Norrbottens Läns Landsting Strålskyddskommitté 1

Download (0)

Full text

(1)

Norrbottens Läns Landsting

Strålskyddskommitté 1(3)

Ansökan, enligt SSMFS 2008:35, om strålskyddskommitténs godkännande att bedriva forskningsprojekt som innefattar bestrålning av forskningspersoner. Ansökan skickas till strålskyddsexpert Love Kull, love.kull@nll.se

Allmänna uppgifter

Projektets kontaktperson:      

Projektets titel:      

Projektet innefattar:

röntgenundersökning/ar

nukleärmedicinska undersökning/ar strålbehandling (beskrivs i separat bilaga) Typ av undersökning/behandling:

Metod 1       Antal:      

Metod 2       Antal:      

Metod 3       Antal:      

Metod 4       Antal:      

Undersökningarna / behandlingarna utförs på avdelning / sjukhus:

     

Kort motivering till de röntgen- / nukleärmedicinska undersökningar som ingår i studien:

     

Undersökningarna utförs enligt:

klinisk rutinmetod

metod anpassad för studien, kort beskrivning:      

Bildmaterial granskas/utvärderas enligt:

klinisk rutinmetod

metod anpassad för studien, kort beskrivning:     

Övriga upplysningar:

     

(2)

Norrbottens Läns Landsting

Strålskyddskommitté 2(3)

Röntgenundersökning – uppgifter om utrustning, bildtagning mm

Datortomografi

Röntgenrum/utrustning:      

Undersökningens omfattning: (undersökt område, antal serier)      

Effektiv dos:       mSv

Genomlysning/angiografi/interventionsprocedur Röntgenrum/utrustning:      

Genomlysningstid       min:

Antal bilder:       Antal angioserier:       Antal bilder/serie:      

Effektiv dos:       mSv Konventionell bildtagning Röntgenrum/utrustning:     

Antal bilder/typ av bilder (frontal, sida, översikt etc):

      /             /             /             /             /      

Effektiv dos:       mSv DEXA-undersökning Utrustning, typ:      

Undersökningstyp (kroppssammansättning, bentäthet, kroppsdel etc)      

Effektiv dos:       mSv Annan metod:

     

Effektiv dos:       mSv

Total effektiv dos från röntgenundersökningar:       mSv

Frågor om de radiologiska metoder som ingår i studien kan besvaras av:

     

(3)

Norrbottens Läns Landsting

Strålskyddskommitté 3(3)

Nukleärmedicinsk undersökning– uppgifter om radionuklid, utrustning mm

Frågor om de nukleärmedicinska metoder som ingår i studien kan besvaras av:

     

Undersökningsmetod (I) Radionuklid:      

Kemisk förening/produktnamn:      

Administrerad aktivitet:       MBq

Administrationssätt: i. v. per os annat sätt:      

Typ av utrustning: Gammakamera Annan utrustning:      

Dosuppskattning metod (I)

Effektiv dos:       mSv per undersökning Beräknad stråldos till kritiskt organ:

Organ:             mSv

Organ:             mSv

Vid upprepade undersökningar, ange antal:    

Summa effektiv dos från metod (I)      

Undersökningsmetod (II) Radionuklid:      

Kemisk förening/produktnamn:      

Administrerad aktivitet:       MBq

Administrationssätt: i. v. per os annat sätt:      

Typ av utrustning: Gammakamera Annan utrustning:      

Dosuppskattning metod (II)

Effektiv dos:       mSv per undersökning Beräknad stråldos till kritiskt organ:

Organ:             mSv

Organ:             mSv

Vid upprepade undersökningar, ange antal:    

Summa effektiv dos från metod (II)      

Total effektiv dos från nuklearmedicinska undersökningar i studien:       mSv

Figur

Updating...

Referenser

Relaterade ämnen :