VÖRÅ
KOMMUN
Ansökan om fastighets anslutning till vattentjänstverk
1. Anslutare
2. Fastighet
3. Ansökan
4. Tilläggsuppgifter
5. Bilagor
underskrift
Vattentjänstverkets utlåtande
Underskrift
©Vörå kommun
Namn Telefon tjänstetid
Faktureringsadress
Planområde / By Lägenhetens namn och R:nr
Kvarter nr Byggnadsplats / tomt nr Byggn.platsens /tomtens areal m2 Byggnadens våningsyta m2
Fastighetens adress
Fastighetens ägare
Ansökan gäller vattenledning avlopp
dagvattenavlopp nybyggnad
tillbyggnad befintlig byggnad
Byggnadens bruksändamål Byggnadstyp
Beräknad vattenförbrukning m3/dygn Vattenmätarens placering Antal våningar
Beräknad mängd avloppsvatten m3/dygn Avledande av dagvatten
Höjdnivå på det högst belägna golvet Höjdnivå på den lägsta avloppspunkten Vattenmätarutrymmet är försett med avlopp
Ja Nej
Situationsplan Huvudritningar
6. Sökandens Ort och datum, underskrift
________________ den _______/_________/20_____ _________________________________________________
Utlåtande för Bygglov
Anslutning till vattenledning
Anslutning till avlopp
Anslutning till dagvattenavlopp
Förhandsutlåtande
Mätarutrymmet är ändamålsenligt Trycknivåer minimun maximum Normal
Ja Nej
Avloppets anslutnings‐ och uppdämningshöjd Dagvattenavloppets anslutnings‐ och uppdämningshöjd
Fastigheten kan anslutas till vattenledning
Ja Nej
Fastigheten kan anslutas till avlopp
Ja Nej
Fastigheten kan anslutas till dagvattenavlopp
Ja Nej Tomtvattenledningens material och storlek Tomtavloppsledningens material och storlek
Specialvillkor
