INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP
OCH HÄLSA
EN DÅLIG MAGKÄNSLA?
En systematisk litteraturöversikt om komplikationer
i samband med bukläge hos kritiskt sjuka patienter
på intensivvårdsavdelning
Författare
Filip Elfwering Rickard Hasselblad
Uppsats/Examensarbete: Examensarbete 15 högskolepoäng
Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård, OM5330
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: VT/2020
Handledare: Lotta Johansson
Titel svensk: En dålig magkänsla?
Titel engelsk: A bad gut feeling?
Uppsats/Examensarbete: 15 högskolepoäng
Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård, OM5330
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: VT/2020
Handledare: Lotta Johansson
Examinator: Lena Oxelmark
Nyckelord: Intensivvård, Bukläge, Komplikationer, Patientsäkerhet
Sammanfattning
Bakgrund: Kritiskt sjuka patienter på intensivvårdsavdelningar har överhängande eller
manifest svikt i ett eller flera organ vilket hotar patientens liv. Respiratorisk insufficiens är den vanligaste organsvikten. Dessa patienters egenförmåga till lägesändring är hindrad pga. sedering och sjukdom vilket gör dem beroende av att intensivvårdssjuksköterskan lägesändrar patienten för att undvika att patienten drabbas av komplikationer. Vid hypoxemi kan
lägesändringen bukläge användas som komplement till ventilatorbehandling för att förbättra patientens syresättning och därmed sänka mortaliteten. Åtgärden är dock förknippad med risk för komplikationer. Då vård i bukläge har ökat stort på senare tid finns behov att
sammanställa de tio senaste årens kunskapsläge kring komplikationer vid bukläge så att dessa preventivt kan reduceras för att öka patientsäkerheten.
Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt är att identifiera och summera de tio senaste årens
forskningsläge vad gäller patientrelaterade komplikationer i samband med bukläge vid kritisk sjukdom.
Design och metod: En systematisk litteraturöversikt över relevanta vetenskapliga artiklar
utfördes och data analyserades genom innehållsanalys.
Resultat: 18 kvantitativa artiklar som inkluderat totalt 1580 kritiskt sjuka buklägesvårdade
patienter analyserades. Analysen resulterade i fyra kategorier, Kroppens yttre,
Andningsrelaterade komplikationer, Hemodynamisk instabilitet och Abdominella komplikationer, med totalt tio subkategorier. Patienterna drabbades av ett flertal olika
komplikationer där de tre vanligaste var trycksår, ventilationskomplikationer och
ventilatorassocierad pneumoni. Totalt inträffade 993 enskilda komplikationer hos de 1580
kritiskt sjuka patienter som vårdats i bukläge.
Slutsats: Kritiskt sjuka patienter riskerar att drabbas av ett flertal olika komplikationer då de
vårdas, eller har vårdats, i bukläge. Komplikationerna som identifierats berör olika kroppsområden där trycksår i huden och komplikationer som härrör till respirationen är vanligast förekommande.
Abstract
Background: Many critically ill patients in intensive care units (ICUs) suffer from
threatening or manifest organ failure which puts them at risk of death. Respiratory insufficiency is the most common organ failure. These patient’s ability to change body position is reduced due to sedation and disease which makes the patient dependent to the ICU nurse responsible for the patients change of body position to avoid complications. Hypoxemic patients can be positioned in a prone position in addition to mechanical ventilation to improve oxygen saturation, reducing mortality. The position is related to a risk of complications. With the increased use of prone positioning of late there is a need for new knowledge about related complications so that these can be addressed preventively and thereby increase patient safety.
Aim: To identify and summarize the research of the past ten years regarding patient-related
complications associated with prone positioning of patients with critical illness.
Design and method: A systematic literature review of relevant scientific journal articles was
performed. Data was analyzed using content analysis.
Results: 18 quantitative articles including 1580 critically ill patients in prone position were
analyzed. The analysis resulted in four categories, The body surface, Breathing related
complications, Hemodynamic instability and Abdominal complications, with ten
subcategories. Patients were affected by several different complications, the three most common were pressure ulcers, ventilatory complications and ventilator associated
pneumonia. A total of 993 separate complications occurred among the 1580 critically ill
patients in prone position.
Conclusion: Critically ill patients are at risk of several different complications when being
cared for, or having been cared for, in prone position. The identified complications affect different body parts but pressure ulcers in the skin and complications related to the respiration are the most common.
Förord
Författarna vill tacka sin handledare Lotta Johansson för hennes stora stöd och vägledning genom vårt uppsatsskrivande. Det hade aldrig gått utan dig.
Likaså vill vi tacka våra familjer för det tålamod ni visat och det stöd ni get oss under denna tid.
Slutligen vill vi rikta vår uppriktiga beundran och tacksamhet mot den vårdpersonal som arbetat under utbrottet av covid-19, vi hoppas denna uppsats kan bidra med kunskap till vårt framtida samarbete.
Innehållsförteckning
Definitioner ... 2
Inledning ... 3
Bakgrund ... 4
Intensivvård ... 4
Den kritiskt sjuka patienten ... 4
Intensivvårdssjuksköterskan ... 6
Lägesförändringar ... 7
Bukläge ... 7
Att lägga patienten i bukläge ... 9
Kända komplikationer vid buklägesvård ... 10
Patientsäkerhet ... 11 Problemformulering ... 11 Syfte ... 12 Metod ... 12 Design ... 12 Urval ... 13
SPICE och sökord ... 13
Inklusions- och exklusionskriterier ... 13
Datainsamling ... 14
Relevans- och kvalitetsbedömning ... 14
Analys ... 16
Forskningsetiska ställningstaganden ... 16
Resultat ... 17
Koppens yttre ... 18
Ödem ... 18 Andningsrelaterade komplikationer ... 18 Ventilatorassocierad pneumoni ... 18 Endotrachealtubskomplikationer ... 18 Ventilationskomplikationer ... 18 Hemodynamisk instabilitet ... 18 Tryckpåverkan ... 18 Blodkärlskomplikationer ... 18
Komplikationer vid enteral nutrition ... 18
Bukorgankomplikationer ... 18 Kroppens yttre ... 20 Trycksår ... 20 Ödem ... 21 Andningsrelaterade komplikationer ... 21 Ventilatorassocierad pneumoni ... 21 Endotrachealtubskomplikationer ... 22 Ventilationskomplikationer ... 22 Hemodynamisk instabilitet ... 22 Tryckpåverkan ... 22 Arytmier ... 23 Blodkärlskomplikationer ... 23 Abdominella komplikationer ... 23
Komplikationer vid enteral nutrition ... 23
Bukorgankomplikationer ... 24
Diskussion ... 25
Resultatdiskussion ... 27
Slutsats ... 30
Förslag till framtida forskning ... 30
Referenslista ... 31
Bilagor ... 38
Bilaga 1: Söktabell Cinahl ... 38
Bilaga 2: Söktabell Pubmed ... 39
Bilaga 3: Exkluderade artiklar ... 40
Bilaga 4: Artikelmatris ... 42
Bilaga 5: Extraherad data ... 53
Bilaga 6: Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier ... 64
Bilaga 7: Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier ... 69
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
2
Definitioner
APACHE II – Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation score II ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome
Barotrauma – fysiska tryckskador på vävnader
BMI – Body Mass Index – Kroppsmasseindex – 𝑣𝑖𝑘𝑡𝑒𝑛 (𝑘𝑔)
𝑙ä𝑛𝑔𝑑𝑒𝑛 (𝑚2)
CVP – Central Venous Pressure – visar blodtrycket i höger förmak. ECMO – Extracorpreal Membrane Oxygenation
EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel ETT – Endotrachealtub
FiO2 – Fraction of inspired oxygen – Syrgaskoncentrationen i inandningsluften ICP – Intracranial Pressure – Intrakraniellt tryck
ICU – Intensive Care Unit – IVA – Intensivvårdsavdelning ILD – Interstitiella lungsjukdom
Hemoptys – Blödningar i luftvägarna som leder till blodig hostning Hypovolemi – för liten mängd blod i cirkulationssystemet
Hypoxemi – Lågt arteriellt partialtryck av syre MAP - Mean Arterial Pressure – medelartärtryck
PaO2 – Partial pressure of oxygen in arterial blood – Arteriell syrgashalt, partialtryck PaCO2 – Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood – Arteriell koldioxidhalt, partialtryck
PEEP – Positiv End Expiratory Pressure – Positivt slutexpiratoriskt tryck PIP – Peak Inspiratory Pressure
PP– Prone Positioning – Buklägesvård
Regurgitation – uppstötning av innehåll från matsäcken, matstrupen eller mun. SAD – Sagital Abdomen Diameter – Sagittala diametern av buken
SAPS III – Simplified Acute Physiology Score III SARS – Severe Acute Respiratory Syndrome
RM – Recruitment Manoeuvres – Rekryteringsmanöver RRT – njursviktsterapi
SOFA –Sepsis Related Organ Failure Assessment SP – Supine Position – Ryggläge
SPICE – Setting, Population, Intervention, Comparison, Evaluation
SSC – Secondary sclerosing cholangitis – Sekundär skleroserande kolangit (kronisk fibroserande inflammation i intra- och extrahepatiska gallgångar med känd etiologi) VAP – Ventilator Associerad Pneumoni
3
Inledning
I skrivande stund härjar en av århundradets allvarligaste pandemier. Det nya coronaviruset SARS-CoV-2 och den påföljande sjukdomen covid-19 har sedan slutet av 2019 spritts över världen (Folkhälsomyndigheten, 2020b). I dagsläget har drygt fyra miljoner insjuknanden och nära 300 000 dödsfall konstaterats globalt (WHO, 2020). I Sverige har 28 000 fall
konstaterats och 3500 personer avlidit (Folkhälsomyndigheten, 2020a). En del av de som insjuknar får lunginflammation med så allvarligt nedsatt syresättning att de kräver
ventilatorvård på intensivvårdsavdelning (IVA) under en längre period
(Folkhälsomyndigheten, 2020b). Tills idag (20-05-14) har 1795 svenskar intensivvårdats för covid-19 (SIR, 2020b).
Lägesändringar är en viktig del av omvårdnaden inom intensivvården och faller inom intensivvårdssjuksköterskans ansvarsområde. Detta innebär att intensivvårdssjuksköterskan skall arbeta preventivt och bedöma risken för komplikationer i samband med lägesändringar. På så sätt kan detta öka patientsäkerheten genom en reducerad risk för komplikationer. Bukläge är en särskild kroppsposition som har visats vara gynnsam för patienter med nedsatt syresättning och vård i bukläge inom intensivvården är idag vanligare än någonsin tidigare. Tidigare forskning visar dock att med åtgärden följer en risk för komplikationer som drabbar patienten. I ljuset av den pågående pandemin finns det därför ett stort behov av att
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
4
Bakgrund
Intensivvård
Intensivvård definieras som en tvärvetenskaplig och interprofessionell specialitet inom
sjukvårdssektorn. Det är alltså en typ av vårdform och inte en specifik enhet. Intensivvård kan bedrivas där förutsättningar finns, men vanligtvis i Sverige bedrivs intensivvård inom
specifika enheter inom slutenvården som kallas IVA. Huvudområdet riktar sig mot omhändertagande av patienter som har eller riskerar att utveckla ett akut tillstånd där överlevnaden kan hotas. Tillståndet hos en patient på IVA kännetecknas av störningar i organsystemen som är så pass omfattande att det kan leda till ett livshotande, kritiskt tillstånd för patienten. Dysfunktionen härleds till ett eller flera organ där de primära områdena är de respiratoriska-, cirkulatoriska- och endokrina systemen (Marshall et al., 2017). Vårdmiljön på IVA kännetecknas av högteknologisk monitorering, högspecialiserad miljö och hög
personaltäthet. Intensivvården utför diagnostisering och behandlar patienten på en högre vårdnivå med ett inriktat vårdteam primärt bestående av läkare och specialistsjuksköterskor som är specialistutbildade och uppdaterade inom området. Teamet utför avancerade åtgärder utifrån sin expertis (Aitken, Marshall, & Chaboyer, 2019; Danielis, Palese, Terzoni, & Destrebecq, 2020; Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska
Intensivvårdssällskapet, 2015). Svenska riktlinjer rekommenderar 1,5–3 kliniskt verksamma personer, inkluderat läkare, per patient på de mest avancerade IVA-avdelningarna (SFAI, 2015). Enligt Aitken, Chaboyer & Marshall (2019) är intensivvård en bred term som
inkluderar ett flertal specialistområden såsom; hjärt-, pediatrisk-, neurologisk- och kirurgisk intensivvård.
I svenska intensivvårdsregistret (SIR) rapporterades år 2019 totalt 45 000 vårdtillfällen med en medelvårdtid på 2,4 dygn per patient fördelat på 83 intensivvårdsavdelningar i Sverige. Siffrorna som rör antalet patienter är relativt konstanta sedan 2012 men statistiken över de senaste åren visar ökad mortalitet relaterat till att patienterna som vårdas idag är sjukare, dvs. skattas ha en högre grad av så kallad Severe of illness (se utförligare förklaring nedan). Förra året fanns 526 beläggningsbara intensivvårdsplatser vilket ger 5,1 platser per 100000 invånare (SIR, 2019).
Den kritiskt sjuka patienten
Den kritiskt sjuka patienten har eller riskerar att utveckla ett akut tillstånd där överlevnaden potentiellt är hotad (Aitken, Chaboyer, et al., 2019). SFAI (2015) formulerar att den kritiskt sjuka patienten skall ha ”hotande, eller manifest, akut svikt i en eller flera vitala
organfunktioner” och om tillståndet är så pass kritiskt att det kräver vård som inte kan utföras
5
Därefter följer respiratorisk insufficiens, hjärtstopp, trauma och septisk chock. Vårdandet av den kritiskt sjuka patienten syftar till att förhindra ytterligare fysiologiska försämringar, behandla underliggande patofysiologiska orsaker och sträva mot att patienten skall återfå ett fullständigt tillstånd av hälsa (Danielis et al., 2020; Marshall et al., 2017; Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet, 2015). Därför monitoreras patientens fysiologiska värden kontinuerligt under hela vårdtiden med hjälp av teknisk utrustning som mäter och registrerar bland annat EKG, andningsfrekvens, saturation,
blodtryck och kroppstemperatur (SFAI, 2015). Beroende på sjukdomstillstånd kan patienten även vara kopplad till apparatur för behandling såsom infusionspump, drän och ventilator. Ungefär 40% av patienterna inom intensivvården kräver invasiv ventilation under någon del av vårdtiden (SIR, 2020d). Intensivvårdssjuksköterska och undersköterska arbetar nära patienten och finns ständigt på vårdsalen för att ansvara för omvårdnad, reagera på larm från utrustningen, bedöma smärta, vakenhetsgrad och vätskeförluster samt dokumentera (Fröjd, Larsson, & Wallin, 2016).
För att bedöma hur sjuk intensivvårdspatienten är, så kallad severe of illness, har olika bedömningsmodeller skapats. De modeller som är vanligast inom intensivvården är Acute Physiology and Chronic Health Enquiry II (APACHE II), Sepsis related Organ Failure Assessment (SOFA) och Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS3) (SIR, 2020e). APACHE II använder ett poängsystem baserat på fysisk undersökning, ålder och tidigare sjukdomar för att bedöma sjukdomens svårighetsgrad hos nyinlagda vuxna
intensivvårdspatienter. Höga poäng korrelerar väl till en ökad risken för död under
sjukhusvistelsen (Knaus, Draper, Wagner, & Zimmerman, 1985). SOFA är ett protokoll som karakteriserar en patients organstatus, poängen baseras utifrån en sammansatt status av de mest vitala organen under patientens vistelse på IVA (Singer et al., 2016). SAPS 3 är en modell för att förutse hälsostatus vid utskrivning baserat på mätvärden tagna vid inskrivning (Moreno et al., 2005).
Intensivvårdsmiljön kan påverka den kritiskt sjuke patienten negativt på flera sätt. Oro och rädsla kan förekomma relaterat till prognosen för sjukdomstillståndet, oförståelse för den högteknologiska miljön och faktumet att patienten är utsatt för ständig observation,
övervakning, undersökningar och behandlingar (Danielis et al., 2020; Marshall et al., 2017). Sederande läkemedel, medvetslöshet eller skada kan göra att patienten får svårt att
kommunicera sina känslor och behov. Att på detta sätt detta tappa förmågan att påverka sin omgivning kan skapa känslor av frustration, ensamhet och isolering vilket kan leda till
depression (Danielis et al., 2020). Patientens rörelsefrihet är begränsad pga. sjukdom, katetrar, drän samt slangar och kablar till infusioner och monitorering. Personalen måste göra
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
6
Det är av vikt att intensivvårdssjuksköterskan arbetar tillsammans med övriga i personalen, patienten och närstående för att underlätta patientens upplevelse av intensivvården så att negativa konsekvenser av den utsatta situation patienten befinner sig i minimeras (Boyko et al., 2017; Fröjd, Larsson, & Wallin, 2016).
Intensivvårdssjuksköterskan
Intensivvårdssjuksköterska är en sjuksköterska med specialistutbildning inom intensivvård (Aitken, Marshall, et al., 2019). Den legitimerade specialistsjuksköterskan har sitt
huvudsakliga ansvarsområde inom omvårdnad som härleds ur det humanistiska perspektivet och den personcentrerade vården. Utifrån den personcentrerade vården riktar sig omvårdnad mot att främja individens hälsa och tillgodose patienten med omsorgsfull vård utifrån dennes individuella behov (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).
Intensivvårdssjuksköterskan yrkeskompetens styrs utifrån ett flertal lagar såsom Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) vilken beskriver att all personal som tjänstgör i hälso- och sjukvården har ett yrkesmässigt ansvar att ge patienterna en kompetent och omsorgsfull vård. Bredden av de fysiologiska och psykologiska utmaningar som intensivvårdssjuksköterskan konfronteras med i varje patientmöte är omfattande och omvårdnaden förutsätter en grundlig undersökning och genomgång av patientens hälsotillstånd (Aitken, Marshall, et al., 2019). Intensivvårdssjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden av den kritiskt sjuka patientens grundläggande behov, psykosociala behov samt behoven avseende respiration, cirkulation, elimination, vakenhet, smärtlindring, näringsbehov och välbefinnande (Aitken, Marshall, et al., 2019). Intensivvårdssjuksköterskans ansvar innefattar även att bedöma och utföra
7
Lägesförändringar
Kritiskt sjuka patienter på intensivvårdsavdelningar har reducerad förmåga till fysisk aktivitet relaterat till sjukdom och/eller sedering. I värsta fall behöver patienten hjälp med alla byten av kroppsposition. Syftet med lägesändringar kan vara både preventivt och behandlande genom att minska risken för trycksår, sekretstagnation i lungorna, ventilatorassocierad pneumoni och kontrakturer samt att öppna upp atelektaser och mobilisera slem (Goldhill, Badacsonyi, Goldhill, & Waldmann, 2008; Hewitt, Bucknall, & Faraone, 2016; Sousa, Kapp, & Santamaria, 2020). Hur ofta patienten skall lägesändras och till vilket läge råder det inte konsensus kring (Hewitt et al., 2016; Wang et al., 2016) men genomsnittstiden mellan lägesändringar inom intensivvården tycks i praktiken vara två till tre timmar (Goldhill et al., 2008; Hewitt et al., 2016; Wang et al., 2016). Lägesändringarna måstehos den kritiskt sjuke patienten ske genom att personalen ändrar patientens kroppsposition regelbundet och stöttar kroppen med hjälp av kilar, kuddar eller andra hjälpmedel (Sousa et al., 2020).
Vanliga kroppspositioner inom intensivvård är sidoliggande åt höger respektive vänster, plant ryggliggande, ryggliggande med lutat ryggstöd och trendelenburgs läge. Sidoliggande
position används i syfte att mobilisera slem, förebygga trycksår och förebygga förlust av muskel- och nervfunktion. Respirationen kan förbättras genom att slem mobiliseras och atelektaser behandlas och förebyggs. Genom att sekret inte tillåts ligga kvar i luftvägarna förebyggs VAP (Hewitt et al., 2016). Ryggliggande med lutande ryggstöd är en position känd för att bidra till att förebygga ventilatorassocierad pneumoni (VAP) jämfört med liggande i planläge på rygg. Rekommendationen är att ryggstödet skall ha en lutning på 30–45⁰. Positionen anses förebygga förekomsten av VAP men evidensen för detta är svag enligt en systematisk översikt (Wang et al., 2016). Trendelenburgs läge innebär att sängen lutas på sådant sätt att patientens ben hamnar högre än huvudet. Syftet är att öka återflödet av vätska mot hjärtat för att på så sätt höja blodtrycket vid hypovolemi. En annan teknik med samma syfte är det passiva benlyftet där personalen lyfter benen eller positionerar dem högt och stödda av kuddar (Geerts, van den Bergh, Stijnen, Aarts, & Jansen, 2012).
Bukläge
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
8
patienter som insjuknat i covid-19. Behandlingsstrategin för hypoxemiska patienter med covid-19 infektion är den samma som vid andra virusorsakade pneumonier med ARDS, där bukläge är en etablerad del av behandlingen (Janusinfo, 2020; Murthy, Gomersall, & Fowler, 2020; Wang et al., 2020). I en tvärsnittsstudie från Wuhan, Kina påvisades det att den
vanligaste orsaken till intensivvård för patienter med covid-19 var respiratorisk svikt, av de intensivvårdskrävande patienterna diagnostiserades två tredjedelar med svår ARDS (Wang et al., 2020). ARDS delas in i tre allvarlighetsgrader och högre allvarlighetsgrad är förknippat med ökad mortalitet (Drahnak & Custer, 2015; Ranieri et al., 2012). Definitionen av ARDS presenteras i Tabell 1.
Tabell 1. The Berlin Definition of acute respiratory distress syndrome
Översatt ifrån Ranieri et al. (2012). ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome. PaO2/FiO2, ratio mellan partiellt artärgastryck mot fraktionen inandad syrgas. PEEP, Positive End Expiratory Pressure. CPAP, Continous Positive Airway Pressure.
Historiskt användes bukläge som en sistahandsåtgärd för lungsjuka patienter då annan
ventilatorvård bedömdes utsiktslös. De goda effekterna förklarades då endast med att bukläge förbättrade patientens syresättning (Piehl & Brown, 1976). Senare forskning visar att bukläge även förebygger de inflammatoriska sträckningsskador som kan uppstå av mekanisk
ventilation, s.k. Ventilator Induced Lung Injury (VILI) genom att lungan får ökat utrymme för rörelse inuti bröstkorgen (Gattinoni, Busana, Giosa, Macrì, & Quintel, 2019; Guérin, Baboi, & Richard, 2014).
Det finns vetenskapligt stöd för att bukläge har stor effekt för att minska mortaliteten hos patienter med hypoxemi förutsatt att åtgärden sätts in tidigt i sjukdomsförloppet och att patienten ligger i bukläge minst 16h per dygn (Gattinoni et al., 2019).
Svensk intensivvård följer de riktlinjer för ARDS-behandling som satts upp utav The Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI). Dessa riktlinjer rekommenderar att patienter med moderat och svår ARDS placeras i bukläge minst 16 av dygnets timmar som komplement till skonsam ventilatorvård (Claesson et al., 2015; SFAI, 2016). Användningen av bukläge har ökat i Sverige år för år sedan 2008. I riket
registrerades det året totalt 66 åtgärdsdygn för bukläge i Svenska Intensivvårdsregistret. 2019
Tidpunkt för insjuknande Inom en vecka från känd klinisk sjukdomsorsak, med nya eller förvärrade respiratoriska symtom
Röntgenbild Bilaterala förtätningar som inte förklaras utav infiltrat, lungkollaps eller lungtumör
Orsak till ödem Respiratorisk svikt som inte helt förklaras av hjärtsvikt eller övervätskning
Syresättning
Mild ARDS PaO2/FiO2 26–40 kPa med PEEP/CPAP >5 cm H2O
Moderat ARDS PaO2/FiO2 <26 kPa med PEEP >5cm H20
9
registrerades 526 åtgärdsdygn för samma åtgärd (SIR, 2020a) och under perioden 1 jan 2020 till 4 maj 2020 registrerades 1325 åtgärdsdygn (SIR, 2020a).
Att lägga patienten i bukläge
Det finns olika tekniker för att vända patienten till bukläge från ryggliggande (Oliveira et al., 2016). Den vanligaste tekniken för buklägesvändning är den manuella tekniken där
intensivvårdssjuksköterskan tillsammans med bland andra undersköterskor fysiskt lyfter, roterar och positionerar patienten. För detta ändamål finns särskilda hjälpmedel såsom draglakan (Mitchell & Seckel, 2018). Som regel krävs minst fem personer för att genomföra vändningen. Vid vändningen är det viktigt att respektive person vet sin uppgift samt att personalen är samövad innan vändningen påbörjas (Mitchell & Seckel, 2018; Oliveira et al., 2016). Om möjligt skall anhöriga och patient informeras (Messerole, Peine, Wittkopp, Marini, & Albert, 2002; Mitchell & Seckel, 2018; Oliveira et al., 2016).
Före vändning måste personalen kontrollera att patienten inte har några kontraindikationer för bukläge såsom hemodynamisk instabilitet eller fraktur i ansikte, thorax, bäcken eller
ryggraden (Oliveira et al., 2016). Den kritiskt sjuke patienten är sannolikt fäst i ett flertal slangar, drän, tuber och kablar och vid buklägesvändning riskerar dessa rubbas ur sitt läge (Messerole et al., 2002; Oliveira et al., 2016). Dessa måste därför fixeras ordentligt. Av särskild vikt är att kontrollera säkringen av luftvägen genom att kontrollera fixering och läge av endotrakealtuben (ETT) samt kufftryck (Messerole et al., 2002). Endotrakealtubens kuff har som syfte att täta utrymmet mellan luftstrupen och ETT samt hindra tuben från att rubbas ur sitt läge. Med en upplåst kuff med korrekt kufftryck kan luft passera genom tuben utan att slem och luft läcker vid sidan om (Hamilton & Grap, 2012). För att vända till bukläge krävs att patienten sederas, smärtlindras och muskelrelaxeras adekvat (Mitchell & Seckel, 2018; Oliveira et al., 2016).
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
10
För att underlätta att vändningen till och från bukläge sker på ett säkert sätt kan checklistor användas. Ett exempel på en sådan checklista från (Messerole et al., 2002) visas som Bilaga
8.
Det existerar även särskilda intensivvårdssängar där madrassen kan rotera runt sin egen axel för att få patienten i bukläge (Mitchell & Seckel, 2018). Patienten sitter då fast med hjälp av kuddar och spännen. Andningstuber, slangar, drän och kablar fästs i särskilda hållare för att rotera med patienten. (Baacke, Neubert, Spies, Gotzen, & Stiletto, 2002). Oavsett vilken teknik som används måste det finnas en medvetenhet och omsorg om patientens säkerhet (Oliveira et al., 2016). Ett exempel på patient i bukläge visas i Figur 1 nedan.
Figur 1. Kritiskt sjuk patient i bukläge, bild från Lucchini et al. (2018). Kända komplikationer vid buklägesvård
Tidigare forskning har visat att vård i bukläge kan innebära en risk för att patienten drabbas av komplikationer. Nedan nämnda komplikationer har observerats i tidigare forskning och kan uppstå vid och till följd av buklägesvändning; att infarter, drän och katetrar lossnar (Gattinoni et al., 2001; Mancebo, Fernández, Blanch, & Rialp, 2006), att endotrakealtuben disloceras eller täppas för (Guérin et al., 2004; Taccone et al., 2009), en ökad risk för trycksår (Chan et al., 2007; Gattinoni et al., 2001; Voggenreiter et al., 2005), neuropatier pga. tryck (Gattinoni et al., 2001), arytmier och bradykardi (Taccone et al., 2009), ögonskador
11
Patientsäkerhet
Patientsäkerhetslagen förklarar att med vårdskador avses skador som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits. Enligt lagen skall vårdgivaren även utföra åtgärder för att patienter inte skall drabbas av vårdskador (SFS 2010:659).
”5 § Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (SFS 2010:659).
Även om hälso- och sjukvården skall sträva mot att skydda patienten från vårdskador är inte alla skador möjliga att undvika men en ökad kunskap kan minska risken för att vårdskador uppstår (Socialstyrelsen, 2020). En strategi för att öka säkerheten för patienten är användandet av kliniska rutiner. Dessa skall regelbundet uppdateras med evidensbaserad forskning och personalen behöver vara informerad om rutinernas innehåll samt tränade i att utföra de åtgärder som beskrivs i rutinen (Chaboyer & Bergman, 2019). Detta är i linje med
patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) som uttrycker att samtlig sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. IVA är en riskfylld miljö för patienten (Williams & Endacott, 2019). En värdering av risk och nytta behöver därför göras när patienten möter en vårdgivare, såsom en IVA (Chaboyer & Bergman, 2019).
Intensivvårdssjuksköterskan skall kunna minimera risker och förebygga ohälsa. Hen skall även övervaka patientens vitala funktioner samt utföra och utvärdera ordinerade ordinationer (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening, 2012). Vid intensivvård av kritiskt sjuka patienter kan intensivvårdssjuksköterskan behöva utföra ordinerade åtgärder trots att dessa för med sig en risk för vårdskador. En sådan åtgärd är att vårda den kritiskt sjuka patienten i bukläge där evidensen belyser en ökad chans till
överlevnad men samtidigt en risk att patienten drabbas av komplikationer såsom exempelvis ödem och trycksår. Intensivvårdssjuksköterskor, med sin förmåga till bedömning och
övervakning, är lämpliga för att upptäcka och förebygga vårdskador (Chaboyer & Bergman, 2019). Vid buklägesvård på en intensivvårdsavdelning krävs alltså att
intensivvårdssjuksköterskorna är medvetna om de risker och komplikationer som kan uppstå av behandlingen samt att de kan värdera risken mot nyttan.
Problemformulering
Den kritiskt sjuka patienten på IVA har svikt i ett eller flera organ vilket innebär ett hot mot patientens liv. Vid svår hypoxemi används bukläge som ett livsnödvändigt komplement till annan respiratorisk vård. Tidigare forskning visar att bukläge kan påverka patientsäkerheten i form av komplikationer som kan uppstå då den kritiskt sjuka patienten vänds eller befinner sig i bukläge. Intensivvårdssjuksköterskan ansvarar för att upptäcka och förebygga de komplikationer som uppstår till följd av bukläge. Användningen av bukläge har ökat stort de senaste åren, och därmed finns ett behov av att sammanställa de tio senaste årens
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
12
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt är att identifiera och summera de tio senaste årens
forskningsläge vad gäller patientrelaterade komplikationer i samband med bukläge vid kritisk sjukdom.
Forskningsfrågor:
1. Vilka komplikationer kan uppstå då kritiskt sjuka patienter vårdas, eller har vårdats, i bukläge?
2. Hur vanligt förekommande är komplikationer relaterat till bukläge vid kritisk sjukdom?
Metod
Design
Denna systematiska litteraturöversikt är av induktiv ansats enligt en metod beskriven av Bettany-Saltikov och McSherry (2016). Valet av metod utgår från syfte och frågeställningar (Polit & Beck, 2017). Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) syftar systematiska litteraturöversikter till att sammanställa forskning inom ett avgränsat ämne och besvara en väl avgränsad frågeställning. Litteraturöversikter bidrar även till att belysa den senaste
forskningen inom ämnet vilket kan bidra till diskussion, nya slutsatser och nya
frågeställningar vilket i sin tur kan bidra till att utveckla den evidensbaserade vården. Genom att genomföra systematiska litteraturöversikter får författarna ökad förmåga att värdera ny forskning som kan appliceras i den kliniska verksamheten. Systematiska litteraturöversikter bygger på kvalitén av de ingående artiklarnas resultat, där varje ingående artikels
tillförlitlighet är bedömd. Tillförlitligheten i de enskilda artiklarna kan påverkas av olika bias eller metodologiska brister. Enligt Lewin et al. (2015) är systematiska litteraturöversikters grad av evidensvärde beroende av de inkluderade artiklarnas enskilda evidensvärde samt skribenternas förmåga att förmedla tillförlitlighet och reproducerbarhet. Genom att identifiera, utveckla, kombinera och sammanfatta data från olika studier ökar evidensvärdet för det sammanställda resultatet (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Arbetsprocessen i en
systematisk litteraturöversikt skall vara transparent och reproducerbart. I denna uppsats följer författarna metoden för systematisk litteraturöversikt såsom den beskrivs av Bettany-Saltikov and McSherry (2016). Metoden fungerar som en plan för hur litteraturöversikten skall
13
Urval
Datamaterialet till denna systematiska litteraturöversikt består av vetenskapliga originalartiklar där samtliga inkluderade artiklar svarar mot uppsatsens syfte.
SPICE och sökord
För att strukturera upp frågeställningen i dess ingående delar och finna relevanta sökord kan akronymen SPICE användas (Booth, 2006; Polit & Beck, 2017; SBU, 2017). Författarna valde att använda SPICE som inkluderar delordet Setting då frågeställningen var fokuserad på intensivvårdsmiljön. Därefter antecknades potentiella sökord för varje del av akronymen. Varje sökord prövades i Svensk MeSH (Karolinska Institutet, 2016) för att hitta engelska översättningar och eventuella synonymer. SPICE och kopplade sökord presenteras i Tabell 2 nedan.
Tabell 2. SPICE
Setting Population Intervention Comparison Evaluation
S
IntensivvårdsavdelningSökord: Intensive Care Units, Intensive Care Unit, Intensive Care, icu, critical care, critical care unit, ccu, intensive treatment unit, itu
P
Kritiskt sjuka patienterSökord: patient*
I
BuklägeSökord: Prone position, Prone Positioning
C
Inte tillämpbartE
KomplikationerSökord: adverse effect, adverse effects, side effects, negative effects, complication, risk
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions- respektive exklusionskriterierna presenteras i Tabell 3 nedan. Artiklar exkluderades även om de vid en senare kvalitetsgranskning bedömdes hålla låg kvalitet genom hög risk för systematiska bias.
Tabell 3. Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier
Exklusionskriterier
• Peer reviewed
• Artiklar skall vara skrivna på engelska • Originalartiklar (t.ex. ej reviewartiklar,
meta-analyser, meta-synteser) • Artiklar publicerade efter 1 jan 2010 • Vuxna, mänskliga patienter (19+ år) • Patienter har vårdats i bukläge • Buklägesvården har skett på IVA
• Artiklar ej tillgängliga i fulltext eller som medför kostnad, dvs. artiklar från tidskrifter som Göteborgs universitetsbiblioteket ej har avtal med.
• Studier som vid granskning håller låg kvalitet.
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
14
Datainsamling
Databaserna PubMed och Cinahl applicerades för litteratursökningen eftersom de enligt (Polit & Beck, 2017) är de två största och mest omfattande bibliografiska databaserna för forskning inom omvårdnad och medicin.
Sökorden från akronymen SPICE (Tabell 2) kontrollerades mot Cinahl headings och Pubmed MESH-browser. Där hittades MeSH-termerna Prone position, Intensive Care Units och
Critical Care som major headings (MH). Sökordet Adverse effects fanns inte som major
heading utan endast som subheading. Sökningar utfördes systematiskt och likvärdigt för de tillämpade databaserna och presenteras i Bilaga 1 för Cinahl respektive Bilaga 2 för Pubmed. I databaserna prövades sökorden systematisk i olika kombinationer med tillämpning av de booleska termerna AND och OR, för att begränsa eller bredda sökningen. Den primära sökningen utfördes med de funna MeSH-termer som kombinerades med den booleska termen AND vilket resulterade i 6 träffar för Cinahl respektive 11 träffar för PubMed vilket anses vara ett ringa antal artiklar för analys utifrån den valda metoden (Polit & Beck, 2017). MeSH-termerna konverterades därmed till termer för fritextsökning (FT). Databaserna presenterade alternativa sökord till inmatade termer som forskarna diskuterade och applicerade efter relevans till vald forskningsfråga. Det genererade slutligen i synonymerna; icu, critical care
unit, ccu, intensive treatment unit och itu för MeSH-termerna Intensive Care Units och Critical Care. För MeSH-termen Prone Position presenterades synonymerna Prone* och Prone Positioning där endast det sistnämnda tillämpades. Till söktermen Adverse effects
presenterades synonymerna side effects, negative effects, complication och risk*. Sökorden fördelades efter relevans in i sökblock. Det ledde slutligen till 3 sökblock där sökorden kombinerades med den booleska termen OR och de 3 sökblocken kombinerades därefter med den booleska termen AND. Den slutgiltiga sökningen genererade 32 artiklar för Cinahl och 128 artiklar för PubMed.
Sökningarna bearbetades systematiskt genom att författarna gemensamt läste vardera artikels titel och abstrakt där artiklar som ansågs vara relevanta selekterades för vidare läsning i fulltext. Utifrån sökningen i Cinahl ansågs 6 artiklar relevanta respektive 23 för PubMed varav 4 var dubbletter.
Relevans- och kvalitetsbedömning
Relevansbedömning utfördes genom att författarna individuellt läste och relevansbedömde respektive artikel. Att två författare bedömer artiklarnas relevans ger en högre validitet och minskar risken för selektionsbias (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
15
I nästa steg lästes artiklarna i fulltext och relevansen bedömdes återigen utifrån inklusions- och exklusionskriterierna samt de ingående delarna i SPICE. Vid detta steg sorterades artikeln antingen till exklusion eller inklusion. Vid läsningen genomsöktes även referenslistor efter relevanta titlar. En artikel hittades på detta sätt och denna relevansgranskades i fulltext. Under detta steg exkluderades8artiklar, dessa presenteras i Bilaga 3.
De artiklar som inkluderats efter relevansbedömningen kvalitetsbedömdes genom
genomläsning i fulltext utifrån SBU’s kvalitetsgranskningsmallar (SBU, 2014). De mallar som användes var SBU’s mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (Bilaga 6) respektive mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (Bilaga 7). Kvaliteten diskuterades vid behov mellan författarna tills konsensus rådde. Mallarna bedömer artiklarnas sammantagna risk för systematiska bias enligt skalan Låg, Medelhög eller Hög risk för systematiska bias. På förhand beslutades att endast artiklar med Låg och Medelhög risk för systematiska bias skulle inkluderas till analysen. Ingen granskad artikel bedömdes ha Hög risk för systematiska bias. Urvalsprocessen presenteras i Figur 2.
Figur 2. Urvalsprocessen i flödesschema enligt PRISMA
Id e n ti fi ka ti on Scr e e n in g G ra n skn in g In kl u si o n
Artiklar efter dubbletter eliminerats (n = 25)
Antal lästa titlar och abstracts (n = 160)
Artiklar identifierade vid databassökningar (n = 160)
(n = 160)
Relevanta artiklar utifrån titel och abstracts (n = 29)
Ej relevanta titlar och abstracts (n = 131)
Artiklar exkluderade vid kvalitetsgranskning (n = 0) Exkluderade dubbletter (n = 4) Artiklar som relevansgranskades i fulltext (n = 26) Artiklar funna via
referenslistor (n = 1)
Artiklar som kvalitetsgranskades i fulltext (n = 18)
Artiklar som inkluderades till analys (n = 18)
Artiklar exkluderade vid relevansgranskning
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
16
Analys
Resultaten i de inkluderade artiklarna bearbetades och analyserades med hjälp av innehållsanalys (Hsieh & Shannon, 2005). Metoden är lämplig för att analysera data i textform, såsom artiklar. Detta innebar att de inkluderade artiklarnas resultat inledningsvis lästes upprepade gånger. Under genomläsningarna plockades meningsbärande enheter ut ur texten som svarade mot uppsatsen syfte. Extraherad data presenteras i Bilaga 5. Dessa tabellerades i ett separat Word-dokument tillsammans med referens till ursprungsartikeln. De meningsbärande enheterna sorterades sedan och försågs med koder. Med hjälp av koderna kunde mönster urskiljas som bildade subkategorier. Dessa kunde sedan systematiseras ytterligare och bilda kategorier. Som ett sista steg namngavs kategorier och subkategorier av bägge författarna genom diskussioner och noggrant övervägande tills konsensus rådde. Enligt Bettany-Saltikov and McSherry (2016) presenteras vanligtvis kvantitativ data i tabeller, grafer eller diagram medan kvalitativ data vanligtvis presenteras i textform strukturerad utifrån framtagna kategorier och subkategorier. Syntes gjordes av den kvantitativa data som
specificerade förekomsten av komplikationer i antal och andelar. Denna data summerades och presenterades i tabell. Författarna har valt att presentera resultatet i både text och tabeller i syfte att förtydliga presentationen av syntetiserad data.
Under analysen extraherades data ut ur artiklarnas resultat som tydligt svarade an mot syftet och forskningsfrågorna. Det vill säga data som presenterade vilka komplikationer som uppstått samt hur vanligt förekommande komplikationerna var hos patienter som vårdats i bukläge. Dataextraktionen diskuterades och jämfördes mellan författarna för att öka
trovärdigheten. Analysen resulterade i 4 kategorier med 10 subkategorier som presenteras i
Figur 3.
Forskningsetiska ställningstaganden
En grund i forskning som sker på människor är att deltagarna gett sitt informerade samtycke till deltagande i studien (World Medical Association, 2013). I situationer då det är omöjligt att inhämta samtycke förklarar Helsingforsdeklarationen (2013) att forskning bara får bedrivas om en etisk kommitté har godkänt forskningsprojektet. Samtliga ingående artiklar i denna uppsats har granskats vad gäller de enskilda studiernas etiska överväganden och
17
Resultat
Arton artiklar inkluderades till resultatet och presenteras i artikelmatris som Bilaga 4. Samtliga inkluderade artiklar var av kvantitativ design och höll medelhög eller hög kvalitet vid kvalitetsgranskning, därav exkluderas inga artiklar. Syntes av de inkluderade artiklarnas resultat genererade i 4 kategorier och 10 subkategorier som presenteras i figur 3. Extraherad data presenteras i Bilaga 5. Inkluderade artiklars data är insamlade på IVA i; Frankrike, Spanien, Portugal, Nederländerna, Italien, Tyskland, Sverige, Storbritannien, Grekland, Tjeckien, Belgien, Polen, Kanada, Mexiko, Ecuador, Argentina och USA. Sammanlagt har 5224 kritiskt sjuka patienter observerats på IVA i de inkluderade artiklarna, varav 1580 patienter vårdats i bukläge. I figur 4 presenteras de buklägesvårdade patienternas summerade demografi där en majoritet av patienterna var män och populationens genomsnittsålder var 63 år.
I Tabell 4 redovisas samtliga identifierade komplikationer ur de analyserade artiklarna som drabbat kritiskt sjuka patienter som vårdats i bukläge. Presenterad data i tabell 4 beskriver vilka komplikationer som uppstått samt hur vanligt förekommande komplikationerna var hos patienter som vårdats i bukläge. Tabellen är strukturerad utifrån resultatets kategorier och subkategorier. Antalet enskilda komplikationer presenteras specifikt för vardera studie och för varje subkategori utifrån de studier där detta angavs. De tre vanligast förekommande
komplikationerna var trycksår, ventilationskomplikationer och ventilatorassocierad
pneumoni. Trycksår drabbade totalt 201 patienter vilka utgör 12,7% av de 1580 som vårdats i
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
18
* Endast noterat komplikationer utan att beskriva antal fall. ETT – Endotrachealtub, MAP – Mean Arterial Pressure, CVP – Central Venous Pressure, ICP – Intracranial Pressure, EN – Enteral nutrition, IAP – Intra abdominal pressure
Ayz a c e t a l., 2 01 6 D e J o n g e t a l., 2 01 3 G ira rd e t a l., 2 01 4 G u e rv ill y e t a l., 2 01 4 G u é ri n e t a l., 2 01 8 G u é ri n e t a l., 2 01 3 H a le e t a l., 2 01 2 K re de l e t a l., 2 01 4 L u cc hi n i e t a l., 2 02 0 L u cc hi n i e t a l., 2 01 8 M o u n ie r e t a l., 2 01 0 Po n se ti e t a l., 2 01 7 R e ign ie r e t a l., 2 01 0 R ie ra e t a l., 2 01 7 R iv a l e t a l., 2 01 1 W e ig e t a l., 2 01 2 W e ig e t a l., 2 01 4 X u e t a l., 2 01 8 T o ta lt a v a lla in k lu de ra de a rti k la r N ( %) Koppens yttre Trycksår - Odefinierade områden - Ansiktet - Pannan - Hakan - Bröstet - Trochanterna 21 141 * 5 23 9 4 * 203 (20,3%) Ödem - Ansiktsödem - Ögonödem 8 1 3 1 13 4 30 (3%) Andningsrelaterade komplikationer Ventilatorassocierad pneumoni 52 12 90 19 * 173 (17,4%) Endotrachealtubskomplikationer - Accidentell extubation - ETT – obstruction
- ETT ner mot huvudbronk
* * 48 * 48 (4,8%) Ventilationskomplikationer - Desaturation - Bronkial konstriktion - Pneumothorax - Ökat behov av ventilatorunderstöd - Barotrauma 2 170 2 * * 174 (17,5%) Hemodynamisk instabilitet Tryckpåverkan
- Ökat behov av vasoaktiva läkemedel
- Ökat systoliskt blodtryck
- Sänkt systoliskt blodtryck - Ökat MAP - Ökat diastoliskt medellungartärtryck - Ökat CVP - Ökat ICP 1 35 * 16 4 56 (5,6%) Arytmier - Bradykardi - Hjärtstopp 2 57 59 (5,9%) Blodkärlskomplikationer - Venös tromboembolism - Dislokation av venös kateter - Blödning - Hemoptys 1 6 1 * 8 (0,8%) Abdominella komplikationer
Komplikationer vid enteral nutrition
- Intolerans vid EN - Kvarliggande näring i magsäcken - Regurgitation 1 1 32 112 146 (14,7%) Bukorgankomplikationer - Leversvikt - Syrebrist I levern - Njursvikt - IAP * 96 * 96 (9,7%)
Antal patienter i bukläge
Män n Kvinnor n
Ålder (medelvärde avrundat i helår)
237 166 71 59 66 46 20 58 237 166 71 59 15 7 8 52 101 64 37 61 237 166 71 59 18 11 7 41 9 7 2 59 170 123 47 58 14 11 3 59 201 150 51 65 32 18 14 64 72 46 26 62 22 15 7 57 16 10 6 64 21 16 5 46 82 50 32 48 36 23 13 56 1580 1083 497 63
Totalt antal komplikationer hos
patienter som vårdats i bukläge 52 33 141 ~ 9 316 16 1 24 ~ 90 54 147 4 10 ~ 96 ~ 993
Tabell 4. Översikt antal
19
Figur 3. Resultatet uppdelat i kategorier och subkategorier (siffror anger referenser). 1. Ayzac et al., 2016 2. De Jong et al., 2013 3. Girard et al., 2014 4. Guervilly et al., 2013 5. Guérin et al., 2018 6. Guérin et al., 2013 7. Hale et al., 2012 8. Kredel et al., 2014 9. Lucchini et al., 2020 10. Lucchini et al., 2018 11. Mounier et al., 2010 12. Ponseti et al., 2017 13. Reignier et al., 2010 14. Riera et al., 2017 15. Rival et al., 2011 16. Weig et al., 2012 17. Weig et al., 2014 18. Xu et al., 2018 Kroppens yttre Andningsrelaterade komplikationer Hemodynamisk instabilitet Abdominella komplikationer Trycksår (3,4,5,9,12,15,18) Ödem (2,5,7,8,12,15) Ventilatorassocierad pneumoni (1,7,11,13,18) Endotrachealtubskomplikationer (2,5,6,9) Ventilationskomplikationer (5,6,15,17,18) Tryckpåverkan (5,6,10,13,14) Arytmier (2,6,18) Blodkärlskomplikationer (2,5,6,7)
Komplikationer vid enteral nutrition (2,9,12,13)
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
20
Figur 4. Översikt av studieresultatets demografi.
Kroppens yttre
Sammanlagt beskrev 10 studier komplikationer relaterat till kroppens yttre. Två subkategorier identifierades: Trycksår och Ödem varav majoriteten av studierna belyste trycksår som mest förekommande (De Jong et al., 2013; Girard, Baboi, Ayzac, Richard, & Guérin, 2014; Guérin et al., 2018; Guervilly et al., 2013; Hale et al., 2012; Jové Ponseti, Villarrasa Millán, & Ortiz Chinchilla, 2017; Kredel, Bischof, Wurmb, Roewer, & Muellenbach, 2014; Lucchini et al., 2020; Rival et al., 2011; Xu et al., 2018).
Trycksår
Sju studier beskrev trycksår som komplikation vid vård i bukläge (Girard et al., 2014; Guérin et al., 2018; Guervilly et al., 2013; Jové Ponseti et al., 2017; Lucchini et al., 2020; Rival et al., 2011; Xu et al., 2018). Bedömningsskalan European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (Beeckman et al., 2007) som beskrev trycksårens allvarlighetsgrad applicerades i tre av studierna (Girard et al., 2014; Jové Ponseti et al., 2017; Lucchini et al., 2020). Trycksår observerades hos 57,1% (Girard et al., 2014), 25,7% (Jové Ponseti et al., 2017) och 14% (Lucchini et al., 2020) av de kritiskt sjuka patienterna som vårdats i bukläge i respektive studie. I en av de tre studierna (Girard et al., 2014) beskrevs att trycksåren i ansikte och över thorax var av allvarligare grad än trycksåren på andra kroppsdelar. I fyra studier beskrevs inte förekomsten av trycksår i antal eller andelar men beskrevs förekomma som komplikation hos patienter som vårdats i bukläge (Guérin et al., 2018; Guervilly et al., 2013; Rival et al., 2011; Xu et al., 2018). I Tabell 5 presenteras förekomsten av trycksår som komplikation i antal och andelar utifrån de studier där detta angetts.
Inkluderade artiklar
n = 18 Sammanlagt antal kritiskt sjuka patienter
21
Tabell 5. Fördelning av trycksår hos buklägesvårdade patienter.
Ödem
Sex studier beskrev ansiktsödem som en komplikation vid vård i bukläge (De Jong et al., 2013; Guérin et al., 2018; Hale et al., 2012; Jové Ponseti et al., 2017; Kredel et al., 2014; Rival et al., 2011). De Jong et al. (2013) observerade ansiktsödem hos 12% av patienterna som vårdades i bukläge. Liknande fynd identifierades i två andra studier. Hale et al. (2012) såg ansiktsödem som komplikation men i något högre grad (17%) än De Jong et al. (2013). Jové Ponseti et al. (2017) uppmärksammade ansiktsödem hos en ännu högre andel av patienterna som vårdades i bukläge, i studien sågs att 22,8% av patienterna drabbades av komplikationen. Även Rival et al. (2011) och Kredel et al. (2014) observerade ansiktsödem som en komplikation hos kritiskt sjuka patienter som vårdades i bukläge men beskrev inte förekomsten i antal eller andel.
Guérin et al. (2018), Jové Ponseti et al. (2017) och Kredel et al. (2014) beskriver ögonödem som en observerad komplikation vid bukläge. Omfattningen av ögonödem varierade mellan dessa studier. I studien av Guérin et al. (2018) var det <1% av patienterna i bukläge som observerades med ögonödem jämfört med 14,3% av patienterna i studien av Jové Ponseti et al. (2017) och 11,1% i studien av Kredel et al. (2014).
Andningsrelaterade komplikationer
Sammanlagt beskrev 11 studier komplikationer relaterat till andningen. Tre subkategorier identifierades: Ventilatorassocierad pneumoni, Endotrachealtubskomplikationer och
Ventilationskomplikationer (Ayzac et al., 2016; De Jong et al., 2013; Guérin et al., 2018;
Guérin et al., 2013; Hale et al., 2012; Lucchini et al., 2020; Mounier et al., 2010; Reignier et al., 2010; Rival et al., 2011; Weig et al., 2014; Xu et al., 2018).
Ventilatorassocierad pneumoni
Fem studier undersökte omfattningen av VAP relaterat till vård i bukläge (Ayzac et al., 2016; Hale et al., 2012; Mounier et al., 2010; Reignier et al., 2010; Xu et al., 2018). Ayzac et al.
Studie Antal patienter n Odefinierat område n (%) Ansikte n (%) Panna n (%) Haka n (%) Bröstkorg n (%) Höft n (%)
(De Jong et al., 2013) 66 6 (9%) 5 (7,6%) 10 (15%)
(Lucchini et al., 2020) 170 8 (5%) 8 (5%) 3 (2%) 1/170 (<1%) (Girard et al., 2014) 237 48 (20,3%) 58 (24,5%) 35 (14,8%)
(Jové Ponseti et al., 2017)
32 8 (25%) 1 (3,2%)
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
22
(2016) påvisade att 22% av de buklägesvårdade patienterna drabbades av VAP. Även Mounier et al. (2010) fann att VAP drabbade buklägesvårdade patienter men i högre grad, (45%), än studien av Ayzac et al. (2016). Reignier et al. (2010) såg att 26% av patienterna i bukläge drabbades av VAP och i studien av Hale et al. (2012) noterades VAP som
komplikation hos 66% av patienterna i bukläge. Xu et al. (2018) observerade VAP som komplikation i samband med bukläge men specificerade inte andel.
Endotrachealtubskomplikationer
Fyra studier beskrev komplikationer relaterade till endotrachealtuben (ETT) i samband med bukläge (De Jong et al., 2013; Guérin et al., 2018; Guérin et al., 2013; Lucchini et al., 2020). Guérin et al. (2013) beskrev accidentell extubation hos 13% av de kritiskt sjuka patienterna som vårdats i bukläge. Det påvisades även ETT-obstruktion hos 4,5% av patienterna och deslokalisation av ETT ner mot huvudbronk hos 2,5% av patienterna. Accidentell extubation noterades som komplikation men antal eller andel specificerades inte i tre studier (De Jong et al., 2013; Guérin et al., 2018; Lucchini et al., 2020).
Ventilationskomplikationer
Fem studier beskrev ventilationsrelaterade komplikationer i samband med vård i bukläge (Guérin et al., 2018; Guérin et al., 2013; Rival et al., 2011; Weig et al., 2014; Xu et al., 2018). Tre av studierna beskrev enstaka incidenser med hypoxemi i samband med bukläge (Guérin et al., 2018; Guérin et al., 2013; Rival et al., 2011). Rival et al. (2011) beskrev hur
komplikationen hypoxemi uppstod då lungrekrytering utfördes i bukläge. Detta var relaterat till ett ökat lufttryck (>50cmH2O) som uppstod på grund av kompartmentsyndrom i buken.
Studien beskrev även ett fall av komplikationen reversibel bronkial konstriktion efter en utandning, även detta uppstod vid lungrekrytering i bukläge. Guérin et al. (2013) observerade pneumothorax som komplikation i bukläge hos 6,3% av patienterna. Xu et al. (2018)noterade att patienter med interstitiell lungsjukdom (ILD) hade ett ökat behov av ventilatorunderstöd för att bibehålla en adekvat syresättning när de lagts i bukläge. Det noterades även att barotrauma (fysiska tryckskador på vävnader) förekom som komplikation. Ökat behov av ventilatorunderstöd noterades även i studien av Weig et al. (2014) där överviktiga patienter med ARDS krävde ökat ventilatorunderstöd då de lagts i bukläge.
Hemodynamisk instabilitet
Sammanlagt beskrev 8 studier komplikationer relaterat till instabilitet i hemodynamiken. Tre subkategorier identifierades: Tryckpåverkan, Arytmier och Blodkärlskomplikationer (De Jong et al., 2013; Guérin et al., 2018; Guérin et al., 2013; Hale et al., 2012; Lucchini et al., 2018; Reignier et al., 2010; Riera et al., 2017; Xu et al., 2018).
Tryckpåverkan
23
beskrev ett ökat behov av vasoaktiva läkemedel i samband med vård i bukläge. I Riera et al. (2017) beskrevs ett ökat behov av vasoaktiva läkemedel hos 15,7% av patienterna som vårdats i bukläge. Även studien av Reignier et al. (2010) noterade ett ökat behov av vasoaktiva läkemedel men i något högre grad, 22% av patienterna i bukläge.
Lucchini et al. (2018) noterade tryckrelaterade komplikationer i form av ökat systoliskt blodtryck, ökat MAP, ökat diastoliskt medellungartärtryck och ökat CVP. Guérin et al. (2013) beskrev i jämförelse ett sänkt systoliskt blodtryck hos 15% av patienterna i bukläge.
Guérin et al. (2018) noterade ett ökat ICP hos en patient när denna vårdades i bukläge.
Arytmier
Tre studier beskrev arytmier som komplikation i samband med vård i bukläge (De Jong et al., 2013; Guérin et al., 2013; Xu et al., 2018). Guérin et al. (2013) beskrev att bradykardi och hjärtstopp drabbade patienter som vårdats i bukläge. Bradykardi förekom hos 11% och hjärtstopp hos 6,8% av de buklägesvårdade patienterna. I jämförelse var förekomsten av hjärtstopp lägre (3%) i studien av De Jong et al. (2013). Xu et al. (2018) beskrev att arytmier förekom hos patienter som vårdades i bukläge men specificerade inte antalet patienter som drabbades.
Blodkärlskomplikationer
Fyra studier beskrev komplikationer relaterat till blodkärl i samband med vård i bukläge (De Jong et al., 2013; Guérin et al., 2018; Guérin et al., 2013; Hale et al., 2012). Hale et al. (2012) beskrev uppkomsten av venös tromboembolism hos 5,5% av de buklägesvårdade patienterna. I De Jong et al. (2013) förekom dislokation av venös kateter och ospecificerad blödning hos 2% av patienterna. Guérin et al. (2018) beskrev blödning ifrån ögonen som en observerad komplikation hos <1% av patienterna i bukläge. Hemoptys observerades hos 2,5% av patienterna i studien av Guérin et al. (2013).
Abdominella komplikationer
Sammanlagt beskrev 7 studier komplikationer relaterat till buken. Två subkategorier
identifierades: Komplikationer vid enteral nutrition och Bukorgankomplikationer (De Jong et al., 2013; Jové Ponseti et al., 2017; Lucchini et al., 2020; Reignier et al., 2010; Weig et al., 2014; Weig et al., 2012; Xu et al., 2018).
Komplikationer vid enteral nutrition
Fyra studier beskrev komplikationer relaterat till enteral nutrition (EN) i samband med vård i bukläge (De Jong et al., 2013; Jové Ponseti et al., 2017; Lucchini et al., 2020; Reignier et al., 2010). Reignier et al. (2010) observerade att intolerans mot EN uppstod hos 67% av
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
24
näring i magsäcken lägre (6,5%). I Reignier et al. (2010) förekom regurgitation som
komplikation hos 33% patienterna som vårdades i bukläge. Regurgitation förekom även som komplikation i tre andra studier men i lägre andel (2%) (De Jong et al., 2013; Lucchini et al., 2020) respektive 9% (Jové Ponseti et al., 2017).
En studie beskrev att en klar majoritet (82,9%) av patienterna som vårdades i bukläge inte erhöll hela den ordinerade mängden EN, vilket resulterade i att patienternas näringsintag blev otillräckligt (Jové Ponseti et al., 2017).
Bukorgankomplikationer
25
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med uppsatsen var att beskriva och sammanställa patientrelaterade komplikationer i samband med bukläge vid kritisk sjukdom. Författarna valde att besvara syftet genom en systematisk litteraturöversikt enligt metod av Bettany-Saltikov and McSherry (2016). Under inläsningen i ämnet upptäcktes att olika komplikationer vid buklägesvård var beskrivna i en publicerad översiktsartikel (Bloomfield, Noble, & Sudlow, 2015) men att den ingående forskningen som berörde komplikationer i huvudsak var publicerad före år 2010. Dessutom inkluderade översiktsartikeln komplikationer som uppstått då patienter låg i bukläge vid kirurgi. Enligt kursens riktlinjer kan litteraturstudier på avancerad nivå utformas som komplement till tidigare översiktsartiklar. Bettany-Saltikov and McSherry (2016) skriver att en ny litteraturöversikt kan utföras om det tillkommit ny forskning sedan den senaste
litteraturöversikten eftersom detta kan tillföra ny kunskap. Användandet av bukläge har ökat kraftigt under de senaste åren, särskilt år 2020 i samband med utbrottet av Covid-19.
Författarna ansåg därför att en systematisk litteraturöversikt med artiklar publicerade efter 2010 skulle kunna tillföra ny kunskap inom ämnet.
Systematiska litteraturöversikter kan stå för en hög nivå av evidens men risk finns att bias föreligger, främst genom att brister i urvalet skett så att all relevant forskning inte blivit inkluderad (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Valet att exkludera artiklar som inte var tillgängliga i fulltext eller medförde kostnad hade kunnat påverka urvalet negativt genom att all tillgänglig forskning då inte inkluderats till analys. Vid databassökningen exkluderades ingen artikel på grund av dessa exklusionskriterier. Databassökningen genomfördes
gemensamt vilket kan ses som en styrka eftersom samtliga titlar och abstracts då har lästs av två personer och att valet att inkludera artiklar till relevansgranskning fattades gemensamt mellan författarna. Sökning gjordes även genom läsning av titlar i referenslistor till artiklar relevanta för området. Att frågeställningen strukturerades upp med hjälp av SPICE-modellen och att tänkta sökord analyserades med hjälp av Svensk MeSH minskade risken för att sökord och synonymer skulle förbises. Sökorden kontrollerades även mot indexeringskatalogerna Cinahl Headings och PubMed MeSH Browser i respektive databas för att öka precisionen inom databasen samt hitta synonymer eftersom olika databaser kan ha olika indexeringsord för samma artikel. Sökordet för SPICE-delen Patienter användes inte i den slutgiltiga söksträngen eftersom patient* begränsade antalet träffar när det kombinerades med övriga sökord. Det sågs därför som en styrka att inte applicera sökordet då inga eventuellt relevanta artiklar missades. Författarna ansåg vid läsning av titlar och abstracts att sökning med sökorden ifrån SPICE-delarna Bukläge kombinerat med Intensivvårdsavdelning gav en sökning som berörde kritiskt sjuka patienter. För att finna artiklar med tydligt
Elfwering, Filip & Hasselblad, Rickard
26
synonymer med Prone position och ICU samt dessas synonymer. De artiklar från denna sökning som var författade av intensivvårdssjuksköterskor eller hade omvårdnadsfokus var inte originalartiklar. Sökorden föll även utanför när syftet strukturerades upp med hjälp av SPICE-modellen eftersom uppsatsen syfte fokuserar på komplikationer hos
intensivvårdspatienter och inte nämner intensivvårdssjuksköterskan eller omvårdnad. Det hade däremot stärkt kopplingen till det vårdvetenskapliga området om databassökningen funnit artiklar som belyste intensivvårdssjuksköterskans roll i omvårdnaden av kritiskt sjuka patienter i bukläge. Vid den slutgiltiga databassökningen blev det tydligt att de flesta
artiklarna i sökträffarna hade ett medicinskt snarare än omvårdnadsmässigt syfte.
För att inte missa relevanta artiklar valde författarna att välja ut studier för genomläsning i fulltext där titel och abstrakt tydde på att komplikationer var en del av resultatet.
Relevansgranskningen utfördes gemensamt av båda författarna, vilket anses som en styrka då risken för urvalsbias minskar. Författarna valde att inte använda SBU’s Mall för bedömning av relevans (SBU, u.å.) då frågorna enligt författarna bedömdes vara likvärdiga de i SBU’s mallar för kvalitetsgranskning (SBU, 2014). Bedömningsmallen bedömdes därför inte tillföra en bättre bedömning av relevansen. Även om användandet av en validerad
relevansbedömningsmall kan anses som en styrka bedömde författarna att en sådan mall inte hade tillfört någon förändring av relevansen i denna uppsats.
Kvaliteten på en systematisk översikt beror dels på de ingående artiklarnas kvalitet och på författarnas förmåga att bedöma kvaliteten (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Författarna är medvetna om sin begränsade erfarenhet vilket kan ha påverkat kvalitetsgranskningen. Som stöd i granskningen användes validerade granskningsmallar från SBU (SBU, 2014) vilket ökar trovärdigheten i kvalitetsgranskningen. Granskningsmallarna visas i Bilaga 6 och Bilaga
7. Utifrån studiernas metoder valdes passande granskningsmallar. Samtliga inkluderade
artiklar bedömdes ha låg eller medelhög risk för systematiska bias vilket ökar trovärdigheten av resultatet. Flera av de olika komplikationerna som rapporterats i samband med bukläge drabbade ett mycket litet antal personer per studie och ibland endast en individ. Författarna är medvetna om att avsaknaden av kontrollgrupp försvårar möjligheten att dra slutsatser kring orsakssamband, dvs. ifall de uppkomna komplikationerna orsakades av
buklägesinterventionen eller av annan orsak. Detta sänker möjligheten att dra slutsatser utav denna litteraturöversikts resultat. En styrka är att kvalitetsgranskningen utfördes av bägge författarna och att resultatet av granskningen diskuterades kritiskt tills konsensus rådde. Artiklarnas etiska godkännande granskades och samtliga inkluderade artiklar hade etiskt godkännande från relevant etisk kommitté.
27
som patienten erhöll eller visade på ökat behov av läkemedel för cirkulatorisk stabilitet. I sådana fall tolkade författarna patientens behov av ökat ventilatorstöd eller läkemedel som komplikationer och textstyckena inkluderades som meningsbärande enheter till analysen. Dessa tolkningar diskuterades mellan författarna för att på så sätt öka trovärdigheten i att tolkningen var korrekt. Extraherad data visas i Bilaga 5. Den kvantitativa data som
extraherades syntetiserades och summerades med hjälp av Bettany-Saltikov and McSherry (2016) i tabeller för att förtydliga resultatet. Detta kan anses vara en styrka då data förtydligas och blir mer översiktligt för läsaren. Metodologiskt kan det anses vara en svaghet att inte all data presenterades på ett enhetligt sätt, antingen kvalitativt eller kvantitativt såsom beskrivs av Bettany-Saltikov and McSherry (2016). Här har författarna alltså gjort ett frånsteg från metodlitteraturens sätt att presentera data. Att artiklar skulle vara skrivna på engelska var ett inklusionskriterie. Engelska är inte författarnas modersmål och fel i översättningar och misstolkningar av kontexten kan ha skett. Tveksamheter kring översättning diskuterades mellan författarna och ord översattes med hjälp av översättningsprogram på internet (Google, 2020) samt Svensk MeSH (Karolinska Institutet, 2016).
Resultatdiskussion
Uppsatsens syfte var att identifiera och summera de tio senaste årens forskningsläge vad gäller patientrelaterade komplikationer i samband med bukläge vid kritisk sjukdom och tillhörande forskningsfrågor: att belysa vilka komplikationer och hur vanligt förekommande komplikationer är då kritiskt sjuka patienter vårdas, eller har vårdats, i bukläge. Analysen i denna uppsats baseras på 1580 kritiskt sjuka patienter som vårdats i bukläge där 993 enskilda komplikationer uppstått och presenterats. I de inkluderade artiklarna presenterades att varje uppstådd komplikation var bunden till en patient, däremot kunde varje patient ha mer än en komplikation. Detta medförde att redovisat antal patienter med komplikationer kan bli vilseledande då det kan verka som att fler patienter har fått komplikationer än vad fallet egentligen var. Inom svensk intensivvård är 60% av patienterna män med en medelålder mellan 60 och 70 år (SIR, 2020c). De 1580 buklägesvårdade patienterna i de analyserade artiklarna överensstämmer därför demografiskt relaterat till ålder och kön där 68,5% var män och medelåldern var 63 år. En Cochrane översikt av Bloomfield et al. (2015) undersökte buklägesvårdade patienter med ARDS, denna artikel listade även uppmärksammade komplikationer.
Resultatet till föreliggande uppsats påvisade att de vanligast förekommande komplikationerna hos kritiskt sjuka patienter som vårdats i bukläge var i fallande ordning: trycksår,
ventilationskomplikationer samt ventilatorassocierad pneumoni. Att trycksår var den
