För kvalitet Med gemensamt ansvar

(1)

För kvalitet – Med gemensamt ansvar

SOU 2015:17

Betänkande av FörMed-utredningen

Stockholm 2015

(2)

11

Sammanfattning

Uppdraget

Utredningens uppdrag har varit att utreda och lämna förslag på hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. Utredaren har också haft i uppdrag lämna förslag till de författningsändringar som utredaren bedömer behövs.

Med försäkringsmedicinsk utredning avses en fördjupad medicinsk utredning, som har koppling till socialförsäkringens regler, för att t.ex. kunna ta ställning till en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan i samband med bedömningen av rätten till ersätt- ning eller vilket slag av ersättning som bör utgå vid t.ex. sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning.

I direktivet anges att utredningen i första hand ska pröva möj- ligheten och lämpligheten av att tillgodose behovet av försäkrings- medicinska utredningar via landstingen. Om detta inte är möjligt eller lämpligt ska i stället andra alternativ prövas. Utredningen har även i uppdrag att belysa för- och nackdelar med en lösning som bygger på frivilliga åtaganden för landstingen respektive ett lag- stadgat ansvar.

De försäkringsmedicinska utredningarna

När Försäkringskassan ser ett behov av ytterligare beslutsunderlag i ett ärende vid bedömning av rätten till en viss förmån har de möj- lighet att beställa en försäkringsmedicinsk utredning.

I ärenden som rör sjukpenning, sjukersättning och aktivitets- ersättning finns det för närvarande tre olika försäkringsmedicinska utredningar som Försäkringskassan kan beställa

(3)

Sammanfattning SOU 2015:17

12

 särskilt läkarutlåtande (SLU) som används för försäkrade där det behövs en helhetsbild av hur sjukdomen påverkar förmågan till arbete

 teambaserad medicinsk utredning (TMU) som används för för- säkrade som har en sammansatt eller svårbedömd sjukdomsbild, exempelvis vid sjukskrivning för flera diagnoser. Förutom läkare så ska även sjukgymnast, arbetsterapeut och psykolog delta vid en TMU

 aktivitetsförmågeutredning (AFU) som används i situationer när prövningen av den försäkrades arbetsförmåga vidgas till att även innefatta normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden, vilket normalt sker vid dag 181 i ett sjukfall. AFU ska inte användas i långa sjukfall.

För förmånerna med koppling till funktionsnedsättning finns det inga standardiserade försäkringsmedicinska utredningar utan För- säkringskassan fattar sina beslut med stöd av intyg från läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast och psykolog samt övrig utredning från socialtjänst och skola.

Försäkringskassan beställer försäkringsmedicinska utredningar från landstingen, som i sin tur har åtagit sig att leverera dessa utredningar. Detta regleras sedan år 2010 genom överenskommel- ser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Överens- kommelserna är frivilliga, vilket innebär att alla landsting inte be- höver genomföra försäkringsmedicinska utredningar. Hittills har alla landsting valt att bygga upp utredningsverksamheten i egen regi, upphandlat den från en privat aktör eller en blandning av egen verksamhet och upphandlade privata aktörer.

Problemen med nuvarande modell

Det finns ett antal problem med den nuvarande hanteringen av de försäkringsmedicinska utredningarna. Problemen finns både hos Försäkringskassan och hos landstingen men är av olika karaktärer.

De försäkringsmedicinska utredningarna har inte prioriterats av vare sig Försäkringskassans ledning eller landstingens ledningar, vilket har fått genomslag i organisationerna.

(4)

SOU 2015:17 Sammanfattning

13

De problem som vi har sett med den nuvarande modellen är;

osäkerhet på grund av bristen på långsiktighet i överenskommel- serna, otydlighet kring vilken lagstiftning som reglerar verksamheten, ojämna beställningar från Försäkringskassan, dåligt stöd till Försäkringskassans handläggare om när en försäkringsmedicinsk utredning bör ske och hur den ska tolkas samt en bristande sam- arbetsmöjlighet mellan landstingen. Vi har även sett att det finns problem kopplade till beställning av ytterligare beslutsunderlag för förmåner vid funktionsnedsättning.

Mer övergripande kan vi även konstatera att det finns en osäker- het kring nyttan av de försäkringsmedicinska utredningarna, då det saknas utvärderingar och forskning på området.

Utredningens huvudsakliga bedömningar och förslag Det ska vara landstingens ansvar att utföra de försäkrings- medicinska utredningarna

Vi har övervägt och utvärderat olika modeller för ansvaret men har gjort bedömningen att den bästa modellen är att landstingen får ansvaret för att utföra utredningarna, antingen i egen regi eller genom att upphandla privata aktörer. Med denna modell finns det förutsättningar för att de försäkringsmedicinska utredningarna blir en del av landstingens uppbyggda verksamhet, med god kompetens, gott förtroende hos allmänheten, en vana att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt med bättre förutsättningar till en ändamålsenlig geografisk spridning i landet. Vi har beaktat de krav som en sådan modell måste uppfylla för att inte strida emot EU-rätten t.ex. vad avser ersättningsnivå och verksamhetens omfattning.

Landstingens ansvar ska regleras i lag

Vår bedömning är att överenskommelser ger dåliga förutsättningar för en långsiktig planering av verksamheten hos landstingen och höga administrativa kostnader. Oavsett tidsperiod är överens- kommelserna inte bindande för landstingen, vilket i sin tur kan leda till att Försäkringskassan inte får beslutsunderlag i form av försäk-

(5)

14

ringsmedicinska utredningar i hela landet. Med överenskommel- serna saknas det samarbetsmöjligheter för landstingen och det är oklart vilken möjlighet det egentligen finns för att upphandla privata aktörer för ett frivilligt åtagande från landstingens sida. Vi vill dessutom betona vikten av att när det gäller ett nytt ansvar för landstingen, ett åliggande, som ligger utanför hälso- och sjukvårds- området bör detta enligt regeringsformen regleras genom lag.

Det finns behov av kompletterande lagregleringar avseende samarbetsmöjligheter, kompetenskrav, jäv och ersättning

Försäkringsmedicinska utredningar kan inte anses vara hälso- och sjukvård eftersom det inte handlar om att de utförs i förebyggande syfte eller för att vårda eller behandla sjukdom eller skada. Den lagregelring som gäller för hälso- och sjukvårdsområdet är därmed inte tillämplig. Det finns därför behov av kompletterande lagreglering när det gäller t.ex. samarbetsmöjligheter, kompetenskrav, jäv och ersättning.

Att utföra en försäkringsmedicinsk utredning är inte myndighetsutövning

I de försäkringsmedicinska utredningarna görs det ingen be- dömning av om den försäkrade ska få ersättning eller inte, utan det görs en beskrivning av den försäkrades aktivitetsförmåga. Det för- säkringsmedicinska utlåtandet som utfärdas efter en försäkrings- medicinsk utredning blir endast en del av Försäkringskassans totala beslutsunderlag. Det är Försäkringskassan som bereder den försäk- rades ärende genom att fatta beslut under handläggningen av ären- det. Den slutsats vi kommer fram till är att myndighetsutövningen sker hos Försäkringskassan och inte hos landstingen eller de privata utförare som utför de försäkringsmedicinska utredningarna.

Möjlighet till samarbete mellan landsting

Alla landsting har inte alltid möjlighet eller är intresserade av att utföra försäkringsmedicinska utredningar. En samarbetsmöjlighet

(6)

15

gör det möjligt för ett landsting att sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för. Genom ett sådant avtal får ett landsting utföra de uppgifter som ett annat landsting ansvarar för. Om landstingen väljer att samarbeta med ett annat landsting leder detta till att det blir större volymer av för- säkringsmedicinska utredningar för det landsting som gör utredningarna. Detta kan skapa förutsättningar för en ökad effektivitet, en ökad kompetens hos personalen och att det blir lättare att tillgodose kraven på specialistkunskaper.

Krav på den personal som utför de försäkringsmedicinska

utredningarna och som skriver de försäkringsmedicinska utlåtandena För Försäkringskassan och de försäkrade är det viktigt att den för- säkringsmedicinska utredningen och utlåtandena håller en hög kvalitet och kan vara ett bra beslutsunderlag. Det är därför av flera skäl viktigt att den personal som gör den försäkringsmedicinska utredningen och skriver utlåtandet har tillräcklig kompetens.

Vi föreslår därför att de försäkringsmedicinska utredningarna endast får göras av personal som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och har den kompetens och utbildning som krävs för att utföra den försäkringsmedicinska utredningen. Av lagen ska det framgå att ett försäkringsmedicinskt utlåtande ska ut- färdas av behörig personal efter en utförd försäkringsmedicinsk utredning. Regeringen får utfärda föreskrifter om utbildning och kompetens.

Landstingen ska ha ersättning för de försäkringsmedicinska utredningarna

Försäkringskassan ska ersätta landstingen för de försäkringsmedi- cinska utredningarna. Försäkringskassan ska svara för uppföljning, beräkning och beslut om utbetalning av ersättningen. Regeringen får meddela föreskrifter om ersättningsnivåerna och de villkor och förutsättningar som ska gälla för utbetalning av ersättning. Vi anser att det underlag som Socialstyrelsen har tagit fram bör kunna fungera som ett underlag för att bestämma ersättningsnivåerna.

Det bör dock göras årliga justeringar av ersättningsnivåerna för att

(7)

16

dessa ska kompensera för löneutvecklingen för de aktuella per- sonalgrupperna och kostnadsutvecklingen i övrigt.

Vi föreslår även att det införs en bestämmelse om att Försäk- ringskassan ska ersätta den försäkrade för skäliga kostnader för resor m.m. i samband med en försäkringsmedicinsk utredning.

Bestämmelser till skydd för den enskilde

Det är viktigt att den försäkrade får ett bra skydd när det gäller säkerhet och integritet. Vi föreslår därför att patientsäkerhetslagen och patientskadelagen ska vara tillämpliga när de försäkringsmedi- cinska utredningarna utförs.

Vi föreslår även att det införs en bestämmelse om att när den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen har att göra med en försäkrad som inte behärskar svenska eller som är allvarligt hörsel- eller talskadad, bör utföraren vid behov anlita tolk.

Sekretess och tystnadsplikt

För landstingen gäller offentlighets- och sekretesslagen. För hälso- och sjukvårdspersonal hos både landsting och privata aktörer är bestämmelserna om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen tillämp- liga. Det finns inget hinder mot att den försäkrades uppgifter, vid en försäkringsmedicinsk utredning, överlämnas mellan Försäk- ringskassan och landsting eller privat utförare med den försäkrades samtycke.

Det ska föras journal

Vid en försäkringsmedicinsk utredning ska det föras en utred- ningsjournal, i enlighet med 3 kap. patientdatalagen, eftersom det är viktigt att den försäkrade vid behov kan få ut information om vad som framkom vid den försäkringsmedicinska utredningen och att uppgifterna behövs för att Inspektionen för vård och omsorg ska kunna utöva sin tillsyn.

(8)

17

Utvecklingsarbete inom Försäkringskassan

Det kommer inte att räcka med en lagreglering för att få en i alla delar väl fungerande verksamhet med de försäkringsmedicinska utredningarna. utan det krävs även åtgärder för att öka effektiviteten hos Försäkringskassan:

1. De försäkringsmedicinska utredningarna bör ges högre prioritet hos Försäkringskassan.

2. De försäkringsmedicinska utredningarna behöver löpande följas upp genom nyckeltal kopplade till kvalitet, kompetens och volymer. Försäkringskassan bör bli bättre på att beställa försäkrings- medicinska utredningar och utvärdera resultaten från utredningarna.

3. Det behöver utarbetas tydliga riktlinjer som stöd för hur hand- läggarna ska arbeta med de försäkringsmedicinska utredningarna.

4. De försäkringsmedicinska rådgivarna bör involveras mer i arbetet med att utveckla stöd till Försäkringskassans handläggare och de bör i högre utsträckning fungera som stöd vid beställ- ning av utredningar och tolkning av utlåtanden efter utredningar.

5. Försäkringskassan bör utarbeta prognoser för hur många för- säkringsmedicinska utredningar som de avser att beställa.

6. Försäkringskassans handläggare, chefer, och specialister bör ges ytterligare kompetensutveckling rörande de försäkringsmedi- cinska utredningarna. Det handlar både om grundläggande utbildning för nyanställda och om att skapa system för kontinuerlig fortbildning.

7. Försäkringskassan bör även ha ansvaret för grund- och uppfölj- ningsutbildningar av den hälso- och sjukvårdspersonal som ska göra de försäkringsmedicinska utredningarna.

8. Försäkringskassan bör fortsätta att arbeta med att utveckla den information som behövs för bedömningar i samband med vissa funktionsnedsättningar. Det handlar om att utveckla särskilda läkarintyg för alla som ansöker om assistansersättning och om att ta fram särskilda utredningsverktyg för ärenden där det be-

(9)

18

hövs ett bättre beslutsunderlag, t.ex. mer komplexa och svår- bedömda ärenden inom assistansersättningen.

9. Försäkringskassan ska tillhandahålla det underlag som behövs till den som ska utföra den försäkringsmedicinska utredningen och upplysa utföraren om den försäkrade har behov av tolk.

10. Försäkringskassan har ansvar för att inom skälig tid från det att de fått ett utlåtande efter utförd utredning, bedöma om utlåtan- det kan godtas eller om det krävs komplettering.

För att hålla fokus på hur Försäkringskassan arbetar med detta utvecklingsarbete är det av stor vikt att det sker en regelbunden rap- portering till Regeringskansliet antingen inom ramen för årsredo- visningen eller i särskilda rapporter.

Forskning och utvärdering

Effekten av de försäkringsmedicinska utredningarna behöver utvär- deras. Det bör initieras forskning kring vilka utredningar som be- hövs och hur de fungerar. I den forskningspolitiska propositionen föreslås särskilda medel avsättas för detta.

Det behövs studier för att se om och i så fall vilken typ av utredningar som har bäst effekt.

Inspektionen för socialförsäkringen bör ges i särskilt uppdrag av regeringen att följa och utvärdera Försäkringskassans utvecklingsarbete med de försäkringsmedicinska utredningarna.

Ikraftträdandet

Vi föreslår att lagen om försäkringsmedicinska utredningar ska träda i kraft den 1 januari 2016 och att den ska gälla för de för- säkringsmedicinska utredningar som Försäkringskassan begär efter detta datum.

För de försäkringsmedicinska utredningar som Försäkrings- kassan begärt av landsting före ikraftträdandet av den nya lagen ska de tidigare rutinerna och ersättningsnivåerna gälla.

(10)

Postadress Telefonväxel E-post: s.registrator@regeringskansliet.se

103 33 Stockholm 08-405 10 00

Besöksadress Telefax

Fredsgatan 8 08-723 11 91

Remiss Ds 2015:18 Patientrörlighet inom EES - vissa kompletterande förslag

Remissinstanser:

1. Datainspektionen 2. E-hälsomyndigheten 3. Folkhälsomyndigheten 4. Försäkringskassan 5. Kommerskollegium 6. Konkurrensverket 7. Konsumentverket 8. Läkemedelsverket 9. Socialstyrelsen

10. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 11. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF)

12. Statskontoret 13. Swecare

14. Business Sweden

15. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 16. Tillväxtverket

17. Lunds universitet 18. Uppsala universitet 19. Stockholms universitet 20. Blekinge läns landsting 21. Dalarnas läns landsting 22. Gävleborgs läns landsting 23. Hallands läns landsting 24. Jämtlands läns landsting 25. Jönköpings läns landsting 26. Kalmar läns landsting 27. Kronobergs läns landsting 28. Norrbottens läns landsting 29. Skåne läns landsting

30. Stockholms läns landsting

Remiss

2015-04-02

S2015/2347/FS

Socialdepartementet

Enheten för folkhälsa och sjukvård

(11)

2 31. Södermanlands läns landsting

32. Uppsala läns landsting 33. Värmlands läns landsting 34. Västerbottens läns landsting 35. Västernorrlands läns landsting 36. Västmanlands läns landsting 37. Västra Götalands läns landsting 38. Örebro läns landsting

39. Östergötlands läns landsting 40. Arjeplog kommun

41. Bengtsfors kommun 42. Filipstads kommun 43. Gnosjö kommun 44. Gotlands kommun 45. Göteborgs kommun 46. Hammarö kommun 47. Habo kommun 48. Haparanda kommun 49. Helsingborgs kommun 50. Kil kommun

51. Kiruna kommun 52. Luleå kommun 53. Malmö kommun 54. Mölndal kommun 55. Nynäshamn kommun 56. Ronneby kommun 57. Sollefteå kommun 58. Storfors kommun 59. Stenungssund kommun 60. Stockholms kommun 61. Storumans kommun 62. Strömstads kommun 63. Svedala kommun 64. Södertälje kommun 65. Torsby kommun 66. Uddevalla kommun 67. Vilhelmina kommun 68. Vänersborgs kommun 69. Växjö kommun

70. Älmhults kommun 71. Ödeshög kommun

72. Karolinska Universitetssjukhuset 73. Sahlgrenska Universitetssjukhuset 74. Skånes Universitetssjukhuset (SUS) 75. Akademiska sjukhuset

76. Norrlands universitetssjukhus

77. Sveriges Kommuner och Landsting

78. Praktikertjänst

(12)

3 79. Sveriges Apoteksförening

80. Sveriges läkarförbund 81. Sveriges Tandläkarförbund 82. Privattandläkarna

83. Sveriges Tandhygienistförening 84. Sveriges farmacevter

85. Unionen

86. Läkemedelsindustriföreningen (LIF) 87. Tjänstetandläkarna

88. Vårdförbundet

89. Riksförbundet sällsynta diagnoser 90. Sveriges pensionärsförbund

91. Riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte (FAMNA)

92. Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) 93. Almega

94. Tjänstemännens centralorganisation (TCO) 95. Svenska akademikers centralorganisation (SACO) 96. Landsorganisationen (LO)

Remissvaren ska ha kommit in till Socialdepartementet senast

den 24 juni 2015. Vi ser helst att ni endast skickar dem i elektronisk form

och då både i wordformat och pdf-format. Remissvaren ska skickas till följande e-postadresser:

s.registrator@regeringskansliet.se och s.fs@regeringskansliet.se.

I remissvaret ska Socialdepartementets diarienummer S2015/2347/FS anges.

I remissen ligger att regeringen vill ha synpunkter på förslagen eller materialet i betänkandet. Om remissen är begränsad till en viss del av be- tänkandet, anges detta inom parentes efter remissinstansens namn i remisslistan. En sådan begränsning hindrar givetvis inte att remiss- instansen lämnar synpunkter också på övriga delar.

Myndigheter under regeringen är skyldiga att svara på remissen. En

myndighet avgör dock på eget ansvar om den har några synpunkter att redovisa i ett svar. Om myndigheten inte har några synpunkter, räcker det att svaret ger besked om detta.

För andra remissinstanser innebär remissen en inbjudan att lämna synpunkter.

Råd om hur remissyttranden utformas finns i Statsrådsberedningens

promemoria Svara på remiss – hur och varför (SB PM 2003:2). Den kan

laddas ner från Regeringskansliets hemsida: www.regeringen.se.

(13)

4 Promemorian innehåller förslag som syftar till att i svensk rätt

genomföra Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gräns- överskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet).

Förslagen kompletterar tidigare lagstiftning.

Frågor under remisstiden besvaras av Ulrika Axelsson Jonsson,

Socialdepartementet, Enheten för folkhälsa och sjukvård, 070-526 64 69, eller Ulrika.Axelsson-Jonsson@regeringskansliet.se

Torkel Nyman Departementsråd

Kopia till

Fritzes kundservice, 106 47 Stockholm

(14)

Ds 2015:18

Patientrörlighet inom EES – vissa kompletterande förslag

Socialdepartementet

(15)

3

1 Promemorians huvudsakliga innehåll

Denna promemoria innehåller förslag till kompletteringar av det svenska genomförandet av Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patient- rättigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (direktivet).

Kompletteringarna föreslås med anledning av den kritik som den Europeiska kommissionen (kommissionen) har riktat mot Sverige.

Kommissionen har framfört att det fortfarande saknas åtgärder i svensk författning för att införliva ett flertal artiklar i direktivet, eller under alla omständigheter har de inte anmälts till kommissionen.

De ändringar som föreslås i promemorian är i korthet följande. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) införs ett krav på att patienter som får vård enligt direktivets bestämmelser, ska få en specificerad faktura för vårdkostnaden.

I lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i annat land inom Europeiska samarbetsområdet (EES) införs för- tydliganden av hur försäkringskassan ska göra sin prövning i ärenden med ansökan om förhandsbesked enligt lagen samt att beslutad ersättning ska betalas ut utan onödigt dröjsmål.

I patientlagen (2014:821) införs en ändring med förtydligade krav på att patienter som får vård enligt direktivets bestämmelser ska få information om att hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg (IVO), det register över verksamheter som anmälts enligt 2 kap.

patientsäkerhetslagen (2010:659), det s.k. vårdgivarregistret, om patientnämndernas verksamhet samt om rätten till patientskadeersättning.

(16)

Promemorians huvudsakliga innehåll Ds 2015:18

4

Samtliga författningsändringar föreslås träda i kraft den 1 mars 2016.

(17)

SOU 2013:52

Betänkande av 2012 års studiehjälpsutredning Stockholm 2013

Moderniserad studiehjälp

(18)

19

Sammanfattning

Modernisering av studiehjälpen

Studiehjälpen formades vid mitten av 1960-talet. Därefter har den endast genomgått smärre förändringar. Skola, arbetsmarknad och samhällslivet i övrigt har däremot genomgått stora förändringar under denna 50-årsperiod. Behovet av en modernisering av studie- hjälpen är därför stort.

Utgångspunkten i betänkandet är att en modern studiehjälp ska vara renodlad, ändamålsenlig, enhetlig och inkluderande. Därför behöver studiehjälpens karaktär av studiestöd stärkas. Uttalat familjeekonomiskt motiverade inslag ska utmönstras i syfte att uppnå ett mer renodlat studiestöd. För att nå rätt målgrupp och för att få avsedd effekt bör de belopp och inkomstgränser som fastställdes i mitten av 1990-talet anpassas till dagens inkomst- och kostnadsnivå. För att göra stödet mer förutsägbart och för att höja rättssäkerheten bör administrationen av bidragen till inackordering förenhetligas. Slutligen bör studiehjälpen, i den mån det är möjligt, även inkludera studerande med funktionsnedsättning.

Sammantagna innebär förslagen i detta betänkande att målen för den moderniserade studiehjälpen bör kunna sammanfattas i följande punkter;

 Studiehjälpen ska främja samhällets kompetensförsörjning genom att markera att samhället sätter värde på att ungdomar fortsätter att studera efter grundskolan.

 Studiehjälpen ska begränsa incitamenten att av ekonomiska skäl avstå från gymnasiestudier.

 Studiehjälpen ska främja aktiva studier på heltid.

 Studiehjälpen ska bidra till att undanröja geografiska hinder för att genomföra gymnasieutbildning.

(19)

20

 Studiebidraget ska stimulera den studerande att påbörja och fullfölja en gymnasial utbildning.

 Studiebidraget ska stödja ungdomars utveckling till självständiga och ansvarstagande medborgare genom att ge dem ansvar för en egen ekonomi.

Studiebidrag för faktisk studietid

I en moderniserad studiehjälp föreslås studiebidraget kvarstå som ett generellt studiestöd till studerande på gymnasienivå i åldern 16- 20 år. Totalt omfattar studiehjälpen cirka 3 600 miljoner kronor per år. Ungefär 90 procent används till det generella studiebidraget, 260 miljoner kronor går till inackorderingsstöd och 100 miljoner kronor, i form av extra tillägg, till ekonomiskt svaga hushåll. I samband med moderniseringen föreslås resurser föras från det generella till de riktade stöden.

I syfte att stärka studiehjälpens karaktär av studiestöd föreslås att bidrag ska utgå för faktisk studietid. Studiebidraget ska beräknas per vecka och utgå under normalt 40 veckor. Det sammanlagda bidraget under ett läsår blir då 9 760 kronor, eller 740 kronor lägre än för närvarande. Besparingen, 240 miljoner kronor, används bl.a. för att finansiera ett förbättrat stöd till ekonomiskt svaga hushåll med barn i gymnasieskolan och ett stöd till gymnasieelever som har barn.

Studiehjälp och EU-rätten

Inför Sveriges anslutning till Europeiska ekonomiska samarbets- området (EES) har den svenska regeringen förklarat att studiebidraget och det extra tillägget inom studiehjälpen ska vara sådana familjeförmåner som avses i förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet m.m., som nu är ersatt av förordning (EG) nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen. Inackorderingstillägget faller dock utanför tillämpningsområdet för dessa förordningar och betraktas som en social förmån enligt förordning 492/2011(EU) om arbets- kraftens fria rörlighet inom unionen.

Enligt uppdraget ska utredaren bedöma om studiehjälpen kan undantas från reglerna i förordning 883/2004.

(20)

21

EU-domstolen har i ett flertal fall bedömt vilka nationella förmåner som utgör familjeförmåner och därmed omfattas av förordning 1408/71. Domstolen har i dessa avgöranden satt upp två förutsättningar för att en nationell förmån ska anses vara en social trygghetsförmån. Vid bedömningen av studiebidraget är den första förutsättningen, att någon individuell skönsmässig behovsprövning inte ska ske vid beviljandet av förmånen, uppfylld. När det gäller den andra förutsättningen, att förmånen ska hänföra sig till ett av de sakområden som anges i förordning 1408/71, ska denna bedömning grundas på förmånens grundläggande kännetecken, i synnerhet dess syfte och villkoren för att den beviljas.

I detta betänkande föreslås att studiebidraget moderniseras och att syftet med stödet i enlighet med reformen omformuleras till att enbart vara ett stöd för studier, inte ett stöd till barnfamiljer. Om studiebidraget renodlas till ett utbildningspolitiskt stöd på sätt som föreslås får möjligheten att undanta studiebidraget från reglerna i förordning 883/2004 anses öka.

EU-domstolen kan emellertid, trots studiebidragets förändring, anse att studiebidraget även syftar till att utgöra en del av samhällets stöd till familjerna och bidra till att utjämna kostnaderna för barnens uppfostran och utbildning. Det som kan tala för detta är det förhållandet att studiebidraget lämnas under tid som den studerande omfattas av sina föräldrars underhållsskyldighet.

Det extra tilläggets syfte är uttalat familjepolitiskt, vilket innebär att bidraget rimligtvis skulle betraktas som en familje- förmån av EU-domstolen. I betänkandet föreslås att det extra tillägget avskaffas inom studiehjälpen och att det i stället inrättas ett nytt bidrag kallat gymnasiebidrag inom den ekonomiska familjepolitiken. Om förslaget genomförs kommer med stor sannolikhet även gymnasiebidraget att klassificeras som en familje- förmån.

Uppdraget innefattar även att klargöra om nuvarande regler om studiehjälp är förenliga med EU-rätten.

Bestämmelserna om studiehjälp för utlandsstudier skiljer sig åt beroende på om studierna bedrivs inom eller utanför Norden.

Detta är inte förenligt med EU-rätten, vilket har medfört att Centrala studiestödsnämnden (CSN) från och med hösten 2011 utvidgat möjligheten till studiehjälp för studier inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) och i Schweiz.

Rätten till svensk studiehjälp för utlandsstudier bör därför vara densamma inom EES och i Schweiz. Kraven på att studierna inte

(21)

22

med lika stor fördel kan bedrivas vid en svensk läroanstalt, att den studerande har varit folkbokförd i Sverige under de senaste två åren och att studierna omfattar minst tre månaders heltidsundervisning, bör därför tas bort för studier inom EES och i Schweiz. Dessa krav ska dock kvarstå för studier utanför EES och Schweiz.

Kravet på svenskt medborgarskap, eller utländskt medborgarskap som ska jämställas med ett svenskt medborgarskap, för att studiehjälp ska lämnas för utlandsstudier, ska gälla även för studier i Norden.

Stöd för inackordering

I dag är ansvaret för inackorderingsstöd delat mellan kommunerna och staten, vilket innebär att elevernas hemkommuner svarar för stödet till elever i skolor med offentlig huvudman och att CSN svarar för stödet till elever i skolor med enskilda huvudmän. Det delade ansvaret innebär att förutsättningarna för rätt till inackorderingsstöd samt storleken på stödet skiljer sig åt. Det är angeläget att villkoren för elever i kommunala respektive fristående skolor är lika. För att få till stånd en likabehandling föreslås att endast en huvudman ska ha ansvaret för inackorderingsstödet.

Det finns i dag stora skillnader mellan de olika kommunerna när det gäller rätten till inackorderingsstöd samt storleken på stödet.

Ett statligt ansvar skulle innebära ett enhetligt regelverk och en enda beslutande myndighet. Detta innebär, förutom ett mer likvärdigt stöd, även en enklare, tydligare och mer rättssäker ordning. Staten genom CSN föreslås därför ges det samlade ansvaret för inackorderingsstöd inom ramen för studiehjälpen.

Stödet ska benämnas inackorderingsstöd.

Eftersom det statliga inackorderingstilläggets storlek inte har höjts sedan 1995 och cirka 40 procent av kommunerna inte lämnar inackorderingsstöd med annat belopp än minimibeloppet, är det rimligt att höja inackorderingsstödet. I betänkandet föreslås att stödet höjs med cirka 25 procent.

Rätten till inackorderingsstöd föreslås även fortsatt ansluta till gymnasieskolans och gymnasiesärskolans programstruktur. En förutsättning för att få inackorderingsstöd för att gå en vald utbildning är att en utbildning inom samma program eller inriktning inte finns vid en skola på hemorten.

(22)

23

Vissa nationella program, såsom naturbruks- och hantverks- programmen har dock långt fler separata yrkesutgångar, än nationella inriktningar. Rätten till inackorderingsstöd föreslås därför vidgas för elever på dessa program.

Stöd för dagliga resor

Kommunerna svarar för kostnaderna för gymnasieelevers dagliga resor mellan bostaden och skolan, oavsett om studierna bedrivs i Sverige eller utomlands. CSN lämnar bidrag för dagliga resor till de elever som har rätt till studiehjälp för studier utomlands. Elever som studerar utomlands har således rätt till bidrag för dagliga resor enligt två olika regelverk. Det statliga stödet lämnas emellertid endast under förutsättning att stöd inte har lämnats från elevens hemkommun. Bidraget kommer därför endast i fråga för ett tiotal elever som inte är folkbokförda i en svensk kommun. Eftersom stödet berör ytterst få personer samt medför betydande administrativa kostnader finns inte skäl att ha kvar stödet, utan förordningen om bidrag till dagliga resor i utlandet bör upphävas.

I betänkandet lämnas även förslag om att ersättning för dagliga resor och inackorderingsstöd inte ska utgå samtidigt.

Stöd för inackordering och dagliga resor för personer med funktionsnedsättning

Från och med höstterminen 2013 får elever i gymnasiesärskolan rätt till inackorderingsstöd och inackorderingstillägg. Vissa elever med funktionsnedsättning kan också ha rätt till stöd enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, socialtjänstlagen (2001:453) eller via det så kallade Rg-bidraget för att möjliggöra studier på annan ort än i hemkommunen.

Utredningens analys av befintliga stödsystem visar att dessa inte alltid är anpassade till den nivå av stöd som det finns behov av och att många elever med funktionsnedsättning har påtagliga merkostnader för måltider och anpassat boende vid en inackorderings- situation. För att elever med funktionsnedsättningar ska kunna välja utbildning på likvärdiga grunder som andra gymnasieelever är det utredarens bedömning att det finns behov av ett

(23)

24

kompletterande bidrag till elever som studerar på annan ort och som har merkostnader till följd av sina funktionsnedsättningar.

I betänkandet föreslås att om en elev, till följd av funktionsnedsättning, är i behov av hjälp med sina måltider eller av en anpassad bostad på studieorten ska han eller hon ha rätt till ett extra inackorderingsstöd för studerande med funktionsned- sättning. Stödet ska som mest kunna uppgå till 1 800 kronor per fyraveckorsperiod. Några merkostnader för resor bedöms bidraget inte behöva täcka. Däremot föreslås en viss utvidgning av rätten till skolskjuts så att reglerna för elever på fristående gymnasiesärskolor blir mer jämförbara med dem för elever på kommunala gymnasie- särskolor.

Gymnasiebidrag ersätter det extra tillägget

Ett viktigt led i förändringen och moderniseringen av studiehjälpen är att renodla den utbildningspolitiska dimensionen. Utredaren förslår därför att det familjepolitiskt präglade extra tillägget inom studiehjälpen avvecklas. Behovet av ett ekonomiskt stöd kvarstår emellertid för målgruppen.

I betänkandet föreslås att de resurser som används till det extra tillägget förs över till det ekonomiska familjepolitiska området. I stället för tillägget införs ett nytt, sökbart och behovsprövat stöd, kallat gymnasiebidrag som är riktat till gymnasiestuderande ungdomar från resurssvaga hushåll. Försäkringskassan föreslås svara för administrationen av det nya bidraget.

Det nuvarande extra tillägget syftar till att ungdomar från inkomstsvaga hushåll ska kunna bedriva gymnasiestudier.

Ungdomar i den aktuella åldersgruppen bedöms generellt ha ett större behov, och därför kosta mer, än barn i yngre åldersgrupper.

Resurserna går efter prövning till de mest behövande. Inkomst- gränser och bidragsbelopp har emellertid lämnats oförändrade sedan mitten av 1990-talet, vilket gjort att målgruppen successivt har förändrats.

I betänkandet föreslås en betydande höjning av bidragsbeloppet och inkomstgränsen jämfört med det extra tillägget. Gymnasie- bidrag föreslås lämnas med 1 100 kronor per månad till de elever som tillsammans med sina föräldrar har en bidragsgrundande inkomst på mindre än 210 000 kronor per år och i övrigt uppfyller kraven för rätt till bidraget. Reformen finansieras med medel som

(24)

25

frigörs genom övergången till faktisk studietid i studiebidraget.

Omfördelningen innebär en satsning för att stödja ungdomar som kommer från inkomstsvaga hushåll.

Vissa förändringar föreslås vad gäller beräkningen av den bidragsgrundande inkomsten för gymnasiebidraget. Den ska utgöras av hushållets inkomst enligt i huvudsak samma regler som för beräkning av bostadsbidrag.

Stöd till unga studerande föräldrar

Ungdomar utan fullföljd gymnasieutbildning, t.ex. studerande som avbrutit sina studier då de fått barn, har svårt att etablera sig på arbetsmarknaden. Det är av stor vikt att dessa ungdomar påbörjar eller återupptar sin gymnasieutbildning efter föräldraledigheten.

Enligt nu gällande regelverk kommer en förälder som ännu inte fyllt 21 år och som efter föräldraledigheten mottar försörjningsstöd för sig själv och barnet att förlora detta stöd om studierna återupptas. I samband med att studierna återupptas övergår försörjningsansvaret till den unge förälderns egna föräldrar, eftersom dessa bär det ekonomiska ansvaret för sitt barn så länge det går i gymnasieskolan och inte har fyllt 21 år. Regelverket motverkar således målet att alla ungdomar ska slutföra en gymnasial utbildning.

I syfte att göra det möjligt för unga föräldrar att påbörja eller återuppta gymnasiestudier föreslås i betänkandet att ett särskilt bidrag skapas. Det tänkta bidraget utformas som en förstärkning av gymnasiebidraget och avser i huvudsak att täcka den egna och barnets försörjning. Det ska ge den unga föräldern en ekonomisk standard, som i huvudsak är likvärdig den som ekonomiskt bistånd skulle ha gett.

En studerande som har barn som är folkbokfört hos den studerande och stadigvarande sammanbor med honom eller henne, samt uppfyller kraven för det föreslagna gymnasiebidraget, ska ha rätt till ett bidrag om 3 500 kronor per månad. För varje barn kan endast ett bidrag lämnas. För varje ytterligare barn utöver det första lämnas 500 kronor per månad. Stödet bör utbetalas till den studerande själv, även om han eller hon är omyndig.

Stödet ska kallas föräldratillägg och administreras av Försäkringskassan.

(25)

26

Nya studerandegrupper i studiestödssystemet

Ungdomar som på grund av en funktionsnedsättning har fått sin skolgång förlängd får i dag ekonomisk ersättning från sjuk- försäkringen i form av aktivitetsersättning. Ungdomar som går i gymnasiesärskolan får förlängt barnbidrag i stället för studiebidrag.

Olika utredningar och rapporter har påpekat att detta är en opåkallad särbehandling och att aktivitetsersättning vid förlängd skolgång fungerar som en inkörsport till ett långvarigt beroende av socialförsäkringssystemet.

Min bedömning är att vid en modernisering av studiehjälpen är det naturligt att, i den mån det är möjligt, även inkludera dessa studerandegrupper i studiestödssystemet.

Alla ungdomar med funktionsnedsättning som studerar på gymnasienivå föreslås få studiehjälp istället för förlängt barnbidrag och aktivitetsersättning till och med första kalenderhalvåret det år han eller hon fyller 20 år. Har studierna inte avslutats senast under första kalenderhalvåret det år de fyller 20 år ska eleven få rätt till studiemedel med det högre bidragsbeloppet under den tid som de avslutar sina studier. CSN föreslås administrera även dessa delar av studiestödssystemet.

Reformen medför den ekonomiskt största förändringen för studerande i åldern 19–20 som hittills kunnat få aktivitets- ersättning, men som nu föreslås få studiehjälp. För de yngre och äldre eleverna och deras familjer blir förändringen påtagligt mindre.

Möjligheten att införa ett sommartillägg speciellt för de nya studerandegrupperna har övervägts, men min bedömning är att de ramar direktiven uppställer inte tillåter införandet av ett bidrag av den omfattning som skulle krävas för att göra skillnad för målgruppen. För att begränsa de ekonomiska konsekvenserna för studerandegruppen föreslås en statlig sommarjobbssatsning för studerande som fått sin skolgång förlängd till följd av en funktionsnedsättning.

Till följd av förslaget om att avskaffa aktivitetsersättning vid förlängd skolgång föreslås vissa förändringar av rätten till aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga. Ekonomiskt är det stor skillnad mellan att få aktivitetsersättning och studiehjälp. För att undvika att elever i gymnasieskolan eller gymnasiesärskolan hoppar av sina studier av ekonomiska skäl införs en huvudregel om att den som hoppar av sina studier och som av Försäkringskassan bedöms ha rätt till förmånen får aktivitetsersättning tidigast två

(26)

27

månader efter avhoppet. Endast i undantagsfall ska avsteg göras från en sådan karenstid.

Förslag lämnas om övergångsregler som innebär, att den som påbörjat en utbildning med nuvarande förmåner får behålla dem tills utbildningen avslutats.

Ogiltig frånvaro

För att studiehjälp ska lämnas krävs att eleven är närvarande i skolan. Frånvaro vid enstaka lektioner bör dock kunna tolereras i studiestödshänseende. Däremot ska det upprepade skolket beivras.

Dagens regelverk innebär att en studerande som har mer än några enstaka timmars ogiltig frånvaro under en månad inte anses bedriva heltidsstudier och att han eller hon därmed förlorar sin rätt till studiehjälp. Utöver studiebidrag, extra tillägg och inackord- eringstillägg riskerar eleven och dennes vårdnadshavare också att gå miste om en rad familjeekonomiska bidrag, som är kopplade till rätten till studiehjälp. Effekterna av en kortvarig olovlig frånvaro blir då oproportionerliga.

I betänkandet föreslås en ordning som innebär att när en studerande har ogiltig frånvaro, som är

 upprepad och uppgår till minst fyra lektioner under en vecka ska studiebidrag för en vecka inte lämnas,

 upprepad och uppgår till minst sexton lektioner under fyra på varandra följande veckor, ska studiehjälp för fyra veckor inte lämnas,

 sammanhängande och uppgår till minst en vecka ska studiehjälp för fyra veckor inte lämnas

Personliga omständigheter bör kunna beaktas genom att förslag förs fram om en regel som stadgar att vid synnerliga skäl kan studiehjälp lämnas trots att den studerande har ogiltig frånvaro i sådan omfattning att studiehjälpen skulle ha dragits in.

Förslaget innebär att elevens skolk beivras på ett tidigt stadium, och att beloppet som dras in blir skäligt i förhållande till omfattningen av den ogiltiga frånvaron. Skolan hinner påbörja arbetet med att uppmärksamma, utreda och åtgärda den ogiltiga frånvaron innan rätten till studiehjälp upphör och de bidrag som är kopplade till denna också dras in.

(27)

28

En läroanstalt ska varje månad till CSN lämna ett frånvaro- underlag med uppgifter om en studerande har varit ogiltigt frånvarande i sådan omfattning att studiehjälp inte ska lämnas.

Alla elever med studiehjälp ska omfattas av de regler om ogiltig frånvaro som föreslås. En läroanstalt ska emellertid inte rapportera en studerandes ogiltiga frånvaro om rektor bedömer att den studerande till följd av en funktionsnedsättning inte förstår konsekvenserna av sitt handlande.

Utbetalning av studiehjälp

Studiehjälp för omyndiga studerande utbetalas i dag till den studerandes föräldrar. Denna ordning kan ge upphov till problem för de unga studerande som av olika skäl inte bor tillsammans med sina föräldrar. En utbetalning till föräldrarna kan i en del fall innebära att bidraget inte kommer den studerande till godo.

I betänkandet förs förslag fram om en modernisering av studiehjälpen. Vidare bör syftet med stödet omformuleras till att enbart vara ett stöd för studier och inte längre ett stöd till barnfamiljer. Mål för stödet ska bland annat vara att stödja ungdomars utveckling till självständiga och ansvarstagande medborgare genom att ge dem ansvar för en egen ekonomi. En utbetalning av studiebidraget till den studerande skulle ytterligare betona att studiebidraget är ett bidrag, som är riktat till den studerande och inte till hans eller hennes familj. En ordning som innebär, att man förlorar ersättningen om man skolkar blir sannolikt lättare att ta till sig om den studerande själv får disponera studiebidraget. En utbetalning till de studerande skulle sålunda vara en tydlig renodling av stödet som utbildningspolitiskt till sin karaktär.

Studiebidrag föreslås därför som huvudregel utbetalas även till omyndiga studerande. Den studerande bör som en följd av förslaget även ha talerätt i ärenden som rör bidraget. Under vissa förhållanden bör emellertid studiebidraget för omyndiga studerande utbetalas till vårdnadshavare, en socialnämnd eller annan person.

Inackorderingsstöd för en omyndig studerande föreslås emellertid även fortsättningsvis betalas ut till den studerandes vårdnadshavare. Reglerna om utbetalning av inackorderingsstöd för omyndiga studerande till socialnämnd, familjehem eller andra

(28)

29

personer föreslås bli anpassade så att de bättre stämmer överens med reglerna om utbetalning av barnbidrag.

För att minska risken för att förslaget om utbetalning av studiebidrag till omyndiga studerande medför att ungdomar skuldsätts vid unga år, läggs förslag avseende olika åtgärder för att begränsa antalet återkrav av studiehjälp samt återkravens storlek.

Ekonomiska konsekvenser av förslagen

Förslagen innebär en renodling av det finansiella ansvaret för studiestödet. Kostnaderna för inackordering och studiebidrag blir kvar inom dagens utgiftsområde medan stöd till ekonomiskt svaga hushåll förs över till den ekonomiska familjepolitiken. Samtidigt förs nya studerandegrupper in i studiestödssystemet.

Utgifterna för inackorderingsstödet ökar på grund av de föreslagna reformerna. Denna utgiftsökning täcks genom att statsbidraget till kommunerna minskas när det kommunala inackorderingsstödet avskaffas.

Övergången till att lämna studiehjälp underfaktisk studietid leder till en besparing på 240 miljoner kronor.

Utgifterna för det extra tillägget försvinner när det avvecklas.

Dessa resurser överförs till det familjeekonomiska området där de tillsammans med reformutrymmet från övergången till faktisk studietid i studiebidraget finansierar det nya gymnasiebidraget och föräldratillägget. Reformen innebär en omfördelning från det generella till de riktade stöden.

Att föra in nya studerandegrupper i studiestödssystemet innebär att utgifterna för studiestödet ökar. Denna utgiftsökning täcks emellertid helt genom att medel frigörs då aktivitetsersättning vid förlängd skolgång avvecklas. Kostnaderna för den föreslagna sommarjobbssatsningen finansieras också med dessa medel.

De föreslagna reformerna beräknas sammantaget inte medföra ökade utgifter för staten. Förslagen innebär tvärtom en större utgiftsminskning inom socialförsäkringens område.

(29)

(30)

(31)

(32)

(33)

SOU 2013:15

Betänkande av Läkarutbildningsutredningen Stockholm 2013

För framtidens hälsa –

en ny läkarutbildning

(34)

11

Sammanfattning

Läkarutbildningsutredningen föreslår följande förändringar i läkar- utbildningen:

 Att läkarexamen utökas med en termin till att omfatta sex års studier (360 högskolepoäng) och att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och förmåga som fordras för att få behörig- het som läkare.

 Att läkarexamen, utan ytterligare krav på praktisk tjänstgöring, ska utgöra underlag för legitimation, och att ordningen med allmäntjänstgöring (AT) efter examen upphör.

 En ny examensbeskrivning införs som i högre utsträckning än tidigare betonar vetenskaplig och professionell kompetens och förmåga till medicinskt beslutsfattande.

Förslagen skapar förutsättningar för en sammanhållen utbildning med tydlig vetenskaplig förankring och genomtänkt progression, det vill säga att kunskaper och kliniska färdigheter kontinuerligt breddas och fördjupas.

För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning

Vi har valt att ge betänkandet titeln För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning.

Genom att lyfta fram begreppet hälsa vill vi fästa uppmärk- samheten på det övergripande syftet med utbildningen av läkare.

Läkarutbildningen ska vara en vetenskapligt förankrad yrkes- utbildning som tränar studenternas professionalitet och samtidigt stimulerar deras intresse för medicinsk forskning och framtida utveckling av sjukvården. Utredningen betonar betydelsen av förståelse för förhållanden i samhället som påverkar hälsan för enskilda och olika

(35)

12

grupper, ur ett såväl nationellt som globalt perspektiv. Vi bedömer att den framtida läkarrollen innebär ett ökat fokus på hälso- främjande och sjukdomsförebyggande arbete i samverkan med andra aktörer. Utredningen tar samhällsansvar genom att utgå från samhällets långsiktiga behov och betonar vikten av ett systemperspektiv på utbildningen och den framtida läkarrollen. Förslagen är väl förankrade i den internationella utvecklingen av utbildningar inom vård och medicin. Morgondagens läkare ska kunna arbeta och forska såväl i Sverige som i andra länder. Förslagen har också tydlig koppling till övriga faser i läkarnas livslånga lärande.

Betänkandets titel knyter an till våra utgångspunkter i utredningsarbetet. Dessa har utgjorts av de nationella målen i lag- stiftningen för hälso- och sjukvården, för folkhälsopolitiken och för högre utbildning. Detta har inneburit att vi prioriterat:

 patient- och medborgarperspektiv med fokus på hälsa och god vård,

 studentperspektiv med fokus på en utbildning av hög kvalitet.

Vidare har vi tagit intryck av den internationella utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystem och medicinsk utbildning.

Utredningens analys av nuläget

Vi har vinnlagt oss om att belysa dagens situation vad gäller såväl utvecklingen inom hälso- och sjukvården som de olika stegen fram till läkarlegitimation. Bakgrundsmaterial har tagits fram inom flera områden, bland annat vad gäller den historiska utvecklingen av läkarrollen och läkarutbildningen, och förhållanden som rör studenternas lärande inom vårdens verksamheter. Från de myndigheter, organisationer och intressentgrupper som utredningen samrått med har värdefulla synpunkter och uppgifter inhämtats.

Utifrån analysen av dagens situation konstaterar utredningen att:

 läkarutbildningen tydligare behöver ta sin utgångspunkt i de framtida globala behoven i hälso- och sjukvården, den medicinska forskningen och det övergripande kunskapssamhället,

 med syfte att främja studenternas lärande behöver vägen fram till legitimation i högre grad präglas av progression och inte- gration av basvetenskaper och kliniska vetenskaper,

(36)

13

 det är angeläget att hälso- och sjukvården prioriterar lärande och vetenskaplig förankring i verksamheterna.

Sedan läkarutbildningen senast var föremål för statens översyn har hälso- och sjukvården genomgått betydande förändringar. Dessa omfattar bland annat den demografiska utvecklingen, sjukdoms- panoramat och vårdens organisation i kombination med en allt snabbare kunskapsutveckling. Också högskolan har genomgått stora förändringar och lärosätena har i dag större möjligheter än tidigare att styra på vilket sätt verksamheten utformas. Målen för läkarexamen, och därmed läkarprogrammen, behöver på ett tydligare sätt ta sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdens, den medicinska forskningens och det övergripande kunskapssamhällets behov. Samverkan och kommunikation mellan lärosätena och sjuk- vården behöver stärkas för att de ska kunna hantera de framtida gemensamma utmaningarna, till exempel när det gäller kursmål och examination.

Progression är centralt inom all utbildning. I dagens struktur för läkarutbildningen med krav på minst 18 månaders allmän- tjänstgöring (AT) efter läkarexamen, finns en risk att viktig träning i centrala färdigheter skjuts upp och inte tydligt bygger på de kunskaper och färdigheter studenten fått fram till examen. Den långa tjänstgöringsperioden efter examen har på många sätt bedömts vara värdefull, men kvaliteten över landet förefaller ojämn, och kopplingen mellan målen för läkarexamen och målen för AT är oklar. Vi menar att AT tjänat ut sin roll och redogör i betänkandet för flera skäl till detta.

Sex år till examen och legitimation

Utredningen föreslår att läkarexamen totalt ska omfatta sex års studier (360 hp) och att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och förmåga som fordras för att få behörighet som läkare.

Utredningen föreslår därför nya mål i examensbeskrivningen. Vi föreslår också att läkarexamen, utan krav på ytterligare utbildnings- moment eller praktisk tjänstgöring efter examen, ska utgöra underlag för legitimation. Följaktligen inbegriper utredningens förslag att den nuvarande strukturen med allmäntjänstgöring efter examen upphör. Detta innebär att de lärosäten som har tillstånd att utfärda läkarexamen ansvarar för att studenterna vid examen har

(37)

14

den kompetens som krävs för att självständigt utöva yrket. Utöver de specifika målen för läkarexamen ska studenten också nå de mål som finns i högskolelagen för utbildning på så kallad avancerad nivå.

Läkarutbildning ska planeras och genomföras med fokus på den kompetens en student ska ha uppnått vid examen och vid legiti- mationstillfället. Vi menar därför att basvetenskaper och kliniska vetenskaper i högre grad måste integreras för progressionen i studenternas lärande ska främjas, det vill säga en successivt ökande svårighetsgrad i träningen av deras kliniska kompetens.

Tidigt i utredningsarbetet identifierades följande principer som särskilt väsentliga för en modern läkarutbildning:

 progression genom hela utbildningen med ett tydligt systemperspektiv och fokus på läranderesultat,

 integrering av basvetenskaper, kliniska vetenskaper och träning i klinisk färdighet genom hela utbildningen,

 fokus på professionell utveckling, vetenskapligt förhållningssätt, interprofessionellt teamarbete och förmåga att medverka i förbättringsarbete,

 socialt ansvarstagande med inslag av globala perspektiv,

 studentaktiverande lärandemetoder,

 examination för att dokumentera uppnådd professionell kompetens och fortlöpande formativ utvärdering så att varje student uppnår sin individuella utvecklingspotential,

 långa sammanhängande perioder av verksamhetsintegrerat lärande för att möjliggöra träning av professionella färdigheter,

 möjligheter till breddning och fördjupning på individbasis.

(38)

15

Lärosätena ansvarar för och har frihet att styra utbildnings- processens utformning. På vilket sätt utbildningen planeras har emellertid stor betydelse för studenternas möjligheter att vid examen ha uppnått de förväntade läranderesultaten. Detta, menar vi, innebär bland annat att den kliniska träningen bör introduceras tidigt i utbildningen och på allvar integreras med de teoretiska utbildningsmomenten. De delar av utbildningen som är verksam- hetsintegrerade kommer att vara avgörande för kvaliteten, i kombination med användningen av vetenskapligt förankrade bedömnings- och examinationsmetoder.

Alla moment av verksamhetsintegrerat lärande ska ingå i kurser, med tydliga mål och examination som ger studenterna återkoppling på deras professionella utveckling. Förslaget får till följd att kravet på allmäntjänstgöring (AT) efter examen upphör. Hela den blivande läkarens väg fram till behörighet inordnas i högskolans system för kvalitetsuppföljning och därmed blir ansvaret för kvaliteten tydligare. Med förslaget lägger vi särskild tonvikt på medicinskt beslutsfattande och träning av kliniska färdigheter. Utred- ningen framhåller betydelsen av att den kompetens och erfarenhet

(39)

16

som byggts upp för AT kan komma landstingen och universiteten till godo i den nya läkarutbildningen. Samverkan kring utvecklingen av goda arenor för verksamhetsintegrerat lärande är nödvändig.

Andra alternativ som övervägts

Vi har övervägt tänkbara alternativa modeller för vägen till legitimation. Två av dessa är:

 Bevara den nuvarande strukturen med krav på allmäntjänstgöring (AT) efter examen men vidta åtgärder för att säkra kvaliteten.

 En sexårig läkarutbildning som krav för legitimation enligt principerna för utredningens huvudförslag men med sista året särskilt avsatt för klinisk träning i vårdens verksamheter.

Utredningens samlade bedömning är att dessa alternativa modeller innebär förbättringar i vissa avseenden, men inte skapar de förut- sättningar för förändring som är nödvändiga för en ändamålsenlig och fullt ut kvalitetssäkrad läkarutbildning.

Vi menar att av de viktigaste principerna för en läkarutbildning anpassad för behoven i framtidens hälso- och sjukvård är att den bygger på tydlig progression. Ansvaret och svårighetsgraden i de blivande läkarnas träning ska öka successivt för att deras lärande ska främjas. Med lärosätena som ansvariga för utbildningens kvalitet fram till examen och legitimation omfattas hela vägen till behörighet för yrket av högskolans krav på vetenskaplig förankr- ing. Detta ger i sin tur förbättrade förutsättningar för genomtänkt progression.

Nya mål med betoning på professionella kompetenser och vetenskaplig förankring

Utredningen föreslår flera nya, respektive modifierade, mål för läkarutbildningen. Betoningen ligger på centrala professionella kompetenser, som förmåga att kommunicera, socialt ansvarstagande, samarbetsförmåga och förmåga att delta i forsknings- och utvecklingsarbete. Globalt perspektiv och ett hälsofrämjande för- hållningssätt är andra aspekter som lyfts fram.

Syftet med den nya examensbeskrivningen är dels att lyfta fram relevanta professionella kompetenser, dels att tydligare anknyta till

(40)

17

målen för god vård. Förslaget innehåller fler mål jämfört med tidigare, något som utredningen bedömer kunna underlätta både utformning av läkarprogrammen, examination och framtida extern kvalitetsgranskning. Innehållet på detaljnivå i läkarutbildningen måste hållas aktuellt och fortlöpande förnyas, omprövas och utvecklas. Det är därför inte ändamålsenligt att för en hållbar läkarutbildning föreslå mål i examensbeskrivningen av en sådan detaljeringsgrad att de riskerar att snabbt bli inaktuella. Vi förordar därför att lärosätena, i samverkan med varandra och tillsammans med företrädare för hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen och de professionella organisationerna, beskriver mål i en högre detaljeringsgrad och fortlöpande omprövar dem. På motsvarande sätt vill vi stimulera till samverkan kring utveckling av examinations- modeller och examinationsuppgifter.

Eftersom utredningens förslag innebär att läkarexamen kommer att utgöra grunden för behörighet och för Socialstyrelsens utfär- dande av legitimation, har flera av de nya målen i examensbeskrivningen fokus på medicinskt beslutsfattande.

Några exempel är att studenten för läkarexamen ska:

 visa fördjupad förmåga till professionellt bemötande gentemot patienter och deras närstående med respekt för patientens integritet, behov, kunskaper och erfarenheter,

 visa förmåga att självständigt diagnostisera och inleda behand- ling av akuta livshotande tillstånd,

 visa fördjupad förmåga att ur ett patofysiologiskt och psyko- socialt perspektiv självständigt diagnostisera de vanligaste sjuk- domstillstånden och i samverkan med patienten handlägga dessa,

 visa förmåga till ledarskap och interprofessionellt samarbete, såväl inom hälso- och sjukvården som med professioner inom andra delar av samhället,

 visa förmåga att initiera, medverka i och genomföra förbätt- ringsarbete samt visa sådan färdighet som fordras för att delta i forsknings- och utvecklingsarbete.

Förslaget till ny examensbeskrivning syftar också till att underlätta framtida nationella kvalitetsutvärderingar.

(41)

18

Undervisning och lärande i vårdens verksamheter

Vårdens utveckling med minskat antal vårdplatser på sjukhus, en allt äldre befolkning samt ökade krav på kvalitet och patient- säkerhet innebär utmaningar för verksamhetsförlagda delar av utbildningen. Primärvården och akutsjukvården är därför allt vikti- gare arenor för studenternas träning för att kunna nå flera av de mest centrala målen i examensbeskrivningen och för utvecklingen av deras kliniska kompetens. I olika delar av landet pågår också en utveckling mot att i större utsträckning använda första linjens sjukvård i samband med undervisning och lärande i vården.

Utredningen förordar längre sammanhållna perioder av verksamhetsintegrerat lärande för att tydligt prioritera klinisk träning och bedömning av den professionella kompetensen, liksom förmågan till samverkan med andra yrkeskategorier i vården.

Längre perioder av träning av kliniska färdigheter i vården möjlig- gör dessutom att intresset för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete uppmuntras och kan tas till vara. Vårdverksamheter som erbjuder goda förutsättningar för studenternas lärande kan påverka valet av framtida yrkesinriktning och specialiserings- tjänstgöring.

Kontinuerlig bedömning av studenternas utveckling

Våra förslag innebär att studenten vid examen ska visa sådan kunskap och förmåga som fordras för behörighet som läkare.

Lärosätena kommer därmed att ansvara för att säkra att studenterna når en sådan grad av självständighet att examen kan ligga till grund för Socialstyrelsens utfärdande av legitimation. Vi betonar därför att användningen av olika examinationsformer behöver utvecklas, särskilt bedömning av studenternas förmåga till kliniskt beslutsfattande och annan professionell kompetens, exempelvis bemötande och kommunikation.

De kunskaper och färdigheter som en nylegitimerad läkare behöver ska utgöra miniminivån för vad en student förväntas ha visat vid examen. Med förslaget vill vi även stimulera en utveckling mot att utbildningen ger varje student möjlighet att nå sin individuella potential.

(42)

19 Källa: Omarbetad efter Lancetkomissionen

Undervisning och examinationsformer ska ta sin utgångspunkt i studenternas förväntade läranderesultat, det vill säga vad en student ska kunna vid examen, snarare än i ett traditionellt ämnesbaserat upplägg. Mot bakgrund av behoven i samhället, den förväntade kompetensen hos den legitimerade läkaren och examinationen formas den lärandemiljö som ska stödja studenternas arbete med att uppnå målen. Detta systemperspektiv på läkarutbildningen sammanfattas i Figur 2 ovan och är centralt för våra förslag.

Goda examinationsformer, kontinuerlig bedömning av studenternas prestationer och fortlöpande återkoppling ger, enligt utredningen, trygghet åt de studerande i deras kommande yrkes- roll. Utredningen ser att samverkan mellan universiteten och landstingen är nödvändig för att skapa förutsättningar för detta.

Om lärande i vården och introduktion i yrket

Det är nödvändigt att se läkarutbildning som ett livslångt lärande från första dagen på läkarprogrammet till slutet av den yrkesverksamma perioden. Förutsättningarna för studenternas lärande i vården behöver stärkas, och vi förslår att sjukvårdshuvudmännens medverkan i medicinsk utbildning tydliggörs i hälso-och sjukvårdslagen (HSL).

De olika faserna i det livslånga lärandet bör planeras så att de bygger vidare på varandra. Detta, menar vi, är särskilt angeläget för