Diagnostik och behandling Alkoholberoende

(1)

Alkoholberoende

Diagnostik och behandling

Bengt Sternebring,

Beroendecentrum Malmö

(2)

I Sverige finns…

 1 miljon riskkonsumenter

 330 000 alkoholberoende

 80 000 alkoholberoende med tungt missbruk

 75 000 med läkemedelsberoende

 29 500 med narkotikaberoende

 10 000 med dopningsmissbruk

Missbruksutredningen 2010

(3)

De flesta erbjuds inte vård

 En av fem individer med

beroende är känd av sjukvård eller socialtjänst

Missbruksutredningen:

”… föreslås behandlingsansvaret, medicinskt och

psykosocialt, precis som är det vanliga i andra länder, bli ett samlat ansvar för sjukvården.”

(4)

Kvinnor och alkohol

 Alkoholkarriären går snabbare

Hormonella

Farmakokinetiska

Psykologiska

Socioekonomiska

…faktorer spelar in

Telescoping-effekten

(5)

Multigenetisk bakgrund

 >50-procentig konkordans

 Flera gener inblandade

 Stress påverkar genenerna

(6)

Stress i miljön Stresshormoner frigöres

Gener

Beteende

IN OUT

Genregulator

(J.A.Engel and K.Johannessen, 2001)

(7)

Hur lång tid tar det?

(8)

Craving

(Sug, drive)

RELAPS

Impulskontrol l

deficit

Kognitiv deficit

Prefrontala cortex (pannloben)

Prefrontala cortex (pannloben) Ventrala striatum/VTA

Orbito-frontala cortex Hippocampus/dmPFC

KBT/läkemedel

Läkemedel

Läkemedel/KBT/mindfuln ess/motiverande samtal

(9)

Time-line follow back

 När senast?

 Hur mycket?

Genomgång av de tre senaste månaderna beträffande:

mängder och dryckesmönster

(10)

Förändringsbenägen?

 Inte redo att ändra alkoholvanorna

 Kanske jag skulle…

 Jag är redo

(11)

Förändringsberedskapen

9.9-READINESS-TO-CHANGE-SCALE

Assessing readiness to change is recommended as part of providing psychosocial support

Not ready Considering change

1 2 3

Hur redo är du att förändra dina alkoholvanor?

Hur viktigt är det just nu att ändra dina alkoholvanor?

Hur säker är du på att du lyckas klara att förändra alkoholvanorna?

Inte redo Redo

(12)

John Saunders

(13)

Diagnostik

1. Anamnes TLFB 2. Frågeformulär

AUDIT, CAGE

3. Laboratoriediagnostik

ICD-10

(14)

Laborationer

 Alkometer

 Etg – etylglukoronid (urin)

 Ets – etylsulfat (urin)

 CDT – carbohydrate deficient transferrin

 Peth – fosfatidyletanol

 GT – ASAT - ALAT

(15)

Beroende

ICD 10 Toleransökning

Abstinensutveckling Kontrollförlust

Behov – tvång att inta drogen

Ointresse för annat Fortsatt intag trots

fysiska/psykiska skador

(16)

Förloppet vid beroende

 Tidig remission /12 månaders nykterhet

 Varaktig remission /12-24 mån med högst 2 ICD-kriterier

intermittent

 Komplett remission />24 mån som varaktig remission

(17)

Nationella riktlinjer för missbruks- och

beroendevård

Socialstyrelsen

Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende

Läkemedelsverket

(18)

Behandlingsstrategi

 Harm reduction

 Total abstinens

Personalized medicine även här!

Att sänka alkoholkonsumtionen räddar liv!

Halvera en daglig konsumtion på 60 g minskar dödlighetsrisken med 36 per 10 000 individer

(19)

Disulfiram (Antabus)

Akamprosat (Campral) Naltrexon

Nalmefen (Selincro)

Topiramat (Topimax) Vareniclin (Champix) Mirtazapin

Baclofen (Lioresal) Odansetron (Zofran)

Farmakologisk behandling

(20)

Disulfiram 1

 Inhiberar delar av

alkoholmetabolismen

 Resultat: ökad mängd acetaldehyd

 Ger: flushing, svettning, takykardi

 Effekt inom 5 – 10 minuter

 Reaktion upp till 14 dagar

(21)

Disulfiram 2

 Vanligaste biverkningarna

 Metallsmak

 Dåsighet

 Huvudvärk

 Gastro-intestinala besvär

Se faktabladet för översikt

(22)

Disulfiram 3

 Försiktighet/kontraindikationer

 Nedsatt leverfunktion

 Hjärtsjukdom

 Psykoser

 Organisk hjärnskada

(23)

Antabus

Motiverad patient

Motiverad behandlare

Psykosocial intervention Rätt dosering/rätt tillfälle

Per continuum Risksituationer

(24)

Naltrexon 1

 Påverkar via My-receptorn;

opioidantagonist

 Resultat: reducerar craving och belöning. Minskar risken för

återfall i intensivkonsumtion.

 Ger: inga alkohol- naltrexoneffekter

(25)

Naltrexon 2

Illamående/magknip

Förstoppning

Slöhet/trötthet

Huvudvärk

Frossa/rinnande näsa

BröstsmärtorNaltrexon

(26)

Naltrexon 3

 Akut hepatit

 Gravt nedsatt leverfunktion

 Nedsatt njurfunktion

 Opioidintag

(27)

Acamprosat 1

 Påverkar glutamat/NMDA/GABA- systemen

 Resultat: reducerar

hyperexcitabiliteten och

balanserar upp systemen, förbättrar sömn

 Ger: inga alkohol- acamprosateffekter

(28)

Acamprosat 2

 Diarré

 Flatulens

 Illamående/magknip

 Sänkt libido

 Frossa/rinnande näsa

 Klåda

(29)

Acamprosat 3

Nedsatt njurfunktion

(30)

Nalmefen 1



Vid riskkonsumtion/skadligt bruk

Reducera alkoholintaget

Opioidreceptor-antagonist/liknande struktur som naltrexon

(31)

Nalmefen 2

 Jämfört med naltrexon:

Längre halveringstid

Högre oral biotillgänglighet

Dubbelt så potent

Kappa-receptormodulator

(32)

Nalmefen 3

 Biverkningar

Trötthet, blodtryckshöjning,

takykardi, illamående, kräkningar

Feber, sänkt blodtryck,

vasodilatation, huvudvärk, frossa

(33)

Prediktorer 1

Akamprosat

- kraftfullt sug (craving)?

- Beroendets svårighetsgrad - Sömnreglerande

Inkonsistenta resultat

(34)

Prediktorer 2

Naltrexon - hereditet

- kraftfullt sug (craving)?

- komorbiditet depression

(35)

Prediktorer 3

Naltrexon och acamprosat Ingen skillnad i effekt:

- craving

- man/kvinna - ålder

(36)

Behandlingsmål

Målen sätts i samråd

Minska alkoholproblemen genom - total alkoholfrihet

- minskad total konsumtion

- färre högkonsumtionstillfällen

(37)

Doser

Disulfiram

200 – 400 mg 2 – 3 ggr/veckan

Akamprosat

Dagligen 333 mg 3 + 0 + 3

Naltrexon

Dagligen: 50 mg 1 + 0 + 0

(38)

Behandlingsperiod

Akamprosat och naltrexon

Behandlingen bör pågå minst 6 – 12 månader Vid terapisvikt – byte till annat alternativ

Behandlingen kan bli livslång (kronisk sjukdom)

Kombination

Disulfiram kan kombineras med akamprosat och/eller naltrexon. Akamprosat och

naltrexon kan kombineras.

(39)

Evidensbaserad kunskap

Effektstorlekarna är små men bättre finns ännu inte. NNT: 9 för båda.

Inga signifikanta

behandlingsskillnader mellan naltrexon och acamprosat

Det finns få evidensbaserade läkemedel som används så lite!

(40)

Alternativa

behandlingsmöjligheter

- Social färdighetsträning - Kort Rådgivning

- FRAMES/MI

- Kognitiv beteendeterapi - Impulskontroll

- Familjeterapi - Anhörigterapi

(41)

Samsjuklighet

(42)

Definition

Beroende/missbruk och samtidig diagnos av

psykisk sjukdom eller personlighetsstörning

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer 2006

(43)

Ansvarsområden

Sjukvården

Medicinsk behandling (HSL 3§)

Socialtjänsten

Hjälp för missbruk och annan erforderlig hjälp, initiera samverkan (SoL 9§)

Statens Institutionsstyrelse (SIS)

Tvångsvård (LVM)

(44)

Livstidsprevalens

Psykisk sjukdom Missbruk/beroende

Bipolär sjukdom 61%

Schizofreni 47%

Paniktillstånd 36%

Tvångssyndrom 33%

Affektiva syndrom 32%

Ångestsyndrom 15%

ECA-studien med 20 000 individer

2 – 4 ggr ökad risk för missbruk eller beroende

(45)

Livstidsprevalens

Alkohol

Procent Riskfaktor

Alla droger (inkl alk) Procent

Riskfaktor

Hela

befolkningen 13,5 16,7

Schizofreni

33,7 3,3x 47 4,6x

Bipolär

affektiv 43,6 5,1x 56,1 6,6x

Depression

16,5 1,3x 27,2 1,9x

(46)

Hur många?



50-80%

missbrukare har psykisk sjukdom



30-50%

psykiskt sjuka har missbruk

 I

77%

av fallen är

missbruksdrogen alkohol

(47)

Självmord i Sverige

40% hade alkohol i blodet

25% hade strax före behandlats för alkoholproblem

Genomsnittlig blodkonc. 1,39‰

Sjögren et al. 2000

(48)

Samsjuklighet i vardagen

Psykiska tillståndet försämras Missbruket ökar

Suicidrisken ökar

Kroppssjukdomarna ökar/försämras

Familjeproblem ökar Kriminalitet ökar

(49)

Samsjuklighet i vardagen

Behandlingen av ett av

tillstånden får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer 2006

(50)

Sam sjuk

lighet

Hur kan vi hantera denna grupp?

(51)

Droger och psyke



Differentialdiagnostik



Rätt diagnos(er)



Farmakologisk behandling

(52)

Sjukdomsbilder

 Depression

 Ångest

 ADHD

 Personlighetsstörningar

 Schizofreni

(53)

ADHD

 20% alkoholberoende har ADHD-bakgrund

 30% med ADHD – risk för blandmissbruk

 50% av kriminella har/haft ADHD

(54)

Funktionsnivåer

Nivå 1 Socialt välfungerande. Psykisk sjukdom och missbruk under kontroll

Nivå 2 Sämre social funktion.

Vårdkrävande, ibland avgiftning.

Nivå 3 Klarar inte sjukdomssituationen.

Kommer inte till sjukvården trots starkt behov av vård.

(55)

Principer för

behandlingsprogram

Integration

Närhetsprincipen

Motivationsintervention Långtidsbehandling

Partnership

New Hampshire-modellen

(56)

Missbrukssubstans

Den missbrukssubstans som

den sjuke använder är den drog som är

mest lättillgänglig billigast

(57)

(58)

(59)