• No results found

disken eller själen?

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "disken eller själen?"

Copied!
104
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Sitter ryggvärken i kotan, disken eller själen?

Dr Mats Karlsson

Rehabcenter Mösseberg Falköping

(2)
(3)

”En specialist är den som är

fackidiot på sitt eget område och idiot i största allmänhet på

andras.”

Piet Hein

(4)
(5)
(6)

Vad är smärta?

(7)

IASP (International Association for the Study of Pain) har

fastställt en definition av smärta:

Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse

förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.

1979

(8)

Definitionen av smärta

AKUT

(9)

Mona 45 år

Undersköterska. Gift, ett barn. Icke rökare. Föll illa som 11- åring, landade m,ed rumpan på ett ’oljerör’. Ingen rtg.

I vuxen ålder upprepade lumbago. Mrt-utredning 2004 visade degenerativ disk L4-5, ev påverkan på hö L5-rot.

Smärtutstrålning i hö ben. Op 2005 med fusion L4-5 med instrumentarium. Bättre i flera år sedan ny smärta med utstrålning först i hö ben, smärta ländrygg hö/vä. Ibland utstrålning vä ben. Ny MRT samma som tidigare + st post fusion.

Status: neurologi helt ua.

(10)

Mona 45 år

Rörelseorganstatus: liksidig muskulatur. Perifera leder ua. Goda passiva rörligheter. Vid huksittande

stramning baksidan hö gluté och lite ner hö lårs baksida. Vid aktiv SLR smärtor i baksida lår hö o glutealt hö. Lätt palpöm över Cristakanter

lumbosacralt bilat men mest hö. Intensiv palpöm i djupet glutealt motsvarande medius o minimus.

Ordentligt ömmande motsv interspinaligament L5 –

S1.

(11)

Smärta

• Akut Smärta

• 0 – 3 månader

• Långvarig smärta

• > 3-6 månader

LÄKNING WHO 2007

Långvarig smärta – En egen sjukdom

(12)

Smärta

• Akut Smärta

• 0 – 3 månader

• Långvarig smärta

• > 3-6 månader

• WHO 2007

• Långvarig smärta – En egen sjukdom

LÄKNING

(13)

Orsak/skada

(14)

Orsak

Oro

(15)

Orsak

Oro

Försiktigare

(16)

Orsak

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

(17)

Orsak Oro Försiktigare Mindre aktiv

Sämre kondition

(18)

Orsak Oro Försiktigare Mindre aktiv Sämre kondition

Sover sämre

(19)

Orsak Oro Försiktigare Mindre aktiv Sämre kondition

Sover sämre

Tröttare

(20)

Orsak Oro Försiktigare Mindre aktiv Sämre kondition

Sover sämre Tröttare

Sjukskriven

(21)

Orsak Oro Försiktigare Mindre aktiv Sämre kondition

Sover sämre Tröttare Sjukskriven

Sämre ekonomi

(22)

Oro Försiktigare Mindre aktiv Sämre kondition

Sover sämre Tröttare Sjukskriven Sämre ekonomi

Skuldkänslor

Orsak

(23)

Oro Försiktigare Mindre aktiv Sämre kondition

Sover sämre Tröttare Sjukskriven Sämre ekonomi

Skuldkänslor

Orsak

(24)

Oro Försiktigare Mindre aktiv Sämre kondition

Sover sämre Tröttare Sjukskriven Sämre ekonomi

Skuldkänslor

Orsak

(25)

Oro Försiktigare Mindre aktiv Sämre kondition

Sover sämre Tröttare Sjukskriven Sämre ekonomi

Skuldkänslor

LIDANDE

Orsak

(26)

VAS-skala

(27)

Oro Försiktigare Mindre aktiv Sämre kondition

Sover sämre Tröttare Sjukskriven Sämre ekonomi

Skuldkänslor

LIDANDE

Orsak

½ - 1 – 5 – 10 år

Biopsykosociala smärtsynen

(28)

Nociceptiv

Neuropatisk

Sensitiserad – ’Nociplastisk’

Idiopatisk

Psykogen

3 mån > 1-2-10 år

De olika smärttyperna

?

(29)

Nociceptiv

Neuropatisk

Sensitiserad – ’Nociplastisk’

Idiopatisk

Psykogen

3 mån > 1-2-10 år

De olika smärttyperna

?

?

(30)

Långvarig smärta: En sjukdom i sig

1. World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. Juni 2007. 7

(Chronic) Pain is “a problem in its own right, not just an indicator of an

underlying disease or damaging process, but one which extracts a great toll on

individuals and society”

1

World Health Organization 2007

(31)

Pain in Europe 2003

 19% måttlig till svår smärta > 6 månader

 3/4 kan inte utöva fysiska aktiviteter som tidigare

 2/3 har försämrad sömn

 ½ nedsatt sociala aktiviteter

 > ½ konsulterat 2 till 6 doktorer

 1/5 diagnosen depression 19%

H. Breivik et al. I European Journal of Pain 10 (2006) 287-333

(32)

Indikationer och lokalisering av svår smärta

.

71 % lider av svår smärta i ryggen, därefter följer ledsmärtor

Consumer Health Sciences, Princton, NJ – EU NH WS 2008 33

(33)

34

Ryggont

Definierad

(specifik) ryggvärk

10-15%

•Muskelskador

•Symtomgivande diskskador/inflam

•Skelettskador Icke

definierbar (ospecifik) ryggvärk

85-90%

•Teorier

•Skolor

•Filosofier

(34)

Vilken patient har Vi??

Var är den ’felande länken’?

(35)

Felande länken?

(36)

Myofasciella smärtor och störningar

(37)

Louise 35 år

Söker/remitteras pga tilltagande värk i

kroppen.

Utbildad i admin, sambo (snickare) icke rökare.

2 barn 6 och 9 år gamla

(38)
(39)

Louise 35 år

Tidigare upprepade lätta ryggbesvär, ingen idrott.

Kompl Komvux + studier till USK när barnen var små. Ett par akuta lumbago, chiropr-behandlad.

Arbetade 2-3 år inom Kommunal Hemsjv.

Smygande och tilltagande värk i ryggslut o ner i klinkor.

Sista året, ibland attacker av surrande värk i knän och tår/fötter.

Tilltagande trötthet.

(40)

Louise 35 år

Moster ’reumatisk värk’

Tilltagande oro över allvarlig sjukdom.

Ber om ordentlig utredning! MRT? Scint? Prover?

’Jag måste ha en nerv i kläm i ryggen som det börjar domna och värka i vaderna o fötterna’

(41)

Utstrålning = Rot?/nerv i kläm?

•Smärtutstrålning inom dermatom

•Reflexnedsättning/påverkan

•Kraftnedsättning

•Sensibilitets-nedsättning/ökning

• 3 av 4 kriterier för att uppfylla rot- diagnos

(42)

43

(43)

44

Triggerpkt M. Gluteus minimus

Pseudo-Ischias’

(44)

45

Triggerpkt M. Gluteus medius

’Lumbago-Muscle’

(45)

Smärtritning - sensticering

 Beskrivning av smärta från coxartros

 Ensidig

sensiticering reversibel efter plastik

M MX XM

Kosek E, Ordeberg G. Abnormalities of somatosensory perception in patients with painful osteoarthritis normalize following successful treatment. Eur J Pain. 2000;4:229-38.

(46)

Smärtsignalens väg

(47)

45

Smärtsignalens väg

Smärt stimuli

(48)

45

Smärtsignalens väg

Smärt

stimuli Central sensiticering

(49)

45

Smärtsignalens väg

Smärt

stimuli Central sensiticering

Beröring

(50)

45

Smärtsignalens väg

Smärt

stimuli Central sensiticering

Beröring

(51)

45

Smärtsignalens väg

Smärt

stimuli Central sensiticering

Beröring

(52)

Gas- och broms - system

(53)

45

Smärtsignalens väg

Smärt stimuli

Beröring

Gas

Stress + 5-HT Broms

Endorfiner 5-HT + NA

(54)

Louise 35 år

Senaste halvåret tilltagande trötthet,

sömnsvårigheter. Efter en period av sjukdom hos svärmor vaknar pat en dag med mera värk i hela kroppen.

Mera värk av kyla, ömmar i hela kroppen.

Söker igen med ökad oro för allvarlig sjukdom.

Accepterar inte förklaring att detta ’bara är mjukdelsmärta’.

(55)

Balans Gaspedal/bromspedal

(56)

45

Smärtsignalens väg – Störd Smärtmodulering

Smärt stimuli

Smärtgas - röd

Beröring

Stress + 5-HT

Endorfiner 5-HT + NA

Stressystemet

(57)

Rädsla/undvikande beteende- smärta

BESVÄR/SMÄRTA

Ingen rädsla

Konfronterar, testar gränser ÅTERSTÄLLD Nedstämd

Katastroftankar Smärtrelaterad rädsla

Undviker rörelse

Låg

aktivitetsnivå

SKADA

Enl Vlaeyen och S Linton

Stress Lugn

Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) Waddell et al (1993) Pain , 52 (1993) 157 - 168

(58)
(59)

Hur sov prinsessan?

- Å nej, förskräckligt dåligt, sa

prinsessan, jag har nästan inte fått en blund i ögonen! Gud vet vad

som fanns i sängen. Jag har legat på något hårt. Jag har blåmärken över hela kroppen. Det är alldeles förfärligt!

H. C. Andersen

(60)

Hur sov prinsessan?

- Å nej, förskräckligt dåligt, sa

prinsessan, jag har nästan inte fått en blund i ögonen! Gud vet vad

som fanns i sängen. Jag har legat på något hårt. Jag har blåmärken över hela kroppen. Det är alldeles förfärligt!

H. C. Andersen

(61)

Smärta - Stress

Smärta Stress   Smärta    Stress   

(62)

Utveckling – ’mjukdels’smärta

MYALGI MYFASCIELL

SMÄRTA

REGIONAL MYOFASCIELL

SMÄRTA

GENERELL MYOFASCIELL

SMÄRTA FIBROMYALGI

(63)

Utveckling – ’mjukdels’smärta

MYALGI MYFASCIELL

SMÄRTA

REGIONAL MYOFASCIELL

SMÄRTA

GENERELL MYOFASCIELL

SMÄRTA FIBROMYALGI

Axel/op Rygg Knäop Fotledsfr Whiplash IBS

Ärrsmärta Artros RA

Bechterew Psoriasisar

(64)

Utveckling – ’mjukdels’smärta

MYALGI MYFASCIELL

SMÄRTA

REGIONAL MYOFASCIELL

SMÄRTA

GENERELL MYOFASCIELL

SMÄRTA FIBROMYALGI

Axel/op Rygg Knäop Fotledsfr Whiplash IBS

Ärrsmärta Artros RA

Bechterew Psoriasisar STRESS Panik Depr Utmat Migrä

(65)

Utveckling – ’mjukdels’smärta

MYALGI MYFASCIELL

SMÄRTA

REGIONAL MYOFASCIELL

SMÄRTA

GENERELL MYOFASCIELL

SMÄRTA FIBROMYALGI

Axel/op Rygg Knäop Fotledsfr Whiplash IBS

Ärrsmärta Artros RA

Bechterew Psoriasisar STRESS Panik Depr Utmat Migrä

(66)

Myofasciellt smärtsyndrom -diagnoskriterier

• Palpabelt muskelband

• Smärtande triggerpunkt i bandet

• Reproducerbar smärta/utstrålning

• Nedsatt rörelseomfång till följd av förkortad muskel (ROM + FOM)

• För diagnos krävs 1-3

• Stöd är ’local twitch’

• IASP 1994, nya kriterier 1999 Gerwin, Travel & Simon

(67)
(68)

Smärtanalys

(69)

Varför smärtanalys - Patienten

Patients want a clear diagnosis, the cause of their pain, information and instructions….

..they expect confirmation from the care providor that their pain is real……

..they want understanding, listening, respect and being included in decision-making…

Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J; Spine 2004 Oct 15

(70)

Hur undersöka ryggpatienten?

(71)

Röda flaggor SBU 2000, ’Ont i ryggen’.

• Ryggsmärta hos barn under 18 år.

• Avsevärda smärtor eller smärtdebut efter 55 år.

• Våldsamt trauma bakom smärtorna.

• Tidigare cancersjukdom.

• Konstant eller tilltagande smärta under natten.

• System steroidbehandling.

• Drogmissbruk, HIV.

• Snabb ofrivillig viktförlust.

• Allmän

nedkommen/sjukdomskänsla.

• Bestående svår

rörelseinskränkning.

• Intensifierad smärta vid minsta rörelse.

• Snabbt förändrad hållning/kurvatur av ryggen/nacken.

• Svårighet att urinera.

• Påverkan av tarm/blåsfunktion i samband med debut av rygg/bensmärta.

• Utbredd tilltagande svaghet eller gångstörningar.

• Misstänkt inflammatorisk sjukdom (Bechterews sjukdom)

• Gradvis insättande sjukdom före 40 års ålder.

• Markant morgonstelhet över 1 timme.

• Ihållande rörelseinskränkning.

• Irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret.

(72)

1000 100 10

Populationen Första

sjukskrivning Dysfunktionell smärta

(73)

Ryggont

(74)

1000 100 10

Populationen Första

sjukskrivning Dysfunktionell smärta

Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Short- form)(Linton et al, 2010)

(75)

Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire

(ÖMPSQ)

Avsikten med detta formulär är främst att finna de personer som har en ökad risk att utveckla

långvariga värkbesvär och sjukskrivning pga.

psykosociala faktorer. Frågeformuläret är framtaget för att mäta psykosociala varningssignaler ("gula flaggor") kring

smärtproblematiken.

(76)

Röntgen av rygg?

-Relevans mellan rtg och smärta -Rtg-ologisk diagnos?

-MRT då?

(77)

Diagnostiska tester/Röntgen

(78)

Röntgenfynd rygg

Thirty-three articles reporting imaging findings for 3110 asymptomatic individuals met our study inclusion criteria. The prevalence of disk

degeneration in asymptomatic individuals

increased from 37% of 20-year-old individuals to 96% of 80-year-old individuals.

Ref: https://www.painscience.com/bibliography.php?brinj

(79)

MRT då………

It is now clear that herniation-induced

pressure on the nerve root cannot alone be the cause of pain because more than 70% of 'normal', asymptomatic people have disc

prolapses pressurizing the nerve roots but no pain .

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC165040/

(80)

MRT då………

It is now clear that herniation-induced

pressure on the nerve root cannot alone be the cause of pain because more than 70% of 'normal', asymptomatic people have disc

prolapses pressurizing the nerve roots but no pain .

Ref: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC165040/

(81)

Röntgenfynd och ont i rygg

•50% av all arthros smärtfri (Lomander - knä)

•30% av Spinal facettledsvärk chondromalaci (Grieve 2004)

•80-90% av all utstrålning Refererad – ej rot (Travell & Simon)

•Degenerativa förändringar smärtfria?

•40-45% av friska pop har diskprolaps

(Nachemsson)

(82)
(83)

’’Hur långt har patienten kommit in i sin

sensitiseringskarriär?’’

(84)

Mona 45 år

Rörelseorganstatus: Vid IMS acup djupt i hö gluteus motsvarande m Glut medius o minimus lokal smärta,

’twitch sign’ o smärtutstrålning ned baksida/utsida

hö lår till strax nedom knä.

(85)

Somatik/kroppslig undersökning

•Fysikalisk

undersökning, t ex enligt

ortopedmedicinska principer

• S Blomberg -94, ’A functional approach to low back pain’

• Många fysioterapeut-avh.

(86)

88

Undersökning långvarig smärta

-Undersökning som betonar patientens upplevelse -Hittar o reproducerar smärtande organet

-Medicinsk funktion/nedsättning -Aktivitetsnedsättning

(87)

Samtalet

Kunskap

Personlighet

Erfarenhet

RELATION

(88)

Det hjälper inte om man kan säga häst på 7 språk om man

köper en ko när man skall börja rida

Arabiskt ordspråk

(89)

Nå – Hur behandla - Ryggpatienten??

(90)

Sjukgymnastik?

Kirurgi?

Träning Träning?

Piller?

(91)

Jens 46 år

Plattläggare, rökare.

Långvarig ländryggsmärta.

Diagnos lumbago med ischias för 7 år sedan. Återkommande försämringsperioder.

Står på Oxycodone depot 10 mg x 2 i långa perioder.

Alvedon 665 mg 2 x 1-3 vb.

Vill ha något att ta vid ’smärtgenombrott’. Prövat frugans Tramadol 50 mg.

Frågor?

(92)

Behandling Ryggvärk

CONCLUSIONS: Long-term improvement was not better after instrumented transpedicular fusion compared with cognitive

intervention and exercises.

(93)

Behandla långvarig ryggsmärta – efter smärtanalys

• Besked om ’ofarligheten i ryggsmärtan’- efter analys

• Förklaringsmodell långvarig smärta!

• ’Stay active’

• ’Skala löken’

• Rehab/MMR enl KBT-Act-principer

SBU 2000 - 2010

(94)

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE Lättare ont

Reagerar lättare Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET Ont länge/mycket

Ber örin g

Vid

uppretnng

(95)

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE Lättare ont

Reagerar lättare Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET Ont länge/mycket

Ber örin g

Vid

uppretnng Smärtbanan

2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner

(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min

- Bäst vid akut smärta

- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin) - Amning

- Avslappning - Context

- Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex

- ’Thailandeffekt’

3. Gaspedal -STRESS

Smärta

sjd/psyke/soc

(96)

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE Lättare ont

Reagerar lättare Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET Ont länge/mycket

Ber örin g

Vid

uppretnng Smärtbanan

2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner

(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min

- Bäst vid akut smärta

- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin) - Amning

- Avslappning - Context

- Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex

- ’Thailandeffekt’

3. Gaspedal -STRESS

Smärta

sjd/psyke/soc

(97)

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE Lättare ont

Reagerar lättare Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET Ont länge/mycket

Ber örin g

Vid

uppretnng Smärtbanan

2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner

(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min

- Bäst vid akut smärta

- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin) - Amning

- Avslappning - Context

- Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex

- ’Thailandeffekt’

3. Gaspedal -STRESS

Smärta

sjd/psyke/soc

(98)

Annette Smärtsinne – del av Känselsinnet

1. Känslighet ONT

ÖMMARE Lättare ont

Reagerar lättare Känsligare

RETAR UPP NERVSYSTEMET Ont länge/mycket

Ber örin g

Vid

uppretnng Smärtbanan

2. Bromspedal (apoteket) - Endorfiner

(Serotonin/Noradrenalin) - 20 – 30 min

- Bäst vid akut smärta

- Lugn o Ro-hormonet (Oxytocin) - Amning

- Avslappning - Context

- Kör/ridning/metning/skruva - Kramar/sex

- ’Thailandeffekt’

3. Gaspedal -STRESS

Smärta

sjd/psyke/soc

(99)

Bra följsamhet - Adherens

•Basal sjukdomskunskap – förklaring!

•Behandlingsmotivation – mål?

•Patientens tro på egen förmåga

•Rimlig förväntan på behandlingens effekt

• WHO 2010, mm

(100)

Varför dålig följsamhet?

(101)

Varför dålig följsamhet?

1. Patienten tror inte på doktorn 2. Patienten uppfattas ’underlig’

3. Doktorn förklarar inte, eller lite

4. Patientens rädsla för cancer, inte validerad 5. För lite upplevd tid för besöket

WHO 2010, mm

(102)

Take Home Message

• Akut smärta är ett symtom

• Långvarig smärta är en sjukdom

• Tror vi på samma saker? Mekanik <-> Lidande

• Hur samordnar vi hur vi förstår smärtan?

• Medicinska myter om ryggsmärta.

• Hur samordnar vi hur vi förklarar för patienten?

• Hur förstår vi om patienten förstår?

• Hur ökar vi adherens inom rygg/smärt-sjukvården? Quick fix<-

>Rehab

(103)
(104)

Tack – FRÅGOR?

References

Related documents

The goal of this study is to provide a working, stable and high order accurate numerical method for the Soliton model and for some boundary conditions.. In section 3 a set of

If we manage to establish a successful method we will later be able to let vagotomized rats undergo an ethanol-consumption study where we can evaluate if the abolished influence

The aim of this thesis was to study the action of VNS on hippocampal neurogenesis as a possible mechanism of action on depression, to evaluate VBLOC as a new treatment model

The neuromodulatory effect, safety and effecti veness of V agus Nerv e Stimulation | Da vid Ré vész.

The aims of this thesis were to describe the neuropsychology of patients with iNPH in comparison to healthy indiviuals (HI), to explore its relationship with other signs, to

Although the tympanic portion of the facial nerve was covering the oval window and the mastoid portion was slightly anterior positioned, the course of the facial nerve on this side

The last three nerves can be used to graft smaller nerves, like the common digital nerves and the proper digital nerves in the hand, while the sural nerve, with application

För att uppskatta den totala effekten av reformerna måste dock hänsyn tas till såväl samt- liga priseffekter som sammansättningseffekter, till följd av ökad försäljningsandel