Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete
Socionomprogrammet 210 hp SQ 4613
Examensarbete vt 2008
VEM GÖR VAD?
En studie om arbetet med och samverkan kring personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik
Författare:Maria Blomgren & Malin Hansen Datum: 2008-06-04
Handledare: Birgitta Fagerström Kareld Examinator: Norma Montesino
Växjö universitet, Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete
Postadress: 351 95 VÄXJÖ, Georg Lückligs väg 8, Telefon: 0470-7080 00, Telefax: 0470-363 10
Titel Vem gör vad? – En studie om arbetet med och samverkan kring personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik
Författare Maria Blomgren & Malin Hansen
Utbildning Examensarbete, 15 högskolepoäng
Kurs SQ 4613, Socionomprogrammet
Handledare Birgitta Fagerström Kareld, lektor i informatik,
Växjö universitet
Nyckelord Psykiatri, socialtjänst, samtidig missbruks- och
psykisk problematik, samverkan
Sammanfattning
Forskning visar att personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik är hårt utsatta, eftersom det finns stora svårigheter med att upptäcka, behandla och samverka kring problematiken. Arbetet är i Sverige idag generellt uppdelat mellan organisationerna kommun och landsting. De två organisationerna delar ansvaret och uppmanas därför att samverka.
Syftet med examensarbetet är att förstå socialtjänstens och psykiatrins arbete med och samverkan kring personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik. För att nå syftet har en kvalitativ metod använts i form av intervjuer med yrkesverksamma. Vår studie visar att den samtidiga problematiken uppfattas som vanlig. Studien visar även, i likhet med tidigare forskning, att det finns stora svårigheter i verksamheterna framför allt när det gäller upptäckt, utformning av behandling och ansvarsfördelning. Många gånger sker en överlämpning av klienter/patienter mellan de olika verksamheterna. För att arbetet och samverkan ska fungera bättre menar respondenterna att det är viktigt med geografisk närhet, etablerade kontakter samt gemensam ledning och ekonomi. Resultatet har analyserats med hjälp av kategorisering och nyinstitutionell organisationsteori. Med kategorisering har verksamheternas inkludering och exkludering av klienter/patienter analyserats. Den nyinstitutionella organisationsteorin har använts för att analysera och förstå samverkan mellan verksamheterna.
Innehållsförteckning
1 Inledning... 1
1.1 Problemformulering... 2
1.2 Syfte ... 4
1.3 Frågeställningar ... 4
1.4 Avgränsning... 4
2 Definitioner ... 5
2.1 Samverkan och samarbete... 5
2.2 Diagnos ... 6
2.3 Psykisk problematik... 6
2.4 Missbruk och beroende... 7
2.5 Personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik (PMSMPP)... 7
2.6 Yrkesverksamma... 8
2.7 Klient och patient ... 8
3 Bakgrund... 9
3.1 Kartläggningar ... 9
3.2 Förklaringsmodeller... 10
3.3 Socialstyrelsens riktlinjer ... 11
4 Metod ... 13
4.1 Kunskapssyn ... 13
4.2 Litteratur... 13
4.3 Metodval... 14
4.4 Tillvägagångssätt... 14
4.5 Genomförande av undersökning... 15
4.6 Analys av insamlat material ... 16
4.7 Etiska överväganden ... 16
4.7.1 Intervju med chef... 17
4.7.2 Avidentifiering ... 17
4.7.3 Intervjutillfället... 17
4.7.4 Perspektivval ... 18
5 Tidigare forskning... 19
5.1 Svårigheter i arbetet... 19
5.2 Faktorer som kan påverka arbetet och samverkan ... 20
5.2.1 Kunskapstraditioner ... 20
5.2.2 Organisation, politisk styrning och ekonomi ... 21
6 Teori... 23
6.1 Kategorisering ... 23
6.1.1 Social kategorisering... 23
6.1.2 Inre och yttre kategorier... 24
6.2 Nyinstitutionell organisationsteori... 25
6.2.1 Organisatoriskt fält... 25
6.2.2 Institutionella logiker ... 26
6.2.3 Verksamhetsdomäner och domänanspråk ... 26
7 Resultat och analys... 28
7.1 Arbetet med personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik ... 28
7.1.1 Definiering... 29
7.1.2 Upptäckt ... 29
7.1.3 Typiskt för arbetet... 31
7.1.4 Utformning av behandling... 32
7.1.5 Sammanfattning ... 34
7.2 Samverkan/samarbete kring personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik... 35
7.2.1 Ansvarsfördelning ... 35
7.2.2 Hämmande faktorer ... 37
7.2.3 Gynnande faktorer ... 38
7.2.4 Läkarens roll... 39
7.2.5 Sammanfattning ... 40
8 Diskussion... 42
8.1 Resultatdiskussion... 42
8.1.1 Arbetet... 42
8.1.2 Samverkan/samarbete ... 44
8.2 Metoddiskussion ... 46
Referenser ... 49 Bilaga 1
Bilaga 2
1 Inledning
Fram till 1970-talet vårdades personer med psykiska funktionshinder under slutna former på stora mentalsjukhus. Under 1970-talet började i Sverige det som kallas avinstitutionaliseringen, som innebar en avveckling av de stora mentalsjukhusen. Visionen med avinstitutionaliseringen var att personer med psykiska funktionshinder skulle få förbättrade levnadsvillkor med möjlighet till gemenskap och delaktighet i samhället (Brusén, 2005). För att nå visionen skulle fler öppenvårdsinsatser skapas, både inom kommuner och inom landsting. I samband med avinstitutionaliseringen skulle ansvaret för personer med psykisk problematik delas mellan kommuner och landsting. Tidigare hade ansvaret helt varit landstingens (ibid). Hur skulle då ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting se ut?
Redan i början av avinstitutionaliseringen diskuterades ansvarsfrågan i statliga dokument.
Kommunerna skulle få ett ökat ansvar för personer med psykisk problematik vilket även lagstadgades genom den nya socialtjänstlagen 1982. Ansvarfördelningen uppfattades dock i praktiken som otydlig och fungerade inte tillfredställande. På grund av detta tillsattes 1989 en psykiatriutredning för att förtydliga kommunernas ansvar. Resultatet av psykiatriutredningen blev psykiatrireformen som trädde i kraft 1995. Psykiatrireformen gav kommunerna ansvar för sysselsättning, boendeformer och samordning av insatser medan landstinget behöll det medicinska ansvaret (ibid).
Psykiatrireformen har fått omfattande kritik, både på organisatorisk nivå och på individuell nivå (Markström, 2005). Enligt Markström fick organisationerna kritik då de samhällsbaserade insatserna, till exempel öppenvårdsinsatserna, inte byggdes ut i samma takt som avinstitutionaliseringen genomfördes. Det gick exempelvis trögt i kommunerna eftersom det fanns stora kunskapsbrister och det saknades klara definitioner över vilka som skulle inkluderas i insatserna.
De svårigheter som uppstod i organisationerna drabbade individerna hårt. För de som vårdades på de tidigare institutionerna var vardagen inrutad efter de ramar som styrde institutionerna. Efter avinstitutionaliseringen fick personer med psykisk problematik mer frihet men samtidigt ett ökat ansvar för att själva planera och hantera sin vardag (Meuser,
Drake & Wallach, 2005). Enligt Meuser, Drake & Wallach hade institutionernas isolering i många fall verkat skyddande för individen. Forskare pekar på att i samband med avinstitutionaliseringen ökade andelen personer med psykisk problematik som även har missbruksproblematik (Markström, 2005; Meuser, Drake & Wallach, 2005). Meuser, Drake
& Wallach (2005) menar att ökningen kan bero på att när institutionernas isolering togs bort blev alkohol och narkotika mer tillgängligt för de före detta patienterna.
Den ansvarsfördelning som gjordes i samband med psykiatrireformen skapade problem.
Enligt Markström (2005) fanns det stora svårigheter i praktiken när insatserna skulle utföras av både kommuner och landsting. Den organisatoriska förändringen med delat ansvar, drabbade också individerna hårt. I en utvärdering av psykiatrireformen framkommer att personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik har stort behov av samordnade insatser och när det inte fungerar drabbas de personerna hårt (Socialstyrelsen, 1999).
1.1 Problemformulering
Inom socialt arbete framhävs att det är viktigt att arbeta med en helhetssyn. Lundström &
Sunesson (2004) menar att tanken med en helhetssyn är att verksamheter inom socialt arbete ska arbeta utifrån individen och inte skilja på problemområden utan ha insatserna samlade.
Idag specialiseras dock arbetet mer och mer efter olika problemområden och tanken med en helhetssyn försvinner allt mer i praktiken (ibid). Det finns idag få verksamheter som arbetar enbart med personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik och även om det kan finnas specifika behandlingshem så är de ett fåtal (Meuser, Drake & Wallach, 2005). Arbetet med den samtidiga problematiken är, som det generellt ser ut i Sverige idag, uppdelat mellan specialistområdena missbruksvård och psykiatri. De båda verksamhetsfälten arbetar olika men uppmanas att samverka, bland annat i socialtjänstlagen (SFS 2001:453) och i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) samt i riktlinjer från Socialstyrelsen (2007).
Hösten 2007 kom Socialstyrelsen ut med riktlinjer för det praktiska arbetet med missbruks- och beroendevård inom kommunernas socialtjänst och landstingens psykiatri (Socialstyrelsen, 2007). Riktlinjerna förtydligar bland annat att samverkan mellan kommun och landsting bör ske, vilket även gjordes i psykiatrireformen. Vad som menas med samverkan är dock oklart. I
riktlinjerna framhävs att för att kunna behandla båda delarna av problematiken samtidigt krävs en samverkan mellan kommunernas och landstingens insatser. Kan de nya riktlinjerna, där samverkan återigen understryks, tolkas som att arbetet i praktiken fortfarande inte fungerar på ett tillfredställande sätt? Danermark och Kullberg (1999) beskriver att svårigheterna kring samverkan kan bero på olika kunskapstraditioner, värderingar, resurser och mål i de olika organisationerna. Kan det Danermark och Kullberg beskriver påverka de yrkesverksammas syn på den samtidiga problematiken? Hur påverkar organisationen i sin tur verksamheternas arbete?
Gerdner och Sundin (1998) menar att innan 1990-talet sågs ofta ena delen av problematiken som primär och den andra som sekundär. Antingen sågs missbruket som en följd av de psykiska problemen eller betraktades de psykiska problemen som en följd av missbruket.
Enligt Watkins, Lewellen & Barret (2001) visar senare forskning att en samtidig behandling av båda problemen bör ske, vilket även framkommer i Socialstyrelsens riktlinjer från 2007.
Arbetar yrkesverksamma inom socialtjänsten och psykiatrin efter den forskning som finns?
Innebär det i så fall att det gamla synsättet, att bara se och behandla enbart ett problem, inte längre tillämpas?
I organisationerna kommun och landsting finns olika verksamheter där ett flertal yrkesgrupper arbetar med olika insatser för samma målgrupp. För att få en inblick i arbetet i kommunernas socialtjänst och landstingens psykiatri är det intressant att fokusera på dem som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik. I vår studie handlar det om yrkesverksamma inom socialtjänstens missbruksvård samt inom psykiatrins beroendeverksamhet, socialpsykiatriska verksamhet och allmänpsykiatriska verksamhet.
1.2 Syfte
Examensarbetets syfte är att förstå socialtjänstens och psykiatrins arbete med och samverkan kring personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik.
1.3 Frågeställningar
• Hur beskriver yrkesverksamma sitt arbete med personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik?
• Hur beskriver yrkesverksamma samverkan/samarbete med andra verksamheter inom socialtjänsten och psykiatrin kring personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik?
1.4 Avgränsning
Vi har valt att fokusera på arbetet med personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik inom socialtjänstens missbruksvård samt inom psykiatrins verksamheter.
Gerdner och Sundin (1998) menar att personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik ofta har en komplex problematik som omfattar fler problemområden än just missbruk och psykiatri. Personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik har ofta somatiska sjukdomar och sociala problem i form av bostads- och försörjningsproblem, kriminellt beteende samt svaga sociala nätverk. De har därför ofta kontakt med flera olika verksamheter, såsom frivård, rättspsykiatri, hemlöshetsverksamheter, beroendevård, allmänpsykiatri och socialtjänst (Palmstierna, 2004). Anledningen till att vi i vår studie har valt att fokusera på socialtjänsten och psykiatrin är för att socialtjänsten ansvarar för missbruksvården samt för att psykiatrin ansvarar för den psykiatriska vården. Att vi valt att fokusera på just dessa verksamheter betyder inte att vi ser de andra verksamheterna som sekundära eller mindre viktiga.
För att få en bredare förståelse av vårt ämne har vi valt att inte fokusera på genusaspekter eller olika svårighetsgrader av problematiken. Valet baseras på att vi inte vill begränsa oss till en specifik klient/patientgrupp, exempelvis kvinnor med schizofreni i kombination med missbruksproblematik.
2 Definitioner
Många av de begrepp som är aktuella inom det ämnesområde vi valt är komplexa och mångtydiga. I det här kapitlet kommer vi därför att redogöra för de mest centrala begreppen och hur de kan definieras. I slutet av varje begreppsdefinition återges den definition vi valt att använda.
2.1 Samverkan och samarbete
Samverkan är ett begrepp som används i många former och kan definieras på olika sätt beroende på vilket sammanhang det sätts i. I examensarbetet är det samverkan mellan olika organisationer som arbetar med människor som är aktuell. Enligt Danermark (2000) innebär den typen av samverkan:
…medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte (sid. 15).
Danermark menar vidare att samverkan ofta sker mellan organisationer med olika regelsystem och utbildningsgrunder. Det är de här faktorerna som skiljer samverkan från exempelvis samarbete då det sistnämnda är något som sker dagligen utan att parterna reflekterar över det.
Ovanstående definition av samverkan är inte tillräcklig för att förklara samverkan i praktiken.
I det praktiska arbetet med människor kan samverkan anses ske på många olika nivåer (Danermark & Kullberg, 1999). Samverkan kan vara professionella som gör tillfälliga insatser i en annan organisation, sammansmältning av två organisationer eller en samordning av organisationers insatser för att nå bästa resultat. En form av samverkan behöver inte utesluta en annan utan arbetet kring en avgränsad grupp kan ske på många olika nivåer (ibid).
I examensarbetet innebär samverkan arbetet med att samordna insatserna mellan de olika verksamheterna. Samverkan kan ske på organisatorisk nivå och innebära, som Danermark och Kullberg (1999) beskriver det, att gemensamma mål utformas kring en specifik grupp.
Samarbete innebär i examensarbetet en enklare form av samverkan. Begreppet används för att benämna det dagliga arbete som sker mellan yrkesverksamma i de olika organisationerna. Ett
samarbete kan exempelvis röra en specifik klient/patient och insatser kring denne. I examensarbetet studeras både samverkan och samarbete mellan verksamheterna.
2.2 Diagnos
Enligt Nationalencyklopedin (2008a) betyder diagnos igenkännande, avgränsning och beskrivning av ett visst sjukdomstillstånd. Johansson och Wirbing (2005) menar att diagnoser är definitioner som med hjälp av kriterier inkluderar och exkluderar individer. En diagnos är ingen absolut sanning utan kan förändras över tid. För att få tillgång till vård och behandling krävs i de flesta fall en diagnos (ibid). En diagnos kan inte ställas av alla yrkesverksamma inom socialtjänst och psykiatri utan det görs av läkare eller psykologer.
I examensarbetet används diagnos för att förstå hur eventuell inkludering och exkludering av klienter/patienter i socialtjänstens och psykiatrins arbete kan ske. Begreppet används också vid hänvisning till forskare och författare som beskriver till exempel olika sjukdomstillstånd.
2.3 Psykisk problematik
Det finns många definitioner av psykisk problematik. Exempelvis använder forskare, författare och respondenterna i vår studie begrepp som psykiska funktionshinder, psykisk störning, psykisk sjukdom och psykisk ohälsa. Begreppen är komplexa och beroende på vad eller vilka som inkluderas eller exkluderas kan olika forskningsrapporter visa olika resultat.
Psykiska funktionshinder som är en vanlig benämning på psykisk problematik förutsätter, i likhet med många andra begrepp, en diagnos (Nationell psykiatrisamordning, 2006). Eftersom studien inte inriktar sig enbart på klienter/patienter som har en diagnos utesluts användningen av begreppet psykiska funktionshinder.
Vi har valt att använda oss av psykisk problematik som ett samlingsbegrepp för de olika begrepp som berörts ovan. Om forskare enbart inkluderar exempelvis svår psykisk störning kommer vi att redogöra för det.
2.4 Missbruk och beroende
Begreppet missbruk är komplext och kan ha olika innebörd (Johansson & Wirbing 2005).
Gemensamt för de olika formerna av missbruk är att de är skadliga och får konsekvenser för individens liv. Vi kommer att fokusera på missbruk kopplat till alkohol och narkotika. Var gränsen går för missbruk och vilken konsumtion som krävs kommer vi inte att beröra närmre.
Det finns även skillnader mellan missbruk och beroende. Beroende anses exempelvis allvarligare och är mer permanent (ibid).
Vi har valt att använda oss av begreppet missbruk, där vi inkluderar beroende, för att inte begränsa oss enbart till dem som har den allvarligare problematiken.
2.5 Personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik (PMSMPP)
När det gäller personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik finns det inte en enhetlig begreppsanvändning, varken i tidigare forskning eller hos respondenterna i vår studie. Exempel på begrepp som används är dubbeldiagnos och samsjuklighet (Gerdner &
Sundin, 1998; Socialstyrelsen, 2007). Begreppet dubbeldiagnos förutsätter klara diagnoser av psykisk störning eller sjukdom i kombination med missbruk eller beroende (Gerdner &
Sundin, 1998). I Socialstyrelsens riktlinjer (2007) används begreppet samsjuklighet som, i likhet med dubbeldiagnos, förutsätter diagnoser. Eftersom vi i examensarbetet inte enbart vill begränsa oss till de personer som har diagnoser utesluts användning av begreppen dubbeldiagnos och samsjuklighet.
Vi har valt att använda begreppet personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik som ett samlingsbegrepp för dubbeldiagnos och samsjuklighet. I begreppet inkluderas även personer som inte har klara diagnoser. I det inledande kapitlet har vi valt att skriva ut hela begreppet personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik för att tydliggöra begreppet för läsaren. Fortsättningsvis kommer vi att använda förkortningen PMSMPP för att benämna personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik. Anledningen till att använda förkortningen är för att skapa ett flyt i texten och därmed underlätta för läsaren. I början av varje nytt kapitel kommer dock förkortningen skrivas ut för att upprepa vad den står för.
2.6 Yrkesverksamma
Begreppet yrke innebär ett arbete som kräver vissa kunskaper och som en person kan försörja sig på (Nationalencyklopedin, 2008b). Att vara verksam innebär att arbeta med en viss befattning inom ett visst verksamhetsområde (Nationalencyklopedin, 2008c). Vi har valt att sammansätta begreppen yrke och verksam för att definiera respondenterna i vår studie.
I examensarbetet är de yrkesverksamma socialsekreterare och fältsekreterare inom missbruksvården i kommunernas socialtjänst. Inom landstingen är de yrkesverksamma skötare och sjuksköterskor inom organisationernas beroendeverksamhet, socialpsykiatriska verksamhet och allmänpsykiatriska verksamhet. När vi hänvisar till författare och forskare som använder begreppet professionella likställer vi det med begreppet yrkesverksamma.
2.7 Klient och patient
Enligt Nationalencyklopedin (2008d) är en klient en person som är kund, patient, rättsökande eller på annat sätt hjälpberoende hos en fackman. En patient är enligt Nationalencyklopedin (2008e) en person som på grund av sjukdom eller jämförbart tillstånd har kontakt med hälso- och sjukvården för att få råd, behandling eller omvårdnad. Begreppen klient och patient är kategorier konstruerade inom socialtjänsten respektive psykiatrin. Vem som anses vara klient/patient beror på i vilket sammanhang kategoriseringen görs (Tideman, 2000).
I vår studie använder de yrkesverksamma inom socialtjänsten begreppet klient för att benämna de personer som är aktuella för deras insatser. Begreppet patient används av de yrkesverksamma inom psykiatrin för att benämna de personer som är aktuella för deras insatser. Även om det kan diskuteras huruvida begreppen klient och patient är stigmatiserande eller inte har vi valt att använda dem. Valet baseras på att begreppen är välkända och att de används såväl inom forskning som av respondenterna i studien.
3 Bakgrund
För att få en förståelse för arbetet med och samverkan kring PMSMPP (personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik) kommer i det här kapitlet att ges en redogörelse för kartläggningar av problematiken samt olika förklaringsmodeller.
Avslutningsvis redovisas de delar i Socialstyrelsens riktlinjer från 2007 som vi anser vara relevanta för vår studie.
3.1 Kartläggningar
För att förstå arbetet med PMSMPP är det av intresse att få en bild av hur stor andel av den svenska befolkningen som omfattas av problematiken. Med detta skapas en förståelse för hur många som kan omfattas eller som kan komma i kontakt med socialtjänst och psykiatri. Det finns få kartläggningar av PMSMPP i Sverige. Vi har därför valt att först redovisa varje delproblematik separat. Avslutningsvis återges de begränsade kartläggningar som finns att tillgå kring PMSMPP.
I Sverige saknas nya nationella kartläggningar av det som Socialstyrelsen benämner som psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2001). De kartläggningar som refereras till är lokala undersökningar från 1970-talet och 1990-talet. I Psykiatriutredningen (1992) används även internationella undersökningar för att uppskatta den psykiska ohälsan i Sverige. I undersökningarna uppskattas fjorton procent av den totala befolkningen ha en psykisk störning, en siffra som stämmer överens med tidigare lokala svenska undersökningar. Det är även svårt att få tillförlitliga uppgifter om hur många personer med missbruksproblematik det finns i Sverige. Socialstyrelsen (2001) beräknar dock att mellan tio och fjorton procent av den totala befolkningen i Sverige någon gång under sitt liv är alkoholberoende. Antalet narkotikamissbrukare som under år 2003 var aktuella hos socialtjänst och hälso- och sjukvård beräknas vara mellan 15 000 och 20 000 (Socialstyrelsen, 2007).
I likhet med de stora brister som finns när det gäller kartläggningen av psykiska funktionshinder och missbruk i Sverige saknas även nationella kartläggningar av PMSMPP.
En inventering som gjorts i Stockholm visar att ungefär en fjärdedel av personerna med
missbruksproblematik även har någon psykisk störning (Palmstierna, 2004). Även internationella studier påvisar att samtidig missbruks- och psykisk problematik är vanligt.
Studierna visar att hälften av, de för studien aktuella, personerna med svåra psykiska sjukdomar någon gång under sitt liv missbrukat alkohol (Meuser, Drake & Noordsy, 2005).
Även Socialstyrelsen (2007) redovisar liknande uppgifter och understryker att samtidig missbruks- och psykisk problematik är vanligt.
3.2 Förklaringsmodeller
För att förstå verksamheternas arbete med PMSMPP är det väsentligt att belysa vilka orsaksförklaringar till problematiken som finns i forskningen. Meuser, Drake & Wallach, (2005) tar upp fyra olika förklaringsmodeller som finns för att förklara den höga förekomsten av samtidig missbruk- och psykisk problematik:
• Den gemensamma faktorsmodellen som fokuserar på exempelvis genetiska riskfaktorer, som missbruk och svår psykisk sjukdom har gemensamt.
• Den sekundära missbruksmodellen som utgår från den psykiska sjukdomen där missbruket ses som en konsekvens av denna, exempelvis självmedicinering.
• I den sekundära psykiska sjukdomsmodellen ses missbruket som primärt och den psykiska sjukdomen som en konsekvens av missbruket.
• Interaktionsmodellen som grundas på en ömsesidighet mellan missbruket och den psykiska sjukdomen.
Meuser, Bellack och Blanchard (1995) menar att den mest diskuterade förklaringsmodellen är självmedicinering. Självmedicinering innebär att en person använder sig av alkohol eller narkotika för att exempelvis dämpa sin ångest och/eller depression. Meuser m.fl. menar att schizofrena patienter ofta uppger många olika orsaker till sitt missbruk, varav några kan kopplas till idén om självmedicinering. Patienterna uppger exempelvis att alkohol eller narkotika kan hjälpa dem att slappna av, ge dem ny energi samt göra tristessen mer uthärdlig.
Meuser m.fl. menar dock att trots patienternas egna beskrivningar finns det lite forskning som stödjer idén om självmedicinering. Enligt Meuser m.fl. finns det inget som tyder på att personer med svårare psykisk problematik, såsom schizofreni, i högre utsträckning än andra psykiskt sjuka missbrukar alkohol eller narkotika. Eftersom inte missbruket ökar ju
allvarligare den psykiska problematiken är menar Meuser m.fl. att självmedicinering inte kan förklara det utbredda missbruket hos personer med svårare psykisk problematik.
3.3 Socialstyrelsens riktlinjer
Socialstyrelsen (2007) påpekar vikten av att behandling av samtidig missbruks- och psykisk problematik sker samtidigt. Kommunernas socialtjänst ansvarar för missbruksvård och landstingens psykiatri för psykiatrisk vård samt avgiftning av beroendepatienter. För att en samtidig behandling av PMSMPP ska kunna ske krävs därför en samverkan mellan de olika verksamheternas insatser. Socialstyrelsen menar att hälso- och sjukvården samt socialtjänsten har ett gemensamt ansvar för den samtidiga behandlingen av PMSMPP. I riktlinjerna berörs dock att uppdelningen av insatser mellan verksamheterna försvårar det praktiska behandlingsarbetet eftersom samverkan inte alltid fungerar. För att kunna genomföra en samtidig behandling krävs ändå någon form av samverkan mellan de olika verksamheterna.
Även om behandlingen inte måste ske i båda verksamheterna ska det finnas planer och strategier för hur den samtidiga behandlingen ska se ut. Det kan till exempel vara så att behandlingen av PMSMPP läggs helt inom psykiatrins verksamhet (ibid). Det framgår dock att klientens eller patientens behov ska vara avgörande i planeringen och samordningen.
Socialstyrelsen (2007) beskriver svårigheterna med att upptäcka PMSMPP i verksamheterna.
Det finns exempelvis inom psykiatrin problem att upptäcka missbruk och beroende hos patienter. För att förhindra problemen i framtiden uppmanas hälso- och sjukvården att använda strategier för att upptäcka problematiken med missbruk. Socialstyrelsen (2007) skriver:
En patient som kontaktar hälso- och sjukvården för en psykisk störning eller sjukdom ska därför generellt också bedömas för eventuellt missbruk och/eller beroende (sid. 189).
Liknande riktlinjer ges för socialtjänsten genom att det omedelbart ska tas kontakt med hälso- och sjukvården om de har en klient med missbruksproblem som även misstänks ha psykisk störning eller sjukdom. I riktlinjerna påpekas även att det inte finns någon specifik behandling som enligt forskningen fungerar bättre än någon annan. Det framgår dock tydligt att en samtidig behandling av problematiken ska ske. Socialstyrelsen (2007) skriver att den
samtidiga behandlingen ska ske efter den första akuta insatsen. I riktlinjerna framgår även att klienten/patienten ska ha varit drogfri i en till fyra veckor för att kunna bedömas ha en samtidig psykisk störning eller sjukdom. Socialstyrelsen menar att anledningen till att klienten/patienten måste vara drogfri är för att kunna avgöra om symptomen är utlösta av droger eller av en psykisk problematik.
4 Metod
I det här kapitlet redogörs för vår kunskapssyn samt hur vi gått tillväga innan, under och efter studiens genomförande. Avslutningsvis redogör vi även för de etiska överväganden som har gjorts.
4.1 Kunskapssyn
Examensarbetet skrivs inom socialt arbete som är ett samhällsvetenskapligt ämne. Inom samhällsvetenskapen finns olika perspektiv på hur kunskap nås (Grönmo, 2006). Kunskap kan till exempel betraktas som objektivt eller subjektivt. Grundsynen i examensarbetet är att kunskap är subjektivt och att det till stor del konstrueras beroende på vilket sammanhang det sätts i. Exempelvis är något som ansågs vara ett socialt problem för 50 år sedan inte något som nödvändigtvis anses vara det idag (Meeuwisse & Swärd 2002). Eftersom syftet är att förstå verksamheternas arbete kan vår studie betraktas som det Grönmo (2006) benämner som förståelseskapande studier. Förståelseskapande studier inriktar sig på tolkning av helheten inom ett forskningsämne. Enligt Grönmo är det just tolkningen som är det centrala i förståelseskapande studier. Tolkningen påverkas av den utbildning vi har och de tvärvetenskapliga teoretiska grunder den gett oss (jfr Meuwisse & Swärd, 2006 sid. 69-74).
Med det menar vi att vår socionomutbildning och den kunskap den givit oss har påverkat valet av ämne, inriktning i studien och tolkningen av resultatet. Förutom det sammanhang vi som forskare befinner oss i är även respondenternas sammanhang avgörande för resultatet. I vår studie söker vi de yrkesverksammas beskrivningar av sitt arbete. Deras beskrivningar är subjektiva och beroende av vilket sammanhang de befinner sig i (ibid).
4.2 Litteratur
I examensarbetet har vi använt oss av tidigare forskning som består av litteratur i olika former, exempelvis forskningsöversikter och avhandlingar. Vi har även använt oss av litteratur i form av SOU (Statens Offentliga Utredningar) samt Socialstyrelsens rapporter. Vid litteratursökning har vi, i olika nationella databaser, sökt på följande sökord i olika kombinationer: avinstitutionaliseringen, psykiatrireformen, missbruk, samverkan, psykisk
sjukdom, dubbeldiagnos, psykiska funktionshinder, dual diagnosis, mental illness, substance abuse.
4.3 Metodval
Baserat på vårt syfte att förstå verksamheternas arbete med och samverkan kring PMSMPP (personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik) har vi valt att använda oss av en kvalitativ metod. Anledningen till att vi valt kvalitativ framför kvantitativ är för att en kvalitativ metod enligt Grönmo (2006) främst bör användas då syftet är att förstå något. Vi har använt oss av respondenter som källa i form av intervjuer. Valet gjorde vi för att genom intervjuer kan vi nå en förståelse av de yrkesverksammas beskrivningar av arbetet i verksamheterna (ibid).
4.4 Tillvägagångssätt
Vi har intervjuat sammanlagt åtta yrkesverksamma varav fyra inom kommunernas socialtjänst och fyra inom landstingens psykiatri. En utförligare beskrivning av respondenterna finns i bilaga 2. I studien har vi använt oss av två mellanstora kommuner och två mellanstora landsting i södra Sverige. Anledningen till att använda två kommuner och två landsting var för att få ett bredare urval som inte är från samma arbetsgrupp. Om vi intervjuat exempelvis fyra socialsekreterare från samma verksamhet tror vi att risken finns att svaren hade blivit likartade. Dels för att de träffas dagligen och kanske har ett likartat arbetssätt och dels för att de arbetar inom samma verksamhet och går under samma chef, ledning och politiska styrning (jfr Jacobsen, 2007a sid. 122-123). En annan anledning till att använda två kommuner och landsting var för att få möjlighet till fler respondenter.
För att få respondenter till vår studie valde vi först ut de verksamheter vi ville studera. Vi bestämde oss sedan för hur många respondenter vi ville ha i vår studie, samt hur de skulle vara fördelade mellan verksamheterna (jfr Jacobsen, 2007a sid. 120-125). För att få kontakt med respondenter kontaktade vi verksamheterna via telefon eller e-post. Vid den första kontakten informerade vi om vad examensarbetet handlar om samt att intervjun skulle ta upp till en timme. En anledning till att ge information innan intervjun är enligt Grönmo (2006) för att väcka intresse hos respondenterna och genom det få dem motiverade att delta i studien. De
yrkesverksamma fick själva välja vart de ville att intervjun skulle äga rum för att underlätta deras arbete och möjligheten att avvara tid för en intervju.
När vi kontaktade de olika verksamheterna sökte vi efter yrkesverksamma som arbetat under längre tid inom sitt verksamhetsområde och som i sitt arbete kommer i kontakt med PMSMPP. Vi valde att inte enbart intervjua yrkesverksamma som arbetar med klienter/patienter som har en klar diagnos av samtidig missbruks- och psykisk problematik.
Anledningen till detta var för att vi vill få en bredare bild av socialtjänstens och psykiatrins arbete med problematiken (jfr Jacobsen, 2007a sid. 120-125).
4.5 Genomförande av undersökning
Intervjuerna ägde rum på de yrkesverksammas kontor och tog mellan en halvtimme och en timme. Vi deltog båda två vid samtliga intervjuer. Vid intervjuerna användes en intervjumall (se bilaga 1) som började med två frågor kring erfarenhet och som sedan fortsatte med två teman, det ena kring arbetet och det andra kring samverkan/samarbete. De teman vi använde fokuserade på respondenternas beskrivningar. Under varje tema fanns följdfrågor som under intervjuerna fungerade som ett stöd för oss. Intervjuerna började med att vi ställde lättare frågor för att få en så avslappnad stämning som möjligt. Enligt Grönmo (2006) är det en bra metod för att få ett bra flyt i samtalet.
Vi använde oss av en mp3-spelare för att spela in intervjuerna. Vid ett av intervjutillfällena uppstod ett problem med ljudinspelningen och vi förlorade därför cirka femton minuter i slutet av intervjun. Vi upptäckte problemet direkt efter intervjun och skrev därför med en gång ner det vi kom ihåg från slutet av intervjun. Med hänsyn till att det bara var en liten del av intervjun som inte blev inspelad har vi valt att använda oss av intervjun i vår resultatanalys. Vi har dock inte använt några citat från den del av intervjun som inte blev inspelad.
4.6 Analys av insamlat material
Analysen av empirin gjordes redan under forskningsprocessens gång. Vid kvalitativa studier påbörjas ofta tolkning och analysen under intervjuerna (Grönmo, 2006). Under intervjuerna ställdes följdfrågor som en början av analysprocessen. Efter intervjuerna transkriberades, alltså överfördes, ljudinspelningen till text. Transkriberingen skedde i anslutning till intervjuerna, antingen samma dag eller dagen efter. Intervjuerna skrevs ner ordagrant med undantag för delar som vi inte ansåg vara relevanta med hänsyn till vårt syfte och våra frågeställningar.
Materialet i vår studie är de texter som skrivits ner efter intervjuerna. Under transkriberingen fortsatte analysen av materialet eftersom vi då reflekterade över respondenternas svar samt jämförde dem med de andra intervjuerna och tidigare forskning. Grönmo (2006) menar att i analysen av kvalitativt material kartläggs generella eller typiska mönster i materialet. För att analysera materialet efter samtliga intervjuer, läste vi igenom texterna ett flertal gånger och letade efter mönster som vi ansåg vara relevanta med hänsyn till vårt syfte och våra frågeställningar. Vi markerade sedan de stycken som berört ett visst tema för att få en överskådlig bild av materialet. Analysen fortsatte med att vi jämförde de olika markeringarna i texterna för att finna likheter men även skillnader mellan dem. Likheterna och skillnaderna sammanställde vi sedan i olika teman (jfr Grönmo, 2006 sid. 244-250). Sökandet efter mönster, likheter och skillnader i materialet har till viss del påverkats av den kunskap vi fått genom tidigare forskning. Den tidigare forskningen är en del av det sammanhang vi befinner oss i och har därför påverkat vår tolkning av materialet (jfr Jacobsen, 2007b sid. 42-46;
Meuwisse & Swärd, 2006 sid. 69-74).
4.7 Etiska överväganden
Under vår forskningsprocess har många etiska överväganden gjorts. Vi kommer att redogöra för hur vi hanterat dessa överväganden när det gäller intervjun med en chef, vid avidentifiering, vid intervjutillfället och vid perspektivvalet.
4.7.1 Intervju med chef
En av respondenterna i studien är chef. Med hänsyn till detta kan det vara viktigt att poängtera att dennes svar kan vara anpassade efter dennes roll i verksamheten. Vi menar att chefer kanske ger en försköning av verkligheten samt svarar mer på vad som bör göras än hur det faktiskt ser ut i praktiken. Vår tolkning av intervjun med chefen är dock att den är lika tillförlitlig som de andra respondenternas och vi har därför använt oss av den i resultat- och analyskapitlet. Bedömningen grundar sig på att chefen under intervjun gav svar som vi tolkar inte var en försköning av verkligheten. Vår tolkning är att chefen gav sin bild av hur det praktiska arbetet ser ut idag och inte enbart hur det ska se ut eller vad som bör göras.
4.7.2 Avidentifiering
Vid undersökningar kan avidentifiering av respondenterna vara viktigt för att få svar på frågor som kan vara känsliga. Orsaken kan vara att respondenten är rädd för att andra ska få reda på vad denne sagt vilket kan innebära att den förståelse vi söker i intervjuerna kan gå förlorad.
Det var yrkesverksamma som intervjuades och avidentifiering var därför inte lika självklar som om vi hade intervjuat individer i utsatta situationer (jfr Jacobsen, 2007a sid. 24-26). Även om vi menar att frågorna i vår studie inte är känsliga kunde de uppfattats så av de personer som arbetar inom området, då det kan finnas konflikter mellan de olika verksamheterna. Med hänsyn till det valde vi att använda oss av avidentifiering för att våra respondenter skulle känna sig trygga i intervjusituationen och därmed ge mer ärliga och ingående svar. Trots avidentifiering av respondenterna hade vi möjlighet att namnge aktuella kommuner och landsting. Skälet till att namnge kommunerna skulle i så fall ha kunnat vara för att sätta in studien i exempelvis ett geografiskt eller större politiskt sammanhang. I vår studie intervjuade vi dock en chef och om kommunen denne är verksam i namnges kan avidentifiering av chefen inte garanteras. Med hänsyn till detta valde vi att inte heller namnge kommunerna.
4.7.3 Intervjutillfället
Före intervjuernas början informerade vi respondenterna om studiens syfte och att de i redovisningen av resultatet kommer att avidentifieras. Vi informerade också om respondenternas rätt att avbryta intervjun när de vill samt deras rätt att inte behöva besvara alla frågor (jfr Grönmo, 2006 sid. 164). Innan intervjuerna formellt startade frågade vi om det
gick bra att vi spelade in intervjuerna samt att vi efter intervjun skulle skriva ner vad som sagts (jfr Grönmo, 2006 sid. 165). Vi informerade även om att ljudinspelningen kommer att förstöras när examensarbetet är avslutat. Enligt Trost (2005) äger forskaren materialet själv och ska därför inte lova att förstöra ljudinspelningen. Eftersom en del av respondenterna var tveksamma till ljudinspelning ansåg vi dock att det var lättare att kunna få en inspelad intervju när vi lovade att förstöra ljudinspelningen.
Vi var båda delaktiga i samtliga intervjuer vilket respondenterna informerades om innan intervjutillfället. Vi övervägde för- och nackdelar med att vara två som intervjuar. Enligt Trost (2005) kan det vara bra att vara två som intervjuar om intervjuarna inte är så erfarna och genom att vara två kan de då komplettera varandra. Ett exempel på en nackdel kan enligt Trost vara att två personer som intervjuar kan utgöra ett maktövertag. Vi såg dock fler fördelar med att vara två som intervjuar eftersom vi båda är oerfarna. Vi ansåg även att vi som studenter inte hade ett maktövertag då det var yrkesverksamma som skulle intervjuas.
4.7.4 Perspektivval
Det hade, med hänsyn till vårt val av ämne, varit intressant att intervjua PMSMPP. Genom att ha ett så kallat klientperspektiv kan de grupper som har en svag social status lyftas fram (Eliasson, 1995). Eliasson menar att det är mer vetenskapligt och moraliskt korrekt att välja de svaga parternas perspektiv. Genom att se problematiken ur ett klientperspektiv hade vi kunnat förstå exempelvis hur eventuella problem med verksamheternas arbete och samverkan påverkar PMSMPP. Vi valde dock att intervjua yrkesverksamma i vår studie. Valet gjordes på grund av att det är svårt för oss att nå klienter och få deras förtroende för att genomföra intervjuer med dem. Med hänsyn till examensarbetets begränsade omfattning anser vi att det inte fanns utrymme att verkligen kunna lyfta deras perspektiv.
5 Tidigare forskning
Den forskning kring PMSMPP (personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik) som finns är relativt ny och övervägande delen är publicerad först på 1990-talet (Öjehagen, 1999). Den största delen av forskningen är dessutom internationell och i Sverige finns få studier av exempelvis lämpliga behandlingsmetoder. Den svenska forskningen som vi tagit del av hänvisar ofta till Socialstyrelsens rapporter eller undersökningar gjorda utanför Sveriges gränser. Forskning skiljer ofta på graden av psykiskt funktionshinder, vissa studier begränsas exempelvis till schizofreni eller svårt psykiskt sjuka i kombination med missbruk.
Det kan dock vara svårt att utläsa om forskare menar alkohol- eller narkotikamissbruk och om graden av missbruk kan ha betydelse för studiens resultat. Beroende på vilka personer som inkluderas respektive exkluderas inom forskning kan studier visa olika resultat. Det är därför svårt att jämföra olika resultat av exempelvis utvärderingar av arbetet med PMSMPP. Trots att olika forskare begränsar sig till exempelvis svårare psykisk problematik så menar vi ändå att den forskningen är väsentlig då den kan bidra till en helhetsbild av problematiken.
5.1 Svårigheter i arbetet
I forskningen framkommer att arbetet med PMSMPP är präglat av olika svårigheter och problem. Öjehagen (1998) menar att det är väl känt att PMSMPP ofta hamnar i kläm mellan olika verksamheter, som socialtjänst och psykiatri. Enligt Gefvert, Sundberg och Wiberg (2005) uppfattas ofta PMSMPP som besvärliga patienter inom psykiatrin vilket gör att dem blir lågt prioriterade. Patienterna har ofta ett mer omfattande och långvarigt behov, än patienter med enbart en diagnos, då de oftare söker akutvård, inte följer behandlingsplanen eller avbryter vården i förtid (Öjehagen, 1998). Inom missbruksvården är ofta utgångspunkten att missbruket kan behandlas först när den psykiska problematiken är behandlad. Det finns liknande tankar inom psykiatrin fast omvänt då utgångspunkten istället oftast är att missbruket ska vara behandlat innan behandling av den psykiska problematiken kan bli aktuell. Det innebär att när exempelvis psykisk problematik upptäcks hos en klient inom missbruksvården tenderar verksamheten att hänvisa klienten till psykiatrin (ibid). På samma sätt hänvisar psykiatrin sina patienter till missbruksvården. Patienter inom psykiatrin förnekar därför ofta eventuellt missbruk av rädsla för att bli av med sin vårdplats (Meuser, Bellack & Blanchard,
1995). Den rädsla som beskrivs kanske dock inte gäller samtliga patienter eftersom Meuser m.fl. i sin forskning inriktat sig främst på personer med allvarlig psykisk sjukdom.
Enligt Johansson och Wirbing (2005) missas ofta missbruksproblematik hos patienter i psykiatrisk behandling. Svårigheterna att upptäcka ett missbruk är något som främst återfinns i allmänpsykiatriska verksamheter. Enligt Öjehagen (1998) kan det dock även finnas svårigheter inom missbruksvården när det gäller bedömning och behandling av personer med psykisk problematik. Hon menar att utbildning inom både missbruksvården och psykiatrin kring psykisk problematik respektive missbruksproblematik vore önskvärt för att förbättra arbetet med PMSMPP.
5.2 Faktorer som kan påverka arbetet och samverkan
Problematiken med att samverka kring vårdinsatser för PMSMPP kan bero på många olika faktorer. Danermark och Kullberg (1999) har studerat olika utvärderingar och rapporter kring samverkansprojekt. Deras studie berör främst samverkan mellan socialtjänst, psykiatrin samt försäkringskassa och vad som hämmar och främjar en fungerande sådan. Då syftet med uppsatsen är att förstå verksamheternas arbete med och samverkan kring PMSMPP är det väsentligt att belysa olika faktorer som kan påverka det praktiska arbetet i verksamheterna.
Danermark och Kullberg (1999) tar upp hur kunskapstraditioner, organisation, politisk styrning, ekonomi och regelverk kan påverka professionellas arbete i en organisation.
5.2.1 Kunskapstraditioner
Professionella inom socialtjänst och psykiatri utgår från två olika vetenskapliga ämnen (Meuser, Bellack & Blanchard, 1995). Psykiatrin har sin grund inom medicin som är ett naturvetenskapligt ämne. Socialtjänsten har sin grund i socialt arbete som är ett tvärvetenskapligt ämne inom samhällsvetenskapen. Socialtjänsten arbetar med sociala problem i stort och problemområdena som berörs är olikartade och har en stor bredd (Danermark & Kullberg, 1999). Psykiatrin arbetar med medicinska problem som är mer enhetliga och avgränsade. Exempelvis arbetar psykiatrin främst med psykiska sjukdomar som är diagnostiserade av läkare medan socialtjänsten arbetar främst med psykiskt lidande eller psykisk ohälsa som inte kräver en diagnos. Verksamheternas behandling baseras på forskning
från psykiatri respektive missbruksvård. Enligt tradition behandlar psykiatrin personer med psykisk problematik och socialtjänsten ansvarar främst för vården av personer med missbruksproblematik. Landstingen, dit psykiatrin tillhör, ansvarar dock för avgiftningen av personer med ett beroende eftersom avgiftning kräver medicinsk behandling. Arbetet med PMSMPP innebär att de professionella måste tillämpa båda kunskapsområdena för att kunna behandla de båda problemen samtidigt. Att slå samman de två kunskapstraditionerna kan emellertid vara problematiskt att genomföra i praktiken (ibid). Att det, som tidigare berörts, faktiskt inte finns en specifik behandling som visat sig mer effektiv än någon annan försvårar utformningen av det praktiska arbetet. Vem ska ha tolkningsföreträde och vem avgör vilken behandling som är den bästa?
Danermark och Kullberg (1999) menar att det saknas kunskaper om effekterna av kommunernas missbruksvård, vilket gör att den ibland ifrågasätts. Vården inom psykiatrin har dock en starkare ställning, både på grund av dess långa forskningstradition samt att de har läkare och därmed möjligheter att diagnostisera. Enligt Danermark (2000) väger läkarens ord oftast tyngst på grund av dennes höga status. Ger det psykiatrin tolkningsföreträde i det praktiska arbetet med PMSMPP?
5.2.2 Organisation, politisk styrning och ekonomi
Professionellas arbete påverkas enligt Danermark (2000) av den organisation som det utförs i.
I organisationen påverkar faktorer som grad av politisk styrning och ekonomiska resurser.
Danermark och Kullberg (1999) menar att samverkan mellan verksamheter kan gynnas om de har en gemensam politisk och administrativ ledning. Socialtjänsten och psykiatrin har dock inte samma ledning eftersom de tillhör olika organisationer. I de olika verksamheterna finns skillnader i den politiska styrningen. Socialtjänstens dagliga arbete är enligt Danermark (2000) mer politiskt styrt än psykiatrins. Psykiatrins arbete styrs av läkarens beslut som i sin tur är styrt av vetenskap och beprövad erfarenhet. Om en socialsekreterare däremot exempelvis vill skicka en klient till ett behandlingshem måste beslutet fattas av lokala politiker i aktuell nämnd (ibid). Danermark menar att ju mindre politiskt styrd en organisation är desto större frihet finns för de yrkesverksamma att fatta egna beslut. Yrkesverksamma
inom psykiatrin och socialtjänsten har alltså olika grader av frihet i det dagliga arbetet med klienter/patienter.
Organisationens ekonomi har betydelse för utformningen av verksamheternas arbete (Danermark, 2000). Enligt Danermark och Kullberg (1999) spelar olika ekonomiska intressen i de olika verksamheterna roll för det praktiska arbetet. Som tidigare nämnts kan socialtjänst och psykiatri tendera att hänvisa PMSMPP till varandras verksamheter. Öjehagen (1998) skriver att PMSMPP ofta har ett mer omfattande och långvarigt vårdbehov än övriga patienter vilket ger höga kostnader. Inom psykiatrin och socialtjänsten finns ofta krav på hårda besparingar. Kan det, i kombination med de höga kostnaderna för PMSMPP, vara en orsak till överlämpningen mellan verksamheterna? Socialstyrelsen (2007) menar dock att det finns en ekonomisk vinning i att samordna insatserna för PMSMPP. Danermark och Kullberg (1999) hävdar att olika ekonomiska intressen kan hämma samverkan mellan olika verksamheter.
Vem som betalar för vad och hur den ekonomiska uppdelningen i praktiken ska ske kan skapa problem när insatser ska samordnas. Danermark och Kullberg menar att samverkan mellan verksamheter skulle gynnas av en gemensam finansiering av insatser.
6 Teori
Baserat på vår kunskapssyn och vårt syfte har vi valt att fokusera på kategorisering och nyinstitutionell organisationsteori. Beroende på hur de olika yrkesverksamma kategoriserar och identifierar ett problem får det konsekvenser för hur arbetet ser ut. Nyinstitutionell organisationsteori kommer användas för att analysera och förstå hur organisationen och olika faktorer i den kan påverka arbetet med och samverkan kring PMSMPP (personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik). Teorierna kommer, löpande i texten, att kopplas till vårt forskningsämne.
6.1 Kategorisering
Att kategorisera en grupp människor innebär att dra en gräns mellan en grupp och en annan.
För att kunna kategorisera måste det alltså finnas en grupp som kan uteslutas, exempelvis är kvinnor en kategori som utesluter män. Den ena gruppen existerar inte utan den andra (Tilly, 2000). Skillnaden mellan kategorier och grupper är att kategorier omfattar människor som identifierats av någon annan än de själva. Individerna i en kategori behöver inte själva anse sig tillhöra kategorin (Tideman 2000). Exempelvis används inom socialtjänsten och psykiatrin, både medvetet och omedvetet, kategorisering för att inkludera och exkludera människor i arbetet och behandlingen (Meuwisse & Swärd, 2006).
6.1.1 Social kategorisering
Tideman (2000) beskriver hur det han kallar social kategorisering är en del av hur samhällsinstitutioner fungerar och att det främst är till för att identifiera en problemgrupp eller en grupp som faller utanför det som anses vara normalt i samhället. Det finns inga givna sociala kategorier utan de identifieras i sociala och kulturella sammanhang och kan därmed ändras över tid. Vem har då rätt att utforma kategorier? Tideman menar att olika yrkesgrupper tar sig rätten att kategorisera människor och att olika yrkesgrupper kan ha skilda uppfattningar om vilka som ska identifieras i en kategori. De har olika idéer om vad som är normalt och vad som anses avvikande i linje med den egna yrkesgruppens intressen.
Lundström & Sunesson (2004) menar att kategorisering styrs av hur yrkesverksamma inom organisationer identifierar problem. Identifiering och därmed kategorisering av missbruk och psykisk problematik kan därför ha betydelse för det faktiska arbetet i praktiken. Identifieras exempelvis de psykiska problemen som huvudsakliga med missbruk som en konsekvens kommer det således få betydelser i det fortsatta arbetet. Det har även betydelse i vilket socialt sammanhang kategoriseringen görs i. Tideman (2000) menar att politiska och ekonomiska motiv även kan spela in i hur professionella kategoriserar och därmed arbetar med en viss grupp människor.
6.1.2 Inre och yttre kategorier
Tilly (2000) talar om inre och yttre kategorier. Exempel på inre kategorier inom psykiatrin är sjuksköterska och patient och inom socialtjänsten socialsekreterare och klient. Inre kategorier etableras i specifika sammanhang och innebär en avgränsning av organisationen och en avskiljning mellan medlemmar och icke- medlemmar. Tilly menar att organisationer på olika sätt tydliggör vem som tillhör, respektive inte tillhör, organisationen. Klienter inom socialtjänsten kan exempelvis inte komma och gå som de vill på socialkontoret utan det är socialsekreteraren som godkänner och släpper in klienterna innanför de ofta låsta dörrarna.
Beroende på vilken kategori en person tillhör tillskrivs den personen en roll med olika egenskaper. Den ena kategorin har starkare makt än den andra och har därför tolkningsföreträde (ibid). Exempelvis kan det inom socialtjänsten vara socialsekreteraren som har mer makt och därmed företräde att tolka en klients behov.
Yttre kategorier har formats utanför ett specifikt sammanhang och har inte sitt ursprung i en given organisation. De har exempelvis formats av maktskillnader i samhället som stort, och inte specifikt i den aktuella organisationen. Yttre kategorier kan exempelvis vara kön, etnicitet, utbildningsnivå och klass. Även om de yttre kategorierna inte formats i organisationen kommer de att påverka interaktionen mellan exempelvis sjuksköterska och patient (Tilly, 2000). Tilly menar att de yttre kategorierna förstärker de inre kategorierna. Om exempelvis en missbruksklient med låg utbildningsnivå träffar en socialsekreterare blir dennes ställning gentemot socialsekreteraren ännu svagare. Ställningen gentemot
socialsekreteraren kan dock bli starkare och tolkningsföreträdet kan bli mer diffust om missbruksklienten exempelvis är en känd politiker (ibid).
6.2 Nyinstitutionell organisationsteori
Nyinstitutionell organisationsteori började utvecklas i USA på 1970-talet. Teorin har först under slutet av 1990-talet fått fäste hos svenska sociologer, innan dess användes den främst inom företagsekonomi i Sverige (Johansson, 2006). Det finns olika inriktningar inom teorin och den vi kommer att använda oss av är den sociologiska inriktningen då det är den som främst används inom socialt arbete (Grape & Blom, 2006). Det som skiljer den nyinstitutionella organisationsteorin från andra organisationsteorier är att den inriktar sig mer på omgivningens påverkan på organisationen. Tidigare organisationsteorier såg mer organisationer som slutna och dess struktur togs mer för given och sågs mer som beständig (Johansson, 2006). Inom nyinstitutionell organisationsteori ses organisationer som sociala konstruktioner som påverkas av omgivningens kulturellt och socialt betingade krav (Meyer &
Rowan, 1977).
Inom nyinstitutionell organisationsteori finns en rad olika begrepp som kan användas för att analysera en organisation. Vi kommer kort att redogöra för de begrepp i teorin som vi anser är väsentliga samt hur de kan användas i förhållande till de organisationer som är aktuella i examensarbetet.
6.2.1 Organisatoriskt fält
Ett organisatoriskt fält är ett avgränsat område där flera organisationer har liknande verksamheter (Grape, 2006). Det kan finnas stora skillnader mellan organisationer inom samma organisatoriska fält. Gemensamt för dem är dock att de ansvarar för liknande tjänster till en bestämd grupp (Ineland, 2006). De organisationer som är aktuella i vår studie är kommuner och landsting. Inom organisationerna finns verksamheterna psykiatri och socialtjänst som båda kommer i kontakt med och arbetar med PMSMPP. Det organisatoriska fält som är aktuellt för studien är alltså arbetet med PMSMPP. Grape (2006) menar att i ett organisatoriskt fält finns det alltid olika institutionella logiker.
6.2.2 Institutionella logiker
Institutionella logiker är de faktorer som påverkar en organisations struktur och handlingar (Grape, 2006). Logikerna kan förändras över tid vilket innebär att även organisationer förändras. Exempel på institutionella logiker är regelverk, kunskapstradition, ekonomi, målsättning, ideologi och kultur. Logikerna ger ramar för hur arbetet inom en organisation bör ske. Socialtjänsten och psykiatrin styrs av logiker som både förenar de olika organisationerna samt skiljer dem åt. Exempel på förenande logik är att de båda organisationerna är så kallade människobehandlande organisationer. Danermark & Kullberg (1999) beskriver att utmärkande för människobehandlande organisationer är att dess huvudsakliga uppgift är att behandla eller på annat sätt påverka människor. Exempel på logiker som skiljer verksamheterna åt är olika kunskapstraditioner. Mycket av psykiatrins kunskaper utgår från den medicinska eller biologiska vetenskapen och inriktar sig främst på att behandla psykiska diagnoser (Danermark & Kullberg, 1999). Socialtjänsten utgår från en tvärvetenskap och enligt Danermark och Kullberg inriktar socialtjänsten sitt arbete främst på det sociala och helheten i bedömning och behandling av en klient. Ytterligare institutionella logiker är att organisationerna utgår från skilda regelverk och har olika ekonomiska resurser och förutsättningar i sitt arbete (ibid).
6.2.3 Verksamhetsdomäner och domänanspråk
Enligt Grape (2006) är verksamhetsdomänen det område där verksamheterna inom ett organisatoriskt fält praktiskt arbetar. Begreppet används främst när ett samarbete eller samverkan mellan organisationer ska analyseras (ibid). Inom ett organisatoriskt fält, i vårt fall arbetet med PMSMPP, kan olika verksamhetsdomäner finnas. Verksamhetsdomänen i vårt examensarbete kan vara socialtjänstens och psykiatrins bedömning och/eller behandling av PMSMPP. Inom verksamhetsdomänen kan olika organisationer, beroende på dess institutionella logiker, ha olika syn på det praktiska arbetet. Verksamhetsdomänen präglas enligt Grape av de professionellas kunskapsanspråk.
Utifrån kunskapsanspråken kan en verksamhet göra anspråk på att utföra det rätta arbetet.
Grape kallar ett sådant anspråk för domänanspråk. Domänanspråk kan också göras utifrån organisatoriska grunder. Beroende på hur organisationerna kommer överens kan
domänanspråket leda antingen till konsensus eller till konflikt (Grape, 2006). Socialtjänsten och psykiatrin kan ha olika domänanspråk då deras arbete rent praktiskt kan se olika ut även om de båda arbetar med PMSMPP. Lindqvist (1998) menar att när två organisationer, med olika institutionella logiker, gör anspråk på en och samma domän kan olika problem uppstå.
Antingen kan konflikter uppstå kring vilken organisation som ska ha tolkningsföreträde och därmed det legitima ansvaret eller kan situationer uppstå där organisationerna vill slippa ta ansvaret för en domän och därför lämpa över ansvaret till den andra organisationen (ibid).
7 Resultat och analys
Vi har intervjuat sammanlagt åtta respondenter varav fyra är yrkesverksamma inom kommunernas socialtjänst och fyra inom landstingens psykiatri. Inom socialtjänsten är respondenterna verksamma inom missbruksvården, där två av dem är socialsekreterare, en är fältsekreterare och en är chef. Inom psykiatrin är respondenterna verksamma inom öppenvården och arbetar som sjuksköterskor eller skötare med behandling av både personer med beroendeproblematik och personer med psykisk problematik. Två respondenter är verksamma inom psykiatrins beroendeverksamhet, en inom en socialpsykiatrisk verksamhet och en inom en allmänpsykiatrisk verksamhet. För en utförligare beskrivning av respondenterna se bilaga 2.
Baserat på vårt syfte och våra frågeställningar har vi delat in redovisningen av resultatet och analysen i två huvudteman. De två teman är arbetet med och samverkan/samarbete kring PMSMPP (personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik). Under varje huvudtema finns olika underrubriker som förtydligar väsentliga delar av resultatet. I slutet av varje huvudtema finns en sammanfattning. Resultatet kommer parallellt att analyseras med teori och tidigare forskning samt kopplas till bakgrunden. I resultatredovisningen används citationstecken i den löpande texten för att beteckna specifika begrepp som respondenterna använt sig av.
7.1 Arbetet med personer med samtidig missbruks- och psykisk problematik
I studien framkommer att de yrkesverksamma ofta möter personer med någon form av samtidig missbruks- och psykisk problematik. P1 (Psykiatrisjuksköterska 1) menar att PMSMPP är en klart underdiagnostiserad grupp som träffas på överallt. Exakt statistik saknas och när respondenterna gör en uppskattning av antalet PMSMPP som är aktuella i verksamheten skiljer sig siffrorna mellan nästan hundra procent hos vissa och ett fåtal hos andra. F (Fältsekreteraren) menar exempelvis att nästan alla av hans klienter har någon form av psykisk problematik medan Sk1 (Skötare 1) menar att det bara är ett par av hans patienter som har det han kallar dubbeldiagnos. Den stora skillnaden mellan siffrorna kan bero på vilka respondenterna inkluderar som PMSMPP.
7.1.1 Definiering
Sk1 menar att det är svårt att sammanfatta arbetet med PMSMPP eftersom det är svårt att veta vilka som ska inkluderas. I vår studie framkommer att det inte finns en enhetlig definition av vilka som ska inkluderas som PMSMPP. Bristen på en enhetlig definition kan förstås genom att se PMSMPP som en social kategori. Enligt Tideman (2000) är sociala kategorier föränderliga och det har betydelse i vilket socialt och kulturellt sammanhang kategoriseringen görs. Tideman menar vidare att olika yrkesgrupper har skilda uppfattningar om vilka som ska identifieras i en kategori. Ett exempel på skilda uppfattningar är diskussionen kring personer med den neuropsykiatriska diagnosen ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder). I Sk1s och MCs (Missbrukschefen) definition av det de benämner samsjuklighet inkluderas personer med ADHD medan S2 (Socialsekreterare 2) exkluderar ADHD från sin definition eftersom hon menar att nästan alla av hennes klienter har det. S2 menar, i likhet med P1, att det främst är de personer med svårare psykiska diagnoser, till exempel psykos och schizofreni, som ska inkluderas. Förutom skillnader mellan svårighetsgrader i problematiken framgår i studien också att de yrkesverksamma skiljer på personen bakom problematiken. P1 berättar:
Det ser väldigt olika ut beroende på vem vi pratar om, är det direktör Kalle Karlsson eller är det a-lagaren Kalle Karlsson?
Anledningen till att det inte finns en enhetlig definition kan bero på de olika kulturerna i verksamheterna. De kulturella och de sociala sammanhang som Tideman beskriver behöver inte vara direkt knutna till verksamheterna utan kan vara knutna till den enskilda yrkesverksamme. I vår studie skiljer sig definitionerna även inom samma verksamhet vilket gör att sammanhang såsom tidigare erfarenheter, yrkesroll och utbildning kan tolkas ha betydelse för hur yrkesverksamma kategoriserar.
7.1.2 Upptäckt
För att kunna arbeta med PMSMPP krävs att verksamheterna upptäcker och identifierar problemområdena. Enligt Socialstyrelsen (2007) ska patienter som söker psykiatrisk vård eller missbruksvård generellt också bedömas för missbruks- respektive psykisk problematik. I den studie vi gjort framkommer att det i verksamheterna ofta finns problem med att upptäcka
den samtidiga problematiken vilket även lyfts fram av Socialstyrelsen (2007) och i tidigare forskning (Johansson & Wirbing, 2005). I studien framgår dock att riktlinjerna från Socialstyrelsen inte är etablerade hos majoriteten av respondenterna. Studien visar inga tydliga mönster om riktlinjerna var mer etablerade i en viss typ av verksamhet än en annan.
Det fanns lika stora skillnader inom en verksamhet som mellan verksamheterna. Det framgick dock att riktlinjerna var mer etablerade hos den chef som deltog i studien jämfört med de andra.
Teknikerna för att upptäcka samtidig missbruks- och psykisk problematik är olika hos respondenterna. Exempelvis beskriver S1 (Socialsekreterare 1) hur hon för att upptäcka psykisk ohälsa hos sina klienter ofta får gå på ”magkänsla” eller det som är uppenbart. P1 menar att ju längre tid hon arbetat desto bättre har hon blivit på att upptäcka de patienter som inte redan har en diagnos. I likhet med P1 berättar S2:
Det är mycket erfarenhet när man har jobbat med det här. Det går inte att säga att det här och det här ska jag titta på eller det här lägger jag märke till utan det är bara en känsla man har.
Sk1 menar att när han får en misstanke om att en person har samtidig missbruks- och psykisk problematik så konsulterar han en läkare eller psykolog för att utreda vidare. Kontakten kan sedan leda till en remiss till en annan enhet som har kompetens att utreda och diagnostisera psykisk problematik. P2 (Psykiatrisjuksköterska 2) beskriver hur han vid misstanke om missbruk konsulterar beroendeverksamheten för att kunna använda sig av deras spetskompetens, som han förlitar sig på. I studien framkommer en osäkerhet inför att på egen hand kunna identifiera och definiera samtidig missbruks- och psykisk problematik.
Vissa av de yrkesverksamma i studien använder sig av speciella intervjuformulär vid första kontakten för att kartlägga klientens/patientens problematik. Sk2 (Skötare 2) beskriver hur hon tycker missbruksproblemen är en känslig fråga och att det därför är bra med ett intervjuformulär som tar upp frågan naturligt från början. P2 menar att inom sin verksamhet, allmänpsykiatrin, kan ibland de rätta glasögonen saknas och därför kan eventuella missbruksproblem missas. P1 beskriver hur missbruket ofta missas inom allmänpsykiatrin på grund av att patienten förnekar sitt missbruk eller att det inte är någon som ens har ställt frågan.
P2, som är verksam inom allmänpsykiatrin, berättar:
När man inte har den kompetensen, alltså när man inte arbetar med fokus på beroendeproblematik. För vår del har vi vår primära fokus på annat och sen blir det lite dom här kringsymptomen och det kan vara rätt så mycket.
Då finns det en risk att man missar missbruket, att man inte har de glasögonen.
Respondenternas beskrivning stämmer överens med den tidigare forskning, som Johansson och Wirbing (2005) lyfter fram, där det framkommer att missbruksproblematik många gånger missas hos patienter i främst allmänpsykiatriska verksamheter. Förbiseendet av den samtidiga problematiken kan förklaras med Tillys teori om kategorisering. Tilly (2000) menar att för att en kategorisering ska kunna göras måste något uteslutas från något annat. I studiens sammanhang kategoriserar verksamheterna utifrån vilken problematik de arbetar med.
Exempelvis poängterar ett flertal av respondenterna att de enbart arbetar med antingen missbruk eller psykiatri. När en verksamhet kategoriserar sitt arbete till att beröra exempelvis personer med missbruksproblem kan det leda till att den psykiatriska problematiken utesluts och vice versa.
7.1.3 Typiskt för arbetet
Respondenterna har olika uppfattningar om vad som är typiskt för PMSMPP och vad som präglar arbetet med dem. P1 beskriver att PMSMPP ofta kan uppfattas som ”besvärliga, struliga och lite kufiska”. S2 menar att arbetet med PMSMPP är besvärligt eftersom klienterna har svårt att följa den planering som lagts upp. Hon beskriver vidare att arbetet med en klient som har samtidig missbruks- och psykisk problematik kan ta lika mycket energi som alla andra ärenden tillsammans. S1 berättar om hur det kan gå till i ett möte med en klient och hur det kan vara svårt att veta om de är motiverade till behandling:
Att kolla lite hur mycket de är beredda på att jobba på det, hur seriösa de är med sin ansökan. En situation kan kännas väldigt akut och angelägen en dag och sen ett par dagar senare har man (klienten, vår anmärkning) släppt det och då är det inte lika angeläget längre.
Respondenternas skildringar stämmer överens med Öjehagens (1998) beskrivning av hur patienter med den samtidiga problematiken många gånger har ett mer omfattande vårdbehov och oftare än andra patienter avbryter vården i förtid. I studien framkommer att på grund av svårigheterna med motivering och planering är det inte alla som exempelvis får åka på behandling. F beskriver hur de yngre klienterna ofta får chansen att åka på behandlingshem
