E
xa
m
en
sa
rbe
te
Riskfaktorer för självmord
bland män över 65 år
Risk factors for suicide
among men over 65 years
Examensarbete för kandidatexamen med huvudområdet folkhälsovetenskap
Grundnivå 15 högskolepoäng Vårtermin År 2021
Student: Mikaela Wahlström
SAMMANFATTNING
Titel: Riskfaktorer för självmord bland män över 65 år Författare: Wahlström, Mikaela
Avdelning/Institution: Avdelningen för folkhälsovetenskap, institutionen för hälsovetenskaper, Högskolan i Skövde
Program/kurs: Folkhälsovetenskapligt program, Examensarbete i folkhälsovetenskap G2E, 15 hp
Handledare: Berglund Kristiansson, Elisabeth Examinator: Tognon, Gianluca
Nyckelord: Män, Självmord, Riskfaktorer, över 65 år.
___________________________________________________________________________
ABSTRACT
Title: Risk factors for suicide among men over 65 years Author: Wahlström, Mikaela
Dept./School: Department of Public Health, School of Health Sciences, University of Skövde
Course: Bachelor Degree Project in Public Health Science G2E, 15 ECTS Supervisor: Berglund Kristiansson, Elisabeth
Examiner: Tognon, Gianluca
Keywords: Men, Suicide, Risk Factors, Over 65 Years.
___________________________________________________________________________
Innehållsförteckning
INTRODUKTION ... 1 NATIONELL STATISTIK ... 1 EKONOMISKA FAKTORER ... 1 RISKFAKTORER ... 2 PREVENTIVA FAKTORER ... 2 FOLKHÄLSOVETENSKAPLIG RELEVANS ... 3 PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 4 METOD ... 5 DATAINSAMLING ... 5 URVAL ... 6 ANALYS ... 6 GRANSKNING ... 7 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 7 RESULTAT ... 11 PSYKISKA SJUKDOMAR ... 16 SOCIALT SAMSPEL ... 17 PERSONLIGA FAKTORER ... 18 FYSISKA SJUKDOMAR ... 19 DISKUSSION ... 21 RESULTATDISKUSSION ... 21 METODDISKUSSION ... 22VALIDITET OCH RELIABILITET ... 23
ETISKA ASPEKTER ... 23
SLUTSATS ... 23
INTRODUKTION
Det avlider årligen cirka 800 000 individer världen över i suicid och majoriteten är män. Statistik visar att det avlider 2-3 gånger fler män i självmord jämfört med kvinnor
(Folkhälsomyndigheten, 2020). Oquendo et al. (2001) pekar på att män är mer benägna att begå självmord jämfört med kvinnor, och Ogrodniczuk och Oliffe (2011) visar att risken är 4 gånger så stor hos männen jämfört med kvinnorna.
År 2016 stod suicid på plats 18 över dödsorsaker globalt, och Världshälsoorganisationen (WHO) beräknar att bakom varje fullbordat suicid finns det 20 ofullbordade försök. Självmord sker i alla länder, 79 procent av suiciden inträffar dock i låg- och mellaninkomstländer (WHO, u.å.-a). Det är den äldre befolkningen främst män över 65 år som står för flest självmord i många länder. Exempel i USA där antal suicid för 100 000 invånare är 48,7 för de äldre männen, och på
landsbygden i Kina där siffran är 140 per 100 000 invånare (Canejero et al., 2018). Vilket kan jämföras med siffran bland unga vuxna i USA i åldrarna 15-25 där siffran är 14,45 för 100 000 invånare (American foundation for suicide prevention, 2020).
Nationell statistik
I Sverige är psykisk ohälsa mest förekommande bland den äldre befolkningen. Siffror från Socialstyrelsen visar att 34 procent av alla individer över 65 år vårdades för psykisk sjukdom år 2016. Det går att jämföra med den yngre befolkningen mellan åldrarna 18 till 64 år, där 17 procent år 2016 vårdades för psykisk sjukdom. Den yngre befolkningen har dock lättare att få tillgång till psykiatriskspecialistvård medans den äldre befolkningen hänvisas till primärvården (vårdcentralen). Majoriteten av den äldre befolkningen har endast vårdats i den somatiska vården och inte i psykiatrin månaden före det fullbordade suicid. Samtidigt har majoriteten i den yngre befolkningen i åldrarna 20-64 vårdats i den psykiatriska vården månaden före det fullbordade självmordet (Socialstyrelsen, 2018).
Statistik visar att 23 individer per 100 000 invånare i Sverige av män över 65 år, begår suicid. För män i åldrarna 80-84 år är siffran 34 per 100 000 invånare. Vilket kan jämföras med män i åldrarna 20-64 år där siffran för 100 000 invånare är 19. Statistiken för kvinnor över 65 år som begår suicid är 9 per 100 000 invånare det kan jämföras med kvinnor i åldrarna 20-64 år där siffran är ungefär 9 för 100 000 invånare (Socialstyrelsen, 2018).
Ekonomiska faktorer
År 2014 kostade de fullbordade suiciden Sverige nio miljarder kronor genom
produktionsbortfall. Sverige betalade även 40-60 miljoner för att ingripa vid självmordsförsök (SOU, 2018:90).
Riskfaktorer
En korrelation mellan suicid och psykisk ohälsa är en vanlig etablerad koppling, trots denna koppling sker majoriteten av självmorden i impulsivitet när individen är i kris till exempel en ekonomisk kris eller en förlust av en relation (WHO, 2019).
En vanlig psykisk åkomma som kan leda till ett fullbordat suicid är depression (1177 Vårdguiden, 2018). WHO beräknar att 264 miljoner människor globalt är drabbade av
depression. Därtill är depression en ledande påverkan till funktionshinder och medverkar i stor utsträckning till den globala sjukdomsbördan (WHO, u.å.-b).
Depression är en diagnos som främst ses hos kvinnor. Att männen är underrepresenterade i diagnosen kan hänga ihop med att majoriteten av männen inte vågar söka professionell hjälp, då de är påverkade av de maskulinitetsnormerna som finns i samhället. De tar istället till substanser och alkohol för att bedöva sina känslor. Männen är också mer benägna att bli mer våldsamma och socialt isolera sig (Ogrodniczuk & Oliffe, 2011). Siffror visar att det finns ett mörkertal av män med depression som aldrig söker hjälp via sjukvården (Branney & White, 2008). Männen i samhället präglas av traditionella maskulinitetsnormer där männen förväntas agera utifrån sin könsidentitet. Utifrån maskulinitetsnormerna förväntas männen visa sig starka och klara sig själva, de förväntas att inte visa sig sårbara eller prata om sina känslor. Dessa riskerar att leda till att männen får destruktiva beteenden i form av våld som är ett stort samhällsproblem och
männen står för majoriteten av våldsbrotten. Dessa normer leder även till att männen drabbas av djupare psykisk ohälsa jämfört med kvinnorna (Regeringen, 2019).
Depression bland den äldre befolkningen är ofta komplex, då majoriteten av de äldre har en depression i samband med en annan sjukdom. En sjukdom som kan vara både psykisk eller fysisk. Statistik pekar även på att de äldre har en större risk för att falla tillbaka i depression om första debuten skedde sent i livet (Comijs et al., 2015). Andra riskfaktorer kring äldres suicid är att de är mindre sociala jämfört med när de var yngre det kan leda till att de har ett bristande socialt stöd. Ytterligare riskfaktorer för depression kan vara en förlust av en partner eller neurologiska funktionsnedsättningar exempelvis efter en stroke. En stroke kan förändra den kognitiva förmågan och göra att individen får ett sämre beslutfattande och en bristande självkontroll (Canejero et al., 2018).
Preventiva faktorer
1. Främja goda livschanser för mindre gynnade grupper.
2. Minska alkoholkonsumtionen i befolkningen och i högriskgrupper för suicid. 3. Minska tillgängligheten till medel och metoder för suicid.
4. Se suicid som psykologiska misstag.
5. Förbättra de medicinska, psykologiska och psykosociala insatserna. 6. Sprida kunskap om evidensbaserade metoder för att minska suicid. 7. Höja kompetensen hos personal och andra nyckelpersoner i vård och
omhändertagande.
8. Göra händelseanalyser efter suicid.
9. Stödja frivilligorganisationer (Folkhälsomyndigheten, 2019a).
Många i den äldre befolkningen har hjälpinsatser från både landsting och kommun, det gör att ett samarbete mellan aktörer bör prioriteras för att bemöta den psykiska ohälsan hos den äldre befolkningen. Därtill är den äldre befolkningen ofta drabbad av både fysiska och psykiska sjukdomar samtidigt, vilket ökar kraven på hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2018).
Folkhälsovetenskaplig relevans
Det övergripande folkhälsopolitiska målet i Sverige är att den svenska befolkningen ska ha en bra och likvärdig hälsa. Folkhälsopolitiken ska bygga samhälleliga villkor för att uppnå detta, samt ska folkhälsopolitiken jobba främjande för att stoppa hälsoklyftorna inom en generation (Folkhälsomyndigheten, 2019b). Folkhälsopolitiken har åtta delmålområden där målområde 7 belyser vikten av att varje individ ska ha kontroll, inflytande samt delaktighet i sitt liv. Detta är centrala behov för att hälsan ska bli jämt fördelad. Att få hälsan i Sverige jämlik är en del av de mänskliga rättigheterna, och ska uppnås med hjälp av demokratiska processer
(Folkhälsomyndigheten, 2019b).
Sverige har en åldrande befolkning där medelåldern blir högre jämfört med förr i tiden och det finns tydliga indikationer på att den psykiska ohälsan ser ojämn ut hos den äldre befolkningen (Folkhälsomyndigheten 2019c) där männen inte vågar söka vård för psykisk ohälsa (Branney & White, 2008). De är därtill mer benägna för att ta suicid jämfört med kvinnor i samma ålder (Oquendo et al., 2001).
Folkhälsoproblemet med hög andel självmord bland äldre män har en relevant koppling till de 17 globala målen som FN tagit fram då de tenderar att få en ojämlik vård. Dessa mål ska gynna en hållbar utveckling för de 170 länder som har anslutit sig. Sverige är ett av dessa länder. De globala målen har som utgångspunkt att utrota extrem fattigdom, jobba främjande för att minska ojämlikheter och orättvisor, stödja rättvisa och fred samt upplösa klimatkrisen (Globala målen, 2020a). Globala målet nummer tre belyser vikten av en bra hälsa och ett bra välbefinnande, och delmålet 3,4 belyser vikten av att främja psykisk hälsa och att minska dödligheten av sjukdomar som inte är smittsamma (Globala målen, 2020b).
samt ett ämne som berör många individer och påverkar ekonomin såväl på nationell nivå som på individnivå. Självmord bland män över 65 år ses även i olika praxis, och har vetenskapliga kunskapsluckor. Det är även en etisk fråga, då de äldre männen tenderar att få ojämlikt omhändertagande när de är i behov av vård för psykisk ohälsa jämfört med den yngre befolkningen med samma åkomma (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2017).
Problemformulering
Äldre har en högre självmordsrisk än övrig befolkning, där männen över 65 år står för den höga statistiken (Uppdrag psykisk hälsa, 2017). I Sverige begås majoriteten av självmorden av män äldre än 65 år (SKR, 2019). Det är därför av vikt att studera vilka riskfaktorer som ligger till grund för den höga statistiken. Socialstyrelsen (2018) pekar på att det finns kunskapsluckor och att de saknas en vetenskaplig grund för den äldre befolkningen vad gäller suicid. Vidare belyser Sveriges kommuner och regioner (2015) att det saknas relevant forskning och kunskap om det äldres psykiska ohälsa.
Att bli äldre ökar risken för att drabbas av sjukdomar både fysiska såväl som psykiska. Psykiska sjukdomar är en vanlig åkomma bland äldre, de vanligaste diagnoserna är ångest och depression. Det beräknas att en femtedel av de äldre invånarna lider av psykisk ohälsa. Att drabbas av psykisk ohälsa är dock inte en del av att bli gammal utan insatser för äldre ska grunda sig på vetenskap precis som för övrig befolkning (Socialstyrelsen, 2018).
SYFTE
METOD
Datainsamling
För att besvara studiens syfte användes en systematisk litteraturstudie, vilket innebär att forskning inom studiens område som redan finns att tillgå granskas kritiskt och systematisk (Ressing et al., 2009). Därutöver har granskning av kvaliteten på varje studie genomförts. Insamlad data analyserades med hjälp av en tematisk analys, vilket innebär att den insamlade informationen lästes flera gånger och delades upp i olika teman och subteman. Dessa omfattar bland annat likheter, skillnader, teman som upprepas och metaforer. En nackdel med den tematiska analysen är att kontexten i den insamlade informationen kan gå förlorad (Bryman, 2011).
Två databaser användes för att besvara syftet med litteraturstudien. Den första databasen var PubMed. PubMed ger fri tillgång till databasen Medline, då den är underdatabas till PubMed. Medline är en biomedicinsk databas, den innehåller artiklar och abstrakt från ett globalt
perspektiv. Artiklarna finns i fulltext i viss mån (The National Library of Medicine, 2019). För att ta del av artiklar som endast fanns tillgängliga i abstrakt söktes dessa upp i LibSearch som är en bibliotekstjänst med fulltexter som är tillgängliga för bland annat studenter på Högskolan i Skövde. Det behövs ett aktivt medlemskap för att ta del av fulltexter i LibSearch, medlemskapet för denna studie är från Högskolan i Skövde. Därtill användes databasen CINAHL som består av artiklar ur ett omvårdnads och biomedicinskt perspektiv. Samtliga sökningar gjordes i
databaserna den 12 april 2021 (Se tabell 1). Olika sökord nyttjades i vardera databas för att få ett bredare perspektiv över den vetenskapliga litteraturen och för att få fler träffar. Den första
sökningen i PubMed genererade inte i många träffar. Sökträffana i CINHAL genererade därtill i ytterligare få träffar. Materialet fyller dock upp relevansen med studiens syfte och studien kunde genomföras.
Tabell 1 – Litteratursökning
Datum för sökning
Databas Sökord Filter Antal
träffar Lästa Titlar Lästa Abstr act Utvalda artiklar 12 april 2021
PubMed Elderly OR aged AND man OR men AND
12 april 2021
CINAHL risk of suicide AND older men
Male, Over 65 years. Artiklar publicerade år 2016-2021 27 27 15 1
Urval
Inklusionskriterier är att artikeln är originalartikel, samt att den är peer-review granskad.
Artikeln ska inte vara äldre än fem år, intervallet valdes för att få den senaste forskningen med i studien. Andra inklusionskriterier var män över 65 år, psykisk ohälsa, självmord. Samt
riskfaktorer för självmord och att artikeln uppfyllde studiens syfte.
Exklusionskriterier i den här litteraturstudien kommer vara artiklar som är publicerade innan år 2016. Samt översiktsartiklar.
Analys
Den kvalitativa datan analyserades med hjälp av en tematisk analys. En tematisk analysmetod baseras på kvalitativa metoder med en kvalitativ forskningsfilosofi och pekar på vikten av forskarens individualisering som ett hjälpmedel (Braun & Clarke, 2006).
Tillvägagångssättet bestod av sex olika faser som Braun och Clarkes (2006) beskriver enligt följande:
1. Första steget innebär att göra sig bekant med det insamlade materialet, och att göra en fördjupning i materialet. Materialet ska läsas igenom flera gånger och samtidigt ska en sökning av mönster och innebörder göras.
2. I det här steget ska materialet kodas. Koderna ska identifiera det innehåll som är av betydelse och fyller en mening för att kunna besvara syftet.
3. Här ska sökning efter olika teman påbörja, teman ska sedan kategoriseras i olika subteman.
4. I det här steget ska ytterligare granskning av teman göras och förbättringar i de teman som redan kategoriserats ska göras.
5. I det här steget ska de olika temana sättas i en ”karta”. Här får varje tema sitt namn och sätts under rätt kategori.
Granskning
Samtliga artiklar granskades kritisk med instrumentet CASP (critical appraisal skills programme), STROBE respektive CEMBA. CASP har olika checklistor för ett flertal studiemetoder, för den här studien användes checklistorna för kvalitativ studie, kohortstudie och fall-kontrollstudie. (CASP, 2018). Checklistorna via CASP täcker inte alla studietyper vilket gjorde att instrumentet STROBE användes för den ekologiska studien (Elm Von et al., 2007). Därutöver nyttjades en checklista från CEMBA som står för Center for Evidence Based Management (2014) för tvärsnittsstudien. Artiklarna bedömdes även utifrån validitet och reliabilitet. Därutöver kontrollerades artiklarna för peer-review granskning via databasen Ulrichsweb.
Etiska överväganden
Samtliga artiklarna i litteraturstudien granskades ur ett etiskt perspektiv med stöd av Vetenskapsrådets (2017) rapport om god forskningssed. Det grundläggande kravet om individskydd beaktades vilket delas upp i fyra olika grenar och består av informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Samtidigt vägdes
individskyddskravet gentemot forskarkravet, vilket innebär att forskningsstudien och tänkbara resultat som kan bidra till förbättringar i samhället, vägdes upp mot deltagarnas möjliga negativa konsekvenser för deltagandet i studierna. Därtill granskades samtliga artiklar utifrån CUDOS krav som även den här litteraturstudien följer vilket är en förkortning för Communism, Universalism, Disinterestedness och Organized Scepticism. Communism står för att studiens resultat finns tillgängligt för alla och att den nya kunskapen i studien inte göms. Universalism står för att studien är utförd och utgår ifrån vetenskaplig praxis samt bedöms utifrån det. Disinterestedness innebär att syftet med studien inte har ett motiv som är gömt, utan att syftet endast är till för att ge samhället ny kunskap. Organized Scepticism som är det sista kravet i CUDOS och betyder att forskningen ska ifrågasättas och läsas med kritiska ögon
(Vetenskapsrådet, 2017). Därtill granskades artiklar som tidigare nämnts genom STROBE, CEMBA och CASP för bedömning av kvaliteten i samtliga artiklarna i studien. Bryman (2011) pekar på att kvaliteten i artiklarna behöver granskas, och kvaliteten bör vara hög för att den etiska kvaliteten ska kunna garanteras.
Tabell 2 – Analysmatris
Nr .
Författare, År, Titel
Metod Styrkor Svagheter Kvalitetsgran
skning
1. Almeida et al. (2016).
Suicide in older men:
pertaining to older adult suicide prevention: A Hong Kong experience riskfaktorer till suicid bland äldre män
9. Sun & Zhou (2018). Association between body mass index and suicidal ideation among seniors in Shandong, China Kvalitativa intervjuer Studien är godkänd av ett universitet. Informerat samtycke har samlats in från deltagarna. Studien belyser en tänkbar riskfaktor till suicid bland äldre män Belyser endast en riskfaktor till självmord bland äldre män Godkänd 10. Jokinen et al. (2016). High Early suicide Risk in Elderly patients Afer self-poisoning
Kohortstudie Etiskt godkänd. Belyser en
Resultat
Resultatet kommer att redovisas utifrån de fyra teman som framkom i temaanalysen (se tabell 3). De teman som framkom är psykiska sjukdomar, socialt samspel, levnadsvanor och fysiska sjukdomar, till dessa teman finns 14 subteman som kommer att presenteras. Därtill finns en tabell (se tabell 4) som redovisar de artiklar som ligger till grund för litteraturstudien samt vilka huvudfynd som gjordes i respektive artikel.
Tabell 3 – Temaanalys
Teman Psykiska sjukdomar
Socialt samspel Personliga faktorer Fysiska sjukdomar
Subtema Subtema Subtema Subtema
Depression och
bipolaritet
Saknad av socialt stöd, Ensamhet, hopplöshet
Dålig ekonomi Multisjukdomar, sjukdomar och smärta
Tidigare psykisk ohälsa och psykisk sjukdom
Inte vara en börda Alkohol- och
missbruksproblematik BMI
Problem i
kärleksrelationer/Förlust av partner/Civiltillstånd som singel, separerad
Utbildning Funktionsnedsättningar och tidigare sjukdomar
Rädsla för att söka vård, inte visa sig svag, stigma
Impulsivitet Förgiftning
Nr Författare, År, Land, Tidskrift
Titel Syfte Metod,
antal deltagare Resultat Huvudfynd 1. Almeida et al. (2016). Australien . Preventive medicine Vol. 93 Suicide in older men: The health in men cohort study (HIMS) Att undersöka förekomsten av självmordsförsö k och självmord bland ett urval av australienska män. Samt dra slutsatser kring den medicinska sjukdomsbördan och självmordsbetee nden. Kohortstu die. 38,170 män var deltagare i studien Riskfaktorer för tidigare självmordsförsök bland äldre män var bipolär diagnos och depression följt av alkohol- och missbruksstörnin g Andelen nya självmordsförsök ökade med åldern. 57 procent som fullbordat sitt suicid hade 5 eller fler sjukdomar som påverkade deras kroppar. *Riskfaktore r för självmord kan vara depression, bipolär diagnos, alkohol- och missbruksstö rning. Därutöver har somatisk multisjukligh et en påverkan. 2. Altinöz et al. (2018). Asia; Biomedica l Vol. 19 Complete d sucide rates of older adults in 5-year age bands in Turkey between 2002 and 2013: A retrospect ive study Att jämföra orsaker och metoder för självmord bland äldre vuxna över 65 år, mellan åren 2002 – 2013 Retrospekt iv studie med en kvalitativ analys som inkluderad e uppgifter om kön, ålder samt metoder och orsaker till självmord et.
Hos båda könen var den vanligaste orsaken till suicid psykisk sjukdom. Ekonomiska svårigheter var störst hos männen och svårigheter i äktenskapet var en riskfaktor för kvinnor. *Psykisk sjukdom *Ekonomisk a svårigheter 3. Knizek
och To die or not to die: a
qualitativ
Hjelmelan d (2018). BMC Psyciatry vol. 18 e study of men´s suicidalit y in Norway självmordshandl ing eller skada sig själv. med 15 deltagare. självskada var problem i intima relationer eller förlust av partner, då det påverkar männens maskulinitet både genom skam och genom förlorande av ansvaret mellan man och hustru. Därutöver var fysisk smärta en bidragande faktor såväl som fysiska sjukdomar. Då männen inte ville känna sig som en börda och
belastning, samt inte vara
beroende av en annan person för att kunna leva ett gott liv.
Psykiska sjukdomar
Depression och bipolaritet
Resultatet från två studier belyser depression som en riskfaktor för äldre män över 65 år att begå suicid, därutöver visar en studie att bipolära och depressiva symptom är en bidragande riskfaktor.
I studien av Almeida et al. (2016) fann forskarna att självmordsgraden var högre bland äldre män över 65 år med bipolära och depressiva symptom. Bipolära och depressiva symptom var de mest kraftfulla riskfaktorerna förknippade med tidigare självmordsförsök. Det visar på att depression och bipolaritet ökar risken för att begå självmord. Därtill fann forskarna att depression ger en ökad risk för äldre män över 65 år som tidigare begått suicidförsök att begå nya försök. Nakamura et al. (2019) fann i sin studie att äldre mäns självmord har en korrelation med depressiva symptom. Forskarna fann även att äldre mäns självmord var högre i de orter där de depressiva symptomen var höga. I studien av Niu et al. (2020) beskrev forskarna att depression är en av två stora riskfaktorer för självmord bland äldre män över 65 år, samt att
svårighetsgraden på depressionen spelar roll. I studien av Knizek och Hjelmeland (2018) fann forskarna med hjälp av kvalitativa intervjuer att det fanns svårigheter för de äldre männen att kunna acceptera att det är deprimerade, då de kan ha svårigheter med att identifiera sig som den typ av människa som blir deprimerade. Därtill tar Percaval et al. (2018) upp i sin studie att studiepopulationen män över 65 år finner de svårt för att söka hjälp eller prata om depression då männen beskriver att det indikerar på svaghet.
Tidigare psykisk ohälsa och psykisk sjukdom
Chan et al. (2018) uttryckte i sin studie som är baserad på självrapporterade svar att äldre män över 65 år som tidigare i livet har haft psykiska åkommor har en större risk för att begå suicid jämfört med äldre män utan en historia av psykisk ohälsa. Därtill belyser Altinöz et al. (2018) i sin jämförelsestudie mellan självmord och metoder att den vanligaste riskfaktorn för självmord bland målgruppen män över 65 år är en pågående psykisk åkomma.
Socialt samspel
Saknad av socialt stöd, ensamhet, hopplöshet
Niu et al. (2020) uttrycker att brist på socialt stöd är förknippat med självmord bland äldre män över 65 år och att ensamhet är den bidragande faktorn. Därtill belyser forskarna att känslan av hopplöshet är en av de största riskfaktorerna för självmord. Även Sun och Zhou et al. (2018) uttrycker i sin studie att brist på socialt stöd är en bidragande faktor för suicidtankar hos äldre män. Därutöver belyser Percaval et al. (2018) att fynd hittats i de kvalitativa intervjuerna som tyder på att brist av familje- och kärleksrelationer bidrar till en känsla av social isolering och ensamhet. I studien utformad av Nakamura et al. (2019) hittas betydelsefulla fynd i den
ekologiska studien som visar att äldre män som lever ensamma är en predikterande riskfaktor för äldre mäns självmord. Därtill belyser även Chan et al. (2018) i sitt studieresultat att äldre män som bor ensamma har en ökad risk för att begå suicid. Även Jeong et al. (2020) som undersökte enkätsvar retrospektiv kom fram till att äldre män med tidigare självmordsförsök bodde
I de kvalitativa intervjuerna som utfördes i studien av Knizek och Hjelmeland (2018) uttryckte två äldre män över 65 år att de inte ville vara en börda. Forskarna förknippar det med den traditionella maskulinitet som finns i samhället som belyser värdet på den manliga
självständigheten och autonomin. En av dessa män belyser döden som en praktisk lösning för att kunna främja livet för hustrun. Om han inte fanns skulle frun enkelt kunna sälja av allt och leva ett mer självständigt liv, då han inte längre kunde bidra med de han en gång hade kunnat göra och vill bidra med samt att hans fru är tvungen att se efter honom.
Problem i kärleksrelationer, förlust av partner, civiltillstånd som singel, separerad Resultatet från tre studier belyser problem i kärleksrelationer, förlust av partner samt ett civiltillstånd som singel eller separerad som riskfaktor för suicid hos äldre män över 65 år. Knizek och Hjelmeland (2018) fann i sina kvalitativa intervjuer att huvudorsaken för suicidakten är problem i intima förhållanden. Deltagarna berättade själva att problem med eller förlust av partner/hustru var den största bidragande faktorn för att deras suicidförsök ägde rum. Jeong et al. (2020) beskriver i sin studie att när det närmaste sociala nätverket kollapsar eller försvinner ökar risken för suicidförsök. Därtill uttrycker Niu et al. (2020) i sin retrospektiva studie att män som för närvarande inte är gifta har en högre svårighetsgrad av såväl depressiva symtom som hopplöshet. Vilket signifikant förknippades med fullbordat suicid hos män.
Rädsla för att söka vård, inte visa sig svag, stigma
Percaval et al. (2018) fann i sina kvalitativa intervjuer en rädsla hos deltagarna för att andra människor skulle prata och se ner på dem och att de skulle bidra till en känsla av misslyckande, samt att det utgör ett hinder för deltagarna att söka hjälp. Deltagarna uppgav att de skulle ha svårigheter med att samtala om sina depressiva symptom med någon professionell, då de var övertygade om att söka hjälp var en indikator på svaghet. Därutöver uppgav ett antal deltagare att en person som är i risk för suicid kan uppleva stigma genom sina egna tankar och
uppfattningar mer än att uppleva det genom andras ord eller handlingar. En persons bedömning av sig själv verkar vara en stor begränsning när det gäller att nå ut till andra och som en primär orsak till lidande. Deltagarna beskrev detta fenomen som en fläta tillsammans med känslan av sin identitet, rädslan för att misslyckas och den ”tuffa Australia” kulturen.
Personliga faktorer
Dålig ekonomi
Alkohol- och missbruksproblematik
Alkohol- och substansinducerade problematik var bidragande riskfaktorer i samband med tidigare självmordsförsök. För ytterligare självmordsförsök bland män över 65 år var alkohol- och missbruksproblematik riskfaktorer då män med alkohol och missbruksproblematik
uppvisade en högre suicidrisk (Almeida et al., 2016). Utbildning
Nakamura et al. (2019) fann i sin ekologiska studie att utbildning är en betydelsefull faktor för att förutspå ett självmord bland äldre män över 65 år. Män som har nio års utbildning eller mindre är i större risk för självmord.
Impulsivitet
Niu et al.(2020) uttrycker i sitt resultat om att psykologiska faktorer bland äldre män i form av impulskontroll påverkar risken för självmord. Män med en hög impulskontroll har en lägre risk för suicid, därtill utrycker forskarna att äldre män med en låg impulskontroll har en högre risk för att begå suicid.
Fysiska sjukdomar
Multisjukdomar, sjukdomar och smärta
I kohortstudien utförd av Almeida et al. (2016) uttryckte forskarna att populationen äldre män över 65 år som begår självmord, har ungefär 79 procent utav dessa fem eller fler sjukdomar samtidigt. Därutöver hade minst 57 procent av deltagarna i kohortstudien som slutfört suicid 5 eller fler sjukdomar. Även i de kvalitativa intervjuerna utförd av Knizek och Hjelmeland (2018) fann forskarna i intervjuerna från de äldre männen att sjukdomar och smärta var en bidragande orsak till deras suicidförsök. Därtill fann även Niu et al. (2020) att kronisk fysisk sjukdom som påverkade det dagliga livet negativt är associerad med fullbordade suicid bland män över 65 år. BMI
Sun och Zhou et al. (2018) fann i sina kvalitativa intervjuer med syfte att ta reda på om Body Mass Index (BMI) och självmordstankar har en koppling att äldre män över 65 år med lågt BMI under 18,5 var associerat med självmordstankar. Vilket tydliggjordes vid en jämförelse av
manliga seniorer med ett högre BMI där självmordstankarna inte var lika höga. Att män med lågt BMI tenderar att ha självmordstankar förklarar forskarna kan beror på Kinas inställning och syn på vikt, där till exempel en kinesisk man med högt BMI inte är stigmatiserad av befolkningen. Funktionsnedsättningar och tidigare sjukdomar
fullborda suicid. Därutöver uttrycker Niu et al. (2020) i sin retrospektiva studie att fysiska sjukdomar som leder till försämrad livskvalité och negativt förändrat vardagsliv är associerat med fullbordade självmord bland äldre män.
Förgiftning
Diskussion
Diskussionen kommer först att beröra en resultatdiskussion där litteraturstudiens huvudfynd diskuteras och värderas. Huvudfynden kommer att diskuteras och värderas utifrån vetenskaplig litteratur. Därefter kommer diskussionen att beröra en metoddiskussion som tar upp den valda metoden i litteraturstudien samt belyser svagheter, relevans och generaliserbarhet. Därtill
kommer diskussionen att belysa validitet och reliabilitet samt etiska aspekter och till sist kommer diskussionen att belysa litteraturstudiens slutsats.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen kommer att utgå ifrån de 4 olika teman som presenterades i resultatdelen.
Psykiska sjukdomar
Huvudfynden i litteraturstudien visar på att depression är en vanlig förekommande riskfaktor för de äldre männens självmord (Almeida et al., 2016, Niu et al., 2020). Trots att depression är en vanlig förekommande riskfaktor framkom det i studien av Percaval et al. (2018) att männen drar sig från att söka vård, då det finns en rädsla för att visa sig svag. Det är viktigt att
uppmärksamma depression som riskfaktor för suicid hos män över 65 år då det finns ett
mörkertal kring antalet män med depression som inte söker vård (Branney & White, 2008). De traditionella maskulinitetsnormerna som finns i samhället där männen ska visa sig starka och vara självständiga påverkar hur männen söker vård. Männen anses inte visa sig sårbara eller prata om känslor. Att männen inte yttrar sig om sitt känsloliv leder till att männen får en djupare och mer komplex psykisk ohälsa (Regeringen, 2019). Huvudfyndet i litteraturstudien om att depression är en bidragande riskfaktor för de äldre männens självmord (Almeida et al., 2016, Niu et al., 2020). Ses även hos vuxna män och unga vuxna män. Det är även genomgående hos män i alla åldrar att inte våga söka vård för sin depression, då de präglas av maskulinitetsnormerna som finns i samhället (Ogrodniczuk & Oliffe, 2011). Detta pekar på att det finns riskfaktorer hos de äldre männen över 65 år som även går att applicera på vuxna män och unga vuxna män
Socialt samspel
Personliga faktorer
Ekonomi visade sig vara en riskfaktor för suicid för de äldre männen över 65 år (Altinöz et al., 2018). Även äldre män med en låg utbildningsnivå visade sig vara i riskzon för att begå suicid (Nakamura et al., 2019). Att utbildning och ekonomi är riskfaktorer belyser att den
socioekonomiska statusen är en bidragande faktor till självmord bland de äldre männen. Folkhälsomyndigheten (2019c) pekar på att den psykiska ohälsan är ojämnt fördelat bland den äldre befolkningen, vilket den här litteraturstudien också pekar på. Då äldre män med en lägre socioekonomisk status är i riskzon för att ta sitt liv. Det är av vikt att få en jämn hälsa hos befolkningen för att bidra till en god hälsa för hela befolkningen.
Fysiska sjukdomar
I det här temat gjordes intressanta fynd om att äldre män som frivilligt förgiftat sig själva löper mer än dubbelt så stor risk att dö i självmord jämfört med äldre män som inte har förgiftat sig själva (Jokinen et al., 2016). Därutöver gjordes ytterligare ett förvånat resultat i det här temat som pekar på att äldre män med ett lågt BMI har lättare för att drabbas av självmordstankar (Sun och Zhou et al., 2018). För att öka trovärdigheten i studiens resultat samt i litteraturstudiens resultat, har fynd gjorts i en annan studie som dock enbart berör män generellt om att
självmordsrisken blir lägre vid ett högre BMI (Mukamal et al., 2007). Ytterligare fynd i detta tema pekar på att självmord bland äldre män är associerat med att ha fler än fem sjukdomar samtidigt (Almedia et al., 2016). Att en individ har flera sjukdomar samtidigt ökar därtill kravet på hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2018).
Metoddiskussion
Metod och analys kan anses relevanta för att besvara syftet med litteraturstudien. Den
vetenskapliga litteraturen fann ett resultat med relevans. Tolkningen av datan skedde genom en tematisk analys vilket ansågs relevant då en innehållsanalys endast hade inneburit en slutsats från samtliga artiklar och inte en genomgången analys av samtliga artiklar. Bryman (2011) pekar på en metodologisk nackdel med litteraturstudier, metoden ger risker för ett bristfälligt resultat om datainsamling inte skedde slumpvis.
Inklusionskriterierna för sökningarna i databaserna gav en tydlig riktning till det insamlade materialet kopplat till syftet. Nackdelen är att inklusionskriterier kan ha varit en bidragande faktor till att andra viktiga riskfaktorer kring de äldre männens självmord inte kom med i litteraturstudien.
Validitet och reliabilitet
Begränsningar med litteraturstudien var att flertalet studier var kontextbundna, därtill hade de inkluderade studierna med kvalitativa intervjuerna ett lågt antal deltagare. Ett lågt deltagarantal kan försvåra trovärdigheten i resultatet.
Litteraturstudien har endast en författare vilket kan ha bidragit till att förförståelsen har haft en bidragande inverkan i resultatet. Den tematiska analysen har dock med fördel bidrag till att författaren har kunnat ta emot ny oväntad kunskap bortom förförståelsen.
Den här studien riskerar att skapa bias kring det låga antalet artiklar, litteraturstudien bygger endast på tio vetenskapliga artiklar. Det låga antalet artiklar kan bidra till att andra relevanta riskfaktorer för de äldre männens självmord missades i studien. Därtill kan en tänkbar bias i litteraturstudien vara att riskfaktorerna som studerats gäller äldre män som begått självmord, det gör att det är svårt med säkerhet att veta vad som drev männen till självmord. Kanske var det något annat som hände stunden precis innan självmordet ägde rum även om riskfaktorerna i litteraturstudien anses som trovärdiga och relevanta.
Etiska aspekter
Samtliga artiklar har granskats utifrån ett vetenskapligt kritiskt förhållningssätt. Checklistor utnyttjades för att vara säker på att varje artikel inkluderade rätt förhållningssätt för den valda studiemetoden. Därtill togs hänsyn till det känslosamma ämnet ”äldre mäns självmord” i samtliga artiklar, då det kunde orsaka lidande och skada för berörda personer om forskningen hanterades på fel sätt. Vetenskapsrådets (u.å.) forskningsetiska principer användes för
granskningen av etiken i samtliga artiklar. Särskild hänsyn togs till vägningen mellan individskyddskravet och forskningskravet. Denna viktning betyder att värdet i form av ny kunskap vägs mot de möjliga riskerna deltagarna kan bli utsatta för. I samtliga artiklar vägde forskningen tyngre då den nya kunskapen om faktorer kring äldre mäns självmord kan komma att bli avgörande för hälsofrämjande arbeten mot folkhälsoproblemet.
Slutsats
Syftet med studien var att identifiera riskfaktorer som bidrar till att äldre män över 65 år begår suicid. Studiens resultat har hittat fynd som pekar på att de vanligaste riskfaktorerna som bidrar till att äldre män begår suicid är depression, brist på socialt stöd, förlust av partner, låg
ekonomisk status samt en låg utbildningsnivå. Därtill gjordes ett intressant fynd om att lågt BMI är en riskfaktor (Mukamal et al., 2007). Samt att män som har förgiftat sig själva har en betydligt högre risk för suicid (Jokinen et al., 2016).
hjälpa dessa att komma ut och bli inkluderade i olika sammanhang. Därtill skriver Jeong. (2020) att självmordsförsök och självmordstankar går att jobba förebyggande mot genom att inkludera de äldre männen i olika sociala nätverk.
Detta bör genomföras dels för att det globala målet om att minska dödligheten bland icke smittsamma sjukdomar ska uppnås, samt även för att få en god och jämlik hälsa i befolkningen. Den här litteraturstudien pekar på viktiga riskfaktorer som bidrar till självmord, genom att skapa suicidpreventiva insatser riktade mot faktorerna finns en god möjlighet för att kunna minska folkhälsoproblemet.
Trots att äldre män står för flest självmord i många länder är forskningen eftersatt i ämnet. Flera framtida studier om suicidprevention behövs, till exempel studier som lyfter vilken sorts vård de äldre männen behöver utifrån olika riskfaktorer samt vidare studier om varför männen inte vågar söka hjälp. Så att landets hälsosystem har bättre förutsättningar för att kunna hindra de äldre männen från att begå suicid. Med hjälp av en evidensbaserad grund finns goda förutsättningar för att minska folkhälsoproblemet då forskningen visar vägen om vilka metoder och
REFERENSER
Almeida, O. P., McCaul, K., Hankey, G. J., Yeap, B. B., Golledge, J., & Flicker, L. (2016). Suicide in older men: The health in men cohort study (HIMS). Preventive medicine, 93, 33–38.
https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2016.09.022
Altınöz, A. E., Yenilmez, Ç., Öner, S. K., & Yıldız, P. (2019). Completed suicide rates of older adults in 5-year age bands in Turkey between 2002 and 2013: A retrospective study. Geriatrics
& gerontology international, 19(1), 66–69. https://doi.org/10.1111/ggi.13569
American foundation for suicide prevention. (2020). Suicide statistics. Hämtad den 21 november, 2020, från https://afsp.org/suicide-statistics/
Bryman, A. (2011). Samhällsvetenskapliga metoder. (2., [rev.] uppl.) Liber.
Branney, P. & White, A. (2008) Big boys don't cry: Depression and men. Advances in
Psychiatric Treatment, 14 (4), 256 - 262. Doi: https://doi.org/10.1192/apt.bp.106.003467
Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in counselling and psychotherapy research: A critical reflection. British Association for Counselling and Psychotherapy 18(2), 107–110.
Center for Evidence Based Management (Juli, 2014), Critical Appraisal Checklist for Cross-Sectional Study. Hämtad den 20 april, 2020, från https://www.cebma.org
Chan, C. H., Wong, H. K., & Yip, P. S. (2018). Exploring the use of telephone helpline pertaining to older adult suicide prevention: A Hong Kong experience. Journal of affective
disorders, 236, 75–79. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.04.093
Comijs, H. C., Nieuwesteeg, J., Kok, R., van Marwijk, H. W., van der Mast, R. C., Naarding, P., Voshaar, R. C., Verhaak, P., de Waal, M. W., & Stek, M. L. (2015). The two-year course of late-life depression; results from the Netherlands study of depression in older persons. BMC
psychiatry, 15, 20. Doi: https://doi.org/10.1186/s12888-015-0401-5
Conejero, I., Olié, E., Courtet, P., & Calati, R. (2018). Suicide in older adults: Current perspectives. Clinical Interventions in Aging, 13, 691-699. Doi
https://doi.org/10.2147/CIA.S130670
Critical Appraisal Skills Programme (2018). CASP Qualitative reserch. Hämtad den 8 december, 2020, från
1177 Vårdguiden. (22 februari 2018). Självmord går att förebygga. Hämtad den 21 november, 2020, från https://www.1177.se/vastra-gotaland/sjukdomar--besvar/psykiska-sjukdomar-och-besvar/sjalvmordstankar/sjalvmord-gar-att-forebygga/
Folkhälsomyndigheten. (11 februari 2020). Suicid i världen. Hämtad den 21 november, 2020, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/suicidprevention/statistik-om-suicid/suicid-i-varlden/ Folkhälsomyndigheten (2019a) Ett nationellt handlingsprogram för suicidprevention. Hämtad
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/2e7ade7571da420687ce28243ab4fa00/natio nellt_handlingsprogram_suicidprevention.pdf
Folkhälsomyndigheten. (2019b). Folkhälsopolitikens åtta målområden. Hämtad den 21
november, 2020, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsoarbete/folkhalsopolitikens-mal/de-atta-malomradena-inom-folkhalsopolitiken/
Folkhälsomyndigheten. (2019c). Skillnader i psykisk ohälsa bland äldre personer. En
genomgång av vetenskaplig litteratur samt en epidemiologisk studie.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/85e04b9f6cde4e8daa2894d389ade1ad/skilln ader-psykisk-ohalsa-aldre-personer.pdf
Folkhälsomyndigheten. (2017). Handledning för litteraturöversikter. Förutsättningar och
metodsteg för kunskapsframtagande baserat på forskningslitteratur vid folkhälsomyndigheten.
Hämtad från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/94c7c7cd41ca43b4be207c9b8c78df07/handl edning-litteraturoversikter.pdf
Globala målen. (11 november 2020a). Om oss – UNDP och globala målen. Hämtad den 21 november, 2020, från https://www.globalamalen.se/om-undp/
Globala målen. (11 november 2020b). 3 god hälsa och välbefinnande. Hämtad den 21 november, 2020, från https://www.globalamalen.se/om-globala-malen/mal-3-halsa-och-valbefinnande/ Jeong J. Y. (2020). Gender difference in socioeconomic factors affecting suicidal ideation and suicidal attempts among community-dwelling elderly: based on the Korea Community Health Survey. Epidemiology and health, 42, e2020052. https://doi.org/10.4178/epih.e2020052 Jokinen, J., Mattsson, P., Nordström, P., & Samuelsson, M. (2016). High Early Suicide Risk in Elderly Patients After Self-Poisoning. Archives of suicide research : official journal of the
International Academy for Suicide Research, 20(4), 683–688.
https://doi.org/10.1080/13811118.2016.1162239
Motion 2019/20:713. Nollvision för suicid. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/motion/nollvision-for-suicid_H702713
Mukamal, K. J., Kawachi, I., Miller, M., & Rimm, E. B. (2007). Body mass index and risk of suicide among men. Archives of internal medicine, 167(5), 468–475.
https://doi.org/10.1001/archinte.167.5.46
Nakamura, T., Tsuji, T., Nagamine, Y., Ide, K., Jeong, S., Miyaguni, Y., & Kondo, K. (2019). Suicide Rates, Social Capital, and Depressive Symptoms among Older Adults in Japan: An Ecological Study. International journal of environmental research and public health, 16(24), 4942. https://doi.org/10.3390/ijerph16244942
Niu, L., Ma, Z., Jia, C., & Zhou, L. (2020). Gender-specific risk for late-life suicide in rural China: a case-control psychological autopsy study. Age and ageing, 49(4), 683–687.
https://doi.org/10.1093/ageing/afaa036
Ogrodniczuk J. S., & Oliffe J. L. (2011). Men and depression. Can Fam Physician, 57(2), 153– 155.
Oquendo M. A., Ellis S. P., Greenwald S., Malone K. M., Weissman M.M., & Mann J.J. (2001). Am J Psychiatry. Ethnic and sex differences in suicide rates relative to major depression in the United States. Am J Psychiatry, 158(10), 1652-1658.
Doi: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1652
Perceval, M., Ross, V., Kõlves, K., Reddy, P., & De Leo, D. (2018). Social factors and Australian farmer suicide: a qualitative study. BMC public health, 18(1), 1367.
https://doi.org/10.1186/s12889-018-6287-7
Ressing, M., Blettner, M., & Klug, S. J. (2009). Systematic literature reviews and meta-analyses: part 6 of a series on evaluation of scientific publications. Deutsches Arzteblatt
international, 106(27), 456–463. DOI: https://doi.org/10.3238/arztebl.2009.0456
Regeringen. (19 februari 2019). Vi måste arbeta mot destruktiva mansnormer i Sverige. Hämtad den 10 december, 2020, från https://www.regeringen.se/debattartiklar/2019/11/det-finns-en-destruktiv-mansnorm-i-sverige/
Socialstyrelsen. (4 oktober 2018). Psykisk ohälsa vanligare bland äldre. Hämtad den 21
november, 2020, från https://www.socialstyrelsen.se/om-socialstyrelsen/pressrum/press/psykisk-ohalsa-vanligare-bland-aldre/
SOU. (2018:90). För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt. Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa.
https://www.regeringen.se/48ddbb/contentassets/906430d9feb248e984afbed18a37e65c/for-att- borja-med-nagot-nytt-maste-man-sluta-med-nagot-gammalt---forslag-for-en-langsiktigt-hallbar-styrning-inom-omradet-psykisk-halsa-sou-2018_90.pdf
Statens beredskap för medicinsk och social utvärdering. (2017). Utvärdering av metoder i hälso-
och sjukvården och insatser i socialtjänsten.
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf
Sun, L., & Zhou, C. (2018). Association between body mass index and suicidal ideation among seniors in Shandong, China. Comprehensive psychiatry, 82, 68–72.
https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2018.01.008
Sveriges kommuner och landsting. (2015). Även äldre har ont i själen, goda exempel på hur
kommuner och landsting kan möta behoven hos äldre med psykisk ohälsa. Hämtad den 21
november, 2020, från https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/wp-content/uploads/2017/07/goda-exempel-på-hur-kommuner-och-landsting-kan-möta-behoven-hos-äldre-med-psykisk-ohälsa.pdf Sveriges kommuner och landsting. (2019). Maskulinitet och självmord. Hämtad den 21
november, 2020, från
https://skr.se/halsasjukvard/psykiskhalsa/manspsykiskahalsa/suicidpreventionman.14339.html
The National Library of Medicine. (2019). About MEDLINE® and PubMed® Resources Guide. Hämtad 31 mars, 2021, från https://www.nlm.nih.gov/bsd/pmresources.html
Uppdrag psykisk hälsa. (23 november 2017). Självmord hos äldre. Hämtad den 30 mars, 2021, från https://www.uppdragpsykiskhalsa.se/aldres-psykiska-halsa/sjalvmord-hos-aldre/
Van Orden, K., & Deming, C. (2018). Late-life suicide prevention strategies: current status and future directions. Curr Opin Psychol, 22, 79-83. doi:
https://doi.org/10.1016/j.copsyc.2017.08.033
Vetenskapsrådet. (2017) God forskningsed. Hämtad
https://www.vr.se/download/18.2412c5311624176023d25b05/1555332112063/God-forskningssed_VR_2017.pdf
Von Elm, E., Altman, D. G., Egger, M., Pocock, S. J., Gøtzsche, P. C., Vandenbroucke, J. P., & STROBE Initiative (2007). Strengthening the Reporting of Observational Studies in
Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. BMJ
(Clinical research ed.), 335(7624), 806–808. https://doi.org/10.1136/bmj.39335.541782.AD
Västra Götalandsregionen. (24 mars 2017). Känslan av sammanhang (KASAM). Hämtad den 6 april, 2021, från https://www.vgregion.se/ov/ism/arbetsliv/organisatorisk-arbetsmiljo/kansla-av-sammanhang/
World Health Organization. (u.å.-b). Depression. Hämtad den 21 november, 2020, från
World Health Organization. (u.å.-a). Suicide data. Hämtad den 21 november, 2020, från
https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/suicide-data
World Health Organization. (2019). Suicide. Hämtad den 21 november, 2020, från
