Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Insatser för att minska risken för övervikt och fetma hos barn
En litteraturstudie
Författare Handledare
Elin Silfversten Anja Saletti
Examensarbete i folkhälsovetenskap 30 hp Examinator
2020 Katarina Hjelm
SAMMANFATTNING
Övervikt och fetma är ett stort folkhälsoproblem för såväl vuxna som för barn. Problemet ökar ständigt och över 40 miljoner barn under fem år är drabbade världens över. Miljö, ärftlighet och livsstil är bidragande faktorer till problemet. Övervikt och fetma kan direkt skada barnets hälsa, hens möjligheter till vidare studier, jobb och fortsatt livskvalitet. Många bibehåller den höga vikten från barnaår som vuxen och riskerar flertalet sjukdomar som följd. På grund av detta är det viktigt med insatser som förebygger problemet tidigt i barnets liv. Syftet med studien var att undersöka vilka insatser som gjorts för att förbättra hälsomarkörer och minska risken för
övervikt och fetma hos barn i förskoleåldern (0–7 år). Följande två frågeställningar inkluderades för att besvara studiens syfte: Vilka insatser har studerats för att förebygga och behandla barn med övervikt och fetma? Vilken evidens finns för de olika insatserna? Metoden som användes var en allmän litteraturstudie där en systematisk sökning av litteratur gjordes i databasen PubMed. En kvalitetsgranskning av artiklarna tillämpades och därefter inkluderades 20 studier.
Resultatet från de inkluderade studierna visade att flera olika interventioner har genomförts för att minska risken för övervikt och fetma hos barn. Insatserna innehöll antingen insatser med fokus på fysisk aktivitet, kostmönster eller multikomponenta interventioner med åtminstone tre av följande komponenter: fysisk aktivitet, kostförändring, motiverande samtal, familj, IT, återhämtning, förskola, BVC eller någon form av beteendeförändringsstrategi. De studier som kunde påvisa evidens för sin insats innehöll antingen multikomponenta interventioner eller insatser med fokus på kostförändring. De inkluderade även föräldrarna i olika utsträckning.
Slutligen rekommenderas utvecklandet av nationella riktlinjer med multikomponenta åtgärder till hela familjen för att stärka hälsan och minska risken för en fortsatt ökning av barnövervikt och fetma. Vidare forskning bör fokusera på longitudinella studier i en svensk kontext samt även undersöka sektorövergripande insatser.
Nyckelord: övervikt, fetma, barn, prevention, promotion
ABSTRACT
Overweight and obesity is a major public health problem, affecting both children and adults.
The problem is constantly increasing and over 40 million children under the age of five are affected worldwide. Environment, heredity, and lifestyle are contributing factors. Overweight and obesity at a young age tend to be maintained into adulthood. It can directly damage the child's health, the opportunities for further studies, jobs, and quality of life. Interventions that prevent the problem in early childhood are important. The purpose of the study was to examine what interventions have been made to improve health markers and reduce the risk of overweight and obesity in preschool children (0-7 years). The following two issues were included: What interventions has been examined to prevent and treat children with overweight and obesity?
Which evidence does these interventions have? The conducted method was a literature study with a systematic literature search in PubMed. A quality review of the articles was applied, and 20 studies were included. The results from these studies showed that several different
interventions have been made to reduce the risk of overweight and obesity in children. The interventions included physical activity, dietary patterns or multicomponent interventions with at least three of the following components: physical activity, dietary change, motivational interviewing, family support, IT, recovery, preschool, BVC or a behavior change strategy. The studies that achieved evidence for their interventions included either multicomponent
interventions or interventions for dietary change. They also included the parents. Finally, the development of national guidelines with multicomponent, family-based interventions is recommended to promote health and reduce the risk for further increase of childhood overweight and obesity. Further research needs to develop longitudinal studies in a Swedish context and examine interventions that reaches a comprehensive, multisectoral level.
Keywords: overweight, obesity, children, prevention, promotion
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 BAKGRUND ... 1
1.1 Övervikt och fetma hos barn ... 1
1.1.1 Definitioner och mätmetoder ... 1
1.1.2 Prevalens och orsaker ... 1
1.1.3 Konsekvenser av övervikt och fetma ... 3
1.2 Riktlinjer och åtgärder ... 3
1.2.1 Barnhälsovården i Sverige ... 4
1.2.2 Tidiga insatser ... 5
1.3 Teoretiskt ramverk... 6
1.3.1 Hälsopromotion ... 6
1.4 Problemformulering ... 7
1.5 SYFTE ... 7
1.6 FRÅGESTÄLLNINGAR ... 7
2 METOD ... 7
2.1 Design ... 7
2.2 Sökstrategi ... 8
2.2.1 Urval ... 8
2.2.2 Sökord ... 8
2.2.3 Inklusionskriterier ... 9
2.2.4 Exklusionskriterier ... 9
2.3 Bearbetning och Analys ... 9
2.3.1 Kvalitetsanalys ... 9
2.3.2 Resultatanalys ... 10
2.4 Forskningsetiska överväganden ... 10
3 RESULTAT ... 11
3.1 Identifierade insatser för att förbättra måltidsmönster och antropometriska mått hos barn .. 12
3.1.1 Kost ... 12
3.1.2 Fysisk Aktivitet ... 14
3.1.3 Insatser med teorier och modeller ... 16
3.1.4 Återhämtning ... 17
3.1.5 Föräldrastöd ... 17
3.1.6 Förskola och skola ... 18
3.1.7 BVC ... 19
3.2 Identifierade studier med evidens för sin insats ... 20
4 DISKUSSION... 23
4.1.1 Implikationer ... 28
4.1.2 Vidare forskning ... 28
4.1.3 Slutsats ... 28
5 REFERENSER ... 30
6 BILAGOR... 36
6.1 Bilaga 1. Artikelöversikt. ... 36
1 1
BAKGRUND
1.1 Övervikt och fetma hos barn
Övervikt och fetma är ett stort folkhälsoproblem för såväl vuxna som för barn. Den
genomsnittliga vikten för barn ökar stadigt och de senaste 40 åren har BMI höjts med 69 % (Abarca-Gómez et al., 2017). År 2016 uppskattades 42 miljoner barn under 5 år vara överviktiga eller diagnostiserade med fetma (World Health Organisation [WHO], 2017). Ärftlighet, miljö, kost och fysisk aktivitet är några av de faktorer som påverkar vikten (Larqué et al., 2019).
Övervikt och fetma kan direkt skada barnets hälsa, hens möjligheter till vidare studier, jobb och fortsatt livskvalité (WHO, 2017). Många bibehåller den höga vikten från barnaår som vuxen och riskerar flertalet sjukdomar som följd (WHO, 2017). På grund av detta är det viktigt med
preventiva insatser som förebygger problemet tidigt i barnets liv (Pandita et al., 2016).
1.1.1 Definitioner och mätmetoder
Övervikt och fetma definieras som en överdriven eller abnorm fettsamling på kroppen som risker att försämra hälsan. För att mäta övervikt och fetma används Body Mass Index [BMI].
BMI beräknas genom formeln: kg/m*m (WHO, u.å).
För barn och ungdomar används en justering av BMI, Iso-BMI som är anpassad efter den beräknade tillväxtkurvan. Uträkningen sker på samma sätt som för vuxna men resultatet utläses med hjälp av andra tabeller baserat på barnets ålder och kön. BMI över 25 definieras som övervikt, över 30 som fetma och över 35 som svår fetma (Cole & Lobstein, 2011).
BMI är en typ av hälsomarkör. Baserat på Kyomed Innov (2020) definieras hälsomarkörer som bland annat kroppsliga, miljömässiga och beteendebaserade aspekter på hälsan, såsom
aktivitetsnivå, intag av specifika livsmedel eller fysiologiska mätningar och kan därför användas för att skapa en bred bild av en personens hälsotillstånd.
1.1.2 Prevalens och orsaker
Mellan åren 1975-2016 gjordes en omfattande mätning av BMI världen över. Resultatet av de svenska mätningarna visar en ökning av övervikt med 47% för flickor och 92 % för pojkar under tidsspannet. De globala siffrorna under samma tid visar en 7 gånger så stor ökning för flickor, respektive 9 för pojkar (Abarca-Gómez et al., 2017). I en studie baserat på svenska
2
barnhälsovårdens årsrapporter visar statistiken att totalt 11,7 % av fyraåringar är överviktiga och 2,3 % av dessa har fetma (Nylander & Miregård, 2018).
Abarca-Gómez et al. (2017) visar i sin övergripande mätning av BMI att förändringarna under ett decennium skiljer sig från höginkomstländer till fattigare länder där de rikaste länderna hade den minsta ökningen på 30-50 % medan de fattigaste hade en ökning på 400% (Abarca-Gómez et al., 2017). Dock visar Johnson, Pratt & Wardle (2011) att bland de rikaste länderna som har högst prevalens av övervikt och fetma är övervikt vanligast hos de individer som har lägst socioekonomisk status. Socioekonomisk status speglar också utvecklandet av övervikt och fetma hos barn där faktorer så som inkomst, utbildning och demografi spelar roll och den starkaste faktorn tycks vara låg utbildning hos föräldrarna (Johnson, Pratt & Wardle, 2011).
Övervikt och fetma hos barn är ett multifaktoriellt problem. Övervikt uppkommer när
energiintaget överskrider energiutgifterna (Larqué et al., 2019). För att definiera intag av olika livsmedel och näringsämnen används kostmönster. Kostmönster inkluderar olika typer av livsmedel bestående av kolhydratrater, fett, protein samt vitaminer och mineraler
(Livsmedelsverket, 2012). Måltidsmönster inkluderar tillfälle och intagets frekvens, såsom vilken tid på dagen och mängden av ett specifikt livsmedel (Livsmedelsverket, 2012). På grund av att barns totala volym är mycket mindre än vuxnas behövs ett mindre kaloriöverskott för att utveckla övervikt. Till exempel visar de Ruyter, Katan, Kuijper, Liem, & Olthof (2013) att endast 25 cl tillsatt sockersötad dryck under 18 månader ökar barns fettmassa, midjemått och underhudsfett. Vidare är det inte endast sockret som är problemet, ett kaloriöverskott oberoende om intaget kommer från kolhydrater, fett eller protein bidrar till en ökad vikt. Frukt och
grönsaksintag som ersätts till stor del av högbelönade livsmedelsprodukter med mycket energi såsom kakor, chips och godis i kombination med bristande möjlighet till spontan fysisk aktivitet är faktorer i barnets omgivning som påverkar beteenden och viktutveckling (Larqué et al., 2019).
Exponering av ohälsosamma produkter och begränsad tillgång till fysisk aktivitet utgör en del av det obesogena samhället, the obesogenic environment, som tillsammans med lagar, ekonomi och normer är faktorer i levnadsmiljön som spelar en betydande roll för utvecklandet av övervikt och fetma (Swinburn & Egger, 2002). Men alla drabbas inte, forskning visar att individens gener spelar roll i hur benägen kroppen är att lagra energi och ur ett evolutionärt perspektiv har detta varit en skyddsfaktor för överlevnad. I dagens samhälle har forskare sett att dessa gener skapar ärftlighet för ett högt BMI (Silventoinen et al., 2016). Vidare menar Geserick et al. (2018) att
3
barn med låg samt även förhöjd födelsevikt tenderar att öka mera i vikt än barn som fötts med normalvikt. Slutligen kan faktorer hos mamman såsom rökning, övervikt och ett högt
sockerintag också associeras med viktökning hos barnet (Larqué et al., 2019). En längre tids övervikt och fetma kan innebära flertalet risker och komplikationer, allt från sociala till fysiska och psykologiska (Gregory, 2019).
1.1.3 Konsekvenser av övervikt och fetma
Det finns flera dubbelriktade samband mellan övervik och fetma och vilka risker det medför på individens hälsomarkörer. Till exempel har personer med sämre ekonomi en större risk att utveckla övervikt samtidigt som det finns en ökad risk för försämrad ekonomi för den som drabbas (Johnson, Pratt & Wardle, 2011). Många av de studier som undersöker riskerna med en förhöjd vikt inkluderar både övervikt och fetma. Flera studier visar ett samband mellan övervikt och det metabola syndromet (Gregory, 2019). Det metabola syndromet innebär bukfetma samt två av följande symptom: förhöjd mängd blodfetter, låg andel HDL-kolesterol i blodet, förhöjt blodtryck, nedsatt glukostolerans eller diabetes typ 2 (International Diabetes Federation, 2006).
En systematisk översiktsartikel på samsjuklighet vid övervikt och fetma hos barn visar en ökad risk för fettlever, astma och låg självkänsla (Sharma et al., 2019). Även mobbing är
förekommande och kan bidra till bristande utbildning och inkomst som i sin tur även är en riskmarkör för att drabbas av övervikt och fetma (Gregory, 2019). En förhöjd vikt i tidig ålder tenderar att leda till övervikt och fetma senare i livet, en studie visar att 90 % de som var överviktiga i tonåren hade övervikt eller fetma vid tre års ålder (Geserick et al., 2018). Förutom hälsomässiga konsekvenser medför även övervikt och fetma ekonomiska förluster för samhället och individen. Dessa är både direkta och indirekta kostnader där direkta kostnader syftar på sjukvårdskostnader såsom överviktbehandling och indirekta kostnader innebär kostnader i samband med sjukskrivning, minskad förmåga samt förtidig död (Sonntag, 2017). För att minska ovannämnda risker behövs tydliga riktlinjer med multikomponenta insatser och sektorövergripande samarbete (Gregory, 2019).
1.2 Riktlinjer och åtgärder
WHO har utvecklat en kommission, Commission on Ending Childhood Obesity, för att granska, identifiera och strukturera den befintliga vetenskapen inom prevention för barnfetma och övervikt (WHO, 2107). Syftet med dokumentet är att fungera som ett underlag för samhällets beslutsfattare att planera och implementera åtgärder för barnövervikt. Kommissionen består av sex huvudpunkter som sammanfattningsvis fokuserar på tidigt stöd i hälsosamma livsmedelsval
4
och fysisk aktivitet, minska stillasittandet, att skapa miljöer där det är enkelt att göra
hälsosamma val, att ge stöd åt gravida och informera familjer om lämplig kost för små barn, att upprätthålla hälsosam dagvård och skola samt att erbjuda familjebaserade multikomponenta stödåtgärder inom livsstil och vikthantering för barn som har övervikt eller fetma. Åtgärderna bör inkludera samtliga aktörer inom olika sektorer som jobbar med barn för att säkerställa kontinuitet i arbetet (WHO, 2017).
Vidare har även EU utformat en plan för barnfetma och övervikt, EU Action Plan on Childhood Obesity 2014–2020 (The European Union [EU], 2014). Planen identifierar flera
utvecklingsområden för samtliga EU-länder. Flera punkter i planen är likvärdiga de som WHO presenterar: att stödja en hälsosam start i livet, skapa hälsosamma miljöer i dagvård och skola, att göra hälsosamma val lättillgängliga, informera familjer samt uppmuntra till fysisk aktivitet.
Förutom dessa punkter inkluderas ytterligare tre huvudpunkter i EUs plan: att skärpa restriktioner på reklam för livsmedelsprodukter som är riktade till barn, att övervaka och utvärdera de åtgärder som görs samt forska på området. Det är även viktigt att hälso- och sjukvårdssystemet utvecklar evidensbaserade program som innehåller beprövade interventioner och behandlingar (EU, 2014).
Även Folkhälsomyndigheten menar att samarbete på nationell, regional och lokal nivå är viktigt i Sverige för att minska den barnövervikt som ständigt ökar (Folkhälsomyndigheten, 2020). I Sverige finns ingen nationell handlingsplan för arbete med barn som har övervikt och fetma. De policys som används är främst baserade på EU:s handlingsplan och inkluderar allmänna
riktlinjer för ett långsiktigt arbete för att främja hälsa relaterad till mat och fysisk aktivitet.
Dessa riktlinjer sträcker sig över flera olika sektorer och inkluderar flera olika aktörer.
Riktlinjerna som finns inkluderar inga åtgärder för barn med identifierad övervikt eller fetma, inga specificerade insatser som ska erbjudas och inte vilken typ av uppföljning som ska ges (Folkhälsomyndigheten, 2020).
1.2.1 Barnhälsovården i Sverige
I Sverige styrs barnhälsovården genom barnavårdscentraler (BVC) som riktar sig till barn 0-5 år.
Anslutningsgraden är 99 % vilken betyder att nästan alla barn i Sverige är inskrivna (Svenska barnhälsovårdsregistret, 2019). Målet med BVC är främja barns hälsa och utveckling, förebygga ohälsa, identifiera risker, erbjuda insatser till hela familjen, ge individuellt utformat stöd till familjer i risk att utveckla ohälsa eller som redan utvecklat ohälsa (Socialstyrelsen, 2014). BVC
5
styrs dels utifrån Socialstyrelsens vägledande dokument som inkluderar vad som ska göras på BVC, samt genom det nationella barnhälsovårdsprogrammet som ger konkreta råd för hur arbetet ska utföras (Reuter, 2018). Socialstyrelsens vägledande dokument har utgjort grunden för den webbaserade rikshandboken för barnhälsovård, vars funktion är att bistå ett metod- och kunskapsstöd för alla som arbetar i barnhälsovården (Reuter, 2018). Enligt rikshandboken är åtgärderna för barnövervikt i Sverige: att tillsammans med föräldrarna kontinuerligt titta på barnets BMI-kurva vid varje besök för att göra det som en naturlig del i att tillsammans följa barnets utveckling. Vid identifierad övervikt ska sedan stöd erbjudas utifrån familjens behov.
Fokus bör vara att barnet ska växa in i sin vikt, inte banta. Med detta menas att istället för att barnet ska gå ner i vikt så ska vikten förbli stabil medan barnet växer på längden, vilket medför att barnets BMI planar ut. Familjen ska motiveras till att förända sina levnadsvanor inkluderande kost, fysisk aktivet och sömn samt att dessa förändringar bör tillämpas några i taget så att
förändringen inte blir för mäktig. För att hålla en positiv kontakt med föräldrarna kan det vara fördelaktigt att använda sig av motiverande samtalsteknik och att avlasta föräldrar från
skuldkänslor genom att informera om olika faktorer som kan bidra till övervikt. Arbetet bör innehålla uppföljning och samverkan mellan alla personer i barnets närhet såsom mor-och farföräldrar och barnomsorg (Derwig, 2019.).
Fastän tydliga riktlinjer finns för arbete med barnövervikt och fetma bestämmer de enskilda regionerna och BVC-mottagningarna hur de ska jobba med övervikt och fetma. Vissa regioner erbjuder till exempel ingen behandling för barn med ett BMI över 30 medan andra regioner inte erbjuder någon hjälp alls om barnet inte är diagnostiserat med fetma (Barn Obesitas Registret [BORIS], 2018). På grund av detta skapas ojämlikheter i vården och barnets boenderegion sätter ramarna för vilket stöd som erbjuds (BORIS, 2018). Trots det så påpekar flertalet forskare vikten av tidiga insatser i barnets liv för att minska problemet (Derwig, 2019;
Folkhälsomyndigheten, 2020 & BORIS, 2018).
1.2.2 Tidiga insatser
Det finns flera anledningar till att det är viktigt att kartlägga barns övervikt och fetma så tidigt som möjligt, förebyggande interventioner tenderar att ge bättre resultat än behandling på flera hälsomarkörer. I takt med en ökande vikt förändras utsöndringen av hormoner som reglerar mättnad och hunger. Under en längre tids övervikt bildas en störning av dessa i hormonsystemet vilket ofta leder till ytterligare viktökning. För vuxna finns medicinering som kan stödja detta system men som dessvärre inte visat sig ha så stor effekt (Pandita et al., 2016).
6
Även Wen, Rissel & He (2016) menar att utan förebyggande insatser tidigt i livet eller effektiv sekundärprevention så kommer barn med övervikt att bibehålla sin höga vikt genom tonår och vuxenliv vilket medför en större risk för negativa komplikationer. Forskare menar att det saknas studier som följer barn under flera år och därför finns en begränsad evidens om vilka och i vilken utsträckning som förebyggande insatser påverkar barns levnadsvanor. Även fast flera långsiktiga studier behövs så är det fördelaktigt att introducera hälsosamma vanor redan för barn eftersom beteenden och kunskaper som etablerats i tidig ålder tycks vara lättare att bibehålla som vuxen (Gregory, 2019).
Som tidigare nämnt finns det ekonomiska aspekter på problemet och flera studier visar på ekonomiska besparingar genom att behandla övervikt och fetma i tidig ålder samt vid jämförelser av vuxna med övervikt och vuxna med normalvikt. Till exempel kan livslånga kostnader reduceras med ca 27 miljoner euro om prevalensen av barnövervikt- och fetma reducerades med 14 %, vilket också är något som anses genomförbart (Sonntag, 2017).
1.3 Teoretiskt ramverk 1.3.1 Hälsopromotion
Hälsopromotion är ett relativt nytt förhållningssätt inom folkhälsa (WHO, 1986). Syftet att jobba med hälsopromotion för barn är att uppmuntra till hälsosamma beteenden både på kort- och långsikt genom att ta tillvara på familjens egna resurser och utveckla dessa (Moyse, 2009).
Antonovsky (2005) menar att detta är det karaktäristiska salutogena perspektivet på hälsa som innebär att fokusera på vilka faktorer som vidmakthåller och stärker hälsan snarare än vad som försämrar den. Hälsopromotion är en utvecklande process snarare än ett konstant tillstånd och fokuserar på att skapa möjligheter för människor att kontrollera och främja sin hälsa (WHO, 2018). I arbete med åtgärder för barnövervikt kan denna process liknas som den tid det tar för familjen att skapa nya hälsosamma vanor tillsammans med stöd från bland annat BVC-
sjuksköterska (Moyse, 2009). En viktig del är att ha kontinuerlig kontakt med familjen och att vara lyhörd för vilka behov som barnet och familjen behöver stöd i för att utveckla en hälsosam livsstil (Moyse, 2009). Det är av stor vikt att anpassa innehåll och utformning av hälsopromotiva insatser till de individer som är mottagare, förutom samtal kan hjälpmedel såsom videor, posters eller broschyrer förstärka budskapet. Insatserna behöver sträcka sig från individen genom hela samhället för att upprätthålla en hållbar livsstil genom flera generationer (Moyse, 2009). På samhällsnivå behövs ett utvecklande arbete av policys och riktlinjer för att säkra att
7
hälsopromotivt arbete bedrivs kontinuerligt och av alla aktörer som jobbar med barnövervikt- och fetma (Moyse, 2009).
1.4 Problemformulering
Barn med övervikt och fetma ökar i hela värden och Sverige är inget undantag
(Folkhälsomyndigehten, 2020). Orsakerna är multifaktoriella och insatser tidigt i barnets liv verkar ha stor betydelse för framtida hälsa. Internationella riktlinjer beskriver på vilket sätt arbete med barnövervikt kan genomföras. I Sverige finns inga nationella riktlinjer och vården som ges på BVC-mottagningar baseras på enskilda regioners beslut om vilka åtgärder som ska implementeras. Det råder oklarhet i vilka tidiga insatser som har visat sig ha effekt på övervikt och fetma hos barn. Genom denna litteraturstudie uppdateras kunskapsläget om vilka insatser som gjorts och deras evidens. Resultatet kan utöka och fördjupa kunskapen om vilka åtgärder som är viktiga att implementera för att förbättra hälsan och minska risken för en fortsatt ökning av barnövervikt och fetma.
1.5 SYFTE
Syftet med studien var att undersöka vilka insatser som gjorts för att förbättra hälsomarkörer och minska risken för övervikt och fetma hos barn i förskoleåldern (0-7 år).
1.6 FRÅGESTÄLLNINGAR
1. Vilka insatser har studerats för att förebygga och behandla barn med övervikt och fetma?
2. Vilken evidens finns för de olika insatserna?
2 METOD
2.1 Design
Studien var designad som en beskrivande, allmän litteraturstudie med kvantitativ ansats för att besvara arbetets frågeställning om vilka insatser och vilken evidens som finns för det aktuella problemet (Forsberg & Wengström, 2015). Vidare skapar litteraturstudien möjlighet att utveckla teorier och ramverk som tillämpas i verksamheter (Paré & Kitsiou, 2017). Studien hade en tydlig frågeställning och en systematisk sökstrategi för att identifiera studier med tydliga kriterier för inkludering och exkludering. Samtliga studier kvalitetsgranskades enligt SBU (2017a) och bifogat finns tabellen med de inkluderade studiernas kvalitetsbedömning och slutligen en analys av studierna som presenteras i resultatet.
8 Tabell 1. Sökresultat
2.2 Sökstrategi 2.2.1 Urval
Databasen PubMed användes vid litteratursökningen på grund av att databasen innehåller artiklar inom hälsa och sjukvård samt att databasen innehöll tillräckligt antal artiklar för arbetets omfattning.
2.2.2 Sökord
Sökord som användes var: Obesity, overweight, infant, toddlers, children, childhood, intervention, early intervention, prevention, primary prevention, multicomponent obesity
treatment, health promotion intervention, child health service, child health care, child health care centers, the Nordic countries, Europe och European.
Databas Sökord
Antal träffar
Lästa abstrakter
Lästa artiklar
Kvalitégranskade artiklar
Inkluderade artiklar PubMed obesity overweight AND
children AND the nordic countries
61 12 8 5 5
PubMed obesity overweight AND children AND europe
228 10 4 2 2
PubMed primary prevention AND children AND (obesity OR overweight) AND europe
99 3 3 2 2
PubMed multicomponent obesity treatment AND children
30 3 1 1 1
PubMed Obesity overweight AND prevention AND toddlers
10 1 1 1 1
PubMed childhood overweight and obesity AND Child Health Services AND prevention AND intervention
154 6 2 2 2
PubMed primary prevention AND infant AND obesity overweight
69 3 2 2 2
PubMed health promotion intervention AND children AND overweight obesity AND Europe
106 4 2 2 2
PubMed obesity overweight AND children AND European
43 1 1 1 1
PubMed obesity overweight AND pre- school children AND primary prevention
148 3 2 2 2
Totalt: 948 46 26 22 20
9 2.2.3 Inklusionskriterier
Studier som inkluderades var randomiserade kontrollerade studier, så kallade RCT-studier.
RCT-studier anses utgöra den mest fördelaktiga metoden för att påvisa evidens för en viss typ av åtgärd (Forsberg & Wengström, 2015). Vid utformandet av en litteraturstudie inom ett område som är väl utforskat bör endast RCT-studier eller meta-analyser inkluderas (Forsberg &
Wengström, 2015). Artiklarna skulle vara publicerade mellan 2010-2020 och inkludera barn 0-7 år. Europa användes som geografisk avgränsning för att möjliggöra ett större antal artiklar och samtidigt behålla en ökad möjlighet att generalisera till en svensk kontext jämfört med forskning från andra världsdelar. Samtliga studier som inkluderades skulle innefatta någon av följande hälsomarkörer som utfallsmått: barns kroppsmått i form av BMI, fettmassa, kostintag med fokus på frukt och grönsaker eller tillsatt socker. Artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade och publicerade i vetenskaplig tidskrift samt ha etiskt godkännande. Vartefter sökningarna gjordes så sorterades dubbletter bort, det vill säga artiklar som inkluderats från en tidigare sökning.
2.2.4 Exklusionskriterier
Alla studier som var äldre än tio år eller som inkluderade barn som var äldre än 7 år vid
interventionsstart exkluderades. Studier utförda utanför Europa samt studier som påbörjats innan barnet var fött exkluderades. Även pilotstudier exkluderades på grund av deras begränsningar i tid och deltagarantal.
2.3 Bearbetning och Analys 2.3.1 Kvalitetsanalys
SBUs granskningsmall för Randomiserade Kontrollerade Studier användes för att utvärdera kvalitén i artiklarna (Statens beredning för Medicinsk utvärdering [SBU], 2017a).
Granskningsmallen innehåller två olika delar: 1: Granskning av systematiska fel samt 2:
Överförbarhet baserat på GRADE. Del ett inkluderar granskning av studiens selektion, behandling, bedömning, bortfall, rapportering och intressekonflikter. Till alla av dessa
kategorier besvarades 4–8 frågor om risk för systematiska fel [bias]. För varje fråga fanns svaren Ja, Nej, Oklart eller Ej tillämpligt. De mest förkommande svaret utgjorde sedan den slutliga bedömningen av risken för bias. Om svaret var ”Ja” på mer än 50% av frågorna fick kategorin låg risk för bias. Om svaret var ”Nej eller Oklart” på mer än 50% av frågorna fick kategorin hög risk för bias. Om svaren var spridda på både ”Ja” och ”Nej/ Oklart” fick kategorin medelhög
10
risk för bias. När alla dessa punkter hade kvalitetsgranskats gjordes en sammanvägning av risk för bias där samtliga punkters risk utgjorde om artikeln hade låg, medelhög eller hög risk för bias. Om studien hade låg risk för bias klassades den som en studie med hög kvalitet i arbetet.
Om artikeln hade medelhög risk för bias klassades den som en studie med medel kvalitet i arbetet. Studier med hög risk för bias exkluderades.
2.3.2 Resultatanalys
Baserat på Forsberg & Wengström (2015) genomfördes resultatanalysen genom att först läsa igenom alla inkluderade artiklar två gånger för att få en bild över författarnas teori, metod och resultat. Vid andra läsningen antecknades relevanta delar i studierna såsom urval, deltagare, metod, intervention, uppföljningstid, analys och resultat. Genom dessa anteckningar gjordes sedan artikelöversikten (se bilaga 1). Utifrån artikelöversikten jämfördes studierna med varandra, de skrevs ut och sorterades i olika kategorier utifrån interventioner samt resultat. De olika interventionerna och dess evidens utgjorde sedan studiens resultat. Utfallsvariablerna som svarade på den statistiska evidensen i interventionerna var dels BMI och fettmassa eftersom dessa är två tydliga mått på övervikt och fetma samt att de ingick i de flesta studier. Mängden tillsatt socker i kosten samt frukt- och grönsaksintag inkluderades även som utfallsvariabel eftersom intaget av dessa produkter verkar ha betydelse för barns viktutveckling.
2.4 Forskningsetiska överväganden
Eftersom litteraturstudier inte har något urval av deltagare till den direkta studien ligger de främsta etiska ställningstaganden vid urval av studier till arbetet samt vid resultatpresentationen (Forsberg & Wengström, 2015). I urvalet av studierna bör kontrolleras att deltagarna fått saklig information om studien och deras roll som deltagare samt att studien blivit godkänd av en etisk kommitté (SBU, 2017b). Samtliga studier som inkluderades hade ett etiskt godkännande från en etisk kommitté. Det är även väsentligt att författaren presenterar alla delar som svarar på hens frågeställningar, inte endast de som redan styrker den egna hypotesen (Forsberg & Wengström, 2015). Detta tillämpades genom att samtliga av de identifierade resultaten som svarar på arbetets frågeställningar skrivits ned, förts in i tabeller och givits samma exponering i den löpande resultatpresentationen. Slutligen är det av stor vikt att använda ett systematiskt arbetssätt vid artikelgranskning för att inte låta egna uppfattningar styra värderingen (SBU, 2017). Detta gjordes genom att följa samma granskningsmall för samtliga artiklar i arbetet.
11
3 RESULTAT
Sökningen resulterade i 20 artiklar från 14 olika länder i Europa. Av dessa artiklar påvisade 11 evidens för sin insats. Studierna innehöll antingen en intervention med kost (n=3) eller en multikomponent intervention (n=8). De insatser som var gemensamt för samtliga av dessa studier var att de inkluderade föräldrarna och någon form av stöd i förändring av kosten.
Studierna som inkluderades innefattade åtgärder för att förbättra måltidsmönster eller
antropometriska mått hos barn 0-7 år. Av dessa 20 studier var åtta av hög kvalitet (Broccoli et al., 2016; Ek et al., 2019; Helle et al., 2016; Latorre-Roman et al., 2016; Morandi et al., 2019;
Niederer et al., 2013; Nyström et al., 2017 & Persson et al., 2018) och 12 av medelkvalitet (De Bock et al., 2011; De Bock et al., 2013; De Coen et al., 2011; Gruszenfeld et al., 2014; Laia et al., 2017; Llargues et al., 2011; Magnusson et al., 2012; Rohe et al., 2017 Roth et al., 2015;
Singahl et al., 2010; van Griekten et al., 2017 & Yilmas et al., 2014).
Samtliga studier var interventionsstudier och innehöll komponenter med syfte att förbättra kosten eller öka fysisk aktivitet genom metoder så som praktiska insatser, motiverande samtal, beteendeförändringsmetoder och IT. Flera studier innehöll flera olika komponenter (n=14), så kallade multikomponenta interventioner med åtminstone tre av följande komponenter: fysisk aktivitet, kostförändring, motiverande samtal, familj, IT, återhämtning, förskola, BVC eller någon form av beteendeförändringstrategi ( Broccoli et al., 2016; De Coen et al., 2011; Ek et al., 2019; Helle et al., 2016; Laia et al., 2017; Llargues et al., 2011; Magnusson et al., 2012;
Niederer et al., 2013; Nyström et al., 2017; Persson et al., 2018; Rohe et al., 2017 Roth et al., 2015; van Griekten et al., 2017 & Yilmas et al., 2014). Fysisk aktivitet som enda intervention undersöktes i två artiklar (De Bock et al., 2013 & Latorre-Roman et al., 2016) och endast
kostintervention i fyra artiklar (De Bock et al., 2011; Gruszfeld et al., 2014; Morandi et al., 2019
& Singahl et al., 2010).
Studierna utfördes antingen i förskolan, i hemmet, på BVC eller som en samhällsinsats.
Interventionstiden för studierna varierade mellan 10 veckor och två år och uppföljningstiden sträckte sig till maximalt sju år. Av de 20 inkluderade artiklarna påvisade 11 evidens för sin insats (Broccoli et al., 2016; De Bock et al., 2011; Ek et al., 2019; Gruszefeld et al., 2015; Helle et al., 2019; Laia et al., 2019; Llargues et al., 2011; Niederer et al., 2011; Nyström et al., 2017;
Rohe et al., 2017 & Singahl et al., 2010). Av dessa fanns 8 studier med en multikomponent insats (Broccoli et al., 2016; Ek et al., 2019; Helle et al., 2019; Laia et al., 2019; Llargues et al., 2011; Niederer et al., 2011; Nyström et al., 2017; Rohe et al., 2017 & Singahl et al., 2010) samt
12
3 studier med endast kostintervention (De Bock et al., 2011; Gruszfeld et al., 2015 & Singahl et al., 2010). Resultaten från dessa studier visade inte att någon enskild åtgärd var mer fördelaktig än någon annan.
Nedan presenteras resultatets två olika beståndsdelar: Identifierade insatser för att förbättra måltidsmönster och antropometriska mått hos barn som presenterar samtliga insatser som förekom i litteratursökningens studier samt Identifierade studier med evidens för sin insats som tydliggör alla studier som uppnått statistisk evidens i sitt resultat.
3.1 Identifierade insatser för att förbättra måltidsmönster och antropometriska mått hos barn
De åtgärder som identifierats i artiklarna innehåller kost, fysisk aktivitet, minskad skärmtid, insatser med grund i teorier eller modeller, återhämtning och IT. Insatsernas plattform varierar mellan fokus på hela familjen, insatser i förskolan, på BVC eller i hela samhället och flera interventioner sträcker sig över flera av dessa. Nedan presenteras samtliga åtgärder och i vilka olika kontexter de levererats.
3.1.1 Kost
Konkreta, praktiska stödåtgärder för att förbättra måltidsmönster hos barn inkluderades i flera studier (Helle et al., 2019; Llargues et al., 2011; Morandi et al., 2019 & Rohde et al., 2017).
Vissa studier försåg föräldrarna med teoretisk information om hur de kan främja barnens måltidsmönster medan andra studier fokuserade på individuella råd riktade till familjens egna behov (Broccoli et al., 2016; De Coen et al., 2012; Magnusson et al., 2012; Morandi et al., 2019;
Nyström et al., 2017; Persson et al., 2018 & Rohde et al., 2017). Hur barn påverkas av innehållet i modersmjölksersättning studerades och flera studier genomförde utbildningstillfällen för barn med syfte att öka kunskap och medvetenhet om kost (Gruszfeld et al, 2015 & Singhal et al., 2010). Åtgärder gjordes även i förskolan med hjälp av förskolepersonal (De Bock et al., 2011;
De Coen et al., 2012; Laia et al., 2017; Llargues et al., 2011 & Magnusson et al., 2012).
Slutligen användes olika IT-verktyg för att förbättra barnens måltidsmönster (Helle et al., 2019;
Nyström et al., 2017 & Rohde et al., 2017).
3.1.1.1 Praktiska åtgärder
Exempel på praktiskt stöd var till exempel matlagningskurser tillsammans med andra familjer samt en egen tallrik utdelad till varje barn med tre markerade delar för kolhydrater, proteiner respektive grönsaker (Rohde et al., 2017). Llargues et al. (2011) utformade matlagning för barn
13
som en del av läroplanen. I en annan studie försågs föräldrar med praktiska instruktioner om lättlagad mat anpassad efter barnets ålder (Helle et al., 2019). Även Morandi et al. (2019) delade ut material med förslag på menyer och bilder på lämpliga portioner för barnets ålder till
föräldrarna.
3.1.1.2 Generell information till föräldrar
Morandi et al. (2019) tilldelade skriftligt och muntlig information om förebyggande
måltidsmönster för en hälsosam viktökning med faktorer så som amning, att mata barnet på begär, att vara lyhörd för när barnet är mätt, anpassa portionsstorlekar efter barnets aptit och att variera proteinkällorna. Även Magnusson et al. (2012) gav föräldrar undervisningsmaterial för att öka kunskap och medvetenhet för hur de kunde jobba med att öka barns smakpreferenser för frukt och grönt. Föräldrarna fick praktiska och teoretiska tips till hemmet, så som att endast ha vatten som måltidsdryck (De Coen et al., 2012). En studie valde att även förse föräldrarna med information om vilka riskfaktorer som finns för specifika kost- och måltidsmönster (Morandi et al., 2019). Föräldrarna fick information om vad som kunde bidra till en för stor viktökning, bland annat att pressa barnet till att äta, att belöna eller straffa barnet med mat samt att äta livsmedel med tillsatt socker och de fick även skriftlig information om vilka risker som finns för barn med övervikt (Morandi et al., 2019).
3.1.1.3 Individuella råd
Utifrån ifyllda formulär och enkäter fick familjer individbaserade kostråd (De Coen et al., 2012;
van Grieken et al., 2017 & Rohde et al., 2017). Genom veckovis rapportering fick föräldrar även grafisk feedback på barnets intag av bland annat frukt och grönt samt socker som sedan var möjligt att följa upp över tid (Nyström et al., 2017). Broccoli et al. (2016) erbjöd föräldrar stöd i att upprätta individuella mål. Även Persson et al. (2018) gav individuellt stöd med information om hur föräldrar kan påverka barnets måltidsmönster.
3.1.1.4 Modersmjölksersättning
Två olika studier undersökte näringsinnehåll i modersmjölksersättning där en grupp fick
standardersättning och den andra gruppen fick ersättning med högre proteininnehåll samt högre energiinnehåll. Interventionerna sträckte sig från 5 dagar till 9 månader (Singhal et al., 2010), respektive från 16 dagar till ett års ålder (Gruszfeld et al., 2015).
14 3.1.1.5 Kunskapsspridning till barn
Lektioner utformades med syfte att öka barnens kunskap om frukt och grönt (Magnusson et al., 2012). Förutom frukt och grönt inkluderades även information om hur produktionen av olika livsmedel ser ut, variation av livsmedel i matbutikerna, matlagning, vattenintag och kost i olika matkulturer (De Bock et al., 2011). En annan studie hjälpte barnen att utveckla olika strategier med syfte att barnen själva skulle förbättra sina kostmönster och införde olika sätt att jobba med kost som en del av läroplanen, bland annat att tillverka informativa planscher i skolan (Llargues et al., 2011). Det arrangerades flera tillfällen där barnen kunde prova på att smaka på olika typer av frukt och grönsaker (De Coen et al., 2012). Barnen fick även information om kost- och måltidsmönster utifrån landets kostrekommendationer för barn och ungdomar (Niederer et al., 2011).
3.1.1.6 Kost i förskolan
Förskolepersonal fick teoretiska och praktiska tips på hur de skulle möjliggöra för
hälsosammare kostmönster i förskolan, till exempel genom att revidera förskolans policy för läsk och snacks och därefter öka tillgången på näringsrika mellanmål (De Coen et al., 2012).
Förskolepersonal blev även uppmanad till att stödja och motivera barnen till att äta mera
grönsaker i förskolan (Laia et al., 2017). Slutligen uppmanades förskolan att uteslutande erbjuda vatten som måltidsdryck för att minska intag av sötad dryck (Laia et al., 2017).
3.1.1.7 IT-stöd för måltidsmönster
Användandet av IT som stöd vid kostintervention användes i tre studier (Helle et al., 2019;
Rohde et al., 2017 & Nyström et al., 2017). Helle et al. (2019) skickade informativa videoklipp till föräldrar innehållande lämpliga måltidsrutiner för barn, näringsrika livsmedel samt
undervisning i utvecklingen av barnets smaksinne och förmåga att hantera olika texturer. Rohde et al. (2017) utformade en webbsida som stöd i sin intervention som innehöll information om hälsosam matlagning, tillgänglig för föräldrar. Slutligen använde Nyström et al. (2017) en app för att veckovis skicka ut notiser om nya teman innehållande information, tips och råd om kost för barn till föräldrar.
3.1.2 Fysisk Aktivitet
För att öka barnens fysiska aktivitetsnivå skapades tillfällen för barnen att både teoretiskt och praktiskt öka sin kunskap i ämnet (Llargues et al., 2011; Niederer et al., 2011 & Roth et al., 2015). Detta innefattade planerade aktiviteter eller att få in vardagsmotion. I vissa studier
15
inkluderades förskolan eller föräldrar och slutligen fokuserade vissa författare på minskad skärmtid (Laia et al., 2017; Niederer et al., 2011 & Van Grieken et al., 2017).
3.1.2.1 Teoretisk och praktisk kunskap till hela familjen
Interventionerna inkluderade kunskapsspridning om fysisk aktivitet till barnen (Niederer et al., 2011). Samt stöd i hur de kan förbättra sin fysiska aktivitet (Llargues et al., 2011). Även föräldrar fick teoretisk kunskap i fysisk aktivitet för barn samt tips för att göra fysisk aktivitet mer tillgängligt (Nyström et al., 2017). De fick även individbaserade råd och tips om fysisk aktivitet baserat på familjens självuppskattade fysiska aktivitetsnivå utifrån enkäter och frågeformulär (Broccoli et al., 2016; Rohde et al., 2017; Persson et el 2018 & Van Grieken, 2017). Slutligen fick föräldrarna muntligt och skriftligt stöd i hur de kan skapa utrymme för mera fysisk aktivitet i hemmet (Roth et al., 2015).
3.1.2.2 Fysisk aktivitet i vardagen
Vissa interventioner innehöll fysisk aktivitet som en liten delkomponent, till exempel genom att uppmana föräldrarna till att leka aktiva lekar med barnet (Morandi et al., 2019). Eller att
modifiera miljön för att uppmuntra till fysisk aktivitet, såsom montering av klätterväggar, att placera ut bollar och styltor (Niederer et al., 2011). Rohde et al. (2017) utformade fysiska aktivitet som genomfördes tillsammans med andra familjer i interventionsgruppen.
3.1.2.3 Fysisk aktivitet i förskolan
Flera modifikationer gjordes i förskolan. Gymnastiklektionerna utökades (Latorre-Román et al., 2016; Magnusson et al., 2012; Niederer et al., 2011 & Roth et al., 2015). Undervisningen flyttade utomhus och mera tid spenderades på utflykter (Magnusson et al., 2012).
Förskolepersonal fick stöd och tips på roliga aktiviteter att implementera (Llargues et al., 2011
& Roth et al., 2015). De fick även utrustning såsom bollar, madrasser, västar och koner för att arrangerade lekar och träningstillfällen både ute och inne (Magnusson et al., 2012). I en studie samarbetade förskola och föräldrar där de tillsammans utvecklade små projekt inom fysisk aktivet som främst ufördes på förskola men även i hemmet (De Bock et al., 2013). Förskolan försåg även barnen med läxor i fysisk aktivet att göra själva, med föräldrar eller med vänner (Niederer et al., 2011 & Roth et al., 2015).
16 3.1.2.4 Minskad skärmtid
Flera forskare resonerade att en minskad skärmtid skulle öka den fysisk aktivitetsnivån och de utformade information om begränsad medieanvändning som en del av en multikomponent intervention (Laia et al., 2017; Niederer et al., 2011 & van Grieken et al., 2017). En studie fokuserade uteslutande på att minska stillasittande genom att minska medieanvändning (Yilmaz, Demirli & Karacan, 2014). Föräldrarna fick information om risker med skärmanvändning, alternativa aktiviteter och förbudsskyltar att hänga upp i hemmet. De fick även stöd av böcker och hembesök (Yilmas et al., 2014).
3.1.3 Insatser med teorier och modeller
I flera studier användes beteendeförändringstrategier som ett komplement i interventionen.
Social kognitiv teori användes i fyra studier (Helle et al., 2019; Nyström et al., 2017; Persson et al., 2018 & Van Grieken et al., 2017). Författarnas försåg föräldrar med information om
hälsosamma beteenden för att de sedan skulle överföras till barnen. Social inlärningsteori användes med samma resonemang genom att förskolepersonal och föräldrar skulle agera förebilder för intag av frukt och grönt (De Bock et al., 2011). En annan
beteendeförändringsstrategi som tillämpades var teorin om planerat beteende som
uppmärksammar faktorer i föräldrarnas beteenden såsom attityder, kunskap och medvetenhet kring förändring och strategier för att jobba med dessa (Van Grieken et al., 2017). Även Informationsprocessteorin användes genom att familjen fick registrera sina livsstilsvanor och sedan få återkoppling och information om hur de kunde förbättra dessa (Van Grieken et al., 2017). Exponeringseffekten inkluderades i en studie och menar att en ökad tillgänglighet och exponering av ett livsmedel även ökar intaget, därför uppmanades både föräldrar och
förskolepersonal att konsekvent erbjuda hälsosamma livsmedel till barnen (De Bock et al., 2011). Transteoretiska modellen användes för att tillsammans med familjen utforma mål för en hälsosammare livsstil (Broccoli et al., 2016).
I en studie användes en socioekologisk modell där barnets ansågs vara del av ett större sammanhang såsom förskola, vänner och samhället hen lever i. Flera olika samhällsaktörer involverades i insatsen, så som lokala organisationer och nyckelpersoner som på något sätt jobbade med barn som målgrupp såsom hälsocentraler, apotek och socialtjänst. Fem olika teman inom hälsosammare måltidsmönster utgjorde grunden för insatsen och information om dessa olika teman skickades ut till organisationer som stöttade insatsen i den mån det var möjligt. Till
17
exempel bistod den regionala hälsovården med olika typer av material och hjälpte till med uppföljningen av olika insatser (De Coen et al., 2012).
3.1.4 Återhämtning
Två studier inkluderade information om hur sömn och stress påverkar hälsan. Niederer et al.
(2017) implementerade lektioner i den vanliga läroplanen där både sömn och stress utgjorde några av de ämnen som diskuterades. På BVC fick familjen individbaserades råd för att hantera stress och förbättra sömnen för barnen och hur föräldrarna kan stödja barnen i detta (Rohde et al., 2017).
IT
Nyström et al. (2017) Använde en app för att stödja föräldrar till hälsosammare vanor, ett nytt tema presenterades varje vecka i appen och föräldrar fick notiser i telefonen med tips och uppmaningar. Informationen lagrades så att föräldrarna kunde läsa när de ville och det fanns även möjlighet att registrera kostintag samt att få kontakt med en dietist eller psykolog (Nyström et al., 2017). Ek et al. (2019) jämförde en multikomponent intervention där en av grupperna fick telefonuppföljning var 4-6e vecka under max sju tillfällen. Slutligen fick föräldrar informativa videoklipp länkade sin mejl under sju månader innehållande information om hälsofrämjande kostmönster för det nyfödda barnet (Helle, Hillesund, Wills & Øverby, 2019).
3.1.5 Föräldrastöd
Föräldrarna fick information om hälsosamma beteenden både i form av råd baserade på
individuella registrerade data (Broccoli et al., 2016; De Coen et al., 2012; Nyström et al, 2017;
Rohde et al., 2017 & van Grieken et al., 2017) samt även mer övergripande information riktad till barn och föräldrar generellt (De Coen et al, 2012; Helle et al, 2019; Laia et al, 2017;
Llargues et al, 2011; Magnusson et al, 2012; Morandi et al, 2019; Niederer et al., 2011; Roth et al., 2015 & Yilmas et al., 2014). Föräldrar fick interagera med andra vuxna (De Bock et al., 2011; Ek et al., 2019; Niederer et al., 2011; Rohde et al., 2017 & Roth et al., 2017) och i vissa studier samarbetade föräldrarna med förskolan (De Bock et al., 2013 & Laia et al., 2017).
3.1.5.1 Gruppstöd
I flera studier interagerade föräldrar med andra vuxna. Bland annat genom gemensamma utbildningstillfällen med öppen diskussion (Niederer et al., 2011 & Roth et al., 2017). Samt även genom föräldragrupper där ämnen som gränssättning, kommunikation, hälsosamma vanor och känslokontroll togs upp, båda föräldrarna var inbjudna och interventionen inkluderade
18
rollspel samt hemläxor (Ek et al., 2019). Tillfällena innehöll även upplysning om föräldrarnas ansvar i att agera förebilder för sina barn (De Bock et al., 2011). Rohde et al (2017) arrangerade matlagningskurser och fysiska aktiviteter för de familjer som var i studiens interventionsgrupp.
3.1.5.2 Föräldrar i samarbete med förskola
I två studier samarbetade föräldrarna med förskolan. I en studie arrangerade förskolan utlåning av böcker till familjer för att bistå med aktiviteter som inte inkluderade skärmtid (Laia et al., 2017). De Bock et al (2013) utformade en studie där föräldrarna och förskolepersonal utformade olika projekt i fysisk aktivitet som skulle implementerades i vardagliga situationer hemma och på förskolan.
3.1.5.3 Generell information
I andra studier hade föräldrarna en mer passiv roll och blev endast tilldelade material om
hälsosamma beteenden i form av flyers, informationsblad eller broschyrer (De Coen et al., 2012;
Laia et al., 2017; Llargues et al., 2011; Magnusson et al., 2012; Morandi et al., 2019 & Roth et al., 2015). Eller blev hänvisade till böcker inom ämnet (Llargues er al., 2011). Även alternativ informationsspridning till föräldrar skapades via elektroniska hjälpmedel (De Coen et al., 2012;
Helle et al., 2019 & Yilmas et al., 2014) samt även genom posters som hängdes upp på BVC (Laia et al., 2017). Föräldrarna blev även försedda med arbetsmaterial för hela familjen som på ett lättsamt sätt skulle få familjen att jobba med hälsosamma beteenden (Nieder et al., 2011).
3.1.5.4 Individuella råd
Utifrån föräldrarnas självrapporterade måltidsmönster fick de individbaserade råd utifrån familjens behov (De Coen et al., 2012 & Rohde et al., 2017). Individuella mål och planer utformades (Broccoli et al., 2016 & van Grieken et al., 2017). Förutom fysiska samtal kunde deltagarna även få stöd och handledning i förändring till hälsosammare vanor via stöd av en dietist och psykolog via telefonen (Nyström et al, 2017).
3.1.6 Förskola och skola
Flera studier använde sig av förskolan som plattform vid genomförandet av interventionen (De Bock et al., 2011; De Bock et al., 2013; De Coen et al., 2012; Laia et al., 2017; Latorre-Roman et al., 2016; Llargues et al., 2011; Magnusson et al., 2012; Niederer et al., 2011 & Roth et al., 2015). Bland annat gjordes förändring av läroplanen, fysiska aktiviteter under skoldagen utökades och barnen fick stöd i förändring av kostmönster.
19 3.1.6.1 Justering av läroplanen
I två studier modifierades läroplanen i förskolan. Magnusson et al. (2012) implementerade praktiska och teoretiska lektioner i kost och fysisk aktivitet med syfte att öka kunskapen och förbättra barnens livsstil. Llargues et al. (2011) lät barnen göra självständiga reflektioner över vilka faktorer i miljön som påverkar deras hälsa för att sedan under tre lektioner i veckan ge information och stöd i hur de kan förbättra sin hälsa utifrån dessa identifierade faktorer.
Fem huvudteman utgjorde basen i en dansk studie där förskolan arrangerade fem hälsoveckor under ett år där temana inkluderade ökat intag av vatten, minska intag av sötad dryck, öka mjölkintag, öka intag av frukt och grönt, minska konsumtion av sött och salt snacks.
Förskolepersonal fick manualer med teoretiska och praktiska tips om hur de kunde jobba med dessa teman (De Coen et al., 2012).
3.1.6.2 Fysisk aktivitet i förskolan
Två studier som inkluderade förskolan syftade uteslutande till öka barnens fysiska aktivitetsnivå (De Bock et al., 2013 & Latorre-Roman et al., 2016). De Bock et al. (2013) arrangerade ett projekt som skulle engagera föreskolpersonal, föräldrar och andra nyckelpersoner i
förskoleverksamheten där olika projekt i fysisk aktivitet skapades, främst av förskolelärare men även av föräldrar. De utfördes i den dagliga verksamheten och var relativt lätta att genomföra (De Bock et al, 2013). I en annan intervention fick barnen 30 minuter fysisk aktivitet varje dag under ett år, dessa leddes av förskolepersonal som skapade roliga aktivitet utgående från barnens nivå baserat på studiematerial med tips och råd (Roth et al., 2015). Latorre-Roman et al (2016) införde 30 minuter fysisk aktivitet under 3 dagar i veckan i 10 veckor.
3.1.6.3 Kost i förskolan
Förskolan fungerade även som ett stöd för att förbättra barnens måltidsmönster och förklaras under rubriken ”Kost i förskolan”, se sid 15.
3.1.7 BVC
På BVC fick föräldrarna enskilda samtal med råd och stöd (Broccoli et al., 2016; Morandi et al., 2019 & Persson et al., 2018), ibland med hjälp av motiverande samtal (Broccoli et a., 2016; Laia et al., 2017; Van Grieken etl al., 2017 & Persson et al., 2018). De blev även exponerade för information om hälsosamma beteenden (Laia et al., 2017).
20
Personal på BVC tillhandahöll familjer med informativa råd om hälsosamma beteenden i samband med BVC-besök och föräldrarna fick även kunskap i hur de kan påverka sina barns beteenden (Broccoli et al., 2016 & Persson et al., 2018). Även råd om matning gavs till föräldrarna där de fick information om vilken typ av matning som kan främja en hälsosam viktökning samt vad som kan riskera en för stor viktökning (Morandi et al., 2019). I en annan studie användes utrymmen på BVC som exponering av information inom hälsosamma
beteenden där forskarna utformade planscher som hängde på väggarna (Laia et al., 2017).
I en annan studie hade föräldrar gjort upp en egen plan för att främja hälsosamma beteenden i familjen, denna diskuterades sedan på BVC där personal gav stöd i hur olika delar av planen kan förverkligas och BVC-personalen skickade även ut ett uppföljningsmejl efter en månad
innehållande de ämnen som diskuterades i planen för att uppmärksamma dessa ytterligare (Van Grieken et al 2017.
3.1.7.1 Motiverande Samtal
Motiverande samtal är ett verktyg som ofta används inom BVC där familjen utgör samtalets centrum och diskussionen utgår ifrån familjens egna tankar och erfarenheter för att motivera till förändring. Detta användes i fyra av de fem studier som inkluderade BVC (Broccoli et a., 2016;
Laia et al., 2017; Van Grieken etl al., 2017 & Persson et al., 2018).
3.2 Identifierade studier med evidens för sin insats
Av de 20 inkluderade artiklarna påvisade 11 evidens för sin insats (Broccoli et al., 2016; De Bock et al., 2011; Ek et al., 2019; Gruszefeld et al., 2015; Helle et al., 2019; Laia et al., 2019;
Llargues et al., 2011; Niederer et al., 2011; Nyström et al., 2017; Rohe et al., 2017 & Singahl et al., 2010). Studierna innehöll antingen en intervention med kost (n=3) (De Bock et al., 2011;
Gruszfeld et al., 2015 & Singahl et al., 2010) eller en multikomponent intervention (n=8) (Broccoli et al., 2016; Ek et al., 2019; Helle et al., 2019; Laia et al., 2019; Llargues et al., 2011;
Niederer et al., 2011; Nyström et al., 2017 & Rohe et al., 2017). De insatser som var gemensamt för samtliga av dessa studier var att de inkluderade föräldrarna och någon form av stöd i
förändring av kosten. Resultatet presenteras i form av en tabell (se tabell 2). Utfallsmåtten som inkluderades i detta arbete och som författarna undersökte var minskad fettmassa (Singahl et al., 2010), förbättrat BMI (Ek et al., 2019; Gruszenfeld et al.,2015; Niederer et al., 2011 & Nyström et al., 2017), förbättrat intag av frukt (De Bock et al., 2011 & Llargues et al., 2011), grönsaker (De Bkock et al., 2011), frukt och grönsaker i kombination (Helle et al., 2019 & Laia et al., 2017) samt sockersötade livsmedel (Broccoli et al., 2016; Laia et al.,2017; Nyström et al., 2017
21
Tabell 2. Sammanställning av artiklar med signifikant resultat
Mindre BMI-ökning än kontrollgrupp p=0.018 Ökat intag av frukt p=0.005
Lägre riskbeteenden för sockersötad dryck p=0.002 Lägre riskbeteende för frukt & grönsaks, -intag p=0.008
& Rohe et al., 2017). Två av studierna påvisade evidens endast vid analys av subgrupper, hos barn med låg fysisk förmåga (Niederer et al., 2011) samt för interventionsgruppen som fick telefonåterkoppling (Ek et al., 2019).
Tre av artiklarna med signifikant resultat involverade både familjen och skolan (Llargues et al., 2011; Nieder et al., 2013 & Laia et al., 2017). Niederer et al. (2011) utformade en intervention under ett skolår där barnen fick lektioner inom fysisk aktivet, kost och återhämtning samt gjorde förändringar av miljön för att skapa mer spontan fysisk aktivitet. Barnen fick även hemläxor och föräldrarna inkluderades genom att få skriftlig information om hälsosamma vanor (Niederer et al., 2011). Largues et al. (2011) utformade arbete med kost och fysisk aktivitet i form av att skapa planscher och informationstavlor tillsammans med barnen under lektionstid. Barnen gick matlagningskurser och familjen fick tillsammans tips på hälsosamma recept samt fysisk aktivitet
Författare Insats Resultat
Broccoli et al., 2016 Minskat intag av sockersötad dryck p=0.04
De Bock et al., 2011 Ökat intag av frukt p=0.001 & grönsaker p=0.05
Ek et al., 2019
Minskad BMI p=0.05
Gruszefeld et al., 2015 Längre BMI än kontrollgrupp p=0.05
Helle et al., 2019 Ökat intag av frukt- & grönsaksintag p=0.035
Laia et al., 2019
Llargues et al., 2011
Niederer et al., 2011 Högre andel med reducerad BMI p=0.001
Nyström et al., 2017 Minskat intag av sockersötad dryck p=0.049
Rohe et al., 2017 Minskat intag av tillsatt socker p=0.01
Singahl et al., 2010 Minskad fettmassa p= 0,009-0.04
Kost Fysisk aktivitet Teorier/modeller IT-stöd Individstöd Motiverande samtal
Föräldrar Förskola Återhämtning BVC
22
som var tillgängliga i lokalsamhället under kvällar och helger, interventionen pågick under 2 år (Llargues et al., 2011). Laia et al. (2017) försåg föräldrar och förskola med uppmaningar och tips om att göra en förändring av kost och fysisk aktivitet under 6 månader. Förutom detta gavs även två motiverande samtal på BVC till föräldrar baserat på deras egna reflektioner om familjens livsstilsvanor (Laia et al., 2017). Även Broccoli et al. (2016) använde sig av motiverande samtal för föräldrar på BVC där de under ett års tid tillsammans med BVC-sjuksköterska fick utforma egna mål inom kost och fysisk aktivitet inom familjen.
Tre andra studier skapade multikomponenta interventioner med föräldrar som fokus (Nyström et al., 2017; Rohde et al., 2017 & Ek et al., 2017). En app utformades med teman inom kost och fysisk aktivitet som användes av föräldrar i sex månaders tid, appen innehöll funktioner som att registrera kostintag och ge visuell uppföljning samt möjlighet att ta kontakt med dietist och psykolog (Nyström et al., 2017). Ek et al. (2019) skapade en föräldragrupp med diskussioner om kost och fysisk aktivitet en gång i veckan i 10 veckor innehållande även gränssättning och kommunikation mellan förälder och barn. Gruppen fick öva på detta med hjälp av rollspel och en av interventionsgrupperna fick även telefonuppföljning kontinuerligt var 4-6 e vecka (Ek et al., 2919). Rohde et al. (2017) arrangerade tillfällen för familjer att tillsammans laga mat och testa på olika fysiska aktiviteter. Föräldrarna fick även tillgång till en webbsida med tips och råd om kost och fysisk aktivitet samt 10 individuella samtal med en dietist som gav råd under 15 månader.
Fyra studier studerade kostintag och två av dem använde även beteendeförändringsstrategier (De Bock et al., 2011; Helle et al., 2019). De Bock et al. (2011) skapade 15 tematillfällen under sex månader för att lära barn mera om kost, såsom livsmedelsproduktion, variation av livsmedel i matbutikerna, matlagning, vattenintag och kost i olika kulturer. Vid fem tillfällen medverkade föräldrar och då inkluderades ämnen om lämplig kost för barn samt så arrangerades
matlagningstillfällen för barn och föräldrar (De bock et al., 2011). I en annan studie fick föräldrar videoklipp med information om lämplig kost och måltidsrutiner för småbarn samt recept och matlagningstips skickade till sin mail en gång i månaden under sju månader (Helle et al., 2019). Slutligen undersökte två studier modersmjölksersättning där båda studier studerade ersättning med hög proteinmängd och högt energiinnehåll jämfört med standardersättning eller amning (Singahl et al., 2010 & Gruszfeld et al., 2015).
23
4 DISKUSSION
Syftet med studien var att undersöka vilka insatser som gjorts för att förbättra hälsomarkörer och minska risken för övervikt och fetma hos barn i förskoleåldern (0-7 år). Resultatet från arbetet visade att flera olika tillvägagångsätt har använts vid insatser mot barnövervikt- och fetma.
Många av studierna innehöll flera olika komponenter, så kallade multikomponenta
interventioner med åtminstone tre av följande komponenter: fysisk aktivitet, kostförändring, motiverande samtal, familj, IT, återhämtning, förskola, BVC eller någon form av
beteendeförändringstrategi. Även studier som genomförde endast fysisk aktivitet eller endast kost som insats identifierades. Studierna utfördes antingen i förskolan, i hemmet, på BVC eller som en samhällsinsats.
Av de 20 studier som inkluderades så innehöll 14 en multikomponent intervention (Broccoli et al., 2016; De Coen et al., 2011; Ek et al., 2019; Helle et al., 2016; Laia et al., 2017; Llargues et al., 2011; Magnusson et al., 2012; Niederer et al., 2013; Nyström et al., 2017; Persson et al., 2018; Rohe et al., 2017 Roth et al., 2015; van Griekten et al., 2017 & Yilmas et al., 2014).
Resterande sex studier inkluderade insatser med fokus på kost (De Bock et al., 2011; Gruszfeld et al., 2014; Morandi et al., 2019 & Singahl et al., 2010 eller fysisk aktivitet (De Bock et al., 2013 & Latorre-Roman et al., 2016). Som nämns i bakgrunden föreslår samtliga organisationer att barnövervikt- och fetma behöver åtgärdas med hjälp av multikomponenta insatser (EU, 2014;
Derwig, 2019 & WHO, 2017). De multikomponenta insatserna inkluderade bland annat information om de rådande näringsrekommendationerna, utökad fysisk aktivitet på skolan och föräldragrupper. Samtliga metoder och riktlinjer för arbete med barnövervikt- och fetma är baserade på ett stort forskningsunderlag som tycks vara överens om att det är via
multifaktoriella komponenter som detta komplexa folkhälsoproblem bör lösas. En nackdel med multifaktoriella interventioner är dock den begränsade vetskapen om vilken eller vilka av de implementerade åtgärderna som åstadkommer resultatet. Detta kan anses vara ett litet problem i detta stora sammanhang men när forskare testar olika insatser med varierad tidslängd och
kontext så blir det problematiskt att dra en slutsats om vilka specifika insatser som ska göras, var och när. Detta kan vara en av orsakerna till de stora variation av insatser som fanns. Insatser för kostförändring, minskat stillasittande och återhämtning genomfördes i studierna, ibland även med stöd av modeller för beteendeförändring. Variationen av identifierade insatser kan emellertid även bero på att olika multikomponenta insatser visade sig ibland uppvisa en
statistisk evidens för sin insats, och ibland inte. Trots att denna osäkerhet finns så menar WHO (2017) att familjer ska erbjudas multikomponenta stödåtgärder inom livsstil och vikthantering
24
med bland annat regelbunden vägning samt stöd i kost och fysisk aktivitet. I några av de multikomponenta interventioner som utfördes i samband med regelbundna BVC-besök gjordes kontinuerliga mätningar av barnens vikt och personalen gav även stöd i kost och fysisk aktivitet.
Det finns alltså nog med underlag för att beskriva multikomponenta interventioner med bland annat kost och familjestöd som viktiga.
Av de 20 identifierade studierna påvisade 11 statistisk evidens för sin insats. Av dessa
inkluderade åtta studier multikomponenta insatser (Broccoli et al., 2016; Ek et al., 2019; Helle et al., 2019; Laia et al., 2019; Llargues et al., 2011; Niederer et al., 2011; Nyström et al., 2017 &
Rohde et al., 2017) och tre inkluderade endast insatser för att förändra kostmönster (De Bock et al., 2011; Gruszfeld et al., 2015 & Singahl et al., 2010). De komponenter som var gemensamt för samtliga av studierna med påvisad evidens var att de inkluderade föräldrarna och någon form av stöd i förändring av kosten. För att övervikt ska uppstå behövs att individens energiintag är högre än hens energiutgifter (Larqué et al., 2019). Kosten har alltså en väsentlig påverkan på viktutveckling. Med tanke på detta är det viktigt att stöd ges för att utveckla hälsosamma kostvanor (WHO, 2017). För att göra detta uppmuntrades föräldrarna till amning, de fick matlagningskurser samt så utformades en tallrik i form av kostcirkeln för att hjälpa till att fylla de olika delarna med en kolhydratkälla, en proteinkälla och olika grönsaker. Matwiejczyk, Mehta, Scott Tonkin & Coveney (2018) undersökte 12 systematiska artiklar för att klargöra vilka komponenter som är viktiga vid insatser för att förbättra förskolebarns kostmönster och viktutveckling. Resultatet från deras analys visar att allmän utbildning och information till barn och föräldrar kan förbättra kostvanor (Matwiejczyk et al., 2018). Detta påvisades blanda annat genom att frukt- och grönsaks intag förbättrades efter en intervention med utformade lektioner i kost för barnen där även föräldrarna försågs med böcker om kost (Llargues et al., 2011).
Studierna inkluderade även broschyrer (Laia et al., 2017), videoklipp (Helle et al., 2019) och muntlig information till föräldrar (Broccoli et al, 2016). Kontexten som interventionen levereras i kan spela roll där det är viktigt att inkludera alla sammanhang som barnet vistas i, såsom förskola, skola och i hemmet (WHO, 2017).
Även Matwiejczyk et al. (2018) menar att interventioner som sträcker sig från individen till hens närmiljö tycks ge ett bättre resultat än interventioner riktade till endast barnet. Insatserna
utfördes i olika kontexter, i hemmet, på BVC eller i förskolan. Via matsituationer i förskolan agerar andra barn och förskolepedagoger som förebilder och bidrar till att barnen äter mer frukt och grönt (Matwiejczyk et al., 2018). Positiva resultat på barns kostmönster påvisades när förskolan engagerades, antingen genom att förskolepersonal uppmanade barnen att ta mer
