Överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus.
Survival after in-hospital cardiac arrest.
Robert Ekrot Anna Johansson
Specialistsjuksköterska med inriktning anestesi.
Examensarbete 15 hp, avancerad nivå.
Vårterminen – 2013 Handledare: Anna Strömberg
Sammanfattning
Bakgrund: Det saknas fortfarande kunskap och behandlingsriktlinjer för områden av handläggningen vid hjärtstopp. Ett område är hur lång tid det kan anses vara adekvat att fortsätta att utföra hjärt-lungräddning (HLR). Bristen på kunskap om olika faktorers betydelse för överlevnad och avsaknad av entydiga riktlinjer kan ge motstridiga uppfattningar och stress hos sjukvårdspersonal vid HLR.
Syfte: Beskriva hjärtstopp på sjukhus i relation till överlevnad på kort och lång sikt samt att kartlägga faktorer som påverkar överlevnaden.
Metod: Kvantitativ retrospektiv studie baserat på delar av svenska hjärtstoppsregistret med kompletterande journalgranskning.
Resultat: Drygt hälften av hjärtstoppspatienterna återfick spontan cirkulation efter HLR, en tredjedel kunde skrivas ut levande och en fjärdedel levde efter två år. Kort HLR-tid,
defibrillerbar rytm och EKG-övervakning var relaterat till bättre överlevnad på både kort och lång sikt. Kreatinin över 140µmol/L korrelerade med försämrade överlevnadschanser både vid utskrivning och efter två år. Inget samband kunde ses mellan längden på HLR och försämrat neurologiskt status.
Konklusion: En kombination av många olika faktorer och omständigheter i samband med hjärtstopp gör det svårt att utvärdera vikten av enskilda variabler. Studien ger inget entydigt svar om HLR-tidens betydelse. Patienter som återfick spontan cirkulation efter HLR mindre än 10 minuter hade bäst överlevnadschanser. Vid HLR under mer än 10 minuter sågs inget samband mellan tid och överlevnad.
Nyckelord: hjärtstopp på sjukhus, hjärt-lungräddning, bioetik, överlevnad.
Abstract
Background: There is still a lack of important knowledge and treatment guidelines to accurately handle cardiopulmonary resuscitation (CPR). One area that needs to be addressed is the duration of CPR. The gap of knowledge regarding factors affecting patient survival and a lack of univocal guidelines may create ambiguity and stress in healthcare staff when
performing CPR.
Aim: To describe in-hospital cardiac arrests in relation to short and long-term survival and to explore factors affecting survival when receiving CPR in the hospital.
Methods: A quantitative retrospective study based on parts of the Swedish Cardiac Arrest Registry, with additional data collected from medical records.
Results:Almost half of the patients having cardiac arrest were alive immediately after CPR, one third could be discharged alive and one fourth survived up to two years. Short duration of CPR, a shockable rhythm and telemetry monitoring resulted in better survival in both short and long term. Creatinine above 140μmol / L was a factor that worsened the chances of survival both at discharge and after two years. No association was found between duration of CPR and impaired neurological status.
Conclusions: A combination of many different factors and conditions associated with cardiac arrest makes it difficult to determine the importance of individual variables. The present study offers no clear answers regarding the length of CPR. CPR less than 10 minutes gave the best chances for survival. At CPR during 10 minutes or more no relationship between CPR length and survival could be found.
Keywords: In-hospital cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, bioethics, survival.
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning ... 1
Inledning. ... 2
Syfte. ... 2
Frågeställningar. ... 2
Bakgrund. ... 3
Historik. ... 3
Definitioner. ... 3
Beslutsunderlag och riktlinjer vid HLR. ... 4
Etiska aspekter på beslut vid HLR. ... 4
Överlevnad och livskvalitet. ... 6
Metod. ... 8
Design och urval. ... 8
Datainsamling. ... 8
Etik. ... 9
Statistisk bearbetning och analys. ... 9
Validitet och reliabilitet. ... 10
Resultat. ... 11
Överlevnad ... 11
Längd på HLR ... 12
HLR-tid i relation till diagnoser och omständigheter vid hjärtstopp. ... 13
Har HLR-tiden betydelse för överlevnaden? ... 14
Påverkar sjukdomar och omständigheter under hjärtstopp överlevnad? ... 15
HLR-längd i relation till neurologiskt status efter hjärtstopp? ... 17
Diskussion. ... 18
Resultatdiskussion. ... 18
Metoddiskussion ... 20
Konklusion ... 21
Referenser ... 22
Inledning.
I sjuksköterskeprofessionen ingår att visa respekt för de mänskliga rättigheterna som; rätten till liv, värdighet och att bli behandlad med respekt (Socialstyrelsen 2005). Hälsa, liv och död är centralt inom alla delar av sjuksköterskeyrket. Då det inte längre finns förutsättningar att bota är det sjuksköterskans ansvar att verka för att patienten får bästa möjliga livskvalitet och ett värdigt slut i livet. Detta ställs på sin spets vid ett hjärtstopp och kan i olika situationer motivera olika handlande. Fokus för debatten och de etiska riktlinjer som finns för
återupplivningsförsök vid hjärtstopp ligger främst på att försöka förutspå vilka patienter som inte kommer att ha nytta av återupplivningsförsök och i samförstånd med patient och anhöriga i dessa fall fatta beslut om ”Ej hjärtlungräddning (HLR)” (Svenska Läkarsällskapet, Svensk Sjuksköterske Förening & HLR Rådet 2012). En lika aktuell och svår fråga är hur länge återupplivningsförsök bör pågå för de patienter där HLR i förväg inte bedömts som utsiktslöst och vilket liv dessa patienter eventuellt kan räddas till.
Sedan 1950-talet har hjärt-lungräddning sett ut i stort sett som idag, med en kombination av kompressioner och inblåsningar (Ramsay & Maxwell 2009). Trots årtionden av arbete med att ta fram internationella riktlinjer och skapa konsensus om omhändertagandet av patienter med hjärtstopp saknas ännu vedertagna och vetenskapligt belagda behandlingsriktlinjer för delar av handläggningen. En sådan del är hur lång tid det kan anses adekvat och meningsfullt att utföra HLR. Förra året publicerades en studie, baserat på ett nationellt amerikanskt
hjärtstoppsregister, som argumenterar för att en systematisk ökning av längden på
återupplivningsförsök vid hjärtstopp på sjukhus skulle leda till att fler överlevde, utan ökad förekomst av svåra ischemiska hjärnskador (Goldberger, Chan, Berg, Kronick, Cooke, Lu, Banerjee, Hayward, Krumholz & Nallamothu 2012). Samtidigt är det allmänt känt att för varje minut som går utan fullgod cirkulation ökar risken för bestående hjärnskador (HLR- rådet 2011a). Bristen på riktlinjer och kunskap om betydelsen av återupplivningsförsökets längd och andra påverkande faktorer för överlevnad och bevarad kognitiv förmåga skapar utrymme för motstridiga uppfattningar och stress hos sjukvårdspersonal vid hjärtstopp (Sævareid & Balandin 2011).
Syfte.
Syftet med studien var att beskriva hjärtstopp på sjukhus i relation till överlevnad på kort och lång sikt samt att kartlägga faktorer som påverkar överlevnaden.
Frågeställningar.
Har tiden för återupplivningsförsök betydelse för patientens överlevnad på kort och lång sikt efter hjärtstopp på sjukhus?
Påverkar tidigare sjuklighet och omständigheter under hjärtstoppet överlevnadschanserna efter hjärtstopp på sjukhus?
Finns det ett samband mellan längden på HLR och neurologiskt status och/eller längd på vårdtid?
Bakgrund.
Historik.
Den moderna hjärt-lungräddningen utvecklades av den amerikanska anestesiologen Peter Safar i mitten av 1950-talet. Genom att koppla samman genomförandet av HLR med tekniker för att åtgärda problem med luftväg, andning och cirkulation och mynta begreppet ”ABC” har han blivit känd som ”hjärt-lungräddningens fader” (Ramsay & Maxwell 2009).
År 1966 publicerade American Heart Association (AHA) de första riktlinjerna för HLR. Detta var det första försöket att systematisera behandlingen vid hjärtstopp i USA (Gaieski, Abella &
Goyal 2012). I slutet av 1980-talet skapades den första gemensamma arbetsgruppen i Europa för att främja en systematisk utveckling och konsensus i sjukvården kring HLR. Dessförinnan hade flera intressegrupper haft svårt för att komma överens om gemensamma riktlinjer. Med målsättningen att nå större internationellt samstämmighet hölls den första stora konferensen i European Resuscitation Councils (ERC) regi 1992 (ERC 2012).
Svenska Kardiologföreningen startade 1983 den verksamhet som idag sköts av Svenska rådet för HLR. Utbildningsmaterial och nationella riktlinjer för HLR som idag används i Sverige är framtaget i samarbete med ERC (HLR-Rådet, 2012).
Varje år sker cirka 3000 hjärtstopp på svenska sjukhus där HLR påbörjas (HLR-Rådet 2011a).
I de allra flesta fall där återupplivningsförsök inte påbörjas är dödsfallet väntat eller så har beslut om ej HLR fattats i förväg (Aune, Herlitz & Bång 2005).
Definitioner.
I enlighet med tidigare forskning definieras hjärtstopp som medvetslöshet, apné och frånvaro av central palpabel puls. Återkomst av spontan cirkulation definieras som återkomst av central palpabel puls under minst tjugo minuter efter genomgånget hjärtstopp. (Goldberger et al.
2012).
Läkarsällskapet och HLR-rådet (2012) definierar HLR som en handling där ventilation av lungor och kompressioner av bröstkorg sker på konstgjord väg för att cirkulera syresatt blod till kroppen. Spontanandning och återgång till normal hjärtrytm, eventuellt med hjälp av defibrillering, är målet för detta. Tekniska åtgärder kan här vara aktuellt för att säkerställa luftvägar, cirkulation och att tillföra läkemedel för att stabilisera patienten.
Hjärtstopp kan ha sitt ursprung i fyra hjärtrytmer: ventrikelflimmer (VF) och
ventrikeltachykardi (VT), som är defibrillerbara hjärtrytmer, eller pulslös elektrisk aktivitet (PEA) och asystoli, som är icke defibrillerbara hjärtrytmer. VF är den vanligaste initiala rytmen vid hjärtstopp och är en snabb oordnad elektrisk aktivitet i hjärtat som inte genererar någon pumpförmåga. VT är en snabb regelbunden hjärtrytm, vanligen utlöst av patologisk elektrisk aktivitet i vänster kammare, som leder till hjärtstopp om den blir så snabb att hjärtats effektiva pumpförmåga upphör. Obehandlat övergår VT ofta i VF. PEA är en organiserad elektrisk rytm som ger så ineffektivt pumparbete i hjärtat att det inte genererar någon puls.
Den vanligaste orsaken är hjärtinfarkt som drabbat stora delar av hjärtmuskeln. PEA kan även bero på tamponad då hjärtsäcken är så full av blod att hjärtat inte får plats att pumpa, grav
generell hypoxi, lungemboli, övertryckspneumothorax eller alltför liten blodvolym att pumpa runt. Asystoli är ett hjärta som står stilla utan fungerande elektrisk aktivitet. På grund av syre- och energibrist övergår alla hjärtstopp så småningom i asystoli (HLR-rådet 2011b).
Beslutsunderlag och riktlinjer vid HLR.
ERC:s riktlinjer för HLR (Lippert, Raffay, Georgiou, Steen & Bossaert 2010) belyser flera etiska aspekter som rör hjärtstoppsbehandling. Trots att en del återupplivningsförsök lyckas och leder till en långsiktig överlevnad gör majoriteten inte det. Utvecklingen av teknik och behandling går framåt vilket har höjt samhällets förväntningar på vad sjukvården kan prestera.
Detta har gjort det allt viktigare med diskussioner och behandlingsplaner i livets slutskede.
Beslut att genomföra eller avstå från hjärtlungräddning behöver fattas på ett adekvat och för patienten värdigt sätt. Viktigt för HLR-beslut är de etiska principerna om autonomi, inte- skada, rättvisa, värdighet och ärlighet. Fördelar och risker bör vägas mot varandra för att avgöra vad som gagnar den enskilda individen bäst samtidigt som sjukvården har ett ansvar att använda de ekonomiska resurserna på ett rättvist sätt ur ett samhällsperspektiv.
Bedömningen om HLR bör avstås eller avslutas grundar sig i att patienten inte ska tillföras mer skada än nytta av insatserna. Tyvärr finns idag inga säkra kriterier för att förutse utgången efter ett hjärtstopp. Orsaker till att det är svårt att förutspå vilka sjukdomstillstånd som utgör riskfaktorer för försämrad överlevnad och oacceptabel livskvalitet, är att utgången av HLR samtidigt beror på ett flertal olika faktorer under hjärtstoppet (Einav, Rubinow, Avidan &
Brezis 2004).
I ERC:s riktlinjer (2010) beskrivs faktorer som bör påverka beslut om hur länge HLR ska genomföras. Grunden för detta är patientens sjukdomshistoria, tiden från hjärtstopp tills HLR påbörjas, initial EKG-rytm, tiden tills första defibrillering, tiden för HLR med pågående asystoli. Generellt ska återupplivningsförsök fortsätta så länge VF förekommer. Enligt ERC kan kontinuerlig asystoli under mer än 20 minuter trots pågående HLR utgöra underlag för att avbryta vidare återupplivningsförsök. I de svenska etiska riktlinjerna för HLR från Svenska Läkarsällskapet och HLR Rådet (2012) nämns endast denna tid för HLR prehospitalt. Ingen tid anges för HLR vid hjärtstopp på sjukhus. Ansvaret lämnas istället till ansvarig läkare att bedöma när återupplivningsförsök inte kan anses meningsfullt längre och bör avslutas. En av orsakerna till att det inte finns några rekommendationer för hur länge hjärt-lungräddning bör utföras kan bero på rädsla för att ”för långa” återupplivningsförsök ska tillfoga patient mera skada och lidande än nytta, genom att patienten räddas till livet men med kraftigt påverkat neurologiskt status (Ebell & Afonso 2011).
Etiska aspekter på beslut vid HLR.
Bioetiska aspekter på HLR är komplext. Niebroj (2008) har studerat den meta-bioetiska grunden kring återupplivning och hur utvecklingen av medicinteknisk utrustning har flyttat gränsen framåt även för hur det etiska resonemanget behöver förändras för att matcha dagens medicinska förutsättningar. Människans ontologiska status, det vill säga vilka egenskaper som kan anses definiera mänsklighet, i relation till den autonomi som vi som individer idag tar för givet, skapar problem då den ska vägas emot socio-ekonomiska intressen. Samhällets syn på den mänskliga kroppen och livskvalitet stämmer inte alltid överens med individens
värderingar. Bioetiskt så kan dessa värderingar hamna i konflikt, vilket leder till svåra frågor som man måste förhålla sig till i sjukvården.
Beauchamp (2001) diskuterar hur yttre och inre etiska faktorer påverkar den moraliska
grunden för hur arbete genomförs i vården. Den inre etiska världen styrs av oss själva och hur vi förhåller oss till människor medan den yttre etiska världen påverkas av samhället och de normer som präglar oss. Fundamenten för etik och moral behöver utvärderas med eftertanke och återuppbyggas för att kunna anpassas till nya bioetiska modeller och förhållningssätt i vården. Framflyttning och utveckling av moraliska och etiska modeller behöver ligga i nivå med det medicintekniska arbetet för att vi ska förstå vad det är vi arbetar med. Okritiskt användande av forskningsrön i vårdsituationer är en fara för alla involverade.
”Do-Not-Resuscitate”- (DNR), på svenska ”ej HLR”, beslut har använts under flera decennier i USA, men fungerar enligt Yuen, Reid och Fetters (2011) fortfarande inte optimalt för att stödja patientens autonomi och förhindra förlängt lidande för patienten. Diskussioner om ej HLR förekommer inte tillräckligt ofta och förs för sent, då patienten inte är kapabel att delta i beslutet. Läkaren misslyckas även ofta med att ge tillräcklig information för att patienter och anhöriga ska kunna fatta ett välgrundat beslut. Sjukvårdens beslut om att avstå från HLR kopplas ibland felaktigt ihop med begränsning av de behandlingar som skall ges till patienten.
Ett Ej-HLR beslut är inte synonymt med ett avslut i medicinsk behandling av patient.
Trots att ej HLR beslut är vanligt förekommande idag, innehåller beslutsfattandet flera
känsliga och svåra delar. Deep, Griffith och Wilson (2008) har undersökt hur beslutsprocessen och samtalet däromkring fungerar för att kunna förbättra det. Tre beslutsmodeller lyfts fram som alternativa. Paternalistiskt beslutsfattande där läkaren står för beslutet och bedömer vad som är bäst för patienten och delger endast patienten tillräckligt med information för
medgivande. Delat beslutsfattande där läkaren ger medicinsk information och patienten bidrar med sina värderingar och hälsopreferenser innan beslutet fattas gemensamt, detta ses som den ideala metoden som dock varit svår att implementera i verkligheten. Den tredje modellen av beslutsfattande som lyfts fram är informerat samtycke, där läkaren presenterar relevant information och patienten står för beslutet. Problemet med informerat samtycke är att patienten ofta ombeds fatta komplexa beslut utifrån information de inte riktigt förstår och läkaren å sin sida upplever ett moraliskt dilemma om de ombeds ge vård de inte bedömer vara till gagn för patientens bästa.
Diskussion kring om återupplivningsförsök ska göras vid eventuellt hjärtstopp, bör föras i det fall där det finns skäl att anta att patienten inte vill att HLR ska genomföras, när det är svårt och bedöma om HLR är till gagn för patienten och när patienten bedöms ha ökad risk för att drabbas av hjärtstopp. I det fall där patienten inte är beslutskapabel eller gjort sin åsikt tydlig vad det gäller återupplivningsförsök bör en diskussion mellan läkare och anhöriga genomföras för att komma fram till vad som troligen är patientens önskemål i relation till fortsatt god vård. Det är dock alltid läkaren som har det slutliga ansvaret för att ett korrekt beslut fattas (Svenska Läkarsällskapet et al. 2012).
I en sammanställning från Svenska Läkarsällskapet och HLR-rådet (2012) beskrivs riktlinjer för hur ett etiskt ställningstagande ska vara proportionerligt till patientens hälsosituation, om det finns orsak till att avstå från att göra återupplivningsförsök. Beslutet ska fattas genom en dialog med patient och anhöriga och om detta inte är möjligt utgå ifrån tidigare
dokumentation om patientens attityd till återupplivningsförsök. Involverad personal bör också få möjlighet att ta ställning till vad som är meningsfulla åtgärder och om patienten kan räddas till ett liv med acceptabel livskvalitet.
Mohammed & Peter (2009) diskuterar den etiska, sociala och moraliska betydelsen av HLR.
Genom att HLR kan upplevas som emotionellt abrupt och fysisk kan det hjälpa till att skapa en tydlig bild av situationen kring patientens bortgång, ett sätt att lägga grunden för den fortsatta emotionella bearbetningen. Då patientens hälsotillstånd är oklart kan HLR- genomförandet fylla en viktig social funktion. När återupplivningsförsöket avbryts och
patienten dödförklaras betyder det både för vårdpersonal och anhöriga att det är slut, patienten kunde inte räddas trots att personal gjort allt som kunnat göras. Det allmänt accepterat att det inte finns något mer att göra när HLR avslutas. Det ger ett medicinskt, socialt och moraliskt avslut för alla som är involverade. Detta är viktigt för att skapa en relation till processen kring döden, att få medverka och känna sig delaktig både för anhörig och personal.
En sammanställning av tidigare forskning kring åsikter och erfarenheter av anhörigas närvaro vid hjärtstopp visade att anhöriga inte var helt eniga om huruvida det upplevdes som positivt eller negativt att närvara vid HLR. Majoriteten av de anhöriga uppskattade dock och såg ett syfte i att vara med och kunna få en bild av vad som hände. På så vis kunde de vara ett stöd för de patienter som överlevde hjärtstoppet och underlätta bearbetningen av händelsen i efterförloppet. I de fall där patienten avled ansåg anhöriga att deras närvaro under HLR- insatsen var ett verktyg i sorgearbete (Axelsson et al. 2005).
Överlevnad och livskvalitet.
Trots liten mängd tillgängligt material om patienternas egen inställning till anhörigas närvaro under återupplivningsförsök, var det tydligt att patienterna som överlevde hjärtstoppet
uppskattade att ha anhörig närvarande. Då de förmedlade en känsla av säkerhet och
patienterna upplevde att det fanns någon på plats som förde deras talan. Anhöriga som varit med vid HLR kunde efteråt fylla i de drabbade patienternas minnesluckor och underlätta den emotionella bearbetningen av händelsen (Axelsson et al. 2005).
Närvaro vid HLR kan vara en tillgång både för patient och anhöriga, men en medvetenhet om att inte alla anhöriga uppskattar att närvara bör finnas. Anhörig som närvara vid HLR behöver stöd, det ska finnas en utvald person i teamet som kan förklara och guida i situationen så att anhörig förstår vad som händer (Axelsson, Zettergren & Axelsson 2005). Sjuksköterskorna är generellt mer holistiska i sitt synsätt än läkarna och det är vanligt med en positiv attityd till anhörigas närvaro inom sjuksköterskeprofessionen. Ansvar för rutiner kring anhörigas delaktighet behöver dock lyftas och diskuteras i större omfattning än vad som görs idag (Doolin, Quinn, Bryant, Lyons & Kleinpell 2010).
Studier har gjorts för att kartlägga vilka faktorer som är viktiga för överlevnad vid hjärtstopp.
Resultaten av dessa är dock ofta motstridiga. Flertalet variabler har listats som möjliga riskfaktorer i olika studier som till exempel hög ålder, cancer med och utan metastasering, stroke, trauma, sepsis, leversvikt, njursvikt, pneumoni och behov av hjälp i dagligt liv (ADL).
Faktorer som kan öka överlevnaden är bevittnat hjärtstopp, EKG-övervakning och defibrillerbar rytm (Ebell & Afonso 2011; Sandroni, Nolan, Cavallaro & Antonelli 2006;
Larkin, Copes, Nathanson & Kaye 2010).
Utifrån ett amerikanskt hjärtstoppsregister har försök gjorts med att ta fram beslutsunderlag för att förutsäga utgång vid HLR. Detta baseras på om hjärtstoppet var bevittnat, om initial rytm var defibrillerbar (VF/VT) och om puls återfåtts inom tio minuter från att HLR startats.
Underlaget kunde med 99 % säkerhet förutse att patienter som saknade dessa förutsättningar,
inte skulle överleva fram till utskrivning. Det var dock svårare att förutspå chanserna till överlevnad hos de med bevittnat hjärtstopp, defibrillerbar rytm eller/och återkomst av spontan cirkulation inom 10 minuter (Walraven, Forster, Parish, Dane, Chandra, Durham, Whaley &
Stiell 2001).
Trots stort fokus på variabler som påverkar överlevnaden vid hjärtstopp är det i grunden patientens fysiska och psykiska status efter hjärtstoppet som avgör om HLR-insatsen var framgångsrik och motiverad. Problemet är att detta idag inte går att förutsäga. En systematisk sammanställning om upplevelser av livet efter hjärtstopp utifrån patienters perspektiv
konstaterar att det finns ett stort behov av uppföljning som speglar patientens fysiska, psykiska och sociala problem (Elliott, Rodgers & Brett 2011).
Riskfaktorer och överlevnadschanser hos patienter är alltid i fokus, diskussioner om dessa variabler behöver fortsätta. Det skulle även vara önskvärt att fastställa vilka faktorer som påverkar patienters chanser till ett bra liv efter hjärtstopp (Ganz, Kaufman, Israel & Einav 2012).
Metod.
Design och urval.
Studien har genomförts utifrån en kvantitativ metod. Denna metod används för att samla in empiriska och kvantifierbara data. Målet för kvantitativ metod är att beskriva och förstå samband mellan variabler, för att kunna generalisera och/eller testa hypoteser på en större population (Polit & Beck 2012).
Denna retrospektiva registerstudie är baserad på data från det svenska nationella
kvalitetsregistret för hjärtstopp på sjukhus. Registret som startades 2004 är internetbaserat och data rapporteras från flertalet sjukhus (n=64, 86 %) i Sverige (www.hlr.nu). Registret syftar till att kartlägga omständigheter kring, tidsförlopp och behandling vid hjärtstopp samt beskriva resultat av HLR. Datainsamlingen i registret görs med två protokoll, det första omfattar från inträffat hjärtstopp till behandlingen påbörjats och avslutats. Det som registreras är bland annat patientdata, plats för hjärtstoppet, om det var bevittnat, om telemetri-
övervakning fanns, initialrytm, tider, behandling i anslutning till hjärtstopp och resultat av behandling. Det andra protokollet fylls i ungefär 30 dagar efter hjärtstopp och omfattar data kring överlevnad, cerebral funktion, tidigare sjukdomshistoria (hjärtsvikt, diabetes,
hjärtinfarkt, ejektionsfraktion, respiratoriskt insufficiens, stroke, njurfunktion, cancer och metastasering) och trolig orsak till inträffat hjärtstopp. Kvalitetsregistret följer upp överlevnad efter avslutat återupplivningsförsök och vid utskrivning.
Data i denna studie består inte av alla rapporterade hjärtstopp från det nationella registret utan endast från ett universitetssjukhus i sydöstra Sverige, från januari 2008 till december 2012.
Universitetssjukhuset har ungefär 600 vårdplatser, ett upptagningsområde för specialistvård på cirka en miljon invånare och omkring 50-55 hjärtstopp som rapporteras till nationella hjärtstoppsregistret årligen. Behandlingen av hjärtstopp är samma som vid de flesta sjukhus i Sverige och överlevnaden ligger på samma nivå som nationella registerdata.
I det nationella kvalitetsregistret för hjärtstopp på sjukhus, inkluderas alla hjärtstopp som inträffar innanför sjukhuset väggar och där HLR startats. Vid flera efterföljande hjärtstopp klassas dessa som nya om patienten haft puls i minst 30 minuter mellan de olika tillfällena.
I denna studie inkluderades vuxna patienter (≥ 18 år) som drabbats av hjärtstopp på ett universitetssjukhus i sydöstra Sverige och hade registrerats i det svenska hjärtstoppsregistret.
Om patienten haft hjärtstopp mer än en gång inkluderas endast första tillfället. Detta för att inte få mer än en tid per patient.
Datainsamling.
För de hjärtstopp som rapporterats till det nationella kvalitetsregistret under 2008 till 2012 och som uppfyllde inklusionskriterierna genomfördes en kompletterande journalgranskning.
Denna innefattade en genomgång av händelseförloppet kring hjärtstopp,
återupplivningsförsök och huruvida patienten uppfyllde studiens inklusionskriterier. I första hand kompletterades registerdata med tid för HLR. Vid analys av längd på HLR har tid för start av HLR hämtats från hjärtstoppsregistret och tid för avslut hämtats från journaltext och dödsintyg. För de patienter som avled under HLR har den tid då patienten dödförklarades använts som sluttid för HLR. Då patient levt efter HLR har tid för HLR-slut tagits ifrån journaltext. Kortast tid som registrerats för HLR är en minut. I de fall då det inte varit möjligt
att utläsa HLR-tid i journalen har patienten fått uteslutas från analyser av längd för HLR.
Ibland saknades uppgifter om initialrytm i registret, dessa har kompletterats ifrån journalhandlingar i fall där det varit möjligt.
Hjärtstoppsregistret innehåller inga personnummer, varje rapporterat fall har en kod. För att kunna koppla samman data med ett personnummer så behövs en kodnyckel för att registrerade personer skall kunna garanteras anonymitet enligt personuppgiftslagen. Författarna har genom kodnyckeln kunnat göra journalgranskning och komplettera registeruppgifterna. Inga
personuppgifter har dokumenterats i studiematerialet.
Korttidsöverlevnad avser i denna studie parametrar från hjärtstoppsregistret; överlevnad direkt efter hjärtstopp och fram till utskrivning. Långtidsöverlevnad avser sex månader, ett år, två år och i en del fall tre år efter hjärtstopp. Det var inte möjligt att göra lika lång uppföljning för alla patienter då det inte förflutit tillräckligt lång tid från hjärtstopp till studiens
genomförande.
Cerebral funktion bedömdes enligt Cerebral Performance Categories Scale (CPC Scale): 1 = God cerebral funktion. 2 = Relativt god cerebral funktion. 3 = Svår cerebral skada. 4 = Koma.
5 = Hjärndöd eller vegetativt tillstånd (Herlitz, Svensson, Aune, Lindqvist, Svensson 2007).
I denna studie definieras en fördelaktig neurologisk status vid utskrivning som CPC värde 1-2 i enlighet med tidigare forskning (Goldberger et al. 2012; Shih, Lu, Jerng, Lin, Liu, Chen &
Lin 2007).
Gränsvärde för påverkan på njurfunktion har vid analys bedömts vara kreatinin över 140 μmol/L i enlighet med tidigare liknande studier (Cohn, Wilson, Yan, Joshi, Heily, Morley, Maruff, Grigg & Ajani 2004).
Etik.
Det svenska nationella hjärtstoppsregistret är godkänt av regionala etikprövningsnämnden i Göteborg (studie-kod: 460-06). Ytterligare tillstånd från etikprövningsnämnd krävdes ej eftersom arbetet genomförs av studenter inom ramen för en utbildning och inte planeras att publiceras i vetenskaplig tidskrift. Den kompletterande journalgranskningen har godkänts av verksamhetschef på kardiologiska kliniken. Personuppgifter har hanterats enligt sedvanlig kodning för att garantera patienters säkerhet enligt personuppgiftslagen. Författarnas exemplar av kodlistor förvaras inlåst skilt från databasen och kommer att makuleras efter avslutat arbete i enlighet med Helsingforsdeklarationen (World Medical Association 2008).
Statistisk bearbetning och analys.
Den statistiska analysen har genomförts med SPSS (IBM SPSS Statistics 20.0). För
jämförelse av medelvärden mellan olika grupper har one sample t-test och envägs ANOVA använts. Bivariata relationer mellan variablerna med ordinalskalenivå har utforskats med korrelationsanalys, Spermans korrelationskoefficienter. Chi2-test har använts för att
undersöka skillnader mellan grupper. Signifikansnivå för data har baserats på p<0.05. För att studera vilka faktorer som påverkar överlevnad efter hjärtstopp gjordes logistisk
regressionsanalys med överlevnad efter HLR, vid utskrivning, efter sex månader, ett år och två år som beroende variabler. De oberoende variablerna valdes utifrån svenska
hjärtstoppsregistret med hänsyn till tidigare forskning och studiens syfte. Variabler som analyserades var ålder, kön, cancer, diabetes, hjärtsvikt, tidigare och pågående hjärtinfarkt,
respiratorisk insufficiens, tidigare och pågående stroke, kreatinin över 140µmol/L, tid för HLR, bevittnat hjärtstopp, telemetri övervakning, defibrillerbar rytm, CPC scale och vårdtid.
De oberoende variabler som visade sig korrelera signifikant med överlevnad i korrelationsanalysen användes sedan i regressionsanalyserna.
Validitet och reliabilitet.
Validitet avser om studien mäter det som var avsett att mäta (Polit & Beck 2012). De omständigheter som analyserats i denna studie har valts utifrån vad som framkommit som möjliga oberoende variabler i tidigare forskning kring överlevnad vid hjärtstopp, detta ger säkerställer studiens validitet.
Reliabilitet anger om den kunskap som framkommer är tillförlitlig och om studien är reproducerbar (Polit & Beck 2012). Journalgranskning har gjorts för att kontrollera att de
registrerade fallen i hjärtstoppsregistret uppfyllde studiens inklusionskriterier samt att kontrollera registreringar vars innehåll varit tvetydiga. Detta liksom att HLR-längden har delats in i
tidsintervall har bidragit till studiens reliabilitet. Det var ett stort bortfall vad gäller tid för HLR vilken kan ha påverkat validiteten.
Resultat.
Studiens deltagare.
Data från svenska hjärtstoppsregistret från aktuellt sjukhus omfattande 289 hjärtstopp under åren 2008 till 2012. Totalt exkluderades 36 patienter som inte uppfyllde studiens
inklusionskriterierna: en patient var under 18 år, en patient hade ej-HLR beslut i förväg, sex patienter hade dokumentation som gjorde det tveksamt om de uppfyllde studiens definition för hjärtstopp. 18 registreringar i registret uteslöts på grund av att endast ett hjärtstopp per patient inkluderades i studien. Sex patienter uteslöts för att det var oklara eller exceptionella omständigheter omkring hjärtstoppet, dessa var två patienter som hade fått 29 respektive 49 defibrilleringar på grund av upprepade episoder av VF under flera timmar. Utifrån
journalföringen gick det inte att se hur tidsperioderna varit uppdelade och vad som skulle bedömts som ett första hjärtstopp. Samt två fall av extern pacing och två som fått intern hjärtmassage. Fyra patienter som fick hjärtstopp på operation uteslöts i likhet med tidigare studie (Goldberger et al. 2012).
Av de 253 inkluderade personerna var 157 män och 96 kvinnor. Ålderspannet varierade från 18 år till 93 år och medelåldern var 72 år. Tid för hur länge återupplivningsförsök pågått fanns dokumenterat för 171 patienter. Av de som återfick spontan cirkulation efter HLR hade 75 patienter tidsangivelse för HLR, det vill säga 54 %. Se figur 1. Dokumenterad tid för HLR fanns för 96 patienter som avled i samband med hjärtstopp, vilket utgör 84 % av denna patientgrupp. Se figur 2. Det fanns inga skillnader med avseende på ålder, kön och de diagnoser som ingår i studiens analyser mellan gruppen som hade tid angiven för HLR och gruppen som saknade detta. Inga statistiskt signifikanta skillnader i könsfördelning, ålder eller längd på HLR fanns mellan åren 2008 till 2012.
Överlevnad
Överlevnaden efter hjärtstopp på sjukhus skiljde sig inte signifikant under åren 2008 till 2012.
Se tabell 1. I genomsnitt återfick drygt hälften av patienterna spontan cirkulation efter HLR och drygt en tredjedel av patienterna som drabbats av hjärtstopp, skrevs ut levande från sjukhus. Efter två år var det cirka en fjärdedel och efter tre år en femtedel som fortfarande var vid liv av de patienter som drabbats av hjärtstopp.
Tabell 1. Överlevnad efter hjärtstopp fördelat under åren 2008 till 2012.
2008 2009 2010 2011 2012 Total
Totalt antal hjärtstopp (n) 56 53 52 39 53
Vid liv efter HLR Patienter (n) 26 28 28 25 32 139 (av 253)
Procent % 46 % 53 % 54 % 64 % 60 % 55 %
Levande utskrivna Patienter (n) 18 15 22 13 20 88 (av 253)
Procent % 32 % 28 % 42 % 33 % 38 % 35 %
Levande efter 6 mån Patienter (n) 16 12 21 13 * 62 (av 200)*
Procent % 29 % 23 % 40 % 33 % * 31 %**
Levande efter ett år Patienter (n) 14 10 21 13 * 58 (av 200)*
Procent % 25 % 19 % 40 % 33 % * 29%**
Levande efter två år Patienter (n) 14 9 19 * * 42 (av 161)*
Procent % 25 % 17 % 37 % * * 26%**
Levande efter tre år Patienter (n) 12 8 * * * 20 (av109)*
Procent % 21 % 15 % * * * 18%**
*Hela år har ej passerat från hjärtstopp till studiens genomförande.
**Baseras på totalt antal hjärtstopp där hela år passerat.
Längd på HLR
Återupplivningsförsök i mindre än 10 minuter var vanligast hos patienter som återfick spontan cirkulation. Endast 10 % (n=10) av de icke framgångsrika försöken avbröts inom 10 minuter. Fördelningen mellan 10-19 minuters HLR, 20-29 minuters HLR och mer än 30 minuters HLR var relativt jämn. Figur 1, 2 och 3 visar fördelning av längden på HLR för de som återfått spontan cirkulation, de avlidna och de som återfått spontan cirkulation efter en initial icke defibrillerbar rytm. Återupplivningsförsök pågick 20 minuter eller mer hos 59 % (n=57) av de som avled i samband med hjärtstopp. Drygt en fjärdedel av de avlidna fick HLR i 30 minuter eller mer. Se figur 2.
Av patienter som återfick spontan cirkulation fick 77 % (n=58) det inom tio minuter efter påbörjad HLR. Se figur 1. Vid initial icke defibrillerbar rytm så var det 63 % (n=20) av de överlevande som hade återfått spontan cirkulation inom tio minuter och 19 % (n=6) återfick det först efter tjugo minuters HLR. Se figur 3.
HLR-tid i relation till diagnoser och omständigheter vid hjärtstopp.
Tabell 2 visar fördelning av kön, sjukdomar, omständigheter och ålder vilket enligt tidigare forskning visat sig kunna påverka överlevnaden vid hjärtstopp på sjukhus. Dessa variabler redovisas i förhållande till längd på HLR. Fler män än kvinnor hade drabbats av hjärtstopp och det var vanligare med kort HLR-tid hos män. Det var vanligare med PEA eller asystoli än VT eller VF som första dokumenterade rytm vid hjärtstopp. Kort HLR var vanligare vid initial defibrillerbar rytm, bevittnat hjärtstopp och vid EKG-övervakning.
Tabell 2. Fördelning av kön, patologi, bevittnat hjärtstopp, EKG-övervakning och initial rytm mellan grupper med olika längd för HLR.
Totalt för alla Saknar tid
Total för de med HLR-tid
HLR < 10 min
HLR 10-19 min
HLR 20-29 min
HLR ≥ 30 min
Chi2
*p<0.05
n % n n % n % n % n % n %
Fördelning mellan tidsgrupper 253 82 171 100 % 68 40 % 37 22 % 34 20 % 32 19 %
Kön Man 157 62 % 49 108 100 % 49 45 % 25 23 % 15 14 % 19 18 % *
Kvinna 96 38 % 33 63 100 % 19 30 % 12 19 % 19 30 % 13 21 % *
Cancer Nej 207 82 % 64
Ja 46 18 % 18 28 100 % 7 25 % 8 29 % 6 21 % 7 25 %
Diabetes
Nej 179 71 % 60
Ja 71 28 % 20 51 100 % 17 33 % 12 24 % 13 25 % 9 18 %
Uppg. saknas 3 1 % 2
Hjärtsvikt
Nej 126 50 % 38
Ja 106 42 % 34 72 100 % 24 33 % 20 28 % 17 24 % 11 15 %
Uppg. saknas 21 8 % 10
Tidigare hjärtinfarkt
Nej 185 73 % 61
Ja 67 26 % 21 46 100 % 19 41 % 10 22 % 7 15 % 10 22 %
Uppg. saknas 1 0 % 0
Pågående hjärtinfarkt
Nej 163 64 % 47
Ja 85 34 % 34 51 100 % 22 43 % 10 20 % 10 20 % 9 18 %
Uppg. saknas 5 2 % 1
Respiratorisk insufficiens
Nej 184 73 % 64
Ja 69 27 % 18 51 100 % 18 35 % 15 29 % 11 22 % 7 14 %
Tidigare stroke
Nej 230 91 % 72
Ja 23 9 % 10 13 100 % 3 23 % 5 38 % 0 0 % 5 38 %
Pågående Stroke
Nej 242 96 % 79
Ja 11 4 % 3 8 100 % 2 25 % 1 12 % 3 38 % 2 25 %
Kreatinin över 140 μmol/L
Nej 148 58 % 49
Ja 96 38 % 29 67 100 % 23 34 % 15 22 % 16 24 % 13 19 %
Uppg. saknas 9 4 % 4
Bevittnat hjärtstopp
Nej 39 15 % 8
Ja 209 83 % 73 136 100 % 59 43 % 28 21 % 22 16 % 27 20 % *
Uppg. saknas 5 2 % 1
EKG- övervakning
Nej 110 43 % 24
Ja 142 56 % 58 84 100 % 44 52 % 16 19 % 10 12 % 14 17 % *
Uppg. saknas 1 0 % 0
Defibrillerbar rytm
Nej
(PEA/asystoli) 147 58 % 32 115 100 % 29 25 % 33 29 % 30 26 % 23 20 %
Ja (VT/VF) 89 35 % 42 47 100 % 32 68 % 3 6 % 4 9 % 8 17 % *
Uppg. saknas 17 7 % 8
Ålder < 70 år 97 38 % 37 60 100 % 27 45 % 12 20 % 11 18 % 10 17 %
≥ 70 år 156 62 % 45 111 100 % 41 37 % 25 23 % 23 21 % 22 20 %
Tabell 3 visar hur ålder och vårdtid ser ut vid olika tidsintervall för HLR. Det fanns ingen signifikant skillnad i ålder mellan de olika grupperna, eller samband mellan ålder och längd på HLR. Inte heller hos avlidna sågs något samband mellan ålder och hur långa
återupplivningsförsök som gjordes.
Tabell 3. Medianvärden för ålder, tid för HLR och sjukhusvistelse fördelat på grupper med olika längd för HLR.
Antal (n)
Median Min Max
Ålder¹ (år)
Totalt för alla inkl. de utan HLR-tid 253 74 18 93
HLR < 10 min. 68 75 28 93
HLR 10-19 min 37 73 51 91
HLR 20-29 min 34 75 38 93
HLR ≥ 30 min 32 74 35 91
Antal dagar på sjukhus för levande utskrivna
Totalt för alla som är levande utskrivna
inkl. de utan HLR-tid 88 8 0 80
HLR < 10 min. 41 7 0 80
HLR 10-19 min 3 8 3 9
HLR 20-29 min 1 11 11 11
HLR ≥ 30 min 2 7 6 8
Antal dagar på sjukhus för avlidna
Totalt för de som avlidit efter HLR,
innan utskrivning inkl. de utan HLR-tid 52 1 0 41
HLR < 10 min. 17 1 0 20
HLR 10-19 min 5 1 0 31
HLR 20-29 min 2 2 1 4
HLR ≥ 30 min 5 1 0 7
¹ Ingen signifikans (p > 0.05) i envägs ANOVA
Har HLR-tiden betydelse för överlevnaden?
HLR mindre än tio minuter visade sig vara fördelaktigt för överlevnad på lång och kort sikt.
Vid HLR över tio minuter gick det inte att se något samband mellan lång HLR och försämrad överlevnad. Andel överlevande vid olika tidpunkter efter hjärtstopp på sjukhus redovisas i relation till längd på HLR i figur 5.
Påverkar sjukdomar och omständigheter under hjärtstopp överlevnad?
Utifrån de faktorer som enligt tidigare forskning kan ha betydelse för överlevnaden vid hjärtstopp och fanns registrerade i svenska nationella hjärtstopps register genomfördes Spearmans korrelationsanalys. Detta visade ett positivt samband mellan överlevnad fram till utskrivning och bevittnat hjärtstopp, EKG-övervakning, defibrillerbar rytm samt HLR kortare än 10 minuter. Ett negativt samband sågs med ålder över eller lika med 70 år, cancer och kreatinin över 140 μmol/L. Vid analys av överlevnad efter två år sågs positivt samband även med pågående hjärtinfarkt vid hjärtstopp och negativt samband med diabetes. För överlevnad efter två år var sambandet med hög ålder inte längre signifikant. Se tabell 4. Vissa variabler visade på stark samvarians. EKG-övervakning korrelerade med att hjärtstoppet var bevittnat (rS = 0,40). HLR kortare än 10 minuter korrelerade med defibrillerbar rytm (rS = 0,40), EKG- övervakning (rS = 0,25) och bevittnat hjärtstopp (rS = 0,17). Defibrillerbar rytm och EKG- övervakning korrelerar (rS = 0,37). Pågående hjärtinfarkt korrelerar med EKG-övervakning (rS = 0,38) och defibrillerbar rytm (rS = 0,32).
Tabell 4. Betydelse av kön, patologi, bevittnat hjärtstopp, EKG-övervakning, initial rytm och längd på HLR för lång och korttids överlevnad. Analyserat med Spearmans korrelationsanalys.
Efter HLR Utskriven levande Lever efter 1 år Lever efter 2 år
Total Lever Total Lever Total Lever Total Lever
n n % n n % n n % n n %
Kön Man 157 90 57 % 157 59 38 % 134 40 30 % 102 29 28 %
Kvinna 96 49 51 % 96 29 30 % 83 21 25 % 67 16 24 %
Cancer 46 19* 41 % 46 9* 20 % 39 4* 10 % 30 3* 10 %
Diabetes 71 36 51 % 71 19 27 % 62 10* 16 % 51 7* 14 %
Hjärtsvikt 106 60 57 % 106 34 32 % 94 19* 20 % 74 15 20 %
Tidigare
hjärtinfarkt 67 39 58 % 67 26 39 % 56 16 29 % 47 14 30 %
Pågående
hjärtinfarkt 85 52 61 % 85 37 44 % 77 30* 39 % 59 22* 37 %
Respiratorisk
insufficiens 69 34 49 % 69 21 30 % 64 14 22 % 53 10 19 %
Tidigare stroke 23 10 43 % 23 5 22 % 21 5 24 % 18 5 28 %
Pågående stroke 11 6 55 % 11 4 36 % 10 3 30 % 10 2 20 %
Kreatinin > 140
μmol/L 96 45* 47 % 96 21** 22 % 86 11** 13 % 64 7** 11 %
Bevittnat hjärtstopp 209 125** 60 % 209 81* 39 % 181 56* 31 % 140 41* 29 %
EKG-övervakning 142 98** 69 % 142 69** 49 % 125 50** 40 % 96 37** 39 %
Defibrillerbar rytm 89 78** 88 % 89 58** 65 % 78 40** 51 % 59 29** 49 %
HLR ≥ 10 minuter 103 17** 17 % 103 6** 6 % 91 5** 5 % 70 3** 4 %
Ålder < 70 år 97 63* 65 % 88 44* 50 % 83 30* 36 % 66 23 35 %
Ålder ≥ 70 år 156 76* 49 % 156 44* 28 % 134 31* 23 % 103 22 21 %
*p < 0.05, **p < 0.001
Utifrån de variabler som gav utslag i korrelationsanalysen gjordes en logistisk regression.
Samvarians mellan variabler (rS >0.30) ledde till uteslutande av HLR-tid, bevittnat hjärtstopp och pågående hjärtinfarkt i regressionsanalysen.
Tabell 5. Förklaringsmodell: cancer, kreatinin över 140 µmol/L, defibrillerbar rytm, EKG-övervakning, ålder över 70.
Förutspått levande utskrivna
Procent korrekt förutspådda utfall Avlidna Levande
Observerade levande utskrivna
Avlidna 135 13 91 %
Levande 31 48 61 %
Modellens förklaringsvärde 81 %
Utskrivna levande, Nagelkerke R² 0,44.
Tabell 6. Logistisk regression av faktorer som påverkar överlevnad efter hjärtstopp
vid utskrivningen.
B p-värde Odds ratio Exp(B)
Cancer -0,397 0,429 0,673
Kreatinin > 140
μmol/L -1,361 0,000 0,256
Defibrillerbar rytm 1,954 0,000 7,055 EKG-övervakning 1,420 0,000 4,137 Ålder över 70 -0,707 0,043 0,493
Tabell 7. Förklaringsmodell: cancer, kreatinin över 140 µmol/L, defibrillerbar rytm, EKG-övervakning, diabetes.
Förutspått levande efter
två år Procent korrekt förutspådda utfall Avlidna Levande
Observerade levande efter två år
Avlidna 105 7 94 %
Levande 17 21 55 %
Modellens förklaringsvärde 84 %
Levande efter två år, Nagelkerke R² 0,45.
Tabell 8. Logistisk regression av faktorer som påverkar överlevnad efter hjärtstopp
efter två år.
B p-värde Odds ratio Exp(B)
Cancer -0,884 0,224 0,413
Kreatinin > 140
μmol/L -2,040 0,000 0,130
Defibrillerbar rytm 1,773 0,000 5,886 EKG-övervakning 1,647 0,004 5,193
Diabetes -0,929 0,093 0,395
Den logistiska regressionsanalysen visade att kreatinin under 140 μmol/L, EKG-övervakning vid hjärtstoppet, defibrillerbar rytm och ålder under 70 år hade signifikant betydelse för bättre överlevnad fram till utskrivning. Cancer visade sig inte påverka överlevnaden signifikant.
Kreatinin under 140 μmol/L, EKG-övervakning och defibrillerbar rytm gav bättre överlevnadschanser efter två år. Se tabell 5-8.
HLR-längd i relation till neurologiskt status efter hjärtstopp?
Av de 88 patienter som skrevs ut från sjukhus efter att de återfått spontan cirkulation hade alla utom åtta fördelaktigt neurologiskt status det vill säga CPC 1 eller 2 (fyra saknade CPC värde). Inga patienter skrevs ut med CPC på 4 eller 5. Se figur 5.
Inget samband sågs mellan längd på HLR och neurologiskt status vid utskrivning. Alla fem (som har tid för HLR och CPC värde) med svår cerebral skada, CPC 3, hade fått mindre än 10 minuters HLR. Av de med CPC 3 vid utskrivningen hade fem redan detta värde vid
inskrivningen på sjukhus. Tre patienter gick från CPC 1 till 3 och nio patienter från CPC 1 till 2 efter HLR. Av dessa tolv patienter vars CPC värde försämrades från inskrivning till
utskrivning och hade tid för HLR (n=6), varierade denna mellan 1 och 8 minuter. En patient hade dokumenterat CPC 2 vid inskrivning och CPC 1 vid utskrivning. De två patienter som skrevs ut levande efter mer än 30 minuters HLR hade samma neurologiska status som vid inskrivning (CPC 1 respektive 2). Se figur 6. Signifikant fler med CPC 1 vid utskrivning levde fortfarande två år efter hjärtstopp än de med högre CPC.
Diskussion.
Resultatdiskussion.
Ur ett sjuksköterskeperspektiv kan hjärtstopp och HLR-situationer ge upphov till starka känslor. Sjuksköterskor saknar laglig rätt att fatta beslut om återupplivningsförsök.
Sjuksköterskor upplever dock att de ställs inför etiska dilemman och upplever stress över att behöva utföra HLR i situationer som uppfattas som meningslösa och till mer skada än nytta för patienter (Sævareid & Balandin 2011). Det finns också situationer där sjuksköterskan upplever att ett medicinskt misstag görs när HLR avslutas för tidigt. Det är vanligt att
chanserna för att överleva efter hjärtstopp missbedöms, vilket oftast leder till en överskattning av överlevnadschanserna (Groarke, Gallagher & McGovern 2010; Thorns & Ellershaw 1999).
För att skapa bästa möjliga förutsättningar för patient, anhöriga och personal vid en hjärtstoppssituation anser författarna att det är viktigt med kunskap om vad som påverkar utgången och hur chanserna till överlevnad ser ut.
En del av denna studies syfte var att beskriva överlevnad på kort och lång sikt vid hjärtstopp på sjukhus. 55 % av patienterna återfick spontan cirkulation efter HLR och 35 % överlevde till utskrivning. Detta är något högre än liknande forskning ofta visar (44-49% efter HLR och 0-32% vid utskrivning) (Cohn et al. 2004; Ebell & Afonso 2011; Goldberger et al. 2012).
Skillnaderna kan bero på att patienter som fått hjärtstopp på angiolab inkluderades i denna studie och de oftare hade en initial defibrillerbar rytm och därmed högre överlevnad än övriga patienter.
Långtidsöverlevnad finns inte lika mycket tidigare forskning kring, men resultaten från de studier som finns (Chan, Nallamothu, Krumholz, Spertus, Li, Hammill & Curtis 2013;
Herlitz, Andréasson, Bång, Aune & Lindqvist 2000) stämmer överens med denna studies resultat där 29 % av de som drabbats av hjärtstopp på sjukhus levde efter ett år och 26 % efter två år. Det vill säga att tre fjärdedelar av de som skrevs ut från sjukhus efter hjärtstopp
fortfarande levde två år efter hjärtstoppet.
Icke defibrillerbar rytm (PEA och asystoli) var vanligast (62 % av de med dokumenterad initialrytm) vid hjärtstopp. Medan chansen att överleva var signifikant större både på kort och lång sikt vid defibrillerbar rytm (VT/VF) som första dokumenterade rytm vid hjärtstopp. Det var även vanligare med korta HLR-insatser vid VT/VF eftersom den gruppen hade större sannolikhet att återfå spontan cirkulation de första minuterna än gruppen med icke defibrillerbar rytm.
De flesta som överlevde HLR återfick spontan cirkulation inom 10 minuter. Detta sågs oavsett initialrytm men andelen som återfick spontan cirkulation efter kort HLR var mindre i gruppen med icke defibrillerbar rytm än hos de med initialt defibrillerbar rytm. Av de med initialt icke defibrillerbar rytm var det 19 % som återfick spontan cirkulation först efter 20 minuter HLR.
Av de avlidna fick endast 59 % HLR i 20 minuter eller mer. HLR mindre än 10 minuter gav signifikant bättre överlevnad både på lång och kort sikt jämfört med övriga, men därefter sågs inget samband mellan ökade HLR-tider och sämre överlevnad upp till två år efter hjärtstopp.
Hur länge HLR ska fortgå utan att spontan cirkulation återfås innan ytterligare återupplivningsförsök bör avbrytas är en svår fråga. Idag finns inga nationella eller internationella riktlinjer för hur länge HLR ska pågå vid hjärtstopp på sjukhus. Inom
prehospital verksamhet finns riktlinjer för att HLR generellt kan avbrytas om asystoli kvarstår trots att HLR utförts mer än 20 minuter (Svenska Läkarsällskapet & HLR Rådet 2012). Vid hjärtstopp på sjukhus överlämnar etiska riktlinjer till ansvarig läkare att göra en individuell bedömning av hälsotillstånd, prognos, patientens inställning till behandling och värdering av livskvalitet. Vidare anges att HLR kan avstås om ansvarig läkare bedömer att HLR inte är till gagn för patienten, även om det finns en viss chans att patienter kan återfå spontan
cirkulation. (Svenska läkarsällskapet, Svenska sjuksköterskeförening & HLR-rådet 2012).
Det råder inte konsensus kring längd på HLR vid tidigare studier. Forskning visar i likhet med denna studie att överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus är mer fördelaktig för patienter som återfått spontan cirkulation efter mindre än 10 minuters HLR (Shih et al. 2007). Tidigare forskning visar dock att sjukhus som tenderar att göra längre HLR innan det avbryter insatser hade högre andel överlevande, utan försämrad neurologisk status. Det tyder på att fler skulle kunna räddas genom längre återupplivningsförsök (Goldberger et al. 2012). Antagandet stöds även av en australiensisk studie där överlevande i genomsnitt fått signifikant längre HLR än de avlidna (Cohn et al. 2004). Goldberger et al. (2012) menar att längre HLR framför allt skulle gynna patienter med en initial icke defibrillerbar rytm då det är vanligare att det krävs längre HLR innan dessa patienter återfår spontan cirkulation och att en betydelsefull andel av dessa patienter missas med korta återupplivningsförsök.
Tidigare studier har visat samband mellan ålder och överlevnad vid hjärtstopp (Chan et al.
2013; Herlitz et al. 2000; Ebell & Alfonso 2011). I denna studie sågs ingen signifikant
skillnad i ålder för de som överlevde HLR och de som avled direkt i samband med hjärtstopp.
Därefter tycks ålder kunna ha betydelse för överlevnaden fram tills utskrivningen och två år efter hjärtstoppet, då hade de överlevande en signifikant lägre medelålder än de som avled.
Sambandet styrks på kort sikt, dock inte längre efter två år.
Trots att hjärtinfarkt är vanligare bland män än kvinnor (Socialstyrelsen 2013), återfanns ingen skillnad i överlevnad efter hjärtstopp på sjukhus mellan könen enligt denna studie.
Detta har också kunnat visas i tidigare studier (Brindley, Markland, Mayers & Kutsogiannis 2002). Hjärtinfarkt är vanligare bland män vilket skulle kunna leda till att männen oftare läggs in på avdelning med telemetri-övervakning. Detta skulle kunna vara en del av förklaringen till att män hade kortare HLR-tid i denna studie, då det är vanligare att initial defibrillerbar rytm upptäcks med telemetri-övervakning.
Kreatinin över 140µmol/L var en riskfaktor för sämre överlevnad efter hjärtstopp både på lång och kort sikt. Njurfunktionens betydelse för överlevnad till utskrivning finns det både
forskning som stödjer (Ebell & Afonso 2011; Sandroni et al. 2007) och ifrågasätter (Cohn et al. 2004). EKG-övervakning var en faktor som gav bättre överlevnad både på lång och kort sikt, i likhet med tidigare studier (Cohn et al. 2004; Larkin et al. 2010). Vilket skulle kunna vara ett argument för fler telemetriplatser på sjukhusen.
Vid kort HLR sågs en längre sjukhusvård än vid långa HLR-insatser, vilket främst berodde på att en större andel av de med längre HLR avled i ett tidigt skede efter hjärtstoppet. Ingen statistisk signifikant skillnad i antal dagar på sjukhus efter hjärtstopp kunde ses mellan kort (mindre än 10 minuter) och längre HLR.
Ett argument mot långa HLR-insatser är risken för hjärnskador. Vad räddar vi patienter till för liv vid långvarig HLR? Inom hjärtstoppsforskning används ofta CPC poäng för att utvärdera neurologisk funktion/status. Denna studie visade inget samband mellan lång HLR och sämre
neurologiskt status. Av de tolv patienter (14 %) som hade sämre neurologiskt status vid utskrivning än vid inskrivning hade ingen (med tidsangivelse för HLR) fått längre än 8 minuters HLR. De patienter som skrevs ut levande efter hjärtstopp med mer än 30 minuters HLR hade samma CPC vid in och utskrivning. Trots studiens mindre urval så pekar detta i likhet med tidigare forskning (Goldberger et al. 2012) på att långvarig HLR inte automatiskt medför sämre neurologiskt status. CPC är dock ett trubbigt mått på neurologisk
funktion/status. För en mer fördjupad bild av neurologisk påverkan bör mer omfattande tester göras.
Studiens resultat visar att HLR mindre än 10 minuter ger bättre överlevnad på både lång och kort sikt. Likaså är det betydligt fler med CPC 1 vid utskrivning som lever sex månader, ett år och två år efter hjärtstoppet än de med sämre neurologiskt status vid utskrivningen.
Ett etiskt dilemma som upplevs i samband med HLR rör bedömningen om behandlingen är till gagn för patienten eller ej. En systematisk sammanställning av tillgänglig forskning kring livskvalitet och andra följder av hjärtstopp ur patientperspektiv visar att de allra flesta som överlevt har en acceptabel eller god livskvalitet. Även om livskvalitet inte är lika bra som före hjärtstoppet och många lider av nedsatt kognitiv förmåga, depression, ångest och behöver hjälp i det dagliga livet, angav över 90 % att de var nöjda med sin livskvalitet och ansåg livet efter hjärtstoppet värt att leva (Elliott et al. 2011).
Författarna har inte kunnat finna några studier som kartlagt vilka effekter olika längd på HLR ger för patientens fortsatta liv med avseende på till exempel livskvalitet och neurologiskt status. Mer forskning inom detta område skulle behövas som komplement till arbetet med att kartlägga faktorer som påverkar överlevnaden vid hjärtstopp.
Metoddiskussion
Nationella hjärtstoppsregistret innehåller flera variabler men ingen tid för hur länge HLR pågår. Detta tillsammans med att journalföringen för hjärtstopp håller varierande kvalitet och att det inte är ovanligt att sjuksköterskor och läkare journalfört motstridiga tidsangivelser, händelserapporter eller diffus information kring HLR. För patienter som avlidit i samband med HLR har därför tid för HLR-start från hjärtstoppsregistret kompletterats med tid framför allt från dödsbevis, vilket ger en trovärdig tid för genomförd HLR. För överlevande har tid för HLR-slut istället hämtats från journalanteckningar, vid oklarheter har patienten fått uteslutas från analyser avseende HLR-längd. Hjärtstopp medför en stressad situation då dokumentation ofta görs i efterhand och kan innehålla osäkerheter, speciellt med avseende på exakta
tidsangivelser. Analyser av betydelse för HLR bör därför tolkas med viss försiktighet, men ett relativt stort urval och gruppering av HLR-tider ger mindre utrymme för feltolkning och ökar studiens reliabilitet.
Kombinationer av faktorer och omständigheter i samband med hjärtstopp kan göra det svårt att analysera enskilda variablers betydelse. En patient kan återfå spontan cirkulation i korta eller längre episoder medan HLR behövs däremellan, det är då inte helt klart när detta ska betraktas som ett eller flera hjärtstopp vid en analys av förlopp och utgång.
Successiv övergång till datoriserade journalsystem har gjort det svårt att ta del av heltäckande dokumentation från 2008. Alla journalhandlingar fanns inte tillgängliga i dagens
datajournalsystem Cosmic och eftersökning av äldre pappersjournaler hade blivit för
