Etik och nutrition. Elisabet Rothenberg Med Dr, leg. dietist [ ]

(1)

Etik och nutrition Elisabet Rothenberg

Med Dr, leg. dietist [2011-06-17]

(2)

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.

Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.

Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.

Etik och nutrition

Att få sitt energi- och näringsbehov tillgodosett är en mänsklig rättighet. Sjukdom och där till kopplad medicinsk

behandling kan försvåra eller omöjliggöra för den enskilde att klara av att täcka detta behov på egen hand. Också sociala, psykologiska och kulturella faktorer kan påverka förutsättningen för ett optimalt energi- och näringsintag. Specifikt för geriatrisk vård är att beakta flera samtidiga sjukdomar och eller funktionsnedsättningar liksom att värdera individuell behandlingsvinst.

Näringsproblem är ett naturligt inslag i många sjukdomsförlopp. Ofta är de av kronisk karaktär, och drabbar främst äldre. Den medicinska utvecklingen har dessutom nått så långt att den begränsande faktor för överlevnad inte sällan är förmågan att få i sig den näring man behöver. Genom god vård och behandling finns dock möjlighet att begränsa omfattningen av näringsproblemen och dess

konsekvenser. I ett kortare eller längre perspektiv kan livskvalitet för individen förbättras samtidigt som vårdkostnader för samhället kan reduceras genom lägre vårdtyngd och mindre komplikationer med god nutritionsbehandling.

Syftet med näringsbehandlingen till äldre är att erbjuda optimal livskvalitet och att förebygga ohälsa, t ex. trycksår, i ett överblickbart perspektiv. Detta skiljer sig från syftet när det gäller yngre, där det i stället handlar om att förebygga sjukdom. I ESPEN guidelines för enteral nutrition uttrycks det på följande sätt ”medan att minska morbiditet (sjuklighet) och mortalitet (död) bland yngre patienter, är ofta det viktigaste syftet bland geriatriska patienter att upprätthålla funktion, livskvalitet”.(1).

Beslut om rätt insatser måste fattas med hänsyn till den individuella situationen, både mediciniskt och socialt. Det innebär att svåra överväganden kan behöva göras, t ex. om vad som är lämpligt i den givna situationen, hur långt självbestämmandet sträcker sig, vad som är personalens ansvar och vad som är försummelser eller kränkningar.

(3)

Värdegrund

En värdegrund kan definieras som de grundläggande värderingar som formar en individs normer och handlingar. Ofta används termen for centrala värderingar som uttryck för en förvaltning eller

organisation, t ex äldreomsorgen. Värdegrunden ska vara tydlig och omfatta alla medarbetare i

verksamheten. Två begrepp är centrala i sammanhanget – ett värdigt liv och välbefinnande. Detta slås fast i den statliga utredningen Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51). Viktiga villkor för ett värdigt liv inom vård och omsorg om äldre är att man har rätt till en privat sfär, självbestämmande och delaktighet. Vidare individualisering i betydelsen ”individanpassning” – en lyhördhet inför varje persons unika villkor och förutsättningar. Andra viktiga delar är att insatser ska vara av god kvalitet och att man får ett gott

bemötande. Begreppet ett värdigt liv kan ha samma innebörd som begreppet integritet. Ovanstående delar av ett värdigt liv är viktiga förutsättningar för välbefinnande vars betydelse sådant som känsla av

trygghet samt upplevelse av meningsfullhet. Mat och måltider utgör också viktiga delar i begreppet välbefinnande. Också etniska, religiösa och kulturella aspekter är viktiga att ta hänsyn till i detta sammanhang.

Palliativ nutrition

Många sjukdomar som drabbar gamla leder till en kortare eller längre tid av palliativ vård, som innebär ett strukturerat och målinriktat arbetssätt. Det förutsätter ett tvärprofessionellt samarbete och en helhetssyn på patienten. Vårdfilosofin bekräftar livet och ser döden som en normal process och strävar efter att tillgodose så väl fysiska som psykiska behov.

Syftet med nutritionsbehandlingen är, enligt WHO:s definition av palliativ vård (2), att uppnå en så bra livskvalitet som möjligt, inkluderande funktionellt, psykiskt och socialt välbefinnande. Vården innefattar en tidig fas, som kan vara lång, och en sen fas som kan vara kort, (vård i livets slut), dvs. några dagar eller veckor. I det tidiga skedet är målsättningen förutom bästa möjliga livskvalitet också att i möjligaste mån täcka energi- och näringsbehovet i syfte att öka ork och tolerans för behandlingar. I ett senare skede är målsättningen i stället bästa möjliga livskvalitet och anpassning efter individuella önskningar.

Målsättningen är då sällan att täcka energi- och näringsbehovet utan att åstadkomma ett energiintag som är så bra som möjligt för att öka ork och kraft på kortare sikt.

(4)

Målet för nutritionsbehandlingen är också att, oavsett stadium, lindra vid nutritionsrelaterade symtom såsom sväljproblem, illamående och tidig mättnadskänsla. Det palliativa synsättet omfattar också stöd till familj och närstående och förutsätter god kommunikation och goda relationer. Arbetet innebär ofta etiska ställningstaganden som underlättas av att alla i teamet runt vårdtagaren/den boende talar med varandra. Den centrala frågan är Hur kan vi främja livskvalitet för denna individ?

Även om mat och dryck i livets slutskede inte ges för att tillföra energi och näringsämnen innebär det inte att det är oviktigt eller att man ska upphöra att servera och erbjuda mat. Måltiden fyller också många andra viktiga behov, kulturellt, socialt och emotionellt. Den äldre personen bör stöttas i att äta och dricka när så är möjligt. Att kunna äta och ha kontroll över vad man väljer kan bidra till

välbefinnande, känsla av autonomi och värdighet. Den viktigaste prioriteringen är därför att erbjuda mat och dryck utifrån den enskildes önskemål. Hur maten presenteras är förstås viktigt, ofta i små portioner som är trevligt upplagda, kanske bara den mängd som ryms i en äggkopp eller uppskuret i små små bitar. För att underlätta intag av mat och dryck kan det finnas behov av konsistensanpassning (hänvisa).

Minskat intag av mat och dryck kan vara en källa till konflikt mellan individen och närstående och den äldre kan uppleva att omgivningen bara fokuserar på mat. Även om det sker i välmening när närstående försöker uppmuntra, kan ätandet upplevas som oerhört stressande och prestationsbundet, vilket i sin tur kan försämra aptiten ytterligare. För närstående kan det i sin tur vara ångestladdat att se en äldre person, som tidigare alltid haft god aptit, nu bara peta i maten. Vid denna typ av situationer är det viktigt att närstående stöttas av vårdpersonalen för att acceptera och för att försöka se mat och dryck som något som ska bidra till den äldres välbefinnande. Istället för att koncentrera på näringsintag är det bättre att lyfta fram andra delar av måltiden, så som smakupplevelser, måltidsmiljö och social samvaro, som ett sätt att bidra till patientens välbefinnande.

Viktigt att vara professionell

Vi har alla erfarenhet av att äta och en personlig relation till mat. Mat framkallar känslor och vad man tycker om eller inte är mycket individuellt. Detta faktum gör det lätt att, också i vårdsituationen, ofta helt omedvetet, utgå från sina egna åsikter om mat och näring. Om man t ex har provat näringsdryck och inte tyckte om den, är det väldigt lätt att omedvetet, genom kroppsspråk eller på annat sätt, visa detta inför den som ordinationen berör. Man kanske till och med förväntar sig att eftersom jag inte tycker om näringsdryck, tycker inte heller vårdtagaren/den boende om den.

(5)

Ibland kanske man också, utan att mena illa, säger något negativt som lätt påverkar den som är ordinerad näringsdrycken. Det är inte ovanligt att vårdpersonal på en enhet säger ”nej, näringsdrycker tycker ingen om här” medan flera boende på grannenheten utan problem tar näringsdryck. Att på detta sätt oreflekterat överföra sin egen åsikt på ”patienten”, dvs. den boende/vårdtagaren, är oprofessionellt, oetiskt och farligt. Det minskar förutsättningarna för ett bra behandlingsresultat, dvs. att göra gott för den drabbade. Som hälso- och sjukvårdspersonal har man alltid en skyldighet att stötta patienten i behandlingen i enlighet med fyra etiska principer:

o Godhetsprincipen o Icke-skada principen o Rättviseprincipen o Autonomiprincipen

och den Hippokratiska eden (3) ” aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra och alltid trösta”.

Ett professionellt förhållningssätt innebär att det är patientens behov som styr, inte vårdarens egna behov, känslor och impulser. Detta gäller också mat och näring som en del av den medicinska

behandlingen. Konkret innebär det att stötta och uppmuntra, exempelvis genom att säga ”- I dag är det köttbullar med lingon, det ser väl gott ut!” eller i fallet med näringsdryck ”- Var så god, här får du ett litet glas näringsdryck. Du får se det som medicin som ska bidra till att göra dig lite starkare och att du bibehåller vikten”. Att formulera realistiska mål för nutritionsbehandlingen har också en etisk

utgångspunkt. Vidare handlar det om att göra rätt saker på rätt nivå och att acceptera och förstå att insatserna inte alltid har önskad effekt. Detta är lika viktigt som att inte avstå från att prova olika åtgärder i en förutfattad förvissning om att de ändå inte kommer att fungera.

Som personal har vi en skyldighet att på bästa sätt hantera etiska dilemman. I många situationer finns det inga enkla svar. Tillsammans med den boende och/eller med de anhöriga, måste sjuksköterska, läkare, dietist och berörda i arbetslaget, i det enskilda fallet diskutera sig fram till en handlingslinje.

Vägledande i beslutet och specifikt för geriatrisk vård, är att beakta flera samtidiga sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar samt att värdera den individuella vinsten av en eller annan åtgärd. Det är sedan viktigt att alla ställer sig bakom och agerar i enlighet med vad som beslutats.

(6)

Vidare finns en etisk skyldighet att arbeta enligt evidensbaserad medicin/vård (EBM), för att vara så säker man kan på att inte skada utan göra gott. Se avsnittet Kvalitet & organisation i tematiska rummet om näring och ätande.

Respektera autonomin

Vårdtagaren/den boende är en autonom (självständig, oberoende) varelse och äger därmed rättighet att själv bestämma över frågor som rör hans/hennes liv. Det innebär att en person har rätt att vägra att ta emot det som erbjuds. Om den äldre t ex tackar nej till kvällsmellanmål flera kvällar i rad måste detta självklart respekteras, men innebär dock inte att man ska sluta att erbjuda. Som ett led i längre tids svält blir man också mentalt påverkad, vilket innebär tilltagande trötthet och minskad motivation för att äta.

Många sjuka äldre drabbas av detta, och har därför stort behov av ätstödjande åtgärder i form av uppmuntran och hjälp i måltidssituationen för bästa möjliga förutsättningar att täcka sina behov. De med svårighet att äta själv ska erbjudas hjälp och detta måste alltid ske på den enskildes villkor.

Balansgången mellan att respektera autonomi och integritet och samtidigt försöka bidra till ett bra energi- och näringsintag kan vara svår. Det är viktigt att alltid vara lyhörd och uppmärksam, så att man inte överträder gränsen för vad den boende/vårdtagaren uppfattar som tvång, påtryckning eller

kränkning. Detta är frågeställningar som många personalgrupper beskriver som svåra. Helhetssyn är viktig vid överväganden av etisk karaktär. Mat, måltid och ätande rymmer dessutom många dimensioner utöver de rent näringsmässiga, t ex är måltidsmiljö och sociala aspekter viktiga.

Övervikt

Problemet kan också vara det omvända; att en person har eller förvärvar övervikt som ur hälsosynpunkt kan betraktas som ogynnsam. Ska denne påverkas att ändra sitt ätbeteende och livsmedelsval eller ska man avstå för att respektera autonomin, den privata sfären och integriteten? Vägledande i beslutet måste alltid vara att inte kränka autonomin och inkräkta i den personliga sfären mer än absolut

nödvändigt (det faktum att bo inom ett särskilt boende innebär en viss inskränkning av autonomin och den personliga sfären) och att ha för ögonen vad ett optimalt välbefinnande innebär för just denna individ. Där kan åsikterna gå isär. Vi med vår kunskap, som hälso- och sjukvårdspersonal, kan ha en uppfattning om vad som är bäst för optimalt välbefinnande, men som kanske inte alls delas av den boende själv. Om denne inte alls är motiverad och intresserad av att ändra sina vanor måste detta respekteras. Om personen ifråga konsekvent begär extra portioner av det som serveras inom ramen för

(7)

måltidsordningen på boendet, kan vissa inskränkningar göras med hänvisning till att det är beräknat hur mycket mat och dryck som ingår. Men om den enskilde får eller köper egen mat måste detta

respekteras. Man har rätt att vara överviktig också när man bor inom särskilt boende om det är det man önskar och det bidrar till ens välbefinnande. Det ska i sammanhanget också understrykas att relationen mellan övervikt/fetma och ohälsa inte alls är lika starkt bland äldre och snarast tycks avta med stigande ålder. Optimalt BMI för överlevnad ligger i många stora studier runt 24-28. En viktig faktor att ta hänsyn till är om personen i fråga är så kognitivt intakt (psykiskt klar) att han eller hon kan fatta egna medvetna beslut eller om ätbeteendet är ett resultat av sjukdom. När det gäller t ex personer som på grund av demens inte är förmögna att fatta egna beslut kan det vara befogat med vissa begränsningar.

Det kan t ex innebära att inte ha en sockerskål stående framme om någon annars äter upp alla sockerbitar, att kanske försöka begränsa energiintaget genom val av energilåga drycker och att inte servera det fetaste alternativet, t ex när det gäller pålägg och grädde på dessert.

Litteraturförteckning

1. Volkert D, Berner Y, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Nutrition 2006;25:330–60.

2. World Health Organization. National cancer control programs: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Svensk översättning: Kenne-Sarenmalm E, Fürst CJ, Strang P, Ternestedt BM. Geneva, ; 2002;

2: [Available from: http://www.nrpv.se/pages/590.asp?menuID=254

3. Socialstyrelsen. Patient- och klientsäkerhet. Om SOSFS 2005:12. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009;

Available from: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/D887B5D2-EFD2-4E9F-A0A5- 6232DFF1EFB0/4879/OH_god_vard.pdf

Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddat och får inte användas i kommersiellt syfte.

Använd gärna texten för eget bruk men ange var materialet har hämtats.

Ange referensen på följande sätt:

Rothenberg, E. (2011). Etik och nutrition. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum: Näring och ätande.

Tillgänglig: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.