• No results found

Diagnostik och behandling av fimos hos pojkar kan delegeras

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Diagnostik och behandling av fimos hos pojkar kan delegeras"

Copied!
3
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Läkartidningen 1

Volym 117

ORIGINALSTUDIE

INITIAL BEDÖMNING OCH SALVBEHANDLING AV SYMTOMGIVANDE

FIMOS KUNDE ÖVERLÅTAS TILL SPECIALUTBILDADE UNDERSKÖTERSKOR

Diagnostik och behandling av fimos hos pojkar kan delegeras

Louise Tofft, med dr, specialistläkare, b louise.tofft@med.lu.se Agneta Svensson, undersköterska, Monica Wedbäck, undersköterska, Anna Börjesson, med dr, överläkare;

samtliga Barnkirurgis- ka sektionen, VO Barn- kirurgi och neona- talvård, Skånes univer- sitetssjukhus Lund Introduktion. Fimos förekommer fysiologiskt hos alla

nyfödda pojkar. Fram till puberteten sker en utmog- nad av förhudsbladen så att pojken så småningom kan retrahera förhuden bakom ollonet [1].

Oförmåga att retrahera förhuden kan orsaka bala- nit, miktionssvårighet, ballonering vid miktion samt smärta vid erektion. I sällsynta fall förekommer bala- nitis xerotica obliterans (BXO), där inflammation le- der till en fibrotiskt omvandlad förhud [2].

Fimos som orsakar besvär kan med framgång be- handlas med grupp IV-steroidsalva [3-5]. I enstaka fall krävs kirurgisk åtgärd, antingen med förhudsbe- varande tekniker eller omskärelse. Fysiologisk fimos utan andra symtom än enstaka balaniter ska inte be- handlas [3, 6]. Salvbehandling av fimos initieras med fördel av primär- eller skolhälsovård. Vid behandlings- svikt bör pojken remitteras till (barn)kirurgisk klinik.

Fimos är en vanlig remissorsak till barnkirurgiska mottagningen i Lund. Vintern 2016/2017 stod 180 poj- kar i kö för bedömning av fimos hos barnkirurg. Under 2016–2018 genomfördes ett projekt med syfte att star- ta upp en undersköterskemottagning för patienter re- mitterade till barnkirurgiska mottagningen med frå- geställning fimos. Målet var att öka tillgängligheten samt höja kvaliteten på omhändertagandet och upp- följningen av icke-kirurgisk behandling av fimos.

METOD

Projektet genomfördes som ett kvalitetsarbete un- der den korresponderande författarens ST-utbildning i barnkirurgi. En riskanalys enligt gängse rutiner vid Skånes universitetssjukhus utfördes i december 2016 där projektet, inkluderande delegering till involvera- de undersköterskor, godkändes av aktuell chefläkare och chefsjuksköterska. Två undersköterskor vid barn- kirurgiska mottagningen med mångårig erfarenhet av högspecialiserad barnkirurgisk vård och av enhets- chef dokumenterad särskild personlig lämplighet till- frågades och utsågs av arbetsgivaren. Undersköters- korna genomgick en riktad utbildning under ledning av projektansvarig ST-läkare, i form av egenstudier, seminarier och fallpresentationer gällande förhudens normala utveckling, patofysiologi vid samt behand- ling av fimos.

Formell delegering av nya arbetsuppgifter till in- volverade undersköterskor utfärdades av enhets- chef. Projektansvarig ST-läkare utfärdade i samarbe- te med involverade undersköterskor projektinforma- tion samt remissmall som skickades ut till remitten- ter samt reviderade kallelsebrev, skriftlig information

och behandlingsinstruktion till vårdnadshavare. Pap- persrecept in blanco på steroidsalva (klobetasol; Der- movat) utfärdades av läkarsektionschef. Standardan- teckning för dokumentation i det elektroniska jour- nalsystemet utformades av projektansvarig ST-läkare.

Samtliga journalanteckningar utförda av underskö- terskor vid fimosmottagningen kontrasignerades av specialistläkare i barnkirurgi.

Inkomna remisser till barnkirurgmottagningen med frågeställning fimos hos pojkar mellan 1 och 15 års ålder granskades av remissansvarig läkare och la- des till undersköterskemottagningen. Remisser inne- hållande potentiellt komplicerande anamnestiska uppgifter såsom tidigare kirurgi för fimos, misstanke om genital missbildning eller konstaterad blåstöm- ningssvårighet fördelades däremot till läkarmottag- ningen.

Undersköterskemottagningen startade i januari 2017, initialt som bredvidgång på läkarmottagningen och därefter som parallellmottagning till läkarmot- tagningen med omedelbar klinisk utvärdering av var- je patient med projektansvarig ST-läkare. Efter ca 20 utbildningspatienter per undersköterska startade den enskilda undersköterskemottagningen i februari 2017.

Undersköterskorna tog upp anamnes och status.

Salvbehandling med klobetasol initierades om indi- cerat (smörjning 2 gånger dagligen jämte försiktig tänjning i 6–8 veckor). Stor vikt lades vid information till barn och vårdnadshavare om förhudens norma- la utveckling och patofysiologi samt i förekomman-

HUVUDBUDSKAP

b Fimos hos pojkar är ett vanligt och ofta fysiologiskt tillstånd.

b Endast symtomgivande fimos hos prepubertala pojkar ska behandlas.

b Symtomgivande fimos kan ofta behandlas framgångs- rikt med lokal grupp IV-steroidsalva.

b Endast en minoritet av pojkar med symtomgivande fimos behöver kirurgi.

b Diagnostik, information till patient och vårdnads- havare, insättande och uppföljning av salvbehandling vid fimos kan framgångsrikt och säkert delegeras till specialutbildad omvårdnadspersonal.

(2)

2Läkartidningen

#X 2020

ORIGINALSTUDIE

de fall instruktion och coachning vid salvbehandling.

Besöks tiden sattes till 30 minuter. Återbesök genom- fördes efter 6–8 veckor. Vårdnadshavare erhöll kon- taktuppgifter till mottagningen för telefonkontakt vid behov emellan besöken.

Vid minsta anamnestiska eller statusmässiga oklar- het, misstanke om komplicerande symtom såsom blås tömningssvårighet och BXO eller behandlings- svikt på insatt salvbehandling konsulterades läka- re omedelbart vid primär- eller återbesök för sekun- därutlåtande. Indikationer för kirurgi var framför allt misstanke om BXO, konstaterad blåstömningssvårig- het samt behandlingssvikt på tidigare adekvat insatt och genomförd salvbehandling. Operationsanmälan och val av operationsmetod (förhudsbevarande kirur- gi såsom radiära incisioner eller omskärelse) gjordes av enskild barnkirurg i tjänst efter individuell bedöm- ning samt diskussion med aktuell patient och vård- nadshavare.

Kliniska fynd, val av behandling, behandlingsresul- tat samt sekundärutlåtande av läkare dokumentera- des. Vårdnadshavarnas nöjdhet dokumenterades via ett formulär som lämnades in anonymt.

RESULTAT

Totalt bedömdes 122 pojkar i åldrarna 1–14 år vid ny- besök på undersköterskemottagningen under 2017.

Tre fjärdedelar remitterades från primärvården, res- terande främst från barnkliniker eller skolhälsovår- den. Drygt hälften av patienterna bedömdes lida av en symtomgivande fimos (Figur 1). Läkarkonsultation begärdes i 26 fall (21 procent), och 8 pojkar (7 procent) operationsanmäldes vid nybesöket. Femtiofem pojkar

(45 procent) uppsattes för återbesök efter insatt salv- behandling (Figur 2). Trettioåtta pojkar bedömdes vid ett första återbesök under 2017 där majoriteten hade haft positiv effekt av salvbehandling (Figur 3). Läkar- konsultation begärdes i 8 fall (21 procent) och 4 pojkar (10 procent) operationsanmäldes vid återbesöket.

Under projektets första månader fyllde 51 vårdnads- havare i ett anonymt formulär vid nybesöket, där 50 (98 procent) ansåg sig nöjda. En vårdnadshavare var missnöjd då föräldrarna önskade omskärelse men blev nekade på grund av avsaknad av medicinskt skäl.

Involverade undersköterskor utvärderade projektet löpande med projektansvarig ST-läkare. De konstate- rade att projektet var utmanande och givande och att de snabbt, på grund av det rika remissinflödet, kunde bygga upp en bred kompetens avseende fimos. Vidare angav de att teamarbetet med barnkirurgerna fung- erade väl samt att den noggranna informationen om tillståndet och stödet de gav vid salvbehandling ver- kade upplevas som mycket värdefullt av patienterna och vårdnadshavarna. Den största utmaningen låg i att möta och neka efterfrågan på rituell omskärelse.

N = 67 patienter

FIGUR 2. Behandling av symtomgivande fimos

Salvbehandling 55 patienter (82 procent) Avvakta salv-

behandling efter vårdnadshavares beslut

4 patienter (6 procent)

Operationsanmäld 8 patienter (12 procent)

»Den största utmaningen låg i att möta och neka efterfrågan på rituell omskärelse.«

N = 38 patienter

FIGUR 3. Resultat av salvbehandling

Förhuden kan retraheras 20 patienter (53 procent) Delvis effekt,

behandlingen upprepas 13 patienter (34 procent)

Ingen behandlingseffekt, vårdnadshavare avvaktar operation

1 patient (3 procent) Ingen behandlingseffekt,

operationsanmäld 4 patienter (10 procent)

* 4 kort frenulum, 1 misstänkt uretrastriktur N = 122 patienter

FIGUR 1. Diagnoser vid nybesök

Annan diagnos*

5 patienter (4 procent)

Normalt status för åldern 50 patienter (41 procent)

Symtomgivande fimos 67 patienter (55 procent)

(3)

Läkartidningen 3

Volym 117

ORIGINALSTUDIE

REFERENSER

1. Gairdner D. The fate of the foreskin: a study of circumcision. Br Med J.

1949;2(4642):1433-7.

2. Shankar KR, Rickwood AM.

The incidence of phimosis in boys. BJU Int. 1999;84(1):101-2.

3. Van Howe RS. Cost-effective treatment of phimosis. Pedi- atrics. 1998;102(4):E43.

4. Folaranmi SE, Corbett HJ, Losty PD. Does application of topical steroids for lichen

sclerosus (balanitis xerotica obliterans) affect the rate of circumcision? A systemat- ic review. J Pediatr Surg.

2018:53(11):2225-7.

5. Moreno G, Corbalán J, Peña- loza B, et al. Topical cortico- steroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD008973.

6. Zeiai S, Wåhlin N, Fossum M.

Trång förhud är oftast en be- nign åkomma. Läkartidning- en. 2013;110(11):558-9.

Samtliga läkare verksamma vid Barnkirurgiska sek- tionen i Lund utvärderade projektet skriftligen. Ingen av dem hade upplevt en ökad arbetsbelastning eller uppmärksammat någon medicinsk risk. Läkarna upp- levde tvärtom projektet som värdefullt och resursspa- rande.

Undersköterskemottagningen för fimos blev efter beslut av involverade enhetschefer i januari 2018 per- manent vid barnkirurgiska mottagningen i Lund.

DISKUSSION

Projektet visade att en klar minoritet av de remittera- de pojkarna var i behov av kirurgi. Fyra av tio pojkar hade ett normalt status för åldern, utan besvär av sin eventuella fysiologiska fimos, och hade således inget behov av någon behandling.

Den positiva effekten av steroidsalvbehandling på 87 procent av patienterna med symtomgivande fimos överensstämmer med resultat från tidigare studier (65–95 procent) [3].

Projektet visade att vårdnadshavarna till överväl- digande del var positiva till undersköterskemottag- ningen. Omvårdnadspersonal och läkare på barnki- rurgiska mottagningen i Lund arbetar sida vid sida i ett uttalat teamtänk med både basal och högspeci- aliserad barnkirurgisk vård. Involverade barnkirur- ger noterade inga medicinska risker med underskö- terskemottagningen för fimos. Givet de involverade under sköterskornas gedigna barnkirurgiska kompe- tens avseende exempelvis självständig brännskade- vård och sårvård efter hypospadikirurgi bör läkarnas slutsatser anses som rimliga.

Huruvida projektet åstadkom en kvalitetshöjning avseende behandlingsresultat är svårt att svara på då jämförande statistik från mottagningen innan pro- jektet startades saknas. Spekulativt bör undersköters- kemottagningen dock bidra till ett bättre omhänder-

tagande i och med den noggranna informationen till patienter och vårdnadshavare om tillståndet samt en aktiv och dedikerad coachning under salvbehand- lingen. Dessutom bör den kliniska bedömningen och behandlingen bli mer konsekvent när färre aktörer är involverade, jämfört med tidigare då fimosremisser lades till samtliga läkare.

Det skulle vara intressant att studera om antalet operationsanmälningar för åtgärd av fimos har på- verkats av undersköterskemottagningens införande.

I vilken utsträckning undersköterskemottagningen i sig har lett till ökad tillgänglighet för dessa patienter är svårt att avgöra eftersom projektet initierades sam- tidigt med andra förändringar på barnkirurgmottag- ningen med samma syfte, så att jämförande statistik tyvärr saknas.

Sammantaget visar projektet att man genom ett strukturerat omhändertagande framgångsrikt och säkert kan överlåta initial bedömning samt salvbe- handling av symtomgivande fimos hos barn till speci- alutbildade undersköterskor med delegering. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Citera som: Läkartidningen. 2020;117:20027

SUMMARY

Diagnosis and treatment of phimosis delegated to trained assistant nurses

Phimosis in boys is a common condition. In the majority of cases it is physiological without symptoms.

Symptomatic phimosis can often be treated successfully with local steroid cream - only a minority of patients need surgery.

This study concludes that diagnosis, information to patients and guardians, initiation and follow-up of local steroid treatment can successfully, and safely, be delegated to trained assistant nurses.

References

Related documents

Esther år 1976 tar inte ansvar för Johns beteende eller snesteg när han är full utan utmanar honom att själv ta ansvar för sina handlingar, vilket gör denna romans mycket

Syftet med studien var att belysa livskvaliteten hos patienter med SLE och frågeställningar som använts var hur livet med sjukdomen upplevs av patienterna samt om det fanns

Så, projektet ”Pappa & jag” handlar dels om att lyfta berättande/högläsning som metod för läsutveckling, att lyfta pappornas betydelse som läsande förebilder och att

Vi kan i vissa fall uppleva att komplementära behandlingar inte har några direkta biverkningar till skillnad från den medicinska behandling som dessa patienter

Detta är dock inte en stor fördel för Ray Tune i detta sammanhang, eftersom Keras har introducerat KerasClassifier, vilket ger stöd för att testa en Keras-modell med algoritmer

Questions included in the training style questionnaire to be able to classify owners into three different groups based on whether they mainly use negative

This study aimed to investigate psychological factors in a Swedish population of preschool children and analyse how difficul- ties, including emotional problems

This thesis is a study of a new specification for end user interactivity developed by the Open Mobile Alliance, the specification is called OMA BCAST Service Interaction Function..