Diabetes och kronisk njursvikt
Per-Henrik Nilsson Överläkare
Medicinkliniken Växjö
Bakgrund diabetes och njursvikt
• Det första tecken på att diabetisk njursjukdom håller på att utvecklas är vanligen att albuminuri.
Hos en del patienter yttrar sig diabetisk njursjukdom som nedsatt GFR (glomerulär
filtrationshastighet) utan ökad albuminuri. Samtidigt kan särskilt vid typ 1-diabetes konstateras samtidig retinopati (diabetesrelaterad näthinnesjukdom) och förhöjt blodtryck.
• Albuminuri ger sämre njurfunktionen vilket till sist kan leda till svår njursjukdom. Då behöver patienten dialys och/eller njurtransplantation.
• Hos patienter med typ 1-diabetes utsöndras protein i urinen hos ca 25 % efter 40 år. Om
blodsockret och blodtrycket kan fås att ligga på god nivå, så kan situationen bli oförändrad hos en del patienter, den kan till och med korrigeras så att protein inte längre utsöndras i urinen.
• En liten del av patienterna når svår njursvikt, men till all lycka har det också skett positiv utveckling:
• framskridandet av njurförändringarna till svår njursvikt hos typ 1-diabetiker har minskat under de senaste årtiondena. Ett finländskt material på 30 000 patienter från åren 1965–2011 visar att tillståndet utvecklades till dialyskrävande njursvikt hos bara 1 543 patienter (färre än 10 procent av alla diabetiker). Liknande data i Sverige ca 8 %.
Bakgrund diabetes och njursvikt
• Av patienter med typ 2-diabetes ses albuminuri hos ca 20 procent redan då sjukdomen konstateras. Efter 10 år ca 25–35 procent.
• Också vid typ 2-diabetes kan albuminurin försvinna, ifall blodsockret och blodtrycket fås att ligga på en bra nivå.
• Fetma och stigande ålder samt förbättrad diabetesbehandling och
förbättrad stroke/hjärtsjukvård medför att typ 2 diabetes prevalensen ökar i Sverige och därmed risken att få njurskada.
Faktorer som ökar risk för diabetesnefropati
• Dålig metabol kontroll
• Hypertoni
• Rökning
• Hög ålder
• Hereditet
● Vid behandling som ger låg risk för hypoglykemier bör HbA1c <52 mmol/mol eftersträvas
● Beakta ökad risk för hypoglykemi vid CKD stadium 4 och 5
● Metformin – försiktighet vid nedsatt njurfunktion.
CKD3 b – dosreducera, CKD4 – sätt ut!
● SGLT2-hämmare förbättrar den glykemiska kontrollen hos patienter med typ 2 diabetes, och bromsar förlusten av njurfunktion och
minskar risken för hjärt-kärlsjukdom hos patienter med kronisk njursjukdom. De kan sättas in vid GFR >20-25 ml/min/1,73 m2 och kan
kombineras med metformin.
● GLP-1-receptoranaloger förbättrar den glykemiska kontrollen hos patienter med typ 2 diabetes mellitus och bidra till att minska risken för hjärt- kärlsjukdom. De kan kombineras med
metformin och SGLT2 hämmare. Viktminskning!
FÖRBÄTTRAD BLODSOCKERKONTROLL MINSKAR RISKEN FÖR PROGRESS AV DIABETESNEFROPATI. RISKEN FÖR HYPOGLYKEMIER ÖKAR MED SJUNKANDE NJURFUNKTION.
Ref: Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom 2021. Nationellt programområde (NPO) för njur – och urinvägssjukdomar
Läkemedel vid Njursvikt och typ-2diabetes
• Metformin ned till GFR 30ml/min
• DPP-4 antagonist dosreducerad
• GLP1-agonist
• SGLT2-antagonist. Kan sättas in ned till GFR 25ml/min. Ketoacidosrisk!
• Repaglinid. Hypoglykemirisk!
• Insulin. Hypoglykemirisk!
Metformin
• Ej vid svårt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min).
• Dosreducera vid GFR<45 ml/min
• Ej vid akuta tillstånd som kan påverka njurfunktionen, som till exempel:
• Dehydrering
• Allvarlig infektion
• Chock
• Ej vid sjukdom som kan orsaka vävnadshypoxi (i synnerhet akut sjukdom eller försämrad kronisk sjukdom), som till exempel:
• Dekompenserad hjärtsvikt
• Respirationssvikt
• Nyligen genomgången myokardinfarkt
• Chock
• Ej vid leverinsufficiens, akut alkoholintoxikation, alkoholism
GLP-1 analog: semaglutid (Ozempic)
Nedsatt njurfunktion
• Ingen dosjustering krävs för patienter med nedsättning av
njurfunktionen. Erfarenheten från användning av semaglutid hos
patienter med svår nedsättning av njurfunktionen är dock begränsad.
Semaglutid rekommenderas inte till patienter med terminal njursjukdom (FASS)
• Används dock i reducerad dos på vissa patienter med terminal uremi utan problem.
DPP-4 antagonist (Sitagliptin, Januvia)
• Till patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion (glomerulär filtreringshastighet [GFR] ≥45 till <90 ml/min) behövs ingen
dosjustering.
• Till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (GFR ≥30 till
<45 ml/min) är dosen av Januvia 50 mg en gång dagligen.
• Till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR ≥15 till
<30 ml/min) eller kronisk njursjukdom (ESRD, end-stage renal disease) (GFR <15 ml/min), inkluderande de som kräver hemodialys eller
peritonealdialys är dosen av Januvia 25 mg en gång dagligen.
Behandling kan ges utan hänsyn till tidpunkten för dialys.
• Linagliptin, Trajenta behöver ej dosreduceras vid njursvikt
SGLT-2 hämmare empagliflozin (Jardiance)
Indikation eGFR (ml/ min/ 1,73 m²) eller
CrCL (ml/min)
Total daglig dos
Diabetes mellitus typ 2 ≥60 Starta med 10 mg empagliflozin.
Hos patienter som tolererar 10 mg empagliflozin och som behöver ytterligare glykemisk kontroll kan dosen ökas till 25 mg
empagliflozin.
45 till <60 Starta med 10 mg empagliflozin.b
Fortsätt med 10 mg empagliflozin till patienter som redan tar Jardiance.
30 till <45 b Starta med 10 mg empagliflozin.
Fortsätt med 10 mg empagliflozin till patienter som redan tar Jardiance.
<30 Empagliflozin rekommenderas
inte.
Hjärtsvikt (med eller utan diabetes mellitus typ 2)
≥20 Rekommenderad daglig dos är
10 mg empagliflozin.
<20 Empagliflozin rekommenderas
inte.
SGLT-hämmare (dapagliflozin,Forxiga)
Kronisk njursjukdom
• Rekommenderad dos är 10 mg dapagliflozin en gång dagligen.
I DAPA-CKD-studien administrerades dapagliflozin tillsammans med andra behandlingar mot kronisk njursjukdom (se avsnitt Farmakodynamik).
Särskilda populationer Nedsatt njurfunktion
• Ingen dosjustering krävs med hänsyn till njurfunktion.
• På grund av begränsad erfarenhet är det inte rekommenderat att initiera behandling med dapagliflozin hos patienter med GFR < 25 ml/min.
• Hos patienter med diabetes mellitus typ 2 är den glukossänkande effekten av dapagliflozin
reducerad när den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) är < 45 ml/min, och saknas sannolikt hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion. Om GFR sjunker under 45 ml/min bör därför ytterligare glukossänkande behandling övervägas hos patienter med diabetes mellitus typ 2 om ytterligare glykemisk kontroll behövs
Repaglinid
Repaglinid utsöndras primärt via gallan och utsöndringen påverkas därför inte av njursjukdomar. Av en dos repaglinid utsöndras åtta
procent via njurarna och totalt plasmaclearance för läkemedlet är sänkt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Eftersom insulinkänsligheten är förhöjd hos diabetespatienter med nedsatt njurfunktion tillråds
försiktighet vid dostitrering hos dessa patienter.
Insulin
• Hypoglykemirisk ökar vid sämre njurfunktion.
Hypertoni vid diabetsnefropati
• Mål: Lägre än 130/80 mm Hg (125/75)
• RAAS-hämning (enalapril alt candesartan)
• Om fortsatt albuminuri vissa fall tillägg spironolakton/eplerenon men risk hyperkalemi!
• Krävs oftast även andra blodtryckssänkare tex Ca-flödeshämmare, alfablockad
• Vid eGFR<30ml/min/1,73m2 bör thiazider undvikas pga dålig effekt.
Loopdiuretika?
Hur behandla med RAAS-hämmare?
• Kontrollera P-kalium och P-kreatinin/eGFR inom 1 – 2 veckor efter startdos
• Vid nedsatt GFR starta med 25 – 50 % av rekommenderad startdos beroende på GFRnivå. Dosen titreras upp efter kliniskt och
laboratoriemässigt svar.
• Ökning av P-kreatinin> 30 % – reducera dos och kontrollera om prover eller kontakta specialist i medicinska njursjukdomar.
• P-kalium> 5,5 mmol/l – reducera dosen, korrigera intag av eventuellt kaliumrika födoämnen eller lägg till kaliumsänkande läkemedel.
• Kombination av ACE-hämmare och ARB bör undvikas. Instruera patienten att sätta ut ACE-hämmare och ARB tillfälligt vid dehydrering
• RAAS-hämning kvar i låg dos även vid avancerad njurvikt.
Blodfetter
• Kolesterolnivåer ska sänkas (LDL<2,5 mmol/l)
Rökstopp
• Remiss rökavvänjning om motiverad patient
Praktiska rekommendationer för Region
Kronoberg vid all kronisk njursvikt
Remissindikation till specialist
Riktlinjer för remiss till specialist i medicinska njursjukdomar
Patienter ,med snabbt sjunkande njurfunktion (GFR) bör alltid remitteras. (förlust av mer än 25 % av njurfunktion på ett år eller mer än 15 % på 3 mån)
Ref: Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom, Version 1.0, 2020-06-18. NPO för njur- och urinvägssjukdomar.
Ref: Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom, Version 1.0, 2020-06-18. NPO för njur- och urinvägssjukdomar.
Bra information i en remiss:
● Anamnes och status
● Aktuell njurfunktion
● Beskrivning av njurfunktionens försämringstakt
● Förekomst av albuminuri / proteinuri och hematuri
● Aktuella läkemedel
● Eventuella genomförda undersökningar (residualurin-bestämning, ultraljud njurar etc)
Ref: Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom, Version 1.0, 2020-06-18. NPO för njur- och urinvägssjukdomar.
Njurkonsult
• Kortnummer 7970
• Vanlig remiss
• Messenger om redan kända patienter på njursektionen
