Protokoll 1 (5) 8 Ärendenr HUS/520/2021

(1)

Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt

Protokoll 1 (5)

Fullmäktige 11.03.2021

§ 8 Ärendenr HUS/520/2021

Inrättande av ett resultatområde för kliniska tjänster på landskapsnivå Redogörelse

HUS grundades 2000 för att kostnaderna för vården skulle bli lägre och tillgången bättre. Ett sätt att hantera kostnaderna var att avveckla

överlappande tjänster som fanns nödvändigtvis i tre olika organisationer.

Fram till 2005 fördelades HUS kliniska verksamhet på flera

resultatområden: fyra sjukvårdsområden och tre resultatområden inom HUCS (Helsingfors, Jorvs och Pejas sjukhus). 2006 ombildades

resultatområdena inom HUCS till ett sjukvårdsområde och inom HUCS inleddes en centralisering av verksamheten. Kostnadsökningen var måttligare än i andra sjukvårdsdistrikt vilket visade att den valda linjen fungerade.

HUS ekonomi är stram och det finns utmaningar med att trygga tillgången till vård. Som sjukvårdsdistrikt avviker HUS från de övriga finländska sjukvårdsdistrikten till sin organisationsstruktur där tjänster med

motsvarande innehåll inte leds av samma enhetsledning. Med avseende på vårdvägarnas smidighet och den ekonomiska produktiviteten finns det skäl att granska om man bör fortsätta att utveckla HUS enhetsledda system, som är en integrerad del av HUS strategi, i fråga om de

verksamheter som redan själva har drivit mot en verksamhetsmodell på HUS-nivå, eller de verksamheter som har betydelse för smidigare vårdstyrning eller användning av personalresurser.

Ledningsarrangemangen har också en betydelse för HUS lagstadgade skyldigheter. HUS är enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldig att på ett jämlikt sätt sörja för att tjänsterna som omfattas av dess ansvar ordnas och är tillgängliga inom hela sitt område. Dessutom ska HUS ordna enligt lagen hälso- och sjukvårdstjänster inom sitt område nära invånarna (dvs. som närservice inom den specialiserade sjukvården), om det inte är motiverat att centralisera tjänsterna regionalt för att trygga tillgången till tjänster och tjänsternas kvalitet. Vid jämlik organisering borde man för hela HUS del kunna definiera bland annat vilka tjänster som produceras inom HUS som närservice och vilka tjänster som centraliseras till endast en del av

sjukhusen eller ett sjukhus. Dessutom ska de tjänster som riktas till en viss patientgrupp vid HUS vara till sitt innehåll och sin tillgänglighet likvärdiga.

HUS ledningsstruktur bör stöda förverkligandet av regional jämlikhet.

De allmänna målen för den pågående social- och hälsovårdsreformen är att utveckla servicesystemet för social- och hälsovården: minska

skillnaderna i välfärd och hälsa, trygga jämlika och högklassiga social- och hälsovårdstjänster, förbättra säkerheten, tillgången till tjänster och

tjänsternas tillgänglighet, trygga tillgången på yrkeskunnig arbetskraft, svara på de utmaningar som samhällsförändringarna medför samt stävja kostnadsökningen. HUS styrelse har i sitt social- och hälsovårdsutlåtande av den 14 september 2020, utöver säkerställandet av en tillräcklig

finansieringsgrund för HUS, betonat tryggandet av en jämlik specialiserad

sjukvård i Nyland och dess närtjänster samt HUS specialuppgifter.

(2)

Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt

Protokoll 2 (5)

HUS Diagnostikcentrum, HUS Apotek och HUS Logistik fungerar centraliserat och betjänar förutom HUS även både kommuner och samkommuner. HUS Asvia producerar centraliserat stödtjänster för samkommunens sjukhus och andra enheter. Verksamheterna inom

ekonomi, juridiska frågor, personalförvaltning och kommunikation fungerar centraliserat på HUS-nivå. För tillfället är ledningsstrukturen för HUS centraliserade kliniska verksamheter dock mycket lätt. För tillfället består denna helhet av samförvaltningens enhet för sjukvårdsledning, dvs.

chefsöverläkaren och hans eller hennes team. HUCS direktörer för verksamhetsområdena har dessutom en samordningsplikt för de

specialområden som de ansvarar för. Detta sker dock i varierande grad, eftersom organisationsstrukturen, resurshanteringen och

måluppställningen inte stöder uppfyllandet av denna skyldighet.

Man kan se att de förändringar som kommer att ske i det omgivande servicesystemet, särskilt när social- och hälsovårdsreformen genomförs, kommer i vilket fall som helst att öka kravet på en mer centraliserad ledning av HUS. Den tidigare skyldigheten enligt hälso- och

sjukvårdslagen att ordna tjänster på lika villkor överförs från hälso- och sjukvårdslagen till lagen om ordnande av hälso- och sjukvård och den gäller även samkommunen HNS. På motsvarande sätt ska servicen genomföras med beaktande av befolkningens behov nära invånarna.

Organisationsstrukturerna bör stödja organisationens skyldigheter.

Centraliserat ledarskap kan genomföras på olika sätt, men det kan också stödas genom förändringar i organisationen. Det centrala i dessa

förändringar är att försöka bedöma hur eventuella förändringar påverkar HUS som helhet och primärvården som är på Nylands kommuners, i fortsättningen eventuellt välfärdsområdenas ansvar samt därigenom framför allt invånarna i området, snarare än de enskilda

sjukvårdsområdena eller verksamhetsområdena.

Med anledning av de ovan nämnda orsakerna föreslås att HUS

organisation utvecklas så att ett nytt resultatområde "Kliniska tjänster på landskapsnivå" bildas inom HUS. Detta består av tre verksamhetsområden som överförs från HUCS sjukvårdsområden: Psykiatri, barn och unga och Akuten. Samtidigt övergår dessa verksamhetsområden till att fungera i divisionsmodellen och därmed ansvara för den verksamhet som de ansvarar för på HUS-nivå. HUS Diagnostikcentrum övergår inte till denna helhet, utan fungerar som idag.

Ovan nämnda verksamhetsområden flyttas till resultatområdet "Kliniska

tjänster på landskapsnivå" på grund av dels deras nuvarande "mognad" att

övergå till divisionsmodellen (psykiatri, barn och unga), dels deras

(3)

Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt

Protokoll 3 (5)

betydelse för HUS övergripande verksamhet (jour och prehospital akutsjukvård).

 Psykiatrin är för närvarande verksam i sin helhet i divisionsmodellen.

 Tjänsterna för barn och unga är i huvudsak verksamma i

divisionsmodellen, med undantag av Hyvinge sjukhus somatiska barnverksamheter (barnsjukdomar, barnneurologi och barnkirurgi)

 Jouren och den prehospitala akutsjukvården är inte verksamma i divisionsmodellen, men de har en central inverkan på den övriga sjukvårdsverksamheten. Akuten ansvarar för närvarande för samjourerna inom HUCS-området medan ansvaret ligger på respektive sjukhus med avseende på randsjukhusens samjour.

Inom HUCS finns dessutom primärjourer som inte lyder under Akuten, såsom traumajouren vid Tölö sjukhus. Detta gör HUS jourverksamhet och ledningen av den splittrad.

Ändringen påverkar inte sjukhusens profiler som har fastställts av chefsöverläkaren eller utvecklingen av konceptet ”kehäsairaala” och eventuella förändringar till följd av detta.

Som bakgrund för den föreslagna ändringen beordrade verkställande direktör Juha Tuominen genom sitt beslut av den 25 november 2020 förvaltningsöverläkare Teppo Heikkilä att göra en utredning om

ändamålsenligheten och fördelarna och nackdelarna med att ordna HUS jour, prehospital akutsjukvård, psykiatri och pediatrik på HUS-nivå (beslut § 247, HUS / 357 / 2020). En sammanfattande rapport om utredningen begärdes. Den bifogas till detta förslag som bilaga 4.

I utredningen framfördes eventuella alternativ för att bilda en sådan struktur dessutom bedömdes styrkorna, svagheterna, möjligheterna och hoten avseende övergången till divisionsmodellen (SWOT-analys). I utredningen beaktades olika intressentgrupper och synvinklar, såsom klienten/patienten, personalen, processerna, ekonomin, HUS-koncernen, HUS sjukvårdsområden och aktörerna inom primärvården i Nyland.

Tyngdpunkten i utredningen låg på att göra en SWOT-analys och lyfta fram de olika synvinklarna och argumenten som nämns ovan som grund för senare beslutsfattande, inte på den nya organisationsstrukturen som föreslås i ansökan om konsensus.

Särskilt överföringen av jouren till serviceområdet "Kliniska tjänster på

landskapsnivå" väckte i utredning stor oro bland randsjukhusen. Hur jouren

ordnas har oundvikligen återverkningar. Dessa konsekvenser ser också

mycket olika ut beroende på om ärendet granskas på koncern- eller

sjukhusnivå. Med avseende på koncernnivån är det i praktiken möjligt att

leda HUS sjukvård på koncernnivå mer centraliserat genom en mer

centraliserad ledning av jouren eftersom olika sjukhus till exempel i viss

mån även borde förenhetliga sina övriga verksamheter. Å andra sidan

skulle en avskiljning av jouren från sjukhusets övriga verksamhet och

ledning påverka sjukhusets interna processer och försvåra ledningen av

(4)

Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt

Protokoll 4 (5)

sjukhuset som en helhet, liksom beaktandet av särdragen i de regionala vårdkedjorna som ofta är centrala för den lokala jourverksamheten.

Av denna anledning föreslås att Akuten överförs till serviceområdet

"Kliniska tjänster på landskapsnivå", men att organisationerna och personalen vid randsjukhusens samjourer fortfarande är en del av randsjukhusen. Samjourernas arbetsledningsansvar överförs dock till verksamhetsdirektören för Akuten även för randsjukhusens del. Detta innebär att den som ansvarar för jouren vid randsjukhuset får

arbetsledningens handledning från Akuten, men hans eller hennes personaladministrativa chef finns på det aktuella randsjukhuset.

Motsvarande struktur har tidigare funnits inom den prehospitala akutsjukvården där den har visat sig vara en fungerande lösning i övergångsskedet. Inom HUCS övergår i regel Akuten till att ansvara för primärjouren med undantag av några av de undantag som nämns i utredningen (kvinnosjukdomar, ögonsjukdomar och öron-, näs- och halssjukdomar). Den prehospitala akutsjukvården överförs i sin helhet till Akuten.

Psykiatri och barn och unga överförs i sin helhet till serviceområdet

"Kliniska tjänster på landskapsnivå". Dock så att Psykiatri har

helhetsansvaret för hela sin verksamhet, medan verksamhetsområdet barn- och ungdom har ansvaret för den medicinska verksamheten, medan vårdarresurserna fortfarande finns kvar i sjukvårdsområdena. Detta

motsvarar nuläget inom dessa verksamhetsområden.

Direktören för serviceområdet "Kliniska tjänster på landskapsnivå" är vid sidan av sin egen befattning direktör för HUCS sjukvårdsområde. Detta är naturligt eftersom den största delen av verksamheten som flyttas till det nya serviceområdet flyttas från HUCS sjukvårdsområde.

Ärendet har behandlats

 9 februari 2021 i samkommunens ledningsgrupp

 15 februari 2021 och 1 mars 2021 i HUS styrelse

 16 februari 2021 i samkommunens utvidgade ledningsgrupp

 18 februari 2021 i personalutskottet.

Styrelsen

Fullmäktige beslutar att

1. i 14 § 3 mom. i förvaltningsstadgan tillfogas i punkt 9 att resultatområdet "HUS Kliniska tjänster på landskapsnivå

2. resultatområdet bildas av resultatenheterna Akuten, Sjukvård för barn och unga och Psykiatri, som ingår i HUCS sjukvårdsområde, och även läkare inom specialiteter för barn inom Hyvinge sjukvårdsområde och resurser från sjukvårdsområdenas prehospitala akutsjukvård överförs till resultatområdet och

3. ledningen av jourverksamheten ordnas sålunda att

(5)

Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt

Protokoll 5 (5)

a) samjourernas arbetsledningsansvar överförs till verksamhetsdirektören för Akuten

b) organisationerna och personalen vid randsjukhusens samjourer behålls fortfarande som en del av randsjukhusen

c) den som ansvarar för jouren får arbetsledningens handledning från Akuten, men hans eller hennes personaladministrativa chef finns på det aktuella randsjukhuset.

Ärendets behandling Antecknades, att styrelsemedlem Tom Böhling avlägsnade sig från mötet under diskussion i ärendet före beslutsfattande kl 10.53.

Beslut

Fullmäktige beslutade enhälligt att

1. i 14 § 3 mom. i förvaltningsstadgan tillfogas i punkt 9 att resultatområdet "HUS Kliniska tjänster på landskapsnivå

2. resultatområdet bildas av resultatenheterna Akuten, Sjukvård för barn och unga och Psykiatri, som ingår i HUCS sjukvårdsområde, och även läkare inom specialiteter för barn inom Hyvinge sjukvårdsområde och resurser från sjukvårdsområdenas prehospitala akutsjukvård överförs till resultatområdet och

3. ledningen av jourverksamheten ordnas sålunda att a) samjourernas arbetsledningsansvar överförs till

verksamhetsdirektören för Akuten

b) organisationerna och personalen vid randsjukhusens samjourer behålls fortfarande som en del av randsjukhusen

c) den som ansvarar för jouren får arbetsledningens handledning från Akuten, men hans eller hennes personaladministrativa chef finns på det aktuella randsjukhuset.

Tilläggsuppgifter

Verkställande direktör Juha Tuominen (kontakt verkställande direktörens assistent Kaarina Heikinheimo, e-post kaarina.heikinheimo(at)hus.fi)

Bilagor 4 Bilaga 4: HUS Rapport om strukturutredningen

För kännedom

(6)

HUS/357/2020 1 (14) HUS strukturutredning

Teppo Heikkilä 2 februari 2021

UTREDNING: Ändamålsenligheten i ordnandet av HUS jour, prehospital akutsjukvård, psykiatri och pediatriska verksamheter på HUS-nivå

HUS verkställande direktör Juha Tuominen förordnade 25 november 2020 förvaltningsöverläkare Teppo Heikkilä att göra en utredning om ändamålsenligheten och fördelarna och nackdelarna med att ordna HUS jour, prehospitala akutsjukvård, psykiatri och pediatrik på HUS-nivå (beslut § 247, HUS / 357 / 2020). För utredningen utsågs följande underarbetsgrupper och deras ordförande: jour- och akut- vårdstjänster (Maaret Castren), psykiatriska tjänster (Matti Holi), tjänster för barn och unga (Jari Petäjä). Underarbetsgruppernas ordförande ombads att kalla medlemmar från alla nödvändiga organi- sationsenheter. Dessutom ombads beredningsgruppen för personalärenden (HEVA) att utse till arbets- grupperna representanter för personalen. En sammanfattande rapport om utredningen begärdes.

Suppleant för utredningspersonen var förvaltningsöverläkare Veli-Matti Ulander. Dessutom tillsattes en ledningsgrupp som leddes av en utredningsperson. Till ledningsgruppen begärdes förutom ordförandena för underarbetsgrupperna även representanter för HUS koncernledning, sjukvårdsområdenas ledning och personal.

I denna rapport och dess bilagor presenteras resultaten av den aktuella utredningen. Slutsatserna från utredningen är endast utredarens.

Innehåll

1. Utredningens bakgrund ... 2

2. Utredningens mål ... 4

3. HUS eventuella nya organisationsstruktur ... 6

4. SWOT-analys ... 7

4.1 Styrkor ... 7

4.2 Svagheter ... 7

4.3 Möjligheter ... 8

4.4 Hot 8 5. Synvinklar som ska granskas i utredningen ... 10

5.1 Klient/patient ... 10

5.2 Personal ... 10

5.3 Processer ... 11

5.4 Ekonomi ... 11

5.5 HUS-koncernen ... 11

5.6 HUS sjukvårdsområden ... 12

Fullmäktige 11.3.2021, BILAGA 4

(7)

5.7 Aktörer inom primärvården i Nyland ... 12 6. Sammanfattning ... 13 7. Bilagor ... 14

1. Utredningens bakgrund

HUS grundades 2000 för att kostnaderna för vården skulle bli lägre och tillgången bättre. Ett sätt att hantera kostnaderna var att avveckla överlappande tjänster som fanns nödvändigtvis i tre olika organisationer. Fram till 2005 fördelades HUS kliniska verksamhet på flera resultatområden: fyra sjukvårds- områden och tre resultatområden inom HUCS (Helsingfors, Jorvs och Pejas sjukhus). 2006 ombildades resultatområdena inom HUCS till ett sjukvårdsområde och inom HUCS inleddes en centralisering av verksamheten. Kostnadsökningen var måttligare än i andra sjukvårdsdistrikt vilket visade att den valda linjen fungerade.

Under HUS historia har logistiken, stödtjänsterna, lokalcentralen och sjukhusapoteket centraliserats på ett organiserat centraliserat sätt från icke-kliniska verksamheter till resultatområden som lyder under koncernen. Av de serviceverksamheter som stöder hela sjukvårdsdistriktet har även ekonomi, personal- förvaltning, juridiska frågor och kommunikation formats till centraliserat styrda helheter. Av de kliniska stödtjänsterna har laboratorie- och bilddiagnostikverksamheterna koncentrerats till HUS Diagnostik- centrum. En del av verksamheterna verkar inom hela specialupptagningsområdet och betjänar förutom välfärdssamkommunerna även enskilda kommuner i Nyland.

Av de kliniska verksamheterna fungerar psykiatrin på HUS-nivå, men organisatoriskt under ledning av HUCS. Barnsjukdomar fungerar på HUS-nivå och leds av HUCS på andra ställen än inom Hyvinge sjuk- vårdsområde.

Jourverksamheten och den prehospitala akutsjukvården har utvecklats under 20 år. Det finns gemensamma principer för jourhandledningen i Nyland, men jouren fungerar enligt sjukvårdsområde.

HUS ekonomi är stram och det finns utmaningar med att trygga tillgången till vård. Som sjukvårdsdi- strikt avviker HUS från de övriga finländska sjukvårdsdistrikten till sin organisationsstruktur, där tjäns- ter med motsvarande innehåll inte leds av samma enhetsledning. Med avseende på vårdvägarnas smidighet och den ekonomiska produktiviteten finns det skäl att granska om man bör fortsätta att utveckla HUS ensamledda system, som är en integrerad del av HUS strategi, i fråga om de verksamheter som redan själv har drivit mot en verksamhetsmodell på HUS-nivå, eller de verksamheter som har betydelse för smidigare vårdstyrning eller användning av personalresurser.

Ledningsarrangemangen har också en betydelse för HUS lagstadgade skyldigheter. HUS är enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldig att på ett jämlikt sätt inom hela sitt område sörja för att tjänsterna som omfattas av dess ansvar ordnas och är tillgängliga. Dessutom ska HUS enligt lagen ordna hälso- och sjuk- vårdstjänster inom sitt område nära invånarna (dvs. som närservice inom den specialiserade sjukvår- den), om det inte är motiverat att centralisera tjänsterna regionalt för att trygga tillgången till tjänster

(8)

och tjänsternas kvalitet. Vid jämlik organisering borde man för hela HUS del kunna definiera bland annat vilka tjänster som produceras inom HUS som närservice och vilka tjänster som centraliseras till endast en del av sjukhusen eller ett sjukhus. Dessutom ska de tjänster som riktas till en viss patientgrupp vid HUS vara till sitt innehåll och sin tillgänglighet likvärdiga. HUS ledningsstruktur bör stöda förverkligan- det av regional jämlikhet. Dessa torde också vara de orsaker till varför man till exempel vid de övriga universitetssjukhusen i Finland redan i sin helhet har övergått till en organisation av typen "ett sjukhus"

av divisionsmodell. Å andra sidan finns det ingen helhet av typen flersjukhus som HUS på andra håll i Finland.

HUS ska med stöd av hälso- och sjukvårdslagen ordna en enhet med omfattande jour dygnet runt i anslutning till sitt centralsjukhus. Som universitetssjukvårdsdistrikt kan HUS, om befolkningens servicebe- hov så kräver, inrätta flera än en samjourenhet med jour dygnet runt i anslutning till sina sjukhus. En- heten för omfattande jour dygnet runt ska stödja de övriga jourenheterna. Enligt jourförordningen ska en jour dygnet runt ordnas som en samjour för primärvården och den specialiserade sjukvården, om inte något annat följer av tillgänglighets- och patientsäkerhetsaspekterna. Om universitetssjukvårdsdistriktet inrättar en samjourenhet med jour dygnet runt, ska den finnas på sjukvårdsdistriktets sjukhus, där jouren för de centrala specialiteterna är representerad dygnet runt.

Med tanke på HUS ledningsarrangemang påverkas även ansvaret på HUS regionala nivå och på special- upptagningsområdesnivå likaså det nationella ansvaret samt det internationella samarbetet. Dessa synvinklar är i viss mån motsatta: det regionala samarbetet och integrationen av tjänster med Nylands pri- märvård och å andra sidan är specialansvaret på HUS tertiärnivå på specialupptagningsområdesnivå och nationell nivå olika och förutsätter delvis olika slags kompetens och ledning. Å andra sidan har till exempel coronavirusepidemin som startade i början av 2020 i praktiken visat HUS betydelse för koordineringen av den regionala beredskapen och beredskapen inom både sjukvårdsdistrikts- och specialupptag- ningsområdet och för skapandet av en länk från regionen till den nationella nivån. Samtidigt har det framkommit ett behov av att beakta dessa frågor även i utvecklingen av HUS ledningssystem.

Detta strukturutredningsarbete är en del av HUS förberedelser inför den pågående social- och hälso- vårdsreformen. De allmänna målen för den är att utveckla servicesystemet för social- och hälsovården:

minska skillnaderna i välfärd och hälsa, trygga jämlika och högklassiga social- och hälsovårdstjänster, förbättra säkerheten, tillgången till tjänster och tjänsternas tillgänglighet, trygga tillgången på yrkeskunnig arbetskraft, svara på de utmaningar som samhällsförändringarna medför samt stävja kostnadsök- ningen. HUS styrelse har i sitt social- och hälsovårdsutlåtande av den 14 september 2020, utöver säker- ställandet av en tillräcklig finansieringsgrund för HUS, betonat tryggandet av en jämlik specialiserad sjukvård i Nyland och dess närtjänster samt HUS specialuppgifter.

I denna utredning avses med divisionsmodell en organisationsstruktur där ansvaret för någon verksamhet, till exempel psykiatrisk vård eller jour, ligger hos en ansvarig aktör genom hela HUS. Detta kan ordnas antingen så att den ansvariga aktören i fråga ansvarar för hela verksamheten och all dess resursstyr- ning och personal, eller genom en modell där ansvaret för den medicinska verksamheten har fastställts för en aktör på HUS-nivå, medan den övriga resursstyrningen och personalen är underställda den lokala ledningen. Med medicinsk verksamhet och ansvar för den avses i sin tur särskilt helhetsansvaret för patientens medicinska diagnostik och vård. Till exempel i fråga om randsjukhuset eller HUCS verksamhets- område innebär detta att även om HUS medicinska verksamhet styrs av chefsöverläkarens JYL-anvisningar och de anvisningar som ges av ansvariga aktörer inom ett enskilt specialområde, är det i sista hand chefsläkarna på randsjukhusen och direktörerna inom verksamhetsområdena på HUCS som bär

(9)

ansvaret för den medicinska verksamheten på varje sjukhus eller inom varje verksamhetsområde. I praktiken innebär detta i allmänhet framför allt ansvar för den lokala läkarpersonalen och dess verksamhet.

Med jour avses i detta sammanhang samjour och därtill hörande primärjour. Inom HUS finns också annan jourverksamhet som ansvaras av olika verksamhetsområden och som inte ingår inom uppdraget för denna utredning.

2. Utredningens mål

Det centrala målet med utredningen var att som tjänstemannaarbete utreda möjligheterna att skapa en organisationsstruktur som baserar sig på HUS divisionsmodell för jour och prehospital akutsjukvård, psykiatri samt tjänster för barn och unga. Utredningens mål preciserades i den projektplan som bered- des utifrån diskussionen i utredningens ledningsgrupp 15 december 2020 och 7 januari 2021.

På grund av utredningen valdes verksamhetsområdena å ena sidan utifrån deras nuvarande "mognad"

att övergå till divisionsmodellen (psykiatri, barn och unga) och å andra sidan deras betydelse för HUS övergripande verksamhet (jour och prehospital akutsjukvård). I utredningen framförs eventuella alternativ för att bilda en sådan struktur. Dessutom bedöms styrkorna, svagheterna, möjligheterna och hoten avseende övergången till divisionsmodellen (SWOT-analys). I utredningen beaktades olika intressentgrupper och synvinklar, såsom klienten/patienten, personalen, processerna, ekonomin, HUS-koncernen, HUS sjukvårdsområden och aktörerna inom primärvården i Nyland. Utgående från den preciserade pro- jektplanen låg tyngdpunkten i utredningen på att göra en SWOT-analys och lyfta fram de olika synvinklarna och argumenten som nämns ovan som grund för senare beslutsfattande, inte på den nya organisationsstrukturen som föreslås i ansökan om konsensus. I utredningen framfördes inga förslag till sjukhusens profiler som har fastställts av chefsöverläkaren. Utredningen av konceptet ”kehäsairaala” ingick inte heller inom uppdraget för denna utredning.

Enligt det ovan konstaterade befinner sig de resultatenheter inom HUS som deltar i utredningen i olika skeden av övergången till divisionsmodellen. Därför hade de olika underarbetsgruppernas arbete också delvis olika mål:

• För psykiatrins del, som redan är i sin helhet verksam i divisionsmodellen, var det huvudsakliga målet för arbetet förutom att identifiera de befintliga utvecklingsobjekten för verksamheten sär- skilt bedömningen av organisationsförändringen på HUS-koncernnivå som stöder divisionsmodellen.

• I fråga om tjänsterna för barn och unga, som är i huvudsak verksamma i divisionsmodellen, var det huvudsakliga målet utvärderingen av den nuvarande verksamheten och dess utvidgning för att vara i nivå med hela HUS.

• Det huvudsakliga målet för jouren och den prehospitala akutsjukvården var att bedöma styrkorna och svagheterna, möjligheterna och hoten med övergången till divisionsmodellen. För jourens del indelas arbetet dels i divisionsmodellen för olika sjukvårdsområden och dels i utvär- deringen av den interna divisionsmodellen för HUCS sjukvårdsområde.

För hela utredningen utgjorde dessa olika underarbetsgruppers olika huvudmål en helhet som komplet- terade varandra.

(10)

Utredningen överlämnas till HUS verkställande direktör, som utifrån utredningen fattar sina egna beslut för presentationen av en eventuell ny organisationsmodell och därtill hörande åtgärder till HUS styrelse vid mötet 15 februari 2021.

(11)

3. HUS eventuella nya organisationsstruktur

Det centrala syftet med utredningen var alltså att utreda ändamålsenligheten för att ordna HUS jour, prehospitala akutsjukvård, psykiatri och pediatrik på HUS-nivå i divisionsmodellen. Om dessa verksamheter de facto ordnas enligt divisionstyp har det oundvikligen konsekvenser även för HUS organisationsstruktur. I vidstående bilden har man preliminärt skissat upp ett möjligt alternativ för HUS nya organisationsmodell. I den har man inte tagit ställning till projektet ”kehäsairaala” eller de lösningar som fattas utifrån det.

Eftersom det vid en eventuell övergång till divisionsmodellen i hög grad är fråga om en utveckling av HUS ledning på koncernnivå, kommer resultaten av denna utredning och styrkorna, svagheterna, möj- ligheterna och hoten med det nya verksamhetssättet också att bedömas utifrån en eventuell ny organisationsmodell och de förändringar som den medför HUS-koncernens ledning.

Resultatenheterna i divisionen avskiljs från HUCS till en egen helhet. Målet med detta är att särskilt be- tona deras roll som aktörer inom hela HUS-området och samtidigt skilja dem från beslutsfattandet inom HUCS sjukvårdsområde till HUS-koncernnivå. Om man går in i en sådan organisationsmodell är det centrala beslutet hur dessa resultatenheter förhåller sig till HUS-koncernen. Skulle dessa resultatenheter utgöra en del av HUS-koncernen som självständiga resultatenheter, eller skulle man av dessa resultatenheter bilda ett gemensamt resultatområde "HUS Kliniska tjänster på landskapsnivå" eller liknande? Om ett nytt resultatområde bildas, skulle man då också inkludera andra resultatområden/enheter som redan fungerar enligt divisionsmodellen?

Dessutom bör man avgöra om det ska inrättas en ny direktörstjänst för ett eventuellt resultatområde för

"HUS kliniska tjänster på landskapsnivå" eller om direktörens uppgifter ska kopplas till någon annan direktörstjänst. Om en ny direktörstjänst inrättas inom resultatområdet är det sannolikt att det i denna modell skulle vara möjligt att inkludera även andra uppgifter på HUS-koncernnivå förutom ledningen av resultatområdet. Dessa kan vara t.ex. ansvar för regionalt samarbete på Nylands nivå och/eller för HUS strategi.

SamförvaltningHUS

"Kliniska tjänster på landskapsnivå" (?) Psykiatri Barn och

unga Jour och prehospital akutsjukvård

HUCS

Verksamhetsom- råden x under 10

BSVO LSVO

. HSVO

. Resultatområde Bolag

(12)

4. SWOT-analys

I denna utredning har man diskuterat överföringen av tre resultatenheter inom HUCS sjukvårdsområde till divisionsmodellen samt styrkorna, svagheterna, möjligheterna och hoten i denna lösning (SWOT- analys). För varje resultatenhet har man gjort en separat utredning som baserar sig på underarbetsgrup- pens arbete och som presenteras som bilaga till denna utredningsrapport. Här presenteras ett samman- drag av dessa med beaktande av varje undergrupps olika sätt att närma sig den aktuella frågan. Till exempel har de styrkor i divisionsmodellen som konstateras i denna utredning redan förverkligats i praktiken för de verksamheter som redan finns i divisionsmodellen. Å andra sidan är övergången till divisionsmodellen särskilt inom jouren förknippad med många specialfrågor som man har försökt beakta i delut- redningen.

4.1 Styrkor

• Den strategiska tyngdpunkten, ledningen, verksamhetsanvisningarna och kommunikationen kan riktas allt bättre till verksamhet med befolkningsansvar - integrerade vårdkedjor som sträcker sig till basnivå med hjälp av olika verktyg, bl.a. genom distansbesök och digitala vård- vägar.

• Flexiblare ramar för att komma överens om och fakturera otraditionell integrationsverksamhet och starta försök utifrån lokala behov.

• I den elektiva verksamheten styrs patientströmmarna centraliserat och därmed utjämnas köer och resurser vid behov.

• En större enhet kan trygga tillgången på läkararbetskraft i alla situationer, till exempel via en gemensam vikariepool.

• Utvecklingen av arbetsrotation och därmed en ökning av kompetensen inom samma organisat- ionsenhet, vilket skapar nya karriärmodeller för läkarna och gör det möjligt att till exempel delta i forskning från alla enheter på ett bättre sätt än i nuläget. Detta kan förbättra läkarrekryte- ringen om det utnyttjas på rätt sätt.

• I och med en eventuell förändring i koncernstrukturen stärks ledarskapet på HUS-koncernnivå och ledningen och processerna förenhetligas.

• En eventuell förändring i koncernstrukturen korrigerar det "demokratiska underskottet" i de nuvarande divisionerna: politisk styrning från hela HUS område, inte bara från HUCS nämnd/huvudstadsregionens kommuner.

• Stärker HUS roll som anordnare av tjänster på nyländsk nivå inom de verksamhetsområden som ingår i divisionsmodellen.

• Särskilt inom jouren, som också styr i hög grad den övriga verksamheten, stärker HUS ledning som en helhet.

4.2 Svagheter

• Förändringen skulle vara en utmaning för utvecklingen av samarbetet mellan randsjukhusen, då besluten inom verksamhetsområdena som omfattas av divisionsmodellen inte längre fattas i regionerna utan huvudstadsregionen.  

• Specialkompetensen splittras delvis. Experternas arbetstid går också åt till resor i större ut- sträckning än tidigare.

(13)

• Särskilt när det gäller jouren skulle en eventuell divisionsmodell påverka hela sjukhusets administrativa modell på en del av sjukhusen. I Borgå och Lojo ingår i jourtjänsterna förutom jour- området (inkl.  akutmottagning, prehospital akutsjukvård och intensifierad övervakning) även konservativa avdelningar, vars administrativa närhet är viktig för utvecklingen av både arbets- kraften och verksamheten. De övriga sektorerna fortsätter under sjukvårdsområdesorganisat- ionen, varvid kontakten med dem blir nödvändigtvis ännu svagare. Sjukhusets möjligheter att använda intern synergi kan minska (tjänsterna betraktas som "gemensamma" inom sjukhusets tjänster)

• Svårigheter att kombinera tjänster hotar

• Divisionsmodellen löser inte alla grundläggande problem, till exempel den begränsade vårdav- delningskapaciteten som stöder jourverksamheten.

4.3 Möjligheter

• Som en resultatenhet på landskapsnivå skulle det vara enklare för de kommunala ägarna att rikta resurser till regionala och integrerbara tjänster. Strukturen möjliggör också en noggrann- nare patientgruppsspecifik handledning, vilket förbättrar jämlikheten i vården.

• En ny HUS-ram skulle också öppna möjligheten för utveckling av den interna ledningen inom verksamhetsområdet på en ny grund, vilket skulle synas i den nya verksamhetsanvisningen - här skulle regionernas behov vara en styrande faktor och en låg hierarki där det är möjligt.

• De skapade bättre samarbetsmodellerna med randsjukhusen kan vid behov spridas till andra branscher

• Placeringen av specialister, såsom specialistläkare inom snäva kompetensområden, i randsjukhus bl.a. i form av konsultationer, distansmottagningar och modulutbildning vid HUCS.

• Förbättra möjligheterna att utbilda personalen till exempel genom att utveckla arbetsrotat- ionen, samt till en gemensam utbildning och därigenom förenhetliga kompetensnivån och definiera enhetliga tillvägagångssätt, vilket leder till bättre jämlikhet för patienterna.

• Divisionsmodellen gör det möjligt att omdefiniera verksamheterna inom verksamhetsområdet och sjukvårdsområdet och därigenom stärka sjukvårdsområdets lokala samordning och hantering av de strategiska lokala integrationerna.

• Göra det möjligt för jouren att överföra resurser från olika specialiteter mellan jourenheterna och från primärjouren till avdelningsjouren. Vilket i sin tur skulle förkorta patienternas genom- loppstid och därigenom behandlingsresultaten.

4.4 Hot

• Det finns ingen erfarenhet av en exakt sådan struktur för en resultatenhet på landskapsnivå.

• Gränssnitten ändras när förvaltningsstrukturen ändras. Detta kan ha oförutsägbara konsekvenser för verksamheten. Det kan till exempel bli svårt att ingå interna avtal mellan enheterna.

Även samordningen med HUCS sjukvårdsområde kunde försämras.

• När den högsta ledningen och förvaltningen flyttas längre bort kan byråkratin öka när den låga organisationens smidighet försvinner. Samtidigt kan kännedomen om de lokala förhållandena försämras om sambandet mellan den högsta ledningen och den lokala ledningen inte fungerar.

Detta kan också innebära att arbetstagarnas engagemang minskar.

(14)

• Det är svårare att snabbt reagera på en lokal situationen. Till exempel kan en flexibel använd- ning av personal över resultatenhetsgränserna (t.ex. skyldigheter enligt arbetstidslagen och 3h nattvila för läkare) försvåras. Detta kan också öka behovet av tjänsteunderlag och personal.

• Samarbetet med primärvården kan försvåras eftersom besluten om genomförandet av samarbetsmodellerna flyttas längre bort från området. ”Stora" beslut fattas inte längre inom området och besluten behövs ofta på grund av sammanslagningen av flera gränssnitt (sjukhustjänster inom specialiserad sjukvård, prehospital akutsjukvård, primärvård). En rädsla när gemen- skapen inom den specialiserade sjukvården eventuellt försämras är till exempel att allt fler pati- enter inom specialiserad sjukvård söker sig till samjourer och därigenom ökar kostnaderna. 

Området kan också förlora tjänster och kontinuiteten i vården skulle bli lidande.

• Det kan bli svårt att rekrytera läkare till randsjukhus, eftersom många av dem söker sig till randsjukhusen delvis på grund av deras administrativa och funktionella särdrag.

• Ett eventuellt mindre engagemang i arbetet och försämrad hantering av arbete och minskad mångsidighet

• En eventuell minskning av antalet läkare under specialisering på randsjukhusen.

• Organisationerna är för närvarande olika till exempel gällande specialanställda. Därför tar det tid att kombinera dem och förenhetliga verksamheten och det kan delvis visa sig vara en utmaning.

• Avstånden mellan huvudstadsregionen och randsjukhusen är så långa att det kan visa sig vara en utmaning för rörligheten som grundar sig på arbetskraftens frivillighet, till exempel trots vi- kariepooler. Detta kan behöva kompenseras med lönetillägg, vilket skulle utgöra ett hot mot lö- neharmoniseringen.

• Personalkostnaderna kan öka, eftersom utkontrakteringen på randsjukhusen är stor och tren- den i denna riktning fortsätter. Regionalt finns det en rädsla för att detta skulle äventyras i ett system på HUS-nivå. Kvaliteten på den vård som patienten får kan även försämras.

• Ledningen av vården på tertiärnivå och dess resurser kan försvagas då fokus ligger på det regionala samarbetet och utvecklingen av det.

• En splittring av processen (jour och vårdavdelningar under olika organisationer) från hemmet- hem för en jourpatient utgör en risk för verksamhetens effektivitet och patientorientering. Ris- ken är att samarbetet med primärvården i ledningen och utvecklingen av servicekedjorna skulle avsättas på grund av divisionsgränsnittet som kommer emellan.

• Avskiljandet av jouren från sjukhusets övriga verksamhet kan utsätta sjukhusen för en risk att lösgöra sig från HUS, eftersom sjukhusens elektiva verksamhet kan flyttas lättare till framtida välfärdsområden. Nu har man med tanke på helheten också kunnat bedöma de drivrutiner som man tänkt sig för förändringen på fel sätt beroende på om social- och hälsovårdsreformen ge- nomförs eller inte.

• Motstånd mot förändring.

(15)

5. Synvinklar som ska granskas i utredningen

I utredningen diskuterades också effekterna av en eventuell förändring ur klientens/patientens, persona- lens, processernas, ekonomins, HUS-koncernens, HUS sjukvårdsområdens och Nylands primärvårds perspektiv.

5.1 Klient/patient

• En klar fördel med divisionsmodellen är för klienten/patienten att vården förenhetligas, att re- surserna fördelas på ett bättre sätt eller att vårdköerna jämnas ut och därigenom att jämlikheten i vården förbättras inom divisionen.

• Om man inte kan sörja för vårdens lokala enhetlighet kan patientupplevelsen vara olika mellan divisionerna även inom samma sjukhus. Detta är särskilt viktigt om patientens vårdansvar för- delas mellan flera olika divisioner.

• HUS är tre gånger större än t.ex. andra universitetssjukvårdsdistrikt och inom dess område växer befolkningen. I de övriga sjukvårdsdistrikten i Finland finns för närvarande inte 24/7 jour någon annanstans än på "huvudplatsen". Upprätthållandet av de nuvarande randsjukhusens profiler är ett uttalat mål. I detta skede är det ännu i viss mån oklart vad detta skulle innebära med tanke på servicen vid det jourhavande sjukhuset vs. övriga sjukhustjänster. Kommer det att leda till att jouren avvecklas från andra sjukhus?

5.2 Personal

• En överföring av hela verksamheten till en organisation skulle ge nya karriärmöjligheter och sannolikt förbättra och förenhetliga utbildningen. En arbetstagare som så önskar skulle ha möj- lighet att samtidigt vara anställd vid både universitetssjukhuset och ett mindre regionalt sjukhus, vilket skulle göra arbetsbeskrivningen mångsidigare. I en större enhet är det möjligt att jämna ut arbetsbelastningen.

• Förflyttningen av förvaltningen längre bort skulle kunna minska flexibiliteten och inverka nega- tivt på trivseln i arbetet och därigenom på arbetshälsan. Vid bedömningen av detta bör man dock beakta att även i divisionsmodellen är sektionsledningen lokal. Det är således i första hand fråga om att säkerställa en fungerande kontakt mellan högsta ledningen och lokalledningen.

• För vårdpersonalens del är det av betydelse om ledningen av vårdarbetet ansvaras av divisionen eller lokalt. I de båda alternativen är betydelsen av när- och mellanledningen likväl central för till exempel arbetshälsan.

• Arbetsrotation är möjlig redan nu utan divisionsmodell. Det skulle i viss mån vara lättare att ordna det inom divisionen, men det kan försvåras över divisionsgränsen.

• Närledarskap kan splittras i divisionsmodellen om en ledare har underordnade vid flera fysiskt åtskilda enheter. Det närmaste ledarskapet bör planeras på ett nytt sätt.

• Om de personalrelaterade riskerna realiseras skulle det få allvarliga konsekvenser för hela verksamheten.

(16)

5.3 Processer

• Divisionsmodellen skulle förenhetliga praxis och därigenom sannolikt göra processerna smidigare.

• I gengäld skulle större enheter eventuellt öka den administrativa bördan.

• Övergången till divisionsmodellen kan ha betydande konsekvenser för patientströmmarna i synnerhet för jourens del. Detta bör bedömas separat.

5.4 Ekonomi

• Tidigare erfarenheter både inom HUS och från andra sjukhus ger vid handen att divisionsmodellen förbättrar produktiviteten.

• I divisionsmodellen förbättras mekaniken för den ekonomiska förvaltningen inom prissättning och kostnadsberäkning och därigenom kostnadshanteringen. Det blir svårare att överföra kostnaderna och ledningen som ansvarar för ekonomin får bättre verktyg för att hantera produktiviteten och utvecklingen av den.

• I synnerhet för Akuten är det dock möjligt att ändringen knappt skulle påverka verksamhetens ekonomi. Samtidigt bör man beakta att den ekonomiska nytta som uppnåtts i andra verksamheter inte direkt kan generaliseras till att gälla jouren på grund av dess särdrag. Det kan också uppstå kostnader för att riva synergiska lokala strukturer, till exempel på grund av ett ökat behov av personal. Å andra sidan har det redan gjorts mycket i fråga om förenhetligandet av jourverksamheten, till exempel ibruktagandet av tjänsten 116 117.

• Även om ändringarna eventuellt skulle ha en förbättrande effekt på produktiviteten på HUS- koncernnivå, kommer produktiviteten sannolikt att minska med tanke på utvärderingen av verksamheten vid ett enskilt sjukhus om sjukhusets verksamheter tas bort, men de fasta kostnaderna förblir oförändrade.

5.5 HUS-koncernen

• För närvarande är strukturen för det centraliserade ledarskapet vid HUS mycket lätt och fungerar endast genom ansvaret för samordning av verksamhetsområdena. En sådan struktur stöder inte särskilt produktionen av jämlika tjänster som är en central uppgift för HUS. Detta mål framhävs också ytterligare när social- och hälsovårdsreformen genomförs. För att förbättra jäm- likheten borde HUS centraliserade ledning i vilket fall som helst utökas.

• Ändringen skulle förbättra ledningen av HUS som en helhet inom tre stora och på olika sätt vik- tiga verksamhetsområden. Till exempel kommer numera över hälften av patienterna till HUS avdelningsvård via jouren. Jouren har således en central roll i styrningen av hela HUS verksamhet. Ändringen skulle förbättra HUS-koncernens möjligheter att leda HUS verksamhet som helhet och till exempel förenhetliga verksamhetsmodellerna på HUS-nivå. Ändringen skulle samtidigt också föra sjukvårdsområdena närmare HUS-koncernen med avseende på ledning.

• Med tanke på ledningen av koncernen bör man i en eventuell organisationsförändring beakta att kopplingen mellan verksamhetsområdena som övergår till divisionshelheten och de verk- samhetsområden som blir kvar vid HUCS inte bryts och att det inte uppstår någon ny avgrän- sande mur.

(17)

• Å andra sidan bör man i en eventuell ny divisionsstruktur också försäkra sig om att utvecklingen och styrningen av samarbetet inom landskapens verksamheter inte fokuserar för mycket på att sköta riksomfattande och internationella specialuppgifter på tertiärnivå.

• Förändringen i den prehospitala akutsjukvården skulle i vilket fall som helst ha en stor positiv inverkan på verksamheten på koncernnivå.

5.6 HUS sjukvårdsområden

• Förändringen är en stor utmaning för ledningen av HUS sjukvårdsområden, som till vissa centrala delar förändras från resultatansvarig ledning till koordineringsansvarig ledning. Sjuk- vårdsområdena skulle förlora sin autonomi i fråga om medicinsk ledning och skulle i högre grad än tidigare vara underställda HUS-koncernens ledning. Samtidigt kan det visa sig vara svårt att samordna och leda lokalt de verksamhetsområdena som ingår i divisionsmodellen och som sjukhuset ansvarar för.

• Å andra sidan skulle strukturen för centraliserat ledarskap och övergången till divisionsmodellen inom sjukvården samtidigt medföra ett naturligt behov av att utveckla den lokala ledningen vid sjukhusenheterna. Även om den lokala ledningen inte längre har samma medicinska ansvar kan den ha andra befogenheter. Den lokala ledningen kan till exempel få bättre möjlig- heter att ansvara för den lokala regionala samordningen och integrationen, även om de redan har detta ansvar.

5.7 Aktörer inom primärvården i Nyland

• När den regionala social- och hälsovårdsstrukturen förändras är det skäl att granska HUS roll i samarbetet med den specialiserade sjukvården på nytt. I bästa fall har HUS redan i den nuvarande strukturen lyckats göra patienternas vård mer jämlik, särskilt i de små kommunerna.

Detta har dock ofta skett centraliserat. Betydelsen av denna typ av verksamhet kommer att framhävas i den nya social- och hälsovårdsstrukturen. Övergången till divisionsmodellen skulle möjliggöra en bättre utveckling av integrationen som grundar sig på ett gemensamt kunskaps- underlag inom Nyland.

• Divisionsmodellen skulle förenhetliga HUS verksamhet inom de verksamhetsområden som omfattas av modellen. Detta gör det möjligt att intensifiera samarbetet inom Nyland och förenhet- liga och integrera verksamheterna även mellan aktörerna inom primärvården. Samtidigt stöder detta verksamheten enligt social- och hälsovårdsreformen.

• Utvecklingen av det lokala samarbetet skulle trots detta fortsättningsvis förutsätta en tillräckligt stark lokal ledning, dvs. både divisionernas regionala sektionsledning och kantsjukhusens ledning.

(18)

6. Sammanfattning

I denna utredning och i de bifogade utredningarna som är specifika för verksamhetsområdena har man bedömt utgående från SWOT-analysen styrkorna, svagheterna, möjligheterna och hoten i anslutning till divisionsmodellen och den eventuellt tillhörande organisationsförändringen på HUS-koncernnivå inom de verksamhetsområden som ingår i utredningen.

Valet av organisations- och ledningsmodell handlar i praktiken aldrig enbart om antingen eller, utan mer om både och. Alla organisationsmodeller har alltså drag av både centraliserat ledarskap och lokalt ledarskap och det är fråga om att hitta en sådan god balans som stöder på det bästa sättet uppnåendet av organisationens mål.

För närvarande är strukturen för HUS centraliserade ledning mycket lätt. Man kan se att de föränd- ringar som kommer att ske i det omgivande servicesystemet, särskilt när social- och hälsovårdsreformen genomförs, kommer i vilket fall som helst att öka kravet på en mer centraliserad ledning av HUS. Detta kan genomföras på olika sätt, men det kan också stödas genom förändringar i organisationen. Det centrala i dessa förändringar är att försöka bedöma hur eventuella förändringar påverkar HUS som helhet och primärvården som kommunerna i Nyland, i fortsättningen eventuellt välfärdsområdena, ansvarar för samt därigenom framför allt invånarna i området, snarare än enskilda sjukvårdsområden eller verk- samhetsområden.

Under beredningen framkom olika utvecklingsobjekt i anslutning till den nuvarande verksamheten.

Dessa bör främjas i vilket fall som helst, oberoende av eventuella organisationsförändringar. Å andra sidan framfördes under beredningen också synpunkter enligt vilka man åtminstone i vissa frågor har uppnått gränserna för utvecklingen av verksamheten genom att öka samarbetet och eftersom utvecklingen förutsätter en ansträngning av ansvarsfulla aktörer, är även de organisationsförändringar som överför ansvaret av betydelse.

Tre av de deltagande verksamhetsområdena befinner sig i en mycket annorlunda situation. Psykiatrin finns redan i divisionsmodellen och verksamhetsområdet för barn och unga är nästan i divisionsmodellen. Dessutom avviker de till sin grundläggande verksamhet på många sätt från jouren och den prehospitala akutsjukvården. Jouren är i praktiken kopplad till verksamheten vid hela det övriga sjukhuset. Hur jouren ordnas har oundvikligen återverkningar. Dessa konsekvenser ser också mycket olika ut beroende på om ärendet granskas på koncern- eller sjukhusnivå. Med tanke på koncernnivån är det i praktiken möjligt att leda HUS sjukvård mer centraliserat genom en mer centraliserad ledning av jouren på koncernnivå, eftersom olika sjukhus till exempel i viss mån borde även förenhetliga sina övriga funkt- ioner. Å andra sidan skulle en avskiljning av jouren från sjukhusets övriga verksamhet och ledning på- verka omedelbart sjukhusets interna processer och försvåra ledningen av sjukhuset som en helhet, liksom beaktandet av särdragen i de regionala vårdkedjorna som ofta är centrala för den lokala jourverksamheten.

Enligt denna utredning verkar övergången till divisionsmodellen och separeringen av de deltagande verksamhetsområdena till en egen helhet inom HUS-koncernen vara genomförbar, så länge de svagheter och hot som lyfts fram under utredningen kan lösas och beaktas. Om man övergår till den organisationsstruktur som har varit under utredning, är det viktigt att hitta en tydlig verksamhetsmodell, arbetsför- delning och definitioner för vilket ansvar och vilka skyldigheter ledningen på koncernnivå, divisionsled-

(19)

ningen och ledningen av sjukvårdsområdet har. Dessa kan också i viss mån skilja sig från olika verksam- hetsområden om detta anses ändamålsenligt (t.ex. hela resursledningen eller endast den medicinska operativa ledningen till divisionen). Samtidigt bör man tänka över hur den strategiska nyttan som upp- nås i en eventuell ny organisationsstruktur skulle fördelas mellan organisationens olika nivåer (koncern, division, sjukhus). I vilket fall som helst bör även divisionsmodellen ge den lokala ledningen i både divisionen och sjukhuset tillräckliga befogenheter att utveckla och leda det lokala samarbetet i förhållande till både det övriga sjukvårdsområdet och primärvården inom området. I synnerhet sjukhusledningens roll i koordineringen av det lokala samarbetet och hanteringen av integrationen bör stärkas. För jourens del bör man dessutom på ett tillräckligt sätt beakta konsekvenserna av de förändringar som görs i jourverksamheten på sjukhusens avdelningsverksamhet. Detta gäller både HUCS och randsjukhusen, även om utmaningarna i anslutning till detta i viss mån skiljer sig från varandra.

7. Bilagor

1. SWOT-analysen som tabell 2. Utredning av Psykiatrin 3. Utredning av barn och unga

4. Utredning av jouren och den prehospitala akutsjukvården 5. Randsjukhusens representanters åsikt av jourens divisionsmodell 6. Akutens representanters åsikt av jourens divisionsmodell

7. Rapport från arbetsgruppen som bereder organisations- och förvaltningsmodellen för den prehospitala akutsjukvården HUS 19 juni 2019

8. Tilläggsbilaga: Löneharmonisering för läkare som ansvarar för den prehospitala akutsjukvården

(20)

Liite 1. HUS rakenneselvityksen SWOT-analyysi taulukkona

(21)

(22)

Rakenneselvitys – HUS Psykiatrian alatyöryhmä:

I. TAUSTA

HUSin talous on kireä, ja hoidon saatavuuden turvaamisessa on haasteita. Sairaanhoitopiirinä HUS poikkeaa muista suomalaisista sairaanhoitopiireistä organisaatiorakenteellaan, jossa sisällöltään vastaavia palveluja ei johdeta saman yksikköjohdon toimesta. Hoitopolkujen

sujuvuuden ja taloudellisen tuottavuuden näkökulmasta on syytä tarkastella, tulisiko jatkaa HUSiin strategiaan kiinteästi kuuluneen yksijohtoisen HUSin kehittämistä niiden toiminteiden osalta, jotka ovat jo itse ajautuneet kohti HUS-tasoista toimintamallia, tai niiden toiminteiden osalta, joilla on merkitystä hoidon ohjauksen sujuvoittamisen tai henkilöstöresurssien käytön osalta.

Johtamisjärjestelyillä on merkitystä myös HUSin lakisääteisten velvoitteiden kannalta. HUSilla on velvoite terveydenhuoltolain mukaan huolehtia vastuullaan palvelujen olevien järjestämisestä ja saatavuudesta yhdenvertaisesti koko alueellaan. Lisäksi HUSin tulee lain mukaan järjestää terveydenhuoltopalvelut alueellaan lähellä asukkaita (ts. erikoissairaanhoidon lähipalveluina), paitsi jos palvelujen alueellinen keskittäminen on perusteltua palvelujen laadun turvaamiseksi.

Yhdenvertaisessa järjestämisessä tulisi pystyä määrittämään keskitetysti koko HUSin osalta muun ohella se, mitä palveluja tuotetaan HUSin sisällä lähipalveluina ja mitä palveluja keskitetään vain osaan sairaaloista tai yhteen sairaalaan. Lisäksi tietylle potilasryhmälle suunnattujen palveluiden tulisi olla HUSissa sisällöltään ja saatavuudeltaan yhdenvertaisia. HUSin johtamisrakenteen tulisi tukea alueellisen yhdenvertaisuuden toteutumista.

HUS Psykiatrian divisioona 2019-2020, sen tuleva rakenne ja asema HUS kokonaisuudessa:

HUS Psykiatria on potilasryhmien tarpeista käsin johdettu HUS laajuinen organisaatio. Sillä on mittava keskitetysti tuotettu mutta alueellisesti tarjottu palvelutuotanto (nettiterapiat,

ostopalveluterapiat). Tulosyksikkö pitää sisällään kaikki keskeiset henkilöstöryhmät.

Aikuispsykiatrian osalta divisioonaan 2019 liittyneet linjat ovat paikallisia ja melko autonomisia, minkä tarkoituksena on ollut mahdollistaa tiivis paikallinen yhteistyö toimialan vahvalla strategisella tuella. Numeroiden ja saavutusten osalta ei ole helppoa eritellä mitkä tapahtumista liittyvät

divisioonaan ja mitkä eivät, koska HUS psykiatriassa on käynnistynyt jo aiemmin muutoksia kuten Lohjan ja Hyvinkään rakennusprojektit. Toisaalta vuosia leimaa esimerkiksi raskaat Apotin ja covid- 19 aiheuttamat muutokset, joihin HUS Psykiatria on sopeutunut.

Toimitusjohtajan tarkennetun toimeksiannon mukaisesti arvioidaan divisioonasta saatuja kokemuksia, sekä laaditaan SWOT-analyysi tulosyksikön mahdollisesta toimintaedellytyksiä parantavasta HUS laajuisesta rakenteesta. Tulisiko HUS Psykiatrian tulosyksikön irtautua organisatorisesti nykymuotoisesta HYKS sairaanhoitoalueesta?

HUS - Psykiatrian alatyöryhmä (Toimialajohtaja / SHA johtaja Matti Holi (pj), SHA johtaja Raija Kontio, johtava lääkäri Kimmo Halonen, johtava lääkäri Tom Löfstedt, Jukka Anto vastaava luottamusmies JUKO, vastaava toimintaterapeutti, sekä Jenni Sorvari, mielenterveyshoitaja, Kellokosken sairaala) kokoontui kaksi kertaa (13.1 ja 28.1). Se perehtyi HUS Totalista (Niklas Grönlund) ja TOB (Susan Martin) saatuihin tietoihin, sekä alueellisilta linjajohtajilta ja

sairaanhoitoalueilta kerättyihin mielipiteisiin. Se kävi keskustelun SWOT analyysistä liittyen HUS Psykiatrian mahdolliseen tulevaan maakunnallisen tulosyksikön rakenteeseen.

II. HUS PSYKIATRIA 2019-2020 (HUS Total ja TOB) Asiakas

Palveluiden kirjo on lisääntynyt, ja potilasmäärä kasvanut. Paikallinen poliklinikka- ja osastotoiminta on lisääntynyt. Nettiterapiat ja PTH ostopalveluterapiat ovat kolminkertaistuneet kahdessa vuodessa, ja potilaat saavat integroituja HUS Psykiatrian lääkäripalveluita terveyskeskuksiin. Odotusaikojen mediaani on HUS psykiatriassa 20 vrk ja divisioona-alueilla sen alle. Keskimääräiset odotusajat Lohjan ja Porvoon osalta ovat lyhentyneet, Hyvinkään osalta pidentyneet.

Liite 2

(23)

Henkilöstö

Siirtyneiden tulosyksiköiden johtaminen on jätetty paikalliseksi - henkilöstön osalta esimiehet eivät vaihtuneet lukuun ottamatta linjajohtajaa ja ylihoitajaa. Henkilöstön koulutustarjonta on lisääntynyt.

Palkkausta on voitu yhdenmukaistaa HUS Psykiatrian sisällä. Henkilöstön jaksamiseen ovat vaikuttaneet ulkoiset tekijät kuten Apottiin siirtyminen, Covid-19 ja Hyvinkään osalta uusiin toimimattomiin osastotiloihin siirtyminen.

Divisioonaan 2019 siirtyneiden linjojen yhteenlaskettuja TOB indeksejä. Linjoista Hyvinkää on selkeästi matalampi kuin muut alueelliset linjat, jotka taas ovat samaa tasoa kuin muu HUS

Psykiatria. Erityisen kuormittava tilanne on ollut Hyvinkään psykiatrian osastolla, jonka suunnittelun voi katsoa aikanaan epäonnistuneen.

Prosessit

Integraatioavaukset ovat lisääntyneet – Porvoon psykoosien seurantapoliklinikka ja palvelukoti- integraatio, Opioidikorvaushoito viikonloppuisin, Sipoon integraatiolääkäri -> laajenemassa Porvooseen ja Loviisaan. Hyvinkään osalta 2019 INGA- ja 2020 Päihdelääkäri-integraatiot (yht 5 lääkärivakanssia – Ingaa suunniteltiin jo ennen divisioonapäätöstä). Vanhuspsykiatrian hybridiosasto Hyvinkään osastolla vuodesta 2019. Lohjan osalta PTH päihdelääkäritoiminta.

Valtion rahoittamat laajat integraatioprojektit Erva-maakuntien (Terapiat etulinjaan -joka tavoittelee terapiatakuun toteuttamista – 4,8 milj) sekä Uudenmaan TE toimiston (IPS hanke – 2,6 milj) kanssa. Konsernin geriatrinen strategiahanke - palvelukoti-yhteistyö, jossa levitetään

etäosastotoimintaa ja rakennetaan päivystystuki palvelukodeille HUS laajuisesti.

Etulinjan palveluiden (nettiterapiat ja ostopalveluterapiat) reilu lisääntyminen.

Osastokäytön jakaantuminen –

Potilasmäärä 2016 2017 2018 2019 1-11 2020

Kaikki potilaat 35750 39648 41613 43240 44294

Koko HUS 34299 37674 39166 40129 39681

Keusote 4980 5746 5968 6407 6331

LoSHA 2616 2853 2978 3068 2916

PoSHA 2915 2934 2860 2871 2589

Odotusajan mediaani (vr 2016 2017 2018 2019 1-11 2020

Koko HUS 21 24 22 24 20

Keusote 11 12 12 21 16

LoSHA 24 39 40 24 6

PoSHA 35 25 16 19 19

Alueiden osastokäyttö 2016 2017 2018 2019 1-11 2020 Keusote omat osastot 10648 10932 10794 11298 10746 Keusote keskitetty käytt 12815 12693 12028 14378 12973 Omavaraisuusprosentti 45 % 46 % 47 % 44 % 45 % LoSHA omat osastot 7027 6306 5923 6727 5488 LoSHA keskitetty käyttö 3296 3193 3812 3416 3910 Omavaraisuusprosentti 68 % 66 % 61 % 66 % 58 % PoSHA omat osastot 5924 5939 4600 3819 3662 PoSHA keskitetty käyttö 2897 2172 2427 2896 2817 Omavaraisuusprosentti 67 % 73 % 65 % 57 % 57 %

(24)

Talous

HUS Psykiatria siirtyi maakunnanlaajuiseen yhteiseen tuotteistukseen ja hinnoitteluun. Tuotteistus on sisältöpohjainen, tuottavuuteen ja näyttöön perustuvuuteen kannustava. Tuotteistus on THL hyväksymä ja mahdollistaa maanlaajuisen toiminnan vertailun.

HUS Psykiatrian kokonaiskulut ovat kasvaneet 2019-2020, keskeisimpänä syynä

tietohallinnonkasvaneet kulut. Kulujen kasvu on ollut potilasmäärän kasvua hitaampaa - HUS Psykiatrian tuottavuus on kasvanut 2019 ja 2020. Tämä huolimatta Apotista ja Covid-19 pandemiasta.

III. ALUEEN TOIMIJOIDEN NÄKÖKULMA:

Porvoo: Linjajohtaja Paavolan kokemukset ovat myönteiset sekä perustoiminnan pyörityksen, henkilöstön johtamisen, että etenkin kehittämistyön ja integraatio-avausten osalta, jossa toimialan tuki on ollut keskeinen. Nämä kehittämisavaukset tulevat esiin myös paikallisten toimijoiden

arvioissa. Sairaanhoitoalue-yhteistyö on rajapintojen takia muuttunut haastavammaksi sekä Paavolan että SHA alueen edustajan Halosen mukaan. SHA näkee sairaalan pilkkoutuneen. Porvoossa on toteutettu divisioonan aikana psykiatrian integraatio yhteispäivystyksen kanssa ja yhteistyö HUS psykiatrian näkemyksen mukaan on sujuvaa, mutta Halonen näkee siinä haasteita.

”Divisioonamallissa sairaala pilkkoutuu ja divisioonan sisällä oleva henkilöstö sulautuu jonnekin eikä sitä enää näe”. Toiminta ollut haastavaa, mm. PATTISta ja koronasuunnitelmia vaikea tehdä, kun divisioonat tekevät suunnitelmia, vaikka fyysisesti on yksi sairaala ja suunnitelmat pitäisi tehdä yhteen paikkaan. Halosen mukaan Porvoon alueella väestö on saanut kuitenkin enemmän palvelua divisioonan muodostamisen jälkeen.

Hyvinkää: Linjajohtaja Sailas näkee divisioonassa hyötyjä suuressa kuvassa, kuten strategisten integraatiohankkeiden edistäminen, yhteisten strategisten koulutusten rakentaminen, sekä epäonnistuneen psykiatrian osaston korjausprojektin aloittaminen. Sailas näkee hyötyjen

hautautuneen Hyksin manageroinnin raskauden ja sekavuuden alle. Divisioona ei ole estänyt useita hyviä integraatioavauksia, joskin ne olisivat todennäköisesti käynnistyneet muutenkin. Hyvinkään sairaanhoitoalueen kokemus on, että yhteistyö psykiatrian kanssa on haastavampaa divisioonan aikana, ja kokonaiskuvan saaminen psykiatrian eri linjoista on vaikeampaa.Sairaanhoitoalue toivoo, että toimintaa jatkossa kehitetään paikallisen linjajohdon konkreettisten ehdotusten pohjalta, jossa alueiden erilaisuus huomioidaan ja siellä missä mahdollista päätöksen teko pidetään lähellä toimintaa.

Lohjan alueiden linjajohtaja Rehnberg-Laiho kokemus divisioonaan kuulumisesta on positiivinen. Uudet toimintamallit, digitalisaatio, ja integraatioavaukset ovat lisääntyneet. Apottiin

Koko HUS 2016 2017 2018 2019 1-11 2020

Eurot (1000) 178971 184341 188837 195209 174942 Hoitopäivät 165160 161101 161436 159903 145519

Avohoito 408479 437626 437824 436820 396978

Ulkokuntapotilaiden määr 1690 2228 2760 3414 5031 Tuottavuus e/potilas 5006 4649 4538 4515 4514

Keusoten kunnat 2016 2017 2018 2019 1-11 2020

Eurot (1000) 27960 29106 28786 33155 29769

Hoitopäivät 23463 23625 22822 25676 23719

Avohoito 72935 76952 79076 87920 80936

LoSHAn kunnat 2016 2017 2018 2019 1-11 2020

Eurot (1000) 12679 13287 13720 17012 13204

Hoitopäivät 10323 9499 9735 10143 9398

Avohoito 34296 37655 38305 40424 34939

PoSHAn kunnat 2016 2017 2018 2019 1-11 2020

Eurot (1000) 11340 10682 10783 10581 9020

Hoitopäivät 8821 8111 7027 6715 6479

Avohoito 29859 30180 30195 31598 27688

(25)

siirtyminen ja Covid-19 pandemiasta selviäminen on hoitunut divisioonassa hyvin. Paikallinen yhteistyö ja avaukset ovat toimineet. Sairaanhoitoalueen kokemus on, että ”sairaalassa ei tiedetä missä psykiatrialla mennään”, mikä on selkeästi ongelma. Lohjan sairaalassa ollaan kuitenkin opittu toimimaan uuden mallin mukaan. Tietoisuutta ja asioiden informointia missä psykiatria menee nyt ja tulevaisuudessa pitää lisätä nykyisestä Lohjan sairaalassa ja kunnissa. Tarvitaan avointa ja laajaa tietoa.

IV. NYKYDIVISIOONAN KESKEISIÄ HAASTEITA:

1 - Koordinointi SHA kanssa: Koordinoitumisessa puutteita, psykiatrian johtajat eivät enää näy riittävästi kokouksissa. HUS ei aina näyttäydy yhtenä kokonaisuutena kuntien suuntaan, usein myös taloustieto on ollut puutteellinen divisioonan osalta. Luontainen arjen yhteistyö toimialan ja

sairaanhoitoalueen välillä on ollut aiempaa vähäisempää.

2 – Demokratiavaje: Alueiden mahdollisuus seurata ja vaikuttaa poliittisesti HUS Psykiatrian toimintaan ovat vähäisemmät kuin PKS kuntien madollisuudet, kun HUS Psykiatria on HYKS tulosyksikkö. Toisaalta Psykiatrian toimintaa seuraa HUS Psykiatrian lautakunta.

3 - Erillissopimusten haaste vahvasti integroituvalla toimialalla: Integraatioiden laskutus ei useinkaan onnistu perinteisten ESH suoritteiden kautta, tähän tarvitaan nopeaa ja joustavaa

palvelumuotoilua ja laskutusta. Tähän liittyy myös erillissopimuksella rahoitettaviin palveluihin liittyvät vakanssit ja niiden käynnistäminen. Nykytilanteessa ei näitä erityistarpeita ole kyetty kyllin nopeasti tyydyttämään.

4 – Lääkärirekrytoinnin haaste uudenmaanlaajuisella integroituvalla yksiköllä:

Valtakunnallinen psykiatripula painottuu PKS ulkopuolelle, ja vaatii omanlaisensa avauksia, jotka saattavat erota muun HYKS toiminnan linjauksista (Rekrytointilisät, Dosenttivaatimus ym.) 5 - Manageroinnin haastavuus: HYKS SHA ja HUS Psykiatria osana sitä, on hierarkinen organisaatiomalliltaan, ja siinä olisi tarvetta parempaan / itsenäisempään lähijohtamiseen.

V. KUINKA TILANNETTA VOISI PARANTAA: MAAKUNNALLINEN TULOSYKSIKKÖ.

HUS Psykiatria toteuttaa jatkossakin, joka tapauksessa potilasryhmien tarpeista johdettua toimintaa, joka tarjotaan tasa-arvoisesti kaikkialle HUSiin. Tässä raportissa mainitut alueellisen ja

integraatiotoiminnan haasteet edellyttävät muutoksia, jotka toteutuisivat parhaiten uudenlaisessa maakunnanlaajuisessa tulosyksikössä, jonka toimintaohje laadittaisiin vastaamaan paremmin myös alueiden tarpeisiin. Toiminnan kannalta keskeistä on yksikön sisäinen organisoituminen, joka edellyttää mittavan yhteisen jatkokehitystyön.

VI. SWOT:

S-Vahvuudet:

-Strateginen painopiste, johtaminen, toimintaohje ja viestintä olisi kohdennettavissa entistä paremmin väestövastuulliseen toimintaan - integroituviin perustasolle ulottuviin hoitoketjuihin erilaisilla välinein, mm. etäkäynnein ja digihoitopolkujen välityksellä.

-Korjaa nykyisen divisioonan ”demokratiavajetta”: poliittinen ohjaus koko HUS alueelta, eikä vain HYKS lautakunnalta / PKS kunnilta.

-Joustavammat puitteet epäperinteisen integraatiotoiminnan sopimiselle, laskuttamiselle ja kokeilujen käynnistämiselle paikallisten tarpeiden pohjalta.

W-Heikkoudet:

-Juuri tällaisesta maakunnallisen tulosyksikön rakenteesta ei ole kokemusta.

-Muut toimialat jatkaisivat SHA-organisaation alla, jolloin yhteys heihin väkisinkin heikompi.