Idrottsvetenskapliga programmet Handledare Tom Pietilä, Adjunkt
Idrottsmedicin F3, 15 hp Examinator Jigou Yu, Lektor
F-uppsats Idrottsmedicinska enheten
Våren 2012 Institutionen för Kirurgisk och
Perioperativ Vetenskap
Jämförelse mellan operativ och konservativ behandling av ACL- ruptur hos idrottare
Hanna Eriksson & Anna Sjöstedt
Abstract
Rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) is a common injury among athletes, it is a serious injury that can force the athlete to lower his or hers competitive level or quit their sport. A lot of research has been done on the mechanisms behind the injury and the treatment alternatives. There is an ongoing discussion about witch treatment alternative, operative or conservative, that gives athletes the best results regarding stability of the knee joint, physical activity level and osteoarthritis. The purpose of this review is to illustrate the advantages and disadvantages of operative and conservative treatment after a total rupture of the ACL regarding stability of the knee joint, physical activity level in short and long term and the development of osteoarthritis in the long term.
Major findings: operative treatment gives patients the best knee stability. One to two years after ACL-reconstruction 33-100 % have returned to sports at their pre-injury level or higher. Few studies have evaluated conservative treatment in athletes but in those that exist 69-82 % have returned to sport at pre-injury level.
In conclusion: operative treatment gives the athlete the best results regarding knee stability. There is not enough evidence to recommend surgery to every athlete with a ruptured ACL, each athlete should be evaluated individually and with consideration to the sport they are involved in. Athletes are sometimes able to return to their sport at pre-injury level without surgery. The risk of developing osteoarthritis is high regardless of treatment.
Key words: ACL-rupture, conservative treatment, reconstruction, athletes.
Innehåll
1. Inledning... 1
1.2. Syfte och frågeställningar ... 2
1.3. Hypotes ... 2
2. Metod... 2
3. Resultat ... 3
3.1. Riskfaktorer för främre korsbandsskada ... 3
3.2. Följder av främre korsbandsskada ... 3
3.3. Behandlingsmetoder... 3
3.4. Utvärderingsmetoder av knäfunktion... 4
3.5. Resultat av operativ respektive konservativ behandling ... 4
3.5.1. Stabilitet ... 4
3.5.2. Fysisk aktivitetsnivå ... 6
3.5.3. Artros ... 7
4. Diskussion ... 8
5. Konklusion ... 12 Referenser...
1
1. Inledning
Varje år drabbas cirka 6000 svenskar av ruptur av främre korsbandet (ACL) och unga kvinnliga idrottare är den grupp som drabbas mest. Fotboll är den idrott med störst incidens av ACL-ruptur hos både kvinnor och män, följt av innebandy, alpin skidåkning, basket och andra bollsporter (Svenska korsbandsregistret, 2010). ACL- skada är en allvarlig skada som kan leda till att idrottare tvingas sluta med sin idrott eller sänka sin aktivitetsnivå (Bahr & Maehlum, 2004). Det finns mycket forskning om korsbandsskador och skademekanismerna bakom dessa men det pågår ständigt en diskussion om vilken behandlingsmetod som ger bäst resultat för idrottare gällande stabilitet och fysisk aktivitetsnivå på lång och kort sikt samt risken för utveckling av artros på lång sikt.
ACL-skada är den vanligaste skadan i knäleden och rotationsvåld utgör
skademekanismen (Thomeé, Swärd & Karlsson, 2011). Skadan kan uppkomma
antingen i samband med kontaktsituationer eller i situationer utan kontakt och kan skilja sig mellan olika idrotter. Inom bollsporter är det vanligt att foten fastnar i underlaget samtidigt som en rotation sker i knäleden och inom alpin skidåkning är det vanligt att skidan fastnar i underlaget eller att tyngdpunkten kommer för långt bak vid landning efter ett hopp (Bahr & Maehlum, 2004). Skadan kan antingen vara isolerad eller förekomma tillsammans med andra skador i knäleden. Vid cirka 50 % av alla
korsbandsskador har det även uppstått en meniskskada (Thomeé et al., 2011). För att diagnostisera en ACL-skada används i första hand anamnes och olika stabilitetstest som Lachmans test, draglådetest och pivot-shift test (Juel, 2003; Sarraf, Sadri, Gowreeson &
Vedi, 2010). Diagnosen kan bekräftas med artroskopi och magnetröntgen (Juel, 2003).
Behandlingen efter ACL-ruptur kan antingen vara operativ eller konservativ (Juel, 2003). Ungefär hälften av de som drabbas av ACL-ruptur genomgår operation och beslut om detta tas med hänsyn till skadans omfattning, aktivitetsnivån hos den skadade samt dennes ålder. Operation rekommenderas till unga personer samt till de som vill upprätthålla måttlig till hög aktivitetsnivå (Thomeé et al., 2011). Under år 2010 rapporterades 3331 primära och 227 sekundära ACL-operationer till Svenska
korsbandsregistret. I Sverige opereras kvinnor generellt vid tidigare ålder än män, 26 respektive 28 års ålder och de står för cirka 40 % av patienterna som genomgår korsbandsoperation. År 2010 utfördes 1374 stycken korsbandsrekonstruktioner på kvinnor och 1957 stycken på män i Sverige. Ungefär 20 % av de patienter som opereras måste genomgå operation igen inom några år på grund av komplikationer, framförallt på grund av meniskskada, broskskada, en kombination av dessa, rörelseinskränkning eller töjning av det rekonstruerade korsbandet. Resultaten efter sekundär operation är ofta sämre än efter primär operation (Svenska korsbandsregistret, 2010).
Tiden för återgång till idrott efter både konservativ och operativ behandling är
rekommenderad till 6-12 månader efter skadetillfället (Bahr & Maehlum, 2004; Kvist, 2004; Thomeé et al., 2011). För att minimera risken för återfall och följdskada ska
2
idrottaren uppnå likvärdig styrka, rörlighet och neuromuskulär kontroll i det skadade benet som i det friska innan återgång till idrott (Bahr & Maehlum, 2004; Thomeé et al., 2011).
1.2. Syfte och frågeställningar
Syftet är att belysa fördelar och nackdelar med operativ respektive konservativ behandling efter total ruptur av ACL hos idrottare avseende knästabilitet, fysisk aktivitetsnivå och artros, utifrån tidigare forskning. Denna information är relevant för fysioterapeuter och idrottare när de ska välja den mest lämpliga behandlingsmetoden.
Följande frågeställningar har beaktats:
• Vilken behandling ger bäst stabilitet?
• Vilken fysisk aktivitetsnivå uppnås efter operativ respektive konservativ behandling?
• Vad är de kortvariga respektive långvariga effekterna av operativ respektive konservativ behandling?
1.3. Hypotes
Operativ behandling ger bättre stabilitet i knäleden än konservativ behandling och är således det alternativ som ger bäst möjlighet för idrottare med hög aktivitetsnivå att återgå till samma aktivitetsnivå som innan skadan.
2. Metod
Till denna litteraturstudie har information hämtats från medicinsk litteratur och facklitteratur. Vetenskapliga artiklar är hämtade via databasen US National Library of Medicine (PUBMED) utifrån följande kriterier: engelskspråkiga artiklar publicerade under tidigt 2000-tal och framåt (2012). För att begränsa urvalet av artiklar till
rapportens resultatdel användes artiklar som behandlade idrottare, isolerad ACL-skada, total ruptur av ACL samt artroskopisk kirurgi. Idrottare definierades utifrån
aktivitetsnivå 6-10 på Tegners aktivitetsskala (TAS) eller IKDC-poäng 1-2
(International Knee Documenation Committee). Detta innefattar motionärer aktiva mer än två gånger per vecka till tävlingsidrottare inom idrotter som fotboll, basket och racketsporter innehållande hopp, snabba vändningar, start och stopp. Sammanlagt har 30 orginalartiklar och fem reviewartiklar granskats. Huvudsakliga sökord som användes var: ACL-rupture, ACL-tear, ACL-injury, anterior cruciate ligament, athlete, sports, conservative treatment, reconstruction, osteoarthritis, stability, knee function i olika kombinationer. Övrig information och statistik hämtades från Svenska
korsbandsregistrets hemsida och dess årsrapport från 2010 (www.aclregister.nu).
3
3. Resultat
3.1. Riskfaktorer för främre korsbandsskada
Det interkondylära utrymmet (notchen) i knäleden har i flera studier visat sig vara av betydelse för uppkomsten av ACL-skada. Personer med en trång notch löper en större risk att drabbas av ACL-skada (Hoteya et al., 2011; Simon, Everhart, Nagaraja &
Chaudhari, 2010) och kvinnor har generellt ett mindre utrymme i notchen än män på grund av lägre kroppsvikt och längd (Charlton, St John, Ciccotti, Harrison &
Schweitzer, 2002). Män har längre och större ACL i jämförelse med kvinnor (Chandrashekar, Slauterbeck & Hashemi, 2005) även då ACL-storleken jämförs i förhållande till skillnader i kroppsstorlek mellan könen (Chandrashekar, Slauterbeck &
Hashemi, 2009). Detta kan, enligt Chandrashekar et al. (2009), också vara en
bidragande orsak till att kvinnor oftare drabbas av ACL-ruptur i jämförelse med män.
Kvinnor har även större risk att drabbas av ACL-ruptur än män beroende på att de generellt föds med större ledlaxitet, de har en ökad benägenhet att hyperextendera knäleden, låg hamstrings/quadriceps-kvot (H/Q-kvot) under koncentriskt arbete och låg postural svaj (Söderman, Alfredson, Pietilä & Werner, 2001).
3.2. Följder av främre korsbandsskada
Ett icke funktionellt ACL, framförallt vid total ruptur, minskar knäledens stabilitet markant och ändrar belastningen på övriga strukturer i knäleden. Detta ökar risken för menisk- och broskskador samt att belastningen på andra ligament i knäleden ökar (Bahr
& Maehlum, 2004). När knäleden inte längre stabiliseras av ACL kan den vika sig eller hyperextendera plötsligt, ett fenomen kallat “giving way” (Svenska korsbandsregistret, 2012; Thomeé et al., 2011), då den främsta funktionen för ACL är att stabilisera knäleden och hindra femur från att glida framåt i förhållande till tibia (Juel, 2003). En allvarlig skada i knäleden kan leda till utveckling av tidig artros (Thomeé et al., 2011).
Oavsett behandling har undersökningar visat att omkring 50 % av patienterna uppvisar tecken på knäledsartros inom 10–15 år efter skadetillfället (Svenska korsbandsregistret, 2010).
3.3. Behandlingsmetoder
Behandling av ACL-ruptur genom operation syftar huvudsakligen till att återställa knäledens kinematik, minska instabilitet och därmed förhindra utvecklingen av artros i framtiden (Kessler et al., 2008). Genom titthålsteknik kan ett nytt korsband skapas utifrån delar av patellasenan eller från semitendinosus- och gracilissenan
(hamstringssenan) (Thomeé et al., 2011). I Sverige dominerar hamstringssenan vid primär ACL-rekonstruktion och patellasenan används ofta vid eventuell
sekundäroperation (Svenska korsbandsregistret, 2010). Även globalt används
hamstringssenan mest, generellt i två tredjedelar av de totala korsbandsoperationerna (Feller & Webster, 2003). Efter operation kan rörelseträning samt träning med full
4
belastning utföras. Av de idrottare som genomgår operation kan 90 % återvända till sin idrott på samma nivå som innan skadan men detta kan i många fall leda till utveckling av tidig artros (Thomeé et al., 2011).
Samma typ av rehabiliteringsprogram används vid konservativ och operativ behandling, en skillnad är dock att den konservativa behandlingen har en snabbare progression (Bahr & Maehlum, 2004). Rehabiliteringen fokuserar på reducering av svullnad, neuromuskulär funktion, rörlighet och styrka. Styrkeövningar för quadriceps och hamstring (single- och multijointövningar samt open och closed chained övningar), balansövningar, funktionella övningar och efterhand idrottsspecifik träning
rekommenderas (Bahr & Maehlum, 2004; Eitzen, Moksnes, Snyder-Mackler & Risberg, 2010). Efter sex månader av rehabilitering bör patienten bedömas för att kontrollera om operation är nödvändigt (Bahr & Maehlum, 2004).
Rehabiliteringsprogram efter ACL-rekonstruktion kan vara accelererat eller icke accelererat. Båda innehåller samma typ av rehabiliteringsövningar och de har gemensamma gränsvärden för range of motion (ROM) och mängden viktbärande övningar. Skillnaden är att programmen innehåller rehabiliteringsövningarna i olika tidsintervall. Det accelererade programmet pågår under fyra till fem månader och det icke accelererade under åtta månader. (Beynnon et al., 2005)
3.4. Utvärderingsmetoder av knäfunktion
För att utvärdera resultatet av behandlingen efter ACL-ruptur samt för att jämföra knäfunktion innan och efter skadan används olika subjektiva och objektiva metoder. De subjektiva resultaten utvärderas med hjälp av olika skalor och frågeformulär. Några av de mest använda är enligt Johnson och Smith (2001) Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Tegner Activity Scale (TAS), Lysholm knee scale (I & II) och International Knee Documentation Committee (IKDC). Knäledens stabilitet undersöks kliniskt med olika objektiva test som Lachmans test, draglådetest och pivot-shift test (Juel, 2003; Sarraf, Sadri, Gowreeson & Vedi, 2010). Ledlaxiteten mäts ofta med en KT-1000 Knee Ligament Arthrometer (Pugh, Mascarenhas, Arneja, Chin, & Leith, 2009). Funktionella tester av styrka, rörlighet och neuromuskulär kontroll görs för att fastställa om idrottaren är redo att återgå till träning och tävling (Bahr & Maehlum, 2004; Thomeé et al., 2011). Magnetröntgen visar på eventuella degenerativa
förändringar och artrosutveckling (Lohmander, Englund, Dahl & Roos, 2007), dessa kan graderas enligt Kellgren & Lawrence klassifikation (Kellgren & Lawrence, 1957).
3.5. Resultat av operativ respektive konservativ behandling 3.5.1. Stabilitet
Resultaten av operativ behandling visar på bättre stabilitet i knäleden än konservativ behandling vid uppföljning efter cirka 10 år (Kessler et al., 2008; Meuffels et al., 2009).
5
Hoffelner et al. (2012) rapporterar normal stabilitet hos 61 % av patienterna och nästan normal stabilitet hos 36 % 10 år efter operation. Utifrån pivot shift-test och draglådetest definierar Hoffelner et al. (2012) normal stabilitet från -1 till +2 mm och nästan normal stabilitet från +3 till +5 mm. De kunde inte påvisa någon skillnad mellan skadat och friskt knä utifrån svaren från IKDC-frågeformulär gällande den allmänna funktionen i knäleden. Efter rekonstruktion och sex månader med ett accelererat rehabiliterings- program visar patienterna i Hopper et al. (2008) studie på god stabilitet i knäleden.
Resultat från olika hopptester visade efter sex månader att det skadade benet hade 85 % av det friska benets styrka och stabilitet. Många patienter visade dock på sämre stabilitet i de hopptester som belastar knäleden i sidoled (Hopper et al., 2008). Hartigan, Axe och Snyder-Mackler (2010) använde hopp-, styrke- och knäfunktionstester för att utvärdera stabilitet i knäleden och godkännande för återgång till idrott. Sex månader efter ACL- rekonstruktion var det endast 48 % som klarade kriterierna i alla tester och ett år efter rekonstruktion var den siffran 78 %.
Vid jämförelse av tidig ACL-rekonstruktion (inom 10 veckor efter skadetillfället) och rehabilitering med eventuell senare rekonstruktion tyder resultaten på bättre objektiv stabilitet efter två år då patienten genomgått tidig rekonstruktion. Ingen skillnad kunde märkas utifrån patienternas egna skattning av resultatet. Alla patienter följde samma rehabiliteringsprogram och hos de patienter som genomgick rehabilitering med möjlighet till senare rekonstruktion kunde mer än hälften av ACL-rekonstruktionerna undvikas utan att påverka resultatet (Frobell, Roos, Roos, Ranstam & Lohmander, 2010). Av de handbollspelare som behandlats konservativt i Myklebust et al. (2003) studie var det 60 % som upplevde problem med stabilitet i knäleden. Vid återkommande
“giving way” väljer många operation för att stabilisera knäleden och de som nästan aldrig upplevt “giving way” uppger att deras knästabilitet är god eller mycket god efter avslutad konservativ behandling (Strehl & Eggli, 2007).
Ageberg, Thomeé, Neeter, Silbernagel och Roos (2008) resultat visade att det inte var någon skillnad mellan gruppen som genomgick ACL-rekonstruktion och gruppen som endast behandlades med ett aggressivt träningsprogram i minst fyra månader med avseende på muskelstyrka och funktionell prestation 2-5 år efter skadan. Två tredjedelar av patienterna hade normal muskelfunktion i ett av sex styrke- och hopptest men bara hälften av patienterna hade normal muskelfunktion om man ser till hela testbatteriet.
Beynnon at al. (2005) kunde inte påvisa några skillnader i knäledslaxitet, IKDC-poäng, KOOS-värden, funktionell prestation eller markörer för broskförändringar i knäleden vid jämförelse av accelererat och icke accelererat rehabiliteringsprogram två år efter ACL-rekonstruktion.
Jämförelser av patellasenatransplantation och hamstringstransplantation visar inte på några skillnader gällande funktion, stabilitet och styrka (Feller & Webster, 2003;
Sajovic, Vengust, Komadina, Tavcar & Skaza, 2006). Hos de patienter som genomgått patellasenatransplantation finns en antydan till tidiga degenerativa förändringar, ökad förekomst av artros och en ökad upplevd patellofemural smärta (Ibrahim et al., 2005;
6
Sajovic et al., 2006). Feller och Webster (2003) rapporterar även om sämre extensionsförmåga och större ledlaxitet efter patellasenatransplantation.
3.5.2. Fysisk aktivitetsnivå
Resultaten efter ACL-rekonstruktion gällande fysisk aktivitetsnivå och återgång till idrott är tvetydiga. De granskade studiernas resultat varierar mellan 33 och 100 % för återgång till samma aktivitetsnivå som innan skadan åtta till 24 månader efter
rekonstruktion av ACL (Ardern, Webster, Taylor & Feller, 2011; Gobbi & Francisco, 2006; Hoffelner et al., 2012; Moksnes & Risberg, 2009; Nakayama Shirai, Narita, Mori
& Kobayashi, 2000; Smith, Rosenlund, Aune, MacLean & Hillis, 2004). Idrottare med hög aktivitetsnivå innan skada har en större tendens till att inte kunna återvända till samma aktivitetsnivå (Moksnes & Risberg, 2009). Liknande resultat återfinns i en studie av Ardern et al. (2011) där en tredjedel (33 %) av idrottarna återvände till samma aktivitetsnivå 12 månader efter rekonstruktion. Dessa idrottare var aktiva inom fotboll, basket, australiensisk fotboll och netball, vilka klassificeras som högriskidrotter (Ardern et al., 2011; Strehl & Eggli, 2007) och männen kom tillbaka i större utsträckning än kvinnorna (Ardern et al., 2011). Av 77 tävlingsidrottare inom fotboll, handboll, alpin skidåkning och basket hade 81 % återgått till sin ursprungliga idrott 12 månader efter ACL-rekonstruktion och av dessa återgick 89 % till samma eller högre tävlingsnivå som innan skadan. Vid en uppföljning 3,5 år efter rekonstruktion uppgav 54 % att de
fortfarande tävlade på samma nivå (Smith et al., 2004). Alla fotbollsspelare och alpina skidåkare som genomgått ACL-rekonstruktion i Hoffelner et al. (2012) studie kunde återgå till idrott åtta månader efter skadetillfället. Efter 10 år uppgav dessa idrottare en genomsnittlig sänkning av aktivitetsnivån med ett steg på Tegnerskalan. För
fotbollsspelare finns det ingen korrelation mellan vilken sena som används vid
operation och tiden för återgång till idrott (Waldén, Hägglund, Magnusson & Ekstrand, 2011).
I en studie på tävlingsidrottare och motionärer, som genomgått ACL- rekonstruktion, hade 65 av 100 deltagare efter två år återgått till sin idrott på samma nivå som innan skadan, 24 stycken hade sänkt sin aktivitetsnivå och 11 stycken hade slutat idrotta (Gobbi & Francisco, 2006). Liknande resultat återfinns i en studie av Laboute et al.
(2010) där 67,5 % av 283 idrottare återvände till samma idrottsliga aktivitetsnivå som innan skadan inom 3,5 år. Den näst högsta återgången rapporterar Nakayama et al.
(2000) där 92 % av idrottarna kunde återgå till idrott 5-12 månader efter operation och de skattade då sin knäfunktion som normal eller nästan normal. Drygt ett år efter ACL- skada återvänder 16 av 19 NBA-spelare som genomgått rekonstruktion av ACL till spel (Busfield, Kharrazi, Starkey, Lombardo & Seegmiller, 2009). Moksnes och Risberg (2009) konstaterar att 69 % av de som genomgår konservativ behandling och 70 % av de som genomgår rekonstruktion återgår till samma aktivitetsnivå som innan skada ett år efter skadetillfället. De konservativt behandlade patienterna presterar bättre i olika enbenshopp jämfört med de som behandlats med rekonstruktion.
7
Inom handbollen återgår 58 % av spelarna till samma aktivitetsnivå som innan skadan efter ACL-rekonstruktion (Myklebust, Holm, Maehlum, Engebretsen & Bahr, 2003). De fortsätter i genomsnitt att spela på samma nivå i 3,8 år. Vid undersökning av återkomst till idrott för de handbollsspelare som behandlats konservativt är det en större andel (82
%) som återgår till samma aktivitetsnivå som innan skadan och de spelar i genomsnitt lite längre (4,1 år) än de som genomgått rekonstruktion av ACL. 15 år efter ACL- rekonstruktion uppgav 44 % av de 90 patienterna i Hui et al. (2011) studie att de regelbundet deltog i mycket ansträngande aktivteter som fotboll och basket, 18 % i ansträngande aktiviteter som skidåkning och tennis, 24 % i moderat aktivitet som löpning eller jogging och 14 % i lätt aktivitet som promenad.
Hopper et al. (2008) rekommenderar återgång till idrott fyra till nio månader efter rekonstruktion av ACL. Dessa rekommendationer utgår från resultaten i deras studie där de utvärderat funktionell stabilitet i knäleden genom olika typer av hopptester. Efter sex månader hade patienterna uppnått 85 % av det friska benets styrka i det skadade benet och detta procenttal låg som grund till att godkänna återgång till idrott.
Det finns studier som inte kan påvisa någon skillnad i fysisk aktivitetsnivå, mellan de som genomgått operation eller konservativ behandling, 10 och 11 år efter avslutad behandling (Kessler et al., 2008; Meuffeles et al., 2009).
3.5.3. Artros
Tortora och Derrickson (2009) beskriver artros som en degenerativ ledsjukdom där brosket i leden gradvis bryts ner. Brosket bryts ner långsamt och gör att benändarna exponeras, när detta sker bildas osteofyter i ett försök av kroppen att minska friktionen.
Osteofyterna gör att ledspringan minskar vilket leder till rörelseinskränkning (Tortora &
Derrickson, 2009). Vid trauma förändras den biologiska miljön i leden, dess
biomekanik och belastning. Detta anses bidra till utvecklingen av artros efter knäskada och är associerat med olika grader av smärta, stelhet och funktionsnedsättning
(Lohmander et al., 2007).
Enligt Svenska korsbandsregistret (2010) uppvisar 50 % av de som drabbas av ACL- ruptur tecken på knäledsartros 10-15 år efter skadetillfället oavsett behandlingsmetod.
Liknande resultat visade Hui et al. (2011) och Lohmander, Östenberg, Englund och Roos (2004) i sina studier där 51 % av deltagarna hade utvecklat artros 12-15 år efter skadetillfället oavsett behandling. Vid jämförelse mellan operativ och konservativ behandling 11-12 år efter skadetillfället sågs en större artrosutveckling hos de patienter som genomgått ACL-rekonstruktion (Kessler et al., 2008; Lohmander et al., 2004).
Även Meuffeles et al. (2009) observerade en större artrosutveckling i operativa gruppen (48 %) jämfört med icke-operativa gruppen (28 %) 10 år efter skadan, denna skillnad ansågs dock inte vara statistiskt signifikant. Motsatt resultat visade Myklebust et al.
(2003) studie där de som behandlats operativt hade något mindre artrosutveckling än de som behandlats konservativt, 42 respektive 46 %.
8
Enligt en review av Lohmander et al. (2007) finns det inte evidens för att ACL-
rekonstruktion minskar utvecklingen av artros. Hoffelner et al. (2012) kunde inte påvisa att artrosutvecklingen 10 år efter rekonstruktion berodde på den operativa behandlingen då undersökningsresultaten visade på utveckling av artros även i det ben som inte skadats.
4. Diskussion
De övergripande resultaten vid jämförelse av operativ och konservativ behandling av total ACL-ruptur hos idrottare visar att operativ behandling ger bäst resultat för knästabilitet. Resultaten för fysisk aktivitetsnivå, återgång till idrott och
artrosutveckling är inte lika entydiga. Mer forskning på konservativ behandling av idrottare behövs för att kunna rekommendera denna behandlingsmetod.
Idrottare som drabbas av ACL-ruptur väljer oftast operativ behandling och en anledning kan vara att majoriteten av forskningen tyder på att den behandlingsmetoden ger bäst stabilitet i knäleden både på kort och på lång sikt. Alla granskade studier som undersökt operativ behandling visar att rekonstruktion av ACL leder till att de flesta patienter återfår normal eller nästan normal stabilitet i knäleden. Skillnader observerades mellan den objektiva och subjektiva stabiliteten. I vissa fall upplevde patienterna god stabilitet trots att de objektiva testerna inte visade på lika god stabilitet. Detta kan bero på att patienterna vid utvärdering av subjektiv stabilitet refererar till hur knästabiliteten upplevs när muskulaturen kring knäleden aktiveras och därmed stabiliserar knäleden.
Detta sker exempelvis när personen befinner sig i stående position eller är i rörelse. De objektiva testerna undersöker korsbandets mekaniska stabilitet utan aktivering av stabiliserande muskler när patienten är passiv och har benet i ett avslappnat läge.
Resultaten efter konservativ behandling tyder på att idrottare upplever problem med stabiliteten i knäleden men det är endast en studie som undersökt idrottares knästabilitet efter konservativ behandling och därför är det omöjligt att konfirmera detta resultat.
Undersökning av knäledens stabilitet utförs även genom hopptester. Hoppmoment ingår i många idrotter och därför borde hopptester många gånger vara en självklarhet i ett testbatteri för stabilitet och vid återgång till idrott. Hopper et al. (2008) valde att mäta knästabilitet genom enbart hopptester och jämförde skadat ben med friskt ben. En svaghet i studien är att testpersonerna godkändes utifrån att de uppnått 85 % av det friska benets styrka och stabilitet. Liknande rekommendation använde Bahr och Maehlum (2004) och Thomeé et al. (2011) men de förordar att styrkan i det skadade benet ska vara likvärdig den i det friska benet. Genomgår en idrottare rehabilitering är den normala träningsdosen sänkt och följaktligen borde även det friska benets
muskelstyrka minska. Risken finns att idrottare går tillbaka till idrott för tidigt och inte är tillräckligt förberedda eftersom att styrkan i båda benen eventuellt är lägre än innan skadan. I samma studie av Hopper et al. (2008) visade många patienter på sämre stabilitet i de hopptester som belastar knäleden i sidoled, en stabilitet av stor betydelse för många idrottare. Det är därför viktigt att resultaten från hopptesterna inte slås
9
samman, utan att varje hopptest utvärderas enskilt vid bedömning om idrottaren är redo för återgång till sin specifika idrott.
Resultaten gällande stabilitet efter både operativ och konservativ behandling kan bero på hur vältränade och starka idrottarna var i muskulaturen runt knäleden innan
skadetillfället. Svag muskulatur runt knäleden innan skada ger idrottaren sämre förutsättningar till optimal rehabilitering och leder troligtvis till en längre
rehabiliteringstid i och med att mer tid måste ägnas åt uppbyggnadsfasen. Detta kan vara viktigt att tänka på vid förebyggande träning. Lägre muskelstyrka kan också vara en orsak till att Frobell et al. (2010) fann att tidig rekonstruktion verkar ge bättre
stabilitet än rekonstruktion vid ett senare tillfälle. Detta kan bero på att de som opereras tidigt kan börja belasta muskulaturen med högre belastning i ett tidigare skede än de som opereras senare och visar då på bättre stabilitet i och med bättre muskelstyrka. En annan faktor som kan påverka resultatet av rehabiliteringen och rehabiliteringstiden är testpersonens erfarenhet att utföra övningarna i rehabiliteringsprogrammet. Personer med erfarenhet behöver inte lära sig övningarna och progressionen kan då ske snabbare.
Åtta till 24 månader efter ACL-rekonstruktion har 33-100 % återgått till samma
aktivitetsnivå som innan skadetillfället. Variationen kan bero på många faktorer som till exempel studiernas metodskillnader, olikheter hos testgrupperna, kulturella skillnader och utformningen av rehabiliteringsprogram. Motivationen hos idrottaren är också avgörande för det slutgiltiga resultatet av rehabiliteringen. En idrottare på hög nivå som lever på sin idrott har eventuellt lättare att motivera sig att försöka komma tillbaka till sin ursprungliga idrott på samma nivå som innan skadan än en motionär. Hög
motivation och disciplin hos testpersonerna kan eventuellt förklara de två högsta siffrorna (92 respektive 100 %) för återgång till idrott efter rekonstruktion av ACL från Nakayama et al. (2000) studie respektive Hoffelner et al. (2012) studie. Endast 33 % av idrottarna i Ardern et al. (2011) studie hade återgått till samma idrott på samma
tävlingsnivå ett år efter ACL-rekonstruktion. En förklaring kan vara att denna studie är en av få som tydligt beskriver att de med återgång till idrott syftar på återgång till samma idrott och på samma nivå som innan skadetillfället. I flera andra studier är detta oklart.
I de få studier som utvärderat konservativ behandling visar resultaten att 69 och 82 % återgått till idrott på samma nivå som innan skadan (Moksnes & Risberg, 2009;
Myklebust et al., 2003). Dessa siffror ligger i linje med antalet idrottare som återgår till idrott på samma nivå efter ACL-rekonstruktion. Moksnes och Risberg (2009) menar därför att idrottare bör informeras om det konservativa behandlingsalternativet. Två studier visade att det inte var någon skillnad i fysisk aktivitetsnivå, mellan de som genomgått operation eller konservativ behandling, 10 respektive 11 år efter avslutad behandling (Kessler et al., 2008; Meuffeles et al., 2009). Två till fem år efter avslutad behandling kunde inte Ageberg et al. (2008) urskilja någon skillnad i full muskelstyrka mellan de som opererats och de som genomgått konservativ behandling. De ansåg därför inte att operation ger bättre förutsättningar än konservativ behandling för att
10
återfå full muskelstyrka. Några av dessa testpersoner levde inte upp till våra kriterier gällande aktivitetsnivå (6-10 på Tegnerskalan eller IKDC-poäng 1-2) vilket medför att resultaten inte till fullo går att överföra till idrottare. Tidsintervallet två till fem år för uppföljningen i Ageberg et al. (2008) studie medför svårigheter att jämföra resultaten i studien med varandra. Under tre år kan muskelstyrkan utvecklas avsevärt och därför är det framförallt missvisande att jämföra ytterligheterna två och fem år.
En svårighet var att jämföra studierna med avseende på fysisk aktivitetsnivå. Flera studier har inte uppgett deltagarnas aktivitetsnivå innan skadetillfället samt att det i många studier är det oklart hur aktiva deltagarna är med avseende på regelbundenhet, intensitet och duration före och efter skadetillfället. I denna studie definieras idrottare aktiva på nivå 6-10 på Tegnerskalan eller IKDC-poäng 1-2. Många studier använder samma eller liknande definition men en brist är att definitionen inte ger information om hur regelbundet personen är aktiv samt hur ofta eller hur länge aktiviteten pågår.
Att en idrottare som drabbats av en ACL-skada inte återgår till idrotten kan ha många förklaringar och skadan är inte alltid det huvudsakliga skälet till sänkning av
aktivitetsnivå eller avslutande av idrottskarriären. I och med att ingen artikel beskriver varför idrottaren eventuellt har sänkt sin aktivitetsnivå eller avslutat karriären kan rädsla för ny skada, bristande motivation till rehabilitering och ålder mycket väl vara
slutgiltiga orsaker. Långtidsstudierna visar att många som skadat sig har sänkt sin aktivitetsnivå 10-15 år efter skadan oavsett behandling och detta är förmodligen en naturlig konsekvens av att testpersonerna blivit äldre och i och med detta har antagligen även de som inte skadat sig sänkt sin aktivitetsnivå.
Rekonstruktion av ACL syftar bland annat till att förhindra utvecklingen av tidig artros men i denna litteraturstudie är det enbart Myklebust et al. (2003) studie som talar för mer positiva resultat gällande artrosutveckling efter rekonstruktion i jämförelse med konservativ behandling. Skillnaden är dock väldigt liten och det är därför svårt att dra några konkreta slutsatser från den studien. Svenska korsbandsregistret (2012),
Lohmander et al. (2004) och Hui et al. (2011) anser att ruptur av ACL innebär en hög risk att utveckla artros oavsett behandling. Kessler et al. (2008) och Lohmander et al.
(2004) kom fram till att operativ behandling medför en större artrosutveckling än konservativ behandling 10-15 år efter skada men Hoffelner et al. (2012) anser det svårt att bevisa att den ökade förekomsten av artros är en följd av rekonstruktion eftersom de såg utveckling av artros även i det friska benet. Meuffeles et al. (2009) tycker sig inte kunna bevisa en ökad förekomst av artros efter rekonstruktion, trots att artros fanns hos 48 % av de operativt behandlade och hos 28 % av de konservativt behandlade. En förklaring till detta kan vara att studien endast undersökte resultaten från 19 personer vilket kan anses vara för litet antal personer för att få ett statistiskt signifikant resultat.
Det är viktigt att kritiskt granska resultaten angående förekomst av artros efter ACL- ruptur och vilken behandlingsmetod som använts eftersom många studier skiljer sig åt i ett brett spektrum av utvärderingsmetoder, mätinstrument, fysisk aktivitetsnivå och
11
framförallt ålder på testpersonerna. I de studier där artros utvärderats 10-15 år efter skada och behandling kan utvecklingen av artros vara av naturlig orsak i och med att testpersonerna blivit äldre. Ytterligare en faktor som skiljer sig åt i forskningen är att den skadade knäleden inte alltid jämförts med den friska. En röntgenundersökning av både skadad och frisk knäled ger ett mer tillförlitligt svar än undersökning på enbart den skadade knäleden eftersom det går att bedöma skadans inverkan på artrosutvecklingen med en större säkerhet. Röntgenbilder kan tas från olika vinklar och med försöks- personen i olika positioner. Detta skulle kunna medföra att graden av artrosutveckling bedöms olika på en och samma knäled beroende på hur röntgenbilderna togs. Det är svårt att dra några slutsatser avseende tidig artrosutveckling efter ACL-skada och vilken behandling som är att föredra eftersom det i dagsläget inte finns några entydiga resultat.
Utvecklingen av operationsmetoder har gått framåt under de senaste decennierna.
Öppen kirurgi är numera väldigt sällsynt och idag utförs nästan uteslutande artroskopisk kirurgi. Artroskopisk kirurgi innebär ett mindre ingrepp än öppen kirurgi vilket leder till att patienterna uppnår bättre rörlighet i knäleden, att de kan aktivera sig tidigare och på så sätt också vara bättre förberedda inför återgång till idrotten. Många av de granskade studierna, framförallt långtidsstudierna där operationerna utfördes under 80- och 90- talet, innefattar rekonstruktion av ACL genom transplantation av patellasenan. På grund av detta innefattar denna litteraturstudie mestadels patellasenatransplantation trots att det idag är vanligast med hamstringstransplantation. Flera studier har använt sig av både patellasenan och hamstringssenan men inte skiljt på dessa vid redovisning av resultatet.
Rekonstruktion med hamstringssenan har mer fördelar i jämförelse med rekonstruktion med patellasenan då resultaten tyder på bättre extensionsförmåga, mindre ledlaxitet samt att det ibland förekommer patellofemural smärta efter patellasenatransplantation.
Många av de studier som granskats i denna litteraturstudie har angivit könsfördelningen av deltagarna men resultaten av behandlingarna är ofta sammanslagna. På grund av detta är det svårt att dra någon slutsats om skillnader i resultat mellan kvinnor och män.
Det skulle vara intressant att kunna jämföra dessa eftersom att det finns skillnader i den anatomiska strukturen i knäleden mellan kvinnor och män. Låg postural svaj och H/Q- kvot hos kvinnor skulle kunna betyda att de generellt har svårare att komma tillbaka till idrotten och behöver längre tid för rehabilitering än män. Detta skulle kunna vara en förklaring till varför fler män än kvinnor i Ardern et al. (2011) studie kom tillbaka till samma idrott och aktivitetsnivå ett år efter rekonstruktion. Studien är dock den enda som skiljer på resultaten på detta sätt och det behövs mer liknande forskning för att kunna utesluta slumpen i detta sammanhang. Eventuella skillnader i resultat efter behandling kan vara viktigt att tänka på vid förebyggande träning och rehabilitering av ACL-skada. Det är även svårt att dra några slutsatser om ålderns betydelse för resultatet av rehabiliteringen gällande knästabilitet, fysisk aktivitetsnivå och utveckling av tidig artros. Detta i och med att studierna ofta inkluderar testpersoner inom ett brett
åldersspann och inte utvärderar eventuella skillnader mellan olika åldersgrupper.
12
Valet att begränsa litteraturstudien till isolerad total ACL-ruptur gjordes för att minimera risken att övriga skador i knäleden påverkade resultatet av behandlingen.
Under litteraturstudiens process har det blivit tydligt att det endast finns ett fåtal studier som behandlar isolerad total ruptur av ACL. Det skulle kunna förklaras med att en ACL-ruptur ofta förekommer tillsammans med andra skador i knäleden. Enligt Richard Frobell (personlig kommunikation, 13 maj, 2012) är knappt 10 % av alla ACL-skador att betrakta som isolerade. I några studier, däribland i den av Meuffels et al. (2005) är det otydligt om rupturen av ACL är total eftersom det inte är angivet någonstans i rapporten. Endast ett fåtal idrottare väljer konservativ behandling vilket medför att det finns relativt lite forskning inom detta område och de studier som finns har en bristfällig beskrivning av hur den konservativa behandlingen har gått till. Det kan vara svårt att få idrottare på hög nivå att delta i olika forskningsprojekt eftersom att det är tidskrävande och de är förmodligen inte villiga att experimentera med sin karriär utan väljer det alternativ som har störst stöd av forskningen.
5. Konklusion
Slutsatsen av denna litteraturstudie är att operativ behandling ger bäst resultat gällande stabilitet vilket ger stöd till litteraturstudiens hypotes. Tillräcklig evidens för att
rekommendera operation till alla idrottare med ACL-ruptur finns inte, utan varje idrottare bör bedömas individuellt och utifrån den idrott som denne är aktiv inom.
Återgång till idrott är ibland möjlig utan operation eftersom vissa idrottare uppnår bra resultat efter konservativ behandling. Det behövs dock mer forskning på konservativ behandling av idrottare för att kunna rekommendera denna behandling. Vid upplevelse av återkommande “giving way” är operation att föredra för att uppnå en bättre stabilitet och för att undvika följdskador på andra strukturer i knäleden. Risken för att drabbas av tidig artrosutveckling är stor efter ACL-ruptur oavsett vilken behandling som
genomförs.
Framtida forskning bör specificeras mer mot specifika idrotter och åldrar samt undersöka om rehabiliteringsresultaten skiljer sig mellan kvinnor och män. Tydligare metodbeskrivningar är nödvändiga för att olika studier ska vara möjliga att jämföra.
Referenser
Ageberg, E., Thomeé, R., Neeter, C., Silbernagel, K.G., & Roos, E.M. (2008). Muscle strength and functional performance in patients with anterior cruciate ligament injury treated with training and surgical reconstruction or training only: a two to five-year followup. Arthritis & rheumatism, volume 59, issue 12, p. 1773.
Ardern, C.L., Webster, K.E., Taylor, N.F., & Feller, J.A. (2011). Return to the preinjury level of competitive sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery: two- thirds of patients have not returned by 12 months after surgery. The America Journal of Sports Medicine, volume 39, issue 3, pp. 538-543.
Bahr, R., & Maehlum, S. (2004). Förebygga, behandla, rehabilitera Idrottsskador.
Stockholm; SISU Idrottsböcker.
Beynnon, B.D., Uh, B.S., Johnson, R.J., Abate, J.A., Nichols, C.E., Fleming, B.C., Poole, A.R., & Roos, H. (2005). Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, double-blind comparison of programs administered over 2 different time intervals. American Journal of Sports Medicine, volume 33, issue 3, pp. 347-359.
Busfield, B., Kharrazi, D., Starkey, C., Lombardo, S., & Seegmiller, J. (2009).
Performance outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction in the National Basketball Association. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, volume 25, issue 8, pp. 825–830.
Chandrashekar, N., Slauterbeck, J., & Hashemi, J. (2005). Sex-based differences in the anthropometric characteristics of the anterior cruciate ligament and its relation to intercondylar notch geometry: a cadaveric study. American Journal of Sports Medicine, volume 33, issue 10, pp. 1492-1498.
Chandrashekar, N., Slauterbeck, J., & Hashemi, J. (2009). Re: Sex-based differences in the anthropometric characteristics of the anterior cruciate ligament and its relation to intercondylar notch geometry: a cadaveric study. The American Journal of Sports Medicine, volume 37, issue 2, p. 423.
Charlton, W.P., St John, T.A., Ciccotti, M.G., Harrison, N., & Schweitzer, M. (2002).
Differences in femoral notch anatomy between men and women: a magnetic resonance imaging study. American Journal of Sports Medicine, volume 30, issue 3, pp. 329-333.
Eitzen, I., Moksnes, H., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M.A. (2010). A progressive 5- week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, volume 40, issue 11, p. 705.
Feller, J., & Webster, K. (2003). A Randomized Comparison of Patellar Tendon and Hamstring Tendon Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. The American Journal of Sports Medicine, volume 31, issue 4, pp. 564-573.
Frobell, R.B., Roos, E.M., Roos, H.P., Ranstam, J., & Lohmander, L.S. (2010). A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. The New England journal of medicine, volume 363, issue 4, pp. 331-342.
Gobbi, A., & Francisco, R. (2006). Factors affecting return to sports after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon and hamstring graft: a prospective clinical investigation. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, volume14, issue 10, pp. 1021-1028.
Hartigan, E., Axe, M., & Snyder-Mackler, L. (2010). Time Line for Noncopers to Pass Return-to-Sports Criteria After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Journal of Orthopaetic and Sports Physical Therapy, volume 40, issue 3, pp. 141-154.
Hoffelner, T., Resch, H., Moroder, P., Atzwanger, J., Wiplinger, M., Hitzl, W., &
Tauber, M. (2012). No increased occurrence of osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction after isolated anterior cruciate ligament injury in athletes.
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, volume 28, issue 4, pp.
517-525.
Hopper, D., Strauss, G., Boyle, J., & Bell, J. (2008). Functional Recovery After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Longitudinal Perspective. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, volume 89, issue 8, pp. 1535–1541.
Hoteya, K., Kato, Y., Motojima, S., Ingham, S.J., Horaguchi, T., Saito, A., &
Tokuhashi, Y. (2011). Association between intercondylar notch narrowing and bilateral anterior cruciate ligament injuries in athletes. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, volume 131, issue 3, pp. 371-376.
Hui, C., Salmon, L.J., Kok, A., Maeno, S., Linklater, J., & Pinczewski, L.A. (2011).
Fifteen-year outcome of endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft for "isolated" anterior cruciate ligament tear. The America Journal of Sports Medicine, volume 39, issue 1, pp. 89-98.
Ibrahim, S.A., Al-Kussary, I.M., Al-Misfer, A.R., Al-Mutairi, H.Q., Ghafar, S.A., & El Noor, T.A. (2005). Clinical evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction: Patellar tendon versus gracilis and semitendinosus autograft.
The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, volume 21, issue 4, pp. 412-417.
Johnson, D.S., & Smith, R.B. (2001). Outcome measurement in the ACL deficient knee - what's the score? Review. The Knee, volume 8, issue 1, pp. 51-57.
Juel, N. (2003). Ortopedisk medicin. Lund; Studentlitteratur.
Kellgren, J.H., & Lawrence, J.S. (1957). Radiological assessment of osteo-arthrosis.
Annals of the rheumatic diseases, volume 16, issue 4, p. 494.
Kessler, M.A., Behrend, H., Henz, S., Stutz, G., Rukavina, A., & Kuster, M.S. (2008).
Function, osteoarthritis and activity after ACL-rupture: 11 years follow-up results of conservative versus reconstructive treatment. Knee Surgury, Sports Traumatology, Arthroscopyarthroscopy, volume 16, issue 5, pp. 442-448.
Kvist, J. (2004). Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury: current recommendations for sports participation. Review. Sports Medicine, volume 34, issue 4, pages 269-280.
Laboute, E., Savalli, L., Puig, P., Trouve, P., Sabot, G., Monnier, G., & Dubroca, B.
(2010). Analysis of return to competition and repeat rupture for 298 anterior cruciate ligament reconstructions with patellar or hamstring tendon autograft in sportspeople.
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, volume 53, pp. 598–614.
Lohmander, L.S., Englund, P.M., Dahl, L.D., & Roos, E.M. (2007). The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Review.
The American Journal of sports medicine, volume 35, issue 10, pp. 1756-1769.
Lohmander, L.S., Östenberg, A., Englund, M., & Roos, H. (2004). High prevalence of knee osteoarthritis, pain, and functional limitations in female soccer players twelve years after anterior cruciate ligament injury. Arthritis & Rheumatism, volume 50, issue 10, pp. 3145–3152.
Meuffels, D.E., Favejee, M.M., Vissers, M.M., Heijboer, M.P., Reijman, M., &
Verhaar, J.A. (2009). Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures: a matched-pair analysis of high level athletes. British journal of sports medicine, volume 43, issue 5, p. 347.
Moksnes, H., & Risberg, M.A. (2009). Performance-based functional evaluation of non- operative and operative treatment after anterior cruciate ligament injury.
Scandinavian journal of medicine & science in sports, volume 19, issue 3, p. 345.
Myklebust, G., Holm, I., Maehlum, S., Engebretsen, L., & Bahr, R. (2003). Clinical, Functional, and Radiologic Outcome in Team Handball Players 6 to 11 Years after Anterior Cruciate Ligament Injury-A Follow-up Study. American Journal of Sports Medicine, volume 31, issue 6, pp. 981-989.
Nakayama,Y., Shirai, Y., Narita, T., Mori, A., & Kobayashi, K. (2000). Knee functions and a return to sports activity in competitive athletes following anterior cruciate
ligament reconstruction. Journal of Nippon Medical School, volume 67, issue 3, pp.
172–176.
Pugh, L., Mascarenhas, R., Arneja, S., Chin, PY., & Leith, J.M. (2009). Current concepts in instrumented knee-laxity testing. Review. American journal of sports medicine, volume 37, issue 1, p. 199.
Sajovic, M., Vengust, V., Komadina, R., Tavcar, R., & Skaza, K. (2006). A prospective, randomized comparison of semitendinosus and gracilis tendon versus patellar tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: five-year follow-up. American Journal of Sports Medicine, volume 34, issue 12, pp. 1933-1940.
Sarraf, K., Sadri, A., Gowreeson, T., & Vedi, V. (2010). Approaching the ruptured anterior cruciate ligament. Review. Emergency Medicine Journal, volume 28, issue 8, pp. 644-649.
Simon, R.A., Everhart, J.S., Nagaraja, H.N., & Chaudhari, A.M. (2010). A case-control study of anterior cruciate ligament volume, tibial plateau slopes and intercondylar notch dimensions in ACL-injured knees. Journal of Biomechanics, volume 43, issue 9, pp.
1702–1707.
Smith, F.W., Rosenlund, E.A., Aune, A.K., MacLean, J.A., & Hillis, S.W. (2004).
Subjective functional assessments and the return to competitive sport after anterior cruciate ligament reconstruction. British Journal of Sports Medicine, volume 38, issue 3, pp. 279–284.
Strehl, A., & Eggli, S. (2007). The Value of Conservative Treatment in Ruptures of the Anterior Cruciate Ligament (ACL). The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, volume 62, issue 5, pp. 1159-1162.
Svenska korsbandsregistret, 2012. Korsbandsskador. Innehållsansvarig: Forssblad, M., Adami, J., Nilsson, K., Herbertsson, P., Karlsson, J., Kartus, J., Frobell, R., Kvist, J., &
Stålman, A. Hämtad 2012-04-26 från Svenska korsbandsregistrets hemsida:
http://www.artroclinic.se/scripts/cgiip.exe/WService=skreg/xb_info?visa=korsbandsska dor
Svenska korsbandsregistret. (2010). Årsregister 2010. Innehållsansvarig: Forssblad, M., Adami, J., Nilsson, K., Herbertsson, P., Karlsson, J., Kartus, J., Frobell, R., Kvist, J., &
Stålman, A. Hämtad 2012-04-03 från Svenska korsbandsregistrets hemsida:
http://www.artroclinic.se/info/rapport2010.pdf
Söderman, K., Alfredson, H., Pietilä, T., & Werner, S. (2001). Risk factors for injuries of the lower extremities in female soccer players. A prospective investigation during one out-door season. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, volume 9, issue 5, p. 313.
Thomeé, R., Swärd, L., & Karlsson, J. (2011). Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. Stockholm; SISU Idrottsböcker.
Tortora, G.J., & Derrickson, B.H. (2009). Principles of anatomy and physiology (12th ed.). Asia: John Wiley & Sons.
Waldén, M., Hägglund, M., Magnusson, H., & Ekstrand, J. (2011). Anterior cruciate ligament injury in elite football: a prospective three-cohort study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, volume 19, issue 1, pp. 11-19.
