Genomförande av Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

(1)

Genomförande av ”Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland”

Process FÖRE: Hälsofrämjande, riskidentifierande och förebyggande verksamhet

MÅLOMRÅDE

MÅL OCH INDIKATOR AKTIVITET ANSVAR ÖVERLAPPANDE

UPPDRAG/VERKSAMHET

1:1 Tillgänglig och samordnad information.

Mål:

En väg in. Alltid kommit rätt

Indikator:

Patientenkät

1177 utvecklas och breddas.

Medarbetarportal skapas.

SVR informeras, uppdaterar råden utifrån handlingsplanen

Infokampanj målgruppen Medarbetarutbildning

HSA utser idégrupp för att ta fram en uppdragshandling. Samordnas med kommunernas informationsstrategier och planer.

Beställaren i överenskommelser

1:2 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet på vårdcentral

Mål: Alla VC har en funktion som erbjuder 65+ att ha koll över sin hälsa över tid

Indikator: Antal VC som infört funktionen och antal personer med fast vårdkontakt i förhållande till antalet 65+ .

Införa funktion, som erbjuder 65 + att ha kontroll över sin hälsa på alla vårdcentraler.

Fast vårdkontakt skall erbjudas.

Primärvårdsutförare i samarbete med kommunens verksamheter för hälso- och förebyggande arbete.

Kravet införs i KOK-boken.

Nationella Riktlinjer för

sjukdomsförebyggande metoder.

Uppdrag KLG H&S.

Nätverket för Hälsofrämjande sjukvårdsorganisationer

(2)

MÅLOMRÅDE

Mål och Indikator AKTIVITET ANSVAR

Genomförande ÖVERLAPPANDE

1:3 Riskidentifiering, proaktiv vårdplanering och hälsostyrning i samverkan

Mål: 65+ med risk är identifierade och har en proaktiv vårdplan och fast vårdkontakt.

Indikator: Undvikbar slutenvård, återinskrivning inom 30 dagar.

Antal genomförda riskidentifieringar

Vårdcentraler och sjukhus identifierar personer med risk för ohälsa, upprättar proaktiv i samarbete med aktuella vårdgivare. Möjlighet till vårdplanering i enskilds hem samt uppföljande hembesök skapas.

Senior Alert, Tryggve eller motsvarande rutin används.

Primärvårdsutförare och sjukhus.

Delregional vårdsamverkan

initierar, stödjer och följer upp arbetet inom vårdcentraler, sjukhus och kommun.

Aktiv hälsostyrning.

Analysarbete Undvikbar slutenvård,

En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter.

Riskidentifiering på akutintag, SU Införande av handlingsplan för äldre och läkemedel

(3)

Process Under 1: Sammanhållen nära vård och omsorg

MÅLOMRÅDE

MÅL OCH INDIKATOR AKTIVITET ANSVAR

GENOMFÖRANDE ÖVERLAPPANDE

UPPDRAG/AKTIVITETER

2:1 Övergripande och samordnad individuell vårdplan.

.

Mål: Alla med identifierad behov har en individuell vårdplan.

Indikator: Antal genomförda vårdplaneringar och upprättade vårdplaner.

Struktur, innehåll och rutin för en övergripande och samordnad vårdplan skapas och införs.

Patientversion i pappersform tas fram och införs i verksamheterna Medarbetarutbildning

HSA: Uppdragshandling tas fram.

Vårdsamverkan/utvecklingsledare/

Linjen ansvarar för införandet

Uppdatering av SVPL alt NPÖ för att möjliggöra gemensam vårdplanering Ansvar länsövergripande utveckling

Klara –SVPL. NPÖ?.

In-och utskrivningsklar, PRIMUS TRYGGVE

Handlingsplan Läkemedel och äldre Riktlinjer demens- och palliativ vård.

2:2 Sammanhållen nära vård, rehabilitering och omsorg

Mål: 24 timmarsverksamhet i samverkan kommun, primärvård och öppen specialiserad vård.

Indikator: Undvikbar

slutenvård och återinläggning inom 30 dagar

Införa rutiner för snabbt insatt vårdplanering och insatser i hemmet dygnets alla timmar.

Skapa mobila hemsjukvårdsteam alt hembesöksverksamhet och effektiv prehospital vård samt direktinläggning vid behov.

Vårdsamverkansgrupperna och resp.

linjeorganisation

Projekt med försöksmedel från SKL:

In-och utskrivningsklar, TRYGGVE Handlingsplan Läkemedel och äldre Riktlinjer demens- och palliativ vård.

(4)

Målområde

MÅL och INDIKATOR Aktivitet Ansvar

UPPDRAG/Aktiviteter

2:3 God och säker läkemedelsbehandling

Mål: Minskning av utfallet för nedanstående tre indikatorer

Indikator:

* Olämpliga läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre.

* Läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dos-disp.

* Användning av

antiinflammatoriska läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre

Riktlinjer och Handlingsplan för äldre och läkemedel samt riktlinjer öppenvårdsdos implementeras.

Struktur för regelbundna

Läkemedelsgenomgångar tas fram och införs. Rutiner för

läkemedelsansvarig läkare.

Medarbetarutbildning

Samarbetsavtal med Center för eHälsa i Samverkan avseende införandet av den nationella ordinationsdatabasen, NOD.

Vårdcentraler, sjukhus och motsvarande enheter med

läkemedelsansvar i samverkan med kommunerna.

Beställaren: Följa läkemedels-

indikatorerna i SPEAR samt vid årlig uppföljning fokusera på läkemedels- genomgångar.

Handlingsplan Läkemedel och äldre,

Terapigrupp

SoS: Indikatorer för god läkemedelsterapi för äldre

SKL finansierade försöksprojekt:

Tryggve-Lär ut

2:4 God vård vid demenssjukdom

Mål: Alla personer som insjuknat i demenssjukdom får utredning, diagnos och med registrering i Swedem.

Indikator: Antal personer med demenssjukdom som erhållit utredning och registrering i SweDem.

Antal utförda BPSD-registrer.

Nat riktlinjer implementeras och enheterna ansluts till och

registrerar i SweDem och BPSD- registren. Standardiserat arbetssätt vid BPSD symptom införs.

Tvärprofessionell teamarbete, personcentrerad vård och anhörigstöd utvecklas.

Vårdcentralerna ansvarar för utredning diagnos och registrering.

Länsövergripande fortbildning och stöd för inplementering /HSA- Kommuner

Samverkan och resp linje avseende teamarbete mm.

.Beställare: uppföljning av demensvård vid vårdenheterna.

Ägare-Beställare: KOK-boken

Regionuppdrag Demensriktlinjer

(5)

Målområde

MÅL och INDIKATOR Aktivitet Ansvar

UPPDRAG/Aktiviteter

2:5 God nutrition förebygger sjukdom och skada: Preventivt arbetssätt: fall, trycksår och undernäring.

Mål: Rutiner för

riskidentifiering och registrering är införda.

Indikator: Genomförda riskidentifieringar och

registrering i SENIOR ALERT

Rutiner för riskidentifiering tas fram och införs i regionens och kommunernas verksamheter.

Åtgärderna i Senior Alert

tillämpas och registreras där detta lämpar sig.

Tillgång till dietist för utredningar skapas.

Utförare i resp linje inom kommun och region.

Vårdsamverkansgrupperna skapar samverkansmöjligheter.

Ägare- Beställare – Kokboken

SVPL-Klara

2:6 God mun- och tandhälsa.

Preventivt arbetssätt.

Mål:

* 90 % av de som bor på SÄBO har blivit riskbedömda och med registrering i SENIOR ALERT.

Indikator: Utförda Bedömningar ROAG med registrering i SENIOR ALERT

Utveckla former för samverkan med tandvården inom resp organisation.

Införa rutiner för registrering i SENIOR ALERT

Vårsamverkansgrupperna och resp linjeorganisation.

Beställare- överenskommelse.

KOK-Bok

Beställare: upphandlad verksamhet avseende munhälsobedömningar och uppsökande tandvård

Tandhälsan SOS-riktlinjer mm Uppsökande Nödvändig Tandvård.

Tandvårdsförvaltn-Mariestads Kommun:projekt bättre tandhälsa för äldre

(6)

Målområde

Mål och Indikator Aktivitet Ansvar

Genomförande ÖVERLAPPANDE

2:7 God och samordnad rehabilitering

Mål: Sammanhållen vård, rehabilitering och omsorg

Indikator: Andel SVPL där rehabiliteringsbehovet är bedömt Antal utskrivna FAR.

Säkerställa samverkan och

tillgänglighet för den enskilde och aktuella vårdgivare i vårdkedjan.

Individuell vårdplan inkl rehab.

Rutiner för FAR-bedömningar Utbildning av personal, vårdtagare och anhöriga

Vårdsamverkan, resp linjeorg.

KOK-boken – ägaren och beställaren Beställare: Uppföljning i SPEAR

Vårdval Rehabilitering Aktiv hälsostyrning

En mer sammanhållen vård för vårdtunga patienter

2:8 Specialistsjukvård i hemmet

Mål: Sammanhållen vård och omsorg

Indikator: Undvikbar

slutenvård och återinläggning inom 30 dagar

Utveckla och implementera verksamhet i samverkan sjukhus, primärvård och kommun.

Fast vårdkontakt för samordning.

Avancerad Sjukvård i hemmet

.

Utförare/linjen inom kommun och region.

HSU, Regionstyrelse Utförarstyrelser

Beställare – överenskommelse

Ny vårdnivå-pilotprojekt kring samverkande sjukvård i hemmet.

NU-sjukvården

(7)

MÅLOMRÅDE AKTIVITET ANSVAR

2:9 God vård i livets slutskede och ett värdigt slut

Mål: se indikatorer nedan

Indikator:

70 % av dödsfallen skall vara registrerade i Svenska

palliativregistret.

10 % ig förbättring av de fyra indikatorerna i registret:

Informerande samtal, val av vårdform, skattning och åtgärd mot smärta och andra symtom, ensamhet i dödsögonblicket och efterlevandesamtal.

Nat riktlinjer, kunskapsstöd och nationellt och regionalt

vårdprogram införs i aktuella verksamheter.

Utifrån den kunskap som Registrering i palliativregistret erbjuder införa strukturerad vård i livets slutskede på alla aktuella enheter.

Vårdsamverkan och linjeorganisationerna.

Nat riktlinjer och vårdprogram Länsgemensamt uppdrag avseende kunskapsstöd

(8)

Process Under 2: Sammanhållen vård och omsorg vid Sjukhusvård

MÅLOMRÅDE AKTIVITET ANSVAR

3:1 Direktinläggning på sjukhus

Mål: Direktinläggning möjlig på regionens samtliga

länssjukvårdsenheter

Indikator: Antal och andel direktinläggningar

Kriterier för behov av sjukhusets resurser och direktinläggning tas fram.

Direktkontakt läkare-läkare möjliggörs

Rutiner för direktinläggning formaliseras.

Rutiner för särskild triagering av äldre på akutintag tas fram

Utförare/linjen inom kommun och region.

Beställare – överenskommelse

Snabbare och bättre

omhändertagande jour-akutmott.

Aktiv hälsostyrning

Prehospital vård, Nu sjukvården

3:2 Sjukhusvistelse, SVPL, utskrivning och uppföljning

Mål: Sammanhållen vård och omsorg

Indikator:

Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar

SVPL-utveckling.

Rutiner för

Läkar-läkarkontakt tas fram.

Rutiner tas fram för

Utskrivning och kommunikation av pat då SVPL inte är aktuellt.

Skriftlig patientinformation Uppföljning inom 48 timmar efter sjukhusvistelsen

Utförarstyrelser-ledningar Beställare- överenskommelse Vårdsamverkan

Resp linje

SVPL-utveckling-kravspec och beställning

Lanstingsgemensamt

utvecklingsarbete för en mer sammanhållen vård om vårdtunga patienter

Aktiv Hälsostyrning Trygg hemgång

SKL finansierade försöksprojekt:

In-och utskrivningsklar patient/PRIMUS

(9)

Sammanhållen vård och omsorg på region/länsnivå att rapportera till SKL för prestation- och resultatersättning

ÖVERENSKOMMELSE MELLAN STAT OCH SKL 2013

AKTIVITET ANSVAR

Grundläggande krav för att ta del av resultatmedel

1.

Struktur för ledning och styrning i samverkan i länet.

Ett Gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre

Den gemensamma HPL för 2013 ska innehålla beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter och beskrivning hur uppföljningen skall gå till. Utvecklingsledarnas roll och mandat skall anges i handlingsplanen såväl för det nationellt satta uppdraget som i de lokala förutsättningarna.

2.

Beslut om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 fattades 2012. Under 2013 skall kommuner och landsting dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering ska beskrivas när det gäller vård och omsorg om äldre.

VGR och VGK

VGR och respektive Kommun ?

(10)

Stöd till långsiktigt förbättringsarbete

Utvecklingsledare, mellan 3-5 per län.

Utvecklingsledarna skall fungera som ett regionalt stöd i

huvudmännens kunskaps- och förbättringsarbete när det gäller att utveckla en sammanhållen vård om de mest sjuka äldre.

Efterhand som spridning av registren ökar ställs krav på att analysera och dra slutsatser av resultaten för att kunna initiera

förbättringsarbeten. Utvecklingsledarnas roll bör därför fokusera mer på att fungera som stöd i detta utvecklingsarbete.

En regional samordnare av eHälsa. Målet är att kommunerna skall införa NPÖ, att äldreomsorgspersonal får möjlighet till mobil dokumentation och åtkomst till information och att fler e-tjänster införs i äldreomsorgen.

72 miljoner

Ledningskraft-mötesplatser i syfte att skapa nationella sammankomster som kan stärka chefers kompetens i

förbättringsarbetet med fokus på att gå från ord till handling och omsätta den länsgemensamma handlingsplanen till praktisk vardag.

Målgruppen är verksamhetschefer från slutenvård, primärvård och äldreomsorg.

Försöksverksamheter kring sammanhållen vård och omsorg

Äldres psykiska ohälsa Kvalitetssäkrad välfärd

Stöd till förändrat arbetssätt med hjälp av kvalitetsregister, utveckling av registren

Tydligt mandat för

utvecklingsledarna tas fram av VGR/VGK

Chefsteamen är representanter för sitt läns handlingsplan och utses av sina respektive ledningar.

In- och utskrivningsklar Patient- Tryggve_ SA Älvsborgs

SKL

Svenska palliativregistret 7 milj Senior Alert 10 milj

SveDem 4 milj BPSD 4 milj

(11)

MÅLOMRÅDE och register INDIKATOR PRESTATION- och

RESULTATERSÄTTNING

God vård i livets slutskede

Svenska palliativregistret

Indikator:

70 % av dödsfallen skall vara registrerade i Svenska palliativregistret.

10 % ig förbättring av de fyra indikatorerna i registret:

Informerande samtal, val av vårdform, skattning och åtgärd mot smärta och andra symtom, ensamhet i dödsögonblicket och efterlevandesamtal.

50 milj 20 milj

Preventivt arbetssätt

SENIOR ALERT

Indikator:

Riskbedömning gjord på 90% av de som bor på SÄBO, korttidsboende

Riskbedömning och planerat förebyggande arbete i samverkan med registrering i Senior Alert

Munhälsobedömning enl ROAG med registrering i Senior Alert

50 milj

20 milj

God vård vid demenssjukdom

SweDem BPSD

Indikator:

Antal personer nyinsjuknade i demens-sjukdom, erhållit utredning med registrering i SWEDem och fått diagnos i primärvården.

Uppföljning i SWEdem i primärvården

Utförare infört standardiserat arbetssättvid BPSD och registrerar i BPSD-registret. Antal utförda BPSD-registreringar

25 milj 25 milj 50 milj

(12)

God läkemedelsbehandling Indikator:

Olämpliga läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre.

Läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dos- disp.

Användning av antiinflammatoriska läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre

100 milj 100 milj

100 milj

Fördelning: Kommun 70%, landsting 30%

Sammanhållen vård och omsorg

Indikator:

Undvikbar slutenvård, statistiskt säkerställd förbättring.

Återinläggningar inom 30 dagar

125 milj 200 milj

Fördelning: Kommun 70%, landsting 30%

Analysarbete Analys av indikatorerna Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar

4 milj per storlän