Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun
År 2014
Datum och ansvarig för innehållet
2015 03-25 Lilian Lingvall
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Övergripande mål och strategier 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet 5
Uppföljning genom egenkontroll 6
Samverkan för att förebygga vårdskador 7
Riskanalys 8
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9
Hantering av klagomål och synpunkter 9
Sammanställning och analys 10
Samverkan med patienter och närstående 10
Resultat 11
Övergripande mål och strategier för kommande år 11
Sammanfattning
Allt mer vård utförs i den kommunala hälso- och sjukvården. Enligt patientsäker- hetslagen från 1jan 2011 är vårdgivarna skyldiga att bedriva ett systematiskt pati- entsäkerhetsarbete. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och patienter och närstående ska ges möjligheta att delta i säkerhetsarbetet. Exempel på vårdskador är fallskador, undernäring, trycksår, läkemedelsmisstag, vårdrelaterade infektioner, ohälsa i munnen samt ostrukturerade arbetssätt i demensomsorgen.
1 januari 2013 övertogs hemsjukvården av kommunen. Kommunen fick dygnet runt ansvar som skapade möjligheter för den slutna vården att skriva ut personer med omfattande sjukvårdsbehov. Personalstyrkan ökades inte.
De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten under 2014:
Rutiner har omarbetats.
Hemsjukvårdens planering av det dagliga arbetet görs i journalsystemet.
Vid övertagandet av hemsjukvården uppmärksammas brister i läkemedels- hanteringen. Många patienter hade en otillfredsställande egenvård. Arbetet med att säkerställa enskilda patienters läkemedelshantering har inletts och är pågående även under 2015. Läkemedelshanteringen dokumenteras i en journalförd vårdplan.
Strukturschema i särskilda boendeformer är nu en viktig del i patientsäker- hetsarbetet.
Utbildning i teamarbetet med senior alert i riskförebyggande arbete.
Uppföljning av hjälpmedelsanvändandet i ordinärt boende.
Förflyttningsutbildning har erbjudits och genomförts.
Övergripande mål och strategier Äldreomsorgen 2014
SFS 2010:659,3 kap. 1 § (systematiskt patientsäkerhetsarbete) och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§ (ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete)
Vård och omsorg i Mora ska stärka människors trygghet och vara av god kva- litet.
Brukare/anhöriga ska känna sig trygga och nöjda med den vård och omsorg (i dess helhet) som ges.
Nöjd kund index (NKI) Hemtjänst 88
Särskilt boende 88
75 % av de anställda ska ha relevant ut- bildning
Det ska finnas ett tydligt förebyg- gande arbete i samverkan med berörda aktörer kring barn och unga med psykisk ohälsa
50 % av en tjänst hos socialförvalt- ningen, IFO, ska användas för ända- målet
Tidiga och kvalitetssäkrade insat- ser ska ges till familjer o
barn/unga med behov av särskilt stöd
100 % av de insatser som ges ska vara kvalitetssäkrade
Vården av de multisjuka äldre ska samordnas och kvalitetssäkras
Antal registreringar i nationella re- gister (Senior Alert, Palliativa, BPSD) ska öka med 10 %
Avd.chef vård och omsorg och Avd.chef stöd och omsorg är tillika verksamhets- chef och har det samlade ledningsansvaret för hälso- och sjukvården och ingår i HSL ledningsgrupp tillsammans med MAS och HSR- chef.
Hälso- och sjukvården är organiserad i en egen organisation, HSR- enheten, med HSR- chef, legitimerade sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, samt administratör.
MAS och HSR- chef är varandras ställföreträdare vid frånvaro.
Enhetschef svarar för verksamheten och baspersonalens kompetensutveckling.
Baspersonalens kontaktmannaskap innebär ett fördjupat ansvar för genomförandet i den dagliga vården.
Patientsäkerhetsarbetet under 2014
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Nya/uppdaterade rutiner kommuniceras på MAS-möten och arbetsplatsträffar. Ru- tinerna finns på intranätet som är tillgängligt för all personal.
MAS träffar den legitimerade personalen i ett s.k. MAS möte var 4e vecka
En gång/år återförs en samlad rapport till enheterna.
En gång per år informeras socialnämnden genom patientsäkerhetsberättelsen.
Riskförebyggande arbete bedrivs gällande fall och fallskador och rapporteras i journalsystemet. Om patienten gett sitt god kännande registreras också i kvalitets- registret Senior Alert.
Uppkomna trycksår minimeras genom ett riskförebyggande strukturerat omvård- nadsarbete med preventiva åtgärder som också efter godkännande registreras i Se- nior Alert. Antalet uppkomna trycksår rapporteras till MAS.
Undernäring förebyggs genom spridning av måltidsordningen samt att minimera nattfastan med bland annat en närings-shot på morgonen, energiberikad mat och trevligt serverade måltider. Riskbedömningar och åtgärder registreras efter god- kännande av den boende i Senior alert.
Läkemedelsfel i vårdens övergångar förebyggs och kommuniceras genom avvikel- serapportering åt båda hållen (landsting och kommun).
Läkemedelsavvikelser förebyggs genom ett strukturerat arbetessätt gällande dele- geringar och i det dagliga arbetet.
Läkemedelsrelaterade problem förebyggs genom kontinuerliga läkemedelsgenom- gångar.
Vårdrelaterade infektioner registreras genom att alla antibiotika behandlingar läggs in i avvikelsesystemet.
BPSD registrering. Demenssköterska och enhetschef för Emmagården är utbildare i kunskap att arbeta i BPSD registret.
Sista veckan i livet registreras i palliativa registret. En förbättring av den palliativa vården kan noteras gällande täckningsgraden i registret.
Loggning
För att säkerställa att inte obehörigt intresse finns för vårdtagares journaler
av personal utan vårdrelation ska loggning ske.
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Deltagandet i nationella registren Palliativa registret, Senior Alert och BPSD och Trycksårsmätningen ger en bild av hur vi klarar att förbättra kvaliteten.
Palliativ vård 2014
Mora kommuns resultat i palliativa registret i jämförelse med riket nådde 74%
täckningsgrad. Det nationella målet var 90%. Registrering sker på respektive döds- plats. Inläggning på sjukhus sista levnadsdagarna kan resultera i utebliven registre- ring.
Valda enheter är kommunens särskilda boende och korttidsplatser. En förbättring ses i erbjudandet av efterlevandesamtal, och uppfyllt mål om dödsplats. Smärt- lindring uppnås inte till fullo - bristen på utförd smärtskattning är avgörande?
Resultaten kommuniceras med verksamheterna.
Målet är att hela Spindeln ska bli grön.
Senior Alert
Alla vårdtagare som flyttar in i särskilt boende samt inskrivna i hemsjukvården ska erbjudas riskbedömning med registrering i senior alert. 148 riskbedömningar har registrerats i SA under 2014. Ca hälften har föranlett åtgärder. Teamutbildning har genomförts för personal på Talludden, Björkudden, Stenudden och Strömsgården.
Vid journalgranskning noteras att riskbedömningar är genomförda i hemsjukvården men inte registrerade i Senior Alert.
BPSD - Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens
Symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömn- störningar. En bemötandeplan arbetas fram som skapar ett gemensamt arbetssätt och struktur i vardagsarbetet med demenssjuka och minskar även behovet av läke- medel.
Trycksår
Frånvaro av trycksår är ett mått på god omvårdnad gäller dock inte i den palliativa vården där det bedöms omöjligt att nå 100% frånvaro av trycksår, se spindeldia- grammet. Varje nytt uppkommet trycksår registreras som en avvikelse i journalen.
V 39 pågick den nationella trycksårsmätningen och Emmagården deltog. Av 39 vårdtagare fanns ett begynnande trycksår kategori 1 (vid tryck på rodnad ska den blekna men rodnaden kvarstår).
Antal kategori 1 Kvarst. rodnad
Antal kategori 2 Delhudsskada
Antal kategori 3 Fullhudsskada
Antal kategori 4 Djup fullhudssk.
1 3 1 1
Vårdrelaterade infektioner
Resistenta bakterier fortsätter att öka och är ett hot mot folkhälsan. Antibiotikaan- vändning är kopplat till såväl uppkomst som spridning av resistens. Därför är det viktigt att antibiotika används rationellt - bara när det behövs och på rätt sätt. Det preventiva arbetet med vårdhygien och goda hygienrutiner i samhället går hand i hand med arbetet att bromsa resistensutvecklingen. Genom att minska smittsprid- ning och infektioner minskas även behovet av antibiotika.
Antalet antibiotika förskrivningar genom uppkomna vårdrelaterade infektioner i kommunens hälso- och sjukvård följs i avvikelsehanteringen och har minskat med 16% under 2014.
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 § (planering–ledning-etc)
Utredning och beslut återrapporteras till rapportör, ansvarig chef och sjuksköterska.
Är avvikelsen allvarlig beslutar MAS att göra en lex Maria anmälan.
Rapporten diskuteras i sjuksköterskegruppen för ett lärande. Händelsen finns på agendan i enhetschefsgruppen för att i nästa steg lyftas i ett lärande på
arbetsplatserna.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Demens – en nära samverkan mellan vårdcentralens läkare och kommunens de- menssköterska finns etablerad.
Avtal om läkarmedverkan. Under året 2014 har en revidering av samverkansavtalet diskuterats men inte undertecknats.
Samverkansträffar med vårdcentralen minst 2 gånger per år där ev. vårdkedjebris- ter lyfts.
Samverkansträffar 2ggr/år med slutenvården och kringkommuner angående fel vid vårdens övergångar.
Kommunala palliativa korttidsplatser med det medicinska ansvaret hos läkare i det specialiserade palliativa teamet.
Vårdprogram med delaktighet från kommunen utifrån Nationella handlingsplanen har tagits fram ex. demens.
Egenvårdsavtalet – ”avisering om otillfredsställande egenvård”.
Avtal med medicinteknik för årlig kontroll av medicin tekniska hjälpmedel
Avtal med infektionshygien i smittskyddsfrågor.
Samverkan yrkesgrupper
Legitimerad personal har tillsammans med vårdpersonal på enheten kontinuerliga uppföljningar i så kallade ”boendemöten”. Hemsjukvårdens sjuksköterskor träffar hemtjänsten regelbundet.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Alla nya inflyttade i särskilt boende riskbedöms för sår, undernäring och fall av kontaktperson i samverkan med omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS). Be- dömningens resultat och planerade åtgärder dokumenteras i journalen samt i Senior Alert.
Riskanalys inför användande av skyddsåtgärder (bälte, sänggrind, larm) för perso- ner med demenssjukdom som bor i särskild boendeform.
Smärtskattningsinstrumentet ”Abbey pain scale” finns att använda för skattning hos personer som inte verbalt kan förmedla smärta.
Hjälpmedelsronder av arbetsterapeut.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
All personal upplyses vid anställning samt en gång per år om skyldigheten att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska i detta syfte rapportera till vårdgiva- ren de risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
Vid nyanställning informeras den anställde om rapporteringsskyldigheten och er- håller ”pm avvikelsehantering” och skriver under ”Upplysning om anmälnings- skyldighet” som sedan förvaras i den anställdes personakt.
Rapporter skickas till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som gör en första bedöm- ning och åtgärdar. MAS informeras och bedömer om ytterligare utredning och åt- gärder behövs.
MAS deltar i patientnämndens gemensamma träffar. Ett klagomål under 2014 till patientnämnden som gick vidare till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg) gällande läkemedelshantering i Mora kommuns hemsjukvård.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Ett klagomål är när en person ger ett klart uttryck för missnöje med vår verksam- het eller vår personals service, med åtgärder eller brist på åtgärder som drabbar en enskild eller en grupp medborgare och/eller deras anhöriga. Detta oavsett vad personal eller förtroendevalda har för egen uppfattning.
Alla medarbetare som tar emot ett klagomål är skyldiga att dokumentera klagomå- let och om möjligt åtgärda. Klagomålet diarieförs.
Klagomål skall hanteras snabbt och bör vara handlagt inom 14 dagar. Om detta inte är möjligt, skall den klagande meddelas detta. Om ett ärende drar ut på tiden, måste den klagande hållas fortlöpande informerad.
När svar lämnas i ett ärende är det viktigt att tydligt förklara vad som har gjorts och varför. Svar kan lämnas skriftligt eller muntligt och skall dokumenteras på åtgärds- blanketten. Efter att ärendet åtgärdats skickas samtliga handlingar till diariet för att avslutas.
Gäller klagomålet hälso- och sjukvård involveras MAS.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter har sammanställts och
analyserats. Följsamheten i rutiner brister. Utbildning/kompetensutveckling er- bjuds.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Brukares avvikelser registreras i journalen och kan analyseras av respektive chef, sköterska och MAS.
Om brister indikeras i verksamheten kontaktar MAS enhetschef och sköterska för planering av åtgärder.
MAS sammanställer inkomna rapporter och återrapporterar i en för enheten egen rapport och en gemensam patientsäkerhetsberättelse för hela kommunen en gång per år.
Individuella planeringar och uppföljningar för att identifiera eventuella be- hov sker kontinuerligt tillsammans med boende och närstående.
Anhörig/närstående träffar sker 1 g/år eller vid behov.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 Strukturmått
Teamutbilning i Senior Alert har genomförts på Björkudden, Talludden, Stenudden och Strömsgården.
Behovet av utbildade BPSD administratörer(80 st) i kommunen är tillgodosett. Un- der 2014 gavs utbildning för nyanställda.
Processmått
Målet var att 100 % av patienterna i särskilt boende erhållit en aktuell (mindre än 6 månader) riskanalys i Senior Alert. Vi uppnådde totalt i särskilda boenden 62% .
Täckningsgraden i palliativa registret uppnådde 74%.
Resultatmått
8 rapporterade frakturer varav 4 ordinärt boende. Totalt rapporterades 1066 fall.
Mer än hälften skedde i särskilt boende och på korttidsplats.
Uppkomna trycksår i våra egna verksamheter 2014, oförändrat 6 trycksår.
Vårdrelaterade infektioner: Under 2014 rapporterades en minskad användning av
Läkemedelsavvikelser.
Ingen allvarlig avvikelse som föranlett Lex Maria anmälning.
2014 Utebliven
dos
Förväxl./
fel dos
Fel vid iord- ningställande
Totalt antal
Hemtj/Hemsjv 76 ↑ 13 ↓ 3 ↓ 92 ↓
Särskilt boende /Kort/LSS
253 ↑ 20 ↓ 15 ↓ 288 ↓
Övergripande mål och strategier för 2015
Teamarbetet med det riskförebyggande arbetssättet fortsätter med att öka antal registreringar i nationella register och med dokumenterade åtgärder och uppfölj- ningar.
Minska antalet frakturer, trycksår och infektioner ytterligare.
Fylla ”tårtbitarna” munhälsobedömning, efterlevandesamtal och smärtskattning i palliativa registrets cirkeldiagram.
I samverkan med Vårdcentralen uppdatera avtal om läkarmedverkan samt rutiner för läkemedelsgenomgångar
Rehabilitering i hemmet i stället för på korttidsplats är under utveckling och på börjades 2014.
Alla vårdtagare ska enligt patientlagen ha en namngiven kontaktperson, OAS = Omvårdnads Ansvarig Sjuksköterska och ska vara åtgärdat senast den 1 april 2015.
Introduktionsprogrammet för nyanställd HSL personal är reviderat och utvärderas senast den 31/5.
ViSam, som är ett beslutsstöd för sjuksköterska i samarbete med ambulanspersonal kommer att implementeras 2015, med utbildningsstart den 23/3.
Rutiner för arbetet med kvalitetsgister i hemsjukvården/hemtjänsten arbetas fram under 2015.
Alla patienter med hemsjukvårdsinsats erbjuds en HSL pärm i hemmet.
