• No results found

Apotek och läkemedel, hänger de ihop?

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Apotek och läkemedel, hänger de ihop?"

Copied!
35
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

NATIONALEKONOMISKA INSTITUTIONEN Uppsala universitet

Examensarbete C

Författare: Gustaf Lindskog Handledare: Erik Grönqvist Termin och år: VT2022

Apotek och läkemedel, hänger de ihop?

En studie i omregleringens effekt på läkemedelskonsumtion

(2)

1

Abstract

During 2009 the Swedish government passed a proposition with the purpose of re-regulating the Swedish pharmaceutical market. Until then the pharmaceutical market had consisted of the monopolizing Apoteket AB. One of the purposes of the re-regulation was increasing the availability of pharmaceuticals through the possibility of privately owned pharmacies. This paper examines the effect of the increase of pharmacies on the number of expeditions of prescription pharmaceuticals. The effect is measured through a fixed-effects model using time and municipality to correct the results. A weak negative correlation between the number of pharmacies per citizen and number of expeditions of pharmaceuticals per citizen exists.

However, the result cannot solely be accredited the increase in number of pharmacies. Different types of pharmaceuticals where analysed, without any measurable effect of increase in pharmacies on their expeditions, despite different types of demand. More sparsely populated municipalities see a positive correlation between pharmacies and pharmaceutical expeditions.

This suggests different relations between pharmacies and expeditions in different types of municipalities.

Key words: Pharmaceutical market, availability, re-regulation, pharmaceuticals, elasticity

Sammanfattning

Under 2009 genomfördes regeringens proposition om omreglering av apoteksmarknaden. Fram till dess hade apoteksmarknaden bestått av monopoliserande Apoteket AB. Ett av syftena med omregleringen var att öka läkemedelstillgängligheten genom möjligheten till privatägda apotek. Denna studie undersöker effekten av ökningen i antalet apotek på antalet expedieringar av receptbelagda läkemedel. Effekten mäts genom en fixed effects-modell med tid och kommun för att korrigera resultaten. En svag negativ relation mellan antalet apotek per invånare och antalet expedieringar per invånare finns. Däremot kan ökningen i antal expedieringar inte härledas enkom till antalet apotek. Olika typer av läkemedel analyserades utan någon mätbar effekt av antalet apotek på deras expedieringar, trots olika sorters efterfrågan. Mer glesbefolkade kommuner såg en positiv korrelation mellan apotek och expedieringar. Detta antyder olika relationer mellan apotek och expedieringar i olika typer av kommuner.

Nyckelord: Apoteksmarknad, tillgänglighet, omreglering, läkemedel, elasticitet

(3)

2

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 3

2. Bakgrund ... 5

2.1. Historisk bakgrund ... 5

2.2. Teoretisk bakgrund ... 12

2.3. Tidigare studier ... 14

3. Material ... 15

4. Metod ... 21

4.1. Paneldata ... 22

4.2. Skillnader mellan olika kommuner och läkemedel ... 24

5. Resultat ... 25

6. Analys ... 27

7. Slutsats ... 30

8. Referenser ... 32

(4)

3

1. Inledning

Efter regerings proposition 2008/09:145 beslöts att apoteksmarknaden, då bestående av monopoliserande Apoteket AB, skulle omregleras. (Prop. 2008/09:145) Detta gjordes med syftet att öka tillgängligheten på läkemedel för konsumenten samtidigt som service och apotekskvalitet bibehölls. (Bet. 2008/09:SoU21, s13) Första juli 2009 trädde omregleringen i kraft genom avveckling av monopolet på handel med läkemedel. (Statskontoret 2012) Detta öppnade upp för en konkurrensmarknad bestående av privatägda apotek. Antalet apotek i Sverige har ökat med 54% från att omregleringen trädde i kraft fram till 2018. (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV), 2018, s18) Kvar står frågan om vad denna ökning har haft för effekt. Avsiktsförklaringen om läkemedlens ökade tillgänglighet definieras i

propositionen som bestående av faktorerna: apotekens placering, öppettider och lagerhållning. (Prop. 2008/09:145, s182-183) Läkemedel som blivit mer lättåtkomliga beroende på faktorerna ovan bör kunna hämtas ut i högre utsträckning än tidigare. Ett ökat antal apotek borde ha bidragit till att fler apotek blivit mer lättåtkomliga.

Denna studie har som syfte att undersöka huruvida det ökade antalet apotek lett till en högre tillgänglighet på läkemedel. För att göra detta jämförs hur antalet apotek förändrats inom en kommun med hur många expedieringar av receptbelagda läkemedel som skett i samma kommun. Förändringen i antalet apotek kommer som direkt resultat av omregleringen och förändringen i antalet expedieringar i sin tur bör påverkas därav. Med bakgrund i detta kan en sådan jämförelse användas för att se ifall just antalet apotek har en påverkan på antalet

expedierade läkemedel i en kommun. Antalet expedieringar av receptbelagda läkemedel används eftersom antalet förskrivna läkemedel tänks vara någorlunda konstant över tid, detta gör att den eventuella skillnad som uppstår bör bero på hur lättåtkomligt läkemedlet är.

Apotekens öppettider, placering och lagerhållning är alla kvantifierbara variabler som kan tänkas påverka tillgängligheten på läkemedel. De kan dock alla påverka samma apotek på olika sätt. Ett apotek som öppnat som resultat av omregleringen kan vara geografiskt

lättillgängligt utan att erbjuda öppettider som gynnar konsumenter inom upptagningsområdet.

Apotekskundernas uthämtning (apotekens expediering) sammanfattar dessa olika tillgänglighetsvariabler.

(5)

4

Den större delen av de studier som har gjorts kring omregleringen handlar om priseffekter (Bergman et al., 2016) och olika intressegruppers perspektiv (Nordén-Hägg et al., 2012), utöver dessa finns ett antal statliga utredningar som utvärderat effekterna av omregleringen.

Effekten på konsumtion av läkemedel har däremot inte diskuterats i någon större

utsträckning. Det har heller inte funnits någon djupare diskussion kring tillgängligheten och mått på denna utöver uppföljande rapporter från statliga myndigheter. (TLV, 2020, s29) Diskuterande studier kring hur delar av apoteksmarknaden och läkemedelskonsumtionen påverkats av apoteksomregleringen är nödvändiga för att fylla den kunskapsluckan och bidra till framtida utvärdering och förändring av apoteksmarknaden.

Analysen ger resultatet att antalet apotek per invånare inte har någon tydlig effekt på antalet expedierade läkemedel per invånare. Däremot är skillnaden stor mellan olika typer av kommuner, tätbefolkade kommuner har en svag negativ relation mellan antalet apotek och antalet expedieringar. Glesbefolkade kommuner ser en tydlig positiv relation mellan antal apotek och antal expedieringar, inga av resultaten är statistiskt säkerställda. Expedieringen av olika typer av läkemedel har också granskats, de har heller ingen tydlig kausal relation till apoteksantalet. Ett flertal variabler verkar påverka resultatet. Detta kan bero på att flera delar av apoteksmarknaden (som lagerhållning och öppettider) påverkades samtidigt av

omregleringen. Sammanvägt kan konstateras att variationen är stor mellan kommuner och läkemedelstyper. Dessa slutsatser görs under antagandet att det inte skett någon stor

förändring i receptförskrivning och att effekten av andra påverkande variabler kompenseras för av fixed-effects modellen.

Studien sker genom en difference-in-difference analys där antal apotek per invånare används som oberoende variabel och antalet expedieringar av läkemedel är den beroende variabeln.

Paneldata används till metoden för att rätta resultatet för fixa effekter. Med bakgrund i detta ämnar denna studie besvara frågeställningen: Hur påverkar antalet apotek i en kommun tillgängligheten på läkemedel?

(6)

5

Här följer kapitel två som ger en bakgrund apoteksmarknaden och antalet

läkemedelsexpedieringar förändrats i Sverige, där ingår även information om tidigare studier och texter som skrivits på ämnet. Kapitel tre ägnas med en redogörelse av det material som används för analysen, kapitel fyra åt den metod som används för att leda fram till analysen.

Resultatet av den metoden presenteras i kapitel fem och analyseras i kapitel sex, därefter presenteras en sammanfattande slutsats i kapitel sju.

2. Bakgrund

2.1. Historisk bakgrund

1970 utfärdades lagen 1970:205 som monopoliserade apoteksmarknaden genom

Apoteksbolaget AB. Apoteksbolaget AB ägdes då till två tredjedelar av staten och till en tredjedel av farmaceutdrivna Apotekarsocieteten. Under andra halvan av 90-talet beslutades att staten skulle äga samtliga aktier i bolaget och att bolaget skulle byta namn till Apoteket AB. Resultatet av detta var ett statligt apoteksmonopol som ägde rätt att driva apotek och därmed hade ensamrätt att sälja läkemedel. 2008 föreslog den borgerliga regeringen att konkurrensutsätta apoteksmarknaden, detta med en rad olika reformer. Reformerna tillät etablering av nya privatägda apotek, sålde statliga apotek till privata aktörer samt införde pristak och regleringar kring handel med generikaläkemedel. (Prop. 2008/09:145)

I reformen ingick också ett införande av pristak i samband med regleringen av

generikaläkemedel. Generikaläkemedel är sådana utan patent med samma funktion och aktiva substanser som patentläkemedel, dessa presenteras ofta till ett lägre pris än de motsvarande patentläkemedlen. Försäljandet av fler generikaläkemedel på marknaden ledde till att vinstmarginalen skiftades från läkemedelsproducenterna till apoteken. Detta kom som ett resultat av att apoteken kunde införskaffa generikaläkemedel till ett lägre inköpspris (ca 34 procent lägre än för patentläkemedel) och sälja dessa till ett pris lägre än det för

patentläkemedel men fortfarande väsentligt högre än inköpspriset. (Bergman et al., 2016, s202)

(7)

6

Figur 1: Antalet apotek i Sverige

Källa: SVAP, 2020, s23

Efter omregleringen av apoteksmarknaden har antalet apotek (öppenvårdsapotek med tillstånd att sälja receptbelagda läkemedel) i Sverige ökat till 1416 (maj 2020) från 918 (oktober 2009). Detta kan till stor del antas vara på grund av den ökade lönsamheten i apoteksdrift. Ökningen var som störst under 2010 och 2011 medan antalet apotek ökat långsammare sedan dess. (TLV, 2020, s6) Detta följer att proposition trätt i kraft första juli 2009, därmed hann rimligtvis färre apotek öppna under 2009 än de helår som följde. Figur ett visar den kraftiga ökningen 2009–2011. Denna kan förklaras av att en uppdämd och

undertryckt efterfrågan på apotek plötsligt fick tillfälle att kompenseras för av en friare marknad. Den långsammare ökningen efter 2011 kan bero på att utbuds- och

konsumtionsmarknaden vant sig vid villkoren på den nya marknaden och därmed mattat av utvecklingen.

Den geografiska möjligheten att besöka apotek beror inte bara på antal apotek i en kommun, utan även apotekens placering i förhållande till andra apotek. 60 procent av de nyöppnade apoteken under den här perioden öppnades inom 500 meter från närmaste befintliga apotek och endast 20 apotek (3.1%) öppnades över fyra kilometer från ett redan befintligt apotek.

Denna asymmetri i var nya apotek etablerades bör ha medfört att för de flesta invånare bör inte avståndet till ett apotek förändrats nämnvärt. (TLV, 2020, s24) Under perioden 2009-

900 1000 1100 1200 1300 1400 1500

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

(8)

7

2020 stängdes 167 apotek. 104 av dessa låg inom 500 meter från närmsta befintliga apotek och 22 som stängdes låg längre än fyra kilometer från redan befintliga apotek. (TLV, 2020, s25) Alltså har den största omsättningen av apotek varit i nära anslutning till andra apotek.

Antalet apotek i orter utan andra apotek har alltså minskat med endast två stycken sett till perioden 2009-2020.

Förutom geografisk närhet påverkar apotekets öppettider tillgängligheten på apoteksvaror.

Sveriges Apoteksförening (2020, s23) har funnit att apotekens öppettider ökat efter omregleringen. 2009 hade ett apotek öppet 45 timmar i genomsnitt i veckan, år 2019 var motsvarande siffra 56 timmar. Detta ger en 24-procentig ökning under den tidsperioden. En ytterligare aspekt av öppenvårdsapotekens utveckling är den farmaceutiska hjälp som de enligt lag är skyldig att ge. (Läkemedelsverket, 2022, s10) Sådan effektiv betjäning och assistens kan i sig och tillsammans med förändrade öppettider påverka konsumenters upplevda tillgänglighet på läkemedel.

Figur 2: Antalet apotek i Sverige & antalet apotek per 1000 kommuninvånare

Källa: SCB & Läkemedelsverket, Observera att data saknas för år 2012 och 2013

0,138 0,140 0,142 0,144 0,146 0,148 0,150 0,152 0,154

1 100 1 150 1 200 1 250 1 300 1 350 1 400 1 450 1 500

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Antal apotek per 1000 kommuninnare, alla kommuner sammanvägda

Antal apotek i Sverige

Antal apotek Antal apotek per 1000 kommuninvånare

(9)

8

Figur två visar utvecklingen av antalet apotek i Sverige samt antalet apotek per 1000 kommuninvånare i Sverige. Värdena för antal apotek i förhållande till kommuninvånare representerar den genomsnittliga kommunen. Då antalet apotek per kommun delas med antalet invånare i respektive kommun syns att ökningen i antal är något brantare mellan 2011 och 2014 än för det totala antalet apotek. Detta innebär att den första etableringen skedde i kommuner med få apotek per invånare. Med andra ord har dessa etableringar ökat antalet apotek per 1000 invånare till en grad. Alltså har ökningen under denna period skett i kommuner där ett apoteks etablering kan positivt påverka antalet apotek per invånare nämnvärt. Detta kan tänkas företrädesvis vara i glesbygdskommuner där antalet apotek per invånare är lägre från början.

Från figur två kan också noteras hur den allra största skillnaden i antal apotek per invånare skedde mellan år 2011 och 2014. Eftersom denna uppsats har för avsikt att mäta effekten av förändringen i antal apotek per invånare är det denna tidsperiod som kommer att granskas.

Seendes till antalet apotek per kommun år 2011–2014 har 22 kommuner haft en minskning av antalet apotek (med -1.24 apotek i genomsnitt), 180 kommuner har haft ett oförändrat antal apotek och 89 kommuner har haft en ökning i antalet apotek per kommun (med ca 1.54 apotek i genomsnitt). Då antalet apotek normaliseras med befolkningsmängd sker en

standardisering av datamaterialet. Detta görs för att visa på och jämföra en förändring som är representativ för större delar av landet.

Omregleringen av apoteksmarknaden öppnade även för andra än apotek att sälja vissa läkemedel som inte omfattas av recept. (Prop 2008/09:145, s85) Sådana läkemedel kan ofta finnas i mataffärer, servicebutiker och så vidare. Denna del av omregleringen har ökat tillgängligheten på ett urval av läkemedel genom en ökning i antal försäljningsställen så väl som ytterligare öppettider. Mängden receptbelagda läkemedel som expedieras är i sin natur skild från de receptfria läkemedel som kan säljas i dagligvaruhandel. Detta kan innebära att receptbelagda läkemedel som också kan säljas receptfritt (till exempel antihistaminer och mildare smärtstillande läkemedel) kan öka i tillgänglighet utanför apoteken. Möjligheten att köpa läkemedel utanför apotek öppnar för att en person kan köpa ett läkemedel i exempelvis dagligvaruhandeln i stället för att skaffa sig ett recept på samma läkemedel och hämta ut

(10)

9

dessa på apotek. Alltså kan denna del av reformen leda till en ökad tillgänglighet på läkemedel samtidigt som mängden expedierade läkemedel hos apotek minskar.

Receptbelagda läkemedel omfattar långt fler läkemedelskategorier än de som återfinns i dagligvaruhandeln. Med antagandet att läkare som förskriver läkemedel gör ett gott jobb och alltid förskriver de läkemedel som skall användas bör antalet förskrivna läkemedel i stort följa folkhälsan. Folkhälsan i sin tur kan inte väntas förändras stort inom spannet av fyra år givet att de grundläggande hälsoförutsättningarna i ett land inte ändras (så som vid en plötslig, smittsam och farlig virussjukdom). Med antagandet att antalet förskrivna läkemedel är någorlunda konstant i förhållande till befolkningsstorlek beror de variationer som sker i antalet expedierade läkemedel på konsumenten.

En ökning i antalet apotek bör leda till att fler personer får det geografiskt närmre till sina närmsta apotek. Ytterligare kan en ökad konkurrens i ett upptagningsområde leda till att närliggande apotek tävlar om kunder genom till exempel längre öppettider och snabbare betjäning, variabler som också bör kunna öka tillgängligheten på läkemedel.

Figur 3: Antal expedieringar & antal expedieringar per 1000 invånare

Källa: Socialstyrelsen

9 500,00 10 000,00 10 500,00 11 000,00 11 500,00 12 000,00 12 500,00

70 000 000 80 000 000 90 000 000 100 000 000 110 000 000 120 000 000 130 000 000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Antal expedieringar per 1000 innare i Sverige

Antal expedieringar i Sverige

Antal expedieringar Antal expedieringar per 1000 invånare

(11)

10

Antalet expedieringar av receptbelagda läkemedel har även den förändrats över tid. Som framgår av figur tre har de absoluta talen sett till hela Sverige ökat sedan 2009 (undantaget 2012 som hade knappt 500 000 färre expedieringar än 2011). Sett till antal expedierade läkemedel per 1000 invånare minskar antalet expedierade läkemedel år 2013 och 2014 för att sedan växa fram till år 2021. Antalet expedieringar av receptbelagde läkemedel ser alltså en ökning under tidsperioden, liksom antalet apotek. Däremot är utvecklingen, till skillnad från apotekens utveckling, inte lika brant i åren direkt efter omregleringen av apoteksmarknaden.

Ökningen i antalet expedieringar per 1000 invånare kommer i stället något senare.

Figur 4: Expedieringar per 1000 invånare för de tio kommuner med störst positiv skillnad i expedieringar per 1000 invånare år 2011–2014

Källa: Socialstyrelsen

6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Antal expedieringar per 1000 innare

Dorotea Storuman Vallentuna Arvidsjaur

Sunne Överkalix Tyresö Surahammar

Smedjebacken Klippan

(12)

11

Figur 5: Expedieringar per 1000 invånare för de tio kommuner med minst skillnad i expedieringar per 1000 invånare år 2011–2014

Källa: Socialstyrelsen

Som syns av figurerna fyra och fem ovan hade ingen kommun en negativ utveckling i antal expedieringar av läkemedel per invånare under den valda perioden (2011–2014). Däremot var skillnaden i ökningen stor mellan kommuner. Medan flertalet kommuner hade en mindre anmärkningsvärd utveckling i expedieringar per invånare så återfinns exempel som Dorotea som ökat antalet expedieringar med mer än 2000 expedieringar per 1000 invånare (över 15 procent). Att det finns en skillnad i utvecklingen av antal expedieringar per invånare mellan kommuner är bra då det visar på att det finns en mätbar skillnad i variablerna för både den beroende och den oberoende variabeln. Det eventuella sambandet mellan variablerna kan alltså mätas i kommuner där antalet apotek eller expedieringar per invånare både ökat och minskat.

6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Antal expedieringar per 1000 innare

Sollentuna Bollnäs Eslöv Landskrona

Hofors Perstorp Askersund Botkyrka

Båstad Örebro

(13)

12

Skillnaden mellan kommuner kan också mätas, via deras grad av befolkningstäthet. Tabellen ovan visar de kommuner som har lägst respektive högst befolkningstäthet. Som syns är skillnaden i befolkningstäthet stor, detta kan tänkas påverka hur de olika kommunerna är organiserade rent geografiskt och demografiskt. Mer tätbefolkade kommuner kan till exempel tänkas har centrum med apotek och tillgänglig lokaltrafik medan det i glesbefolkade

kommuner kan tänkas vara svårare att ta sig till ett närliggande apotek.

2.2. Teoretisk bakgrund

Läkemedelskonsumenten kan antas behöva sina läkemedel i olika grad. Däremot kan hinder påverka huruvida konsumenten hämtar ut sitt läkemedel eller inte. Ifall läkemedlen inte är livsviktiga kan exempelvis korta öppettider, otillräcklig lagerhållning, höga priser och

svårighet att nå apoteken hindra konsumenten från att hämta ut läkemedel. Ifall läkemedlen å andra sidan är livsviktiga kan konsumenten antas möta dessa svårigheter för att få tag på läkemedlen i fråga.

Tabell 1: Befolkningstäthet i de tio mest/minst glesbefolkade kommunerna

Kommun Invånare per kvadratkilometer

Kommun Invånare per kvadratkilometer

Arjeplog 0,2 Sundbyberg 6 171

Jokkmokk 0,3 Stockholm 5 228,2

Sorsele 0,3 Solna 4 368,8

Åsele 0,7 Malmö 2 241,2

Pajala 0,8 Lidingö 1 569,3

Storuman 0,8 Järfälla 1 546,2

Vilhelmina 0,8 Sollentuna 1 427,6

Dorotea 0,9 Göteborg 1 312

Härjedalen 0,9 Danderyd 1 244

Älvdalen 1 Täby 1 218,6

Källa: SCB, 2022

(14)

13

Tanken att konsumtionsmönster påverkas av exogena variabler grundas i en tanke om efterfrågans elasticitet. Efterfrågans priselasticitet som mått mäter hur efterfrågan på en vara minskar när priset ökar. En fullständigt elastisk efterfrågan är väldigt priskänslig, om priset ökar kommer konsumtionen av den varan upphöra helt, ofta till förmån till konsumtion av substitut. Om efterfrågan på en vara däremot är fullständigt oelastisk kommer den varan att konsumeras i lika hög utsträckning oavsett prisförändringar. (Perloff, 2018, s52-53)

Även om efterfrågans elasticitet oftast mäter effekten av prisförändringar kan tanken om en prisökning också appliceras på en tillgänglighetsminskning. Ifall en konsument till exempel behöver resa längre för att hämta ett läkemedel kan det ses som att kostnaden ökar för det läkemedlet, även om priset på läkemedelsasken är det samma. Läkemedel antas ofta vara relativt oelastiska eftersom de oftast är viktiga för konsumenten som därmed kan tänka sig betala mer för att bibehålla sin hälsa. (Yeung et.al, 2018, s1789) Insulin antas ofta ha en närmast fullständigt oelastisk efterfrågan då de som använder insulin ofta skulle riskera att dö ifall de inte hade tillgång till det. Smärtlindrande eller svagare antiinflammatoriska läkemedel kan tänkas ha en något högre efterfrågeelasticitet då konsumenter kan tänkas byta till andra kurer eller helt enkelt avstå från konsumtionen. Detta då kostnaden är betydligt lägre av att inte konsumera dessa än insulin. Yeung et al. (2018, s1799) diskuterar elasticiteten för olika läkemedel. Förutom att efterfrågeelasticiteten skiljer sig åt mellan läkemedel i olika

prisklasser noterar de en högre efterfrågeelasticitet för läkemedel som har godtagbara generikasubstitut.

I stället för att se individuella läkemedel som olika varor kan läkemedel köpta på olika sätt ses som olika varor. Deras kostnad kan också beskrivas som ett mått på svårtillgänglighet utöver den ekonomiska kostnaden av att köpa ett läkemedel. Då receptfria läkemedel kan köpas på andra ställen än apotek sedan reformen kan kostnaden för att köpa dessa ha sjunkit så pass att det kan vara gynnsamt att köpa ett läkemedel exempelvis i en mataffär. Detta görs ifall denna kostnad blir lägre än den för att införskaffa ett recept och därefter gå till ett apotek för att hämta ut läkemedlet (och på så sätt nyttja högkostnadsskyddet). Med bakgrund i detta kan det antas att läkemedel som går att köpa enbart via recept kan ha fått en lägre total kostnad (inräknat tillgängligheten) av en ökning i antalet apotek. Å andra sidan kan

(15)

14

läkemedel som finns tillgängliga utanför apotek ha minskat i konsumtion via expedieringar då de i stället införskaffas utan recept vid exempelvis livsmedelsbutiker.

2.3. Tidigare studier

Bergman, Granlund och Rudholm (2016) är den mest omfattande nationalekonomiska studien på ämnet om omregleringen av den svenska apoteksmarknaden. Där granskas

prisutvecklingen på receptbelagda läkemedel och hur den, samt vinstmarginalen på sålda läkemedel utvecklats i och med omregleringen. Denna granskning berör framför allt de delar av omregleringen som berör generikaläkemedel och hur denna reform med pristak och generikakrav påverkar läkemedelsmarknaden. Introduktionen och bakgrunden i denna artikel ger en användbar och god insikt i effekten av omregleringen. I synnerhet användbart i

granskning på läkemedlens tillgänglighet är diskussionen om omregleringens priseffekter.

Här motiveras ökningen i antalet apotek med att lönsamheten ökat. Bergman et al. kommer fram till att receptbelagda generikaläkemedel ger apoteken en minskning i inköpskostnad med 34 procent jämfört med patentläkemedel som inhandlades innan omregleringen.

Samtidigt minskar läkemedelskostnaden för konsumenten med endast 18 procent då konsumenten väljer generikaalternativ. Skillnaden däremellan tänks gynna

apoteksinnehavaren som får en större vinstmarginal, denna tros förklara ökningen i antalet apotek. (Bergman et al., 2016, s211) Att priset sätts centralt tänks ge en jämn konkurrens.

Även om apoteken inte tävlar om kunder genom prissättning kan konsumenten gynnas genom att generikareformen lett till en möjlig prisminskning på marknaden. Detta gör att apoteken inte kan prisdiskriminera samtidigt som reformen gör det billigare för konsumenter att köpa läkemedel. Pristaket gör att apotekens överlevnad bestäms av den grundläggande efterfrågan och den förmåga de har att tävla om kunder utöver att tävla om pris. På så sätt kan apotek gynnas av att öppna i områden där efterfrågan på läkemedel inte är mättad samt genom att till exempel ha generösare öppettider och bredare lagerhållning av läkemedel. Samma

resonemang kan leda till att färre apotek kan hålla öppet där efterfrågan är lägre, till exempel i landsbygdskommuner.

Omregleringar lika den som skedde i Sverige har skett på Island (1996) så väl som i Norge (2001). Förändringen som följt dessa omregleringar, så väl som kopplingar till Sverige

(16)

15

diskuteras av Anell (2005). Sammanvägt bidrog omregleringarna både på Island och i Norge till en ökad läkemedelstillgänglighet, i synnerhet i tätbebodda områden men också på

landsbygden. (Anell, 2005, s15) Dessa förändringar lär ha kommit från förutsättningar där en fri apoteksmarknad kunnat tävla om kunder utan att få höja priset på läkemedel.

Övriga studier som gjorts på ämnet omreglering av apoteksmarknader är till övervägande del med avseende på farmaceuternas arbetsplats och intressegruppers förhållningssätt till de omreglerade apoteken. Dessa studier fokuserar mer på förväntade och upplevda effekter av omregleringen som mäts genom intervjuer med berörda grupper. En sådan studie noterar att tävlan om kunder gör att öppettider och kundbemötande förbättrats. (Wisell et al., 2016, s5) Däremot konstaterades att ökningen i antalet apotek lett till att utbudet på det genomsnittliga apoteket blivit mindre omfattande. Detta har lett till att lagerhållningen av nischade

receptläkemedel blivit sämre. (Wisell et al., 2016, s6) Sammantaget ser Wisell et al. att flera av grupperna som intervjuats inte tror att omregleringen lett till en bättre folkhälsa, många anar till och med att de med behov av nischade läkemedel fått det sämre i och med en smalare lagerhållning hos apoteken. Detta beror delvis av generikareformen. Apoteken måste erbjuda det generikaläkemedel som vunnit en auktion där lägsta budgivaren vinner hela marknaden, detta resulterar i att det generikaläkemedel som erbjuds kan förändras varje månad. Följden av auktionssystemet blir att apoteken minskar sin lagerhållning eftersom ett lageröverskott kan behöva bytas ut ifall inte hela lagerhållningen går åt till försäljning. (Wisell et al., 2016, s6-7)

Tandvårds- och läkemedelsverkets uppföljningsrapporter om apoteksmarknadens utveckling används för översiktlig information och bakgrund. I övrigt ger regeringens proposition 2008/09:145 ”Omreglering av apoteksmarknaden” en god bakgrund i vad som föranledde omregleringen.

3. Material

Data om antal apotek är märkt per kommun och per år, samma sak gäller för antal

expedieringar av receptbelagda läkemedel. Dessa är båda delade med kommunens befolkning och därefter multiplicerade med 1000 för att nå variabeln Exp_1000 för antal expedieringar

(17)

16

per 1000 invånare och Apotek_1000 för antal apotek per 1000 invånare i respektive kommun.

Dessa data är satta som paneldata per kommun, detta gör att varje observation (antal apotek och antal expedieringar per år för de berörda åren) sätts som värden av en tidsvariabel under de kommuner som värdena tillhör. Datamaterialet omfattar alltså antal apotek, antal

expedieringar, apotek per 1000 kommuninvånare och expedieringar per 1000 kommuninvånare. Alla dessa mäts per år och är klustrade för varje kommun.

Det antalet apotek per invånare (den oberoende variabeln) mäter är skillnaden i den service som en kommuns apotek kan erbjuda. Fler apotek kan erbjuda större geografisk närhet mellan apoteken och konsumenterna, fler apotek i en kommun kan även ge ett större samlat lager av läkemedel i den kommunen. Utöver detta kan en konkurrens mellan apotek ge

konsumentfördelar som bättre service då apoteken tävlar om kunder via detta. Antalet expedieringar per invånare (den beroende variabeln) mäter hur konsumenter ändrar sitt beteende i uthämtning av läkemedel. Antalet expedieringar mäter hur många läkemedel som hämtas ut av konsumenter. Ifall det till exempel är geografiskt närmre eller logistiskt enklare att hämta ut läkemedel kan denna variabel alltså tänkas öka.

Tabell 2: Beskrivande statistik

(1) (2) (3) (4) (5)

VARIABLES N mean sd min max

Antal_apotek 580 4.495 9.377 0 132

Apotek_1000 580 0.147 0.0678 0 0.425

Antal_exp 580 359,395 648,841 36,775 8,250,000 Exp_1000 580 11,974 1,961 7,794 17,619

Tabell två ger en sammanfattning av den data som används. Antalet observationer är för alla variabler 580 (290 kommuner multiplicerat med 2 använda år). Variablerna antalet apotek per kommun och år, antal apotek per 1000 kommuninvånare per kommun och år, antal

(18)

17

kommuner samt antal expedierade läkemedel (i absoluta tal) per kommun och år samt antal expedierade läkemedel (per 1000 invånare) per kommun och år.

Datamaterialet om apotek kommer ifrån Läkemedelsverket som ansvarar för apotekens tillstånd att ge ut receptbelagda läkemedel. Alltså är det i datamaterialet enbart fysiska (av läkemedelsverket kallade) öppenvårdsapotek som räknas. Till dessa ingår alltså inte andra sorters detaljhandel där läkemedel säljs (exempelvis livsmedelsbutiker) då de inte

tillhandahåller läkemedel via recept. Detta gör att effekten på apoteken särskiljs från effekten av omregleringen i stort. Apoteksmarknadens omreglering ledde som bekant till (bland annat) en mer expansiv internetapoteksmarknad så väl som receptfria läkemedel sålda genom

livsmedelsbutiker. För att definiera effekten av öppenvårdsapotek på uthämtningen av läkemedel är det därför nödvändigt att inte räkna in andra sorters läkemedelstradering.

Apoteksdatamaterialet tillhandahållet av läkemedelsverket är inte komplett. Det registrerar alla apotek med tillstånd att ge ut receptbelagda läkemedel och vilken kommun de befinner sig i enbart för år 2011 och 2014 till 2021. År 2009 och tidigare finns inte med då Apoteket AB under denna period förde statistik över samtliga apotek. Denna statistik har sedermera gått förlorad. Efter omregleringen saknas statistik för 2010, 2012 och 2013.

Både avsaknaden av statistik per kommun och år före 2009 och de avsaknaden av statistik under vissa år efter 2009 begränsar möjligheten att göra trendanalyser över tid. Utöver det försvåras möjligheten att göra grafisk analys över perioden före och efter omregleringen.

Som diskuterats används den skillnad i apotek som skedde 2011 till 2014 som grund för att undersöka sambandet mellan apotek och expedieringar, därför utgår analysen endast från dessa två år. Att den mätta dataserien startar år 2011 ger en bild av hur kommunerna påverkats av förändringen i apoteksantal efter den initiala chockartade apoteksökningen.

Undersökningen täcker därmed tidsspannet 2011–2014 där apoteksantalet ökar mätbart men inte påverkas av chocken som var från 2009 fram till 2011 (se figur ett och två).

Datamaterialet om antal expedierade läkemedel kommer ifrån Socialstyrelsen. Dessa data räknar antalet expedieringar per 1000 kommuninvånare i varje kommun. En expediering

(19)

18

räknas som ett uttag av ett receptförskrivet läkemedel. Detta gör att variabeln expedieringar matchar variabeln apotek i att de båda mäter läkemedel som säljs via recept, på så sätt störs inte variablerna av läkemedel köpta utanför apotek. Därför är den mätta variabeln (antal expedierade receptförskrivna läkemedel) en god variabel för att mäta tillgängligheten på läkemedel som återfinns hos öppenvårdsapotek.

Figur 6: Spridning antal apotek per kommun

Källa: Socialstyrelsen

399

104

321615 6 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

[0, 4] (4, 8] (8, 12] (12, 16] (16, 20] (20, 23] (23, 27] (27, 31] (31, 35] (35, 39] (39, 43] (43, 47] (47, 51] (51, 55] (55, 59] (59, 62] (62, 66] (66, 70] (70, 74] (74, 78] (78, 82] (82, 86] (86, 90] (90, 94] (94, 98] (98, 101] (101, 105] (105, 109] (109, 113] (113, 117] (117, 121] (121, 125] (125, 129] (129, 133]

Antal observationer

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

(20)

19

Figur 7: Spridning apotek per 1000 invånare per kommun

Källa: Socialstyrelsen

Figur 8: Spridning antal expedieringar per kommun

Källa: Socialstyrelsen

5 14

50

114 114 125

62

42

16

7 8 7 5 4 5 2

[0,00, 0,03]

(0,03, 0,06]

(0,06, 0,08]

(0,08, 0,11]

(0,11, 0,14]

(0,14, 0,17]

(0,17, 0,20]

(0,20, 0,22]

(0,22, 0,25]

(0,25, 0,28]

(0,28, 0,31]

(0,31, 0,34]

(0,34, 0,36]

(0,36, 0,39]

(0,39, 0,42]

(0,42, 0,45]

Antal observationer

0 20 40 60 80 100 120 140

395

96 4422

5 10 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

[36775, 306775] (306775, 576775] (576775, 846775] (846775, 1116775] (1116775, 1386775] (1386775, 1656775] (1656775, 1926775] (1926775, 2196775] (2196775, 2466775] (2466775, 2736775] (2736775, 3006775] (3006775, 3276775] (3276775, 3546775] (3546775, 3816775] (3816775, 4086775] (4086775, 4356775] (4356775, 4626775] (4626775, 4896775] (4896775, 5166775] (5166775, 5436775] (5436775, 5706775] (5706775, 5976775] (5976775, 6246775] (6246775, 6516775] (6516775, 6786775] (6786775, 7056775] (7056775, 7326775] (7326775, 7596775] (7596775, 7866775] (7866775, 8136775] (8136775, 8406775]

Antal observationer

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

(21)

20

Figur 9: Spridning expedieringar per 1000 invånare per kommun

Källa: Socialstyrelsen

Figurer sex till nio visar dels spridningen av antal expedieringar och apotek per kommun i absoluta tal, dels observationer mätt mot invånarantal i kommunen. Varje observation representerar ett värde per kommun och år. Eftersom varje kommun mäts under de två berörda åren (2011 och 2014) har varje kommun två observationer. Som syns har de allra flesta kommuner mellan ett och fyra apotek medan endast en kommun (Stockholm) har över hundra apotek. Dessa värden speglas även i antal expedieringar där det flertal kommuner med en lägre befolkningsgrad ger ett större antal observationer än till exempel

storstadskommunerna. Seendes till antalet expedierade läkemedel per 1000 invånare är fördelningen något jämnare. Detta är troligtvis på grund av att variabeln delas med

befolkningsstorleken. Den kommun och det år som har flest expedieringar per 1000 invånare är Mellerud år 2014.Detta stärker tanken att mindre kommuner tar plats bland de övre percentilerna då varje expediering viktas tyngre än motsvarande expediering i en kommun med större befolkning. Att de välbefolkade kommunerna inte syns lika tydligt i expedieringar per 1000 invånare eftersom det förmodligen bor ett stort antal människor i dessa kommuner

21 30

69

85 85 91

74

59

28 21

12 5

[7794, 8614]

(8614, 9434]

(9434, 10

254]

(10254, 11

074]

(11074, 11

894]

(11894, 12

714]

(12714, 13

534]

(13534, 14

354]

(14354, 15

174]

(15174, 15

994]

(15994, 16

814]

(16814, 17

634]

Antal observationer

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

(22)

21

som inte hämtar ut förskrivna läkemedel och därmed sänker värdet för antal expedieringar per 1000 invånare.

4. Metod

Detta arbete syftar till att undersöka det kausala sambandet mellan antalet apotek per invånare och antalet expedierade läkemedel per invånare. För att göra detta behöver antalet expedieringar per invånare påverkas enbart av antalet apotek. Eftersom detta inte är

fullständigt möjligt givet datatillgången används en fixed effects-modell som ska kompensera för förändringar i beteende annars kan störa tolkningen av resultatet. Sambandet mellan apotek och expedieringar i vissa särskilda kommuner samt särskilda läkemedel testas för att få en mer detaljerad bild av hur antal apotek kan påverka expedieringar av läkemedel. Detta minskar också risken att tolka de systematiska fel som kan uppenbara sig vid dataanalys.

Difference-in-difference metoden som används jämför en observerbar förändring med det hypotetiska scenariot att förändringen inte skedde. I fallet med apoteksmarknaden jämförs effekten av ökningen i antalet apotek med det kontrafaktiska scenariot att antalet apotek inte ökade. Eftersom det inte går att se eller mäta det kontrafaktiska scenariot ska i stället de faktorer som påverkar den mätta effekten minimeras. Givet den stora ökningen i antal apotek bedöms effekten av omregleringen vara tydlig, den förändringen hade inte kunnat ske

organiskt. Därigenom kan ökningen i antal apotek ses som en effekt av omregleringen, även den som skedde efter 2010. Huruvida antalet expedieringar påverkats av ökningen i antalet apotek tolkas matematiskt, detta görs genom korrelationskoefficienten. Koefficienten i sin tur kommer av en uträkning som jämför antalet apotek per 1000 invånare med antalet

expedieringar per 1000 invånare. Utöver koefficienten ges mätvärden på förklaringsgraden och den statistiska signifikansen. Dessa värden förklarar hur stor säkerhet resultatet har och huruvida det går att dra större slutsatser resultatet än de som kommer av just dessa data.

Variablerna apotek per 1000 invånare och expedieringar per 1000 invånare kan visa ett systematiskt starkare eller svagare samband än det egentliga kausala sambandet om de båda beror av en, från analysen utomstående, variabel. I fallet med omregleringen av

apoteksmarknaden kan detta vara särskilt viktigt att tänka på då policyreformen inte enkom

(23)

22

ökade antalet apotek utan även öppnade upp för generösare öppettider, möjlighet till billigare läkemedel i och med generikareformen och så vidare. Just generikareformen berör särskilt då möjligheten till billigare generikaläkemedel kan öka antalet expedieringar samtidigt som köp av generikaläkemedel leder till en större vinstmarginal hos apotekare och därmed ett

potentiellt incitament att öppna fler apotek. I det nämnda fallet är det alltså en utomstående variabel som påverkar både expedieringar och apotek positivt, det ger illusionen att de har en starkare kausalitet medan samvariationen egentligen beror på den utomstående påverkande variabeln: generikareformen. Prisminskningen av läkemedel gör att effekterna av en närmre fysisk tillgänglighet skulle kunna överskattas då effekten av billigare läkemedel också kan öka konsumtionen av läkemedel. Samtidigt gör det införda pristaket att den motsatta relationen, att en prisökning hämmar effekten av ökad fysisk tillgänglighet på läkemedel, förefaller osannolik. Effekter som kan tänkas påverka beteenden inom en hel sektor samtidigt (och därmed påverka både analysens beroende och oberoende variabel) kan också skapa tolkningsproblem. Exempelvis kan förändrade förskrivningsrekommendationer påverka antalet läkemedelsförskrivningar och därmed antalet expedieringar.

4.1. Paneldata

Ingenting sker i ett vakuum. I fallet med omregleringen av apoteksmarknaden genomfördes som beskrivet flera samtida reformer med syfte att påverka hur apoteksmarknaden fungerade.

Detta gör att en analys av effekten av en oberoende variabel på en beroende variabel i någon mån kommer att påverkas av hur andra mer eller mindre mätbara variabler utvecklas

samtidigt. Den sanna effekten av hur antalet apotek i en kommun påverkar antalet

expedieringar av läkemedel kan bara mätas ifall andra påverkande variabler hålls konstanta.

För att räkna bort den effekt som utomstående tidsfixa variabler (till exempel förändrade förskrivningsrekommendationer) har, anordnas observationerna som paneldata där varje kommun räknas som en enhet och förändringen över tid räknas per år. På så sätt kan en effekt som påverkar den beroende eller oberoende variabeln samtidigt i flera olika kommuner räknas bort till förmån för en tydligare tolkning av den kausala effekten mellan apotek per invånare och expedieringar per invånare. Detta innebär dock att ifall den beroende eller oberoende variabeln i sig förändras på samma sätt samtidigt i flera kommuner så kan detta

(24)

23

misstolkas som en utomstående tidsfix effekt. Därmed kan en simultan förändring i apotek eller expedieringar i flera kommuner i själva verket hämma tolkningen av sambandsanalysen.

Det är därmed till fördel att antalet apotek per invånare (den oberoende variabeln) förändrats så annorlunda i kommunerna. Ifall detta mätts med procentuell förändring i stället för apotek per invånare hade denna variabel kunnat påverka analysen ytterligare. Eftersom utvecklingen är så pass olika i olika kommuner är därmed en analys ur paneldata att föredra.

Utöver de tidsfixa variablerna korrigeras även för kommunfixa variabler. Dessa är sådana som är olika i olika kommuner men konstanta över tid. Om en viss kommun till exempel är friskare över lag och därav konsumerar mindre receptläkemedel så påverkar detta relationen till antalet apotek som finns i den kommunen. Då detta beteende är konstant över tid räknas den inte in i den kausala uppskattningen av relationen mellan apotek och

läkemedelsexpedieringar.

Paneldatametoden sker genom modellen 𝑌!" = 𝛽#𝑋!"+ 𝛼! + 𝛼"+ 𝑢! där 𝑌!" är antalet expedieringar per 1000 invånare per kommun och år, 𝛽# ger i hur stor utsträckning antalet apotek per 1000 invånare per kommun och år (𝑋!") påverkar antalet expedieringar. 𝛼! ger den fixa effekten per kommun och 𝛼" per år, 𝑢! fungerar som en felterm som samlar de

påverkansvariabler som inte kan mätas genom 𝛽#. Denna modell gör att effekten av större förändringar mellan kommuner och år till viss del elimineras ur resultatet, relationen mellan antal apotek per 1000 kommuninvånare och antal expedieringar av receptbelagda läkemedel per 1000 kommuninvånare.

Ett grundantagande som görs för att en kausal relation ska kunna säkerställas är att feltermen, summan av påverkanseffekten av alla oberäknade eller utomstående variabler blir noll. Detta beskrivs av 𝐸(𝑢|𝑋) = 0 som ger att feltermen 𝑢 inte förväntas ha någon relation till den oberoende variabeln 𝑋. Då tids- och kommunfixa effekter kontrolleras för i fixed effects- modellen skulle detta kunna vara variabler som att en ort får fler apotek utan att ha en efterfrågan som samtidigt kan få utlopp för sig genom att öka antalet expedieringar av läkemedel i orten. Ifall en apotekskedja fann det nödvändigt att öppna apotek på en ort för representationens skull utan i sig möjliggöra för fler expedieringar (exempelvis genom korta

(25)

24

öppettider och dålig lagerhållning) skulle detta kunna orsaka felslut i analysen. Det går inte att utesluta att feltermen inte är lika med noll då det inte går att uppskatta alla de variabler som kan tänkas påverka delar av den analytiska metoden. På samma sätt går det inte rakt av att anta att tids- och kommunfixa variabler till fullo kompenseras för av den statistiska modellen. Detta till trots kan fixed effects-modellen och feltermsantagandet anses vara tillräckligt välformulerade för att en någorlunda kausal ska kunna dras om sambandet mellan den beroende och den oberoende variabeln.

4.2. Skillnader mellan olika kommuner och olika läkemedel

Sveriges kommuner skiljer sig vitt åt. Som har konstaterats har ungefär hälften av

kommunerna endast ett eller två apotek medan ett fåtal kommuner besitter över tjugo apotek.

På grund av deras geografiska och demografiska variationer kan dessa kommuner tänkas fungera på olika sätt. Av denna anledning är det värt att undersöka effekten av antal apotek per 1000 invånare på expedieringar per 1000 invånare i olika särskilda typer av kommuner.

Eftersom befolkningstätheten är den variabel som kan särskilja olika typer av kommuner och hur deras tillgång är till apotek studeras de tio mest och minst tätbefolkade kommunerna i kluster för sig. Resultatet kan ge en visning på hur befolkningstäthet påverkar apoteks- och läkemedelsmarknaden generellt men även hur olika sorters kommuner svarar på förändringen i antal apotek.

Förutom att olika kommuner kan se olika mönster i sina expedieringar kan expedieringarna av olika läkemedel tänkas förändras på olika sätt. För att testa hur olika läkemedel kan påverkas av deras efterfrågeelasticitet och andra egenskaper testas hur expedieringarna av olika läkemedel beror av antalet apotek per invånare i kommunen.

Som nämnt i kapitel två räknas insulin ofta som en vara med fullständigt oelastisk

efterfrågan, därför kan det tänkas att variabeln antal apotek i en kommun inte bör ha någon effekt på expedieringarna av läkemedlet insulin. Ibuprofen å andra sidan är ett läkemedel med något högre efterfrågeelasticitet än insulin. Således kan det tänkas att expedieringarna av ibuprofen bör kunna förändras mer då det blir mer eller mindre tillgängligt. Som diskuterat är

(26)

25

det dock möjligt att expedieringar av receptförskriven ibuprofen (den mätta variabeln) påverkats negativt av möjligheten att köpa ibuprofen utanför öppenvårdsapoteken.

Ketoprofen, ett smärtlindrande preparat, bör ha en efterfrågeelasticitet liknande den hos ibuprofen (på grund av dess ickevitala natur). Ketoprofen finns dock till skillnad från ibuprofen inte tillgängligt utanför öppenvårdsapotek och kräver recept för uthämtning.

(Läkemedelsverket, 2011) Därför kan ketoprofen tänkas samvariera i högre grad med antalet apotek per invånare i en kommun. De tre nämnda läkemedlen ovan granskas också med fixed effects, för alla kommuner under samma år som de övriga variablerna, det vill säga 2011 och 2014.

5. Resultat

Den matematiska analysen gav följande resultat:

Tabell 3: Effekt av antal apotek per 1000 invånare på antal expedierade läkemedel per 1000 invånare

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

VARIABLES Alla

kommuner

Glesbefolkade kommuner

Tätbefolkade kommuner

Insulin Ketoprofen Ibuprofen

Apotek_1000 -316.9 12,080 -5,157 -1.259 -7.736 -25.77**

(993.9) (11,465) (3,346) (1.307) (7.892) (11.35)

Konstant 12,021*** 10,393*** 10,455*** 1.274*** 8.144*** 41.64***

(146.3) (2,472) (401.0) (0.192) (1.161) (1.670)

Observationer 580 20 20 580 580 580

R2 0.000 0.051 0.056 0.002 0.005 0.013

Antal kommuner Fixed effects

290

JA

10

JA

10

JA

290

JA

290

JA

290

JA Robust standardfel inom parentes, *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1

(27)

26

Tabell tre visar i kolumn ett att ytterligare ett apotek per 1000 invånare ger drygt 317 färre expedierade läkemedel per 1000 invånare i genomsnitt. Detta är beskrivet med låg statistisk säkerhet (p-värde över 10 procent) och med ett relativt stort standardfel. R2-värdet ger förklaringsgraden noll vilket innebär att inget av förändringen i expedieringar nödvändigtvis beror av förändringen i antal apotek utan lika gärna kan bero på andra variabler. Seendes till medelkommunen mätt från tabell två innebär detta att en ökning av antalet apotek per 1000 invånare med knappt 700 procent kommer leda till att antalet expedierade läkemedel per 1000 invånare minska med drygt 2.6 procent. Ifall man ökar mängden apotek per 1000 invånare med en standardavvikelse (0.0678) minskar antalet expedieringar per 1000 invånare med cirka 21.5, det vill säga ungefär 0.18 procent från genomsnittskommunen. Sambandet är alltså mycket svagt. Det stora standardfelet innebär att mätvärdena är vitt skilda, något som kan tänkas bero på den stora skillnaden i hur kommuner av olika befolkningstäthet fungerar.

Kolumn två och tre ger resultatet av samma uträkning men för de tio minst respektive mest befolkningstäta kommunerna. Här syns att även dessa resultat har låg förklaringsgrad, stort standardfel och låg statistisk säkerhet. De kan dock tolkas som att de mest glesbefolkade kommunerna påverkas starkare positivt av en ökning i antal apotek per 1000 personer. Här ger en ökning i antal apotek med en standardavvikelse en ökning med 819 expedieringar per 1000 invånare (6.8 procent) i genomsnitt. Vad gäller de tio mest tätbefolkade kommunerna är sambandet negativt. Här ger en ökning av antalet apotek per 1000 personer med en

standardavvikelse 349.6 färre expedieringar per 1000 invånare (2.9 procent) i genomsnitt.

Variationen av sambandet beskrivs av standardfelet som stor, även i grupperingarna av kommuner med olika befolkningstäthet. Skillnaden i effekten av antal apotek per invånare är dock tydlig seendes till tät-/glesbefolkade kommuner.

Kolumn fyra fem och sex ger sambandskoefficienten för antalet apotek per invånare mot antal expedieringar av insulin, ketoprofen och ibuprofen per invånare. Gällandes insulin och ketoprofen var effekten något större och mer negativ än för läkemedel i allmänhet. Däremot var standardfelen också större, vilket gör det svårt att fastställa att effekten av antalet apotek hade en effekt på dessa läkemedel. Vad gäller ibuprofen är effekten mycket liten. En

(28)

27

standardavvikelses förändring i antal apotek ger 0.015 procents minskning i genomsnitt), däremot är resultatet statistiskt säkerställt på fem procents nivå. Just det resultatet går alltså att ge något mer tyngd och skulle kunna återskapas vid experiment under liknande

förutsättningar. Insulinexpedieringarna minskade med 0.7 procent i genomsnitt vid en

standardavvikelses ökning i apotek och ketoprofenexpedieringarna minskade med 4.4 procent i genomsnitt vid samma ökning i antal apotek.

Sammantaget kan konstateras att den stora skillnaden i befolkning, antal apotek per 1000 invånare och antal läkemedelsexpedieringar per 1000 invånare gör att kommunerna skiljer sig åt. Ifall koefficienten för alla kommuner skulle tolkas isolerat så kan det konstateras att en osannolikt stor förändring i antal apotek i en kommun skulle behövas för att skapa en relativt liten förändring i antalet expedierade läkemedel.

6. Analys

Resultatet av den statistiska undersökningen ger att sannolikheten är hög att antalet apotek per kommun har en låg till ingen effekt på antalet expedierade läkemedel i den kommunen.

Över huvud taget är skillnaden i antal apotek, antal expedieringar och relationen dem emellan stor sett till Sveriges alla kommuner.

Att sambandet mellan apotek och expedieringar för kommuner över lag är väldigt låg kan förutom det ickekausala sambandet i sig bero på andra variabler. Att receptbelagda läkemedel blev 18 procent billigare (enligt Bergman et al.) kan tänkas öka expedieringarna av läkemedel samtidigt som den påvisade lönsamheten i att driva apotek ökar. Detta kan göra att både antalet expedieringar av läkemedel ökar samtidigt som antalet apotek ökar, dock gör de detta som resultat av prisminskningen och inte som direkt effekt av antalet apotek. Detta gör att korrelationen kan vara betydande utan att förklaringsgraden är särskilt hög. En annan variabel som på samma sätt kan ha ökat tillgängligheten på läkemedel är apotekens öppettider. Dessa blev dokumenterat längre efter omregleringen. Längre öppettider kan tänkas öka

tillgängligheten på läkemedel samtidigt som ett apoteks förlängda öppettider kan innebära en konkurrensfördel gentemot andra apotek i närområdet, därmed kan de andra apoteken

konkurreras ut ur marknaden. Denna effekt kan alltså tolkas så att en ökad tillgänglighet kan

(29)

28

leda till färre apotek i en kommun. Ifall marknaden å andra sidan är efterfrågekraftig nog är det möjligt att ett flertal apotek kan tävla i öppettider och därmed utöka tillgängligheten och hålla antalet apotek konstant. I dessa fall kan alltså sambandseffekten av apotek på

expedieringar överskattas då kopplingen mellan varje apotek och expedieringarna i den kommunen blir starkare. Givet det negativa sambandsresultatet är det osannolikt att en effekt överskattats, ifall så har skett har det varit för lite för att ha en märkbar påverkan på resultatet.

En annan tänkbar effekt är att ökningen i antalet apotek gjort att varje individuellt apotek blivit mindre. Som resultat av detta kan antalet apotek i en kommun öka samtidigt som mängden expedieringar, service och farmaceutisk utövning hålls konstant. Detta kan leda till att effekten av fler apotek blir mindre än den var då endast ett apotek drev all verksamhet på en ort. Storleken på det enskilda apoteket kan också tänkas påverka lagerhållningen.

Begränsad lagerkapacitet kan göra att en del av den farmaceutiska marknaden går förlorad och i stället flyttar till andra apotek eller kommuner. Detta kan tänkas förstärkas av

generikareformen som gör att apotek ibland behöver byta ut sitt lager. Då kravet på vilka läkemedel som hålls i apoteket kan förändras varje månad blir det olönsamt för apoteken att hålla ett stort lager. Detta tänks minska lagerhållningen och det också försvåra för individer att kunna hämta ut de läkemedel de fått förskrivna. Alltså kan här antalet apotek i en kommun leda till att den kommunen har en sämre lagerhållning samtidigt som lagerhållningen av läkemedel ytterligare försämras av generikareformen.

Ytterligare en variabel som kan tänkas påverka resultatet av undersökningen är

tillgängligheten på icke receptbelagda läkemedel. Eftersom icke receptbelagda läkemedel kunnat säljas utanför apotek är sannolikheten att tillgängligheten på dessa ökat i högre grad än den isolerade effekten av tillgänglighetsförändringar som kommer från apoteken. Detta kan tänkas leda till att dessa läkemedel blir så lättillgängliga att en individ gärna köper dessa utan ett recept, i samband med till exempel mathandel. Detta kan ske i de fall då besväret att införskaffa ett recept och därefter gå till ett apotek är mindre än den (ofta ekonomiska) nytta det ger att få ett läkemedelsrecept. Detta gällde dock inte ibuprofen som verkar ha en svag, men säkerställd, negativ relation till antalet apotek i en kommun vilket till viss del säger emot hypotesen. Insulin och ketoprofen hade en starkare negativ relation till antalet apotek per

References

Related documents

Utlämnande av beställda läkemedel och varor genom apoteksombud får inte, med undantag för nikotinläkemedel, ske i serveringsutrymmen där serveringstillstånd gäller enligt 8

Enligt första stycket 1 får i fråga om konsument identitet användas som sökbegrepp endast för ändamål som närmare anges genom en hänvisning till en del av punkterna

För att uppskatta den totala effekten av reformerna måste dock hänsyn tas till såväl samt- liga priseffekter som sammansättningseffekter, till följd av ökad försäljningsandel

Från den teoretiska modellen vet vi att när det finns två budgivare på marknaden, och marknadsandelen för månadens vara ökar, så leder detta till lägre

I och med detta bedöms behovet av att följa prisutvecklingen på marknaden för receptfria läkemedel vara uppfyllt, och Tillväxtanalys kommer framledes inte att göra

Data angående antal apotek på marknaden kommer från Sveriges Apoteksförening, som arbetar för att skapa goda förutsättningar för apoteksverksamhet, efter reformen 1 nov

De tre myndigheterna utövar tillsyn över öppenvårdsapoteken utifrån olika regelverk. Myndigheternas tillsynsområden kan till viss del överlappa varandra eller angränsa till

En del av cheferna beskriver att omregleringen har lett till större fokus bland alla anställda att ta hänsyn till försäljningssiffror och resultat.. “Det är mycket mer fokus att