Förvaltningens etik: En empirisk studie av etiska system, värden och teorier inom den svenska förvaltningen

Förvaltningens etik

En empirisk studie av etiska system, värden och teorier inom den svenska förvaltningen

Tobias Hamfelt

Statskunskap C 15 HP Statsvetenskapliga institutionen Uppsala Universitet HT17 Handledare Mattias Sigfridsson Antal ord: 13 962 Antal sidor: 47

1

Abstract

This essay deals with questions about what guides the public administrations action. One thing that may guide the public administration is ethics. Due to few earlier studies of ethical values within the public administration in Sweden this study is focused on showing how ethics is expressed in the public administration. This has been done by conducting an ethic analyse of which ethical systems, values and theories is used in the ongoing debate about assisted

suicide/euthanasia in Sweden. The ethical systems and theories was predefined, as professional ethics and public ethics and action, consequence, and virtue ethics, while the values were left to be openly drawn from the material. The result showed that both the ethical systems were

displayed and furthermore that all the three ethical theories were expressed. Moreover, the values expressed fitted within the ethical systems. Of biggest importance were the showing that the values expressed were in line with previous findings, that the ethical systems were not uniform but diverse, with the important following conclusion that the treating of professional ethics as one uniform ethic is not valid, and finally that within the ethical systems there are rather diverse views on how involved in the political process the professionals should be.

2

Innehållsförteckning

Inledning ... 3

Syftesformulering ... 4

Tidigare forskning ... 4

Teoretiska perspektiv ... 8

Metod ... 11

Material ... 12

Analysschema ... 13

Dödens begrepp ... 16

Dödshjälpens etik ... 18

Förvaltningsetiken ... 18

Professionsetiken ... 26

Gränsetiken ... 30

Diskussion och slutsatser ... 32

Referenslista ... 38

3

Inledning

Den offentliga sektorn är det som förvaltar de politiska beslut som har fattats, det vill säga den organisation som ser till att politik blir verklighet. Hur denna förvaltningen ska se ut råder det både inom vetenskapen och i det politiska stor diskussion kring. Delade åsikter råder kring om förvaltningen endast ska realisera beslut som har fattats utan att lägga sig i eller att man istället bör låta förvaltningens expertis komma fram genom att de politiska målen slås fast men att tillvägagångssättet lämnas åt förvaltningen att bestämma om. Det vill säga professionen ska få göra sitt jobb.

Hur man än vill att förvaltningen ska agera är det ett obestridligt faktum att förvaltningen har stor betydelse för huruvida den gemensamt beslutade politiken realiseras. Inte har detta bara betydelse för politikerna i det att en illa fungerande förvaltning troligen innebär att väljarna straffar politikerna för att inte uppfylla sina vallöften. En välfungerande förvaltning är också en nödvändighet för ett välfungerande välfärdssamhälle. Detta väcker frågor om vad som normativt är en välfungerande förvaltning. Denna diskussionen om vad man anser bör vara styrande i förvaltningen bör kompletteras med kunskap om hur förvaltningen fungerar.

En väsentlig del i hur man diskuterar hur förvaltningen fungerar berör vad som vägleder förvaltningens handlande och ett område som styr människors handlande är etiken. Ett sätt att förstå etik på är att etik handlar om vad som vägleder människors handlande. I relation till förvaltningen handlar det alltså om att undersöka vad som vägleder förvaltningen i dess

handlande. Utifrån förvaltningens betydelse för ett välfungerande samhälle och en tes om att etik styr hur förvaltningen agerar är det rimligt att undersöka hur etik kommer till uttryck i

förvaltningen. Därtill är det betydelsefullt att empiriskt veta vad som inom förvaltningen anses vara etiskt rätt handlande i syfte att se om förvaltningen följer de normativa anspråken på välfungerande.

4 Syftesformulering

Bakgrunden till denna undersökning är behovet av att veta vad som vägleder förvaltningen i dess handlande och att empiriskt förankra tidigare forskares normativa utsagor om vad som utgör en etiskt handlande förvaltning. Syftet är därför att undersöka vilka etiska värden som används och/eller värdesätts i förvaltningen. På grund av förvaltningens storlek har ett fall där det etiska troligen diskuteras valts. Fallet är den diskussion om införandet av dödshjälp i Sverige som på nytt förts från 2016 och framåt.

Frågeställningen är som följer: vilka etiska värden och system kommer till uttryck inom dödshjälpsdebatten i Sverige?

Tidigare forskning

Ingången till detta forskningsämne handlar i mångt och mycket om en tanke att etiken i

förvaltningen är förbisedd och visst stämmer det till viss del att det inom svensk statsvetenskapen finns en avsaknad av forskning på explicit förvaltningsetik (Beck Jørgensen & Bozeman, 2007, s.

357). Däremot är forskningen vida utbredd kring hur man får förvaltningen att handla rätt, vilket utifrån vad etik kommer definieras som, bör tolkas som en förvaltningsetisk diskussion (se exempelvis Demokrati och makt - vänbok till Lennart Lundquist, 2008). Diskussionen om vad som är rätt handlande är även en pågående och gammal diskussion (Ahlbäck Öberg, 2016 s. 94–

95). En diskussion som även kan relateras till vilka värden som ska vara gällande inom förvaltningen. Där diskuterar Lundquist demokrativärden kontra ekonomivärden (1998, s. 62–

63). Vidare diskuteras i stor utsträckning värdena inom förvaltningen idag i debatten om New Public Management (Marcusson, 2017, s. 24), vilket inte minst kommer till uttryck genom den Tillitsreform som förnärvarande utreds (Tillitsdelegationen, 2017).

Lennart Lundquist kan ses som den mest framträdande svenska statsvetaren när det kommer till att diskutera etiken inom förvaltningen. Genomgående i Lundquists forskningsarbeten finns etiken som en betydande och viktig del. År 1988 utkom Lundquist med boken Byråkratisk etik där tesen att en välfungerande byråkrati bygger på en byråkratisk etik formuleras¹ (1998, s. 52). I efterföljande arbeten återkommer den etiska analysen av förvaltningen genomgående, där också byråkratisk etik omformuleras till ett offentligt etos i SOU1997:28 och Demokratins väktare. Det

1 Med anledning av förkommen bok på bibliotek och att boken inte längre trycks för försäljning använder jag mig av Lundquists tidigare böcker som källor till den tidigare diskussionen han för.

5

offentliga etoset kommer jag att återkomma till under avsnitten som berör analysverktyget men kort handlar det om hur tjänstepersoner inom förvaltningen ska styras av ett särskilt etos i syfte att motverka orätt agerande av staten genom förvaltningen (Lundquist, 1998, s. 53–58).

Framför allt har Lundquist berört den normativa frågan kring att förvaltningen bör styras utefter ett offentligt etos (SOU 1997:28) och även vad detta etos bör vara. Därtill återfinns i de tidigare arbetena en empirisk utsaga om olika etiska system, vilka också utgör grunden för denna undersökning, som finns närvarande inom förvaltningen.Den empiriska inriktningen i de etiska systemen är tydlig men utefter vad jag kan läsa inte tydligt grundat i någon utförlig empirisk undersökning. Därför är det trots viss förekomst av forskning på etiska system inom

förvaltningen av betydelse att göra vidare undersökningar av dessa.² Vidare finns det ett behov av att se hur denna analytiska uppdelning är empiriskt användbar. Och vad gäller de etiska värden som använts är det av intresse att se om dessa empiriskt återfinns och hur de kommer till uttryck i den nutida diskussionen. Det vill säga att förankra de normativa utsagorna i det empiriska.

Om vi bygger vidare på huruvida de etiska systemen undersöks på empirisk eller normativ nivå finns det hos Lundquist ett angreppssätt, som också används av Rothstein (2010, s. 27–29), att välja en tredje väg. Den tredje vägen handlar om en sammanblandning av det normativa och empiriska, där börat och varat tillsammans formulerar kanet. Både Lundquist och Rothstein menar att det är ytterst viktigt att statsvetenskapen inte endast hänger sig åt politisk filosofi (bör) och förvaltningsforskning (är) utan att statsvetenskapen också ska formulera konstruktiva idéer om hur staten kan agera (Lundquist, 1998, 2001, 2011; Rothstein, 2013, s. 29). Argumentation för varför statsvetenskapen bör eftersträva det konstruktiva anser jag vara god. Därför är min aspiration att denna empiriska undersökning om varat kan komplettera redan existerande idéer om det normativa i syfte att konstruera kanet. Det ska dock sägas att både Lundquist och Rothstein redan diskuterat kanet i olika fall. Rothstein i koppling till välfärdsstaten och vad den bör och kan göra (2010) och Lundquist i koppling till den generella diskussionen om

ämbetspersoner (1998), demokratiteori (2001) och i den direkta kopplingen till ämbetspersoner och yttrandefrihet (2011).

Andra svenska statsvetenskapliga diskussioner om etiken inom förvaltningsforskningen handlar i stor utsträckning om motverkning av korruption (Andersson m.fl. 2010), olika former

2 En inte helt korrekt utsaga då Lundquist hänvisar till att de djupgående analyserna är utförda i Lundquist 1991, som jag tyvärr inte kunnat komma över. Empirisk undersökning på individuella fall har gjorts men då de gjordes för 25 år sedan finns anledning att åter studera dessa.

6

av styrningsformer (Fredriksson m.fl., 2012) och whistle-blowing (Hedin m.fl., 2008). Inom korruptionsområdet är syftet med etiken att motverka korruption, vilket angränsar till

styrningsområdet. Man trycker på att etik och moral kan användas som medel för att motverka korruption. Även whistle-blowing är nära sammankopplat med korruptionen då själva behovet av whistle-blowing är att något sker på ett orätt sätt. Här är diskussioner om offentlighetsprincipen och liknande av stor vikt (Lundquist, 2011, s.24ff). Denna undersökning kommer inte att diskutera dessa områden då detta inte är en studie av hur man vill/kan använda etiken som

styrning eller hur etiken fungerar som en ”nödbroms” (Wockelberg, 2008 s. 99), utan en studie av de etiska system och värden som uttrycks i en pågående diskussion.

Inom den internationella forskningen finns det en mer utbredd explicit diskussion kring etiken inom förvaltningen. Frederickson har utkommit med två stycken antologier (1993, 2005) som berör olika förvaltningsetiska frågor. De övergripande diskussionerna som förs handlar om hur man genom styrningen får en etiskt handlande förvaltning, globaliseringens effekter, hur antikorruptions program påverkar förvaltningen och marknadens inflytande på förvaltningen i helhet och förvaltningsetiken i synnerhet (2005, s. 5ff). I mångt och mycket diskuteras i

Fredericksons antologier liknande områden som diskuteras i de svenska exemplen men med en mer utpräglad etisk profil. Frederickson trycker vidare på betydelsen av att göra empiriska studier kring hur etiken används och framför allt fungerar inom förvaltningen. Detta uttrycks i relation till den övergripande normativa diskussion som Frederickson anser ha existerat över lång tid (Frederickson, 1993, s. xiff). Ytterligare ett internationellt exempel återfinns hos Thompson (1987).

Vidare ska det också belysas att de demokratiska värden som Lundquist menar att det offentliga etoset består av är ett omdebatterat område. Svara och Brunet svarar på en kritik i Social Equity is a Pillar of Public Administration rörande att jämlikhetstankens vara eller icke vara som ett värde inom förvaltningen (2005, s. 253). Beck Jørgensen och Bozeman (2007) har genomfört en kartläggning över de värden som kommer till uttryck i över 200 vetenskapliga undersökningar. Enligt deras tolkning kan man sammanfatta värdena i fyra stycken

huvudkategorier. Den första gruppen tillhör allmänintresset, den andra uttrycker altruistiska drag, den tredje hållbarhet och framtidens röst, och slutligen består den fjärde gruppen av hur

förvaltningen uppfattas av allmänheten (Beck Jørgensen & Bozeman, 2007, s. 361–363). Så som

7

författarna skriver saknas en utpräglad etisk ingång i de arbeten som refereras till vilket vidare stärker behovet av denna undersökning.

Går vi ifrån statsvetenskaplig forskning finns det tre huvudsakliga vetenskapsområden som är representerade när det kommer till forskning relaterat till etiska system inom förvaltningen och som är relevanta för denna undersökning. Det första är det juridiska forskningsfältet, det andra forskning om etik generellt det vill säga etik som forskningsområde och det tredje yrkesspecifik forskning, med vilket jag menar forskning som bedrivs i koppling till vissa specifika

yrkesutövningar.

Inom det juridiska fallet återfinns en nyutkommen antologi Mänskliga rättigheter i det offentliga Sverige där flertalet forskare delger olika perspektiv på just etiken inom det offentliga Sverige. Vid första anblick låter det som tämligen statsvetenskapligt men de flesta kapitel är författade av jurister och behandlar även det juridiska (kap. 2, 5, 7, 8, 9, 10). Utöver de juridiska perspektiv som ges återges även ett antal etiska perspektiv på det offentliga (kap. 3, 4). Det kapitel som i störst utsträckning är av relevans för etiska system inom förvaltningen är kapitlet författat av Annika Nilsson. Där behandlas mänskliga rättigheter inom den kommunala

verksamheten med fokus på gräsrotsbyråkraternas del i att realisera de mänskliga rättigheterna.

Däremot antas ett juridiskt perspektiv på så sätt att Nilsson beskriver olika scenario där tjänstepersonerna kommer i kontakt med frågor med mänskliga rättigheter (Nilsson, 2017, s.

139). En redovisning av hur i realiteten etiska värden och system används eller uttrycks saknas.

Detta är dock inte av ondo för som Wockelberg skriver kan juridiken hjälpa statsvetare hur det legala ska förstås (2013, s. 43).

Det andra forskningsområdet är som sagt det etiska, där Elena Namlis och Jenny Ehnbergs respektive kapitel i ovan nämnda antologi utgör två goda exempel. Utöver denna uttryckligen kopplade etik till förvaltning är resterande etisk forskning mer inriktad på diskussioner om de etiska teorierna i allmänhet och mer väsentligt för denna uppsats, diskussioner om yrkesetik. Det vore inte rimligt att försöka återge någon täckande översikt av etisk forskning som är relevant i koppling till denna undersökning då det är ett ofantligt forskningsområde. Det kan kort sägas att etisk forskning oftast befinner sig inom det normativa fältet, vilket ytterligare belyser betydelsen av en empirisk undersökning av det etiska. Därmed inte sagt att det på något sätt finns en

avsaknad av empiriskt inriktad etikforskning. Etik studerat i relation till professioner har främst handlat om vilka etiska riktlinjer som ska fungera som en allmän professionsetik (Christoffersen,

8

2011), vilket skiljer från det tredje exemplet på yrkesspecifik forskning. Fokus skiftar alltså mellan en mer allmänetisk diskussion till praktiska studier av olika yrkesspecifika situationer.

Även om dessa såklart överlappar.

Professionsetiken som forskningsområde kommer främst att diskuteras under redogörelsen för analysschemat men det ska kort redogörs för dess betydelse för detta undersökningsområde.

Professionsetiken som teoretisk konstruktion används främst inom statsvetenskapen som ett enhetligt system genom att hänvisa till profession som samlad med en egen professionsetik (Lundquist, 1998, s. 152). Inom professionsetik som eget forskningsämne råder det däremot större bredd på hur denna förstås. I den redan nämnda antologin av Christoffersen framkommer flertalet olika förståelse och idéer rörande professionsetiken, både vad gäller hur etiken ser ut och hur etiken bör se ut (Christoffersen, 2011).

Slutligen återfinns en väsentlig forskning som bedrivs på vad jag kallat yrkesspecifika områden. Med detta menar jag exempelvis biomedicinsk etisk forskning där Beauchamp och Childress varit tongivande med deras mastodontverk Principles of Biomedical Ethics (2013). Det finns tyvärr inte utrymme att relatera denna undersökning i särskild stor utsträckning till denna forskning men det är relevant att lyfta fram att denna studie angränsar till detta forskningsområde framför allt när det kommer till empiriskt undersökande av det etiska. Denna undersökning skiljer sig från yrkesspecifik etik genom dess statsvetenskapliga inriktning.

Teoretiska perspektiv

I detta avsnitt kommer de teoretiska perspektiv som denna undersökning utgår ifrån belysas. I inledning har det förvaltningspolitiska i översikt diskuteras och nedan kommer en djupare diskussion rörande utflödet att föras. Med utflöde menar jag den process och de aktörer som är involverade i att förverkliga ett politiskt fattat beslut. Utflödet står i relation till inflödet med vilket jag menar den politiska processen att en fråga formuleras och slutligen fattas. Man kan betrakta utflödet och inflödet som helt skilda från varandra men forskningen om förvaltningen har visat hur utflödets arbete påverkar vad som blir resultatet i inflödet (Knill & Tuson, 2012, s.

55ff). I dödshjälpsdebatten är utflödets delaktighet i inflödet särskilt tydligt. Det vill säga de läkare som skulle utföra handlingen med att ge dödshjälp, alltså realisera det politiska beslutet att tillåta dödshjälp, är delaktiga i inflödet om dödshjälp ska vara tillåtet. Vad detta perspektiv innebär för undersökning är för det första att dödshjälpsfrågan ska betraktas som en

9

förvaltningsfråga. För det andra kan denna undersökning relateras i högre utsträckning till annan forskning rörande just utflödets delaktighet i inflödet. Det vill säga policyforskning och till viss del även implementeringsforskning genom att peka på möjligheterna för implementering.

Det andra teoretiska perspektiv som är av vikt att ha insikt i och förståelse för är det etiska perspektivet. Etik brukar man oftast säga behandla frågor om vad som är rätt och fel handlingar.

Den definitionen ger tyvärr något försprång för det handlingsinriktade perspektivet. En bättre definition skulle troligen vara att etik är det som vägleder hur vi handlar. Genom att istället lägga betoningen på vägledningen av våra handlingar undviker vi att ge en framskjuten position till de handlingsinriktade perspektiven. De mest nämnvärda etiska perspektiven är handlingsetik,

konsekvensetik och dygdetikt³. Dessa utgör vad man skulle kunna kalla huvudblocken inom etisk teori och är även de teorier som materialet kommer att analyseras utifrån (Bexell & Grenholm, 1997). Då denna undersökning först och främst är en statsvetenskaplig undersökning är

nedanstående redogörelse för teorierna något knapphändig.

Handlingsetiken⁴ utgår från handlingarna en person gör i bedömningen av vad som är rätt eller fel. Handlingsetiken menar att det som ska vägleda oss i våra handlingar är handlingarna själva. Till handlingsetiken har jag också lagt regeletiken, vilken menar att vilka handlingar som vi bör göra bestäms av vissa fastställda regler som är formulerade kring handlingen. Den kanske främsta, åtminstone mest kända, förespråkaren för handlingsetik är Immanuel Kant. Kant

utformade ett kategoriskt imperativ som kan formuleras på tre sätt. Dessa tre är att en handling är rätt om a) handlingen kan upphöjas till allmän lag b) och man inte behandlar en människa som ett medel, utan människan är ett mål i sig och (Kant, 2006, s. 46,55) c) den handling du upphöjer till allmän lag ska vara sådan som du själv är villig att ålägga dig själv som allmän lag (Bexell &

Grenholm, 1997, s. 107ff). Huvudpoängen att ta med sig från det handlingsetiska perspektivet är att handlingarna är de som utgör centrum för vad som är rätt agerande.

Ovanstående står och har genom tiderna ställts i kontrast med konsekvensetiken. Där det inom handlingsetiken är viktigt vilka handlingar som görs, är det inom konsekvensetik

handlingarnas utfall, dess konsekvenser, som bör vägleda oss när vi bedömer om vi ska utföra handlingen eller inte. Det vill säga att i frågan om vi bör tillåta dödshjälp eller inte ska vi inte

3 Även Rawls rättighetsetik vore lämplig att ha tagit med men på grund av både platsbrist och att rättighetsetiken delvis faller under handlingsetiken har jag valt att utelämna Rawls.

4 Bexell och Grenholm gör en skillnad på regeletik och handlingsetik som faller under deontologisk etik. Av enkelhetsskäl har jag samlat dem under handlingsetik då jag ser det som den ”enklaste” termen att använda.

10

fundera över om själva handlingen att ge någon en spruta som leder till döden är rätt eller inte. Vi ska istället fundera över de konsekvenser som denna handling får och utifrån konsekvenserna bedöma om vi anser handlingen vara rätt eller inte. Handlingsetiken hade Kant som sin förkämpe och konsekvensetiken är inte sämre utan har John Stuart Mill som sin. Mills specifika

konsekvensetiska teori kallas utilitarismen och betonar vilka värden som avgör hur vi bedömer konsekvenserna. Mills klassiska utilitarismen menade att lycka är det värde som vi ska bedöma handlingar efter. Klassisk utilitarism skiljer sig från nutida utilitarism både i vilka som ingår i bedömning, det vill säga endast människor eller också djur och natur, och i hur vi värderar konsekvenserna. Det brukar talas om preferensutilitarism som säger att det är människors egna preferenser som bör vara det värde/n som styr hur vi värderar konsekvenserna (Bexell &

Grenholm, 1997, s. 93ff).

Slutligen har vi också det dygdetiska förhållningssättet där en persons kvalitéer snarare än handlingar eller konsekvenser är i fokus. Det menas att rätt handlingar begås genom att personer innehar vissa särskilda kvalitéer, dygder, som vägleder oss i vårt agerande (Bexell & Grenholm, 1997, s. 124ff). En väsentlig skillnad mellan de två ovanstående och dygdetik som etiska teorier är att man kan, som Lundquist gör (1998, s. 93), samla konsekvens- och handlingsetik som handlingsetiska teorier och dygdetik som en teori om hur man lever ett gott liv. Eftersom en sådan uppdelning är svårapplicerad på dödshjälpsdebatten har jag valt att formulera om

dygdetiken något genom att fokusera på hur kvalitéerna hos en människa vägleder handlingarna.

Innan vi går vidare ska en kortare teoretisk utblick på vad som menas med professionen ges då professionen utgör ett av de två etiska systemen som materialet kommer analyseras utifrån.

Definitionen av vad som utgör en profession är enligt Christoffersen (2017) debatterad.

Christoffersen redogör för den klassiska förståelsen av begreppet och menar att det idag finns en mer utvidgad förståelse där profession oftast innebär att det rör sig om ett yrke som har en

huvudsyssla, kräver en bestämd akademisk utbildning, har en sammansluten organisation och har getts ett politiskt mandat (Christoffersen, 2017, s. 29–34). I och med att denna undersökning är centrerad kring läkarkåren behöver det endast fastställas att läkare infattas av

professionsdefinitionen. Då alla de definitioner Christoffersen nämner skulle innefatta läkarkåren ser jag det som ”onödigt” att föra en vidare diskussion om vilken definition som är rimlig. Den vidare diskussionen om innehållet i professionsetiken förs i avsnittet om analysschemat.

11 Metod

I detta och följande avsnitt kommer ett antal metodologiska frågor att diskuteras. Den första frågan handlar om hur undersökningen av materialet kommer att göras och hur det metodologiska valet påverkar undersökningens bidrag. Det har redan berörts att detta rör sig om en så kallad kvalitativ studie, eller om man istället vill undgå praxis och använda Teorell och Svenssons begrepp, intensiv studie (2007, s. 264–266). Studien är oavhängigt språkbruk gjord genom att analysera textmaterial djupt och tolkande i syfte att söka reda på de etiska värden som aktörer lyfter fram inom dödshjälpdiskussionen. Fördelen med att göra en djupgående analys av

textmaterialet är att detta möjliggör att få fram nyansskillnader i material som tenderar att missas med mer ytlig kvantitativ analys. Dessutom finns redan ett fåtal kvantitativa studier på inställning till dödshjälp vilket motiverar en studie av hur man argumenterar för sin ställning i frågan

(Lindblad, 2013). Utöver det menar jag etiken inom förvaltningen mindre utforskat och på mindre utforskade områden menar Teroell och Svensson det vara mer motiverat att använda sig av djupgående studier än kvantitativa (2007, s. 263ff). Mer precist är syftet att systematiskt ordna de etiska värden och system som uttrycks inom förvaltningen. Med Esaiassons m.fl. språkbruk skulle man kunna tala om en klassindelande textanalys (2012, s. 138).

Djupgående textnära studier har överlag två problemområden. Det första handlar om

problematiken rörande tolkningar av materialet. Då materialet utgörs av texter som ska analyseras och ”anpassas” till de teorier som används kommer resultatet bestå av min tolkning av hur

materialet passar in i teorierna. Lösningen på detta problem kan sammanfattas i att eftersträva intersubjektiv prövbarhet, med vilket menas att vara så pass tydlig med ens egna tolkningar och resonemang som möjligt (Grenholm, 2003, s. 86ff). Detta har gjorts i denna uppsats genom att först tydliggöra utifrån vilka analytiska perspektiv och teorier som materialet analyseras och för det andra arbeta mycket textnära i redogörelsen för resultatet. Det andra problemområdet handlar om generaliserbarheten i undersökningar som berör ett mindre fall. Utsagor om det stora hela blir svårare att göra eftersom ens resultat egentligen endast säger något om det som faktiskt studerats (Teroell & Svensson, 2007, s. 150ff). Vidare diskussion om generaliserbarheten av denna

undersökning förs i det avslutande avsnittet men jag vill kort betona att jag inte anser

svårigheterna med generalisering vara särskild alarmerande. Förvaltningsforskningen är vida utbredd och som visat i avsnittet om teoretiska perspektiv och tidigare forskning relaterar denna

12

undersökning till många redan diskuterade frågor inom området. I min mening innebär det att resultatet bör ses som ytterligare ett komplement till en större samling resultat. En tankegång som återfinns inom så kallad grounded theory (Esaiasson m.fl., 2012, s. 167).

Material

Jag har i valet av dödshjälpsfrågan utgått från en tanke om att man i detta fall troligen kommer finna etiska uttryck. Valet av fall har alltså gjorts utifrån en tanke om att fallet måste ge uttryck för etiska resonemang för att ge en givande undersökning. Fallet antas inte kunna generaliseras till förvaltningen i stort. Detta får följden att mitt övergripande syfte att undersöka etiska uttryck inom förvaltningen inte kan uppfyllas genom denna fallstudie men i min mening finns inte något bättre alternativ. Därför bör, som skrivet ovan, denna undersökning ses som ett steg på vägen i att styrka empiriskt etiska uttryck inom förvaltningen. Esaiasson m.fl. lyfter en form av strategiskt urval för fallstudier som de kallar för illustrerande fallstudie. Tanken är att man väljer ett fall som kanske inte kan generaliseras och förklara det stora men däremot kan exemplifiera det man vill undersöka (2012, s. 162f). Dödshjälpsdebatten bör alltså ses som ett illustrerande fall för etiska värden, system och teorier inom förvaltningen.

Materialet utgörs av textmaterialet som finns offentligt tillgängligt. Eftersom undersökning fokuserar på etiska system och värden inom förvaltningen har endast aktörer kopplade till förvaltningen analyserats. Aktörer kopplade till förvaltningen i dödshjälpsdebatten blir om man ser på det i direktpåverkan: patienter, deras anhöriga och vårdpersonalen. Eftersom jag är intresserad av att se det etiska inom förvaltningen som organisation kommer patienter och deras anhöriga att utelämnas. Vidare kommer endast läkare att analyseras eftersom det är de som troligen kommer utföra handlingen och även i syfte att minska mängden material. Därtill har två interpellationsdebatter angående införandet av dödshjälp i Sverige inkluderats. Dessa är

medtagna då det är politikerna som styr hur förvaltningen ser ut och därför antas ha makt över vilken etik som återfinns inom förvaltningen.

Vad gäller texternas utformning är både texterna från läkarprofessionen och interpellationsdebatterna argumenterade texter som driver en ståndpunkt. Fördelen med

argumenterade texter är att de olika ståndpunkterna uttrycker vad de olika aktörer värderar. Det intressanta i materialet för denna undersökning är olika etiska uttryck. Det handlar alltså inte om aktörerna i sig, utöver att de ska vara kopplade till förvaltningen, utan det intressanta är etiken

13

som kommer till uttryck. Det vill säga att det är en form av idécentrerad studie men med betoning på att aktörerna måste befinna sig inom förvaltningen (Esaiasson m.fl., 2012, s. 218).

Urvalet av textmaterialet har gjorts utifrån en sammanställning av dödshjälpsdebatten i Sverige som SMER publicerat på sin hemsida (SMER, 2017a). Ur denna samling har de texter som författats av läkare valts ut. De texter som publicerats i Läkartidningen.se har även ett kommentarsfält som har inkluderats i analysen. Styrkandet av att dessa kommentarer görs av företrädare från läkarprofession grundas i Läkartidningen.se:s regler för kommentarer. Trots de strikta reglerna finns det risk att kommentarer av personer som bara låtsas vara läkare inkluderats i analysen. Däremot framkommer det i studiet av materialet att flertalet aktörer återkommer flera gånger och olika kommentarer underskrivna av en aktör liknar varandra både i skrivsätt och vilka teman som tas upp. Utifrån det bedömer jag risken för att icke-läkare inkluderas som överkomlig.

Interpellationsdebatterna har inhämtats genom att söka efter sådana på riksdagens hemsida.

Analysschema

I detta avsnitt kommer det analysschema som materialet ska analyseras och tolkas utifrån att utformas. Utgångspunkten i utformning har varit att analysschemat svarar mot det syfte och frågeställning som undersökningen söker svara på. Därtill att schemat är empiriskt användbart.

Som jag ser det finns det två ingångar till att finna de etiska systemen i materialet. Antingen jobbar man så kallat öppet, vilket innebär att man utformar de etiska systemen genom att utläsa dem från materialet. Systemen konstrueras genom att hitta olika delar som verkar bilda ett system i texterna. Det andra sättet är att jobba förhandsdefinierat, vilket istället innebär att man har en fast ingång till texterna där material anpassas till förutbestämda etiska system. Medan det öppna arbetssättet ger en mer anpassad analys som är mer ”trogen” materialet så ger ett

förhandsdefinierat arbetssätt en bättre utomstående insyn i tolkningsprocessen. Eftersom textnära undersökningar redan är försatta med visst reliabilitetsproblem anser jag det gott att åtminstone minska detta problem något genom att använda det förhandsdefinierade arbetssättet (Esaiasson m.fl., 2012, s. 217–218). De ingångarna jag kommer ha är det förvaltningsetiska och

professionsetiska.

Uppdelningen för vilka potentiella etiska system som återfinns inom förvaltningen och diskussioner kring förvaltningen är helt hämtad från Lundquist. Han gör en fyrdelad uppdelning;

förvaltning, profession, egen och grupp (1998, s. 151). Jag har valt att bortse både från grupp-

14

och egenetiken. Detta eftersom de kategorierna är svåra att empiriskt applicera på materialet utan långtgående tolkningar. Vidare skulle inkluderingen av ytterligare två system ge ett för stort arbete för undersökningens omfång.

Låt oss då starta med förvaltningsetiken. Dess uppkomst och dess behov har redan återgetts och därför ska vi nu endas fokusera på dess analytiska utformning. Lundquist konstruerar

förvaltningsetiken i någon mån i polemik med ekonomismens värde, eller med en annan tolkning, att förvaltningen har två värdegrunder, det ekonomiska och det demokratiska. Förvaltningsetiken utgår i denna undersökning från de demokratiska värdena. Exempel på värden som kan komma till uttryck är Lundquists tre huvudkategorier 1) folkmakt 2) konstitutionalism 3) offentlig etik⁵ (2008. s. 31).

Innan professionsetiken diskuteras vill jag lyfta att Lundquists tankar om att de värden som formuleras i ett etiskt värdegrundsarbete och konkretiserat i förvaltningsetiken är abstrakta värden. Att göra dessa verklighetsförankrade är en del i hur det offentliga etoset skapas. Med verklighetsförankring menas mer eller mindre att applicera de etiska värdena i den vardagliga situationen (Lundquist, 1998, s. 247ff). Utifrån detta ser jag två potentiella vägar att gå för att använda förvaltningsetiken som analytiskt användbar kategori. Antingen konkretiseras värdena utifrån den vårdkontext som kategorin ska appliceras på eller så tolkas materialet in i de abstrakta nivåerna under arbetsprocessen. Återigen uttrycks valet mellan ett öppet eller förhandsdefinierat arbetssätt. Denna gång tänker jag dock använda mig av ett öppet arbetssätt i syfte att undvika utelämna delar som inte passar in i den analytiska kategorin. Detta innebär att de värden som Lundquist talar om kommer has i åtanke när materialet analyseras men främst letar jag efter olika uttryck för värden som kan relateras till någon form av förvaltningsetik. Värden i materialet tolkas som förvaltningsetiska om aktörer menar att staten/förvaltningen bör eller inte bör

vägledas av värdet i sitt handlande. Ett exempel på hur ett värde tolkas som förvaltningsetiskt är att värdet av rättssäkerhet uttrycks genom att Breimer trycker på att ”/…/ tecken på glid eller tänjning i systemet /…/ väcker frågor om rättssäkerheten” (Breimer, 2016-10-05). Breimer lyfter alltså fram rättssäkerhet som något som inte bör hotas och tolkas som förvaltningsetiskt genom att vägledande för förvaltningens handlingar blir att agera rättssäkert. Det finns en svårighet med att uttolka förvaltningsetiken eftersom aktörerna sällan argumenterar med explicita hängivelser till en förvaltningsetik. Värden tolkas som förvaltningsetiska eftersom frågan om dödshjälp är att

5 För en redogörelse för vilka värden som ingår i denna kategori se Lundquist 1998 kap. 3

15

se som en fråga för förvaltningen och om man anser att ett etiskt värde ska vägleda handlandet kring dödshjälp implicerar detta att det blir ett förvaltningsetiskt värde. Detta innebär att när man i materialet argumenterar för vad som ska vägleda handlandet och det inte hänvisas till att man bör/inte bör på grund av professionsetiken, kommer värdet att tolkas som förvaltningsetiskt.

Vad som bör utgöra professionsetiken är, i relation till förvaltningsetiken, mångt mer diskuterat. Diskussionen förs dessutom på olika abstraktionsnivåer. Christofferson m.fl. (2011) diskuterar framför allt professionsetik i största allmänhet utan någon direkt koppling till en särskild profession, ändock med vissa exempel på situationer för professioner. Diskussion förs på liknande abstraktionsnivå som förvaltningsetik hos Lundquist diskuteras. De lägre nivåerna handlar om läkarnas särskilda etik inom läkarkåren. Denna etik formuleras utifrån medicinska och läkarspecifika situationer. Arbetet med att utforma denna etiken görs på flera olika håll, exempelvis har Läkarsällskapet en särskild etisk delegation som arbetar med etiska frågor kopplade till vårdprofessioner⁶ (Etik, Läkarsällskapet, 2017) och ett mer akademiskt exempel finns hos redan nämnda Beauchamp och Childress (2013). Utöver de olika abstraktionsnivåerna tillkommer som sagt att flertalet aktörer är delaktiga i att formulera vad professionsetik är och vad den bör vara, vilket innebär att en sammanfattning av professionsetiken som enhetlig blir omöjlig.

Syftet med att diskutera professionsetiken i denna undersökning är att se hur etiken potentiellt används i en pågående debatt, varför det vore otjänligt att diskutera normativt fram vilken form av professionsetik som är rimligast utifrån de olika utformningarna. Det

metodologiska val jag gjort är att därför, likt förvaltningsetiken, låta professionsetiken som kategori vara öppen. När olika aktörer hänvisar till någon form av läkar-, yrkes-, vård- eller professionsetik tolkas det som ett uttryck för det professionsetiska systemet. Ett tydligt exempel på hur jag tolkar ett värde som professionsetiskt återfinns hos Stensmyren och Karlsson när de uttrycker att ”/…/ vårdens grundläggande etik är stadigt förankrad: aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta.” (Stensmyren & Karlsson, 2017-02-03).

Till slut har då de två kategorier för vilken form av etiskt system som aktörerna inom den pågående dödshjälpsdebatten deduktivt kan ”tillhöra” stakats ut. Däremot är det inte de enda kategorierna för hur de etiska systemen inom förvaltningen tros kunna komma till uttryck. I syfte

6 I min förståelse företräder Läkarsällskapet inte endast läkarna varför jag byter terminologi från läkarkåren till vårdprofessioner.

16

att fånga upp de mer allmänna etiska åsikterna kommer även de tre huvudteorierna för etiskt handlande att studeras inom ramen för analysschemat. Dessa är, som beskrivna under teoretiska perspektiv avsnittet, handlings-, konsekvens- och dygdetik. I och med att uttrycka

handlingsetiska ståndpunkter inte innebär att man automatiskt tillhör antingen förvaltningsetiken eller professionsetiken är det rimligt att låta de vara parallella kategorier på så sätt att man kan tala om ett sexfältigt rutnät. Vidare är det inte heller säkert att när dygdetiska ståndpunkter uttrycks att dessa ståndpunkter också kan placeras som antingen förvaltningsetisk eller professionsetisk. På grund av platsbrist och dess mindre direkta koppling till att vara

statsvetenskapligt relevant har sådana etiska värden utelämnats. Slutligen vill jag klargöra att när jag skriver om etiska system handlar det om profession eller förvaltningen, etiska värden om enskilda värden som kan ingå i dessa system och etiska teorier om handlings-, konsekvens- eller dygdetik.

För att sammanfatta kommer analysen av materialet ske genom att först ställa frågan om vad man anser ska vara vägledande för förvaltningens handlande. Och när det gäller att tolka det i termer av professionsetik, vad man anser ska vägleda professionens handlande. Frågorna besvaras både genom explicita åsikter om vägledande för handlingarna och genom mer tolkande av att särskild vikt läggs vid en form av process vilken bestämmer handlandet. De svar på frågorna som ges kommer att tolkas i termer av värden. Med värden menar jag vad aktörer värdesätter som vägledande för förvaltningens och professionens handlande.

Därefter kommer en analysfråga som söker svara på vilken etisk teori dessa värden uttrycker att ställas. Frågan är formulerad som följer värdesätter värdet handlandet i sig (handlingsetik), handlandets konsekvenser (konsekvensetik) eller kvalitéer som vägleder handlandet (dygdetik).

En viktig skillnad mellan de två analysfrågorna är att den första utgår mer ifrån aktörernas egna formulerande av värdena. Medan den andra analysfrågan främst handlar om min egna reflektion kring hur värdena bör tolkas utifrån hur de formulerats. Vid oklarheter kring hur ett värde bör tolkas har jag studerat hur värdet formuleras i materialet och tagit ställning till vilken etisk teori värdet uttrycker.

Dödens begrepp

Innan vi går in på analysen av materialet ska jag kort redogöra för lite bakgrundsinformation rörande dödshjälpsdebatten och begreppet i sig. Det råder diskussion om dödshjälp är det

17

korrekta ordvalet och dessutom vad begreppet omfattar. Alternativa begrepp som används är livsslut och självmord. Vilket begrepp man använder hör oftast ihop med om man är av åsikten att dödshjälp ska införas eller inte. Då dödshjälp som begrepp är det mest ”vardagliga” ordvalet är det också det jag kommer använda (SMER, 2017, s. 31–32). Närbesläktad med dödshjälpen är avslutande av livsuppehållande vård, avstående av livsuppehållande vård och terminal sedering, vilka alla tre är tillåtna i Sverige idag. De två modellerna för dödshjälp som diskuteras som rimliga att införa är Oregonmodellen och Beneluxmodellen. Oregonmodellen innebär så kallat läkarassisterad livsslut/självmord, det vill säga att läkaren föreskriver ett preparat som patienten själv intar när denne vill avsluta sitt liv. Beneluxmodellen innebär att läkaren injicerar det preparat som avslutar patientens liv. Skillnaden dem emellan går vid vad som brukar kallas passiv och aktiv dödshjälp, där Oregonmodellen skulle vara passiv och Benelux aktiv⁷ (SMER, 2017, s. 36–41).

7 För vidare diskussion om begreppsanvändningen se Sumners Dödshjälp 2010.

18

Dödshjälpens etik

Utifrån det analysschema och metodologiska val har dödshjälpsdebattens etiska värden och system studerats och redogörs för nedan. Dispositionen är som sådan att förvaltningsetiken och professionsetiken redogörs för i separata avsnitt. På grund av en gränsdragningsproblematik rörande värdet självbestämmande har ett sista avsnitt döpt gränsetiken getts för diskussion av självbestämmandet.

Förvaltningsetiken

Förutsättningarna för en åsikt att tillhöra denna kategori var att hänvisa till att detta är vad staten eller förvaltningen ska göra. Vidare också när några av de demokrativärden som Lundquist nämner diskuteras, så som rättssäkerhet, folkmakt och den offentliga etiken. På grund av

materialets utformning har jag varit mer frikostig i att tolka vissa utsagor som förvaltningsetiska än vad som initialt var tänkt. Detta för att ge en mer substantiell och givande analys. Trots detta finns det några värden som är tämligen tydliga varav den första är rättssäkerhetsvärdet.

Rättssäkerhet

En första anmärkning på detta förvaltningsetiska värde är huruvida man verkligen bör/kan tolka det som ett etiskt värde, vilket jag i denna undersökning gör. Framför allt grundar jag min

bedömning i att Lundquist använder det som ett sådant och vidare betraktar jag det som ett värde eftersom man kan motivera det utifrån de etiska teorierna.

Användandet av rättssäkerhet som ett värde visas genom hänvisningar till flera olika fall där värdet kan riskera hotas. Lars Breimer menar att ”/…/ tecken på glid eller tänjning i systemet /…/

väcker frågor om rättssäkerheten” (Breimer, 2016-10-05), vilket använder sig av argumentet om det sluttande planet. Ett förtydligande om det sluttande planets påverkan uttrycks av Stensmyren där hon menar att dödshjälpen skulle kunna utökas till att omfatta fall ”/…/ utan patientens uttryckliga vilja” (Stensmyren, SvD, 2016-09-28) och vidare även omfatta ”/…/

beslutsoförmögna personer eller barn genom en ställföreträdande person” (ibid).

Ett annat argument som också används är att bedömningen av när en patient uppfyller kraven för att få dödshjälp inte är rättssäker. Sven Román pekar på interbedömarreliabilitetens svaghet när det kommer till de psykiatriska utredningar som skulle behöva komma till (Román, 2017-09-15). Också Gunnar Eckerdal trycker på att det är ”/…/ omöjligt att ange rätt prognos för varje patient” (Eckerdal, 2016-09-19) och att även om det i 99 procent av alla fall är rätt prognos

19

”kan man ens acceptera enstaka fall utförda på felaktiga grunder?” (ibid). Vidare menar Eckerdal inte uteslutande att vi därför bör förkasta dödshjälp men att värdet av rättssäker bedömning är så pass stort att tills vi med vetenskapliga belägg vet att felaktiga bedömningar inte görs eller i vilken utsträckning de förekommer, så bör dödshjälp inte införas (Eckerdal, 2016-09-19).

Ytterligare en läkare uttrycker detta i än hårdare ordalag då hen anser att ”/…/ varenda aktiv dödshjälp på ”felaktiga grunder” är mord” (Hellmundt, 2016-09-20).

Ovan nämnda exempel är åsikter som uttrycks från professionen, vilka också får medhåll för rättssäkerhetens värde från statligt håll. I en interpellationsdebatt där Göran Hägglund var

dåvarande socialminister uttryckte han ”är det så att det [diagnosen] leder till att en människa tar sitt liv är det naturligtvis irreversibelt” (Prot. 2008/09:57, s. 88). Uttalandet sätter både vikt på rättssäkerheten kring diagnosen och rättssäkerhetens stora relevans när det kommer till

dödshjälpsfrågan. Man menar att med döden som följd krävs utomordentlig rättssäkerhet.

En något mer djupare diskussion om rättsäkerhetsvärdet har vidare återfunnits i debatten.

Läkarförbundets ordförande och ordförande i deras etikdelegation lyfter en problematik kring att de menar att inte ligga anhöriga till last kan utgöra grund för en patients beslut att ansöka om dödshjälp och att detta inte ska få förekomma (Stensmyren & Karlsson, 2017-02-03). Stensmyren uttrycker samma oro i en tidigare artikel (Stensmyren, 2016-09-28). I en debatt om införandet av så kallade livstestament har Tore Södermark betonat att även trots en uttryckt vilja finns kan denna ändras och det finns en stor svårighet i hur denna nuvarande vilja kan komma till uttryck när det gäller patienter med demens och liknande (Södermark, 2017-01-28). Vidare har redan nämnda Eckerdal betonat hur fel diagnoser och prognoser utgör en del i patienters beslutsprocess.

En efterfråga av dödshjälp kan inte accepteras om den är baserad på en felaktig medicinsk

bedömning i Eckerdals mening (Eckerdal, 2016-09-19). Tolkningen av de olika argumenten kring patientens beslut är att de belyser behovet av ett beslut ska vara informerat och fritt från yttre påverkan. Man vill komma åt en ”fri vilja” och det vore i strid med rättssäkerhet att följa en ofri viljas beslut. Det vill säga man trycker på både värdet av rättssäkerhet och att detta värde omfattar fria viljan.

Även företrädare för dödshjälp uppger rättssäkerheten som ett förvaltningsetiskt värde. En grupp bestående av flertalet professorer och läkare företrädda av Staffan Bergström argumenterar för att i första hand utreda behovet av dödshjälp utifrån Oregonmodellen och i andra hand för införandet av samma modell (Bergström m.fl., 2016-08-23). De redogör inte explicit för

20

rättssäkerhetens betydelse men jag tolkar deras argumentation som ett uttryck för rättssäkerhetsvärdet. En tolkning som grundar sig i två skäl. För det första menar de att

Oregonmodellens sju krav för att en patient skulle få dödshjälp garanterar i stor utsträckning att besluten är korrekta (Bergström m.fl., 2016-09-24). För det andra består deras argumentation i artikeln Utred självvalt livsslut till stor del av redogörelser för utredningar av Oregonmodellen och liknande faktaunderlag som påvisar dess lämplighet (Bergström m.fl., 2016-08-23). Jag tolkar detta som ett uttryck för rättssäkerhetsvärdet eftersom ett stort underlag för beslut motverkar godtycklighet, vilket bör tolkas som motsatsen till rättssäkerhet eller om man så vill förutsägbarhet.⁸ Bergström m.fl. får medhåll från Ahlzén som sätter upp krav på vilka som ska få tillgång till dödshjälp och menar att om dessa krav uppfylls vore dödshjälpsförfrågan legitim (Ahlzén, 2016-09-28). Överlag finns det en allmän konsensus i debatten att om dödshjälp skulle införas skulle stora krav ställas på att det finns tydligt ramverk för i vilken utformning.

Däremot finns det hos både Ahlzén och Bergström m.fl. en viss skepsis till möjligheten för fullkomlig rättssäkerhet. Ahlzén menar dessutom att det råder ”osäkerhet i alla beslut” (Ahlzén, 2016-09-28) och därför borde osäkerheten som finns i anslutning till dödshjälp vara tillåtet (ibid).

Bergström m.fl. är inne på samma spår när det uttrycker att det ”/…/ centrala i Oregon är patientens lidande, inte att den skattade livslängden understiger 182,5 dagar” (Bergström m.fl.

2016-10-26). Som är ett svar på Eckerdals hävd av att det inte finns tillgänglig data för om patienter lever längre än 182,5 när prognosen varit att de inte skulle göra det. Detta pekar på att Bergström m.fl. accepterar ett visst mått av felaktig bedömning. Bergström m.fl. sätter minskat lidande och patientens integritet framför rättssäkerhetsvärdet (Bergström m.fl., 2016-10-16).

Hur ska sedan rättssäkerhetsvärdet förstås utifrån de etiska teorierna? I min mening handlar det om en form av handlingsetiskt värde. Det som ska vägleda förvaltningen i beslutet om införande är huruvida handlingen anses vara rättssäker eller inte. Mer konkret rör det sig alltså om en form av regeletik. Den korta diskussion som fördes om viljans del i rättssäkerheten är inte att betrakta som ett värde i sig utan snarare ett kriterium för att den etiska regeln uppfylls, likaså Bergström m.fl. och Ahlzéns krav som redogörs i stycket ovan. Ytterligare uttrycker Bergström m.fl. och Ahlzén visst konsekvensetiskt resonemang när man menar att rättssäkerheten kan

8 Behöver man tidigare definiera vad rättssäkerhet ska vara? Måste jag göra det? det känns svårt och mycket.

Hellre argumentera för att låta det vara öppet.

21

åsidosättas om andra värden man vill uppnå bättre skulle realiseras om man inte höll lika hårt på rättssäkerheten.

Folkopinionen och folkstyre

Folkmaktens värde kan sägas bestå i två steg. Det första steget är att det föreligger en opinion som säger en sak och att detta har betydelse. Och det andra steget är att eftersom opinionen säger denna sak bör vi tillgodose detta genom/i förvaltningen. Jag menar alltså att tillskrivelsen av opinionen som betydelsefull implicerar inte att förvaltningen rakt av ska följa opinionen. I breda drag menar de som är för dödshjälp att man bör lyssna på att den svenska befolkningen är för dödshjälp, medan motståndare till dödshjälp menar att det tillkommer fler faktorer än att befolkningen vill ha dödshjälpen. Utifrån det etiska teoretiska perspektivet handlar detta om ett handlingsetiskt värde genom att vissa menar att förvaltningen bör ha som regel för sin handling att följa folkopinionen. Likt rättssäkerhetsvärdet handlar problematisering av värdet om att premisserna läggs in vad gäller när folkopinionen anses belagd.

Motståndare till dödshjälp problematiserar undersökningarnas natur. Wikström lyfter en invändning med att hänvisa till de typer av undersökningar som har gjorts om dödshjälp. Han menar att man kan få vissa svar i sådana undersökningar ”/…/ men i en djupare diskussion där man också problematiserar kan man få helt andra typer av resultat” (Prot. 2015/16:68, s. 118).

Lite hårdare går Johnsson åt frågeformuleringarna då hon anser att om de nagelfars ”/…/ ser man att de ofta är väldigt vinklade” (Prot. 2008/09:57, s. 82). Ett annat problematiserande görs också av Stensmyren när Lindblads (2013) resultat att 73 % av den svenska befolkningen är för

dödshjälp diskuteras. Stensmyren pekar då på att en förklaring till resultatet beror av ”oklarheter kring vad som egentligen är möjligt inom nuvarande lagstiftning” (Stensmyren, 2016-09-28). En förklaring som dock inte accepteras av Lindblad som i en kommentar till Stensmyren artikel menar att ”[u]ndersökning gällde dock endast frågan om läkarassisterat suicid” (Lindblad, datum saknas). Sammanfattningsvis visar motståndarnas argumentation på erkännandet av

folkopinionen som väsentlig för förvaltningen men att från vissa håll anses det att opinionen måste beläggas tydligare.

Jag vill kort uppehålla något längre vid folkopinionen och uppmärksamma den analytiska skillnad som jag gör mellan självbestämmande och folkopinion. Det förekommer i

dödshjälpsdebatten argument för legaliserande på grund av att inte neka individer möjligheten till dödshjälp (vilket jag benämnt som självbestämmande och som diskuteras i gränsavsnittet). Sedan

22

argumenteras det också för, som nämnt, att flertalet undersökningar visar på ett folkligt stöd för dödshjälp. Danielsson ger ett tydligt uttryck för denna skillnad när han i två på varandra

efterföljande stycken argumenterar ” [e]n människa i livets slutskede /…/ bör under strängt reglerade förutsättningar och egen uttalad yttersta vilja rimligen ha rätt till dödshjälp”

(Interpellation 2015/16:372) för att vidare skriva att många undersökningar ”/…/ visar ständigt att cirka tre av fyra svenskar är öppna för dödshjälp” (ibid). Utöver att aktörer själva anger en skillnad i dessa två argument är det också en skillnad av värden kopplade till etiken. Personers självbestämmande och att lyssna på en grupps åsikt bör anses skilda värden, och dessutom att folkmakten tolkas som ett förvaltningsetiskt värde medan självbestämmandet är mer tvetydigt.

Förvaltningsstyret

I nära anslutning till de argument om folkopinion hör ett argument som handlar om vem som äger rätt att bestämma över frågan. Stefan Lindgren ordförande för Svenska Läkaresällskapet och Mikael Sandlund ordförande för samma organisations delegation för medicinsk etik har som utgångspunkt i sin argumentation att införandet av dödshjälp är en fråga för medborgarna. De ser dock ett värde i att läkare deltar i debatten då ”/…/ de kan tillföra argument baserade på

erfarenheter och kunskap” (Lindgren & Sandlund, 2017-02-01). Ingemar Engström, tidigare ordförande för Läkaresällskapets etikdelegation, argumenterar i samma linje men något hårdare.

Han argumenterar för att ”[l]äkarkåren bör därför släppa sin paternalistiska hållning” (Engström, 2017-01-27) och uttrycker explicit att ”[f]rågan bör snarare ses som en allmän medborgarfråga”

(ibid). Det förvaltningsetiska värde som kan uttolkas utifrån detta är en form av handlingsmaxim av att förvaltningen bör styras utifrån vad medborgarna tycker. Åtminstone menar Engström att läkarkåren inte ska ”/…/ idka aktivt motstånd mot den möjlighet till assisterat döende som medborgarna önskar” (ibid).

Detta en åsikt som återkommer med vissa variationer. Danielsson ifrågasätter exempelvis varför läkarkåren och även politiker ska få bestämma över vad en patient får göra (Prot.

2015/16:68, s. 114) och får medhåll från Welin som uttrycker att ”/…/ som patient vill jag faktiskt bestämma själv” (Welin, 2016-09-25). I liknande anda argumenterar Westerholm och Weimer som grundar sitt ställningstagande att dödshjälp främst är en medborgarfråga i att självbestämmande bör gälla för hur vi ska avsluta vårt liv (Westerholm & Weimer, 2017-03-05).

Denna diskussion om vilka eller vad som bör styra förvaltningen är en klassisk

förvaltningspolitisk fråga. Jag har valt att inkludera den som också ett förvaltningsetiskt värde då

23

det faller inom den definition av etik som används. Man skulle kunna uttrycka exempelvis företrädarnas ståndpunkt så som att förvaltningen handlar rätt när den betraktar vad den ska göra främst som en fråga för medborgarna. Medan motståndarna som istället anser att professionen bör vara närvarande i debatten och i viss mån ha en starkare röst i processen. Jag kan dock se invändningen att det inte är en etisk fråga som relevant men är själv av en annan åsikt.

Läkaropinionen

Just nämnda motståndarens argumentation handlar alltså om en tanke om att inte enbart medborgarnas vilja bör ligga till grund för vad förvaltningen ska och inte ska göra. Vanligt förekommande är att hänvisa till olika utredningar som återger vad läkarnas inställning till dödshjälp är (Stensmyren, 2016-09-28). Utifrån dessa hängivelser framkommer inte alltid en uttalad idé om att vi måste ta hänsyn till läkarnas åsikt, men åsikten nämns och tycks i min tolkning värderas. Satt i relation till att det är läkarna som troligen skulle utföra handlingen i någon form uppfattar jag det som att läkarnas åsikt anses vara av betydelse (ibid.; Prot.

2015/16:68, s.118). Dessutom nämner ett flertal aktörer ett krav på en samvetsklausul för läkare om dödshjälpen skulle bli en realitet (Admasie, 2016-09-06.; Norlén, 2016-08-23.; Davidsson, 2016-08-25.; Bergström m.fl., 2016-08-23⁹). Som värde för förvaltningen vill jag mena att man då motsätter sig värdet av att medborgarna fullt ut bestämmer och förvaltningen implementerar.

Sammanfattningsvis lyfter alltså både sidorna läkarens intressen som ett förvaltningsetiskt värde att ta hänsyn till, det vill säga att i vägledandet av vad som är rätt handlande för förvaltningen är läkarens egen åsikt betydelsefull. Återigen har vi att göra med ett handlingsetiskt värde oavsett huruvida man är av åsikten att förvaltningen ska styras efter folkets röst endast eller ta hänsyn till läkarkåren. Värdet handlar om vilken röst som ska vägleda handlingen och sätter på så sätt fokus på handlingen i sig. Förvisso skulle det kunna hävdas vara av konsekvensetisk art om man istället uttrycker det som att förvaltningen ska handla så att folkmakten maximeras, det vill säga

folkmakten ses som den goda konsekvens som bör eftersträvas. Och vidare utifrån ett dygdetiskt perspektiv att förvaltningen bör agera genom kvalitén av exempelvis lyhördhet. Däremot

förekommer inga sådana uttalanden varför jag ser det som mer lämpligt att tolka värdena som handlingsetiska.

Förtroendet

9 Det ska tilläggas att Bergström m.fl. inte uttryckligen säger att de förespråkar en samvetsklausul vid införandet av dödshjälp i Sverige men då de redogör för Oregonmodellen och nämner att samvetsklausul finns inom den och vidare förespråkar införandet av Oregonmodellen i Sverige tolkar jag det som att de är för en samvetsklausul.

24

Förtroendet för hälso- och sjukvården är något som ofta nämns som väsentligt i debatten.

Det är en argumentation om att förtroendet för hälso- och sjukvården är viktigt och man bör inte hänge sig åt aktiviteter som hotar detta förtroende. Ett ställningstagande som är förekommande i båda leden. Motståndare till dödshjälp menar på att förtroendet för hälso- och sjukvården skulle hotas av införandet av dödshjälp (Prot. 2008/09:57, s. 79.; Breimer, 2017-02-15.; Stensmyren, 2016-09-28). Medan förespråkare anser argumentet vara felaktigt och utan bäring (Lindblad, 2016-09-28). Ovidkommande argumentets bäring belysandet av förtroendet att det anses vara något viktigt att främja. Både konsekvensetiken och dygdetiken uttrycks i detta genom att man antingen kan mena att det är förvaltningsetiskt att handla så att förtroendet för förvaltningen maximeras samtidigt som ett dygdetiskt formulerande vore att förvaltningen ska agera förtroendeingivande. Till viss del ser jag dessa två som överlappade eftersom

förtroendeingivande nog bör betraktas som en kvalité samtidigt som det har ett tydligt

konsekvensinriktat syfte. Frågan handlar om var fokus läggs och material ger inget tydligt svar på detta.

Jämlikhet

Jämlikhet diskuteras som något väsentligt inom ramen för förvaltningen. I många avseenden kan jämlikhet betraktas som ett värde under rättssäkerheten eftersom rättssäkerhet innebär till viss del att behandla alla utifrån samma lagar och regler så att medborgarna vet vad man kan förvänta sig. Anledningen till att jämlikhet behandlas som ett fristående värde från

rättssäkerhetsvärdet är då jämlikhet i rättssäkerhetsbetydelse innebär just lika under lagen medan jämlikhet så som värdet kommer redogöras för här snarare avser lika tillgänglighet och

behandling, inte begränsat till lika behandling av lagen.

Hur jämlikheten framkommer skiljer sig alltså något åt. Hägglund demonstrerar betydelsen av jämlikhetsvärdet när han konstaterar att eftersom ”/…/ likvärdig palliativ vård inte kan

erbjudas i hela landet /…/” (Prot. 2008/09:57, s. 79) måste den palliativa vården fortsatt förbättras (ibid). En mer rättssäkerhetssyn ger Danielsson uttryck för när han poängterar att ”i dag finns en betydande gråzon mellan olika sjukhus och läkarlag när det gäller hur man tillämpas olika beslut om att avbryta behandlingar” (Prot. 2008/09:57, s. 80). Deras interpellationsdebatt berör dock inte endast dödshjälp utan också terminal sedering och angränsande vårdinsatser som år 2008 inte var tydligt utredda. Även fast så är fallet uttrycker de i en diskussion nära rörande

dödshjälpsdebatten behovet av att jämlik behandling existerar inom förvaltningen. Därtill är det

25

väsentliga syftet med undersökning inte att visa på just dödshjälpsdebattens etiska system och värden utan vilka etiska system och värden som kommer till uttryck inom förvaltningen.

Ett annat uttryck för jämlikhet framkommer hos Bengtsson som diskuterar var

gränsdragning ska göras för vilka personer som ska ges dödshjälp (Prot. 2008/09:57, s. 83f). I Bengtssons resonemang framkommer en tanke om att eftersom staten bör eftersträva jämlikhet i sitt bemötande med medborgaren hur kan man då bestämma att bara ett fåtal ska få dödshjälp.

Hägglund spinner vidare på denna tankegång genom att resonera att om vi tillåter vissa personers självbestämmande bör man respektera alla personers självbestämmande vad gäller att assistera dem i att avsluta sitt liv (Prot. 2008/09:57, s. 84).

Människovärdet

Det sista värdet som kommer till uttryck i dödshjälpsdebatten som ett förvaltningsetiskt värde handlar om människans värde i sig. Olika aktörer uttrycker något olika delar av vad som valts att sammanfattas som människans värde och hur det är statens uppgift att värdera detta och agera i enlighet med värderingen.

”Vårdens uppgift är att stå i livets tjänst” (Prot. 2008/09:57, s. 79) är ett av de exemplen på hur man menar att vården, förvaltningen, har i uppgift att verka för livet. Livet är det jag tolkat i människovärdestermer då man argumenterar för att livet är ”heligt” i den form att man inte kan från statligt håll utarbeta medel för att avsluta livet för sina medborgare. Román uttrycker det som att ”[n]är staten på laglig väg tar livet av sina medborgare, då [har] vi beträtt en mycket farlig väg” (Román, 2017-11-28). Bengtssons inställning är liknande då han ser det som ett ”/…/

glädjande beskedet att det inte är statens uppgift att utveckla koncept för att ta livet av sina medborgare” (Prot. 2008/09:57, s. 83) och går vidare med att betona ”allra minst inom ramen för den solidariskt finansierade hälso- och sjukvården” (ibid), något som tydligt belyser värdet som förvaltningsetiskt. Ytterligare betonar Bengtsson att människovärdet inte kan utgå utifrån vilket värde människan har i förhållande till samhällsvärdet (ibid), något som uttrycker Kants

kategoriska imperativ om att människan inte får betraktas som ett medel utan som ett mål i sig.

I motsats till denna syn att det inte är statens uppgift att hota livet utan att värna det, eftersträvar en del förespråkare för dödshjälp att utvidga begreppet livet till att också omfatta döden/döendet. Hultberg menar exempelvis att ”alla individer har rätt till sitt eget liv och således också till sin död” (Prot. 2015/16:68, s. 117), vilket drar åt självbestämmanderätten samtidigt som det är del av samma värde som motståndarna pekar på, nämligen att förvaltningen bör gardera

26

medborgare rätten till sitt liv. Vidare lyfts en annan aspekt av människovärdet och det är

värdighet. Ett exempel på detta återfinns hos organisationen Rätten till en värdig död (RTVD), i vilken man omdefinierat dödshjälp som värdig död. Welin formulerar det som att ”det ska finnas en möjlighet att på ett värdigt sätt få lämna livet” (Welin, 2015-09-25). Utöver värdigheten i döden uttrycks även att det ”är ovärdigt att samhället i sådana fall tvingar en döende människa kvar på plågans bädd/…/” (Interpellation 2015/16:372). Samlat handlar det främst om att värna om människans värdighet.

Människovärdet är dock inte uteslutande förvaltningsetiskt, utan kommer även till uttryck som professionsetiskt värde. Anledningen till att jag ändå redogör för det som ett

förvaltningsetiskt värde är att man formulerar idéer om värdet som något staten har till uppgift att respektera och följa. Det är inte ett värde som endast ligger på sjukvården att värna.

Professionsetiken

Professionsetiken utgör en stor del av den diskussion som förs kring införandet av dödshjälpen.

Vi har redan sett att man diskuterat huruvida läkaren ska vara delaktig i diskussioner kring införandet eller inte. Svaret på detta får såklart stor påverkan på professionsetikens relevans.

Dessutom kan man gott argumentera för att det ryms inom professionsetiken huruvida läkaren ska vara delaktigt eller inte. De många olika infallsvinklarna på professionsetiken minskar möjligheten till mer sammanfattade kategorier att placera in diverse åsikter om etiken i. Därför kommer analysen i detta avsnitt inte vara av lika samlad art som den ovan. Disposition är som sådan att först diskuteras de professionsetiska ställningstaganden som används som motargument till dödshjälp och därefter diskuteras professionsetiken som argument för.

Alltid tröst, ofta lindra, ibland bota och aldrig skada

Ovanstående är vad som kallas Hippokrates ed, om än i modifierad form (Román, 2017-09-15) och det är denna ed som framför allt åsyftas när motståndare till dödshjälp argumenterar för att det strider mot läkaretiken att införa dödshjälp. Det viktiga att ta tillvara på i detta är 1) det finns en särskild etik 2) dödshjälp strider mot den och 3) det vore fel att införa dödshjälp eftersom det strider mot professionsetiken. Stensmyren och Karlsson demonstrerar denna syn när de menar att

”[d]ödshjälp skulle omdefiniera denna vår yrkesroll. För vårdens grundläggande etik är stadigt förankrad: aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta.” (Stensmyren & Karlsson,

27

2017-02-03). Vidare menar Admasie att det ”/…/ strider helt mot läkaretiken att utöva dödande, och skulle förgifta hela vården moraliskt /…/” (Admasie, 2016-09-06).

Utöver att hänvisa till att dödshjälpinförandet strider mot läkaretiken i sig används även etiken som argumentation när man diskuterar palliativ vård kontra dödshjälp. Diskussionen utgörs av förespråkare för dödshjälp som menar att den palliativa vården inte kan lindra smärtan i döendet för alla patienter och att det därför är bättre att tillåta de som ber om dödshjälp i dessa situationer att få det (Bergström m.fl., 2016-08-23). De drar på läkaretiken genom att uttrycka just att lindring av lidande och något måste till för att hjälpa detta. Motståndare till dödshjälp menar istället för införandet av dödshjälp så ska den palliativa vården förbättras för att råda bot på de problem som den palliativa vården har (Breimer, 2017-02-02).

Även politiska aktörer förespråkar professionsetikens betydelse. Båda de ansvariga ministrarna som har interpellerats rörande dödshjälpens införande har hänvisat till

professionsetiken. Hägglund menade på att dödshjälp skulle ”/…/ skapa tvivel om vad som är sjukvårdens uppgift” (Prot. 2008/09:57, s. 79) och Wikström tryckte på att dödshjälp ”/…/

riskerar att flytta fokus från de principer som hälso- och sjukvården vilar på” (Prot. 2015/16:68, s.

120), en hävd som hämtas från professionen (ibid). Utöver ansvariga makthavare får de medhåll från andra deltagande i interpellationsdebatten. Johnsson menar att ”/…/ om vi tänker oss ett scenario där de här tre ledorden [bota, lindra, trösta] skulle kompletteras med assisterad dödshjälp inser vi att uppdraget som läkarna får egentligen blir fullständigt omöjligt” (Prot. 2008/09:57, s.

87).

Den hippokratiska eden är däremot inte den enda form av etiska regler som används av motståndare till dödshjälp. Eden är dock den mest frekvent använda. Utifrån det material som använts till denna undersökning återfinns det två stycken andra uppsättningar av etiska teorier.

Den första återfinns hos Johnssons argumentation mot dödshjälp. I Johnssons mening finns

”/…/forskning som tydligt gör gällande att människor som dödar andra människor förändras i psyket /…/” (Prot. 2008/09:57, s. 86). I motsats till den hippokratiska eden har inte Johnssons argument lika tydliga etiska värden men det är ett uttryck för en form av dygdetik. Detta eftersom dödshjälp i Johnssons mening skulle främja andra kvalitéer än de som bör vara gällande inom hälso- och sjukvården. Johnsson tillägger att det troligen kommer vara ”/…/ ganska unga underläkare, kanske småbarnsföräldrar /…/” (ibid) som utför dödshjälpshandlingen och tycks