Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

(1)

Hälso- och sjukvårdsavdelningen TU/Tjänsteutlåtande

Referens Datum Diarienummer

Anneth Lundahl, Lars Björkman, 2012-04-11 xxx-2012 Lena Gustafsson, Peter Amundin

Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Ekonomiska incitament till följd av överenskommelse mellan Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting

(2)

Sammanfattning

Regeringen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting initierat en satsning i syfte att möjliggöra ett bättre liv för sjuka äldre. En del i denna handlar om att genom

ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting.De medel som anges i satsningen kommer att fördelas till de huvudmän som når angivna mål.

Det ingår i de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har påtagit sig att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Samtidigt finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. För att det ska vara möjligt att nå de mål som anges i den statliga satsningen krävs krafttag och insatser från flera vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen.

I de förslag som lämnas har hänsyn tagits bland annat till hur staten avser att beräkna de tal som avgör om huvudmännen har nått angivna mål och till den bedömda möjligheten att ta del av de medel som ska fördelas.

God vård i livets slutskede

Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat 75 procent eller fler av de dödsfall som sker vid sjukhuset i Svenska Palliativregistret. Ersättningsnivån föreslås till 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus. Om kommunerna och regionen totalt sett når den målnivå som anges i den statliga satsningen och får ta del av statliga medel föreslås den angivna ersättningsnivån dubbleras.

Preventivt arbetssätt

Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat mer än hälften av personer som är 70 år eller äldre och som konsumerat somatisk och psykiatrisk slutenvård vid sjukhuset i Senior Alert. Ersättningsnivån föreslås till 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus.

God vård vid demenssjukdom

Ersättning föreslås utgå till vårdenheterna inom VG Primärvård för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden från den 1 oktober 2011 till den 30 september 2012. Demensutredningen kan ha genomförts under en tidigare period.

Ersättning om 3 500 kronor föreslås utgå per registrering i SveDem under angiven period.

God läkemedelsbehandling för äldre

En ny indikator avseende olämpliga läkemedel föreslås ingå i den ordinarie uppföljningen av sjukhusen och VG Primärvård. Om Västra Götalandsregionen får del av de medel som staten fördelar inom området föreslås dessa fördelas till vårdenheter och sjukhus i Västra Götaland utifrån deras positiva påverkan på nämnda nya indikator beräknad på regionen som helhet.

Sammanhållen vård och omsorg

Den nära och dagliga vården och omsorgen kan och ska förebygga att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas. Det finns många exempel på utvecklingsarbeten i kommuner och stadsdelar i Västra Götaland som fokuserar just denna fråga. Om Västra Götalandsregionen får del i den statliga satsningen föreslås utdelade medel användas för att stödja och premiera pågående och eventuellt kommande utvecklingsarbeten.

(3)

Innehållsförteckning

Sammanfattning

1. Inledning och bakgrund 2. Uppdrag och organisation 3. Den statliga satsningen år 2012

4. Vårdgivarnas uppdrag i relation till gruppen äldre 4.1 Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård 2012

4.2 Överenskommelser med sjukhusen i Västra Götaland 2011/2012 5. Förväntningar och förslag till förstärkta incitament 6. Ärendets beredning

(4)

1. Inledning och bakgrund

Regeringen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting initierat en satsning i syfte att möjliggöra ett bättre liv för sjuka äldre. I huvudsak fokuseras ett primärkommunalt utvecklingsarbete, men i vissa delar fordras delaktighet från Västra Götalandsregionen, då satsningen rör kunskapsutveckling inom socialtjänsten och dess angränsande delar av hälso- och sjukvården. Under 2010 och 2011 har staten och Sveriges Kommuner och Landsting tecknat flera överenskommelser inom området. En konsekvens av satsningen är att inom varje kommunförbund finns utsedda utvecklingsledare med uppdrag att vara ett regionalt kunskaps- och förbättringsstöd när det gäller att utveckla en sammanhållen vård och omsorg.

Samordningen i länet utgår från VästKom och Regionkansliet såsom konkret stöd till den gemensamma ledningsgruppen för samverkan. Det delregionala utvecklingsarbetet sker med stöd av kommunalförbunden, dess utvecklingsledare och den delregionala samverkan mellan huvudmännen.

I december 2011 ingick staten och Sveriges Kommuner och Landsting en överenskommelse, vilken handlar om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting.

Den statliga satsningen berör såväl kommunernas omsorgsverksamheter som vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen och omfattar 3,75 miljarder kronor fram till 2014.

Dessa medel kommer till stor del att fördelas enligt en prestations- och resultatbaserad modell och utgå till de huvudmän som uppfyller på förhand bestämda krav.

Alla vårdgivare som finansieras av Västra Götalandsregionen ska bidra till bästa möjliga hälsa för samtliga invånare i Västra Götaland, inklusive gruppen äldre. I uppdraget som vårdgivarna har åtagit sig ingår att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Patientperspektiv, medicinsk säkerhet och kvalitet ska vara styrande.

Tyvärr finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. Den nationella satsningen ligger väl i linje med tidigare uttalade intentioner i Västra Götalandsregionen och pågående arbete i flera delar av Västra Götaland. Kunskap finns och det är möjligt att åstadkomma stora förbättringar för gruppen äldre genom ett systematiskt förändringsarbete.

Detta dokument innehåller en kortfattad beskrivning av de olika delarna i den statliga satsningen och av det uppdrag som vårdgivarna har i relation till gruppen äldre. Slutligen sammanfattas hur sjukhus och vårdcentraler finansierade av Västra Götalandsregionen förväntas bidra till att målsättningarna nås samt de ytterligare ekonomiska incitament som föreslås förmedlas till dessa till följd av den statliga satsningen.

2. Uppdrag och organisation

Det uppdrag som avrapporteras genom detta dokument innebär att diskutera om den statliga satsningen bör medföra att ytterligare ekonomiska incitament förmedlas till vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen och lämna förslag till hur de i så fall bör vara konstruerade.

(5)

De förslag och slutsatser som förs fram i detta dokument har konkretiserats av Anneth Lundahl, Lars Björkman, Lena Gustafsson och Peter Amundin (samtliga HSA). Flertalet förslag initierades i en grupp där även Mats Johansson, Marie Röllgårdh, Karin Lendenius, Rose-Marie Nyborg, Ann-Christine Baar och Jan Carlström (samtliga HSA) har deltagit.

Idéerna har stämts av med Pär Levander vid VästKom. Framför allt de delar som avser God vård vid demenssjukvård har förankrats hos Helena Johansson, projektledare för regionupp- draget Demenssjukvård.

3. Den statliga satsningen år 2012

Detta avsnitt innehåller en kortfattad sammanfattning de olika ekonomiska incitament som förmedlas genom den statliga satsningen för 2012. För mer information hänvisas till www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/aldre/battreliv

Det bör noteras att överenskommelsen genomgående markerar väsentligt ökade krav inför år 2013 och 2014.

Målgrupp

Målgruppen är personer 65 år eller äldre som har väsentlig nedsättning i sitt funktions-

tillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Gruppen innefattar samtliga personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård eller omfattande omsorg. Med omfattande sjuk- vård avses multisjuklighet (tre diagnoser under de senaste 12 månaderna), fler än 19 vård- dagar i slutenvård, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS). År 2010 beräknades denna grupp utgöra 18 procent av befolkningen 65 år eller äldre, vilket för riket betyder cirka 297 000 personer.

Grundläggande krav

För att ha möjlighet att delta i tilldelningen av de prestationsbaserade medel som beskrivs i det följande måste huvudmännen uppfylla vissa grundläggande krav;

1. Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg för dessa. Den gemensamma handlingsplanen ska innehålla en beskrivning av förbättrings- områden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt en beskrivning av hur uppföljningen ska gå till och hur resultaten ska redovisas.

2. Huvudmännen ska ha fattat beslut om att införa ett ledningssystem för kvalitet som motsvarar kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).

Utbetalning

Utbetalning av resultat- och prestationsbaserade medel för 2012 ska ske senast i december 2012 baserat på uppnådda resultat under perioden september 2011 – september 2012.

Företrädare för VästKom har framfört synpunkter till SKL att bedömningen av måluppfyllelse i Västra Götaland bör baseras på kommunförbundsområde och inte på territoriet som helhet.

Det preliminära svaret bejakar en geografisk uppdelning vid bedömningen, men något definitivt svar finns ännu inte.

(6)

God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut i livet är viktigt.

Svenska Palliativregistret är ett stöd i arbetet att bedriva en ordnad och god vård och omsorg.

− 50 miljoner kronor fördelas till de kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform sammantaget registrerar 70 procent eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret¹. Mätt som andel registreringar per kommun i förhållande till antalet dödsfall i kommunen.

− De kommuner och landsting vars utförare oavsett driftsform sammantaget uppnått 70 procents täckningsgrad i Palliativregistret får vara med och dela på ytterligare 20 miljoner kronor om de i 60 procent eller fler av dödsfallen genomfört ett brytpunktsamtal², vilket har registrerats i Palliativregistret.

Undernäring, fall, trycksår och dålig munhälsa är kopplade till varandra och viktiga att undvika oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Registrering och riskbedömning i Senior Alert kan bidra till ett aktivt, systematiskt och förebyggande förbättringsarbete.

− 50 miljoner kronor fördelas mellan de kommuner och landsting där samtliga relevanta verksamheter, oavsett driftsform, har påbörjat registrering i Senior Alert³.

− 20 miljoner kronor fördelas till de kommuner, där 90 procent eller fler av äldre som bor i SÄBO, oavsett driftsform, erhållit en riskbedömning med registrering i Senior Alert.

Demens skapar stort lidande både för den som drabbas och för de anhöriga. Sjukdomen är obotlig, varför insatserna inriktas på att utreda och diagnostisera, för att kunna ge bästa vård och omsorg. Kvalitetsregister är ett viktigt instrument för att sprida kunskap. Målet är en likvärdig och optimerad behandling av patienter med demenssjukdom.

− 50 miljoner kronor fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning med registrering i Svenska Demensregistret (SveDem)⁴ via vårdcentralerna inom primärvården, oavsett driftsform.

− 20 miljoner kronor fördelas till de kommuner, vars utförare oavsett driftsform inför ett standardiserat arbetssätt vid beteendemässiga och psykiska symtom och registrerar i Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD)⁵. Prestationsersättningen utbetalas till kommunerna i relation till antalet utförda nyregistreringar i BPSD-registret.

Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat kontinuerligt de senaste 20 åren. En allvarlig konsekvens av ökningen är att en betydande andel av akuta inskrivningar av äldre i slutenvård kan härledas till läkemedelsrelaterade problem.

− 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorerna Olämpliga läkemedel, Olämpliga läkemedelskombinationer och Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre - sammanvägt medelvärde för de tre indikatorerna - med minst 10 procent i september 2012 jämfört med nivån i september 2011.

1 www.palliativ.se

2 Brytpunktsamtalet är ett sätt att markera en gräns där målet för vården ändrar riktning och hålls när de livsförlängande insatserna inte längre har någon effekt.

3 www.senioralert.se

4 www.svedem.se

5 www.bpsd.se

(7)

− För ett län som uppnått uppsatta mål för läkemedelsindikatorerna utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget.

− För att medlen ska betalas ut krävs att minst fem län klarar det uppsatta målet att minska det sammanvägda medelvärdet med minst 10 procent. Är det färre än fem län får de som klarar det uppsatta målet dela på 200 miljoner kronor.

Olämpliga läkemedel är preparat som medför hög risk för biverkningar hos äldre, såsom långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin. Dessa preparat bör endast användas om det finns välgrundad och aktuell

indikation och förskrivande läkare har bedömt att den förväntade nyttan med läkemedlet står i rimlig proportion till riskerna. Behandlingen bör följas upp och omprövas regelbundet med täta intervall.

Med olämpliga läkemedelskombinationer avses interaktioner av klass D. De kan få allvarliga konsekvenser för den äldre, bland annat genom svåra biverkningar eller utebliven effekt, och bör därför undvikas.

Läkemedel vid psykossjukdom, psykotiska symptom, demens och allvarliga beteendesymtom, såsom exempelvis aggressivitet, är starkt förknippade med biverkningar som passivitet och kognitiv störning. De har negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner och medför även en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom.

De mest sjuka äldre har särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg, vilket ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Den nära och dagliga vården och omsorgen ska förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas.

− 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorerna Undvikbar slutenvård och Återinskrivning inom 30 dagar med 10 procent den 1 september 2012 jämfört med nivån den 1 september 2011. Mätningen sker som ett sammanvägt index av de båda indikatorerna.

− För ett län som uppnått uppsatta mål för indikatorerna utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget.

− För att medlen ska betalas ut krävs att minst fem län klarar det uppsatta målet att minska det sammanvägda medelvärdet med minst 10 procent. Är det färre än fem län får de som klarar det uppsatta målet dela på 200 miljoner kronor.

Undvikbar slutenvård avser sjukdomstillstånd som bedöms kunna undvikas inom slutenvård genom en välfungerande vård och omsorg utanför sjukhus.

4. Vårdgivarnas uppdrag i relation till gruppen äldre

Det ingår i de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har åtagit sig att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. I det följande redovisas kortfattat de krav och uppföljningsvariabler kopplade till gruppen äldre som ingår i gällande överenskommelser och avtal med sjukhusen och med vårdenheterna inom VG Primärvård.

(8)

4.1 Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård 2012

I Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård beskrivs vårdenheternas åtagande gentemot gruppen äldre på flera olika ställen, bland annat i följande avsnitt:

”Verksamheten ska organiseras så att behov av hälso- och sjukvård hos äldre, patienter med sammansatta vårdbehov, kroniskt sjuka samt personer med funktionsnedsättning särskilt kan tillgodoses. En fast läkarkontakt ska erbjudas. Vårdenheten ska särskilt beakta att god tillgänglighet och kontinuitet tillförsäkras dessa målgrupper. Patienter med kronisk sjukdom ska erbjudas råd, stöd, behandling samt utbildning i egenvård, individuellt och/eller i grupp.”

Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård innehåller cirka 140 uppföljningsindikatorer.

Målrelaterad ersättning för kvalitet kan utgå för 40 av dessa. Flera av indikatorerna avser gruppen äldre och ett antal specifikt de områden som är aktuella i den statliga satsningen.

Följande indikatorer kan hänföras till satsningen om God vård vid demenssjukdom;

− Indikator 17 (Andel listade patienter med Demenssjukdom)

Visar hur stor andel av vårdenhetens patienter som fått diagnosen demens registrerad vid något tillfälle under en 15-månadersperiod. Säger inget om huruvida vårdenheten sköter patienten för sjukdomen eller inte.

− Indikator 18 (Andel listade patienter med demens som besökt vårdenheten)

Relaterar till indikatorn "Andel listade patienter med demenssjukdom" och visar i vad mån patienterna med diagnosen också besökt enheten under perioden.

− Indikator 171 (Deltagande i nationellt kvalitetsregister utöver NDR)

Deltagande i ett nationellt kvalitetsarbete innebär en systematisk uppföljning av verksamheten Det är ett sätt att möta hälso- och sjukvårdslagens krav på systematiskt och fortlöpande

kvalitetssäkringsarbete. Målrelaterad ersättning kan utgå för denna indikator – vikt 0,75.

Följande indikatorer kan hänföras till satsningen om God läkemedelsbehandling för äldre;

− Indikator 164 (Långverkande bensodiazepiner till äldre/100 listade >= 75 år) Långverkande bensodiazepiner är olämpligt läkemedelsval till äldre personer.

− Indikator 165 (Psykofarmaka till äldre/100 listade >= 75 år) Psykofarmaka bör användas med försiktighet till äldre personer.

− Indikator 166 (Sömnmedel/100 listade >= 75 år)

Sömnmedel och lugnande medel bör användas med försiktighet till äldre personer. Regionen har en hög förskrivning av sömnmedel och lugnande medel, högst i landet.

− Indikator 169 (Tre eller fler psykofarmaka >= 80 år, ÖJ, listade)

Indikator som mäts i Öppna jämförelser nedbruten på respektive vårdenhets listade befolkning

− Indikator 201 (Andel listade >=75 år där läkemedelsavstämning genomförts)

Antalet läkemedelsrelaterade problem ökar med antalet läkemedel. Läkemedelsavstämning finns beskrivet i regionens strategi och handlingsplan för äldre och läkemedel. Målrelaterad ersättning kan utgå för denna indikator - vikt 2.

− Indikator 208 (Antikolinerga läkemedel/100 listade personer >=75 år) Antikolinerga läkemedel bör användas med försiktighet till äldre personer.

− Indikator 212 (Läkemedelsinteraktion bland äldre, ÖJ, listade)

(9)

− Indikator 213 (Tio eller fler läkemedel bland äldre, ÖJ, listade)

− Indikator 220 (Andel zopiklon av sömnmedel till äldre)

Enligt socialstyrelsens indikatorer för äldre är zopiklon ett lämpligt val på grund av dess korta halveringstid. Andelen ska vara hög.

4.2 Överenskommelser med sjukhusen i Västra Götaland 2012 Överenskommelser tecknas med sjukhusen i Västra Götaland inför varje verksamhetsår.

Förhandlingar sker med varje sjukhus för sig och överenskommelserna utformas på olika sätt.

I sjukhusens uppdrag ingår åtagande gentemot gruppen äldre, men hur det beskrivs varierar.

I de överenskommelser som tecknats med sjukhusen ingår ett varierande antal indikatorer för uppföljning av verksamheten. Målrelaterad ersättning för kvalitet kan utgå för några av dessa.

Några av indikatorerna avser gruppen äldre och någon specifikt de områden som är aktuella i den statliga satsningen. Innehållet varierar i de överenskommelser som tecknas med de olika sjukhusen i Västra Götaland. Detta medför att det är svårt att åstadkomma en komplett lista över förekommande uppföljningsindikatorer på motsvarande sätt som för VG Primärvård. I det följande redovisas indikatorer som ingår i den regionala indikatorförteckningen eller av annat skäl har kopplats till målrelaterad ersättning i överenskommelse med något sjukhus.

Följande indikator kan hänföras till satsningen om Preventivt arbetssätt;

− Registrering i Senior Alert

Målrelaterad indikator i överenskommelse med Alingsås lasarett 2011.

Följande indikator kan hänföras till satsningen om God läkemedelsbehandling för äldre;

− Indikator 45 i regional indikatorförteckning (Andel zopiklon av sömnmedel till personer 75 år och äldre)

5. Förväntningar och förslag till förstärkta incitament

Den överenskommelse som staten och Sveriges Kommuner och Landsting ingick i december 2011 handlar om att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum, uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting.De medel som ingår i satsningen kommer att fördelas till de huvudmän som når angivna mål.

I de uppdrag som vårdgivarna i Västra Götaland har åtagit sig ingår att alla invånare ska ha tillgång till en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser behoven av både akut och planerad vård. Samtidigt finns påvisade brister i vårdkedjor, bland annat för gruppen sjuka äldre. För att det ska vara möjligt att nå de mål som anges i den statliga satsningen krävs krafttag och insatser från flera vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen. De som anses vara mest centrala är sjukhus med både akuta och planerade insatser samt vårdenheterna inom VG Primärvård. Den statliga satsningen ligger väl i linje med utvecklingsarbete som pågår sedan tidigare, men i några fall kan förstärkta incitament bidra med draghjälp för att åstadkomma eftersträvade resultat.

I de förslag som lämnas har hänsyn tagits bland annat till det som är känt om hur staten avser att beräkna de tal som avgör om huvudmännen har nått angivna mål och till den bedömda möjligheten att ta del av de medel som ska fördelas. Trots detta innebär några av förslagen att

(10)

Västra Götalandsregionen som huvudman avsätter stimulansmedel utan att veta säkert att motsvarande medel kommer att utbetalas från staten. Hälso- och sjukvårdsutskottet föreslås vara den instans som utbetalar medel enligt de ekonomiska incitament som framgår i detta dokument och följaktligen också är mottagare för den del i den statliga satsningen som tillfaller Västra Götalandsregionen som huvudman.

En generell kommentar är att det är viktigt att resurser avsätts för tolkning och analys av de data som kommer att förmedlas från SKL inom ramen för den statliga satsningen, men också av regionala datauttag och av de ytterligare uppgifter som kommer att bli tillgängliga till följd av förbättrad registrering.

Allmänt om kvalitetsregister

De delar i den statliga satsningen som avser god vård i livets slutskede, preventivt arbetssätt och god vård vid demenssjukdom fokuseras på registrering i olika kvalitetsregister. Hälso- och sjukvårdsuppdraget är brett och vissa vårdgivare, framför allt vårdenheter inom VG Primärvård och några av sjukhusklinikerna, ser patienter med många olika sjukdomar och tillstånd. Att kräva registrering i alla kvalitetsregister som finns för de olika sjukdomsgrupper de kommer i kontakt med har hittills inte bedömts vara rimligt. Istället borde möjligheter skapas att extrahera data till kvalitetsregister från exempelvis journalsystem. Denna lösning är tyvärr inte möjlig att genomföra under den tid som finns för den nu aktuella satsningen.

I de förslag som lämnas har bedömning av vilka aktörer som bäst kan bidra med relevanta uppgifter vägt tungt. Att det inte ställs krav eller ges ekonomiska incitament ska inte tolkas som att det inte är viktigt att bidra med uppgifter till nämnda register eller att ta del av de kunskaper som de bidrar till.

God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut i livet är viktigt.

Svenska Palliativregistret är ett stöd i arbetet att bedriva en ordnad och god vård och omsorg.

Flertalet äldre personer är när de avlider antingen inlagda på sjukhus eller har insatser från den kommunala hemsjukvården. Slutsatsen blir därför att det är sjukhus som bedriver sådan slutenvård som gruppen är i behov av som, tillsammans med kommunerna, i störst omfattning kan bidra med relevanta uppgifter till Svenska Palliativregistret.

Den statliga satsningen innebär att 50 miljoner kronor fördelas till de kommuner och landsting vars utförare registrerar 70 procent eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret samt att ytterligare 20 miljoner kronor fördelas till de som nått först nämnda nivå och där ett så kallat brytpunktssamtal genomförts och registrerats vid minst 60 procent av dödsfallen.

Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som har registrerat 75 procent eller fler av de dödsfall som sker vid sjukhuset i Svenska Palliativregistret. Ersättningsnivån föreslås till 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus⁶. Detta innebär att maximalt belopp som kan utfalla till sjukhusen i Västra Götalands- regionen är 988 tkr, varav 454 tkr till Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Om kommunerna och regionen totalt sett når den målnivå som anges i den statliga satsningen och får ta del av de medel som fördelas där föreslås den angivna ersättningsnivån dubbleras.

6 Vid beräkning av överenskommelsebelopp för Sahlgrenska Universitetssjukhuset exkluderas det riktade uppdrag som avser FoUU och Sista utposten

(11)

Det kan också övervägas att centralt finansiera någon eller några personer som under tidsbegränsad anställning genomför registrering i kvalitetsregistret med utgångspunkt i sjukhusens journaldata.

Undernäring, fall, trycksår och dålig munhälsa är kopplade till varandra och viktiga att undvika oavsett medicinsk diagnos eller var vård och omsorg sker. Registrering och riskbedömning i Senior Alert kan bidra till ett aktivt, systematiskt och förebyggande förbättringsarbete.

Den statliga satsningen innebär att 50 miljoner kronor fördelas mellan de kommuner och landsting där samtliga relevanta verksamheter, oavsett driftsform, har påbörjat registrering i Senior Alert. Ytterligare 20 miljoner kronor fördelas till de kommuner, där 90 procent eller fler av äldre som bor i SÄBO, oavsett driftsform, erhållit en riskbedömning med registrering i Senior Alert. Den kommunala omsorgsverksamheten registrerar redan i hög utsträckning efterfrågad information. Däremot saknas ofta information från relevanta sjukvårdsinsatser.

Avstämning med representanter för kommunerna indikerar att det är framförallt information om det som sker under inskrivning i slutenvård som skulle bidra till ett förbättrat kunskaps- underlag i SeniorAlert. Primärvårdens bidrag är också relevanta och viktiga, men inte i lika hög utsträckning.

Ersättning föreslås utgå till de sjukhus som bedriver sådan slutenvård som gruppen har behov av och där mer än hälften av de personer som är 70 år eller äldre och har konsumerat somatisk och psykiatrisk slutenvård har registrerats i Senior Alert, oavsett om några statliga pengar utbetalas till Västra Götalandsregionen eller inte.

Ersättning om 0,005 procent av den totala ersättning som framgår i ersättningsbilagan i överenskommelse med respektive sjukhus föreslås utgå till de sjukhus som når den angivna målnivån. Underlag för beräkningen är densamma som anges under rubriken God vård i livets slutskede. Det kan också övervägas att centralt finansiera någon eller några personer som under tidsbegränsad anställning genomför registrering i kvalitetsregistret med utgångspunkt i sjukhusens journaldata.

Demens skapar stort lidande både för den som drabbas och för de anhöriga. Sjukdomen är obotlig, varför insatserna inriktas på att utreda och diagnostisera, för att kunna ge bästa vård och omsorg. Kvalitetsregister är ett viktigt instrument för att sprida kunskap. Målet är en likvärdig och optimerad behandling av patienter med demenssjukdom.

Denna del i satsningen är direkt riktad mot primärvård, då den anses kunna bidra till verklig förbättring, bland annat genom att lämna uppgifter i Svenska Demensregistret (SveDem).

Det finns sedan tidigare flera indikatorer som fokuserar målgruppen i VG Primärvårds Krav- och kvalitetsbok. Målrelaterad ersättning utgår till vårdenheterna bland annat för befintlig indikator nummer 171 (Deltagande i nationellt kvalitetsregister utöver NDR). En vårdenhet av genomsnittlig storlek kan genom denna få ersättning knappt 2 000 kronor i månaden om den deltar i fler nationella kvalitetsregister än NDR. De vårdenheter som ännu inte gjort så kan alltså inom ordinarie ersättningsmodell för VG Primärvård få ytterligare ersättning genom att ansluta sig till fler kvalitetsregister, till exempel SveDem. Inrapportering av denna indikator har hittills varit årlig, vilket gör att vårdenheterna skulle ha redovisat sitt deltagande senast i

(12)

början av mars för att ta del av ersättningen under år 2012. I syfte att ge extra stimulans till vårdenheterna att delta i SveDem kommer inrapportering av denna indikator att göras om till månatlig, så att vårdenheter som ansluter sig till ett kvalitetsregister kan anmäla detta och få ersättning från därpå följande månad.

Den statliga satsningen innebär att 50 miljoner kronor fördelas till landsting i relation till antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning med registrering i SveDem via primärvården. Det är därmed en prestationsersättning per registrering. Nivån på ersättningen per registrering beror på antalet personer som får diagnosen demenssjukdom, hur stor andel av dessa som registreras i SveDem och på hur landstingen (åtminstone de stora) ställer sig till retroaktiv registrering.

I bilaga till Region Skånes motsvarighet till Krav- och kvalitetsbok för 2012 anges att de vårdenheter som verkar där får ersättning med 3 500 kronor för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden mellan den 15 februari och 30 september 2012 och med 1 000 kronor för registrering i SveDem under samma period som ovan av basala demensutredningar genomförda före den 15 februari.

Att ersätta per prestation bryter mot grundprinciperna för VG Primärvårds ersättningsmodell.

Andra möjliga lösningar har därför övervägts. Genom att använda befintlig indikator nummer 18 (Andel listade patienter med demens som besökt vårdenheten) som nämnare i en indikator med antalet registreringar i SveDem som täljare skulle en direkt prestationsersättning kunna undvikas. Bristande underlag gör det emellertid svårt att fastställa lämpliga målnivåer.

Ersättning föreslås utgå till vårdenheterna inom VG Primärvård för varje genomförd basal demensutredning som lett till registrering i SveDem under perioden mellan 1 oktober 2011 och 30 september 2012. Demensutredningen kan ha genomförts under en tidigare period.

Ersättning om 3 500 kronor föreslås utgå per registrering i SveDem under angiven period.

Detta gäller oavsett om Västra Götalandsregionen får någon del av de medel som fördelas inom den regionala satsningen eller inte.

Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting publicerar årligen Öppna jämförelser, där landstingen jämförs utifrån olika aspekter. Den innehåller bland annat några indikatorer avseende läkemedelsbehandling för äldre. Västra Götalandsregionen avviker, för dessa indikatorer, negativt från riksgenomsnittet. Detta har föranlett betydande insatser för att åstadkomma en förbättrad läkemedelsbehandling för gruppen äldre. Läkemedelsrelaterade problem bidrar till mänskligt lidande och kan medföra vårdkonsumtion som hade kunnat undvikas. Förstärkta insatser är nödvändiga inom området. Det finns sedan tidigare ett antal indikatorer i Krav- och kvalitetsboken och i sjukhusens överenskommelser som avser gruppen äldre och deras konsumtion av läkemedel.

Inom den statliga satsningen kommer tre läkemedelsindikatorer att följas på länsnivå under 2012. Dessa är olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos i särskilda boenden (som i efterhand ändrats till dosexpedition eftersom uppgifter om boendeform inte går att få fram med acceptabel kvalitet). De nationella indikatorerna är svåra att följa upp på verksamhetsnivå varför terapigrupp Äldre gjort en anpassning av indikatorn.

(13)

Andelen olämpliga läkemedel av alla läkemedel till äldre kommer att följas upp kvartalsvis under år 2012. I detta nyckeltal definieras gruppen äldre som personer 65 år och äldre, eftersom det är den åldersgruppen som anges i överenskommelsen mellan SKL och Socialdepartementet.

En ny indikator med nedan angivet innehåll föreslås infogas i den ordinarie uppföljningen av VG Primärvård och av sjukhusen:

Täljare: Antal DDD olämpliga läkemedel⁷ som förskrivits från vårdcentralen och expedierats till patienter 65 år och äldre

Nämnare: Antal DDD läkemedel som förskrivits från vårdcentralen och expedierats till patienter 65 år och äldre

Den statliga satsningen innebär att 325 miljoner kronor fördelas till de län som minskar indikatorerna olämpliga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos i särskilda boenden med minst 10 procent mellan september 2011 och september 2012. För de län som uppnått målen utbetalas 70 procent av medlen till kommunerna och 30 procent till landstinget.

Inom Västra Götalandsregionen bedrivs, som sagt, sedan tidigare arbete för att förbättra läkemedelsbehandling av gruppen äldre. Den målnivå som anges i den statliga satsningen bedöms, trots det, vara svår att nå.

Om Västra Götalandsregionen får del av de medel som staten fördelar inom denna indikator föreslås dessa fördelas till vårdenheter och sjukhus i Västra Götaland utifrån deras positiva påverkan på ovan angiven indikator beräknad på regionen som helhet. Det kan således inte på förhand anges hur stor ersättningen för en enskild vårdgivare kommer att bli, utan enbart att om vårdgivarna bidrar till att målet nås kommer de medel som Västra Götalandsregionen erhåller att förmedlas vidare.

Sjuka äldre har särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg, vilket ställer stora krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränser. Den nära och dagliga vården och omsorgen kan och ska förebygga att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som hade kunnat undvikas. Det finns många exempel på utvecklingsarbeten i kommuner och stadsdelar i Västra Götaland som fokuserar just denna fråga. Sådana initiativ bör stödjas och premieras, men någon generell åtgärd i förhållande till vårdenheterna inom VG Primärvård eller sjukhusen föreslås inte.

6. Ärendets beredning

Detaljerna i den överenskommelse som träffats mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting blev kända relativt sent. Ärendet har därför hanterats med viss brådska. Tjänstemän med särskilt intresse i frågan har samlats vid några tillfällen för att diskutera den statliga satsningen och vilka ytterligare ekonomiska incitament som bör förmedlas till vårdgivare finansierade av Västra Götalandsregionen i syfte att förbättra möjligheterna att nå de mål som anges i satsningen.

7 tramadol, propiomazin (Propavan), långverkande bensodiazepiner och läkemedel med betydande antikolinerg

(14)

Information om förslagen har lämnats efter hand som de vuxit fram bland annat till HSAs ledningsgrupp den 19 mars och styrgruppen för äldre, där representanter för kommunsidan ingår, den 23 mars. Ärendet lyfts för information till HSU den 28 mars och för beslut den 11 april 2012. Koncernledningen för hälso- och sjukvård informeras den 19 april.

2012-04-11

Regionkansliet

Hälso- och sjukvårdsavdelningen

Ann Söderström

Mats Johansson