SJUKSKÖTERSKAN OCH DET MÅNGKULTURELLA MÖTET I VÅRDEN: En litteraturstudie

Utbildningsprogram för

sjuksköterskor 180 hp VO453C

VT 09

Examensarbete 15 hp

SJUKSKÖTERSKAN OCH DET MÅNGKULTURELLA MÖTET I VÅRDEN

En litteraturstudie

Författare:

Lisa Gustafsson Sanna Lundgren

SAMMANFATTNING

Kultur är något som utvecklas över tid och skapas av värderingar, tro och normer. Den inverkar på en individs uppfattningar, attityder och livsval. Då en människa blir patient kommer kulturen utöva inflytande på dess beteende och tankar, vilket sjuksköterskor måste ha kunskap om och respekt för. Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser, erfarenheter och attityder i samband med att de vårdar patienter med annan kulturell bakgrund än den egna.

Metoden var en litteraturstudie med en kvalitativ innehållsanalys där elva vetenskapliga artiklar analyserades. Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde ett behov av att få mer vårdrelaterad kulturkunskap. De positiva känslorna inför vårdandet upplevdes vara att känna sig uppskattade av patienterna, privilegierade och glada. Negativa känslor var osäkerhet, stress och frustration.

Positiva attityder hos sjuksköterskor var respektfullhet, tolerans och förståelse. Negativa attityder var omedvetenhet, oförståelse och generaliseringar. Strukturella faktorer som upplevdes påverka den kulturellt anpassade vården var ett stressfullt arbetsklimat, sjukhusets uppbyggnad och motstånd från ledningen. Sjuksköterskorna upplevde att kommunikationen utgjorde ett hinder.

Tolk och icke-verbal kommunikation var verktyg för att överkomma hindret. Kollektivistiskt synsätt hos patienten och dess familj kunde inverka på sjuksköterskornas arbete. Slutsatsen är att mer utbildning med diskussion och reflektion för sjuksköterskor behövs för att en kulturellt anpassad vård ska kunna ges.

Titel Sjuksköterskan och det mångkulturella

mötet i vården En litteraturstudie

Författare Lisa Gustafsson och Sanna Lundgren

Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet 180hp

Handledare Eva Norén-Winsell

Examinator Åsa Roxberg

Adress Växjö Universitet, Institutionen för

vårdvetenskap och socialt arbete, Georg Lückligs väg 8, 351 95 Växjö

Nyckelord Attityd, kommunikation, kultur, kulturell

kompetens, känslor, litteraturstudie, sjuksköterskors upplevelser, tvärkulturell vård

INNEHÅLL

INLEDNING

BAKGRUND

Kultur ... 1

Individualism och kollektivism ... 1

Livsvärld ... 2

Tvärkulturell vård ... 2

Kulturell kompetens ... 3

Kommunikationens påverkan på vårdrelationen... 3

Sjuksköterskans värderingar ... 4

PROBLEMFORMULERING

Frågeställningar... 4

SYFTE

METOD

Urval ... 5

Datainsamling ... 5

Dataanalys ... 6

Etiska överväganden ... 6

RESULTAT

Kunskap om kultur ... 7

Sjuksköterskornas behov av kulturkunskap ... 7

Sjuksköterskornas olika sätt att inhämta kulturkunskap på ... 8

Sjuksköterskornas känslor inför att vårda patienter med annan kulturell bakgrund än den egna ... 8

Positiva känslor ... 8

Negativa känslor... 9

Sjuksköterskornas attityd kring vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna ... 9

Positiv attityd... 9

Negativ attityd... 10

Strukturell påverkan på sjuksköterskornas vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna ... 11

Kommunikationen som ett hinder vid vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna ... 12

Verbal kommunikationsproblematik... 12

Professionell tolk som verktyg för att överkomma hinder ... 13

Anhörigtolk som verktyg för att överkomma hinder ... 14

Tolkande sjukvårdspersonal som verktyg för att överkomma hinder ... 14

Icke-verbala strategier som verktyg för att överkomma hinder ... 15

Familjens påverkan på sjuksköterskornas vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna ... 15

DISKUSSION

Metoddiskussion ... 16

Resultatdiskussion ... 18 Slutsatser ... 21

REFERENSER

1. Söktabell 2. Artikelöversikt 3. Analysschema

INLEDNING

Vi lever i en värld där samhället blir mer och mer sekulariserat och möten mellan människor från olika kulturer hör till vardagen. Vården speglas av samhällets struktur och speciellt för vården är att möten blir mer personliga och en närhet mellan människor krävs för att en bra vård och rätt bemötande ska kunna uppnås. Vår egen erfarenhet visar att det underlättar att ha en förståelse för individuella och kulturella skillnader hos människor för att underlätta arbetet och kunna hjälpa patienten att uppnå hälsa. Därför är det av ett stort intresse för oss att beskriva hur sjuksköterskor upplever detta fenomen i sitt dagliga arbete.

BAKGRUND

Kultur

Kultur som begrepp är omdiskuterat och har ingått i flera studier. Idag finns ingen klar definition, men då begreppet är ansett som viktigt har hundratals forskare formulerat egna definitioner (O’Hagan, 2001). En av dessa definitioner av kultur är ”Människors gemensamma, delade, socialt inhämtade medvetande som överförs och bibehålles genom kommunikation” (Sachs, 1987, s. 25). Kultur är något som utvecklas över tid och skapas av värderingar, tro, normer och som delas av människor i samma grupp. Kulturen har stor inverkan på individers uppfattningar, attityder och livsval (Giger & Davidhizar, 1999; Hanssen, 2007). Etnocentrism är ett begrepp som kan relateras till detta. Etnocentrism är uppfattningen av att ens egna normer är det rätta och alla andras idéer ignoreras och är underordnade ens egna (Giger & Davidhizar, 1999).

Individualism och kollektivism

Det finns mängder av livsområden som människor har olika synsätt på, där individualism och kollektivism är ett exempel på detta. Individualism genomsyrar stora delar av västvärlden och då även vårdarbetet i dessa länder. Individualism fokuserar bland annat på autonomi,

självständighet, oberoende och rätten till ett privatliv (Kims, 1994 i Hanssen, 2007). I vården återspeglas detta som fokus på sjuksköterska-patientrelationen och det är patientens behov och rättigheter som är i centrum (Fry, 1989 & Nortvedt, 1996 i Hanssen, 2007). Kollektivism innebär att det finns täta band mellan medlemmarna i gruppen, till exempel familjen och den utvidgade familjen som till exempel släkt och vänner. Medlemmarna är beroende av varandra och skyddar och visar lojalitet till varandra (Hofstede, 1983 i Hanssen, 2007). En viktig skillnad mellan individualism och kollektivism är begreppet autonomi. Inom kollektivismen är autonomin i viss utsträckning underordnad kollektivets förväntningar och förpliktelser som finns inom gruppen.

Autonomin inom individualismen är däremot en viktig individuell egenskap där vikten av att leva upp till oberoende och självständighet är stor (Hanssen, 2007). Det finns kulturer som är mer eller mindre individualistiska eller kollektivistiska, men detta betyder inte att den enskilda individen anammar denna livssyn (Kim, 1994 i Hanssen, 2007). Det är inte bara patienten som har en uppfattning om kollektivism och individualism, utan sjuksköterskan har även sin

inställning, i sitt liv och i sitt yrke. Till exempel, en sjuksköterska med ett individualistiskt synsätt har patientens behov i fokus och vårdar patienten, inte patienten och dess familj som en patient.

Det kan inte bortses från att människan är en unik varelse med egna individuella erfarenheter, trosupplevelser och personliga normer (Giger & Davidhizar, 1999). Detta styrks även av

Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (2005) där det framgår att sjuksköterskan

ska tillgodose basala och specifika omvårdnadsbehov, såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga.

Livsvärld

Människan som en unik individ kan kopplas till livsvärldsperspektivet. Livsvärlden är den verklighet som individen lever i och utgår ifrån. Den är också relationen mellan världen och subjektet. Livsvärldsperspektivet betonar att individers erfarenheter och upplevelser, det vill säga allt som denne kan erfara och känna i det dagliga livet, ska uppmärksammas. Det kan vara allt ifrån att vi älskar, hatar, tycker och känner smärta (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud &

Fagerberg, 2003). Dahlberg, Dahlberg & Nyström (2008) beskriver detta som att livsvärlden är en värld av varseblivning. Dahlberg et. al. (2003) menar att för att kunna förstå patienter med en annan kultur och dessa patienters livsvärld, måste sjuksköterskan vara ännu mer öppen och följsam.

Tvärkulturell vård

För att kunna integrera kulturen i vården, behövs ett tvärkulturellt handlande. Begreppet tvärkulturell vård (transcultural nursing) har ofta likställts med engelskans cross-cultural, intercultural eller multicultural nursing. Vid översättning av prefixen i dessa ord ges en större förståelse för begreppet tvärkulturell. Cross betyder genom, inter betyder mellan och multi betyder många. Alltså innebär tvärkulturell vård att våga gå över kulturella gränser och att se kulturens betydelse för att kunna ge en god omvårdnad. Målet med tvärkulturell omvårdnad är att genom en vetenskaplig och humanistisk grund kunna ge både kulturspecifik och universell kulturell omvårdnad (Andrews & Boyle, 2003).

Leininger har utvecklat en teori vilken belyser kulturellt anpassad vård . Denna teori behöver tillämpas av sjuksköterskor, då patienter med en annan kulturell bakgrund förväntar sig och ibland kräver att sjuksköterskor ska fatta beslut, ta ställning utifrån och vara mottaglig för deras kulturella behov (Leininger, 2001; Cortis, 2000). Leininger (2001) menar att utan tillämpning av denna kunskap kommer konflikter, problem och känsla av stress uppstå, hos och mellan

sjuksköterskan och patienten.

Wikberg & Eriksson (2008) har utvecklat en modell som benämns interkulturellt vårdande (intercultural caring). De anser att modellen kan användas som ett verktyg för att förstå ett tvärkulturellt vårdande. Modellen visar att vårdandet är en helhet. Det finns olika aspekter som påverkar relationen mellan sjuksköterskan och patienten och som utvecklar den. Patienten har sin familj och sin kultur och sjuksköterskan har sin kultur och sin kulturella kompetens. I modellen diskuteras yttre och inre faktorer som påverkar vården. Yttre faktorer är till exempel hur

organisationen är uppbyggd, ekonomi och utbildningsnivåer. Inre faktorer är olika konkreta vårdåtgärder som sjuksköterskan gör, till exempel lyssnar och hjälper patienten med olika vårdbehov. Vårdande som fenomen är också en inre faktor och syftar till allt abstrakt vårdande som sker i en vårdrelation, till exempel tröst, respekt och tillit. Slutligen finns det även olika ontologiska antaganden om vårdandet. Detta är att vårdande existerar på grund av lidande, motivet är kärlek och omtanke, och vårdande finns i alla kulturer. Relationen mellan

sjuksköterskan och patienten är ömsesidigt men sjuksköterskan har en maktposition som sätter patienten i ett underläge. Sjuksköterskan har ett ansvar och patienten och sjuksköterskan kan inte byta plats. Detta gör att förhållandet aldrig kan bli helt jämlikt. Interkulturellt vårdande innebär att se likheterna bakom de olika sätten att utrycka sig och de olika sätten att vårda på.

Kulturell kompetens

Begreppet kulturell kompetens innebär för sjuksköterskan att ha färdigheter i att bemöta och förstå individen, familjen och samhället som har en kultur olik den egna. Syftet är att uppmuntra sjuksköterskor att kontinuerligt studera och försöka förstå andra kulturer för att sedan få

färdigheterna som beskrivs ovan i stycket (Campinha-Bacote & Munoz, 2001). Ökad kulturell medvetenhet är något som kan minska risken för att stöta på hinder vid vård av människor med annan kulturell bakgrund (Cortis, 2000). O’Hagan (2001) menar att kulturell kompetens är förmågan att ha stor mottaglighet för andra kulturer.

Hamilton & Essat (2008) beskrev en studie hur patienter från etniska minoritetsgrupper upplevde sin vård. Deltagarna i studien framhöll att de tyckte det var viktigt att vårdpersonalen hade kunskap om och förståelse för olikheter om kulturella och religiösa tankesätt, något som de även skulle kunna tillämpa i praktiken. Detta kunde exempelvis innebära att personalen respekterade patientens speciella önskemål och arbetade för att underlätta och hjälpa patienten att utföra vissa handlingar, exempelvis bön.

Kommunikationens påverkan på vårdrelationen

Kommunikation är en central del i sjuksköterskans arbete med patienter, men utgör också ofta ett hinder i mötet mellan parterna, då sändarens och mottagarens kulturella och personliga filter påverkar hur budskapet skickas och mottas. Ju större skillnaden i filtret är, desto svårare blir kommunikationen. För människor med olika kulturella bakgrunder är skillnaden ofta stor.

Kommunikationshinder kan exempelvis vara ett annat språk och/eller kroppsspråk (Hanssen, 2007).

Enligt en studie om pakistanska folkgruppers upplevelser och erfarenheter av sjuksköterskors vård i Storbritannien gavs bättre omvårdnad till dem som kunde uttrycka sig på det språk som sjuksköterskan talade. Patienterna upplevde också att de inte kände sig bekväma i att tala med en sjuksköterska då språkliga hinder fanns mellan dem. Detta resulterade i en sämre relation mellan sjuksköterskan och patienten (Cortis, 2000). Den kulturella bakgrunden inverkar också på hur känslor och tankar yttras samt vilka verbala och icke-verbala uttryck som är acceptabla (Hall, 1966; Thayer, 1988; Cheng & Barlas, 1992 i Giger & Davidhizar, 1999). I vården blir det påtagligt att detta har betydelse, då en person har lärt sig hur den ska värdera och benämna sin sjukdom genom sin kultur (Hanssen, 2007). Olika uttryck kan sträcka sig från aggressivt och krävande beteende till tyst och passivt (Andrews & Boyle, 2003).

En patient som inte förstår vad som händer eller vad som ska hända och/eller blir missförstådd, kan få en negativ självbild och känna en inre otrygghet. Detta kan leda till fysisk och psykisk ohälsa (Hanssen, 2007). Ett vårdlidande kan då uppstå. Vårdlidande upplevs av patienten då dess vård och behandling har brister och/eller är ofullkomlig (Eriksson, 1994 i Wiklund, 2003). All kapacitet måste utnyttjas och ett äkta förhållande till sjuksköterskan själv och till patienterna måste eftersträvas. Om vården hindrar människan från att uppleva detta, uppstår ett vårdlidande.

För sjuksköterskan kan negativa upplevelser uppstå när det blir svårt att få kunskap om patientens sjukdomshistoria och att undervisa patienten (Edlund, 2002 i Wiklund, 2003). Dock måste detta överbryggas då Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) säger att patienten ska få individuellt anpassad information om sitt tillstånd och om de undersökningsmetoder, vård och behandling som finns att tillgå.

Sjuksköterskans värderingar

Sjuksköterskor har olika skyldigheter i sin yrkesroll, bland annat att patienten ska visas omtanke och respekt (SFS, 1998:53). Självkännedom och en reflekterande hållning gentemot sig själv och även en vilja att lära sig nya saker krävs (O’Hagan, 2001). Detta innebär att fundera kring sina egna övertygelser, värderingar och sin attityd. Insikterna kan göra att stereotypstänkande och etnocentriska tendenser kan undvikas (Andrews & Boyle, 2003). Det är inte bara uttalade rasister som kan bära på etnocentriska värderingar, de finns överallt och därmed även i

sjuksköterskeprofessionen. Sjuksköterskor bör vara medvetna om att värderingar som kan vara sanna för en själv inte behöver vara sanna för patienten och tvärtom. En krock mellan patienten och sjuksköterskan kan direkt påverka mötet och då även indirekt påverka patientens

hälsotillstånd (Giger & Davidhizar, 1999).

Ett tvärkulturellt perspektiv i sjuksköterskans arbete behövs, dels för att världens länder blir mer och mer multikulturella, dels för att patienten ska få rätt och god vård utifrån dess behov, där kulturen har en inverkan (Leininger, 1989 i Leininger, 2001).

PROBLEMFORMULERING

Dagens samhälle blir allt mer sekulariserat och många kulturer möts. I vården blir detta särskilt tydligt eftersom mellanmänskliga möten på ett mer personligt plan sker. Därtill har alla enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) rätt till vård på lika villkor. Sammanlagt ställer det höga krav på sjukvården och framförallt på sjuksköterskor som arbetar nära patienten att ha en ökad medvetenhet och förståelse för tvärkulturell vård. Det finns mycket litteratur om detta ämne och vi anser att en sammanställning av olika studier är av intresse. Motivet är att få en större

förståelse för fenomenet kulturell vård.

Frågeställningar

• Vilka svårigheter beskriver sjuksköterskor kan uppstå i vården av människor från andra kulturer?

• Vad använder sjuksköterskor sig av för verktyg för att övervinna dessa svårigheter?

• Vilka attityder kan sjuksköterskor ha i vården av människor från andra kulturer?

SYFTE

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser, erfarenheter och attityder i samband med att de vårdar patienter med annan kulturell bakgrund än den egna.

METOD

”Helheten är något mer än summan av de enskilda delarna” (Sohlberg & Sohlberg, 2006, s. 78).

På detta sätt kan det holistiska synsättet inom forskning beskrivas (Sohlberg & Sohlberg, 2006).

Livsvärldsforskning är något som inte enbart ser till objektiva fakta utan till hur fenomen

upplevs. Fenomenologin vill greppa fenomenen, analysera och få en ökad förståelse för dem (Dahlberg et. al., 2008).

Kunskap enligt kvalitativt tankesätt kan uppfattas på olika vis. Enligt den moderna fenomenologin finns kunskapen att söka i medvetandet, i det som uppfattas och upplevs (Sohlberg & Sohlberg, 2006). I vårdvetenskapen beskrivs människan som en flerdimensionell enhet som är mer än bara det som går att beskriva naturvetenskapligt (Wiklund, 2003). En kvalitativ ansats innebär fokus på subjektiva erfarenheter och upplevelser. Språket har stor betydelse inom kvalitativ forskning då data oftast är uppbyggda av meningar och inte redovisas med exempelvis tabeller. Syftet med kvalitativ forskning är ofta att beskriva eller belysa ett fenomen. Denna analyseras sedan och beskrivs i ord (Friberg, 2006). Utifrån detta och syftet med studien har en kvalitativ ansats använts med inspiration av fenomenologin.

Urval

Utifrån studiens syfte valdes vetenskapliga artiklar. Inklusionskriterierna var kvalitativa studier som var peer-reviewed och artiklar skrivna på svenska, engelska eller norska, då dessa språk behärskades av författarna. Urvalet gällde artiklar som både belyste hela problemformuleringen, men också delar av den. Ett annat kriterium var att artiklarna var aktuella, det vill säga

publicerade de senaste tio åren. Exklusionskriterier var artiklar som behandlade endast patientens perspektiv på tvärkulturell vård. Databaser som användes var CINAHL, PubMed, SveMed+ och ELIN. Utifrån syftet valdes sökorden: transcultural, culture, ethnicity, nursing, care, caring, cultural diversity, cross cultural, nurse-patient relationship och experience i olika kombinationer och variationer. Slutligen användes elva stycken artiklar till analysen.

Datainsamling

Datainsamlingsmetoden bestod av databassökningar och manuella sökningar av artiklar.

Databaserna CINAHL och PubMed är databaser som framförallt är riktade till sjukvårdspersonal och finns att tillgå på de flesta universitet med utbildningsprogram för sjuksköterskor (Polit &

Beck, 2006). SveMed+ är en svensk databas med tidskrifter och avhandlingar inom hälso- och sjukvårdsområdet i Norden (Willman, 2006). Slutligen användes även ELIN som är en databas som finns att tillgå på Växjö Universitetsbiblioteks hemsida. Manuell sökning gjordes även då referenslistor från artiklar och böcker granskades och sökning med sökmotorn Google.se användes (se bilaga 1).

I början av sökningen lästes titlar på studier och de som inte var förknippade med studiens syfte sorterades bort. Därefter lästes sammanfattningar av studier. Om artikeln verkade vara relevant för studiens syfte lästes den igenom i fulltext för att se om designen verkade vara vetenskaplig.

Sedan valdes 18 artiklar som skrevs ut och lästes. Fyra artiklar exkluderades då en var kvantitativ och tre inte var relevanta för studiens syfte. Slutligen granskades 14 artiklar enligt Willmans (2006) protokoll för kvalitetsbedömning för kvalitativa studier, vilket dock modifierades. Enligt Willman (2006) ska en vetenskaplig studie uppfylla vissa kriterier. Forskarna som genomfört studien ska ha forskarkompetens. Studien ska vara primärpublicerad, vilket innebär att den är publicerad i en vetenskaplig tidskrift, vilken har accepterat den och publicerat den utan omskrivning. Andra kriterier för en vetenskaplig artikel är att den ska vara tillgänglig, ha hög tillförlitlighet, vara kommunicerbar, ha en avgränsad problemformulering, väl beskriven metod och analys, innehålla etiska överväganden och vara relevant och logisk (ibid.). Dessa delar utgjorde det modifierade protokollet för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier. Sammanlagt

13 frågor besvarades med svaren ”ja” eller ”nej”. Svaret ja gav ett poäng om kriteriet helt var uppnått eller ett halvt poäng, om kriteriet delvis var uppnått. Svaret ”nej” gav noll poäng. Studier med sammanlagt nio poäng eller över ansågs vara av medelhög kvalitet och studier med tio och ett halvt poäng eller över ansågs vara av hög kvalitet. Studier med poäng under nio ansågs ha låg kvalitet och exkluderades. Sammanlagda överväganden gjordes även i enskilda fall då vissa delar av artikeln kunde väga upp andra, mindre bra delar. Då en studie saknade mer viktiga delar, men ändå fick höga poäng, bedömdes den ha medelhög kvalitet (se bilaga 2).

Dataanalys

I denna litteraturstudie användes en manifest kvalitativ innehållsanalys eftersom syftet med studien var att beskriva ett fenomen, utan djupare tolkning. I Graneheim & Lundman (2004) beskrivs denna analysmetod. Först delades texten upp i meningsbärande enheter som är ord, meningar eller delar av texten som har ett och samma innehåll och som motsvarar syftet med studien. De meningsbärande enheterna kondenserades därefter till koncentrerade meningsenheter.

Dessa blev till ord eller meningar som beskrev det väsentliga om innehållet. Därefter kodades de koncentrerade meningsenheterna. Dessa koder bestod endast av ett eller ett par ord. När detta gjorts för alla artiklar samlades alla koder och delades in i kategorier. Alla koder placerades under någon kategori och ingen kod fick placeras under flera kategorier. Kategorierna namngavs sedan. Några kategorier hade gemensamma nämnare och sattes därför samman och blev

subkategorier till en huvudkategori som även namngavs. Friberg (2006) menar att genom hela analysarbetet ska syftet hållas i bakhuvudet och en pendling mellan sitt analyserade material och artiklarna måste förekomma. Detta ska leda fram till en ny helhet av fenomenet. Författarna analyserade materialet var för sig för att sedan tillsammans föra en diskussion kring analysen och åstadkomma samstämmighet. Analysen resulterade i sex huvudkategorier (se bilaga 3).

Etiska överväganden

Vid genomförande av studier ska etiska aspekter tas hänsyn till. Dessa finns bland annat sammanställda i Helsingforsdeklarationen (1996). I detta regelverk klargörs forskarens skyldigheter, deltagarnas rättigheter och vilka riktlinjer som gäller för utförandet av studien.

Forskarens skyldigheter är att ha adekvat kompetens inom området och att informera deltagarna om studiens syfte och metod samt tänkbara risker och obehag. Deltagarna ska även ha fått informerat samtycke av deltagarna. Deltagarnas rättigheter innefattar respekt för deras integritet och att aldrig behöva stå i beroendeförhållande till forskaren. De riktlinjer som gäller utförandet är att studien måste ha en klar vetenskaplig frågeställning, ska godkännas av en forskningsetisk kommitté, får inte genomföras om resultatet senare kan leda till negativa konsekvenser för deltagarna, risker måste kunna förutses, resultatet måste rapporteras korrekt samt att de etiska aspekterna ska redovisas.

Vid genomförandet av litteraturstudien gjordes en etisk granskning av artiklarna.

Detta innefattade att se över om de forskningsetiska aspekterna tagits hänsyn till, till exempel om fördelarna med studien övervägt riskerna, om deltagarna gett informerat samtycke och om studien blivit godkänd av etisk kommitté. De etiska övervägande låg även i den egna hållningen till materialet. Dahlberg et al. (2008) menar att all vetenskaplig forskning ska bedrivas objektivt.

Objektivitet innebär bland annat att kunna se fenomenet utifrån andra perspektiv än det egna (ibid.). Ambitionen var ett objektivt förhållningssätt utan förvanskning av resultatet. Från de artiklarna på annat språk än svenska, var strävan att göra så korrekta översättningar som möjligt.

RESULTAT

Analysen resulterade i sex huvudkategorier: Kunskap om kultur, Sjuksköterskornas känslor inför att vårda patienter med annan kulturell bakgrund än den egna, Sjuksköterskornas attityd kring vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna, Strukturell påverkan på

sjuksköterskornas vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna,

Kommunikationen som ett hinder vid vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna och Familjens påverkan på sjuksköterskornas vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna.

Kunskap om kultur

I huvudkategorin ”Kunskap om kultur” presenteras subkategorierna: Sjuksköterskornas behov av kulturkunskap och Sjuksköterskornas olika sätt att inhämta kulturkunskap på.

Sjuksköterskornas behov av kulturkunskap

Sjuksköterskorna förstod vad som var allmänt för termen kultur och att kulturen påverkade patientens beteende. Dock menade de att det ibland var svårt att ge en korrekt kulturellt anpassad vård, då de fortfarande såg den västerländska kulturen som en norm. Liknande gällde även för implementering av holism i vården. Sjuksköterskorna framhöll att detta var något som skulle genomsyra allt vårdande, men när det fanns kulturella skillnader mellan dem och patienten uppstod svårigheter (Cortis, 2004).

… sadly we fall down in certain aspects of holistic care because certain areas – be (they) culture, spirituality, sexuality – are areas that nurses do not see as a priority (Cortis, 2004, s. 54).

Svårigheter i att möta patienternas specifika behov framkom som en upplevelse och erfarenhet vid vård av patienter med en annan kulturell bakgrund. Orsaken till detta antog de berodde på deras bristande kunskaper om olika religioner och andra kulturers seder och bruk (Cortis, 2004).

För att underlätta vården framkom det att det var viktigt att ha mer kunskap om olika kulturer (Boi, 2000).

…there is always something for you to learn … there are different ends to the spectrum to all these things… (Boi, 2000, s. 385).

Sjuksköterskorna upplevde att grundutbildningen inte var tillräckligt förberedande för att vårda människor från olika kulturer (Boi, 2000; Chevannes, 2002; Cortis, 2004). De menade att utbildningens innehåll mest fokuserade på majoritetsbefolkningen (Cortis, 2004). En

sjuksköterska framhöll att den enda kulturkunskap hon fått i sin grundutbildning var i anknytning till vissa sjukdomars förekomst hos olika minoriteter (Chevannes, 2002).

We had barely any information which is really unacceptable for working in a multi- cultural city (Chevannes, 2002, s. 293).

Vad utbildningsbehovet beträffade, framkom även förslag på vilken typ av utbildning som kunde vara viktig. Träning i kommunikation var en aspekt och förståelse för kulturella skillnader var en

annan. Även kunskap om de lokala minoritetsgrupperna framhölls som viktigt (Chevannes, 2002). Sjuksköterskorna ville ha mer kunskap om kulturella vanor kring exempelvis mat, kläder och sociala förhållanden (Tuohy, McCarthy, Cassidy & Graham, 2008), men även om olika synsätt på sjukdom och död i olika kulturer (Ekblad, Marttila & Emilsson, 2000). De ville även få hjälp att utmana sina uppfattningar, att utveckla sitt självförtroende och att kunna tänka

innovativt och utvecklande om sin arbetsplats (Chevannes, 2002). Att få utrymme att prata om sina fördomar ansågs som viktigt och reflektion och diskussionsmöjligheter bedömdes vara det bästa sättet att uppnå mer kunskap (Pergert, Ekblad, Enskär & Björk, 2008).

Den sammanlagda uppfattningen var att teoretisk kunskap tillsammans med ett individualistiskt synsätt kunde bidra till en förbättring av vården. Generaliseringar och stereotypiskt tänkande kunde då lättare undvikas. Genom att veta varför någon betedde sig på ett visst sätt var det lättare att förstå och acceptera det (Pergert et. al., 2008).

Sjuksköterskornas olika sätt att inhämta kulturkunskap på

Sjuksköterskor skaffade sig kunskap om kulturer och vård av människor från minoritetsgrupper på flera olika sätt. Framförallt var erfarenheten och det dagliga arbetet en kunskapskälla. Även besök hos olika kyrkosamfund ledde till en ökad förståelse. Vissa sjuksköterskor hade genomgått högre utbildning, vilket ökade deras förståelse för kulturella skillnader. De fick även en större kunskap om de resurser som fanns att tillgå vid vård av människor från minoritetsgrupper. En annan kunskapsväg var genom diskussion kring ämnet, vilket bidrog till ökad kunskap om attitydproblematik. Gruppdiskussioner med andra discipliner bidrog till att få en bild av hur vården går till med minoritetsgrupper, då deras förståelse vidgades (Chevannes, 2002).

I’m now thinking outside the box… (Chevannes, 2002, s. 296).

Artiklar, PM och arbetskamrater var även bra kunskapskällor. Likaså Internet, böcker,

uppslagsverk och fraslexikon användes av sjuksköterskor för att kunna samla information och för att kunna delge en god vård (Tuohy et al., 2008).

Sjuksköterskornas känslor inför att vårda patienter med annan kulturell bakgrund än den egna

I huvudkategorin: ”Sjuksköterskornas känslor inför att vårda patienter med annan kulturell bakgrund än den egna” presenteras följande subkategorier: Positiva känslor och Negativa känslor.

Positiva känslor

Sjuksköterskorna beskrev känslor av positiv karaktär, som förekom både i en sjuksköterska- patientrelation och mellan kollegor. I dessa relationer kunde känslor som att känna sig

privilegierade, beundrade, belåtna och glada förekomma. En känsla av att sitta ner och samtala med en patient från en annan kultur kunde ibland upplevas som magiskt och när en patient framhöll att han tyckte om sjuksköterskan kände hon sig väldigt uppskattad och glad (Spence, 2001). Mellan kollegor kom de positiva känslorna fram då de upplevde ett förtroende mellan varandra. Att prata med sina kollegor, om kultur och värderingar, kunde minska känslan av oro, spänning och rädsla (Chevannes, 2002).

I feel less anxious when I talk about ethnic minorities (Chevannes, 2001, s. 295).

Negativa känslor

En mängd negativa känslor kunde även uppstå hos sjuksköterskor vid vård av människor från andra kulturer. Genomgående var en känsla av osäkerhet i det dagliga arbetet, vilket beskrevs med termerna tvivel på sig själv och på patienten, ilska, rädsla över att bli frånstött och hjälplöshet. Denna känsla av att vara obekväm i situationen var mycket framträdande, vilket ibland kunde leda till att sjuksköterskorna lade över ansvaret på någon annan och minimerade sin egen roll i patientens vård (Spence, 2001). Sjuksköterskornas arbetssituation präglades många gånger av oro. Ofta handlade oron om vårdens kvalitet och om de verkligen gav sina patienter den vård de behövde. Det beskrevs som en känsla av att ha svikit patienten (Cioffi, 2002).

I’m not used to all these Asian cultures and I’m afraid that I’ll do something wrong (Boi, 2000, s. 385).

Känslan av stress var även framträdande, speciellt då sjuksköterskan och patienten inte levde upp till varandras förväntningar (Spence, 2001). Rädslan för att verka rasistisk och känslan av

spänningar mellan personalen lyftes även fram av sjuksköterskorna (Chevannes, 2002). Även frustration var ett begrepp som flera av sjuksköterskorna tog upp (Cioffi, 2002; Cortis, 2004;

Spence, 2001), framförallt i samband med språkbarriärer som kunde uppstå (Cioffi, 2002).

It is very hard when you don’t speak their language. It’s frustrating for the patient and it’s frustrating for you (Cioffi, 2002, s. 304).

Sjuksköterskorna upplevde missnöje med arbetsplatsens vård till patienter med annan kulturell bakgrund. Det framkom att det förekom kvalitetsarbete för att förbättra vården och för att göra den mer kulturellt anpassad, men de negativa erfarenheterna utgjorde ofta ett hinder (Chevannes, 2002).

…there is some evidence of good practice knocking around, but unfortunately the poor stuff gets your attention…like the vegetarian who got an egg sandwich for Christmas dinner (Chevannes, 2002, s. 294).

Det framkom att det fanns en konflikt mellan sjuksköterskornas etiska ansvar och känslorna kring att vårda patienter med annan kultur än den egna. De framhävde att de ville engagera sig i och hjälpa andra, men ibland kunde kulturella skillnader försvåra detta (Spence, 2001).

Sjuksköterskornas attityd kring vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna

I huvudkategorin ”Sjuksköterskornas attityd kring vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna” presenteras subkategorierna: Positiv attityd och Negativ attityd.

Positiv attityd

En positiv attityd ansågs som viktigt av sjuksköterskor att ha vid arbete med människor från andra kulturer, då samhället ansågs bli allt mer mångkulturellt. De menade att människor idag förväntade sig att få en anpassad vård och då en positiv attityd var en del av detta (Chevannes, 2002).

It’s extremely important. If we do get it right, we can expect a positive outcome and an equally fair chance with treatment (Chevannes, 2002, s. 295).

En positiv attityd hos sjuksköterskor visade sig genom exempelvis empati, respekt och en vilja att motverka social isolering hos patienter som inte talade samma språk som sjuksköterskorna

(Cioffi, 2003). Även medvetenhet, öppenhet, tolerans och öppen kommunikation var centrala positiva attityder (Ekblad et al., 2000; Pergert et al., 2008). Det framkom som viktigt i arbetet att få patienterna att känna sig accepterade (DiCicco-Bloom, 2003). En förståelse för att en situation kan vara orofylld för patienten framkom som en viktig inställning (Cortis, 2004). Begreppen försöka eller sträva efter användes för att förklara vissa sjuksköterskors positiva attityd till sitt arbete. En tvärkulturell vård kunde lättare uppnås genom att hela tiden sträva efter att göra situationen mindre skrämmande för patienterna och att försöka lära sig nya saker samt att vara där för patienten och dess familj (Spence, 2001).

There are a lot more things that I don’t take for granted. There is a lot more

learning…watching body language, what they do, trying to pick up on how they are feeling (Spence, 2001, s. 103).

En reflekterande attityd gentemot patienters kultur och sjuksköterskans egen kultur visade sig vara en viktig hållning hos flera sjuksköterskor. En förståelse för sin egen kultur upplevdes som berikande och behjälpligt vid vård av patienter med annan kulturell bakgrund. Att kunna se olikheterna och anledningarna till dessa, men även likheterna i kulturerna, ansågs som positivt (Ekblad et al., 2000; Pergert et al., 2008). Reflektion över tidigare händelser ansågs viktigt för att kunna förbättra vården och förhindra händelser som de tidigare ansett som oacceptabla

(Chevannes, 2002).

Negativ attityd

Sjuksköterskornas attityd kring kultur var inte bara positiv, utan flera negativa synsätt framkom.

En grund till deras negativa attityd var att sjuksköterskorna såg patientens kultur som annorlunda och endast olikheter påpekades. Detta ledde till att sjuksköterskorna även såg sina patienter som annorlunda och som ”den andre”, utan att se likheter mellan dem (Cortis, 2004).

…You can’t let foreign people get away with too much. They have to understand how people are here… (DiCicco-Bloom, 2003, s. 28).

Ibland kunde sjuksköterskorna inte se att förklaringen till patientens beteende utgick ifrån dess kultur. De var ofta ouppmärksamma och omedvetna om kulturens betydelse för patientens vård.

Även när de fått kunskap om kulturella önskemål visade de oförståelse för exempelvis

patienternas olika kulturella traditioner och kunde inte anpassa sitt beteende efter önskemålen.

När sjuksköterskorna sedan blev medvetna om att de kränkt patientens kultur på något vis, valdes detta att förbises av vissa. Detta tydde inte bara på en oförståelse, men även en ovilja till att tillämpa de kunskaper som getts till dem (DiCicco-Bloom, 2003).

I do not think that culture influences patient care too much because at the end of the day patient care is patient care regardless to who the person is…so you are going to do all your basic nursing care (Cortis, 2004, s. 55).

Flera sjuksköterskor höll med om att det gjordes generaliseringar om minoritetsgrupper, till exempel när det gällde vilken mat patienterna åt eller inte åt (Chevannes, 2002). Andra

generaliseringar kunde handla om patientens sjukdomsbeteende, till exempel deras smärtgräns (Cortis, 2004).

Pakistanis have very low pain thresholds (Cortis, 2004, s. 53).

Rasism i sjukvården var ett ämne där skilda åsikter framkom. Vissa ansåg att det inte förekom på arbetsplatsen och vissa ansåg att det fanns, precis som det fanns i resten av samhället. Termer som fördomar, negativ attityd och diskriminering användes ibland istället. Orsaken till detta var att vissa kände sig generade över att använda ordet rasism, då det ansågs vara mycket laddat och det var få sjuksköterskor som ville prata öppet om rasism. En rasistisk attityd förväntades inte finnas hos vårdpersonal och en känsla av skam infann sig när ämnet kom upp (Cortis, 2004).

I de situationer där problem uppstod kunde sjuksköterskorna ibland inte se att dessa var deras ansvar att lösa, till exempel att ordna med tolkservice till ett möte, utan la istället över ansvaret på patienten. De kunde ibland handskas med de svåra situationerna genom att fly ifrån dem och motivera flykten med att det var för patientens bästa (DiCicco-Bloom, 2003). Ett exempel på detta är följande:

En amerikansk sjuksköterska, vilken var deltagare i en studie, gjorde ett hembesök hos en äldre rysk kvinna som behövde sjukvårdsundervisning, i sällskap av forskaren. Sjuksköterskan fick intrycket av att den ryska kvinnan inte förstod vad hon sa, men hon fortsatte ändå ge

informationen på engelska och även skriftlig information på engelska. Sjuksköterskan framförde till forskaren att hon tyckte det var dåligt att den ryska kvinnan inte ordnat med tolk till mötet.

Efter att sjuksköterskan och forskaren hastigt lämnat hemmet sa sjuksköterskan att hon inte såg någon poäng i att ge kvinnan fyra besök till, eftersom det inte var så mycket mer hon kunde göra för henne (ibid).

Strukturell påverkan på sjuksköterskornas vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna

Arbetsplatsens organisation och prioriteringar inverkade på sjuksköterskornas vård till minoritetspatienterna. Tillgång till tolkservice och fortbildning för personalen, exempelvis språkkurser, påverkade hur vården kunde genomföras. En annan aspekt som var viktig var att skriftlig information fanns tillgänglig på flera olika språk (Jones, 2008).

Ett antal sjuksköterskor upplevde ett motstånd från ledningen beträffande kulturellt anpassad vård. Ett exempel på detta var när en amerikansk sjuksköterska besökte en etiopisk kvinna som återhämtade sig efter en operation. Kvinnan hade tidigare blivit feldiagnostiserad och

sjuksköterskan visste att läkaren som satt diagnos var amerikansk och ljushyad. Det märktes att kvinnan var arg och hon tog ingen ögonkontakt. Sjuksköterskan kontaktade efteråt sin chef och påpekade att det kanske vore bäst för patienten om en sjuksköterska med liknande kulturell bakgrund kunde besöka kvinnan. Sjuksköterskans chef svarade att hon (sjuksköterskan) helt enkelt fick hantera det för det var hennes jobb. Sjuksköterskan hade identifierat problemet och tyckte att patientens reaktion var legitim, men ledningen förkastade sjuksköterskans försök att hantera problemet (DiCicco-Bloom, 2003).

Ett stressfullt arbetsklimat och tidsbrist sågs som hinder för att kunna ge en kulturellt och individuellt anpassad vård (Chevannes, 2002; Cortis, 2004; Pergert et. al., 2008). Tidsbristen visade sig i hur sjuksköterskorna prioriterade sina arbetsuppgifter och underbemanning kunde göra detta tydligare (Pergert et al., 2008). Den pressande arbetssituationen ledde till svårigheter i att tillämpa och införa nya tankesätt i det dagliga arbetet. Mycket tid gick åt till att reparera de fel och missförstånd som uppstått och mindre tid fanns för att skapa en sjuksköterska-patientrelation (Chevannes, 2002).

The speed with which we have to assess patients detracts from quality time to make sure their culture is not sidelined… (Chevannes, 2002, s. 296).

Kommunikationen som ett hinder vid vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna

I huvudkategorin ”Kommunikationen som ett hinder vid vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna” presenteras följande subkategorier: Verbal kommunikationsproblematik, Professionell tolk som verktyg för att överkomma hinder, Anhörigtolk som verktyg för att överkomma hinder, Tolkande sjukvårdspersonal som verktyg för att överkomma hinder och Icke- verbala strategier som verktyg för att överkomma hinder.

Verbal kommunikationsproblematik

Verbal kommunikation i sjukvården handlade om att överföra muntlig information, både medicinskt och omvårdnadsmässigt. Småprat ingick även och var viktigt för den vårdande relationen (Pergert et al., 2008). Sjuksköterskorna framhävde att de var medvetna om att kulturella olikheter påverkade kommunikationen mellan dem och patienterna (Cioffi, 2003).

Den verbala kommunikation sågs som ett problem vid vård av patienter med annan kulturell bakgrund och detta ansågs vara viktigt att ta hänsyn till (Ekblad et al., 2000). Den språkliga barriären upplevdes som det största problemet (Boi, 2000; Chevannes, 2002; Jones, 2008). Denna barriär gav upphov till svårigheter i att kunna förstå och bli förstådda. Sjuksköterskorna var i behov av relevant information från patienterna, så att rätt och god vård kunde ges, men barriären kunde utgöra ett hinder i de situationerna (Chevannes, 2002; Tuohy et al., 2008).

I found it a big block if they had no English, you didn’t know the history and they get intimidated and it was very hard to find out what had happened (Tuohy et al., 2008, s.

166).

Sjuksköterskorna framförde att det var svårt att använda bedömningsinstrument (exempelvis VAS och Glasgow Coma Scale) i vården av människor med annan kulturell bakgrund. De upplevde det svårt att förklara hur instrumenten fungerade och att tolka patienternas svar (Cortis, 2004).

Det fanns skillnader i vilken information och stöd som gavs till patienter som delvis/inte talade samma språk som sjuksköterskan, jämfört med dem som talade samma. Skillnader fanns även i hur mycket tid sjuksköterskan spenderade med patienten. En sjuksköterska medgav att hon spenderade mer tid med patienter som hon kunde kommunicera med (Gerrish, 2001).

If I’m able to talk with them, you know, I may come back more often and talk with them.

But…if they don’t understand me and the interpreter is unavailable, I may just come in and smile or something, but not be able to communicate as well what’s going on (or) what they’re waiting for (Jones, 2008, s. 202).

Professionell tolk som verktyg för att överkomma hinder

Då en språkbarriär uppmärksammades upplevde sjuksköterskorna att de behövde ge information och stöd till patienten och/eller anhöriga som denna barriär förhindrade. Det som fanns att tillgå var då tolkservice, med professionella opartiska tolkar (Ekblad et al., 2000; Pergert et al., 2008;

Touhy et al., 2008). Det fanns kunskap om denna service, men majoriteten av sjuksköterskorna hade aldrig utnyttjat den och de visste inte hur de fick kontakt med tolkarna. Sjukhuset hade även påpekat att servicen kostade mycket pengar och sjuksköterskorna hade då nekats att använda den (Cortis, 2004).

Det fanns flera tillfällen då tolk var absolut nödvändigt för att kunna ge optimal vård. Dock upplevde sjuksköterskorna att tillgängligheten varierade (Tuohy et. al., 2008). De hade erfarenhet av att det var lättare att få tag på en tolk till större kulturella grupper och svårare till de mindre.

You ring up the second the Somali and Bosnian ladies come into your ward. You may not get anyone till the day of discharge. There’s all that time that it’s very difficult to

communicate with them (Cioffi, 2003, s. 302).

… you’d get an interpreter because of the Bengali population, because of the size of their population; there was always a Bengali interpreter available… (Tuohy et al., 2008, s.

167).

Det fanns vissa perioder i veckan och på dygnet då tolkar var svårare att få tag på, till exempel på helger och nätter (Cioffi, 2003). Detta gällde även vid brådskande situationer (Boi, 2000). I dessa situationer var många av omvårdnadsåtgärderna tvungna att ske omedelbart och sjuksköterskorna framhöll att det var mycket svårt att få en tolk att komma direkt (Gerrish, 2001). Vid sådana akuta tillfällen användes istället telefontolk. Denna tjänst sågs dock som obekväm, eftersom denna trevägs-kommunikation var ännu mer ohanterlig än med en personligt närvarande tolk (Cioffi, 2003). Begränsningar som upplevdes vid telefontolkning var oro för inkorrekta

översättningar och brist på personlig kontakt (Jones, 2008). Det uttrycktes svagt förtroende för tolkens korrekta översättning (Cioffi, 2003; Gerrish, 2001) och den medicinska språkkunskapen ansågs i vissa fall undermålig hos tolken (Tuohy et al., 2008). Andra begränsningar var att mindre tid spenderades med patienten och de bekymrade sig för patientens konfidentialitet (Cioffi, 2003).

Användning av tolkservice ansågs dock öka kvaliteten på vården. De tyckte det var bra att det fanns möjlighet att anlita tolk och uppskattade hjälpen de fick (Cioffi, 2003).

The ethnic patient is catered for a lot better now. The standards of care has improved because they’ve got better access to interpreters (Cioffi, 2003, s. 304).

Anhörigtolk som verktyg för att överkomma hinder

Anhöriga som tolk nyttjades i hög omfattning (Cioffi, 2003; Gerrish, 2001), eftersom de ofta var i närheten av patienten och informationen gick snabbare att ge och ta emot (Cioffi, 2003).

Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att patienten föredrog en anhörig som tolkade åt dem. Ibland sågs detta som något självklart, då sjuksköterskorna upplevde att patienten helst ville hålla det personliga inom familjen. En annan upplevelse var att patienten även kunde vara rädd att tolken, som levde utanför familjens gemenskap, skulle få inblick i dess privatliv. Dessutom hade

sjuksköterskorna erfarenhet av en problematik i att skapa en relation i mötet mellan patienten och den professionella tolken, vilken inte de upplevde mellan patienten och den anhöriga (Gerrish, 2001).

…It’s hard to build a close relationship through a third person … to show empathy, to encourage them to talk. Whereas if it’s the carer who interprets then they’re actively involved, they know the patient and are able to help you bridge that communication gap (Gerrish, 2001, s. 571).

En viss skepticism fanns dock till att nyttja anhöriga som tolk, då sjuksköterskorna upplevt komplikationer. Det kunde exempelvis vara att översättningen inte blev korrekt då den anhörige inte talade helt flytande engelska och/eller att de inte hade den medicinska språkkunskapen

(Gerrish, 2001). De märkte också att den anhöriga ibland översatte selektivt (Ekblad et al., 2000).

Ibland var den enda närvarande anhöriga ett barn och vid de tillfällena fick sjuksköterskorna fundera över om det var passande eller inte att låta barnet översätta (Tuohy et al., 2008). Om barnet översatte, fick de anpassa språket och informationen, eftersom det inte förstod vissa saker och för att det fanns de saker som var opassande för ett barn att höra och tala om, exempelvis sexualitetsfrågor (Jones, 2008). De fanns sjuksköterskor som ansåg det opassande att låta barn översätta. De anlitade istället en professionell tolk i dessa situationer (Gerrish, 2001).

…one has to be careful you don’t expect a 10 year old to take on that kind of responsibility… (Tuohy et al., 2008, s. 167).

Tolkande sjukvårdspersonal som verktyg för att överkomma hinder

Två/flerspråkig sjukvårdspersonal kunde vara en bra resurs vid språkbarriärer mellan sjuksköterskor och patienter (Boi, 2000; Cioffi, 2003; Ekblad et al., 2000). De bidrog till att sjuksköterskorna kunde ge en mer anpassad vård både individuellt och kulturellt, de kunde fokusera mer på patienten och de kunde lättare reda ut komplexa och känslomässiga situationer (Cioffi, 2003).

If we have a situation where there is a lot of emotion the bilingual health worker are very helpful. They’re a sort of a go-between the family and what is perceived as institutional. It just diffuses the situation … reduces tension a lot (Cioffi, 2003, s. 302).

En konsekvens av att två/flerspråkig personal användes, vilket sjuksköterskorna hade erfarenhet av, var att informationen mellan sjuksköterskan och patienten kunde bli fördröjd. Sjuksköterskor utan tillräckliga språkkunskaper väntade hellre in kollegan innan de förde ett längre samtal med patienten. En försvårande omständighet kunde vara att två/flerspråkig personal inte hade den dialekt som patienten hade, trots att de kom från samma land (Cioffi, 2003).

Icke-verbala strategier som verktyg för att överkomma hinder

Vissa sjuksköterskor påpekade att kommunikationen inte behövde bli ett allt för stort problem, då det fanns andra vägar att gå för att nå varandra. Dessa vägar kunde exempelvis vara kroppsspråk, gester och/eller visuella metoder till exempel bildkort (Cortis, 2004; Pergert et al., 2008). På vissa arbetsplatser fanns instruktioner nedskrivna på olika språk, som ett sätt att minska

kommunikationssvårigheterna (Jones, 2008; Pergert et al., 2008). Flera strategier användes ofta samtidigt för att kunna få en så bra kommunikation som möjligt (Cioffi, 2003).

If they can’t speak English I use a lot of sign language just pointing at things for your basic activities of daily living. Sometimes I pick up on their words, familiarize myself with some of their language, ask family members to write on a sheet of paper general things like pan, drink, food, things like that. So we can point at that (Cioffi, 2003, s. 303).

Beröring och ögonkontakt var en vanlig strategi för att stödja, bekräfta och skapa en relation med patienten och/eller anhöriga. Dock var denna strategi tvungen att användas med förnuft, eftersom missförstånd kunde uppstå, då det fanns kulturella skillnader i vad olika koder och icke-verbal kommunikation betydde (Pergert et al., 2008).

… that we can give warmth, you know, I think that they can feel that we wish them well and that you can express a lot of just trough … body language and with the eyes and such (Pergert et al., 2008, s. 39).

Familjens påverkan på sjuksköterskornas vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna

Kunskap om familjemönster gav sjuksköterskorna en förståelse för annorlunda beteenden, vilka hade formats utifrån kulturen (Boi, 2000; Ekblad et al., 2000).

They are a sign of what the patient’s environment is actually like at home … watching them interact with the family can often show quite a few different things (Boi, 2000, s.

386).

Skillnaden mellan patientens/familjens individuella eller kollektivistiska synsätt var en central aspekt som diskuterades av sjuksköterskorna. Majoriteten av patienter med en annan kulturell bakgrund hade ett kollektivistiskt synsätt. Sjuksköterskorna upplevde att familjemedlemmarna ville vara mer närvarande då deras anhörig vårdades. Ibland innebar detta synsätt att familjen besökte patienten i en stor grupp. Sjuksköterskorna kunde uppleva detta som problematiskt, då de helst ville ha kontakt med högst två anhöriga för att underlätta arbetet (Ekblad et al., 2000). De upplevde det även svårt att utföra sjuksköterskehandlingar i samma rum där den stora familjen befann sig (Boi, 2000). De menade att de trots detta var tvungna att respektera familjemönstrena och kunna vara flexibel. Flexibiliteten visade sig genom att patienten och familjen ibland

hänvisades till ett besöksrum, om det var möjligt för patienten. Erfarenheten var dock att det var svårt att tillfredsställa allas behov. Familjen och/eller patienten hade ett samtidigt som andra sjuksköterskor och de inneliggande patienterna också hade sina behov, vilka ibland kunde krocka med varandra (Cortis, 2004).

I know that it annoys a lot of nurses very much and a lot of patients when Asian families have 99 relatives at the bedside… (Cortis, 2004, s. 54).

DISKUSSION

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser, erfarenheter och attityder i samband med att de vårdar patienter med annan kulturell bakgrund än den egna. Resultatet visade ett stort kunskapsbehov hos sjuksköterskor kring vård av människor från andra kulturer. Känslor och attityder av både positiv och negativ karaktär framkom och visade både problem och

berikande upplevelser av kulturella möten. Kommunikationen sågs som det största problemet, men även strukturella och organisatoriska svårigheter framträdde. Utöver detta presenterades även sätt som sjuksköterskor övervann problemen på. Syftet anses vara uppfyllt då

sjuksköterskors upplevelser, erfarenheter och attityder framkom i resultatet.

Metoddiskussion

Kvalitativ metod beskriver den dynamiska, holistiska och individuella aspekten av ett fenomen (Polit & Beck, 2006). Detta innebär att de subjektiva erfarenheterna och upplevelserna är i fokus (Dahlberg et al., 2003). Denna metod lämpar sig för studien, då syftet med litteraturstudien var att beskriva upplevelser och erfarenheter av ett fenomen. Det positiva med en kvalitativ metod är att en djupare förståelse för människors levda erfarenhet kan klargöra flera dimensioner av ett fenomen. Begränsningarna med denna metod är att subjektiviteten i analysen kan leda till att olika forskare får olika resultat. En annan svaghet med kvalitativ metod är att det ofta är få deltagare, vilket påverkar generaliserbarheten (Polit & Beck, 2006).

Vidare valdes att göras en litteraturstudie. Ny forskning publiceras ständigt och som sjuksköterska kan det vara svårt att få kontroll över det material som krävs för att hålla sig uppdaterad. Därför finns ett behov av sammanställning av flera studier (Forsberg & Wengström, 2008). En litteraturstudie ger en ny helhet av tidigare forskning och i vårdarbetet kan denna fungera som en vägledning. Detta i sin tur leder till en säkrare vård, då reflektion och kritisk granskning av arbetet sker (Friberg, 2006). Vidare kan denna typ av studie ge inspiration till nya idéer till forskning (Polit & Beck, 2006). Metoden valdes efter den tidsbegränsning som fanns.

Det är även mycket forskat i det ämne som valts och därför är en sammanställning motiverat.

Vid sökning av vetenskapliga artiklar användes alla de relevanta databaser som fanns att tillgå.

Detta anser vi vara en styrka i studien då det blivit stort omfång i sökningen. Dock kunde inga relevanta artiklar hittas vid sökning i databasen PubMed.

Artiklarna i studien granskades kvalitetsmässigt, enligt Willman (2006) innan de inkluderades.

Merparten av artiklarna bedömdes ha hög kvalitet. Dock fanns det brister i några av dem, vilket bland annat var bristande eller obefintlig metoddiskussion och etiskt resonemang. På grund av hög kvalitet i övrigt och att studierna innehöll andra delar som vägde upp bristerna, samt att vi såg en medvetenhet hos forskarna kring etiska aspekter, inkluderades dessa studier ändå. På grund av vissa brister i några av artiklarna valdes dessutom elva artiklar att användas istället för det planerade antalet, som var tio. Artiklarnas styrkor var bland annat att tre av dem var

publicerade 2008 och ingen av artiklarna var äldre än år 2000. De äldre artiklarna utgör en svaghet då det är möjligt att det kommit annan forskning efter år 2000 som vi inte fick tag på.

Dock innehöll de äldsta artiklarna viktiga aspekter som hade betydelse för resultatet. En annan brist i arbetet är vår egen bristande erfarenhet av litteratursökning, vilket kan ha påverkat vilket material som valdes att analyseras.

En studies validitet innebär instrumentets förmåga att mäta det som avses att mäta. Validiteten kan bedömas på olika sätt. Begrepp som används i datainsamlingen för att få fram material är ett sätt att mäta validiteten. Begreppen ska vara anknutna till studiens syfte. Sättet att mäta

validiteten skiljer sig beroende på om det är en kvalitativ eller en kvantitativ studie. I kvalitativa studier är en väl beskriven metod viktigt för validiteten, likaså att resultatet är beskrivet på ett sätt som är kommunicerbart till en bred publik. En kvalitativ analys ska kännetecknas av en logik där olika delar utvecklas till en ny helhet. En väl utförd och beskriven analys höjer därmed studiens validitet (Patel & Davidsson, 2003). I denna studie har dessa aspekter tagits hänsyn till bland annat genom noggrant övervägande kring de sökord som användes vid databassökningarna.

Dock kan det ha funnits andra sökord eller synonymer relaterade till syftet som inte användes. Vi är medvetna om att dessa sökord kunde ha gett ett annat urval av artiklar än de som användes.

Studiens syfte har under arbetets gång ändrats något från det ursprungliga efter vad det analyserade materialet visade. Vidare har metoden beskrivits så noggrant som möjligt och resultatet har redigerats flera gånger. Citat har även använts för att stärka kommunicerbarheten och studiens validitet. I denna studie användes en kvalitativ innehållsanalys som finns beskriven i Graneheim & Lundman (2004). Denna lämpar sig för kvalitativa studier som syftar till att

beskriva eller belysa ett fenomen. I denna studie var ambitionen att göra en så noggrann analys enligt dessa kriterier som möjligt. En styrka i detta avseende är att två författare analyserat materialet var för sig och sedan sammanställt det. Diskussion och förbättringar gjordes därmed kontinuerligt, vilket styrker studiens validitet. Dahlberg et al. (2008) menar att all vetenskaplig forskning ska bedrivas objektivt. Vår strävan var att förhålla oss objektiva till materialet och inte låta vår förförståelse av ämnet, kulturell vård, inverka och återspeglas på resultatet.

En brist i vår studie är att i en analyserad artikel behandlades inte enbart sjuksköterskors erfarenheter, upplevelser och attityder, utan dietister och kiropraktorer deltog tillsammans med sjuksköterskorna. Detta kan leda till lägre validitet för studien då syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser, erfarenheter och attityder i samband med att de vårdar patienter med annan kulturell bakgrund än den egna. I tre analyserade artiklar deltog

distriktssjuksköterskor, barnmorskor och psykiatrisjuksköterskor, men detta anser vi inte är en betydande brist, då de tidigare genomgått grundutbildningen till allmänsjuksköterska.

Reliabilitet eller studiens tillförlitlighet innebär instrumentets förmåga att mäta samma fenomen igen och få samma resultat. I kvalitativ forskning är en förutsättning för god tillförlitlighet att forskarna har hög kompetens. I likhet med studiens validitet höjs reliabiliteten om forskaren eller författaren inte utför studien ensam (Patel & Davidsson, 2003). Dessa aspekter togs hänsyn till genom kontroll av forskarnas kompetens. Detta gjordes genom att granska deras titlar. Genom att undersöka om forskarna verkade ensamma eller tillsammans med någon annan kunde

tillförlitligheten bedömas. En svaghet i denna studie är att flera av studierna som analyserades är utförda av ensamma forskare. Dock har flera utav dem fått hjälp med granskning av sitt

analyserade material från andra oberoende forskare verksamma på det universitet där forskarna till studierna bedrivit sin forskning. Detta för att i sin tur styrka tillförlitligheten med sin studie.

En styrka med studien är dock att de studier som analyserades hade en spridning mellan

Australien, Irland, Storbritannien, Sverige och USA. Samtidigt kan denna specifika spridning ses som en brist då dessa länder enbart speglar det västerländska perspektivet. En annan brist var att denna spridning av studierna tillkom av en tillfällighet och inte av metodologiska orsaker. Genom att ha dessa västerländska länder som inklusionskriterier kunde reliabiliteten ha blivit högre.

Alla artiklar som är granskade och analyserade i denna studie är på engelska. Vi har båda

engelska som andraspråk och behärskar språket väl, men lexikon användes frekvent som ett extra hjälpmedel. Trots detta är språket en svaghet i studien då felaktiga eller missvisande

översättningar kan ha gjorts, trots att ambitionen var att inte göra det. Citat som återges i resultatet är på originalspråket för att ge en så korrekt bild som möjligt.

Resultatdiskussion

Resultatet visade att det fanns ett behov av mer vårdrelaterad kulturkunskap, exempelvis att de ville veta mer om andra kulturers seder och bruk vilket uttrycks i vården. Sjuksköterskorna påpekade vilka brister som fanns och hade flera idéer om vilken typ av kunskap de ville ha mer utav för att kunna ge en kulturellt anpassad vård. De uppgav även att de strävade efter att förhindra en negativ upplevelse av vården för patienten, eftersom det var en del av sjuksköterskemoralen. Enligt Leiningers (2001) teori om kulturellt anpassad vård behövs kunskap hos sjuksköterskor för att vårda människor från andra kulturer. En studie om kulturell kunskap i sjuksköterskeutbildningen visade att integrering av strukturerad kulturkunskap i sjuksköterskeutbildningens läroplan ökade studenternas självuppskattade kulturkunskap. Det framkom att studenter i slutet av sin utbildning uppskattade sin kulturkunskap signifikant högre än studenter i första året. Självuppskattning och reflektion sågs som viktiga inlärningsstrategier av denna kunskap (Sargent, Sedlak & Martsolf, 2005). Detta styrks i Gebru, Khalaf & Willmans (2008) studie där det framkom att sjuksköterskestudenter kände sig väl förberedda för att möta människor från olika kulturer efter att deras utbildning integrerat strukturerad kulturundervisning.

Ur patientens perspektiv menar Hanssen (2007) att om patienter inte förstår vad som händer eller blir missförstådda kan de få en negativ självbild och känna sig otrygga. Edlund (2002) i Wiklund (2003) menar att denna negativa upplevelse kan motverkas bland annat genom att en äkta

sjuksköterska-patientrelation eftersträvas. Om en sådan relation inte uppstår och vården hindrar patienten från att känna sig trygg, kan följen bli ett vårdlidande för patienten. Vi ser att det

uppenbarligen finns brister i såväl grundutbildningen som på arbetsplatser kring kunskap om vård och bemötande av människor från andra kulturer. Denna problematik borde uppmärksammas mer. Erfarenheten av vår egen utbildning är att inte mycket fokus lagts på detta ämne.

Mångfaldsaspekter har diskuterats i olika områden, men ofta skrapas det bara på ytan och en riktig förståelse för innebörden framkommer inte. Eftersom tidigare forskning (Sargent et al., 2005; Gebru et al., 2008) visat att kulturkunskap i utbildningen ökar den egna uppskattade förberedelsen anser vi det självklart att utbildningen måste utvecklas, speciellt när majoriteten av sjuksköterskor idag inte känner sig redo för att vårda människor från andra kulturer. Den

bristfälliga förberedelsen för kulturella skillnader kan öka risken för bristande vård av patienter med annan kulturell bakgrund, samt öka stress och oro för vårdpersonalen. Sjuksköterskor kommer att träffa dessa patienter var de än arbetar i vårdkedjan och vi anser att det är av stor vikt att det ges möjlighet till relevant utbildning. Det måste då även ges praktiska möjligheter till att utveckla sin kompetens. Fortbildningar är ett sätt att öka sin kunskap på. Det är viktigt att de som genomgått fortbildningen även vidarebefordrar informationen till sin arbetsplats. Reflektion och diskussion på arbetsplatser är ett annat exempel på hur sjuksköterskor kan bredda sin kompetens.

Vi anser att det borde avsättas arbetstid för strukturerade diskussioner kring svårigheter som uppstått i arbetet, däribland svårigheter kring vård av människor från andra kulturer. Vidare utvärdering kring hur problem överkommits kan även göra att kompetensen ökas ytterligare.

Resultatet visade skiftande känslor vid vård av patienter med annan kulturell bakgrund än den egna. Negativa känslor var mest framträdande. Leininger (2001) menar att patienter med annan

kulturell bakgrund ibland förväntar sig att sjuksköterskan ska anpassa vården efter deras kulturella behov. Denna förväntning och bristande kunskap kan leda till att konflikter, problem och känslor av stress kan uppstå. Vår uppfattning är att utan rätt kunskap i arbetet som

sjuksköterska uppkommer känslor av stress lättare. Känslan av att inte utföra sitt arbete på ett tillfredsställande sätt kan lätt ge upphov till känslor som tvivel och rädsla. Detta gäller såväl medicinsk och teknisk kunskap som sjuksköterskans kulturella kompetens. Känslor som stress och tvivel kan öka risken för utbrändhet och minskat välbefinnande för sjuksköterskan. Dessa känslor kan leda till att vården blir oengagerad och halvhjärtad, eftersom sjuksköterskan inte upplever välbefinnande i utförandet av sitt arbete. Patienten blir i slutändan då även påverkad.

Eftersom vårdrelationen är ömsesidig är sjuksköterskornas känslor viktiga att beakta för att relationen ska bli bra. Det rör inte bara de negativa känslorna utan även de positiva måste uppmuntras. Genom att beakta de positiva känslorna, som kan berika och förbättra

vårdrelationen, sprids optimismen vidare och kan genomsyra alltmer av vården. Det kan i sin tur bidra till att minska stress och oro för sjuksköterskorna. De bör kunna känna att de kan prata med sina arbetskamrater om känslor de har svårt att hantera. Detta återigen för att minska oron och vända det negativa mot något mer positivt.

I resultatet framkom både positiva och negativa attityder till att vårda människor från andra kulturer. Wikberg & Eriksson (2008) menar att vården ska ges med tillit, respekt och omtanke.

O’Hagan (2001) menar att självkännedom och en reflekterande hållning behövs för att kunna erbjuda detta. Andrews & Boyle (2003) menar att insikter om egna värderingar, och den egna attityden kan göra att etnocentriska tendenser och stereotyptänkande kan undvikas. Strävan efter en holistisk vård är nära kopplat till livsvärlden. Dahlberg et al. (2003) menar att livsvärlden är den verklighet som individen lever i och utgår ifrån. Sjuksköterskan måste vara mer öppen och följsam för att kunna förstå patientens livsvärld när patienten har en annan kulturell bakgrund.

Vår uppfattning är att sjuksköterskor i sin yrkesroll har lika mycket attityder, värderingar och uppfattningar om kulturella möten som andra människor. De upplever kulturella möten både som positivt och berikande samtidigt som negativa, generaliserande uppfattningar infinner sig. Vi ser attityder som en del av människan som har sin grund i den enskilda individen, därför måste arbetet med attityderna börja där. Att kunna erkänna sina egna förutfattade meningar och diskutera dessa med andra människor utan att bli anklagad är en god början. Genom att ta bort känslor som skam över sina attityder och finna anledningar till sina uppfattningar, kan de negativa attityderna vändas till något mer konstruktivt. Vi tror även att negativa attityder tar mycket energi och uppmärksamhet från sjuksköterskan. Sjuksköterskor bör sträva mot att flytta fokus från energikrävande motsträviga attityder till en mer holistisk vård präglad av förståelse och respekt. Sjuksköterskan måste ha en öppenhet mot den människa hon/han har framför sig för att kunna se dennes livsvärld. En tolerans måste sedan finnas inför det som patienten åskådliggör för sjuksköterskan, oavsett om det upplevs som främmande. På detta sätt kan en äkta

sjuksköterska-patientrelation skapas.

Då patienten och de anhöriga hade ett kollektivistiskt synsätt, samtidigt som de andra patienterna och personalen på avdelningen inte hade det, upplevdes det svårt för sjuksköterskor att möta alla olika behov. Hofstede (1983) i Hanssen (2007) menar att kollektivism bland annat innebär att familjemedlemmarna är beroende av varandra och att familjen ofta blir stor då även avlägsna släktingar står nära varandra. Sjuksköterskor som lever i västvärlden präglas av och har oftast anammat det individualistiska synsättet. När dessa sjuksköterskor vårdar en patient med ett kollektivistiskt synsätt och samtidigt vårdar andra patienter med ett individualistiskt synsätt, är