet-fysiologi

M Sennström PV-plasmavolym

CO-cardiac output SV-slagvolym HR-puls

DBP-diastolisk BT SBP-systoliskt BT

TPVR- perifer resistens

(10)

(11)

lungor

minut volym ökar 45% ffa genom större andetag (tidalvolym) FRC , forcerad residual capacitet minskar

ödem larynx ger intubsvårigheter, 10ggr mer

progesteron relaxerar glatt m, sämre motilitet , sämre fasta…

(12)

 Är graviditet farligt för hjärtat ?

 Hur jobbigt är det för hjärtat ?

 Ska patienter med hjärtfel avrådas ?

 Rek kejsarsnitt till alla ?

 Hur ”hjärtsäkra” förlossningen ?

(13)

Symtom och Statusfynd

Symtom

Dyspné

Trötthet

Illamående

Palpitationer

Yrsel

Syncope

Remiss hjärt EKO, EKG

(14)

Antikoagulantia under graviditet

Lågmolekulärt heparin – trombosprofyalx normaldos 5000E

dalterparin/4500E enoxaparin- heparin iv endast vid instablia lungembllipatient-passerar inte placenta- blödningrisk för mor

Waran- risk för fostermissbildning- dosberoende- risk för fetala blödningar-sätts som regel ut vid konstaterad graviditet

. vid mekanisk hjärtklaff LMWH behandlingsdos med hög konc av antiFaktor Xa i blodet- behandling from grav v13+ tom v 36+ o sedan behandlingsdos LMWH

(15)

Preeklampsi

(16)

Benzing, T. (2016) Nat. Rev. Nephrol.

sFlt-1 and PlGF in preeclampsia

Zeisler, H N. Engl. J. Med. 374, 13–22 (2016).

Levine, R. J. et alN. Engl. J. Med. 350, 672–683 (2004).

KK KS 2016 MS

(17)

(18)

(19)

Graviditet och Hjärtsjukdom

(20)

Graviditet och Hjärtsjukdom Riskbedömning

Låg risk

< 1 % Ökad risk 1-10%

Hög risk

>10 %

% = mortalitetsrisk

(21)

Individuell Risk !

 Moderns funktionsnivå innan/under graviditet

 NYHA I-II ?

 NYHA III-IV ?

 Arytmier ?

 Andra graviditetsrelaterade komplikationer ?

Graviditet och Hjärtsjukdom

(22)

Graviditet och Hjärtsjukdom

Förlossningssätt

Obstretiskt beslut !

Sectio på kardiell indikation om ?;

 Dålig myokardfunktion med sviktsymtom

 Pulmonell hypertension

 Hög risk för aortaruptur

 Påbörjat värkarbete under Waranterapi

(23)

Kejsarsnitt

Generell anestesi /regional anestesi för kirurgi

Blödning 800-900ml

Snabb ökning av CO 2 min PP- 10 min PP.

Uterus atoni vanligare

Post operativ risk för DVT, infektion och blödning större

Vaginal förlossning

Lättare reg blockering- EDA

Blödning 200-500 ml

Långsammare ökning av CO

Uterus atoni mindre vanligt

Mer svårkontrollerat

Ueland, K, Hansen, JM. Am J Obstet Gynecol 1969; 103:1 Kjeldsen, J. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1979; 89:1 Graviditetsfysiologi och Cirkulationsomställning

Rek kejsarsnitt till alla ?

(24)

Förlossningsplan

 Finns ytterligare riskfaktorer:

 Högt BMI? BMI >35 ! Epidural/spinal möjlig?

Intubationssvårigheter?

 begynnande preeklampsi? viktigt med tätare kontroller på slutet av grav. Inte underbehandla högt BT, mål BT 140/90.

 Står pat på antikoagulantia- plan inför förlossningen- induktion? Anestesiläkarkonsultation före partus.

 Vi induktion och mogen cervix: amniotomi o oxytocin. Vid omoget cervixstatus kan PGE2 och PGE1 användas även om en risk finns för vasospasm. Halvmogen cervix:

Ballongkateter för induktion att föredra.

(25)

(26)

Hemodynamiska förändringar under vaginal förlossning

 CO cardiac output

 ökar tidigt

värkarbete ca 15%,

 sedan ca 25%

 ca 50% ökat under krystning

 Direkt post partum ökat med 80%

jämfört med före värkstart!

(27)

• SVIKT tecken…

• puls, BT regelbundet!

• Andningsvårigheter?

• Antikoagulantia?

• Hjärt EKO innan utskrivning?

• Hjärtkonsult ?

Postpartum !

(28)

Beredskap

 Multidisciplinär diskussion/förberedelse

 Oftast störst risk strax efter partus !

 volymöverbelastning eller motsatt, kan stora blödningar ge hypovolemiska problem,

Risken för kardiell komplikation kvarstår !

 Ny riskbedömning vb innan hemgång !

Graviditet och Hjärtsjukdom

(29)

Shnider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics, 5th Edition.

Vaginal Delivery with Epidural

(30)

Undvik aortakompression

Ryggläge ger aortakompression- snedkudde?

Halvsittande ?

(31)

En hjärtsäker förlossning

Vaginal förlossning - minska kardiell stress. Smärtbehandling- reducerar stress- mindre katekolaminer.

Tidig epidural anestesi! Epiduralbedövning det viktigaste

Obstet Gynecol 1982;59:158-61, BJOG 2002;109:1344-53

Kommunikation anestesiolog, obstetrisk specialist viktigt när pat kommer in-kardiolog vid behov

Kontroll av BT och puls regelbundet. Pulsoximeter vid behov.

Vätske och urinmätning- mycket viktigt om beh pågår med antihypertensiva läkemedel eller liknande. “normalt

vätskeintag”≤ 2000ml,

(32)

Förlossning

Långdragna förlopp kan alltid blir för jobbigt för båden kvinnan och fostret.

När cervix är retraherad- fosterhuvudet ner mot bäckenbotten- undvik lång krystfas- ev. VE eller tång för att underlätta framfödandet!

Viktigt förebygga blödning o behandla anemi.

(33)

(34)

Obstetriska läkemedel

Läkemedel Kardiovaskulär biverkan Hänsynstagande vid användning

Β-stimulerare (Bricanyl) Tackykardi, arytmier Stenos i vänstersidigt klaff Arytmibenägenhet

Oxytocin antagonist (Atosiban) Inga Inga

Misoprostol (Cytotek) Vasospasm, arytmier

Oxytocin Systemis hypotension Kontinuerlig infusion låga doser, låga upprepade långsamma bolusdoser

Prostaglandin F2-α (Prostinfenem)

Ökat arteriopulmonellt tryck Pulmonell Hypertension Högerkammasvikt

Ergotamin/methylergotamin (Methergin)

koronarspasm, hypertoni, illamående.

Kontraindicerat: används ej vid

preeklampsi, hypertoni, artropatier, aneurysm

Pregnancy in women with congenital heart disease 2497

Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 2, 2015

(35)

(36)

TACK

(37)

Beredskap !

17 Graviditet och Hjärtsjukdom

(38)