1 mars 2019 SN 2019/61
Patientsäkerhetsberättelse för
särskilt boende och daglig verksamhet 2018
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Eva Norberg
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Patientsäkerhetsberättelse 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5
Övergripande strategier, egenkontroll 5
Samverkan 6
Klagomål och synpunkter, avvikelser, risker 7
Förbättringsarbete inför 2020
10
Sammanfattning
Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) PSL, ska vårdgivare dokumentera sitt
patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den.
Det finns flera syften med patientsäkerhetsberättelsen:
- Vårdgivaren får bättre kontroll över verksamhetens patientsäkerhetsarbete.
- Inspektionen för Vård- och Omsorg (IVO) kan lättare utföra tillsyn av verksamheten.
- Det blir enklare att ge andra intressenter tillgång till information, exempelvis allmänheten, patienter, andra vårdgivare och patientorganisationer.
Under året har arbetet med implementering av Funca fortsatt. Funca är ett webbaserat arbetsverktyg och syftet med verktyget är att förebygga och minska utmanande beteende samt att förbättra
delaktighet och självbestämmande för vuxna personer med insatser enligt LSS, personkrets 1 och 2.
Fram till och med december 2018 kunde positiva resultat ses av de 19 kartläggningar och flertalet uppföljningar som gjorts.
Digital avvikelsehantering för till exempel. fallolyckor, felaktig medicinering, uppkomst av trycksår eller skada i samband med användande av medicintekniska hjälpmedel har införts från och med maj månad.
Inga allvarligare avvikelser inom hälso-och sjukvård har inträffat under året.
Patientsäkerhetsberättelsen 2018
Inledning
Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) PSL, ska vårdgivare dokumentera sitt
patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Patientsäkerhetsberättelsen är en del av
kvalitetsledningssystemet.
Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse där det ska framgå
1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten
3. Vilka resultat som uppnåtts.
Det finns flera syften med patientsäkerhetsberättelsen:
- Vårdgivare får bättre kontroll över verksamhetens patientsäkerhetsarbete.
- Inspektionen för Vård- och Omsorg (IVO) kan lättare utföra tillsyn av verksamheten.
- Det blir enklare att ge andra intressenter tillgång till information, exempelvis allmänheten, patienter, andra vårdgivare och patientorganisationer.
I denna patientsäkerhetsberättelse inkluderas både verksamhet i kommunal regi och till vissa delar upphandlad entreprenörsverksamhet.
Socialförvaltningen – särskilt boende och daglig verksamhet
Haninge kommun har ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser, rehabilitering och habilitering som sker i särskilda boenden inom LSS, socialpsykiatri samt daglig verksamhet. I
kommunens ansvar ingår även förskrivning av vissa hjälpmedel. Landstinget ansvarar för läkarinsatser.
Inom Socialförvaltningen finns:
18 dagliga verksamheter i kommunal regi och en på entreprenad.
23 gruppbostäder med särskild service LSS i kommunal regi, 6 på entreprenad samt 3 boenden inom socialpsykiatrin i kommunal regi.
Hälso-och sjukvårdsuppgifterna utförs av Teamet för stöd och hälsa. Teamet består av en verksamhetschef på halvtid, 2,5 tjänster som sjuksköterskor, en tjänst som sjukgymnast samt tre tjänster som arbetsterapeuter. Ansvaret för sjuksköterskeinsatserna under jourtid ligger hos en upphandlad verksamhet. Då tjänstgör två sjuksköterskor som ansvarar för alla
kommunens boenden, inklusive de som tillhör äldreförvaltningen.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Socialnämndens ansvar
Socialnämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt följa upp och utvärdera målen.
Verksamhetschefens ansvar
Verksamhetschefen ansvarar för ledning, planering och utveckling av verksamheten samt upprättar lokala rutiner. Verksamhetschefen ansvarar även för att medarbetarna har lämplig kompetens och möjlighet till fortbildning samt för att lokaler och utrustning är anpassade för att ge en god vård.
MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska)
MAS ansvarar för att patienterna får en säker vård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde, att delegeringar sker säkert och att det finns ändamålsenliga och väl fungerande rutiner för hälso-och sjukvården.
Hälso-och sjukvårdspersonalen
Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att medverka i patientsäkerhetsarbetet.
Omsorgspersonal räknas som hälso- och sjukvårdspersonal när man arbetar på delegering eller följer rutiner för hälso- och sjukvård på enheten.
Övergripande strategier
Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. En god vård innebär att verksamheten måste uppfylla samtliga krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Egenkontroll
Under 2018 har samtliga boenden och dagliga verksamheter inom LSS deltagit i Socialstyrelsens Öppna jämförelser genom att svara på frågor i en enkät. Resultaten visar att samtliga enheter har aktuella rutiner för hälso-och sjukvård och samverkan kring hjälpmedel.
Samverkan för att förebygga vårdskador
En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är samverkan med andra vårdgivare. Exempel på samverkan är lokala överenskommelser mellan olika vårdgivare inom kommun och landsting samt samverkansmöten. En ny samverkansöverenskommelse har tagits fram under 2018 mellan Teamet för stöd och hälsa och Habilitering och hälsa, Stockholms läns landsting (numera Region Stockholm).
Exempel på samverkansmöten som genomförts under året är:
- Samrådsmöten mellan Haninge kommun, Sjukvårdsstyrelsen Söder och hälso-och sjukvårdsförvaltningen två gånger per termin, där politiker och tjänstemän deltar.
- Socialförvaltningen samt äldreförvaltningen har samverkansmöten med
verksamhetscheferna för vårdcentralerna samt Handen geriatriken två gånger per termin.
- Samverkansmöten med utförare av jourorganisationen för sjuksköterskeinsatser en gång per termin.
Samverkan gällande läkarinsatserna
Brukarna inom särskilt boende inom LSS och SoL är listade hos vilken läkare de önskar enligt normaliseringsprincipen. Det innebär att Teamet för stöd och hälsa ska ha en
samverkansöverenskommelse med de vårdcentraler där brukare är listade, oavsett om vårdcentralen ligger i eller utanför Haninge. Dessa samverkansöverenskommelser berör till exempel hur
kommunens sjuksköterskor kommer i kontakt med en läkare om det tillstöter något akut eller hur hälso-och sjukvårdspersonalen får information om läkemedelsförändringar och behandling när en brukare har varit på ett läkarbesök. Kommunen har ett samarbete mellan kommunens sjuksköterskor och vårdcentralens läkare på vissa vårdcentraler. Dock har någon samverkansöverenskommelse inte skrivits med dessa vårdcentraler. Svårigheter gällande samverkan kvarstår även på flera vårdcentraler.
Brister i denna samverkan innebär en stor risk för vårdskador och en risk att brukaren behöver läggas in på sjukhus. Problemen har framförts till Storstockholm och Hälso-och sjukvårdsförvaltningen.
Förvaltningen har även tillsammans med övriga kommuner i Stockholmsområdet deltagit i ett möte på Storstockholm och framfört samverkansproblemen.
Kommunens sjuksköterskor har ett bra samarbete med öppenvården inom psykiatrin, WeMind i Haninge.
Samverkan med patienter
För en ökad delaktighet används bildprat. Bildprat är ett verktyg för att kommunicera med personer som har svårt att uttrycka sig muntligt. Med hjälp av bilder får brukaren möjlighet att beskriva en känsla, ett problem eller ett behov. Det flesta förstår bilder och får genom verktyget en möjlighet att göra sig förstådda. Detta gör att det finns större möjlighet för personal och brukare att förstå varandra och därmed få en bättre samverkan. Under året har tre av personalen utbildats i bildprat.
Klagomål och synpunkter
Ett klagomål angående hälso- och sjukvård har inkommit från anhörig gällande att en brukare inte fått ordinerade läkemedel och behandling. Klagomålet har utretts och besvarats till IVO.
Utredning av medicinskt ansvarig sjuksköterska och IVO kom fram till slutsatsen att brukaren fått den vård som var ordinerad.
Avvikelsehantering/ rapportering
I maj infördes ett digitalt system för avvikelsehantering. Med en avvikelse menas en icke förväntad händelse som medfört eller skulle kunna medföra risk eller vårdskada. Systemet förenklar arbetet med avvikelser och säkerställer att hela processen utförs samt ger en bättre överblick och möjlighet till statistikföring. Avvikelserapport ska skrivas på alla händelser som inneburit skada eller risk för skada.
Syftet med avvikelserapporteringen är att undvika att händelser upprepas och att rutiner förbättras och därmed höjer kvalitén inom hälso- och sjukvården. Genom att tidigt identifiera riskområden i vård och omsorg förebyggs fel och brister. För att följa verksamheter över tid är det viktigt att regelbundet samla in data för att på så sätt hitta förbättringsområden.
Lex Maria
MAS utreder och rapporterar allvarliga händelser (Lex Maria) till IVO och till Socialnämnden.
Ingen Lex Maria har anmälts under 2018.
Avvikelser till/ från andra vårdgivare
Avvikelser från andra vårdgivare utreds av MAS och skickas sedan till respektive vårdgivare.
Under 2018 har ingen avvikelse skickats till eller inkommit från annan vårdgivare.
Avvikelser inom läkemedelshantering
Antalet läkemedelsavvikelser ligger relativt stabilt år från år. Den vanligaste anledningen till att en avvikelse uppkommer är att rutiner inte har följts. De flesta läkemedel överlämnas av omsorgspersonal på delegering från sjuksköterska. Ett utbildningsprogram finns för
delegering. Obligatorisk närvaro på utbildningen krävs före delegering. Delegering följs systematiskt upp genom träffar med omsorgspersonal, genomgång av förda signeringslistor samt inkomna avvikelser.
Utbildningar i delegering har genomförts 12 gånger för totalt 125 deltagare under 2018.
Diabetesutbildning med efterföljande insulindelegering har genomförts fem gånger för totalt tio deltagare. Delegering för sondmatning har genomförts sex gånger för totalt sex deltagare.
10
Läkemedelsavvikelser 2018 2017
Utebliven dos 45 37
hittat läkemedel på golv/ i kläder 4 1
överlämnat läkemedel på fel tid 5 3
överlämnat läkemedel till fel patient 0 0
fel dos/dubbel dos 8 0
överlämnat dos men inte signerat 7 73
signerat men inte överlämnat dos 0 2
feldelning i dosett/fel i samband med
iordningsställande av läkemedel 8 0
fel i samband med insulin 1 0
Ett möjligt förbättringsområde för att minska antalet läkemedelsavvikelser är att införa digitala signeringslistor i mobiltelefon. Detta ger ökad säkerhet att få rätt läkemedel i rätt tid, smidigare hantering av delegering, ordination och signering av läkemedel samt minskad risk för felmedicinering och kostsamma vårdskador. De kommuner som infört digital signering uppger en stor minskning av antalet avvikelser.
Fallolyckor
Alla fallolyckor rapporteras som en avvikelse även om inget fel har begåtts. En utredning görs om varför fallet inträffat och en vårdplan upprättas med åtgärder för att undvika nya fall.
Sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, enhetschefer och omsorgspersonal är alla involverade i det förebyggande arbetet med att förhindra fallolyckor.
Orsaker till fall kan till exempel vara balanssvårigheter, gångsvårigheter, synnedsättningar, läkemedelsbehandling eller alkoholpåverkan. Detta kan ibland förebyggas med till exempel träning, översyn av boendemiljö, läkemedelsgenomgång, anpassning av hjälpmedel och motiverande samtal.
Antalet rapporterade fall har minskat sedan föregående år. Det beror på minskad rapportering för de brukare som faller väldigt ofta. Deras boendemiljö är utredd och det finns åtgärder för att förebygga fall, men på grund av bland annat epilepsi är vissa fallolyckor svåra att
förhindra.
11
Antal fallolyckor:
2018: 102 2017: 164 Fallolyckorna 2018 ledde till:
Ingen brukare fick frakturer (2017 2 brukare).
Ingen brukare fick andra allvarligare skador (2017 fick 2 andra allvarliga skador).
Sjukhusvistelse behövdes för 2 brukare (2017 fick 7 brukare fick vårdas på sjukhus).
Trycksår
Inga trycksår har rapporterats under 2018.
Hygien
Ingen känd smittspridning uppkom under 2018. En ny urinkateter har börjat användas på försök under 2018. Katetern gör att bakterier har svårare att fästa och därmed minskas antalet urinvägsinfektioner.
Basal hygienutbildning för personalen har genomförts tolv gånger för totalt 125 deltagare.
Medicintekniska produkter
Inga avvikelser gällande medicintekniska produkter har rapporterats under året. Utbildning för elrullstol har genomförts tre gånger för totalt tio deltagare.
Risker- Förebyggande arbetssätt
Senior Alert
Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister och ett verktyg där man utför riskbedömningar för att förebygga fall, undernäring och trycksår, utveckla ohälsa i munnen samt har problem med blåsdysfunktion. Vid upptäckt risk upprättas en vårdplan med åtgärder. En planering görs även för att följa upp åtgärder och utvärdera resultat.
Teamet för stöd och hälsa har utfört riskbedömningar på 17 brukare under 2018. En vårdplan har upprättats när det upptäckts en risk. Flera fall av undervikt respektive övervikt har upptäckts och åtgärder har ordinerats med goda resultat.
Funca
Funca har införts på alla bostäder med särskild service enligt LSS under 2018. Fram till och med december 2018 kunde positiva resultat ses av de 19 kartläggningar och flertalet
uppföljningar som gjorts. Funca är ett webbaserat arbetsverktyg där syftet är att förebygga och minska utmanande beteende samt att förbättra delaktighet och självbestämmande för
12
vuxna personer med insatser enligt LSS. Med hjälp av bedömningsverktyget går personalen tillsammans med hälso-och sjukvårdspersonal igenom hur brukaren mår och vilka
bakomliggande orsaker som kan finnas. Det kan till exempel vara att personen känner smärta eller att kommunikationen inte fungerar tillfredsställande. I analysdelen fyller personalen även i vilka tvångs- och begränsningsåtgärder som används och hur läkemedelsbehandlingen ser ut.
Därefter implementeras individanpassade, stödjande insatser i samråd med brukaren och an- höriga.
Eftersom Funca är ett webbaserat arbetsverktyg kan man följa statistik på sin enhet och jämföra med data från sin kommun, sitt län samt hela riket. Förutom att det kan leda till en bättre livskvalitet för brukaren så blir det även en förbättrad arbetsmiljö för personalen samt tryggare för övriga brukare i gruppbostaden.
Min hälsa spelar roll
I förvaltningens arbete med att utveckla friskvårdsinsatser för personer som bor på
särskilda boenden drivs ett 1-årigt projekt, Min hälsa spelar roll, för att stödja personer med intellektuell funktionsnedsättning till hälsosammare levnadsvanor. En hälsopedagog arbetar både
individuellt med till exempel fysisk aktivitet på recept (FAR) och motiverande samtal (MI) samt i grupp med kost, motion, hälsa och gruppträning. De resultat som framkommit hittills för de som valt att delta är bättre hälsa i form av bättre sömn, minskat BMI, bättre kost och olika uttryck för ökad livsglädje.
Projektet har
beviljats stöd ur allmänna arvsfonden och kommer att pågå under en del av 2019 för att därefter följas upp.
Förbättringsarbete inför 2020
- Fler riskbedömningar i Senior Alert bör utföras med mål att samtliga brukare i boendena är riskbedömda.
- Införande av digitala signeringslistor i mobiltelefon i syfte att minsta antalet läkemedelsavvikelser bör utredas.
