Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Patienters upplevelser av psykiatrisk slutenvård
Författare
Martin Engqvist Linnea Östlund
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2019
Handledare
Mariann Hedström Examinator
Maria Carlsson
ABSTRACT
Background: The prevalence of mental illness is increasing and so is the need for psychiatric care.
The relationship to the staff affects the well-being and recovery of the patient. Many patients who are living with mental illness experience unfair treatment during psychiatric care.
Aim: This study aimed to describe patient’s experiences of being cared for in a closed psychiatric ward.
Method: A literature review based on 13 qualitative interview studies. The analytic process consisted of coding and thematization.
Results: Four themes covering the patient’s experiences were identified: Meaningful relationships, the importance of activities, being well-informed, to have or not have control.
Conclusion: Patient report that the relationship to the staff affects their well-being and recovery.
Being treated with respect promotes a safe and trustful relationship, which enables them to open up and talk about their problems. This in turn makes it possible for staff to identify their problems and help solving them. Factors that promote a safe and trusting relationship is individualized care, where the information is sufficient and understandable for the patient. This enables patients to participate in their care.
Keywords: Experiences, inpatients, nurse-patient relation, perceptions, psychiatric.
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Den psykiska ohälsan ökar och därmed ökar behovet av psykiatrisk vård. Patientens relation till personalen har betydelse för välmåendet och tillfrisknandet. Många patienter med psykisk ohälsa upplever att de blivit orättvist bemötta i samband med psykiatrisk vård.
Syfte: Att beskriva patienters upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk vård.
Metod: Litteraturöversikt med 13 kvalitativa intervjustudier. Analysprocessen har genomförts med kodning och tematisering.
Resultat: Analysen av patienters upplevelser av att vårdas inom psykiatrisk slutenvård resulterade i fyra huvudteman: Meningsfulla relationer, betydelsen av aktiviteter, att vara välinformerad och att ha eller inte ha kontroll.
Slutsats: Patienterna uppger att relationen till personalen är viktig då den har betydelse för måendet och tillfrisknandet. Ett respektfullt bemötande främjar en trygg och tillitsfull relation, som medför att patienterna vågar öppna sig för personalen vilket möjliggör att personalen kan identifiera deras problem och därefter hjälpa dem att lösa dessa. Sådant som främjar en trygg och tillitsfull relation är en individanpassad vård, där tillräcklig och begriplig information förmedlas samt där patienten är delaktig i sin vård.
Nyckelord: Upplevelser, patienter, personal-patientrelation, psykiatri.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Sluten psykiatrisk vård ... 1
Personalens upplevelser av sluten psykiatrisk vård ... 2
Teoretisk referensram ... 4
Problemformulering ... 4
Syfte ... 5
METOD ... 5
Design... 5
Sökstrategi ... 5
Bearbetning och analys ... 7
Kvalitetsanalys... 7
Resultatanalys ... 7
Forskningsetiska överväganden ... 7
RESULTAT ... 8
Meningsfulla relationer ... 8
Ses som människa, inte patient ... 8
Tid tillsammans... 9
Respektfullt bemötande ... 10
Dåligt bemötande ... 11
Betydelsen av aktiviteter ... 11
Att vara välinformerad ... 12
Att ha eller inte ha kontroll ... 13
Maktbalans ... 13
Autonomi ... 14
DISKUSSION ... 14
Resultatdiskussion ... 15
Meningsfulla relationer ... 15
Betydelsen av aktiviteter ... 17
Att vara välinformerad ... 17
Att ha eller inte ha kontroll ... 17
Metoddiskussion ... 18
Kliniska implikationer ... 19
Slutsats ... 20
REFERENSER ... 21
BILAGOR ... 26 Bilaga 1. ... 26 Bilaga 2. ... 28
1
BAKGRUND
Psykisk ohälsa är ett växande problem hos världens befolkning, enligt Världshälsoorganisationen (2018) är psykisk ohälsa en av de största bidragande faktorerna till funktionsnedsättning hos människor i världen. Vården vid psykisk ohälsa är indelad i öppen- och slutenvård. Inom den psykiatriska öppenvården arbetas det med rehabilitering och långsiktig vårdplanering. Slutenvården arbetar mer med akuta sjukdomstillstånd (Psykiatrisk slutenvård, i.d.).
Sluten psykiatrisk vård
Inom psykiatrisk slutenvård kan patienter vårdas frivilligt, enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL).
Patienter kan även vårdas under tvång, enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) (Psykiatrisk slutenvård, i.d.). I 3 § stadgas det att för att vårdas under LPT krävs det att patienten har en allvarlig psykisk störning, ett oundgängligt behov av psykiatrisk dygnetruntvård samt att patienten motsätter sig den erbjudna vården (SFS, 1991:1128). En person som har begått ett brott kan efter en rättspsykiatrisk undersökning dömas till vård istället för fängelse enligt LRV (Socialstyrelsen, 2016).
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) 1 § ska hälso- och sjukvårdsverksamheter uppfylla kraven på god vård. Det innebär bland annat att vården ska “tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och integritet”, att vården ska “bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet” och “främja goda kontakter mellan patienten och sjukvårdspersonalen”.
Vårdplatserna inom psykiatrisk slutenvård har minskat mellan åren 2006 och 2017, medan patientbesöken har ökat under samma tid (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2019). Enligt nätverket Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (2017) får många av dem som söker psykiatrisk vård inte någon vårdplats och personer med psykisk ohälsa riskerar sämre hälsa och får dessutom sämre somatisk vård och dör ofta i förtid.
Patientens upplevelse av vårdpersonalens bemötande påverkar de effekter vården har. Bemötandet och relationen mellan patienten och personalen har betydelse för patientens välmående och tillfrisknande. Exempel på faktorer som möjliggör en bra relation mellan patient och personal är engagerad personal som tar sig tid, personal som är medmänniskor, visar att de bryr sig och respekterar patientens värdighet (Socialstyrelsen, 2015).
2 Patienter inom sluten somatisk vård skattar helhetsintrycket av deras vårdupplevelse högre än patienter inom sluten psykiatrisk vård (SKL, 2018). Fyra av tio patienter med erfarenhet av psykisk ohälsa har upplevt att de har blivit orättvist bemötta i samband med psykiatrisk vård. Känslan av delaktighet i vården är lägst inom slutenvård, rättspsykiatri och i boende med särskild service enligt LSS (Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa, 2017).
Personalens upplevelser av sluten psykiatrisk vård
I en svensk intervjustudie av Gustafsson, Wigerblad och Lindwall (2013) beskrivs sjuksköterskors erfarenheter av kränkningar av patienter som tvångsvårdas på slutna psykiatriska avdelningar. Den kränkning som sjuksköterskorna ansåg framkalla mest ångest hos patienterna var när de blev ignorerade av personalen. Exempel på sådant var när personalen inte svarade på patienternas frågor angående varför de fick vissa läkemedel och/eller när personalen inte gav uppmärksamhet när patienterna sökte det. Sjuksköterskorna upplevde även att personalen kränkte patienterna genom att misstro dem. Exempel på sådant var när patienternas upplevda somatiska problem inte togs på allvar eller då personalen påstod att de fysiska symtomen berodde på patienternas psykiska sjukdom.
Ytterligare exempel på kränkningar var tvångsåtgärder, när löften bröts, när patienternas sjukdom och livssituation diskuterades i situationer som patienterna inte hade valt och/eller inte kunde kontrollera samt när patienten utsattes för personalens förutfattade meningar om personer med psykisk sjukdom.
Gustafsson och medarbetare (2013) menar att relationen mellan vårdpersonal och patient i grunden är ojämlik. Skillnaden i maktbalans mellan vårdpersonal och patient blir extra tydlig vid sluten psykiatrisk vård, särskilt tvångsvård, där patienten måste följa de regler och rutiner som finns på avdelningen och är i ett underläge gentemot personalen. Vissa kränkningar som sker till följd av den ojämlika relationen går att reducera, men inte att undvika helt och hållet. Att inte ta patienten på allvar och att ignorera och lura patienten är dock exempel på kränkningar som sjuksköterskor behöver minimera på de slutna psykiatriska avdelningarna.
I studier som jämför personalens och patienters upplevelse av god vård inom rättspsykiatrisk vård, skattar personalen vårdkvaliteten generellt sett högre än vad patienterna gör (Selvin, Almqvist, Kjellin, Lundqvist & Schröder, 2019; Lundqvist & Schröder, 2015). Att få stöd av personalen i form av förståelse för patientens tillstånd skattas mycket lågt av patienterna medan personal skattar betydligt högre. När det handlar om att ge information till patienten om dennes psykiska hälsa och hur patienten kan bli mer delaktig i sin vård skattar både patienter och personal denna aspekt lågt (Lundqvist & Schröder, 2015).
3 Att skapa en relation med patienten är en viktig del inom psykiatrisk omvårdnad. Relationen bygger på att personalen bekräftar och respekterar patienten och fokuserar på individens individuella vårdbehov (Dutta, Majid & Völlm, 2016; Hylén, Engström, Engström, Pelto-Piri & Anderzen- Carlsson, 2018; Moonen, Lemiengre & Gastmanset, 2016). Enligt personalen underlättar det även att förklara olika omständigheter kring vården så att patienterna förstår vårdsammanhanget de befinner sig i. Personalen kan sedan genom en etablerad relation med patienten exempelvis förebygga och hantera våldsamma situationer. Personalen menar också att det var viktigt att försöka minska avståndet mellan patienterna och personalen för att minska känslan av ”vi och dem” (Hylén et al., 2018). En viktig aspekt av vårdandet handlar även om att spendera tid tillsammans med patienten.
När personal bland annat uppmuntrar patienter till sociala aktiviteter som till exempel att titta på tv, äta eller spela spel tillsammans, stärks relationen mellan patient och personal (Dutta et al., 2016;
Hylén et al., 2018; Moonen et al., 2016).
Kommunikation beskrivs av personal som ett nödvändigt instrument för att förhindra och hantera våldsamma situationer (Hylén et al., 2018; Wyder et al., 2017). När personalen är lugn och självsäker kan god kommunikation ofta lösa uppkomna konflikter. Ibland kan dock personalen uppleva att vissa patienter är så sjuka att de varken kan tillgodogöra sig verbal eller icke-verbal kommunikation (Hylén, et al., 2018).
Personal beskriver i flera studier att de fungerar som en förebild för patienterna (Dutta et al., 2016;
Gabrielsson, Sävenstedt & Olsson, 2016; Hylén et al., 2018). Det handlar bland annat om att utbilda patienterna om hur samhället fungerar och vad som anses som ett acceptabelt beteende (Hylén et al., 2018). Rollen som förebild innefattar att vara positiv och ha förståelse för patienter som är fientliga och att inte ta hot personligt. Det är viktigt att sätta sig in i patientens situation för att förstå vad som utlöste patientens agerande (Dutta et al., 2016).
Personalen upplever en ökad arbetsbelastning med bland annat utökat administrativt ansvar vilket har begränsat möjligheterna till att spendera tid med patienterna (Gabrielsson et al., 2016; Moonen et al., 2016; Wyder et al., 2017). I studien av Gabrielsson och medarbetare (2016) strävade personalen efter att både fysiskt och mentalt närvara med patienterna genom att göra sig tillgänglig för samtal eller för att ta en promenad tillsammans. Detta var viktigt för förtroendet för personalen men också för att förstå mer om patienternas behov. Annan personal upplevde att det var svårt att erbjuda en individuell vård då det saknades resurser för att till exempel möjliggöra för terapier och aktiviteter för patienter (Wyder et al., 2017).
4 Att vårda patienter inom sluten psykiatrisk vård beskrivs som utmanande. Personal förväntas erbjuda meningsfull och personcentrerad vård som ska bidra till ökad självinsikt och personlig utveckling för patienten. Samtidigt förväntas personal tvångsomhänderta patienter mot deras vilja. Från att i ena stunden stödja patienten i dennes tillfrisknande till att beröva patienten friheten över att bestämma över sig själv anses av många som den svåraste delen i rollen som personal (Wyder et al., 2017).
Teoretisk referensram
Enligt den norska omvårdnadsforskaren Hummelvoll (2000) grundas den psykiatriska omvårdnaden i en holistisk, existentiell syn på människan. Patienten är central och vården ska således främja patientens delaktighet i den psykiatriska omvårdnaden. God psykiatrisk omvårdnad bygger på respekt för människans egenvärde och autonomi. Det handlar om att planera, stärka patientens egenomsorg, att ge omsorg och därigenom lösa och reducera patientens hälsoproblem.
Hummelvolls (1997) modell för psykiatrisk omvårdnad består av fyra faser. Den första, förberedelsefasen, handlar om att observera patienten och dennes situation. Personalen ska försöka bilda en förståelse för patientens behov av hjälp i dennes miljö. I den andra fasen, orienteringsfasen, sker det första mötet. Målet är att etablera en kontakt och relation mellan personal och patient. Det är viktigt att personalen bidrar till att skapa ett klimat av förståelse och tillit för ytterligare samarbete.
Det ska komma fram vad patienten har för önskemål med det aktuella vårdtillfället och vad denne önskar få hjälp med. I den tredje, bearbetningsfasen, ska personalen hjälpa patienten till ökad insikt och självförståelse. Personalen kan beskriva eventuella faktorer som föranlett patientens försämring och dennes upplevda problem. Det är viktigt att personalen visar på hur patienten kan söka efter nya sätt att lösa problem och undvika eventuella hinder. I den fjärde, avslutningsfasen, avbryts relationen och samarbetet. De reaktioner som kommer i samband med avslutningen är viktiga att bearbeta och detta får ta tid. Patienten kan känna sig ledsen eller arg på grund av att vårdrelationen upphör men man bör som personal vara förberedd på att patienten i denna fas löser problemen på sitt eget sätt.
Problemformulering
Den psykiska ohälsan ökar i världen och därmed ökar även behovet av psykiatrisk vård medan antalet vårdplatser inom psykiatrisk slutenvård minskar. Ett gott bemötande är viktigt då relationen till personalen har betydelse för patientens tillfrisknande. Många patienter med psykisk ohälsa upplever att de har blivit orättvist bemötta i samband med psykiatrisk vård.
5 Personalen upplever vårdkvaliteten som högre än patienterna gör. Det är viktigt för vårdpersonalen att ha kunskap om patienternas upplevelse av psykiatrisk slutenvård för att kunna förbättra vården och därmed förbättra patienternas vårdupplevelse. Genom att sammanställa studier som beskriver patienternas upplevelse av att vårdas inom sluten psykiatrisk vård erhålls en fördjupad förståelse för patienternas upplevelser.
Syfte
Att beskriva patienters upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk vård.
METOD
Design
En litteraturöversikt med kvalitativa studier har valts för att beskriva studiens syfte.
Sökstrategi
De vetenskapliga artiklarna som används i studien har sökts fram genom databaserna PubMed, PsycInfo och CINAHL. Följande sökord som använts är både av MeSH och Cinahl headings-termer;
a caring relationship, attitudes, experiences, inpatient care, involuntary, mental health, mental illness, nursing care, nursing staff, perception, perspectives, psychiatric care, psychiatric inpatients, psychiatric patients, treatment, qualitative.
Inklusionskriterierna var peer reviewed-granskade originalartiklar som skulle vara kvalitativa intervjustudier, publicerade mellan åren 2009-2019, vara tillgängliga i fulltext och skrivna på engelska eller svenska. Studierna skulle vara från norra Europa och utförda på patienter som är 18 år eller äldre och beskriva deras upplevelser av att vårdas inom sluten psykiatrisk vård, oavsett diagnos.
Ytterligare inklusionskriterier var att artiklarna skulle bedömas vara av medelhög och/eller hög kvalitet för att ingå i studien. Observationsstudier och studier som undersökte patienters upplevelser av en specifik behandlingsform exkluderades.
6
Tabell 1. Litteratursökning.
Datum för sökning
Databaser Sökord Antal
träffar
Relevanta rubriker
Relevanta abstract
Granskade artiklar
2019-09-02 CINAHL psychiatric patients, nursing care, experiences, perspectives
22 4 2 2
2019-09-02 CINAHL Psychiatric care, experience, nursing care, a caring relationship
32 5 1 0
2019-09-03 CINAHL psychiatric inpatient care, experiences, qualitative
18 1 1 0
2019-09-16 CINAHL psychiatric inpatient, patient experiences, involuntary
27 11 6 0
2019-09-16 PsycINFO Psychiatric care, relationship, qualitative
51 4 2 1
2019-09-04 Psycinfo Psychiatric patients, perspectives, experiences, nursing care, qualitative
63 14 12 3
2019-09-03 PubMed Attitudes, mental illness, psychiatric care, nursing staff, qualitative
43 7 4 2
2019-09-03 PubMed psychiatric inpatients experiences of treatment
149 15 4 2
2019-09-03 PubMed psychiatric inpatients perceptions of treatment, qualitative
22 4 1 1
2019-09-16 PubMed Psychiatric inpatient care, mental health, experiences, patients
24 5 3 2
7 Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
Vid bedömningen av de kvalitativa studierna användes SBU:s granskningsmall för studier med kvalitativ metod (Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering [SBU], 2014), se bilaga 1. Mallen utgick från frågor om syfte, urval, datainsamling, analys och resultat.
Kvaliteten bedömdes antingen som hög, medelhög eller låg, beroende på antalet uppfyllda kriterier. Studier som uppfyllde 80% av kriterierna bedömdes ha hög kvalitet, medan studier som uppfyllde 60% bedömdes ha medelhög kvalitet. Studier som inte uppfyllde 60% av kriterierna bedömdes ha låg kvalitet och inkluderades därmed inte i studien. En översikt av inkluderade artiklar med grad av kvalitet redovisas i tabell 3, se bilaga 2.
Resultatanalys
Artiklarna lästes noggrant igenom upprepade gånger. Därefter identifierades de viktigaste fynden i varje studies resultat och det som besvarade denna litteraturöversikts syfte. Resultaten kondenserades och bildade kodnamn. Sedan gjordes en sammanställning av likheter och skillnader från den kondenserade datan och nya övergripande teman och subteman skapades (Friberg, 2017) vilka presenteras i löpande text och i tabellform, se tabell 2.
Forskningsetiska överväganden
Etikprövningslagen avser att skydda enskilda människor och respekten för människovärdet vid forskning (SFS, 2003:460). De etiska överväganden som gjorts i denna litteraturöversikt är att inkludera vetenskapliga artiklar som har välbeskrivna etiska överväganden som uppfyller de krav som etikprövningslagen beskriver vad gäller skydd av den enskilda människan och respekten för människovärdet och/eller har godkänts av en etisk kommitté. Samtliga artiklar som ingår i föreliggande studie redovisas och resultatet från dessa har analyserats objektivt (Forsberg & Wengström, 2016).
8
RESULTAT
I föreliggande studie inkluderades 13 kvalitativa intervjustudier utförda i England, Nederländerna, Norge, Skottland och Sverige. Resultatanalysen av dessa studier resulterade i fyra teman och sex subteman, se tabell 2.
Tabell 2. Översiktstabell över teman och subteman.
Meningsfulla relationer Betydelsen av aktiviteter
Att vara välinformerad
Att ha eller inte ha kontroll
Ses som människa, inte patient Tid tillsammans
Respektfullt bemötande Dåligt bemötande
Maktbalans Autonomi
Meningsfulla relationer
Patienternas upplevelse av sluten psykiatrisk vård handlade mycket om deras relation till personalen, då den var viktig och hade betydelse för patienternas självkänsla och tillfrisknande.
En god relation till personalen hjälpte patienterna att hantera vårdtiden i en delvis främmande och skrämmande miljö och hjälpte dem även att hantera sin sjukdom. En dålig relation till personalen ökade känslan av stigma relaterat till att ha blivit diagnosticerad med psykisk sjukdom, och medförde att patienterna kände sig alienerade.
Ses som människa, inte patient
Patienterna ville bli sedda som en person och inte som ett symtom eller sjukdom. Att bli bekräftad och uppskattad som människa var viktigt (Andreasson & Skärsäter, 2011; Mistry, Levack & Johnson, 2015; Skorpen, Rehnsfeldt & Thorsen, 2015; Stewart et al., 2014; Tidefors
& Olin, 2011). Patienterna upplevde att detta bidrog till tillfrisknande och att det var en positiv del av vårdtiden (Stewart et al., 2014). Patienterna hade mycket funderingar på hur de skulle bete sig för att inte uppfattas som psykiskt sjuk av personalen. När personalen hjälpte patienterna att se människan bakom den psykiatriska diagnosen, minskade det känslan av stigma och skapade en känsla av tillit och trygghet (Tidefors & Olin, 2011).
9 Tid tillsammans
Närvaron av personal bidrog till en känsla av trygghet och till en trevlig atmosfär på avdelningen (Andreasson & Skärsäter, 2011; Olsson, Audulv, Strand & Kristiansen, 2015; van Lankeren, Testerink, Daggenvoorde, Poslawsky & Goossens, 2019). Enligt patienterna var personalen dock sällan ute på avdelningen utan var istället för upptagna med administrativt arbete för att spendera tid tillsammans med dem (Mistry et al., 2015; Molin, Graneheim &
Lindgren, 2016; Salzmann-Erikson & Söderqvist, 2017; Skorpen et al., 2015; Stenhouse, 2010; Stewart et al., 2014; van Lankeren et al., 2019; Waldemar, Esbensen, Korsbek, Petersen
& Arnfred, 2018). Vissa av deltagarna i en studie hade förståelse för att personalen hade flera arbetsuppgifter och att de inte kunde var med patienterna hela tiden (Mistry et al., 2015).
Patienterna i en annan studie upplevde dock att personalen medvetet prioriterade sådana arbetsuppgifter som inte involverade patienterna, vilket uppfattades som brist på intresse (Molin et al., 2016).
Patienterna upplevde att de upptog personalens tid om de försökte samtala med dem vilket ledde till skuldkänslor och frustration (Stenhouse, 2010). När personalen var inne på expeditionen upplevdes de som svåra att ta kontakt med. Antingen för att patienternas försök till att ta kontakt ignorerades eller för att patienterna inte vågade ta kontakt med dem på grund av rädsla att störa (Molin et al., 2016).
Patienterna menade att personalens brist på tid var en av de största anledningarna till svårigheter med tillfrisknande (Tidefors och Olin, 2011). Vissa patienter kände sig övergivna och ensamma, medan andra upplevde att vetskapen om att personalen fanns i närheten räckte som tröst (Waldemar et al., 2018). Tid tillsammans med personalen var viktig, men det var också viktigt att patienternas behov av att vara för sig själv respekterades (Andreasson och Skärsäter, 2011).
Som en konsekvens av personalens frånvaro sökte patienterna stöd av varandra (Molin et al., 2016; Salzmann-Erikson & Söderqvist, 2017; Stenhouse, 2010). Att ta hjälp av medpatienter kunde vara bra men beskrevs också som mindre konstruktivt. Att umgås med någon som hade liknande erfarenheter upplevdes som positivt men det kunde också kännas betungande att ta på sig någon annans problem när de själva mådde dåligt (Molin et al., 2016; Stenhouse, 2010).
10 Vissa patienter uppgav att deras självskadebeteende triggades av att bevittna medpatienters självskadebeteende (Molin et al., 2016). Medpatienterna kunde inte lindra lidandet, men det fanns ett band dem emellan som framför allt baserades på att medpatienterna inte var personal.
Ju sämre patienterna upplevde att personalen behandlade dem desto starkare blev bandet medpatienter emellan. Relationen till medpatienterna var inte självvald vilket kunde leda till konflikter (Hörberg, Sjögren & Dahlberg, 2012).
Respektfullt bemötande
Behovet av att bli behandlad med respekt och att bli tagen på allvar är genomgående i de undersökta studierna.
Patienterna upplevde de informella samtalen som viktiga (Andreasson & Skärsäter, 2011;
Hagen, Knizek & Hjelmeland, 2018; Hörberg et al., 2012; Salzmann-Erikson & Söderqvist, 2017; van Lankeren et al., 2019). Det var tillfällen där personal och patienter kunde lära känna varandra vilket medförde en känsla av trygghet för patienterna (Hagen et al., 2018; Mistry et al., 2015; van Lankeren et al., 2019). Att ha en bra kontakt med personalen kunde vara avgörande för om patienterna berättade om sitt mående och om sina eventuella suicidtankar och/eller planer (Hagen et al., 2018). Personkemi var en bidragande faktor för en bra kontakt med personalen, viss personal fick patienterna att blomstra och möjliggjorde att patienterna kunde prata med dem om allt (Hagen et al., 2018; Skorpen et al., 2015).
Patienterna uppskattade personal som använde humor och var sig själva (Andreasson &
Skärsäter, 2011; Hagen et al., 2018; Hörberg et al., 2012; Mistry et al., 2015; Molin et al., 2016). Det var viktigt att bli tagen på allvar och att bli behandlad med respekt. Personal som vågade dela med sig av sig själva och behandlade patienterna som medmänniskor och inte bara agerade utifrån sin yrkesroll uppskattades av patienterna (Hagen et al., 2018). När personalen var för formell upplevdes det som ett sätt för personalen att ta avstånd från patienterna, vilket för patienterna medförde känslor av ”vi och dem” (Molin et al., 2016). Det var viktigt för patienterna att känna att de samarbetade med personalen och att de tillsammans delade på ansvaret för vården (Mistry et al., 2015; Molin et al., 2016; Salzmann-Erikson & Söderqvist, 2017).
11 Vänskapliga och respektfulla relationer med vårdpersonalen var mycket viktigt. Sådana relationer kunde bidra till att patienterna accepterade de regler och gränser personalen satte upp och att konflikter kunde lösas på ett positivt sätt. Detta möjliggjorde att patienterna kunde reflektera över sina aggressiva tankar och beteenden (Olsson et al., 2015).
Dåligt bemötande
Patienterna hade förväntningar på att vården skulle vara jämlik, men det fanns patienter som hade erfarenheter av att de fick vård relaterat till om de var omtyckta som personer eller inte.
Patienterna hade även erfarenheter av att personalen favoriserade vissa patienter (Molin et al., 2016). Exempel på dåligt bemötande kunde vara att personalen fokuserade för mycket på effektivitet och var för uppgiftsorienterade istället för att fokusera på den enskilda patientens behov (Skorpen et al., 2015; Tidefors & Olin, 2011).
Patienterna uppgav att en del i personalen verkade ointresserade och nonchalanta när de bad om hjälp. Vissa i personalen avfärdade deras känslor, tankar och dåliga mående (Olsson et al., 2015). Patienterna upplevde ofta att kommunikationen var enkelriktad då personalen alltid kunde initiera kontakt med patienterna men inte vice versa (Stewart et al., 2015).
Patienterna kände sig osynliga inför personalen då de inte svarade på patienternas frågor. Detta medförde att patienterna kände att de inte fick uttrycka sina känslor och prata om vardagliga ting och att de inte hade inflytande över beslut gällande deras vård (Molin et al., 2016).
Betydelsen av aktiviteter
Brist på aktiviteter och åtföljande tristess var ofta förekommande i de undersökta studierna.
Tristessen berodde på så väl få aktiviteter som brist på personal och att personalen var för upptagen för att organisera aktiviteter (Stewart et al., 2015). Planerade aktiviteter blev ofta inställda och större delen av tiden hände det ingenting (Molin et al., 2016). Vissa patienter uppgav att bristen på aktiviteter ledde till att de kände sig övergivna och att de tvingades ta hand om sig själva (Molin et al., 2016; van Lankeren et al., 2019). Middag, som en gruppaktivitet, var sådant som gav patienterna struktur. Ett antal patienter menade att ett personligt dagsschema bidrog till deras tillfrisknande då det strukturerade upp dagen och innehöll tider avsedda för avkoppling och vila (Stewart et al., 2015).
12 När det fanns tid för gemensamma aktiviteter där personal och patienter kunde umgås så ansåg patienterna att detta gav personalen mer kontroll och att de då kunde identifiera patienternas mående tidigare. Patienterna uppgav även att tid tillsammans med personalen minskade känslan av ”vi och dem” och att det bidrog till ett varmare klimat (Molin et al., 2016).
Att vara välinformerad
Att vara välinformerad var mycket viktigt. Både för att kunna hantera omgivningen, sin sjukdom, för att kunna känna sig delaktig i sin vård och för att behålla en känsla av kontroll över sitt eget liv.
I en studie beskrev patienterna att de fick tillräckligt med information om sin vård och om varför de blev inlagda. En del patienter tvångsvårdades och dessa ansåg sig välinformerade om innebörden och om hur processen gick till. När personalen administrerade läkemedel motiverade de varför det behövdes och förklarade medicinens hjälpande effekt, vilket uppskattades av patienterna (van Lankeren et al., 2019). Å andra sidan erfor patienter under tvångsvård i studien av Andreasson och Skärsäter (2011) att de inte fick förståeliga förklaringar till varför de behandlades mot sin vilja. De uppgav att om de fått information om vad som händer om de inte fullföljer behandlingen hade vissa tvångsåtgärder såsom tvångsmedicinering kunnat undvikas.
Vissa patienter upplevde vårdmiljön som ostrukturerad med otydliga rutiner och det fanns osäkerheter kring var och vem patienterna kunde vända sig till för att få prata med någon om sina behov. Tillgången till information var begränsad och patienterna var ofta oinformerade om deras behandlingsplan och upplevde att de inte fick ta del av sin vård. Till följd av detta upplevde patienterna sig exkluderade och att de hade ett begränsat inflytande som beslutsfattare över sig själva, vilket även påverkade återhämtningen negativt (Molin et al., 2016; Salzmann-Eriksson, 2017; Waldemar et al., 2018). Patienterna fick olika besked från personalen beroende på vem de pratade med vilket gjorde att patienterna inte visste vem de kunde lita på och vilken information som stämde (Waldemar et al., 2018).
För att hantera sin situation och sin sjukdom krävdes det att patienterna hade kunskap om sina problem. Det kunde vara svårt för patienterna att lita på sina uppfattningar om livet när de var sjuka och den psykiatriska avdelningen kunde upplevas som skrämmande med de regler och
13 rutiner som var där. För att hantera sin sjukdom och den miljö patienterna befann sig i behövde de information. Brist på information resulterade i känslor av alienation och passivitet (Tidefors
& Olin, 2011). Patienterna önskade att de hade fått mer information och utbildning gällande sin sjukdom och vilka faktorer som kunde bidra till tillfrisknande (van Lankeren et al., 2019).
Att ha eller inte ha kontroll Maktbalans
Patienter beskrev tillfällen där de blivit utsatta för hot, våldshandlingar och maktmissbruk av personalen (Hörberg et al., 2012; Molin et al., 2016). Vissa patienter berättade om vårdsituationer där personal utnyttjat sin auktoritära position genom att bland annat använda tvångsåtgärder, såsom bältesläggning, utan att det fanns någon ordination. Patienterna upplevde personalens sätt att bestämma över dem som en sorts bestraffning (Molin et al., 2016). Å ena sidan beskriver patienter personalens auktoritet som ett sätt att ha kontroll över avdelningen, vilket av vissa ansågs vara förståeligt och nödvändigt. Patienterna uppskattade att personalen behöll kontroll eftersom det bidrog till ökad patientsäkerhet. Å andra sidan upplevde vissa patienter att personalen överträdde gränsen för nyttjandet av deras makt då de hotade patienterna med olika konsekvenser om de bröt mot reglerna (Stewart et al., 2015).
Patienterna uppgav att de tillät sig att utsättas för personalens auktoritära attityd för att undvika att straffas av dem (Hörberg et al., 2012).
Personalens gränssättning kunde också vara något positivt, exempelvis för att det var en källa till verklighetsförankring. Gränserna kunde vara svåra att acceptera men ett bra bemötande med användning av humor och motivation gjorde det lättare (van Lankeren et al., 2019).
Patienterna upplevde att det fanns en kultur bland personalen där de i kontakten med patienterna skulle vara strikta och relationen skulle bygga på att patienterna visade respekt. De fick tillsägelser och personalen hade ett dominant och föräldralikt förhållningssätt gentemot patienterna (Salzmann-Erikson & Söderqvist, 2017). Patienterna upplevde att de blev behandlade som barn trots att de var vuxna (Molin et al., 2016). Personalen upplevdes utöva förmyndarskap istället för att ge omvårdnad (Hörberg et al., 2012).
14 Autonomi
Patienterna kämpade med känslor av resignation då de kände att de inte kunde påverka sin situation eller sin vård och behandling. Patienterna uttryckte känslor av maktlöshet. Deras strategi för att hantera detta var att försöka stänga av sina känslor och tankar (Hörberg et al., 2012). Resignationen kunde leda till att de tog medicin som de egentligen inte ville ha, då de upplevde att de ändå inte hade möjlighet att påverka behandlingen (Salzmann-Erikson &
Söderqvist, 2017).
Patienter upplevde att det var personalen som tolkade vad som var sanning eller inte, särskilt när det kom till åsikter som rörde deras behandling. Patienternas åsikter och upplevelser om vad som var sanning åsidosattes eller ignorerades, vilket medförde känslor av att ses som en sjuk person och som en person som inte var förmögen att lyssna eller föra samtal. Patienterna uttryckte rädsla för att uttrycka sina känslor då dessa skulle kunna uppfattas som en del av den psykiska sjukdomen istället för att ses som vanliga mänskliga känslor. I dessa fall skapade diagnosen en känsla av underlägsenhet vilket gjorde det svårt att känna autonomi och att se på sig själv som en kompetent person (Tidefors & Olin, 2011).
DISKUSSION
Analysen av patienternas upplevelser av att vårdas inom psykiatrisk slutenvård resulterade i fyra teman och sex subteman. Temat ”Meningsfulla relationer” handlade om hur viktig relationen till personalen var och hur den påverkade patienterna under tiden de var inlagda. Personal som spenderade tid med patienterna skapade en känsla av trygghet, personalen var dock ofta upptagen med annat. Detta medförde att patienterna ofta umgicks med varandra, vilket hade både negativa och positiva effekter på deras mående. Det var viktigt att bli behandlad med respekt och att känna tillit till personalen. Många patienter hade erfarenheter av att bli dåligt bemötta. Dåligt bemötande kunde innefatta att personalen upplevdes som ointresserad och avvisande mot patienterna. Det andra temat
”Betydelsen av aktiviteter” handlade om hur viktigt det var att göra något tillsammans och att det var viktigt med aktiviteter då det strukturerade upp dagen. Temat ”Att vara välinformerad” handlade om vikten av information, både gällande avdelningsregler och rutiner och information gällande patienternas vårdtid och behandling. Vissa patienter upplevde att de fått tillräcklig information, medan andra upplevde att informationen var otillräcklig. Brist på information ledde till förvirring, oro och känslan av att inte vara delaktig. Temat ”Att ha eller inte ha kontroll” handlar om patienternas
15 upplevelse av utsatthet relaterat till den ojämna maktbalansen mellan personalen och patienterna.
Vissa patienter upplevde personalens kontroll som något positivt, medan andra upplevde att personalen utnyttjade makten. Patienterna upplevde att de hade väldigt lite inflytande över sin egen vård.
Resultatdiskussion Meningsfulla relationer
Det var viktigt för patienterna att personalen bekräftade och uppskattade dem som människor då detta bidrog till patienternas tillfrisknande. Patienterna längtade efter att bli sedda som en människa, och att personalen inte bara fokuserade på deras symtom och sjukdom. Detta har även i tidigare forskning visats vara viktigt för patienter som vårdas inom psykiatrisk vård. Enligt personalen i studien av Gustafsson och medarbetare (2013) upplevde patienterna det som en kränkning när personalen hade förutfattade meningar om personer med psykisk sjukdom. Relationsskapandet är en viktig del av psykiatrisk omvårdnad och relationen bygger på att personalen bekräftar och respekterar patienten och har fokus på dennes individuella vårdbehov (Dutta et al., 2016; Hylén et al., 2018; Moonen et al., 2015). Dock tyder resultatet på att patienter inom sluten psykiatrisk vård också har erfarenheter av att inte bli sedda som människor, och att personalen har förutfattade meningar om dem utifrån deras diagnos. Att se individen bakom diagnosen och att patienten och personalen samtalar är förutsättningar för att de ska förstå varandra. Detta ökar patientens delaktighet vilket i sin tur ökar personalens kunskap om patienten. Tillsammans skapar detta bättre förutsättningar för läkande och tillfrisknande (Socialstyrelsen, 2019).
Patienterna upplevde personalens närvaro ute på avdelningen som en källa till trygghet. Personalen var dock sällan där utan spenderade istället mycket tid inne på expeditionen. En del patienter upplevde att personalen medvetet prioriterade andra uppgifter framför att spendera tid tillsammans. Då tidigare forskning visar på att personalens arbetsbelastning ökat, försvårar detta möjligheterna för personalen att skapa utrymme till att spendera tid tillsammans med patienterna (Gabrielsson et al., 2016; Moonen et al., 2016; Wyder et al., 2017). Det är rimligt att anta att den ökade arbetsbelastningen är en bidragande orsak till att personalen får mindre tid att umgås med patienterna vilket kan påverka relationen till dem negativt och ha betydelse för trygghetskänslan. Enligt Hummelvoll (1997) ska personalen observera patienten och dennes situation för att få förståelse för patientens behov av hjälp.
Om personalen inte tillbringar tid med patienterna minskar det förståelsen för patienternas mående och behov.
16 Att känna tillit och trygghet till personalen var viktigt då det bland annat gjorde att patienterna kunde prata om sitt mående. Patienter som behandlades med respekt och som blev bemötta som medmänniskor byggde en bra kontakt med personalen. Enligt personalen i studien av Gabrielsson och medarbetare (2016) baseras en god vård på att bemöta patienten med värdighet och respekt då detta säger till patienten att den är betydelsefull. Enligt Hummelvoll (1997) är det viktigt att personalen försöker skapa en atmosfär av förståelse och tillit för att kunna skapa ett gott samarbete och etablera en relation. Det innebär bland annat att patienten känner att den kan öppna sig och berätta om de problem den behöver hjälp med att lösa. Fokus ska ligga på patientens individuella behov.
När personalen arbetade för formellt upplevde patienterna att det skapade en känsla av ”vi och dem”.
Detta beskrivs av patienterna som ett sätt för personalen att ta avstånd från dem och som brist på intresse och engagemang. Patienterna hade flera exempel på när de upplevt dåligt bemötande. Dessa innefattade ointresserad och nonchalant personal som avfärdade patienternas känslor, tankar och dåliga mående. Patienterna hade erfarenheter av att personalen inte svarade på deras frågor, vilket ledde till känslan av att de inte fick uttrycka sina känslor och tankar och att de inte hade inflytande över sin vård. Deltagarna i Gustafsson och medarbetares (2013) studie ansåg att det bemötandet som framkallade mest ångest hos patienterna var att bli ignorerad av personalen. Att personalen inte gav patienterna uppmärksamhet när de sökte det och att inte svara på patienternas frågor var exempel på sådant. Ett dåligt bemötande kan riskera patientsäkerheten. Det kan även leda till brister i kommunikation och information, vilket kan medföra att personalen får felaktig eller otillräcklig information om hur patienten mår. Detta kan i sin tur medföra att personalen missar att vidta åtgärder alternativt vidtar olämpliga åtgärder (Socialstyrelsen, 2019).
Personal som fokuserade på uppgifter istället för på patienternas behov var ytterligare ett exempel på dåligt bemötande. I en studie av Johansson, Skärsäter och Danielsson (2007) visade personalen patienterna respekt genom att stötta dem trots risken för konfrontation, genom att erkänna misstag, ta patienterna på allvar och genom att vara flexibla för att kunna tillgodose patienternas behov. Ju sämre patienterna upplevde att personalen behandlade dem desto starkare blev bandet patienterna emellan.
Men detta ökade också känslan av ”vi och dem”, vilket skulle kunna påverka relationen och tilliten mellan personalen och patienterna. Tidigare forskning visar att en viktig del av relationsskapandet handlar om skapa en atmosfär på avdelningen som minskar avståndet mellan personalen och patienterna. Detta för att minska patienternas känsla av ”vi och dem” (Hylén et al., 2018).
17 Betydelsen av aktiviteter
Patienterna upplevde att gemensamma aktiviteter var viktigt och att tid tillsammans kunde minska känslan av ”vi och dem”. Resultatet visade dock att det var väldigt få aktiviteter på avdelningarna.
Tidigare forskning visar på att relationen mellan personal och patient stärks när patienter uppmuntras att delta i sociala aktiviteter tillsammans (Dutta et al., 2016; Hylén et al., 2018; Moonen et al., 2016).
I studien av Gabrielsson och medarbetare (2016) beskriver personal att det var viktigt att umgås med patienterna för att kunna förstå vad de var i behov av. När personalen tog ett personligt ansvar för att lära känna patienterna upplevde de att patienterna hade mer tillit för dem och att det medförde att patienterna öppnade upp sig.
Att vara välinformerad
Patienterna upplevde att tillgången till information var begränsad, att de ofta var oinformerade om deras behandlingsplan och att de inte fick ta del av sin vård. En studie visade dock att patienterna upplevde att de fått tillräcklig information vad gällde inläggningen, men att de önskade mer information och utbildning om sin sjukdom och vilka faktorer som kunde bidra till tillfrisknande.
Vissa patienter menade att tvångsåtgärder hade kunnat undvikas om de fått mer information. I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2012) står det att sjuksköterskan ska ansvara för att ge korrekt, tillräcklig och lämplig information som är anpassad till patienten, detta för att samtycke ska kunna ges. Tidigare forskning visar att så väl patienter som personal upplever att information till patienter är otillräcklig (Lundqvist & Schröder, 2015). I två systematiska litteraturöversikter som beskriver patienters upplevelser av psykiatrisk vård uppgav patienterna att information under tvångsvård och information vad gällde anledningen till tvångsåtgärder var otillräcklig. Detta medförde känslor av rädsla, ångest och ilska (Nugturen et al., 2015; Tingleff, Bradley, Glidberg, Munksgaard & Hounsgaard, 2017).
Att ha eller inte ha kontroll
Flera patienter upplevde situationer av maktmissbruk och hot från personalen. Några beskriver att personalen använt sig av tvångsåtgärder utan att det fanns någon ordination från läkare. Personalens auktoritära handlingar upplevdes också av patienterna som ett tillvägagångssätt för att hota patienter med bestraffning om de bröt mot regler som personalen satt upp. Vissa patienter upplevde däremot personalens kontroll som nödvändig då det bidrog till en säkrare miljö. Även personalens uppsatta gränser upplevdes av vissa patienter som positivt eftersom det var en förankring till verkligheten. En systematisk litteraturöversikt av Tingleff och medarbetare (2017) visade att patienterna många gånger
18 upplevde tvångsåtgärder som ett sätt för personalen att visa sin makt och kontroll. Patienter upplevde att medicinering användes för att få tyst på patienterna snarare än att användas i terapeutiskt syfte.
Autonomiprincipen är en av de grundläggande etiska principerna. Den innebär att förmågan och rätten till självbestämmande, medbestämmande och integritet ska respekteras. För att som patient kunna göra ett ställningstagande vad gäller vården, är det viktigt att informationen som ges är tillräcklig.
Autonomiprincipen förutsätter att patienten har förmåga att ta ställning till behandlingsalternativ (Medicinska Forskningsrådet, 2000). I 3 § stadgas det att en förutsättning för tvångsvård är att patienten motsätter sig den erbjudna vården eller att patientens psykiska tillstånd gör att vården inte kan ges med dennes samtycke (SFS, 1991:1128). I 2 b § stadgas det att tvångsåtgärder endast får användas om patienten, efter att ha fått individuellt anpassad information, inte kan förmås att frivilligt medverka till vården. De får dock inte användas i större omfattning än nödvändigt (SFS, 2000:353).
Genom lagen om psykiatrisk tvångsvård kan personal vårda patienter under tvång, detta innebär dock inte att autonomiprincipen inte ska beaktas. Enligt studien av Wyder och medarbetare (2016) beskriver personalen att det är viktigt att hela tiden vara medveten om hur personalen använder sin makt och hur det påverkar omgivningen. När personalen var tvungen att använda sig av tvångsåtgärder var det viktigt att försäkra sig om att de inte missbrukade sin makt för att kontrollera patienten i onödan (Wyder et al., 2016). Personalens kontroll på avdelningen handlade bland annat om att ansvara för när patienterna släpps ut på frigång och permission och att följa säkerhetsrutiner, men det handlade också om att personalen kände ett ansvar för patienternas välbefinnande (Johansson, 2009).
Patienterna upplevde maktlöshet vilket påverkade deras känsla av autonomi negativt. De upplevde att de inte hade inflytande över sin vårdsituation och framtid och för att hantera detta stängde de av sina känslor. När patienternas åsikter och känslor åsidosattes eller ignorerades av personalen upplevde de att personalen såg en sjuk människa istället för en människa med känslor. Detta skapade en rädsla för att våga uttrycka sig. Inom den psykiatriska omvårdnaden ska personalen främja patientens delaktighet i vården. Personalen ska respektera patientens autonomi och egenvärde och ge omsorg med målet att lösa patientens hälsoproblem (Hummelvoll, 2000).
Metoddiskussion
För att fördjupa förståelsen av patienters upplevelse av den psykiatriska slutenvården valdes en kvalitativ litteraturstudie som design. Tillförlitligheten stärks genom att endast kvalitativa intervjustudier har använts. Artikelsökningen genomfördes via databaserna CINAHL, PubMed och
19 PsycInfo och resulterade i 13 vetenskapliga originalartiklar. En styrka med inklusionskriterierna var att ingen artikel är publicerad före 2009 och att studierna är genomförda i norra Europa. Det är rimligt att anta att de inkluderade ländernas psykiatriska vård har många likheter vilket kan stärka trovärdigheten. Då majoriteten av studierna är genomförda i Sverige är det rimligt att anta att överförbarheten till den slutna psykiatriska vården i Sverige är relativt hög. Ytterligare en styrka var att endast artiklar med medelhög och hög kvalitet inkluderades. Anledningen till att observationsstudier och studier som undersökte patienters upplevelser av en specifik behandlingsform exkluderades var att fokus skulle vara på patienters typiska tillvaro.
Av de träffar artikelsökningen genererade exkluderades artiklar som inte hade relevanta titlar och abstract. En svaghet med studien är att relevanta artiklar kan ha exkluderats utifrån titel. Vid de fall titeln var diffus lästes abstractet igenom för att inte gå miste om relevanta artiklar. Men det går inte att utesluta att studier som svarar till syftet kan ha exkluderats.
Relevanta artiklar granskades utifrån SBU:s granskningsmall för studier med kvalitativ forskningsmetod, med inriktning på patientupplevelser. Tio artiklar bedömdes ha medelhög studiekvalitet och resterande tre artiklar hög studiekvalitet. Av de studier som bedömdes vara relevanta var det ingen som bedömdes ha låg kvalitet. Avsikten var att använda gränsvärdena som indikation för kvalitetsbedömningen, men då det visade sig att dessa överensstämde väl med den totala bedömningen gjordes inga undantag från de i förväg satta gränsvärdena.
I föreliggande studie har etiska överväganden, som överensstämmer med kraven på litteraturstudier, gjorts. Dessa innefattar att endast inkludera studier som har välbeskrivna etiska överväganden och som har godkänts av en etisk kommitté. Vidare har samtliga artiklar som ingår i studien redovisats, se bilaga 2. Resultatet av dessa har analyserats objektivt.
Kliniska implikationer
Med en ökad förståelse för patienternas vårdupplevelse kan personalen ge en god omsorg och vård för patienter med psykisk ohälsa. Detta då det ökar kunskapen om patientgruppens behov och vad i vården som bör förbättras. Med de inskränkningar av självbestämmande och medbestämmande som kommer av vård enligt LPT och LRV, är det viktigt att de etiska principerna i största möjligaste mån efterlevs. Om patienterna görs delaktiga genom att motta individanpassad och tillräcklig information om vården kan det tillsammans med en god relation medföra att patienternas upplevelse av vården blir bättre.
20 Slutsats
Patienterna uppger att relationen till personalen är viktig då den har betydelse för måendet och tillfrisknandet. Ett respektfullt bemötande främjar en trygg och tillitsfull relation, som medför att patienterna vågar öppna sig för personalen vilket möjliggör att personalen kan identifiera deras problem och därefter hjälpa dem att lösa dessa. Sådant som främjar en trygg och tillitsfull relation är en individanpassad vård, där tillräcklig och begriplig information förmedlas samt där patienten görs delaktig i sin vård.
21
REFERENSER
Artiklar som ingår i granskningen är markerade med *
*Andreasson, E. & Skärsäter, I. (2011). Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: basis for an action plan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19(1), 15-22. Doi: 10.1111/j.1365-2850.2011.01748.x
Dutta, S., Majid, S. & Völlm. (2016). Experiences and perceptions of nursing staff working with long- stay patients in a high secure psychiatric hospital setting. Journal of Forensic Nursing, 12(3), 111–
119. Doi: 10.1097/JFN.0000000000000119
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. F. Friberg (Red.), Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3. uppl., s. 135–137). Lund: Studentlitteratur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. Uppl.) Stockholm: Natur & Kultur.
Gabrielsson, S., Sävenstedt, S. & Olsson, M. (2016). Taking personal responsibility: nurses and assistant nurses experiences of good nursing practice in psychiatric inpatient care. International Journal of Mental Health Nursing, 25(5), 434–443. Doi: 10.1111/inm.12230
Gustafsson, L.K., Wigerblad, Å. & Lindwall, L. (2013). Undignified care: violation of patient dignity in involuntary psychiatric hospital care from a nurse´s perspective. Nursing Ethics, 21(2), 176-186.
Doi: 10.1177/0969733013490592
*Hagen, J., Knizek, B.L. & Hjelmeland, H. (2018). Former suicidal inpatients experiences of treatment and care in psychiatric wards in Norway. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 13(1). Doi: 10.1080/17482631.2018.1461514
Hummelvoll, J. K. (2000). Helt- ikke stykkevis og delt: psykiatrisk sykepleie og psykisk helse. Oslo:
Gyldendal Akademisk.
Hummelvoll, J. K. (1997). Nordiska perspektiv på psykiatrisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Hylén, U., Engeström, I., Engeström, K., Pelto-Piri, V. & Anderzen-Carlsson, A. (2018). Providing good care in the shadow of violence – an interview study with nursing staff and ward managers in
22 psychiatric inpatient care in Sweden. Issues in Mental Health Nursing, 40(2), 148–157. Doi:
10.1080/01612840.2018.1496207
*Hörberg, U., Sjögren, R. & Dahlberg, K. (2012). To be strategically struggling against resignation:
the lived experience of being cared for in forensic psychiatric care. Issues in Mental Health Nursing, 33(11), 743-751. Doi: 10.3109/01612840.2012.704623
Johansson, I. (2009). The health care environment on a locked psychiatric ward and its meaning to patients and staff members. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Institutionen för
vårdvetenskap och hälsa. Hämtad 20 oktober, 2019, från,
https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/19042/1/gupea_2077_19042_1.pdf
Johansson, I., Skärsäter, I. & Danielsson, E. (2007). Encounters in a locked psychiatric ward. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14(4), 366-372. Doi: 10.1111/j.1365-2850.2007.01091.x
Lundqvist, L.O. & Schröder, A. (2015). Patient and staff views of quality in forensic psychiatric inpatient care. Journal of Forensic Nursing, 11(1), 51 – 58. Doi: 10.1097/JFN.0000000000000060 Medicinska Forskningsrådets Nämnd för Forskningsetik. (2000). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. Stockholm: Medicinska Forskningsrådets Nämnd för Forskningsetik.
Hämtad från http://infovoice.se/fou/bok/diverse/etik2000.pdf
*Mistry, H., Levack, W.M.M. & Johnson, S. (2015). Enabling people, not completing tasks: patient perspectives on relationships and staff morale in mental health wards in England. BMC Psychiatry, 15(307). Doi: 10.1186/s12888-015-0690-8
*Molin, J., Graneheim, U.H. & Lindgren, B-M. (2016). Quality of interactions influences everyday life in psychiatric inpatient care – patients perspectives. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 11(1). Doi: 10.3402/qhw.v11.29897
Moonen, C., Lemiengre, J. & Gastmans, C. (2016). Dealing with existential suffering of patients with severe persistent mental illness: experiences of psychiatric nurses in Flanders (Belgium). Archives of Psychiatric Nursing, 30(2), 219–225. Doi: 10.1016/j.apnu.2015.10.005
Nugteren, W., van der Zalm, Y., Haftensdóttir, T.B., van der Venne, C., Kool, N. & van Meijel, B.
(2015). Experiences of patients in acute and closed psychiatric wards: a systematic review, 52(4), 292–300. Doi: 10.1111/PPC.12125
