• No results found

Avancerad nivå SJÄLVSTÄNDIGT ARBETE I AUDIOLOGI (AUX860), 15 hp

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Avancerad nivå SJÄLVSTÄNDIGT ARBETE I AUDIOLOGI (AUX860), 15 hp"

Copied!
66
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

SJÄLVSTÄNDIGT ARBETE I AUDIOLOGI (AUX860), 15 hp Avancerad nivå

Titel

Referensvärden inom audiologisk diagnostik

Variationer mellan hörselkliniker i Sverige Författare:

Åsa Winzell Juhlin

Handledare

Tomas Tengstrand och Lennart Magnusson

Examinator

Kim Kähäri

Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka eventuella variationer hos de referensvärden som används vid svenska audiologiska kliniker vid impedansaudiometri, OAE och ABR. Dessutom syftade studien till att granska aktuella riktlinjer för audiologisk diagnostik i länder där sådana finns framtagna. Slutligen var syftet också att undersöka vad som låg till grund för inställningar av mätparametrar och grundinställningar i olika fabrikanters mätutrustning.

Metod: Ett frågeformulär framställdes för datainsamling om referensvärden och testutrustning och besvarades av ett antal audiologiska kliniker i Sverige (n=6). En sökning på databaser och i sökmotorer på internet gjordes för att inhämta information om riktlinjer och referensvärden från andra länder. För teknisk information om mätutrustning kontaktades leverantörer av sådan utrustning och i vissa fall inhämtades informationen via tekniska manualer.

Resultat: Enkätsvaren tyder på att audionomer och andra som utför audiologiska tester inte använder samma referensvärden vid de tester som undersökts. Studien visar också att det saknas konsensus för mätparametrar och tolkning av mätresultat vid exempelvis OAE och ABR. Resultatet presenteras deskriptivt i tabeller.

Slutsats: I många länder finns nationella riktlinjer för testutförande, tolkning och dokumentation vid audiologisk diagnostik. Detta arbete visar på ett behov av sådana riktlinjer även i Sverige.

Nyckelord: Audiologisk diagnostik, riktlinjer, referensvärden, ABR, OAE, Impedansaudiometri, tympanometri, stapediusreflexmätning

.

GÖTEBORGS UNIVERSITET

Sahlgrenska akademin

Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Enheten för Audiologi

(2)

MASTER RESEARCH THESIS IN AUDIOLOGY(AUX860), 15 ECTS

Advanced level

Title

Reference values in audiological diagnostics

Variations between audiological clinics in Sweden Author

Åsa Winzell Juhlin

Supervisor

Tomas Tengstrand och Lennart Magnusson

Examiner

Kim Kähäri

Objective: This study aimed to investigate possible variations in reference ranges used for tympanometry, acoustic stapedius reflex measurement, ABR and OAE in audiological clinics in Sweden. Another aim was to review national guidelines and recommendations for audiological diagnostics used in other countries. Finally the study aimed to investigate the basis of settings and reference values used by different manufacturers of audiological equipment.

Method and study sample: A questionnaire was created with the purpose to collect data on reference values and test equipment. This was sent to a number of audiological clinics in Sweden and six (6) of them participated in the study. Diagnostic guidelines and recommendations used in other countries were found through various databases and Internet search engines. Technical information on medical equipment was solicited through vendors, and in some cases instruction manuals were consulted. All results are presented descriptively in tables.

Result: The results from this study suggest that there are variations in the reference values used for immittance audiometry, ABR and OAE in Sweden. The study also identifies a lack of consensus around the interpretation of test results and in the configuration of equipment used.

Conclusion: Many countries establish national guidelines regarding reference values and the interpretation and documentation of tests results in audiological diagnostics. This study demonstrates the need for such guidelines in Sweden.

Key Words:Audiological diagnostics, guidelines, reference range, ABR, OAE, Immittance audiometry, tympanometry, stapedius reflex measurement.

University of Gothenburg

The Sahlgrenska Academy

Institute of Neuroscience and Physiology Unit of Audiology

(3)

FÖRORD

Arbetet med denna uppsats inleddes i tanken redan 2007 då min kollega och vän Birgitta Wallström-Berg och jag fick i uppdrag att sammanställa riktlinjer och arbetssätt för den audiologiska diagnostiken tillsammans med de övriga audionomerna vid vår arbetsplats på Mölndals sjukhus. Tack Birgitta, för din entusiasm, din energi och ditt ständiga stöd både då och nu. Stort tack riktas även till enhetschef Lisbeth Forsman för all stöttning och uppmuntran under arbetets gång.

Det finns flera personer som betytt mycket genom sitt intresse, sin inspiration och med sina glada tillrop: Ann-Marie, Margareta, Rebecka och alla andra kära kollegor på

hörselverksamheten i Mölndal. Maria, Sofie, Hanna och alla vid enheten för audiologi vid Göteborgs Universitet. Inger Wikström, vars engagemang för audiologisk diagnostik inspirerade mig redan som student.

Stort tack till mina handledare Tomas Tengstrand och Lennart Magnusson för genomläsningar och värdefulla reflektioner av diverse versioner av text. Tomas, utan din entusiasm och glädje skulle detta arbete sjunkit som en stor sten i ett hav av svårtydd teknisk data för länge sen.

Tack för din tid, ditt engagemang och arbete med detta.

Slutligen, kärlek och tack till min fina familj. Tack älskade pappa för all inspiration och goda råd.

Åsa

(4)

Innehåll

1. INLEDANDE SAMMANFATTNING ... 1

2. BAKGRUND: ... 2

2.1 Audionomens yrkesroll och ansvar ... 2

2.2 Tolkning, riktlinjer och referensvärden inom audiologisk diagnostik ... 3

2.2.1 Svenska Audiologiska Metodboksgruppen (SAME) ... 3

2.2.2 Nationella riktlinjer? ... 3

2.2.3 Utanför Sverige... 4

2.3 Diagnostiska mätmetoder... 5

2.3.1 Impedansaudiometri – Tympanometri ... 5

2.3.2 Impedansaudiometri – Stapediusreflexmätning ... 7

2.3.3 Otoakustiska Emissioner (OAE)... 8

2.3.4 Auditory Brainstem Response (ABR) ... 12

2.4 Problemformulering ... 18

3. SYFTE ... 18

3.1 Frågeställningar ... 18

4. MATERIAL OCH METOD ... 18

4.1 Design ... 18

4.2 Urval ... 19

4.3 Datainsamling ... 19

4.4 Databearbetning och analys ... 19

4.5 Etiska överväganden ... 20

5. RESULTAT ... 20

5.1 Tympanometri ... 20

5.2 Stapediusreflexmätning... 23

5.3 OAE ... 24

5.3.1 TEOAE ... 24

5.3.2 DPOAE ... 25

5.4 ABR ... 26

6. METODDISKUSSION ... 28

7. RESULTATDISKUSSION ... 29

7.1 Tympanometri: ... 29

7.2 Stapediusreflexmätning... 31

7.3 OAE ... 32

7.3.1 TEOAE ... 33

(5)

7.3.2 DPOAE ... 34

7.4 ABR ... 35

8. KONKLUSION ... 38

REFERENSLISTA ... 39

BILAGOR ... 46

Bilaga 1 ... 46

Bilaga 2 ... 54

Bilaga 3 ... 55

Bilaga 4 ... 56

Förkortningar och begrepp

AAA American Academy of Audiology: Världens största audiologiska yrkesorganisation.

ABR Auditory Brainstem Response. Hjärnstamsaudiometri, ASHA American Speech-Language-Hearing Association:

Amerikansk förening inom audiologi och logopedi.

BSA The British Society of Audiology. Brittisk förening för audiologisk forskning, praxis och utbildning. Europas största audiologiska förening.

IFCN The International Federation of Clinical Neurophysiology: 59 länder som gått samman med syftet att förbättra undervisning och praktisk klinisk neurofysiologi.

NHS Newborn Hearing Screening. Screeningprogram från Public Health England.

OAE Otoakustiska Emissioner: Två huvudsakliga typer: DPOAE (registrering med tonpar) och TEOAE (registrering med klick).

SAME Svenska Audiologiska Metodboksgruppen.

SNR Signal-to-noise ratio. Signal- brusförhållande.

Med begreppet referensvärde avses i detta arbete: Ett jämförelsevärde som används

när man tolkar resultat av mätning eller bedömning (Svensk ordbok, 2009).

(6)

1

1. INLEDANDE SAMMANFATTNING

Audionomen utför ett omfattande och viktigt diagnostiskt arbete vars resultat beaktas av flera olika yrkeskategorier såsom läkare, kuratorer och andra audionomer. En korrekt, tydlig och enhetlig journaldokumentation och tolkning av mätvärden samt ett enhetligt arbetssätt bör därför vara något att eftersträva. Denna studie syftar till att analysera om och hur referens- och normalvärden vid diagnostiska mätningar är enhetliga eller varierar. Studien blickar också utåt för att se hur audionomens diagnostiska arbete analyseras och presenteras i andra länder.

Några länder har ett mycket väl utvecklat system för att hålla det diagnostiska arbetet enhetligt och baserar detta på evidensbaserad kunskap. Dessa länder har fått medverka som goda exempel i denna uppsats. I studien presenteras också jämförelser på gräns- och

riktvärden för olika diagnostiska mätningar. Dessa värden är tagna från tidigare genomförd forskning och från de riktlinjer som används i de länder som omnämns i detta arbete.

Då den audiologiska diagnostiken omfattar ett stort antal mätningar har endast vissa av dessa valts ut för att passa inom ramen för detta arbete. Flera undersökningar finns mycket väl dokumenterade i boken ”Metodbok i praktisk hörselmätning”, utarbetad av Svenska

Audiologiska Metodboksgruppen (SAME). Där finns metodbeskrivningar och referensvärden för flera av de mätningar som ingår vid diagnostiska undersökningar. Audionom-

utbildningarna i Sverige följer denna metodbok och den används som referensmaterial i det kliniska arbetet för yrkesverksamma audionomer. Den saknar däremot uppdaterad information om flera tester som idag genomförs frekvent på audiologiska kliniker och därför saknas referensvärden för flera mätningar och en enhetlig metodbeskrivning för hur de skall

genomföras och tolkas (Svenska audiologiska metodboksgruppen [SAME], 2004). Därför har fokus i denna studie lagts på tre testmetoder som saknas eller är i behov av uppdatering i ovan nämnda metodbok:

 Impedansaudiometri

 Otoakustiska emissioner (OAE)

 Hjärnstamsaudiometri (Auditory Brainstem Response (ABR)).

Texten är utformad för att antingen läsas från början till slut där alla tester beskrivs teoretiskt

följt av material och metod, resultat och diskussion. För den som är intresserad av ett specifikt

test går det också bra att läsa texten med teoretisk bakgrund och resultat för ett test i taget.

(7)

2

2. BAKGRUND:

2.1 Audionomens yrkesroll och ansvar

Audionomens yrkesroll har ändrats genom åren. I boken ”Metodbok i praktisk

hörselmätning”, utarbetad av Svenska Audiologiska Metodboksgruppen (SAME) omnämns i förordet, skrivet 1982, yrkesgruppen som Hörselvårdsassistenter (SAME, 2004). Utbildningen var då tvåårig sedan 1977 och hade dessförinnan varit ettårig sedan tidigt 60-tal. De allra första att utföra hörselmätningar kallades audiometriser och var ofta självlärda eller genomgick en kortare utbildning på några veckor. 1994 startade den första treåriga

utbildningen och yrkeskategorin genomgick ett titelbyte till audionom. Det blev en skyddad yrkestitel 1999 och året efter antogs en etisk kod för audionomer. (Lindström, I 2001).

Audionomer blev en legitimerad yrkesgrupp 2006 (Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (HOSP)). Det innebär bland annat att de omfattas av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Flera legitimerade yrkesgrupper, exempelvis sjuksköterskor, barnmorskor och optiker har sina arbetsuppgifter väl beskrivna och definierade av socialstyrelsen. Där står det detaljerat vilka skyldigheter och rättigheter de har i sin yrkesutövning (SOSFS 1995:4). För audionomer saknas en sådan beskrivning. Men i den Etiska koden för Audionomer som framtogs av en arbetsgrupp för Svenska

Audionomföreningen (2001) söker man återspegla audionomyrkets mål och även de

skyldigheter och rättigheter som audionomen har. Man beskriver också att det i audionomens arbete ingår att förebygga hörselskador samt att bedöma, diagnostisera, åtgärda och utvärdera hörsel- och kommunikationsförmåga. Liksom övriga legitimerade yrkesgrupper skall

audionomen arbeta enligt evidensbaserad praxis. I patientsäkerhetslagen står det i kapitel 6 under allmänna skyldigheter att läsa ”Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet…” (Patientsäkerhetslag 2010:659, kap 6). Då audionomen omfattas av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skall de tillämpa de riktlinjer som finns i Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS). Enligt dessa föreskrifter skall audionomen se till att

patientjournalen innehåller undersökningsresultat och att ”Rutinerna för dokumentation av

patientuppgifter ska säkerställa att uppgifterna så långt som möjligt dokumenteras med hjälp

av nationellt fastställda begrepp och termer, klassifikationer och övriga kodverk.” (SOSFS

2008:14, kap 3 § 2, § 6).

(8)

3

2.2 Tolkning, riktlinjer och referensvärden inom audiologisk diagnostik

2.2.1 Svenska Audiologiska Metodboksgruppen (SAME)

I boken ”Metodbok i praktisk hörselmätning” som arbetats fram av SAME-gruppen, finns metodbeskrivningar och referensvärden för flera av de mätningar som ingår vid diagnostiska undersökningar. Audionomutbildningarna i Sverige följer denna metodbok och den används som referensmaterial i det kliniska arbetet för yrkesverksamma audionomer. Metodboken sammanställdes av arbetsgruppen med start 1980. Det har sedan utkommit ett antal upplagor och metodboken kompletterades med en ”Handbok i praktiskt hörselmätning” som utkom 1990 med nyutgåva 2004. Metodboken beskriver främst det praktiska genomförandet av följande diagnostiska tester:

 Psykoakustiska test med ton- och talstimulus

 Barnaudiometriska test såsom lekaudiometri och observationsaudiometri

 Impedansaudiometriska test såsom tympanometri, stapediusreflexmätning och

tubarfunktionsprov

 Elektrofysiologiska test såsom Electrocochleografi och ABR (Brainstem Response

Audiometry).

Handboken tillkom som ett komplement till metodboken för att ge ökad förståelse för varför test utförs, hur testen skall tolkas och varför de skall genomföras. Böckerna ses som en helhet och är ett viktigt inslag i den svenska audiologiska verksamheten (SAME, 2004).

Flera av de tester som avhandlas i SAME ”Metodbok i praktisk hörselmätning” och

”Handbok i praktisk hörselmätning” har utvecklats och förändrats vilket har gjort

beskrivningen av metodiken och tolkning av dessa tester förlegad. I böckerna saknas också tester som idag utförs regelbundet på audiologiska kliniker i Sverige. Ett exempel är registrering av otoakustiska emissioner som samtliga landsting i Sverige idag erbjuder som hörselscreening för alla nyfödda barn. Det är även en vanlig mätning vid diagnostik av barn och vuxna på de audiologiska klinikerna i landet. (Rikshandboken i barnhälsovård, 2015).

2.2.2 Nationella riktlinjer?

Förutom SAME metod- och handbok finns det inte många nationella riktlinjer att tillgå vid

tolkning och genomförande av vanliga audiologiska diagnostiska undersökningar. Några goda

exempel finns det, däribland Nordisk Lärobok i Audiologi (Arlinger, 2007) som tillkom på

initiativ av det Nordiska Audiologiska Sällskapets styrelse då de ansåg att det fanns behov av

(9)

4 en nyare lärobok i audiologi. Ambitionen var också att alla nordiska länder skulle vara

representerade för att skapa ett gemensamt innehåll. Boken täcker hela det audiologiska ämnet: språklig kommunikation, anatomi och fysiologi, genetik, hörselmätningar, hörselskador, rehabilitering och habilitering m.m. Då den innehåller det mesta inom

audiologins breda område blir den inte lika specifik beträffande de diagnostiska mätningarna som exempelvis SAME-böckerna är. År 2010 utkom en upplaga av ÖNH-handboken där viss tolkning av resultat för bland annat mätningen tympanometri är angiven. Boken är inriktad på diagnostik av öron-näsa-halssjukdomar i primärvården och inte primärt avsedd för ÖNH- specialister eller audionomer (Friis-Liby & Groth, 2010).

På hörselverksamheten vid ett universitetssjukhus i Västsverige upplevde audionomerna att de saknade samlade riktlinjer för dokumentation och enhetliga referensvärden för utrustningen vid audiologisk diagnostik och tillsatte därför en arbetsgrupp som tog fram ett dokument där de enades om riktlinjer och referensvärden samt hur dessa skulle beskrivas i text i patientens journal (bilaga 1). Dokumentet innehåller inte fullt ut referenser till vetenskapliga artiklar utan vissa riktlinjer och referensvärden har hämtats från leverantörer av teknisk utrustning och saknar vetenskapliga referenser. Audionomen skall, som övriga legitimerade yrkesgrupper arbeta enligt evidensbaserad praxis och därför har det arbetsdokument som omnämns endast använts internt på kliniken men tas med i denna bakgrund som ett gott exempel på dokument för gemensamma riktlinjer. Flera dokument med riktlinjer för olika mätningar,

diagnosställningar och analyser finns att hitta vid en sökning på Internets sökmotorer. Ett exempel är Linda Ivarssons (2012) dokument ”Hörselscreening av 4-åringar inom BHV” för Barnhälsovårdens hörselscreeningsrutiner vid hörselmätningar på barn. Där finns noga förklarat testmetodik, tolkning och referensvärden för den testgruppen.

2.2.3 Utanför Sverige

Det finns ett antal exempel runt om i världen för hur nationella och enhetliga riktlinjer eller rekommendationer kan se ut. I litteraturen ses ofta referenser till the British Society of Audiology (BSA), American Academy of Audiology (AAA), American Speech-Language- Hearing Association (ASHA) och flera andra stora organisationer. ASHA:s (2004) dokument Scope of Practice har som syfte att definiera audionomens verksamhetsområde och praxis.

Där finns samlat alla de rekommendationer och riktlinjer som finns framtagna för de olika

delarna av audionomens arbete; rehabilitering, diagnostisering, screening m.m. I England har

the British Society of Audiology (BSA, u å) tagit fram dokument som de omnämner

(10)

5

”Recommended Procedures and Publications” där de ger tydliga rekommendationer för hur den brittiska audionomens diagnostiska och rehabiliterande arbete skall genomföras. BSA:s dokument rörande diagnostik innehåller även i vissa fall vilka referensvärden som bör användas och kortfattat hur resultaten skall dokumenteras. Dessa finns att nå via internet och uppdateras löpande.

I mitten av 90-talet publicerade arbetsgruppen the European Working Group on Genetics of Hearing Impairment ett dokument som bland annat redogör för hur en hörselnedsättning kan beskrivas och klassificeras (Martini & Mazzoli, 1999). Detta dokument ligger delvis till grund för hur en del audionomer dokumenterar testresultat, bland annat återfinns det som referens i det dokument som togs fram av audionomerna vid sjukhuset i Västsverige (bilaga 1).

2.3 Diagnostiska mätmetoder

Inom den audiologiska diagnostiken arbetar audionomer med ett stort antal mätmetoder för diagnostisering vid hörsel- och balansutredningar. Bland de mätningar som är aktuella idag omskrivs i SAME Metod- och Handbok mätningarna i ton- och talaudiometri,

impedansaudiometri samt hjärnstamsaudiometri (ABR) (SAME, 2004). I de dokument som BSA och ASHA använder som riktlinjer medtas även där ton- och talaudiometri,

tympanometri samt screeningaudiometri för nyfödda. Inom screeningaudiometrin omnämns bland annat ABR och otoakustiska emissioner (OAE). Då tonaudiometri och till viss del talaudiometri redan finns väl dokumenterat i SAME metod- och handbok (SAME, 2004) så kommer de inte att inkluderas vidare i detta arbete.

I denna studie har fokus lagts på de impedansaudiometriska testerna tympanometri och stapediusreflexmätning samt ABR och OAE och dessa mätningars referensvärden. Det är vissa skillnader på hur mätningarna genomförs på vuxna, små barn under förskoleålder och i vissa fall spädbarn. Här beskrivs dock mätningarna utifrån hur de utförs på vuxna om inget annat anges.

2.3.1 Impedansaudiometri – Tympanometri

Tympanometri anses vara en viktig diagnostik mätning som ger information om trumhinnans rörlighet, mellanöretrycket och mellanörebenens status. Det gör tympanometri till ett

värdefullt instrument vid diagnostisering av olika mellanöretillstånd, exempelvis mediaotit,

otoscleros och trumhinneperforation. Under mätningen ändras lufttrycket i hörselgången,

(11)

6 samtidigt avläses förändringar i ljudtrycksnivån hos en applicerad bärton och en uppskattning kan göras av impedansförändringar i mellanörat (G. Lidén, G. Björkman, H. Nyman & H.

Kunov, 1977).

Vid mätning på vuxna och barn över ca sex månader används oftast bärtonen 226 Hz, vid mätning på mindre barn används ofta en högre bärtonsfrekvens. Vid diagnostiska

tympanogram placeras mätproben i hörselgången och tryckförändringen i örat sker relativt långsamt. En hastighet på 50 daPa/s eller långsammare rekommenderar BSA (2013). Vid screeningtympanogram används en snabbare tryckförändring, ofta över 200 daPa/s.

Undersökningar där jämförelse gjorts mellan 200 och 400 daPa/s visar att hastigheten

påverkar det uppmätta resultatet för både den maximala mellanöreadmittansen och till viss del även mellanöretrycket (Margolis & Heller, 1987).

Resultatet av ett tympanogram presenteras på olika sätt och kan delas upp i ett klassiskt och ett absolut system. Det klassiska systemet grundar sig på kvalitativ tolkning där tympanogram delas upp i olika typer. Det systemet används ofta kliniskt då det anses vara enkelt för

användaren. Ett absolut system baseras på att presentera mätdata kvantitativt (Clark, Roeser &

Mendrygal, 2011).

Det klassiska systemet och dess typer finns i olika utföranden. Olika indelningar av

tympanometriska former beskrivs av Lidén (1969) och Jerger (1970) som föreslog att de

tympanometriska formerna skulle indelas i tre olika typer: A, B och C. Indelningen baseras på

förhållandet mellan tryck och komplians, dvs. hur kompliansen ändras med varierat tryck. Ett

typ A-tympanogram återfinns i öron med normal mellanörefunktion eller med otoscleros och

har sin maximala komplians nära 0 daPa. Jerger (1970) beskriver också ett ”djupt” typ A som

uppmäts vid bland annat hörselbensavbrott och har ett mycket högt kompliansvärde. Ett typ

B-tympanogram visar inget, eller endast ett marginellt kompliansmaximum och en relativt

oförändrad komplians trots tryckförändring. Vid tympanogram av denna typ betonas vikten av

att även beskriva hörselgångsvolymen. Om resultatet för ett typ B visar på en låg volym eller

en hög volym är av stor vikt för den kliniska tolkningen. En låg volym tyder på nedsatt

rörlighet hos trumhinnan, som vid exempelvis serös mediaotit. En mycket hög volym är

tecken på exempelvis trumhinneperforation. Ett typ C-tympanogram gäller enligt Jergers

system vid ett negativt mellanöretryck som understiger -100 daPa.

(12)

7 Numera indelas ofta typ A-tympanogram i tre deltyper: A, A

d

och A

s

där A

d

visar en mycket hög maximal komplians och ett A

s

visar en mycket låg maximal komplians. Även typ C indelas ibland i flera deltyper; exempelvis som C1 och C2 där C1 har ett högre tryck än ett C2 som uppmäts vid mycket låga mellanöretryck. (Onusko, 2004). I ÖNH-handboken omnämner Friis-Liby & Groth (2010) även en typ P. Det beskrivs även av Lous, Ryborg, Damsgaars och Munck (2012) som ett tympanogram med en komplianstopp vid ett positivt tryck över 50 daPa.

Vid användning av ett absolut system beskrivs tympanogrammet kvantitativt med värden för mellanöretryck, tympanometrisk bredd eller gradient, mellanörekomplians och

ekvivalentvolym. Vad som anses vara normala referensvärden varierar mellan olika testutförare och utrustningar (Clark, Roeser & Mendrygal, 2011).

Hunter & Sanford (2014) anser att det klassiska, kvalitativa systemet har fördelar, exempelvis att det är lätt att avläsa men också att det kan leda till feltolkningar och missuppfattningar på grund av bristande precision. De rekommenderar istället att kvantitativa referensvärden bör ingå vid analys för att korrekt skilja mellan normala och patologiska mellanöretillstånd. Även BSA (2013) betonar risken för feltolkningar då det saknas konsensus för vad de olika

kvalitativa typerna exakt innebär.

2.3.2 Impedansaudiometri – Stapediusreflexmätning

Stapediusreflexmätning utgår från vetskapen om att starka akustiska stimuli presenterade i en normalfungerande stapediusreflexbana utlöser en kontraktion av stapediusmuskeln i

mellanörat. Stapediusmuskeln innerveras av den motoriska grenen av facialisnerven (N VII).

Kontraktionen är bilateral, det innebär att vid stimulering på ena sidan kontraherar muskeln på båda sidor (Feeny & Schairer, 2014). Borg (1973) beskrev den reflexbåge som involveras vid stapediusreflexmätningen som bestående av överlappande signalvägar, både ipsilaterala och kontralaterala. Reflexbågen omfattar både efferenta och afferenta signalbanor och inkluderar hörselnerven (N VIII), ventrala cochlariskärnorna, oliva superior, facialiskärnorna samt facialisnerven (N VII).

Vid stapediusreflexmätningen stimuleras ena örat med starka akustiska signaler samtidigt som

en mätprob i samma eller motsatta örat registrerar eventuella impedansförändringar som

uppstår på grund av stapediusmuskelns påverkan på mellanörebenen och trumhinnan. Tre

(13)

8 fysiologiska orsaker kan bidra till att mätningen inte ger något resultat: mellanöreproblem, hörselnedsättning i stimulusörat och neural påverkan (Clark, Roeser & Mendrygal, 2011).

Normalt används rena toner vid frekvenserna 500, 1000 och 2000 Hz vid klinisk mätning.

Stimulustonen ökas i 5 dB-steg tills dess att en impedansförändring uppstår och avläses.

Reflextröskeln anses vara uppnådd vid den stimulusnivå där en impedansförändring först konstaterats. Den kan vara inom normalt område, förhöjd eller utebli helt. I ett

normalfungerande system anses normalområdet vara 75 - 95 dB HL (Gelfand, 2009). En impedansförändring på 0,02 eller 0,03 mmho vid stimulering anses vara kriteriet för en konstaterad impedansförändring men det kan variera beroende på mätutrustning och tolkning (Feeney & Schairer, 2014). Enligt SAME Metodbok (2004) ska stimulusnivån ökas i 5-dB steg, tre gånger om möjligt, efter uppmätt reflextröskel. Reflexsvarets amplitud skall öka vid varje höjning för att en tillväxt skall kunna konstateras och därmed är reflextröskeln fastställd vid den stimulusnivå där den första impedansförändringen konstaterades.

Maximal stimulusnivå varierar mellan olika utrustningar och rekommendation saknas i metodböcker som SAME Metodbok (2004). I Handbook of Clinical Audiology anger Feeney

& Schairer (2014) 105 dB HL som gräns för att skydda hörseln från skador. Hunter, Ries, Schlauch, Levine och Ward (1999) beskriver ett fåtal fall då personer efter höga stimuli vid stapediusreflexmätning fått en permanent hörselnedsättning och rekommenderar en maximal stimulusnivå på 115 dB SPL vilket motsvarar ungefär 105 dB HL vid de frekvenser som testas kliniskt.

2.3.3 Otoakustiska Emissioner (OAE)

Otoakustiska emissioner är svaga ekon, svarsljud från hårcellerna i cochlean som kan fångas upp av en liten mikrofon placerad i hörselgången. Ljuden uppkommer när örat stimuleras med ljud genom en prob i hörselgången. Svaren som registreras vid ett OAE-test är en indikation på fungerande yttre hårceller och mätmedtoden är en betydande del av dagens

hörselscreening-program för nyfödda. OAE används också vid differentialdiagnostiska undersökningar av vuxna och barn och för att undersöka effekter av vissa behandlingar (Kemp, 2002). Det är möjligt att avläsa emissioner från specifika delar av cochlean vilket gör undersökningen frekvensspecifik, med det går ändå inte att överföra resultatet till hörtrösklar.

Registrerade svar kommer från inneröron med normal eller nära normal funktion, men det går

inte att uppskatta graden av eventuell nedsättning vid uteblivna svar (Kemp, Ryan, & Bray,

1990). Det finns två typer av OAE; framkallade emissioner (evoked emissions) som uppstår

(14)

9 då örat stimuleras med ljud och spontana emissioner som finns där utan att någon yttre

ljudkälla behövs. Två olika tester där emissioner kan registreras som följd av en yttre

ljudstimulering är Transient Evoked Otoacoustic Emissions (TEOAE) och Distortion Product Otoacoustic Emissions (DPOAE) och båda anses mätbara i de allra flesta öron med normal ytter- och innerörefunktion. Spontana emissioner, SOAE (Spontanous Otoacoustic Emissions) är ljud som kan uppmätas utan att något yttre stimulus ges men mätningen av SOAE anses ha ringa kliniskt värde (Hall 2000).

TEOAE

TEOAE är emissioner som uppkommer som ett svar på stimulering med bredbandiga klickar;

transienter, som oftast innehåller frekvenser mellan 500 och 6000 Hz och har så jämt fördelad ljudintensitet som möjligt. Klickarnas intensitet kan variera mellan olika mätutrustningar och testutförare, men ofta används en ljudstyrka på 80-85 dB SPL (Hall 2000). Kemp (2002) skriver att vid användning av ett klick på ca 84 dB peSPL brukar ett svar kunna registreras om personen har hörtrösklar som är 20 dB HL eller bättre. Starkast svar kommer från

frekvensbanden i talområdet, 1-4 kHz. Den klickstimulering som används kan ha olika karakteristik och kan variera mellan olika mätningar och utrustningar. TEOAE är en viktig metod vid hörselscreeningen av små barn och ingår i många länders neonatala

screeningprogram.

TEOAE används dels som en diagnostisk mätning (figur 1) och i screeningutförande (figur 2) och dessa skiljer sig åt till viss del. Det diagnostiska testet ger mer information, bland annat mer frekvensspecificitet medan screeningmätningen oftast ger ett enkelt svar av typen pass eller refer/fail (godkänt – icke godkänt).

Det svar som registreras och avläses vid ett diagnostiskt test uppkommer efter att

klickstimulus getts och brukar registreras ca 5-20 ms efter klicket. På grund av cochleans utformning uppmäts svaren från den basala delen först, vilket är den del som representerar de höga frekvenserna. Ju senare svar desto längre upp i cochlean har svaren sitt ursprung och representerar allt lägre frekvenser (Gelfand, 2009). Antalet klickar som används, hastigheten de presenteras med och flera andra testparametrar kan skilja mellan den diagnostiska

undersökningen och screeningundersökningen (Kei, Sockalingam, Holloway; Agyik, Brinin,

& Baine 2003).

(15)

10

Figur 1. Diagnostiskt TEOAE från Otodynamics ILOv6

Figur 2. Screening-TEOAE från Otodynamics EZ.Screen.

TEOAE som screeningtest är snabbt, enkelt, smärtfritt och kostnadseffektivt men har också begränsningar. Antalet falskt positiva svar vid neonatalscreening kan vara högt och skapar onödig oro hos föräldrar och en belastning på sjukvården i och med behovet av

uppföljningstester. Falskt positiva svar kommer av flera anledningar, bland annat felaktig

placering av mätproben, mellanöre- och hörselgångsstatus, spädbarnets ålder, störningar från

testpersonen eller från omgivningen, m.fl. Det är viktigt att utföraren av testet är väl insatt i

metodiken, att tydliga instruktioner ges och att övriga testförhållanden är så optimala som

(16)

11 möjligt för att hålla nere behovet av uppföljningstester och vidareremittering (Zhang &

McPherson, 2008). Olika testprotokoll används i de olika screeningprogrammen och även olika parametrar för när ett svar ska anses vara godkänt eller inte. Akinpelu et al. (2014) gick igenom tio artiklar som undersökte neonatal hörselscreening med TEOAE eller DPOAE och identifierade skillnader på vilka kriterier som gällde för godkänt. De kriterier som pekades ut var signal-brus-förhållande (Signal-Noise-Ratio, SNR) samt vilka och hur många frekvenser som skulle finnas med för ett godkänt resultat. De undersökte också olika OAE-utrustningars tekniska skillnader och deras olika testalgoritmer och hur det påverkade antalet godkända svar (Akinpelu, Peleva, Funnell & Daniel, 2014).

DPOAE

DPOAE står för Distortion Product Otoacoustic Emissions (Figur 3) och används frekvent i den kliniska världen. Det som uppmäts är intermodulationsdistorsion som uppstår när cochlean stimuleras av två sinustoner med ett visst frekvensförhållande. Sinustonernas frekvenser benämns f

1

och f

2

och de kan ha olika intensitet men frekvensförhållandet mellan dem är fast. Vid frekvensförhållandet f

2

/f

1

=1,22 anses de starkaste distorsionsprodukterna uppstå och det används därför oftast vid kliniska mätningar. Flera distorsionsprodukter uppstår vid stimuleringen men kliniskt avläses oftast endast den som går att hitta vid

frekvensen 2f

1

-f

2

och kallas f

dp

. Svaret f

dp

uppmäts vid flera olika frekvenser då tonerna f

1

och f

2

varieras under testets gång och svaren ritas in i ett DP-gram (Kemp, 2002). Andra

frekvensförhållanden, exempelvis f

2

/f

1

=1,12 och distorsionsprodukter som uppstår vid exempelvis 2f

2

-f

1

har undersökts, bland annat av Erminy, Avan & Bonfils (1998) och Rao, Tusler & Formo (2014). De har funnit vissa fördelar med att analysera DPOAE vid 2f

2

-f

1,

exempelvis att det tidigare visat tecken på åldersförändringar i cochlean. Men det förhållande som vanligen används, 2f

1

-f

2

ger tydligare, starkare svar och har fortsatt klinisk dominans.

Stimulusintensiteten som används för frekvenserna f

1

och f

2

varierar mellan olika mätningar och utrustningar. Intensiteten på stimuleringstonerna benämns som L

1

och L

2

och generellt anses de starkaste emissionerna alstras då dessa nivåer är lika eller om L

1

är 10-15 dB starkare än L

2

. Vid starkare stimulus, 70 dB SPL exempelvis, är det lämpligare att använda samma stimulusnivå vid båda testfrekvenser och vid lägre stimulus, exempelvis 50-60 dB bör de ha olika nivå, enligt ovan (Gaskill & Brown, 1990)

Ett flertal andra parametrar finns att ta hänsyn till vid tolkning och analys av DPOAE förutom

frekvens och stimulusintensitet: vilket frekvensområde som undersöks, vilket SNR som gäller

(17)

12 för giltigt svar och hur många frekvenser som anses krävas svar vid för att det skall anses representera en normalfungerande cochlea. Även totalnivån hos emissionen i förhållande till patientens ålder kan vara ett kriterium vid tolkning (Abdala & Visser-Dumont, 2001). Abdala

& Dhar (2012) gjorde en undersökning på 156 öron indelade i sju åldersgrupper från nyfödda till äldre vuxna för att undersöka ålderseffekter på cochleär funktion. De visade att DPOAE var som mest robusta hos små barn vid 6-8 månader och att DPOAE-nivån sjunker med åldern, mest tydligt hos äldre vuxna. Vid tolkningen bör alltså ålder, brusnivån i rummet, testförhållanden och hörselgångs- och mellanöreresonans också tas med vid bedömningen av svar vid DPOAE (Abdala & Visser-Dumont, 2001).

Figur 3. DPOAE med Otodynamics ILOv6 med stimulusnivån L1=L2=70 dB SPL och förhållandet f2/f1 = 1,22.

2.3.4 Auditory Brainstem Response (ABR)

ABR är en elektrofysiologisk mätning som uppmäter elektriska svar från neuron i

hörselbanan. Svaren kommer som en följd av akustiska stimuli och registreras med

hudelektroder (SAME, 2004). Svaren kallas för Auditory Evoked Responses (AER) och

uppkommer efter stimulering med klickar, toner eller andra akustiska signaler (Hall, 2007). I

Sverige används numera ofta uttrycket ABR-svar (Arlinger, 2007). ABR-svaren beskrevs som

vågor (waves) första gången av Jewett och Williston (1971) då de uppmätte en distinkt serie

av svar de första 9 ms efter att de presenterat ett akustiskt klick. De omnämnde vågorna med

romerska bokstäver från I till VI. De fann att våg V var den största och mest konsekvent

(18)

13 förekommande under testen vilket de ansåg borde tyda på att den skulle ha en viktig framtida klinisk roll.

Figur 4: Exempel på ABR-mätning där Jewett-vågor I, III och V identifierats (Tengstrand, 2016)

Fortfarande används den romerska numreringen (figur 4) och precis som förutsågs är våg V av stort kliniskt värde. Numera är kunskapen större om var i hörselbanan de olika vågorna genereras och detta beskrivs utförligt av bland annat Hall (2007). Vid klickstimuluering med en stark stimuleringsnivå, mer än 70 dB HL uppkommer vågorna I till V i ett

normalfungerande hörselsystem på följande vis:

Våg I anses härröra från aktionspotentialer i början av hörselnerven (N VIII) och uppträder ca 1,5 ms efter stimulus. Därefter uppträder vågorna med ca 1 ms intervall.

Våg II efter ca 2,5 ms och har sitt ursprung i slutet av hörselnerven, N VIII, innan inträdet i hjärnstammen.

Våg III uppträder efter ca 3,5 ms och tros härröra från cochleariskärnan (cochlear nucleus, CN) och även från oliva superior (SOC) men det är inte helt klarlagt.

Våg IV anses inte helt klarlagt var dess ursprung är men den är heller inte kliniskt av

särskilt stor betydelse. Den uppkommer efter ca 4,5 ms och ses som en del av den

uppåtgående delen av våg V.

(19)

14

Våg V har stort kliniskt värde och uppträder efter ca 5,5 ms. Dess ursprung är

omtvistat men anses uppkomma från de nervfibrer som leder in i colliculus inferior på den kontralaterala sidan.

De första två vågorna är ipsilaterala svar, troligen även våg III, medan våg IV och V är bilaterala respektive kontralaterala svar (Hall, 2007). Latenstider och intervallet mellan vågorna skiljer sig mellan nyfödda och vuxna personer. Jiang, Zheng, Sun & Liu (1990) undersökte normalhörande barn och vuxna (178 barn mellan en månad och sex år indelade i sju åldersklasser och 21 vuxna mellan 22 och 36 år). De påvisade att latenstiderna hos spädbarn är längre och att det är först vid treårsåldern som latenstiderna var samma för barn och vuxna.

ABR - mätning

Elektroder används för att mäta de svaga elektriska svaren från hörselbanan men det finns flera svårigheter med mätningen. ABR-svar har en liten amplitud och är begravda i en mängd elektriskt bakgrundsbrus. Elektrodernas placering är därför av stor vikt och de måste ha god kontakt med huden. Det är inte bara viktigt att impedansen är låg mellan elektroden och huden utan även att de olika elektroderna har så lika impedans som möjligt. Hur hög

impedansen får vara varierar, men enligt vissa rekommendationen bör den inte överstiga 5 kΩ (ASHA, 1988). Elektrodplaceringen vid ABR varierar men vanligt är att använda fyra

elektroder. Elektroder på vänster mastoid (M1) eller örsnibb (A1) respektive höger mastoid (M2) eller örsnibb (A2). Dessa är de inverterade (-) referenselektroderna. På hjässan eller övre delen av pannan placeras en aktiv, icke-inverterad (+) elektrod, vertexelektroden. På kinden eller nedre delen av pannan placeras en jordelektrod. Vid mätningen jämförs sedan aktiviteten mellan referenselektroden och den aktiva elektroden. Elektrisk aktivitet som förekommer vid båda elektroder förkastas som oönskat brus och endast de svar som blir kvar skickas vidare och förstärks, ett förfarande som kallas common mode rejection. Det finns andra delar i ABR- systemet som förkastar oönskade signaler såsom artefakter av olika slag, detta kallas artifact rejection. Filtrering är ytterligare ett sätt att få fram ett så störningsfritt svar som möjligt.

Högpass- och lågpassfilter tar bort frekvenser under och över den eftersökta signalen (Hall,

2007). Medelvärdesbildning (averaging) används vid ABR för att förbättra SNR. Samtidigt

som stimulus pågår samlas det förstärkta och filtrerade svaret upp ett stort antal gånger i svep

(sweeps). I varje svep finns både störning och signal, men eftersom signalen förekommer vid

samma tid i varje svep växer den fram och blir allt tydligare för varje svep medan bruset

skiljer sig åt mellan varje svep och dämpas. Antalet svep som bör användas varierar men ofta

(20)

15 räcker 1000-4000 stycken. Varje svep har samma tidsskala (sweep length) och är anpassat efter det område som eftersöks (Elberling & Osterhammel, 1989). Uttrycket epok (epoch) används ibland för att beskriva dessa tidsbestämda punkter som medelvärdesberäknas (ASHA, 1988).

Vid ABR används oftast klickar eller tonebursts för att framkalla ett ABR-svar. Hörtelefoner, instickstelefoner eller benledare används som ljudgivare. Hur parametrar som påverkar stimulus är inställda varierar mellan olika test och utrustningar: Frekvens, duration, hastighet och intensitet påverkar alla mätresultatet. Monaural eller binaural stimulering och eventuell användning av kontralateral maskering är andra påverkande faktorer. Ytterligare en parameter som påverkar mätresultatet är stimuluspolaritet och handlar om åt vilket håll membranet på ljudgivaren går åt. Polariteten delas upp i tre kategorier: Condensation, där membranet rör sig mot trumhinnan och ger ett positivt tryck. Rarefaction, där membranet rör sig från trumhinnan och ger ett negativt tryck. Den tredje kategorin kallas Alternating polarity, där alterneras klicket mellan de två.

Ett klick är en mycket kort (ca 0,1 ms) akustisk signal. Frekvensmässigt är den mycket bredbandig och stimulerar större delen av basilarmembranet men svaret representerar endast det övre frekvensområdet över ca 1000 Hz, delvis på grund av cochleans utformning (Hall, 2007). Fördelarna med klickstimulus är att de ger robusta svar med så lite stimulusartefakter som möjligt. De är väl lämpade för mätningar av just den typ av respons som ABR är men en nackdel är bristen på frekvensspecificitet. Tonebursts används då mätningen kräver en viss frekvensspecificitet. Det är korta sinussignaler som varierar i duration, in- och

utsvängningsförlopp och utseende (ASHA, 1988). Ett tredje stimulus används i viss utrustning och kallas chirps. Det bygger på idén att kompensera för den fördröjning som uppstår i cochlean vid klickstimulus på grund av den vandrande vågens väg längs basilarmembranet från bas till apex. Ett chirp är även det ett kort stimulus men de högre frekvenserna kommer något senare än de lägre för att kompensera för den naturliga

fördröjningen. Denna kompensation har visat sig öka amplituden på ABR-svaren. (Cebulla, Stürzebecher, Elberling & Müller, 2007).

Ljudstyrkan hos stimulus uttrycks oftast i antingen dB peSPL eller dB nHL. Enheten dB

peSPL (peak equivalent sound pressure level) används vid exempelvis klick och innebär att

ljudtrycksnivåns topp-till-topp-värde motsvarar toppvärdet hos en sinuston med samma

(21)

16 ljudtrycksnivå (dB SPL). Enheten dB nHL (normalized hearing level) är en psykoakustisk referensnivå där normalhörande individer uppfattar ett stimulus med en viss intensitet som samma hörstyrka som en sinuston. Vid klickar innebär det att 0 dB nHL är ekvivalent med 25- 35 dB peSPL (Elberling & Osterhammel, 1989).

Ytterligare en testparameter att ta hänsyn till är den repetitionshastighet (stim/sec) som dessa stimuli presenteras med. Den hastighet som väljs påverkar både svarets amplitud och

latenstiderna. Viktigt vid val av stimulushastighet är att den ej har en faktor som är delbar med 50 eller 60 Hz för att undvika störningar från strömförsörjningen som kan påverka vid

medelvärdesbildningen. (Pratt et al. 1999). Med högre repetitionshastighet ökar latenstiderna och de tidigare vågorna får en mindre amplitud medan testtiden förkortas. En

repetitionshastighet på 10/s eller mindre krävs för att få så tydliga svar som möjligt men högre hastighet används vid vissa undersökningar. Amplituden hos våg V påverkas inte lika mycket som våg I och III vid ökad stimulushastighet över 10/s. (Picton, Stapells & Campbell, 1981).

ABR - klinisk nytta

ABR används bland annat vid neurodiagnostiska undersökningar och enligt en metastudie av Koors, Thacker & Coelho (2012) har ABR en hög sensitivitet och specificitet som testmetod vid diagnostisering av vestibularisschwannom. Vid neurologiska undersökningar med ABR används chirps (Cebulla et al. 2007) eller klickar som stimulus då de ger svar med starkare amplitud på grund av bättre synkronisering av fibrerna i hörselnerven. Vid neurologiska undersökningar bör stimulusnivån vara stark nog, minst 60-65 dB nHL för att svaren skall komma så snart efter stimulus som möjligt. (ASHA, 1988). Det finns rekommenderade standards för hur en neurodiagnostisk undersökning med ABR ska utföras för så säkra svar som möjligt. Bland annat the International Federation of Clinical Neurophysiology (IFCN) har tagit fram rekommendationer för hur en neurodiagnostisk undersökning med ABR ska genomföras. (Pratt, Aminoff, Nuwer & Starr, 1999). Även the American Clinical

Neurophysiology Society har noga definierade riktlinjer för mätning av ABR (American Clinical Neurophysiology Society, 2008).

En annan väl definierad och undersökt användning för ABR är hörselscreening av nyfödda.

Ibland används en automatiserad hjärnstamsaudiometri (aABR) vilket har skapat nya

förutsättningar för hörselscreening av nyfödda då det kan genomföras redan på BB (SBU-

rapport 2004). Vid en aABR är alla testkriterier redan inställda av fabrikanten och svaret

(22)

17 presenteras som ”pass” eller ”refer”. Testet kräver inte lika mycket av användaren och

exempelvis ASHA anser att testet kan genomföras av personer som inte är audionomer. I de fall testet inte ger ett ”pass” vid en eller ett par tillfällen utförs en diagnostisk ABR. De flesta aABR-utrustningar testar med klickstimulus vid runt 35 dB nHL med en hastighet av 30-37 repetitioner/s. Ofta kan inte utföraren själv bestämma vilka parametrar som skall uppfyllas för att testet skall anses godkänt utan alla inställningar är fast inställda i utrustningen av

leverantören (ASHA, 2013).

ABR - tolkning

Vid tolkning av ABR-resultat med klickstimulus används flera data för bedömning av svaret:

absoluta latenser, latensskillnader mellan vågorna, interaural latensskillnad, absoluta och relativa amplituder, reproducerbarhet m.fl. (ASHA, 1988). Tolkningen av resultat från ABR- mätningar baseras ibland på normalmaterial som respektive klinik själv tagit fram.

Exempelvis Kapoor et al (1996) genomförde ABR på 50 barn i åldern sex månader till tolv år för att ha ett normalområde att jämföra sina resultat med. En annan undersökning av

normalmaterial genomfördes av Charak, Kale, Deshpande & Biswas (2013) på 40 barn med en uppskattad normal hörselfunktion. Båda studierna hänvisar till vikten av normalmaterial baserat på den testmetodik som kliniken använder och det patientunderlag just den kliniken har. Hall (2006, s 14, 212-220) redogör för analysen av latens, amplitud och vågformens polaritet vid tolkning av ABR-resultatet, där latens anses vara den enklaste att klassificera.

Analys av vågorna, dess reproducerbarhet, hur de definieras och väljs är en stor och viktig del vid tolkningen. Vid neurodiagnostiska undersökningar med stark klickstimulus (≥ 70 dB nHL) avläses vanligen följande parametrar:

 Latenstiden mellan våg I-V (interwave latency), normalt ca 4 ms.

 Absolut latenstid för våg V vid ca 5,5 ms.

 Våg I/V amplitudförhållande på ca 0,5 (Hall, 2006).

Analys av interaural tidsdifferens (IATD) av våg V brukar avläsas och skillnaden bör vara

mindre än 0,3-0,4 ms. Denna analys kan göras även om våg I saknas i testresultatet och även

små neurala störningar kan hittas även om de absoluta latenserna för respektive öra är inom

normalområdet. Vid analys av IATD är det däremot viktigt att ta hänsyn till eventuell

sensorisk eller konduktiv asymmetri som kan ge senare latenser (ASHA, 1987).

(23)

18

2.4 Problemformulering

Det finns nationella riktlinjer och rekommendationer framtagna i bland annat England (BSA) och USA (ASHA) och (AAA) för audionomens arbetssätt, tolkning och till viss del även dokumentation vid audiologisk diagnostik. Klinisk erfarenhet säger att det i Sverige saknas konsensus gällande referensvärden, tolkning och hur testparametrar i utrustningen är inställd för flera audiologiska mätningar. Det saknas forskning på hur stora variationerna i så fall är mellan olika utrustningar och referensvärden.

3. SYFTE

Syftet med studien var dels att undersöka vilka referensvärden som användes vid diagnostiska mätningar i Sverige samt att jämföra de riktlinjer som framtagits för audiologisk diagnostik i länder där detta gjorts.

3.1 Frågeställningar

1. Varierar de referensvärden som används vid audiologisk diagnostik mellan olika kliniker och mätutrustningar och i så fall i vilken omfattning?

2. På vilket sätt används riktlinjer i andra länder och varierar de sinsemellan?

3. Vilka är fabrikanternas olika referensvärden i deras diagnostiska mätutrustning och vad grundas de på?

4. MATERIAL OCH METOD

4.1 Design

Studien har genomförts dels med ett frågeformulär som skickats till 16 audiologiska kliniker i

Sverige. Frågeformulärets syfte var att inhämta uppgifter om vilken diagnostisk utrustning

som används, hur mätutrustningen är inställd och vilka referensvärden som används vid

tolkning av mätdata. Tillverkare vars utrustning, enligt enkäten, används har också tillfrågats

vad deras referensvärden grundas på. Dessutom har en sökning gjorts för att undersöka de

riktlinjer som används för audiologisk diagnostik i andra länder. Vidare har en sökning gjort

på tidigare genomförda studier för att undersöka eventuella variationer av testparametrar,

referensvärden och normalvärden. Sökningarna har gjorts på databaserna Pubmed, CINAHL

och Scopus men även via andra sökmotorer på internet.

(24)

19

4.2 Urval

Audiologiska kliniker på 16 olika orter i Sverige inkluderades. Klinikernas verksamhetschefer kontaktades via epost (se bilaga 2) och informerades om studiens syfte och ombads att i förväg föreslå en eller två personer som var väl insatta i klinikens diagnostiska utrustning.

Dessa personer kontaktades sedan och ombads fylla i ett frågeformulär. Inklusionskriterierna var att kliniken skulle ha tillgång till den utrustning som används vid de diagnostiska

undersökningarna tympanometri, stapediusreflexmätning, ABR samt OAE och att det skulle finnas en person med ansvar för mätutrustningen. Utifrån dessa kriterier valdes

universitetssjukhusen ut då de förväntades ha tillgång till ovanstående utrustning samt ytterligare kliniker där vi på förhand visste att utrustningen fanns (T. Tengstrand, personlig kommunikation, oktober 2015). De leverantörer som ombads bidra med information om utrustning valdes utifrån de svar som kom från klinikerna. Även de fick e-post skickat till sig (bilaga 3). För att hämta information om riktlinjer i andra länder valdes två länder som anses stå i framkant för sådant arbete; USA och England.

4.3 Datainsamling

Ett frågeformulär med öppna och slutna svarsalternativ skickades tillsammans med ett följebrev till den, eller de personer som utsetts vid varje klinik (bilaga 4). Det fanns vare sig tidigare material eller tidigare enkät att tillgå, därför användes en egendesignad enkät.

Sammanlagt 16 kliniker kontaktades och 10 av dem föreslog personer som ansågs lämpliga att svara på enkäten. Av de 10 enkäter som sedan skickades ut besvarades sex stycken. Av de sex kunde svaren från fem användas. Tre leverantörer av mätutrustning kontaktades varav endast en svarade. Den datainsamling som behövdes för att svara på frågeställningen gick till stor del att finna på leverantörernas hemsidor på internet i de två fall då inga svar inkom. Avläsning av inställningar i testutrustning från leverantören Interacoustics har gjorts direkt från mjukvaran för de olika testerna. Detta har gjorts genom att testprotokoll tillhörande de olika testerna valts och referensvärden och inställningar noterats.

4.4 Databearbetning och analys

Svaren från frågeformulären analyseras och presenteras deskriptivt i tabeller. Även resultat

från leverantörernas utrustning och övriga undersökningar som påträffats vid sökning i

artiklar och andra länders riktlinjer presenteras deskriptivt.

(25)

20

4.5 Etiska överväganden

I denna studie informeras kliniker och verksamhetschefer brevledes om insamlingsmetoden och studiens syfte. Allt deltagande är helt frivilligt. Insamlad information innehåller inga persondata och därför bedöms ingen etisk prövning behövas för denna studie. Inga kliniker eller svarspersoner presenteras med namn i resultatet (Vetenskapsrådet, 2011).

5. RESULTAT

Resultaten presenteras deskriptivt i 13 tabeller uppdelade efter respektive diagnostiskt test:

tympanometri, stapediusreflexmätning, OAE och ABR. I alla tabeller används uttrycket ’n/a’

från engelskans not available om ingen uppgift gått att finna. För respektive diagnostiskt test presenteras tabeller med resultat från de klinikerna som svarade på enkäten och tabeller med resultat från andra källor. Sex kliniker svarade totalt men endast fem presenteras i tabellerna.

Klinik sex har endast svarat att de använder generella mät- och referensvärden och inte angett närmare mätparametrar eller tolkningar varför inga värden finns att presentera. I vissa svar har det uppgivits att annan person tolkar svaren och detta anges i tabellen för att visa att tolkning görs, men inte av dem som svarat på enkäten. I de fall kommentarer lagts till vid svar på enkäten presenteras de under respektive test som ett citat.

5.1 Tympanometri

De mätningar i tympanometri som inkluderats i denna uppsats genomförs med en bärton på ca 226 Hz. Vid användning av bärtonfrekvensen 226 Hz är enheterna mmho och cm

3

(ml)

praktiskt sett utbytbara. Enkäten inleddes med frågor som avsåg utrustning och flera av klinikerna hade både screeningutrustning och diagnostisk utrustning. Med bredd avses i enkäten det som i engelsk litteratur kallas för width och anger hur brett tympanogrammet är i daPa vid 50 % av den uppmätta maximala mellanörekompliansen. I vissa artiklar och

metodböcker används uttrycket gradient för samma mått och anges även då i daPa. I annan

litteratur används uttrycket gradient för att beskriva lutningen som ett förhållande mellan två

punkter i komplianstoppen (ASHA, 1988; BSA 2013, Arlinger 2007).

(26)

21

Tabell 1

Enkätsvar: Parametrar som avläses vid tolkning och anses vara inom normalområdet. – Tympanometri.

Normalvärden

Klinik 1 2 3 4 5

Tryck (daPa) -100 – 50 -100 –50 -50 – 50 -100 – 50 -100 – 50

Bredd (daPa) Annan tolkar n/a n/a n/a n/a

Mellanörekomplians (mmho/ml)

Annan tolkar 0,3 – 1,7 0,3 – 1,4 n/a n/a

Hörselgångsvolym (ml, mmho)

Annan tolkar Anges vid tymp, typ B

0,6 – 1,5 n/a Stor/liten

kavitet

Tabell 2

Normalvärden enligt riktlinjer, metodböcker och mätutrustning – Tympanometri.

Normalvärde

Nordisk Lärobok i Audiologi (2007)

SAME Handbok (2004)

BSA (2013)

ASHA (1990)

Madsen Otoflex

Inter acoustics Titan

Tryck (daPa) -50 – 50 ± 25 -50 – 50 -200 – 100 -100 – 50 -100 – 50

Bredd/Gradient (daPa) n/a n/a < 200 50 - 110 n/a n/a Mellanörekomplians

(mmho/ml/cm3)

0,3 – 1,5 0,4 – 1,3 0,3 – 1,6 0,3 – 1,4 0.3 – 1.7 0,3 – 1,6

Hörselgångsvolym (ml, mmho/cm3)

< 2 – 3 ca 0,8 0,6 – 2,5 ca 1 – 1,5 n/a n/a

Tabell 3

Enkätsvar: Gränsvärden vid användning av typer enligt det klassiska, kvalitativa systemet. – Tympanometri.

Typklassificering

Klinik 2 3 5

A 0,3– 1,7mmho

-100 – 50daPa

>0,3ml -50 – 50daPa

0,3 – 1,7mmho -100 – 50daPa

As <0,3mmho

-100 – 50daPa

n/a < 0,3mmho

-100 – 50daPa

Ad >1,7mmho

-100 – 50daPa

n/a >1,7mmho

-100 – 50daPa

C < -100daPa

0,3 – 1,7mmho

0,3 – 1,4ml

>-50daPa

< -100daPa 0,3 – 1,7mmho

B Rakt < 0,2ml

< 0,2ml

Rakt

Kommentar från enkätsvar angående frågan om klassificering:

”Generellt gör audionomerna inte klassificeringar i typer utan kurvan bedöms i termer av

övertryck/undertryck/flack o.s.v. och ger tillsammans med otoskopi underlag för åtgärd eller

rehab. Vid hörselundersökning mot ÖNH-klinik lämnas kurvan över för bedömning av

läkare.”

(27)

22

Tabell 4

Normalvärden från tre undersökningar på normalhörande vuxna individer med 226 Hz bärton. Varierande pumphastighet. – Tympanometri.

Margolis & Heller (1987) n=87 vuxna

Roup et al (1998) n=102

Wiley et al. (1996) n=2147

90% range Mean (X) 90% range Mean (X) 90% range Mean (X)

Tryck (daPa) -83 – 0 -16,2 -103,5 – 4,2 -30 n/a n/a

Bredd (daPa) (width)

51 – 114 77 35,8 – 95 66,86 n/a n/a

Mellanörekomplians (mmho/ml/cm3)

0,27 – 1,4 0,72 0,3 – 1,5 0,72 0,2 – 1,5 0,66

Hörselgångsvolym (ml, mmho/cm3)

0,6 – 1,5 1,05 0,9 – 1,8 1,3 0,9 – 2,0 1,36

I enkätsvaren från de olika klinikerna varierar vilka parametrar som avläses vid mätningen och vad som anses vara inom ett normalområde (tabell 1). Normalområdet för de vanliga mätparametrarna mellanöretryck och mellanörekomplians varierar mellan klinikerna och även vid jämförelser med riktlinjer, metodböcker, och inställningar i testutrustning (tabell 2).

Endast tre av klinikerna har inkommit med enkätsvar om huruvida de använder

typklassificering eller inte men även där används olika referensvärden för de olika typerna (tabell 3). I mätutrustning anges ibland typkurvor enligt ett klassiskt system men utan referens. Madsen Otoflex refererar i sin tekniska specifikation till Jergers (1970) normtyper vid klassifikationen av de olika tympanogrammen.

Vad som anses vara en normal hörselgångsvolym varierar för de olika riktlinjer som

presenteras i tabell 2. Tabell 4 visar undersökningar på större populationer med vuxna

individer och deras normalvärden ligger gott och väl inom de värden som anses som normala

vid avläsning av tympanogram enligt enkäten och andra riktlinjer för mellanörekomplians,

volym och bredd. Däremot hamnar flera av de som ligger inom 90 % området i tabell 4

utanför vad som anses vara ett normalt mellanöretryck av både kliniker och riktlinjer. Normalt

mellanöretryck varierar också mycket mellan riktlinjer från BSA och ASHA (tabell 2). BSA

poängterar däremot att det är kliniskt relevant först då trycket ligger under -100 daPa. De

använder alltså sina riktvärden på olika sätt och är därför svåra att jämföra.

(28)

23

5.2 Stapediusreflexmätning

Vid stapediusreflexmätning används antingen dB HL eller dB SPL vid angiven intensitet. I resultaten nedan och även i resultatdiskussionen anges intensitet i dB HL om inget annat anges. Vid de frekvenser som används kliniskt för stapediusreflexmätning, 500, 1000 och 2000 Hz är ett värde angivet i dB HL ca 10 dB mindre än om samma nivå anges i dB SPL.

Tabell 5

Enkätsvar - Stapediusreflexmätning

Klinik 1 2 3 4 5

Normalområde reflextrösklar (dB HL)

75 – 95 75 – 95 Läkare bedömer

75 – 95 dB över hörtröskel

75 – 95 med tillväxt Admittansförändring

kriterium (mmho)

0,03 0,02 0,02 0,02 0,02

Tillväxtkriterier (steg = 5 dB stimökning)

0,03 mmho 1 steg

2 steg Visuell bedömning

0,02 mmho 2 steg

1 steg

Kontralateralt Maxstim1

100 dB SPL 110 105 110 110

Ipsilateralt Maxstim1 100 dB SPL 110 100 105 110

1I vissa svar framgår det ej om det är dB SPL eller dB HL som avses, det är utskrivet i de fall det funnits uppgift.

Kommentar från enkätsvar:

”Vid automatisk stapediusreflexmätning görs ingen tillväxtkoll, men den mäter 2 ggr när ett svar har uppmätts, 0,02 räknas som svar.” (klinik 3)

Tabell 6

Ur svenska läroböcker och tillverkares grundinställningar - Stapediusreflexmätning Nordisk

Lärobok i Audiologi (2007)

SAME Handbok (2004)

Madsen Otoflex

Inter- acoustics Titan

Inter- acoustics AT 235

Normalområde reflextrösklar (dB HL)

75 – 95 75 – 95 n/a n/a n/a

Admittansförändring - kriterie (mmho)

n/a Visuell

bedömning

0.02 Ställbart

<0,02

Ställbart

<0,02

Tillväxtkriterier

(steg = 5 dB stimökning)

n/a 3 steg om

möjligt

Ställbart 0-3 steg

n/a n/a

Kontralateralt Maxstim (dB HL)

n/a Anges ej n/a 115 (100) n/a

Ipsilateralt Maxstim (dB HL)

n/a Anges ej n/a 105 n/a

References

Related documents

Förklaringen till varför äldre patienter trots sämre taluppfattning upplevde bättre livskvalitet, speciellt inom det sociala området, menade Di Nardo et al., (2014) berodde på

Objective: The aim of this study was to investigate the degree of benefit and health-related quality of life (HRQL) in adult patients with conductive or mixed hearing loss that

Syftet var att undersöka och beskriva orsaker till varför äldre inte använder hörapparater och vilka interventioner inom audiologisk rehabilitering som kan

Analysen av förändring av DPOAE-amplitud utfördes med en variansanalys (two-way repeated ANOVA) för de fyra olika mättillfällena för frekvenserna 3000-8000 Hz för höger

Inklusionskriterierna för studien var att hörapparatanvändaren ska vara 60 - 75 år, ha mild till måttlig hörselnedsättning (20 - 60 dB HL, TMV 3; oavsett typ av hörselnedsättning),

Syftet med studien var att undersöka med frågeformulär om det finns någon skillnad i nytta i olika vardagssituationer för personer med sensorineural hörselnedsättning med

Respondenterna ombads att ge kortfattade svar på enkätfrågorna 15: Exempel på en situation då jag upplevt att jag inte har tillräckligt god kunskap kring hörsel,

uppfattningströskel för tal i brus uppmätt med matristest utformade på samma sätt som Hagermans meningar (Hagerman, 1982) har visat sig ha hög korrelation med resultat utfört