Kostnad per brukare och per resultat. Pilotförsök inom vård och omsorg i Östersund

(1)

Kostnad per brukare och per resultat

Pilotförsök inom vård och omsorg i Östersund

(2)

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Den- na publikation tillhör Redovisningar av externa projekt och erfarenhe- ter. Det innebär att den antingen innehåller resultat från projekt som fått ekonomiska bidrag eller annat stöd från Socialstyrelsen för forsk- ning, försöksverksamhet, utvecklings- och kvalitetsarbete m.m. eller presentationer av erfarenheter, goda exempel och idéer som kan stimu- lera utveckling och förändring. Författarna/uppgiftslämnarna svarar själva för innehåll och slutsatser. Socialstyrelsen drar inga egna slutsatser.

Artikelnr 2006-124-6

Publicering www.socialstyrelsen.se, juli 2006

(3)

Förord

Under åren 2001 – 2004 genomförde Socialstyrelsen i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet projektet InfoVU (In- formationsförsörjning och VerksamhetsUppföljning). Arbetet genomfördes på uppdrag av regeringen och avrapporterades 2005 i rapporten ”Mäta och öppet redovisa resultaten i vård och omsorg”. I den sammanfattas kunskaps- underlag och förutsättningar som är nödvändiga för att kunna genomföra en individbaserad verksamhetsuppföljning och på ett enhetligt och tillförlitligt sätt kunna mäta, registrera, sammanställa, analysera, jämföra och öppet redovisa information om resultat, kvalitet och kostnader.

De kunskaper som genererats i det tidigare InfoVU-arbetet måste dock implementeras och utvecklas för att det fortsatta, långsiktiga, förändringsar- betet ska bli framgångsrikt. Regeringen har därför gett Socialstyrelsen i uppdrag att i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting driva och samordna implementeringen under 2005 – 30 juni 2006. I uppdraget ingick bland annat att ytterligare pröva modellen för verksamhetsuppföljning. Det- ta har genomförts i tre delprojekt – ”Stroke”, ”Omsorg för individer med psykiskt funktionshinder” och ”Kostnad per brukare och resultat”.

I den här rapporten redovisas hur Kostnad per brukare (KPB), dvs. en individrelaterad insats- och kostnadsredovisning kan beräknas inom vård och omsorg i Östersunds kommun. Den ger också ett konkret åskådningsexem- pel på hur man skulle kunna beräkna Kostnad per resultat KPR). Kvalitet för den enskilde är bl.a. att få de insatser man behöver på ett samordnat sätt. Det ställer nya krav på samverkan men också på en verksamhetsuppföljning som kan följa vårdprocesser. Kostnad per brukare eller per resultat är då viktiga verktyg.

I projektet har Birgitta Söderlund, projektledare, Sveriges Kommuner och Landsting, Lena Hallqvist, förvaltningschef, Vård och omsorg i Östersund, Börje Hoflin, ekonom, Östersund, representanter för verksamheter samt Andreas Johansson, konsult, Ensolution AB medverkat. Bengt André, Sve- riges Kommuner och Landsting och Ulla Gerdin, Socialstyrelsen har varit adjungerade till projektet. Rapporten har tagits fram av Birgitta Söderlund och Andreas Johansson.

Rapporten riktar sig främst till dem som vill utveckla en verksamhetsupp- följning som fokuserar på individen och olika brukargrupper. Vår förhopp- ning är att den ska ge underlag som leder till utveckling av brukarrelaterad redovisning och en diskussion och fördjupad analys av hur måluppfyllelse och resultat för vård och omsorg ska kunna beskrivas.

Bo Lindblom Ellen Hyttsten

Avdelningschef Avdelningschef

Socialstyrelsen Sveriges Kommuner och Landsting

(4)

(5)

Innehåll

Förord 3 Sammanfattning 7

Kostnad per brukare 7

Kostnad per resultat 8

Inledning 9 Bakgrund 9

Projektets syfte 9

Mål 9 Metod 10 Genomförande 10

Kostnad per brukare – Modellutveckling och prövning 12 Varför finns ett behov av Kostnad per brukare (KPB)? 12 Borlängeprojektet – vad gjordes? 13

Vad är KPB ? 13

Vilka resultat kan en KPB-analys ge? 15 Utveckling av processkarta och modell 17

Ordinärt boende 18

Särskilt boende 20

Insatser enligt LSS 21

Öppen verksamhet 22

Praktisk tillämpning av KPB i Östersund 23 Beskrivning för gruppen psykiskt funktionshindrade 23 Analys av Kostnad per brukare inom Östersunds kommun 25

Kostnader för olika insatser och tjänster 25

Exempel på analys 26

Kostnad per brukare inom ordinärt och särskilt boende 26 Jämförelse mellan Östersund och Borlänge 27 Brukare med liten respektive stor vårdkonsumtion 28

Kostnad per resultat – är det möjligt? 32 Mätning av resultat i Östersunds kommun 32 Mätmodell för Kostnad per resultat 34

(6)

Analys utifrån gruppen psykiskt funktionshindrade 35 Diskussion 40 Kan KPR-modellen användas generellt? 41 Slutsatser 43

Kostnad per brukare 43

Kostnad per resultat 43

Referenser 45 Bilaga 1. Kostnad per insats 46 Bilaga 2. Begrepp och termer för KPB 47

(7)

Sammanfattning

InfoVU är ett projekt som Socialstyrelsen i samverkan med dåvarande Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet bedrev under åren 2001–2004 [1]. Info står för informationsförsörjning och VU för verksam- hetsuppföljning. Projektet syftade till att utveckla uppföljning av vård och omsorg till ett heltäckande och sammanhållet system. Alla berörda ska kunna få bättre information om vem som får vilka insatser, till vilken kvalitet och kostnad. Socialstyrelsen har den 1 januari 2005 – 30 juni 2006 haft ett fortsatt uppdrag att i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting bland annat ansvara för ytterligare prövning av InfoVU:s modell för individbaserad verksamhetsuppföljning.

Den här rapporten redovisar ett delprojekt som har genomförts i samarbete med Östersunds kommun. Projektet har haft till syfte att:

• Pröva den modell för att beräkna Kostnad per brukare (KPB) som tidigare utvecklats av InfoVU tillsammans med Borlänge kommun [2]. Är KPB-modellen tillräckligt konkret och generaliserbar för att kunna till- lämpas av alla kommuner? Behöver kompletteringar göras?

• Utvidga Kostnader per brukare till resonemang och beräkningar av Kostnad per resultat (KPR). Kan uppgifter om insatser och kostnader på individnivå kopplas till vårdens resultat?

I projektet har man prövat att relatera resultatbeskrivningar till Kostnad per brukare för en mindre grupp psykiskt funktionshindrade i Östersund som var beroende av insatser från både kommun och landsting.

Kostnad per brukare

Kostnad per brukare är en individrelaterad redovisning av insatser och kostnader. Enkelt uttryckt är det en metod för hur man kopplar kostnader för olika insatser till de individer som fått dessa insatser. De olika steg som in- går i en KPB-beräkning redovisas i rapporten, liksom de kompletteringar som gjorts. De viktigaste kompletteringarna är att hemsjukvård och boende- stöd till psykiskt funktionshindrade har tillkommit som egna insatser. KPB har beräknats för all kommunal vård- och omsorgsverksamhet i Östersund.

Delprojektet har visat att den i Borlänge kommun utvecklade KPB- modellen är generaliserbar. Det gick snabbt att ta fram en komplett kalkyl i Östersunds kommun. Metoden ger värdefull verksamhetsinformation och kan därmed ge underlag till en effektivisering i den aktuella kommunen.

Med hjälp av KPB kan kommunerna nu börja använda sina verksamhetssystem för uppföljning och få möjlighet att kontinuerligt följa upp brukarnas konsumtion och kostnader. Hur detaljerad KPB-informationen blir är beroende av hur registreringen i kommunens grundsystem ser ut.

(8)

InfoVU kan efter prövningarna i Borlänge och Östersund konstatera att de registreringar som görs i kommunerna är tillräckliga för att beräkna KBP.

Ökad detaljeringsgrad och vidareutveckling kan göras successivt när metoden är i drift. InfoVU anser att KPB-modellen även bör kunna användas av närliggande verksamheter såsom individ- och familjeomsorg.

Kostnad per resultat

I rapporten presenteras en generell mätmodell för Kostnad per resultat (KPR). Modellen utgår från att beviljade insatser ges efter det funktionstill- stånd och de behov som brukaren hade innan insatsen påbörjades. Ett mål för insatsen bestäms och resultatet mäts i måluppfyllelsen när insatsen ge- nomförts. Måluppfyllelsen utvärderas genom att brukarens funktions- tillstånd mäts vid mätperiodens slut. En värdeskala används. Till dessa re- sultatmått kopplas Kostnad per brukare (KPB). Modellen har prövats för en grupp psykiskt funktionshindrade. Urvalet är mycket litet, endast sju personer, varför resultatet endast kan ses som ett exempel på hur man kan skapa resultatmått och kostnadssätta dem. Men trots att prövningen var liten och skedde under speciella förhållanden har den gett värdefulla erfarenheter.

En slutsats är att mätmodellen för resultat bör kunna generaliseras och även användas för andra grupper än psykiskt funktionshindrade. Modell och resonemang har generell karaktär. Den gör inte anspråk på att vara heltäck- ande utan bör ses som ett första steg mot individrelaterade resultatmått. Den visar att under förutsättning att individens aktuella funktionstillstånd och situation registreras i början och slutet av en mätperiod kan viktiga resultat- mått såsom förändring i brukarens funktionstillstånd tas fram och det går att koppla ihop dessa mått med KPB. Det krävs dock en hel del utvecklingsar- bete när det gäller att formulera mätbara mål och använda värdeskalor för att mäta måluppfyllelse innan man kan mäta Kostnad per resultat i landstings och kommuners verksamhet. En verksamhetsuppföljning som fokuserar på resultat för individen kommer också att kräva delvis nya arbetsmetoder.

Resultat kan beskrivas ur fler aspekter och resultatmåtten som beskrivits bör därför relateras till fler indikatorer, exempelvis för kvalitet för att ge en nyanserad bild.

Vid beräkningar av KPR är mätning av funktionstillstånd centralt både för att skapa resultatmått, sätta mål och utvärdera mål. Ett första steg mot att kunna beräkna Kostnad per resultat är därför främst att utveckla beskrivning och klassificering av funktionstillstånd och att koppla värdeskalor (bedöm- ningsinstrument) till dessa.

(9)

Inledning

Bakgrund

InfoVU är ett projekt som Socialstyrelsen i samverkan med Svenska Kom- munförbundet och Landstingsförbundet bedrev under åren 2001–2004 [1].

Info står för informationsförsörjning och VU för verksamhetsuppföljning.

Arbetet genomfördes på uppdrag av regeringen och inom ramen för Natio- nella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop.

1999/2000:49) [3]. Projektet syfte var att utveckla uppföljning av vård och omsorg till ett heltäckande och sammanhållet system. Alla berörda ska kunna få bättre information om vem som får vilka insatser, till vilken kvalitet och kostnad. Socialstyrelsen har under perioden den 1 januari 2005 – 30 juni 2006 haft ett fortsatt InfoVU-uppdrag att i samverkan med Sveriges Kom- muner och Landsting ytterligare pröva projektets modell för individbaserad verksamhetsuppföljning. Den fortsatta modellprövningen har genomförts i tre delprojekt ” Vård och omsorg för individer med psykiskt funktionshinder”, ”Stroke” och ”Kostnad per brukare och resultat”. Det sistnämnda delprojektet har genomförts i samarbete med Östersunds kommun.

Projektets syfte

Projektets syfte har varit att pröva den modell för Kostnad per brukare (KPB) som tidigare utvecklats av InfoVU tillsammans med Borlänge kommun [2]. Är modellen tillräckligt konkret och generaliserbar för att kunna tillämpas av alla kommuner? Behöver kompletteringar göras?

Ett viktigt syfte har även varit att se om delprojektet ”Vård och omsorg för individer med psykiskt funktionshinder” kan kompletteras med uppgifter om kostnader kopplade till vårdens resultat, dvs. visa hur de individbaserade uppgifterna om behov, utförda insatser och dess resultat kan kopplas till kostnaderna för de vårdtagare som är mottagare av insatserna. Även detta projekt genomfördes i Östersunds kommun med medverkan av Jämtlands läns landsting. Målgruppen var där personer med psykiskt funktionshinder som var beroende av insatser från både kommun och landsting. Av särskild vikt var att göra analyser som ledning och verksamhetsföreträdare har an- vändning för som underlag för uppföljning och förbättringsarbete.

Mål

Projektets mål har varit:

• Kostnad per brukare (KPB) ska vara prövat och finnas framtaget för all vård- och omsorgsverksamhet i Östersunds kommun.

• En mer detaljerad beskrivning av insatser för personer med psykiskt funktionshinder ska ha prövats.

(10)

• KPB ska kopplas ihop med information om resultat för gruppen psykiskt funktionshindrade och målet är att kunna visa hur Kostnad per resultat kan beräknas. För att nå det målet är projektet beroende av att informa- tion om resultat tas fram och beskrivs på ett systematiskt sätt. Slutmålet är ett praktiskt utfört exempel som visar hur de data som tas fram kan användas för en flerdimensionell uppföljning och analys.

Metod

En viktig utgångspunkt är att kostnadsinformationen liksom annan information ska vara individbaserad. Kostnaderna för de insatser som görs för den enskilde vårdtagaren ska kunna särskiljas.

Den metod som använts är den som redan finns utvecklad i den s.k. Bor- längemodellen, en individrelaterad kostnadsmodell för kommunal vård och omsorg [2]. Kostnad per brukare (KPB) bygger på samma principer som KPP-metodiken (Kostnad per patient) inom hälso- och sjukvården [4]. Det innebär att samma principer gäller oberoende av huvudman.

Metoden innebär att de insatser/åtgärder som utförs kostnadsberäknas.

För varje brukare sammanställs sedan de insatser som har utförts för just denne. Därefter summeras kostnaderna för de insatser, som har utförts för de enskilda brukarna och totalkostnaden räknas fram för var och en.

Kostnadsberäkningen ska inkludera verksamhetens totala kostnader, en s.k. fullkostnadskalkyl. Kostnaden för varje insats kommer således att bestå i dels de direkta kostnaderna för exempelvis den personal som deltagit i brukarkontakten och för det material som har förbrukats, dels de indirekta kostnader som härrör från gemensamma verksamheter som administration och ledning m.m.

Resultatmått, som ska kopplas ihop med KPB, prövades i projektet ”Vård och omsorg för individer med psykiskt funktionshinder” [5]. De mått som avses är förändring av brukarens funktionstillstånd relaterat till professio- nellt satta mål och förändring i brukarens egenuppfattade aktuella tillstånd relaterat till brukarens egna mål.

KPB har beräknats för all kommunal vård- och omsorgsverksamhet i Ös- tersund. Dessutom har resultatbeskrivningar gjorts för målgruppen psykiskt funktionshindrade. Kostnad per resultat har dock bara beräknats för ett mindre urval av dessa brukare eftersom samtycke är en förutsättning för att uppgifter från olika verksamheter och huvudmän ska kunna sammanställas på individnivå.

Genomförande

Ekonomer, verksamhetsrepresentanter liksom IT-kunniga från Östersunds kommun deltog i arbetet. Med insatsbeskrivningarna från Borlängeprojektet som utgångspunkt kunde kommunen ”lägga till” och ”dra ifrån” så att be- skrivningen anpassades till Östersunds situation. Speciellt fokus ägnades beskrivning och kalkylering av de insatser som ges till personer med psykiskt funktionshinder. Vidare prövades om befintliga uppgifter tillåter en större detaljeringsnivå. Utgångspunkten i projektet har varit att utnyttja de

(11)

uppgifter som redan finns registrerade om insatser för de enskilda personerna i form av timmar, dagar eller dygn etc. En förutsättning var att det inte skulle behövas ytterligare insamling av brukarinformation.

Det har också varit regelbunden kontakt och samarbete med delprojektet

”Vård och omsorg för individer med psykiskt funktionshinder” i Östersund [5].

Kunskapen om vilka insatser psykiskt funktionshindrade verkligen får är bristfällig. Det var därför viktigt att representanter från Östersunds kommun deltog i analysen av möjligheter och nytta med individrelaterad redovisning för att kunna beskriva de samlade insatserna för en brukargrupp.

(12)

Kostnad per brukare

– Modellutveckling och prövning

Varför finns ett behov av Kostnad per brukare (KPB)?

Vård och omsorg om äldre och funktionshindrade är verksamheter som ge- nomgått och genomgår stora förändringar. Befolkningens ålderssamman- sättning, ökade möjligheter att ge vård hemma, den medicintekniska utvecklingen, förväntningar från befolkningen – allt pekar på en efterfrågan som ökar snabbare än tillgången på resurser. Det ställs höga krav på att kommu- nernas verksamhet ska bedrivas med en god kvalitet och med ett effektivt resursutnyttjande. En viktig förutsättning för detta är en väl fungerande verksamhetsuppföljning. Man måste kunna följa upp, styra och analysera verksamheten för att den ska bli effektiv och behovsstyrd. Medborgare, brukare och ledning kräver en öppen information som ger besked om frågor såsom:

• Vem? (Vilken brukargrupp? Vilket behov?)

• Får vad?

• Med vilken kvalitet?

• Till vilken kostnad?

• Uppnåddes målet med arbetet?

• Kan resurserna användas på ett annat eller mer effektivt sätt?

Det finns starka samband mellan vårdens olika delar. Kvalitet för den enskilde är att få de insatser man behöver oberoende av huvudman och på ett samordnat sätt. Det ställer krav på samverkan mellan kommuner och landsting men också på en verksamhetsuppföljning som kan följa vårdprocesser.

Det kräver en annan ansats än i dagens uppföljning.

Den information som tas fram idag syftar främst till att följa upp olika or- ganisatoriska enheter eller delverksamheter. Den anlägger ett ”producent- perspektiv”. Informationen är svår att relatera till annan information och möjligheten att belysa helheter och resultat för enskilda individer blir då ytterst begränsad. Om individer, istället för insatser, blir informationsbärare får vi ett flerdimensionellt system där individen och de totala insatserna i vårdkedjan såväl som insatser kan fokuseras. Ett ”individperspektiv” behö- ver utvecklas för att verksamhetsuppföljningen ska bli ändamålsenlig och motsvara dagens utveckling och krav.

En individrelaterad redovisning av insatser och kostnader per brukare ger möjligheter att lägga till ytterligare variabler som beskriver funktionstill-

(13)

stånd eller vårdtyngd och kvalitet. Det ger ökade möjligheter att formulera mål eller resultat. KPB blir i detta sammanhang det första viktiga steget mot en flerdimensionell brukarredovisning.

Borlängeprojektet – vad gjordes?

I Borlängeprojektet lades den traditionella redovisningen om från produ- centperspektivet till brukar-/individperspektivet [2]. Istället för att redovisa per verksamhet och tillgodose producentens behov av att följa upp kostnader, intäkter och produktion för sin verksamhet blev brukaren ”uppfölj- ningsobjekt”. Vilka samlade insatser fick brukaren, hur omfattande var de och vad kostade de?

Resultatet från Borlänge projektet kan sammanfattas i följande punkter:

• En processkartläggning av all kommunal vård och omsorg gjordes. En sådan processkartläggning identifierar och beskriver vårdens och omsorgens olika verksamheter. Resultatet är en generell processkarta över kommunal vård och omsorg som alla kommuner kan relatera sig till. Det innebär att andra kommuner som vill införa KPB inte behöver göra en kartläggning utan kan utgå ifrån den generella karta som togs fram i Borlängeprojektet

• En modell och beskrivning av de olika stegen som behövs för att göra en KPB-beräkning utvecklades. Dessutom beskrivs noggrant hur modellen tillämpades i Borlänge. Utgångspunkten var det som gjorts inom sjuk- vårdens Kostnad per patient (KPP). Det var viktigt att utgå från samma principer.

• Borlängeprojektet gav en modell för individrelaterad insats- och kostnadsredovisning som är praktiskt genomförd och i drift med utfall från fyra olika år.

InfoVU:s bedömning är att processkartan och KPB-modellen från Bor- längeprojektet är möjlig för alla kommuner att tillämpa. Det går att utgå från befintlig information som finns om ekonomi och verksamhet. I Östersund prövades processkarten samtidigt som den utvecklades. I det följande beskrivs KPB och de olika steg som ingår i en KPB-kalkyl.

Vad är KPB?

KPB är enkelt uttryckt en metod för hur man kopplar kostnader för olika insatser till de individer som fått del av dessa insatser, brukarna. Man kan då fånga vårdkonsumtionen, summan av insatserna för en individ, och svara på frågan vem som får vad och till vilken kostnad. Inom sjukvården har man under flera år arbetat med Kostnad per patient KPP [4]. Det är därför en stor fördel att KPB bygger på samma metod; det gör att man får underlag att följa vårdprocesser över huvudmannagränser. I kommunal verksamhet har det inte funnits möjlighet eller tradition att använda individbaserad information för att planera och följa upp verksamheten. Det finns dock ett stort in-

(14)

tresse och en stor efterfrågan på individrelaterad uppföljning. KPB kan ses som ett steg mot en sådan uppföljning.

Huvudsteg som utförs i en KPB-kalkyl:

1. Definiera insatser och aktiviteter – vad görs?

2. Samla summerad produktionsstatistik för insatser – hur mycket har gjorts?

3. Kostnadsberäkna verksamhetens insatser och aktiviteter utifrån redovis- ningen – vad kostar insatserna per enhet?

4. Individrelatera insatserna – Knyt ihop rätt insatser med rätt brukare utifrån registreringar i verksamhetssystemet.

Figur 1 beskriver stegen samt de indatakällor som behövs för kalkylen:

Identifiera verksamheter och insatser inom vård och omsorg

Verksamhet kombinerat med ansvar och ev. projekt

eller aktivitet

Sammanställa kostnader för gemensamma

verksamheter

Kostnadsberäknad insats Sammanställa kostnader

per delverksamhet och insats

Fördelas på Förs till

Skapa översättningstabell från redovisningen

Kostnad per brukare Processkartläggning

Ekonomisystem

Verksamhetssystem

Volymer, brukaruppgifter

Fördelas på Förs till

Förs till Kontoutfall

Definitioner

Figur 1. Indatakällor och steg i en KPB-kalkyl.

En mer detaljerad beskrivning av de steg som ingår i en KPB-kalkyl:

1. Utifrån erfarenheterna från Borlänge och Östersunds kommuner har en term- och begreppsbas kunnat skapas. Använda termer och begrepp har i samråd med Socialstyrelsen anpassats till de termer som rekommende- rats av Socialstyrelsens terminologiråd. Dessa ligger till grund för de definitioner av insatser och aktiviteter som finns i kalkylmodellen (se avsnitt ”Utveckling av processkarta och modell”).

2. Nästa steg är ett uttag ur ekonomisystemet där olika kombinationer av koddelar används för att så långt som möjligt relatera kostnaderna till

(15)

rätt verksamhet, insats eller aktivitet. Framför allt används kombinatio- nen av koddelarna konto (kostnadsslag) – verksamhet – ansvar, men även t.ex. projekt (t.ex. extern utförare).

3. I steg tre fördelas kostnaderna mellan två olika huvuddelar, aktiviteter som är relaterade direkt till en specifik insats (t.ex. hemtjänst) och aktiviteter som utgörs av gemensamma verksamheter (t.ex. enhetens administration). Detta steg är nödvändigt för att fördela koddelarna verksamhet – ansvar som gäller flera insatser (t.ex. ett boende som har både permanent boende och korttidsplatser). Kostnader för de gemensamma verksamheterna ska sedan fördelas med ett påslag på olika insatser.

4. I detta steg sammanställs kostnad per insats, dvs. en enhetskostnad och en totalkostnad per insats beräknas. Totalkostnaden består då av den direkta verksamhetskostnaden med den fördelade gemensamma kostnaden påförd. Totalkostnaden delas sedan med total volym i kommunen, t.ex.

antal hemtjänsttimmar eller antal vårddygn.

5. När de aktuella insatserna är kostnadsberäknade återstår bara att knyta samman kostnader med insatserna för den enskilda individen. De aktuella volymerna per brukare tas från det administrativa verksamhetssystemet (t.ex. Procapita eller Sofia Omfale). Man får då en kostnad per brukare.

KPB-beräkningar innehåller en stor mängd data. De måste grupperas, bear- betas och analyseras för att bli en meningsfull information för olika använ- dare. I både Östersund och Borlänge har beräkningar bearbetats i IT- verktyget QPR CostControl; ett kalkylverktyg för insats- och KPB- kalkylering.

Vilka resultat kan en KPB-analys ge?

Borlängeprojektet har visat att KPB bidragit med ny information och kun- skap [2]. Beskrivningar på individnivå gav ett annat perspektiv på uppfölj- ningen och gör att man nu kan följa utvecklingen och förskjutningar i vårdkonsumtion på ett mer precist sätt. En analys visade att:

• Knappt 6 procent av brukarna står för 20 procent av kostnaderna.

• Drygt 30 procent av brukarna står för 80 procent av kostnaderna.

• Det var stora skillnader i kostnad per brukare och år från några tusen kronor till en och en halv miljon.

• Många (44 procent) av brukarna har en låg vårdkonsumtion.

• De flesta med låg vårdkonsumtion (hemtjänst, larm, matdistribution) var 80 år och äldre.

• De kostsammaste brukarna bodde i ordinärt boende och hade inte bara hemtjänst utan flera andra insatser t.ex. korttidsvård, dagverksamhet, matleveranser etc.

• Variationen inom en åldersgrupp kan vara större än mellan åldersgrup- per.

(16)

• Få brukare (4 procent) med insatser enligt LSS (lag om stöd och service till vissa funktionshindrade) har en låg vårdkonsumtion och kostnad, och många, 27 procent, har en hög, över 600 000 kr.

• För att förändra den totala kostnaden för individen behövs det ett nära samarbete med flera aktörer för att kunna samordna insatserna. Primär- vården är en viktig aktör.

Ytterligare information om Borlängeprojektet finns i rapporten Kostnad per brukare i kommunal vård och omsorg [2].

(17)

Utveckling av processkarta och modell

För att få en övergripande beskrivning av verksamheterna genomfördes en förenklad processkartläggning av hela äldre- och handikappomsorgen i Ös- tersund. Syftet med denna övning var att pröva om den i Borlängeprojektet utvecklade modellen var tillräckligt konkret och generaliserbar för att kunna användas av alla kommuner. Den generella processmodellen för kommunal omsorgsverksamhet har utvecklats särskilt vad avser hemsjukvård. InfoVU har identifierat sju olika processer inom vård och omsorg.

Ordinärt boende Processer

Särskilt boende LSS

Öppen verksamhet

Bostadsanpassning Färdtjänst

Administration

Huvudprocesser

Stödprocesser

Ledningsprocesser

Figur 2. Delprocesser inom kommunal vård och omsorg.

Ordinärt boende, Särskilt boende, LSS (insatser enligt lag om stöd och service för vissa funktionshindrade) och Öppen verksamhet är huvudprocesser medan Bostadsanpassning, Färdtjänst är att betrakta som stödprocesser och Administration som ledningsprocess. För definitioner av termer och begrepp som använd i processkartan se Bilaga 2.

Den utvecklade processkartan indelas i tre olika nivåer, Process, Insats nivå 2 och Insats nivå 3. Insats nivå 3 kan redovisas i olika enheter. Exem- pelvis kan ledsagning mätas som ”antal personer som har insatser” eller

(18)

”antal utförda timmar per brukare”. Mätenheten för Insats nivå 3 beror till stor del på vilka data som finns registrerade hos den enskilda kommunen.

Ordinärt boende

Ordinärt boende Hemtjänst Personlig omvårdnad

Ledsagning Avlösarservice Insats, nivå 3 Insats, nivå 2

Process

Trygghetslarm Matdistribution

Service

HSL-insats, sjukgymnast HSL-insats, arbetsterapeut Hemsjukvård

HSL-insats, sjuksköterska

HSL-insats, rehab delegerad utförd av hemtjänst HSL-insats, SSK delegerad utförd av hemtjänst

Korttidsvård

Dagverksamhet Korttidsvård

Avlastning / Växelvård

Boendestöd Boendestöd, mobilt team / boendestödjare

Daglig verksamhet, SoL

Utskrivningsklara Boendestöd, hemtjänst

Samtliga insatser kan utföras antingen i egen

regi eller av extern utförare

Figur 3. Processer och insatser inom ordinärt boende.

Den ursprungliga modellen har kompletterats med hemsjukvård. Med hem- sjukvård avses de hälso- och sjukvårdsinsatser som den enskilde får med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) i sin bostad eller där patienten vis- tas. Hälften, 145, av landets kommuner har ansvar för all hemsjukvård, dvs.

hälso- och sjukvårdsinsatser i särskilda boendeformer, i LSS-boende, i kort- tidsvård/boende, dagverksamheter och i det ordinära boendet. I övriga 145 kommuner har landstingen ansvar för hemsjukvård i det ordinära boendet

(19)

medan kommunerna har ansvar i de olika boendeformerna och i dagverksamheter. Östersunds kommun har ansvar för hemsjukvården i det ordinära boendet. Hemsjukvården har delats in i fem olika insatser, där uppdelning görs på insatser som utförs av legitimerad personal respektive på delegation.

De fem insatserna är:

• HSL-insats (hälso- och sjukvårdsinsats) utförd av sjuksköterska.

• HSL-insats utförd av arbetsterapeut.

• HSL-insats utförd av sjukgymnast

• HSL-insats utförd av hemtjänstpersonal på delegation av sjuksköterska.

• HSL-insats utförd av hemtjänstpersonal på delegation av arbetsterapeut eller sjukgymnast (rehabiliteringspersonal).

När det gäller de delegerade insatserna benämns de ”SSK-delegerad” och

”rehab-delegerad” i bilden ovan. HSL-insatser kan mätas i antal besök, antal utförda timmar eller total nedlagd tid. Notera att det kan vara svårt att sär- skilja delegerade tiden. Erfarenheten hittills visar på att det i många kommuner saknas en god kontinuerlig uppföljning av utförda hälso- och sjukvårdstimmar på delegation och att det i regel endast går att redovisa antal hemtjänsttimmar där den delegerade tiden ingår.

Den ursprungliga modellen har också kompletterats med insatsen boende- stöd, vilket är uppdelat i boendestöd utförd av särskild personal (boende- stödjare eller mobilt team) respektive boendestöd som utförs av hemtjänstpersonal. Boendestöd är bistånd i form av stöd i den dagliga livs- föringen riktat till särskilda grupper i eget boende. Insatsen riktar sig ofta till personer med psykiskt funktionshinder och utförs mer som en ”motiveran- de” insats än som en direkt service eller personlig omvårdnad.

I insatserna inom korttidsvård ingår hälso- och sjukvårdsinsatser, både delegerade insatser som utförs av undersköterskor och vårdbiträden och insatser från legitimerad personal.

(20)

Särskilt boende

Hemtjänst i servicehus Särskilt boende

Sjukhemsboende Omsorgsboende

Demensboende Trygghetsavdelning

Köp vårdplatser

Boende, psykiskt funktionshindrade

Ledsagning Service / Omvårdnad

HSL-insats, sjukgymnast HSL-insats, arbetsterapeut

HSL-insats, sjuksköterska

HSL-insats, rehab delegerad utförd av usk HSL-insats, SSK delegerad utförd av usk HSL-insatser i särskilt boende

Insatserna på de olika boendena kan också delas i

service och omvårdnad

Figur 4. Processer och insatser inom särskilt boende. Samtliga insatser kan utföras antingen i egen regi eller av extern utförare.

Inom särskilt boende särredovisas hälso- och sjukvårdsinsatserna. Det är viktigt att beakta om dessa kostnader kan särredovisas vid jämförelser mellan kommuner. Detta gäller framför allt uppdelningen av delegerad tid ut- förd av undersköterska (usk).

Som mätenhet för de olika boendena har antal platser valts. Det vore önskvärt att differentiera platskostnaden genom någon form av vårdtyngd, men det kräver en kontinuerlig vårdtyngdsmätning; uppgifter som oftast inte finns tillgängliga. I modellen valdes att redovisa en uppdelning och jämfö- relse mellan olika boenden. Motivet till detta är att de olika boendena har olika kostnadsstruktur. Det ger också en högre andel särredovisning av kostnaderna. Denna uppdelning torde vara intressant för flertalet kommuner;

speciellt de som har en stor andel olika boenden.

(21)

Insatser enligt LSS

Personlig assistans, extern utförare Personlig assistans LASS

Personlig assistans, LSS

LSS Personlig assistans

Daglig verksamhet

Kortidstillsyn

Boende för vuxna Boende för vuxna

Korttidsvistelse Korttidsvistelse

Boende för barn och ungdom

Kontaktperson

Ledsagarservice

Avlösarservice

Råd och stöd

Korttidsvistelse, stödfamilj Korttidsvistelse

Process Insats, nivå 2 Insats, nivå 3

Figur 5. Processer och insatser inom LSS.

Den förändring i relation till Borlängemodellen som gjorts för LSS- insatserna är en uppdelning av korttidsvistelse i form av korttidsboende eller i form av stödfamilj. I övrigt är insatserna indelade enligt de olika lagstad- gade LSS-insatserna. Även här gäller att samtliga insatser kan utföras antingen i egen regi eller av extern utförare.

(22)

Öppen verksamhet

Öppen verksamhet Dagcentral

Bostadsanpassning

Kök / barservering

Dagliga aktiviteter, psykiskt funktionshindrade Bostadsanpassning

Drift och underhåll efter anpassning Drift och underhåll efter anpassning

Föreningsbidrag Personliga ombud

Jourtelefon Stödlägenheter Stödlägenheter

Färdtjänst Färdtjänst med taxi

Färdtjänst med buss Färdtjänst med buss

Riksfärdtjänst Riksfärdtjänst

Administration Administrera verksamheten, enhetsnivå Administrera verksamheten, förvaltningsnivå Administrera verksamheten, förvaltningsnivå

Administrera verksamheten, kommunnivå Administrera verksamheten, kommunnivå

Process Insats, nivå 2

Figur 6. Processer och insatser inom öppen verksamhet, bostadsanpassning, färd- tjänst och administration.

Den ursprungliga modellen har här kompletterats med insatsen kök/barservering. Det är en öppen verksamhet som riktar sig till brukare inom ordinärt boende för att underlätta för dem att bo hemma.

(23)

Praktisk tillämpning av KPB i Östersund

Utgångspunkten i Östersundsprojektet var att använda och anpassa Bor- längemodellen till verksamheten i Östersunds kommuns. Ett viktigt inslag var att testa om modellen var tillräckligt konkret och generaliserbar för att kunna användas av alla kommuner.

Det var inga svårigheter för Östersunds kommun att ”känna igen sig” och relatera till Borlängemodellens processkarta över kommunal vård och omsorg. Vi vet av erfarenhet att det används många olika termer och begrepp ute i kommunerna, men samtidigt har det varit fullt möjligt och inte alltför svårt att översätta dessa termer till dem som återfinns i processkartan och i Socialstyrelsens termbank. Generellt sätt har modellen fungerat mycket väl.

En given anpassning av modellen (steg 1 i KPB-kalkylen) var att Öster- sund hade hemsjukvården i kommunal regi medan den drevs i primärvår- dens regi i Borlänge. Således kompletterades modellen med hemsjukvård.

En inventering av insatser gjordes även specifikt för gruppen psykiskt funktionshindrade. Detta bidrog till att boendestöd kom med som en särskild insats. I Östersund utförs den visserligen av hemtjänsten och inte av speciell personal men vi har ändå valt att redovisa detta som en separat insats eftersom insatsen i en del kommuner utförs av specifik personal. Likaså kompletterades modellen med t.ex. insatser som även utfördes av externa utförare.

Det som framför allt skiljer mellan kommuner är detaljeringsnivån på in- data i grundsystemen. Möjligheten att kontinuerligt ta ut väldefinierade registreringar på brukarnivå direkt från grundsystemen (t.ex. Procapita) är avgörande för hur enkelt det går att applicera modellen. Det är framför allt dessa faktorer som avgör modellens praktiska tillämpning i en enskild kommun. Grundsystemen används alltför sällan och det finns därför en stor potential i att kvalitetssäkra och bruka dem. När de samutnyttjas i uppfölj- ningssammanhang kommer det att leda till att flera olika detaljer behöver förbättras.

Beskrivning för gruppen psykiskt funktionshindrade

En uppgift för projektet var att pröva en mer detaljerad beskrivning av insatser för psykiskt funktionshindrade. Definitionsmässigt är detta ”Personer som lider av sådana funktionsnedsättande och omfattande psykiska besvär att de har svårt att klara det dagliga livet och därför har behov av vård och/eller omsorgsinsatser” [6].

(24)

Inom gruppen psykiskt funktionshindrade har vi identifierat att följande insatser ges inom kommunal vård och omsorg enligt Socialtjänstlagen (SoL) och LSS:

• Boendestöd

• Daglig verksamhet

• Hemtjänst

• Särskilt boende

• Ledsagning

• Öppen verksamhet = daglig sysselsättning, träffpunkt.

Boendestöd är en insats som speciellt riktar sig till denna grupp. Insatsen kan ges av speciella hemtjänstgrupper eller av specialteam. Den öppna verksamheten är en för denna grupp mycket viktig insats. Den bygger på att man inte är ”inskriven” eller har ett biståndsbeslut. Det betyder att denna verksamhet inte kan individrelateras utan ligger utanför Kostnad per brukare. I en del kommuner t.ex. Östersund ger man ett biståndsbeslut enligt social- tjänstlagen för denna verksamhet, här är den kallad daglig verksamhet enligt socialtjänstlagen. Detta ska skiljas från daglig verksamhet enligt lagen om särskilt stöd och service (LSS). En annan viktig insats för denna grupp kan vara personligt ombud som också är att betrakta som en öppen verksamhet.

Insatser inom LSS-området är naturligtvis också aktuella för målgruppen.

Här finns i grundmodellen alla LSS-insatser med. Exempel på insatser som beviljats psykiskt funktionshindrade är boende, daglig verksamhet och kontaktperson.

För de aktuella brukarna i Östersund där resultatmått skulle kopplas ihop med Kostnad per brukare var LSS-insatser aktuella i ett fall; i övrigt var det endast socialtjänstinsatser. Modellen har varit tillämpbar med tillägget för boendestöd.

(25)

Analys av Kostnad per brukare inom Östersunds kommun

Inom Östersunds kommun (och mer eller mindre hela kommunsektorn) saknas idag en uppföljning av processer som beskriver verksamheten ur brukar- /medborgarperspektiv.

All analys i KPB-modellen har gjorts med hjälp av kostnadsdata för helår 2004. Brukarstatistiken är från helår 2004. Den summerade statistik som använts för att beräkna kostnad per insats är baserat på mätperioden i slutet av året, dvs. den statistik som lämnades till SCB för 2004. Utdrag av bru- karstatistik på individnivå har även gjorts direkt från grundsystemet Proca- pita. Det innebär att det finns skillnader i statistiken eftersom utdraget ur Procapita baseras på hela perioden 2004 och inte bara mätperioden.

Vissa insatsers volym registrerades i dagsläget inte på individnivå. Info- VU har därför inte kunnat brukarrelatera riktigt alla kostnader i kalkylen.

Exempel på sådana insatser är hälso- och sjukvårdsinsatser som inte registrerades med utförd volym per individ i Östersund. Öppen verksamhet är ett annat exempel. Öppen verksamhet vänder sig till olika målgrupper som en allmän service (inget biståndsbeslut krävs) och besökarna registreras följaktligen inte. Det medför att om kostnaden beräknas utifrån brukardimensionen (Kostnad per brukare) får man inte en fullständig avstämning med insatsdimensionen (kostnad per insats x antalet insatser).

Insatsdimensionen är 100 procent av totala kostnaden och fullständigt spårbar ner till kontonivå i redovisningen. Brukardimensionen utgör ca 85 procent av kostnadsmassan. Sammantaget torde dock materialet ge en god bild av verksamhetens kostnader i brukardimensionen. De stora insatserna (särskilt boende, hemtjänst, LSS-boenden) har en mycket hög avstämning mellan brukar- och insatsdimensionen. Det vore önskvärt att hälso- och sjukvårdsinsatserna volymmässigt registrerades på individnivå. En sådan registrering skulle väsentligt öka samstämmigheten mellan verksamhetens kostnader i brukardimensionen.

Kostnader för olika insatser och tjänster

I Bilaga 1 finns en sammanställning av kostnaden per insats (enhetskostnad och totalkostnad). Av bilagan framgår exempelvis att kostnaden för boende för barn enligt LSS är 715 221 kr för ett år medan familjehem för barn kostar 229 833 kr. Äldreboende kostar 436 099 kr under ett år. Motsvarande för LSS-boende för vuxna är 553 558 kr. En timme hemtjänst hos brukaren kostar 352 kr. Denna typ av information är intressant när man vill göra jämfö- relser mellan enheter av samma slag eller med andra kommuner.

Informationen ger möjligheter att klargöra olika samband mellan de insatser och kombinationer av insatser som brukarna får samt organisation av verksamheten å ena sidan och kostnader å den andra.

(26)

Exempel på analys

Traditionella uppföljningar redovisar hur många brukare som får del av de stora verksamheterna såsom hemtjänst och särskilt boende och vad dessa verksamheter kostar. Mindre insatser, t.ex. larm och matdistribution redovisas mer sällan. Framför allt redovisas inte de samlade insatserna, som en individ får.

I följande avsnitt ges exempel på analyser som kan göras. För varje brukare har den totala kostnaden för summan av alla insatser individen får (total vårdkonsumtion) beräknats, dvs. Kostnad per brukare (KPB).

Ur kalkylen kan en mängd rapporter och information erhållas. Här redovisas analyser ur följande dimensioner:

• Insatser

• Brukare/Brukargrupper.

Kostnad per brukare inom ordinärt och särskilt boende

Här följer en sammanställning av Kostnad per brukare för samtliga brukare i Östersund med insatser enligt socialtjänstlagen indelat i olika kostnadsintervall. Vilka insatser man kan få framgår av processkartan (se Figur 2 – 6).

Antal brukare per kostnadsintervall Ordinärt och särskilt boende

1136

336 341

179

562

98 43 53

0 2

200 400 600 800 1000 1200

0 - 50000 50000 - 100000

100000 - 200000

200000 - 300000

300000 - 400000

400000 - 500000

500000 - 600000

600000 - 1000000

1000000 - 1500000

Figur 7. Antal brukare per kostnadsintervall, Ordinärt och särskilt boende.

Det fanns totalt 2 739 brukare under perioden 2004. Figur 7 ger en bild över hur brukarna fördelar sig per kostnadsintervall. Det är stor spridning av kostnad per brukare där de med flest och mest omfattande insatser kostar över 1 miljon kr per år. Majoriteten av brukarna, 41 procent, har dock små insatser med en kostnad upp till 50 000 kr per år. Mer än hälften av brukarna, 54 procent, har en samlad vårdkostnad upp till 100 000 kr per år.

(27)

Ett annat sätt att beskriva sammansättningen av brukarna är att knappt en tredjedel av brukarna (32,4 procent) tar 80 procent av resurserna i anspråk.

En relativt liten grupp, 5,6 procent, av brukarna står för 20 procent av resurserna. Det kan vara av stort värde att analysera ytterlighetsfallen. Dessa brukare har många insatser och ofta från flera enheter. Hur tar kommunen hand om dem på bästa sätt? Vad gör primärvården?

54 procent av brukarna har en låg vårdkonsumtion. Det väcker några frå- gor. Är det här man återfinner de yngre som är på väg ”in i systemet”? Vilka insatser har de? Hur kommer det att se ut för dessa brukare om något år?

Figur 7 pekar på att det finns två viktiga aspekter att analysera:

1. Hur ser det ut för de brukare som har en låg vårdkonsumtion om något år? Kan man arbeta mer förebyggande och skjuta upp vård-behov?

2. De brukare som har en hög vårdkonsumtion; har de rätt sammansättning av insatser? Kan bättre verksamhet och planering leda till att de med högst kostnader inte blir alltför många? Hur kan man anpassa så att rätt brukare får rätt insats, t.ex. särskilt boende eller inte?

Jämförelse mellan Östersund och Borlänge

I Figur 8 jämförs Borlänge kommuns sammansättning av brukare (brukarmix) med Östersunds kommun.

Jämförelse av brukarmix i olika kostnadsintervall

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

0 - 50000 50000 - 100000

100000 - 200000

200000 - 300000

300000 - 400000

400000 - 500000

500000 - 600000

600000 - 1000000

1000000 - 1500000

% brukarmix Borlänge % brukarmix Östersund

Figur 8. Jämförelse av brukarmix i olika kostnadsintervall mellan Östersund och Borlänge.

(28)

Notera att Borlänge kommuns sammansättning av brukare är ”tyngre” än Östersunds. Antalet mer kostnadskrävande brukare är fler i Borlänge. Ytter- lighetsfallen i Borlänge återfinns i ordinärt boende. Den typen av ytterfall återfinns mer sällan i Östersunds material. Kan det vara så att Östersund har en strategi att bevaka höga kostnader?

Brukare med liten respektive stor vårdkonsumtion

Vilka brukare har en låg vårdkonsumtion? Hur ser brukarna ut som har omfattande och många insatser? Nedan följer först ett diagram som visar vad som kännetecknar de brukare som har en kostnad per brukare under 50 000 SEK per år i olika åldersgrupper. Sedan följer ett diagram som visar ålders- indelningen för dem som har en kostnad per brukare över 500 000 SEK per år.

Antal brukare per åldersgrupp med en årskostnad per under 50000 SEK

133

300

699

0 100 200 300 400 500 600 700 800

0 - 64 år 65 - 79 år 80 - äldre

Figur 9. Antal brukare per åldersgrupp med årskostnad under 50 000 SEK.

De brukare som får få insatser eller insatser med låg kostnad är inte främst de yngre; majoriteten är 80 år och äldre. Som grupp är de äldre procentuellt högt representerade inom vård och omsorg totalt, men alla har långt ifrån omfattande insatser. Det visar att spridningen av insatsnivå kan variera be- tydligt inom en åldersgrupp och att vi får större precision i uppföljningen om vi lämnar snittkostnader per åldersgrupp och tittar mer på individuella skillnader.

Kan den lägre vårdkonsumtionen behållas över längre tid t.ex. med före- byggande insatser? Med KPB kan man göra longitudinella studier och följa upp vad som händer med just de här brukarna. Förebyggande insatser behö-

(29)

ver inte vara kostsamma. Det handlar om att skapa kontakt, trygghet, bryta ensamhet eller bygga på befintliga nätverk, eller varför inte, insatser för att undvika fallskador.

Exempel på insatser som de 54 procenten av brukarna hade i Östersund var trygghetslarm, matdistribution, några hemtjänsttimmar och i ganska många fall också korttidsvård.

Antal brukare per åldersgrupp med en årskostnad per över 500000 SEK

11

26

59

0 10 20 30 40 50 60 70

0 - 64 år 65 - 79 år 80 - äldre

Figur 10. Antal brukare per åldersgrupp med en årskostnad över 500 000 SEK.

En analys av brukarna med höga vårdkostnader visar att en betydande andel (ca 40 procent) är under 80 år. En anledning till detta är enligt Östersunds kommun att insatser till psykiskt funktionshindrade är omfattande. I gruppen med stora insatser återfinns personer med ”nya” behov snarare än personer över 80 år. Exempel på andra brukargrupper är personer med stroke, hjärtsvikt, diabetes; dvs. sjukdomar som uppträder allt mer i yngre åldrar.

Det finns anledning att anta att dessa brukare också har många kontakter med landstingets primärvård och psykiatri. Tabell 1 visar de insatser som de tio mest kostnadskrävande brukarna har erhållit inom ordinärt och särskilt boende enligt socialtjänstlagen i Östersund.

(30)

Tabell 1. De tio mest kostnadskrävande brukarna i Östersunds kommun, Ordinärt och särskilt boende.

Födelseår / Person Insats Kostnad per insats och brukare

1930 SoL Hemtjänst 987 837

SoL Korttidsboende 236 797

1945 SoL Hemtjänst 1 059 358

SoL Korttidsboende 13 596

SoL Särskilt boende 327 012

Flera av brukarna har haft många hemtjänsttimmar till höga kostnader och har senare under året flytta till särskilt boende. Högst kostnader har de som har många hemtjänsttimmar. Några personer är också relativt unga. Att de personer som har mycket hemtjänsttimmar utgör ytterfallen och att det finns en spridning i åldrar stämmer överens med situationen i Borlänge. I Öster- sund tycks man medvetet ha erbjudit personer med många hemtjänsttimmar särskilt boende och på så sätt bevakat ytterfallen. Det kan i så fall förklara skillnaden mellan Borlänge och Östersund.

Motsvarande diagram kan även göras för LSS-insatserna för Östersunds kommun.

(31)

Antal brukare per kostnadsintervall LSS-insatser

87

27

66

13

59

31

192

73

0 50 100 150 200 250

0 - 50000 50000 -

100000 100000 -

200000 200000 -

300000 300000 -

400000 400000 -

500000 500000 -

600000 600000 - 1000000

Figur 11. Antal brukare per kostnadsintervall för LSS-insatser.

Figur 11 visar insatserna per kostnadsintervall för gruppen brukare med LSS-insatser. Totalt hade Östersund 548 brukare med LSS insatser under 2004. Brukargruppen är annorlunda jämfört med brukare med insatser enligt socialtjänstlagen. För knappt 16 procent av brukarna med insatser enligt LSS kostade insatserna högst 50 000 kr per år jämfört med 41 procent för brukarna med insatser enligt socialtjänstlagen. 48 procent av brukarna har en samlad vårdkonsumtion som överstiger 500 000 kr per år. Motsvarande för brukare med insatser enligt socialtjänstlagen är 3,5 procent.

Ytterlighetsfallen inom LSS har alla ett boende som kan vara kombinerat med andra insatser t.ex. kontaktperson, råd och stöd eller daglig verksamhet.

Det är således boendet som är en tung insats och inte stöd och service i det egna boendet typ personlig assistans.

Exempel på insatser för brukare i intervallet 0–50 000 kr per år är avlö- sarservice, korttidstillsyn, ledsagning och råd och stöd. I kostnadsintervallet 50 000–100 000 får man samma typ av insatser men mer omfattande i tid.

(32)

Kostnad per resultat – är det möjligt?

Mätning av resultat i Östersunds kommun

En av InfoVU-projektets uppgifter har varit att ta fram en verksamhetsuppfölj- ning som bygger på individuppgifter och som kan beskriva både vårdpro- cesser och verksamheter samt deras resultat. InfoVU-projektet har identifierat fem mätpunkter, som särskilt viktiga i vårdens/omsorgens huvudprocess:

• Kontaktorsak – Varför tog personen kontakt med vården/omsorgen?

• Bedömning/diagnos – Vilka bedömningar gjordes? Vilka diagnoser sattes?

• Behov – Vilket var individens aktuella hälsotillstånd och vilket/vilka mål sattes upp för hälsorelaterade åtgärder och insatser under en be- stämd tid? Behov av förändring definieras och åtgärder planeras utifrån detta.

• Åtgärder och insatser – Vilken vård och omsorg fick patien- ten/brukaren?

• Resultat – Vilket var hälsotillståndet vid uppföljning efter den bestämda tiden? Nåddes målet?

Verksamhetsuppföljningen som ska bygga på individdata, ska kunna visa vad vården och omsorgen ger för resultat för patient och brukare, resultatens kvalitet och vad det kostade att uppnå dem.

Det aktuella arbetet i Östersund ingick som en del i en prövning med syfte att se om modellen och dess mätpunkter gick att använda för personer med psykiska funktionshinder [5]. I uppdraget ingick att identifiera lämpliga faktorer och parametrar att mäta vid de olika mätpunkterna samt att pröva mät- verktyg som kan spegla individens tillstånd, psykiska och sociala funktion, förändring över tid och personens egen upplevelse samt vilka insatser som getts.

Tolv personer med psykiska funktionshinder och med insatser från både kommun och landsting deltog i prövningen som varade under en 3- månadersperiod.

På grund av vissa givna förutsättningar, bland annat kort tid prövningstid, valde man brukare som redan hade insatser från olika verksamheter. Det betyder att startpunkten och den initiala mätningen gjordes i ett stabilt läge det vill säga utan att det förelåg något akut tillstånd eller förändrat behov av insatser.

(33)

Mätverktyg

Vanligt förekommande och allmänt använda skalor och bedömningsinstru- ment¹ valdes för att kvantifiera de olika mätpunkterna:

• Diagnos enligt ICD 10.

• GAF (Global Assessment of Functioning Scale), som är en enkel och allmänt använd skala där en siffra mellan 1 och 100 är ett sammanvägt mått på förekomst av psykiska symtom och funktionsnivå.

• CAN (Camberwell Assessment of Need), som är ett bedömningsinstru- ment som identifierar om personen har behov av stöd inom ett 20-tal livsområden och om behovet är tillgodosett.

• Livet Just nu, som är en enkel självskattningsskala där individen har bedömt sin nuvarande livssituation med en VAS-skala med poäng mellan 1 och 10.

Dessutom insamlades bakgrundsfaktorer såsom sysselsättning, arbete, en- samboende m.m.

Exempel på konkreta mätbara mål:

• Om tre månader ska min GAF-poäng ha ökat från 45 till 55.

• Om tre månader ska min GAF-poäng inte ha försämrats.

• Om tre månader ska jag kunna sova fyra av sju nätter i min nya lägen- het.

• Om tre månader ska jag kunna gå till ICA och handla två gånger i veck- an.

• Om tre månader ska rösterna ha minskat så mycket att jag kan läsa tid- ningen och förstå.

I den ursprungliga planen var det tänkt att börja med en gemensam vårdpla- nering för att fastställa mål för vården under den aktuella perioden. En vård- planering planerades också vid mätperiodens slut i syfte att bedöma måluppfyllelsen, det vill säga hur väl det satta målet uppnåddes. Om målet var att GAF-poängen är oförändrad och detta var resultatet vid mätperiodens slut är måluppfyllelsen 100 procent. Om målet var att kunna sova 4 av 7 nätter i lägenheten och det gick att sova 2 nätter är måluppfyllelsen 50 procent.

Det blev dock svårt att snabbt kunna göra en gemensam vårdplanering, men skattningar gjordes i början och slutet av perioden (värde in och värde ut). Eftersom mätperioden var kort och det var svårt att sätta tydliga, konkreta och mätbara mål för perioden blev det svårt att utvärdera måluppfyl- lelsen.

Alla åtgärder eller insatser som personen har fått har samlats in oavsett huvudman. Insamlingen av data har skett manuellt och med personens med-

1 Information om dessa bedömningsinstrument finns i rapporten Individbaserad verksam- hetsuppföljning för personer som insjuknat i stroke och personer med psykiskt funktionshinder [5].

(34)

givande eftersom dokumentationssystem och regelverk inte medger uttag ur register.

Syftet med prövningen var att provköra de fem mätpunkterna med mät- verktyg. Det innebär att själva resultatet av mätningarna inte varit det viktiga.

Trots att prövningen var begränsad och genomfördes under speciella för- hållanden har den gett värdefulla erfarenheter.

Mätmodell för Kostnad per resultat

I det här avsnittet utvidgas resonemanget kring KPB till beräkning av Kost- nad per resultat (KPR).

I InfoVU:s modell för individrelaterad verksamhetsuppföljning definieras resultat som funktionstillståndet vid uppföljningstidens slut. Nåddes målet?

I resultatredovisningarna är fokus på vilken måluppfyllelse som nås utifrån individens behov. Utförda åtgärder och givna insatser liksom kostnader ska kunna relateras till måluppfyllelsen. Resultatbeskrivningarna ska också kunna relateras till olika kvalitetsindikatorer.

Exempel på mått som beskriver resultat som skulle kunna hämtas ur ett verksamhetssystem:

• Mätvärdet vid mätperiodens slut, t.ex. uttryckt som funktionstillstånd.

• Förändringar av mätvärden mellan mätperiodens början och slut.

• Grad av måluppfyllelse för individen.

• Grad av måluppfyllelse och mätvärden på gruppnivå (se nedanstående figur).

Följande generella modell har utvecklats som grund för mätning av resultat relaterat till kostnader.

Beviljade insats/er

Utförd insats/er

Värde in Värde ut

Mätperiod Värdeskala

Resultatmått:

Resultat = värde ut

Resultatförändring = värde ut – värde in Kostnad = Summerad kostnad för insatser Måluppfyllelse = % nått av mål

Kostnad per resultat = Kostnad / värde ut

Kostnad per förändring = Kostnad / (värde ut – värde in) Kostnad per måluppfyllelse = Kostnad / Måluppfyllelse Grupperade resultatmått:

Medelkostnad per resultat Medelkostnad per förändring Medelkostnad per måluppfyllelse

Mål för insats Målutvärdering

Mätmodell

Figur 12. Mätmodell för Kostnad per resultat (KPR).

Tanken med modellen är att den ska vara generell och oberoende av vilken typ av instrument som används för utvärdering av resultat. Resultat och kostnader för utförda insatser ska kunna utvärderas. Utvärderingen av resultatet görs utifrån olika resultatmått. Utvärdering på gruppnivå benämns

(35)

grupperade resultatmått. På så sätt kan medelkostnader för resultatet för en större grupp av individer eller en delgrupp av individer utvärderas.

Begreppet insatser har används synonymt med åtgärder. Inom ramen för begreppet kan även medicinska åtgärder inrymmas. Värdeskala är det eller de instrument som används för att utvärdera resultatet av insatserna, t.ex.

GAF- eller CAN-skala. Värdet in utgör den mätning som görs innan insat- sen påbörjas, värde ut den mätning som görs när resultatet av insatsen ut- värderas efter en given mätperiod.

Modellen utgår från att beviljade insatser ges efter de behov och det funk- tionstillstånd som brukaren har innan insatsen påbörjas. Där tas hänsyn till diagnoser och funktionstillstånd. Detta medför att ett mål för insatsen kan bestämmas. Måluppfyllelse kan sedan utvärderas med hjälp av värde ut en- ligt värdeskala. Kostnadssättningen sker sedan med hjälp av KPB (Kostnad för ”utförda insatser” per brukare i modellen ovan).

Exempel: En person med psykiskt funktionshinder har behov av kommunala insat- ser. Vid en behovsbedömning används bl.a. GAF-skalan för att ta fram en bedöm- ning av aktuellt funktionstillstånd. Bedömningen ger GAF-värdet 50. Personen bedömer också sin egen nuvarande livssituation via en VAS-skala ”Livet just nu”.

Tillsammans med behovsbedömaren kommer man fram till att önskvärt och möjligt funktionstillstånd för individen är GAF-nivå 60. Målet, GAF-nivå 60, blir då avgö- rande för bedömningen att om personen får insatsen daglig verksamhet och några timmar boendestöd kan målet nås inom ett halvår. Insatsen daglig verksamhet fungerar bra och vid uppföljningen har värdet stigit till 60. Måluppfyllelsen blir där- med 100 procent. Kostnaden per GAF-poäng (resultat) blir 5 200 SEK (130 000 SEK för daglig verksamhet och 182 000 SEK för boendestöd) och kostnaden för förändringen blir 31 200 SEK.

Analys utifrån gruppen psykiskt funktionshindrade

I följande avsnitt redovisas testningen av mätmodellen för Kostnad per resultat på gruppen psykiskt funktionshindrade i Östersund. Definitionsmäs- sigt är detta ”Personer som lider av sådana funktionsnedsättande och omfattande psykiska besvär att de har svårt att klara det dagliga livet och därför har behov av vård och/eller omsorgsinsatser” [6]. Gruppen är inte homogen och detta ställer till problem vid urval och jämförelser. Det gäller t.ex. ålder, livsområden, psykiska sjukdomar/störningar m.m.

Individerna som avsågs i urvalet skulle vara aktuella för både kommunal vård och omsorg och psykiatrisk vård inom landstinget. För att kunna sam- manställa uppgifterna krävdes medgivande från deltagarna. Detta tillsammans med att funktionstillståndet enbart kunde mätas under en kort period medförde att antalet individer måste begränsas (12 st. brukare ingick i urvalet). Dessutom blev bortfallet relativt stort. Tre personer föll bort p.g.a. att det inte var möjligt att få både in- och utvärden enligt värdeskalan. Ytterli- gare två personer föll bort p.g.a. att de inte hade registrerade insatser i verksamhetssystemet Procapita. Därmed återstod sju personer där alla data var

(36)

tillgängliga. Detta är givetvis en alltför begränsad grupp för att kunna dra några som helst slutsatser kring resultat. Det kan dock fungera väl för att testa och utveckla en modell för att mäta Kostnad per resultat.

Kostnad per brukare

I Tabell 2 redovisas en sammanställning av kostnaden för kommunala insatser och vårdkontakter med landstinget till personerna i urvalet. När det gäll- er insatserna och vårdkontakterna redovisas dessa för tio personer i urvalet.

Kostnad per brukare för personerna i urvalet hämtades ur den KPB- beräkning som gjorts i Östersunds kommun. Då en KPP-kalkyl (Kostnad per patient) inte fanns tillgänglig för Jämtland läns landsting har schablonkost- nader för de olika vårdkontakterna angetts. Landstinget i Jämtland har be- räknat dessa.

Volymen för vårdkontakterna gäller inte helåret 2004 (vilket gäller för de kommunala insatserna) utan endast vårdkontakter inom mätperioden (3 må- nader). Det betyder i praktiken att kostnaden för den samlade vården borde vara högre. Det kan ändå vara värdefullt att redovisa även dessa kostnader för att få en förståelse för givna insatser även om det inte blir helt jämförba- ra siffror.