Bilaga 5.
Socialstyrelsens allmänna råd om sjukskrivning
1Sjukfrånvarons hälsoeffekter
Frånvaro från arbetslivet till följd av sjukdom, arbetsskada och sjukbidrag eller förtidspensionering, det så kallade ohälsotalet, har ökat under de senaste tio åren. Det är samhällets strävan att minska ohälsotalet.
Därför har användningen av sjukskrivningen stor betydelse. Den påverkas bl a av patientens, läkarens, Försäkringskassans och arbets- givarens agerande.
Passiv sjukskrivning, dvs långvarig sjukskrivning utan rehabiliterande insatser, har visat sig kunna leda till depression, social isolering och risk för utslagning från arbetslivet.
En stor del av sjukfrånvaron betingas av omständigheter som inte enbart är medicinska. Även sociala, psykologiska och arbetsrelaterade faktorer, försäkringssystemets uppbyggnad och läget på arbetsmarknaden har en betydande inverkan.
Sjukskrivning får inte ses som en neutral åtgärd utan måste ses med patientens totala situation som utgångspunkt. Sjukskrivning kan, som all annan behandling, ”över- och underdoseras”.
Endast läkare och i vissa fall tandläkare har rätt att sjukskriva, dvs intyga ”arbetsoförmåga pga sjukdom”.
Samhällsekonomiska konsekvenser av sjukfrånvaro
Sjukfrånvaron har ekonomiska konsekvenser för samhället. Omkring 15 procent av BNP satsas på sjukvård och sjukförsäkring. Kostnaderna för sjuklön, sjukpenning, förtidspensioner och sjukbidrag uppgick år 1990 till sammanlagt cirka 72 miljarder kronor.
1Socialstyrelsens författningssamling 1992:16
En tredjedel av alla som är inskrivna i Försäkringskassan har ingen sjukdag under ett år. Hälften av alla försäkrade har mindre än en veckas sjukfrånvaro per år.
Långtidssjukskrivningarna svarar för den största andelen av kostnaden för samhället. Den som pga sjukdom är frånvarande 90 dagar eller längre definieras som långtidssjuk. De långtidssjukskrivna utgör 2 procent av sjukfallen men svarar för hälften av sjukpenningkostnaden.
En del av långtidssjukskrivningarna leder till förtidspension. Det finns cirka 360 000 förtidspensionärer. En mycket vanlig orsak till förtids- pensionering är problem från rygg, leder och muskler samt psykisk ohälsa.
Sjukskrivningstraditioner
I läkarutbildningen har sjukskrivningsproblematiken relativt sällan berörts. Läkarens möjligheter till en konstruktiv användning av sjuk- skrivningen har inte diskuterats. Sjukskrivning eller inte är ofta ett svårt ställningstagande som inte bara kräver kunskap om patientens medicinska tillstånd. Information om aktuella arbetsförhållanden kan även i många fall underlätta ett ställningstagande. Därför behöver läkare och patient smidiga kontaktvägar till arbetsplatsen. Arbetsgivarens ansvar för sina medarbetare måste vara tydligt. Så har inte alltid varit fallet, men genom ny lagstiftning har det förtydligats.
Ett annat sätt att sjukskriva
Socialstyrelsen startade hösten 1990 ett projekt om sjukskrivning som behandlingsmetod. Målet var att initiera modeller för utbildning av läkare om sjukskrivning, socialförsäkring och rehabilitering. Utbildningen förväntas leda till att sjukskrivning används på ett adekvat sätt.
En modell för en tvådagars utbildning plus uppföljningsdag har tagits fram av Socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Riksförsäkringsverket, Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetarskyddsstyrelsen, Svenska Arbetsgivareföreningen och de fackliga organisationerna. Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och
Riksförsäkringsverket har gemensamt rekommenderat utbildnings modellen och en ansvarsfördelning för denna. Ett flertal försäkringskassor har i samarbete med sina landsting redan genomfört utbildningen.
Mot bakgrund av genomförda utbildningar har Socialstyrelsen beslutat utge allmänna råd om sjukskrivningens effekter och hur negativa konse- kvenser kan motverkas. De allmänna råden är i första hand avsedda för läkare men också övrig sjukvårdspersonal, politiker och administratörer kan ha nytta av dem.
Den onödiga sjukfrånvaron
För de flesta människor är arbetet och gemenskapen på arbetsplatsen en betydelsefull del i tillvaron. Erfarenheterna har visat att det går fort att tappa kontakten med arbetsplatsen under en sjukskrivning. Ju längre tid som går, desto större är risken för att arbetsmotivationen bryts. En kritisk gräns går någonstans vid 3–6 månader. Motiveringen för att arbeta faller därefter drastiskt och sannolikheten för att den sjukskrivna senare återupptar sitt förvärvsarbete försämras.
En tidig rehabilitering har större förutsättningar att lyckas och kräver mindre resurser än om insatserna görs senare. Det är därför viktigt att behovet av rehabilitering kartläggs och initieras så tidigt som möjligt.
Nya regler för sjuklön och rehabilitering
Från och med den 1 juli 1991 respektive den 1 januari 1992 gäller nya regler i arbetsmiljölagen (1977:1160) och lagen (1991:1047) om sjuklön för arbetsmiljö, sjuklön och rehabilitering. Arbetsgivarens, patientens, läkarens, Försäkringskassans och företagshälsovårdens ansvar har för- ändrats. Det finns också medel för rehabilitering hos Försäkringskassan och i Arbetslivsfonden. Även arbetsförmedlingens roll har förändrats.
Arbetsgivarens ansvar
Från och med 1992 svarar arbetsgivaren för bedömningen av rätten till och utbetalningen av sjuklön till anställda under de första fjorton dagarna av en sjukperiod. Arbetsgivaren har såväl det administrativa som det ekonomiska ansvaret under sjuklöneperioden. Som kompensation har arbetsgivaravgiften sänkts. Läkarintyg medför inte automatiskt rätt till sjuklön utan det utgör, som vid bedömning av rätt till sjukpenning, en del av beslutsunderlaget.
Arbetsgivaren har även fått ett klart ansvar för arbetsmiljö och rehabili- tering. Efter fyra veckors sjukskrivning eller ett flertal frånvarotillfällen
per år ska behov och möjligheter till rehabilitering i arbetet utredas om det inte är uppenbart obehövligt. Utredningen ska skickas in till Försäkringskassan inom åtta veckor. Arbetsgivaren är också skyldig att inom ramen för den egna verksamheten rehabilitera långtidssjuka arbetstagare. Det är på den egna arbetsplatsen som förutsättningarna i allmänhet är störst för en lyckad rehabilitering.
Patientens ansvar
Patienten har skyldighet att medverka i rehabiliteringsutredningen och att bidra till att den information som behövs kommer fram. Dessutom ska patienten medverka aktivt i sin egen rehabilitering. Rätten till sjuk- penning och eventuell rehabiliteringsersättning förutsätter denna aktiva medverkan. Det är en klar skillnad mot den passiva roll som den enskilde hittills haft i försäkringssystemet.
Läkarens ansvar
Den som är sjukskriven ska senast då sjukperioden pågått i fyra veckor lämna ett läkarutlåtande till Försäkringskassan. Utlåtandet ska innehålla uppgift om behovet av rehabilitering, pågående och planerad behandling eller rehabiliteringsåtgärd och om möjligt beräknad återstående sjukdomstid.
Uppgifterna ska lämnas under punkt tre på sjukskrivningsblanketten
”intyg/utlåtande för bedömning av arbetsförmåga”. Det är viktigt att läkaren noga besvarar alla frågor för att utlåtandet ska kunna utgöra en så bra grund som möjligt för vidare ställningstaganden om rätt till sjukpenning och möjlighet till rehabilitering.
Socialstyrelsen får i detta sammanhang även hänvisa till sina föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m m.
Med hänsyn till arbetsgivarens och patientens ansvar är det lämpligt att läkaren vid behov tillsammans med eller via patienten tar kontakt med arbetsplatsen. På så sätt kan sekretess- och integritetsfrågorna hanteras bäst. När arbetsförmågan är helt nedsatt är läkarens uppgift att sjuk- skriva patienten på heltid. Om arbetsförmågan är nedsatt och läkaren bedömer att patienten inte kan återgå i arbete utan särskilda rehabilite- ringsåtgärder, bör kommunikation ske med arbetsplatsen för rehabilitering.
Även om patienten har en god kontakt med sin arbetsplats, kan det emellertid i många fall vara berättigat med en direktkontakt mellan läkaren och arbetsgivaren. Med hänsyn till sekretessbestämmelserna får emellertid inte läkaren mot patientens vilja ta kontakt med arbets- givaren. Det är därför lämpligt att läkaren tar upp den frågan med patienten och får dennes samtycke att diskutera rehabiliteringen med arbetsgivaren.
När det av olika skäl inte går att få kontakt direkt med arbetsgivaren eller när patienten kan förväntas ha svårt att föra sin talan bör läkaren kontakta Försäkringskassan. Även detta förutsätter patientens medgivande.
Försäkringskassans ansvar
Sjukpenning utges vid sjukdom som sätter ner den försäkrades arbets- förmåga med minst en fjärdedel. Den som har en anställning får sjukpenning fr o m den 15:e dagen i sjukperiod, medan den som inte omfattas av lagen om sjuklön kan få sjukpenning fr o m sjukperiodens första dag. Ett utfärdat läkarintyg innebär inte automatiskt att patienten får sjukpenning. Det är Försäkringskassan som beslutar om rätt till sjukpenning.
Enligt huvudregeln i lagen om sjuklön och Riksförsäkringsverkets före- skrifter krävs läkarintyg fr o m sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen.
För rätt till sjuklön behöver inte intyget innehålla uppgift om diagnos, utan endast ett intygande av att arbetsförmågan är nedsatt pga sjukdom.
Försäkringskassan kan, om särskilda omständigheter motiverar det, besluta att den försäkrade ska visa läkarintyg fr o m första sjukskrivnings- dagen för att styrka nedsättning av arbetsförmåga, så kallat läkarintygs- föreläggande. Även arbetsgivare som omfattas av kollektivavtal, som ger denna möjlighet, kan fatta ett sådant beslut.
Ett läkarintygsföreläggande från första sjukdagen kan vara en kontroll- åtgärd. Det kan även ingå som ett led i rehabiliteringsarbetet om någon har många sjukfall och är sjukskriven av flera olika läkare under olika diagnoser. Ovanstående kan även vara tecken på andra bakomliggande faktorer som t ex sociala problem, psykisk ohälsa eller arbetsrelaterade faktorer. Om det är så, bör patienten erbjudas kontinuitet i vården och eventuell hjälp från t ex arbetsplatsen och samhällsorgan.
Försäkringskassan har ansvar för att de försäkrade som är sjukskrivna får den rehabilitering de behöver. Även arbetsgivaren har ansvar för rehabi- litering av sjukskrivna. I samråd med den som är sjukskriven ska – om det inte är uppenbart obehövligt – arbetsgivaren göra en rehabiliterings- utredning senast efter fyra veckors sjukskrivning. Detta gäller även då en anställd haft flera korta sjukskrivningar eller när en anställd begär det.
Med en av Försäkringskassan godkänd rehabiliteringsplan som grund kan rehabiliteringsersättning utges. Denna är 100 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten plus ersättning för eventuella extra kostnader som den enskilde har i samråd med rehabiliteringen.
En ny möjlighet att i vissa fall förebygga och förhindra framtida sjuk- frånvaro finns fr o m 1992. Sjukpenning kan nu även betalas ut till den som genomgår medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering i förebyggande syfte. Som villkor för rätt till sjukpenning gäller att behandlingen/rehabiliteringen ordinerats av läkare och ingår i en behandlingsplan som godkänts av Försäkringskassan. Vid förebyggande medicinsk behandling krävs att läkaren på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet har konstaterat att det föreligger en förhöjd sjukdomsrisk och att sjukdomen som kan uppkomma kan leda till nedsättning av arbetsförmågan.
Företagshälsovårdens ansvar
Många arbetsplatser, främst de större, har tillgång till företagshälsovård.
Företagshälsovårdens uppgift är att fungera som konsult för arbetsgivare och anställda på arbetsmiljöområdet. Förutom kompetens att medverka i det förebyggande arbetsmiljöarbetet har företagshälsovården ofta också kompetens för medverkan i rehabilitering och arbetsanpassning ute på arbetsplatserna. Personalen i företagshälsovården kan ha såväl teknisk som beteendevetenskaplig eller medicinsk utbildning.
Företagshälsovården kan de närmaste åren väntas genomgå stora föränd- ringar beträffande arbetssätt, finansiering, organisationsformer m m.
En statlig utredning av företagshälsovårdens organisation och finansiering är tillsatt och ska vara klar under 1992. Generellt kan sägas att de lokala variationerna kommer att bli större, beroende på växlande förutsättningar vid enskilda arbetsplatser. Företagshälsovårdens roll och arbetsuppgifter
vid den enskilda arbetsplatsen kommer mer än hittills att bestämmas av hur arbetsgivaren i samråd med sina anställda väljer att lösa de uppgifter som lagstiftningen på arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet anger.
Arbetsförmedlingens roll
Arbetsförmedlingens resurser används numera normalt bara till den som är varslad, uppsagd eller saknar arbete. Däremot kan arbets- förmedlingens tjänster köpas in av arbetsgivare eller Försäkringskassan.
Sjukskrivning som behandlingsmetod
Sjukskrivningen bör ske utifrån medicinska ställningstaganden; inte av sociala eller arbetsmarknadsmässiga skäl. Detta gäller vid bedömningen av såväl yngre som äldre arbetskraft.
Beslut om sjukskrivning grundar sig på en bedömning av patientens arbetsförmåga i det aktuella arbetet. För den bedömningen krävs såväl medicinska kunskaper som kunskaper om socialförsäkringssystemet samt de krav som arbetssituationen ställer. Genom att samråda med t ex arbetsledande personal, avdelning eller företagsläkare kan läkare i sjuk- vården inhämta den information som behövs som komplement till den egna kompetensen.
Samråd bör helst ske så snart det går att förutse att det kan behövas särskilt stöd för att patienten ska kunna återuppta sitt arbete. Läkar- utlåtandet bör innehålla uppgift om rehabiliteringsbehov efter fyra veckors sjukskrivning. Det är inte läkarens uppgift att bedöma vad som faktiskt kan göras i form av arbetsanpassning i det aktuella arbetet.
Läkaren bedömer vilken funktionsförmåga patienten har och beskriver detta så nöjaktigt som möjligt. Möjligheterna till lösning av problemet ute på arbetsplatsen är arbetsgivarens och i viss mån patientens ansvar.
Patienten kan ibland ha svårt att få gehör för sin situation hos arbets- givaren. Läkaren kan därvid underlätta detta för patienten antingen genom att han är så tydlig som möjligt i sitt läkarutlåtande eller genom att med patientens samtycke ta kontakt med arbetsgivaren.
När det framkommer psykosociala problem, där läkaren bedömer att annan kompetens behövs för att komplettera utredningen, bör psykolog
eller kurator kontaktas. Vid behov bör läkaren också kontakta annan rehabiliteringspersonal t ex sjukgymnast eller arbetsterapeut alternativt en rehabiliteringsenhet inom sjukvården t ex syncentral eller
hörselvårdsavdelning.
Att beakta vid sjukskrivning
Sjukskrivning är en betydelsefull behandlingsmetod. För att underlätta ställningstagande ger Socialstyrelsen nedan förslag till frågor som bör ställas av läkaren vid varje sjukskrivningstillfälle.
Det är speciellt angeläget att läkaren inför första sjukskrivningen tar ställning till om patienten behöver sjukskrivning och i förekommande fall i vilken omfattning. Det är viktigt att informera om negativa konsekvenser av sjukskrivning t ex depression eller social isolering.
• Är arbetsförmågan nedsatt i sådan grad att arbetsfrånvaron helt eller delvis är nödvändig?
• Vilka arbetsuppgifter kan patienten utföra trots sin sjukdom?
• Hur lång arbetstid har patienten?
• Kan patienten arbeta deltid?
• Kan arbetsresor med taxi göra det möjligt för patienten att återgå i sitt arbete?
När det blir aktuellt att förlänga en sjukskrivning finns ytterligare aspekter att ta ställning till. Läkaren bör informera patienten om möjligheten att själv avbryta sjukskrivningen om tillfrisknandet går fortare än beräknat.
• Kan patienten trots sjukskrivningen besöka sin arbetsplats?
• Behöver arbetsledare eller företagshälsovård konsulteras för att bedöma patientens möjlighet att återuppta sitt arbete eller få ett lämpligare arbete?
• Finns särskilda riskfaktorer med långvarig sjukskrivning t ex beträffande alkohol/tablettmissbruk, kost eller motion?
Genom att utnyttja möjligheterna till deltidssjukskrivning blir en successiv återgång till arbetet möjlig. Tidig återgång i arbete är i många fall den bästa behandlingen även om patienten inte är helt återställd.
Läkaren kan också överväga att sjukskriva patienten t ex måndag till torsdag, så att en vecka avslutas med en arbetsdag men följs av en helg.
Läkaren bör diskutera med patienten dennes situation och informera om riskerna med för lång sjukskrivning. Läkaren bör också överväga att sjukskriva korta perioder istället för en lång sammanhängande period.
Patientens ansvar och engagemang för sin egen situation och sjukskriv- ning bör öka. Den sjukskrivna är skyldig att ta aktiv del i sin egen rehabilitering. Aktivitet under sjukskrivning underlättar återgång i arbete. En behandlingsplan bör upprättas. Läkaren kan i rutan före- skrifter/förhållningsregler på intyget/utlåtandet ange t ex besök på arbetsplatsen, sjukgymnastik, psykolog- eller kuratorskontakt.
Läkare under utbildning bör, då de inser att behov av långvarig sjukskrivning av en patient kan uppkomma, samråda med en mer erfaren kollega.
Det är angeläget att samspelet mellan sjukvård, försäkringskassa, arbets- givare och företagshälsovård och i förekommande fall arbetsförmedling och socialtjänst fungerar bra. Det är också viktigt att väntetider till undersökningar, behandlingar och funktionsträning så långt som möjligt undviks eller förkortas.
Socialstyrelsen Olof Edhag
