Norrbottens Läns Landsting
Strålskyddskommitté 1(3)
Ansökan, enligt SSMFS 2008:35, om strålskyddskommitténs godkännande att bedriva forskningsprojekt som innefattar bestrålning av forskningspersoner. Ansökan skickas till strålskyddsexpert Love Kull, love.kull@nll.se
Allmänna uppgifter
Projektets kontaktperson:
Projektets titel:
Projektet innefattar:
röntgenundersökning/ar
nukleärmedicinska undersökning/ar strålbehandling (beskrivs i separat bilaga) Typ av undersökning/behandling:
Metod 1 Antal:
Metod 2 Antal:
Metod 3 Antal:
Metod 4 Antal:
Undersökningarna / behandlingarna utförs på avdelning / sjukhus:
Kort motivering till de röntgen- / nukleärmedicinska undersökningar som ingår i studien:
Undersökningarna utförs enligt:
klinisk rutinmetod
metod anpassad för studien, kort beskrivning:
Bildmaterial granskas/utvärderas enligt:
klinisk rutinmetod
metod anpassad för studien, kort beskrivning:
Övriga upplysningar:
Norrbottens Läns Landsting
Strålskyddskommitté 2(3)
Röntgenundersökning – uppgifter om utrustning, bildtagning mm
DatortomografiRöntgenrum/utrustning:
Undersökningens omfattning: (undersökt område, antal serier)
Effektiv dos: mSv
Genomlysning/angiografi/interventionsprocedur Röntgenrum/utrustning:
Genomlysningstid min:
Antal bilder: Antal angioserier: Antal bilder/serie:
Effektiv dos: mSv Konventionell bildtagning Röntgenrum/utrustning:
Antal bilder/typ av bilder (frontal, sida, översikt etc):
/ / / / /
Effektiv dos: mSv DEXA-undersökning Utrustning, typ:
Undersökningstyp (kroppssammansättning, bentäthet, kroppsdel etc)
Effektiv dos: mSv Annan metod:
Effektiv dos: mSv
Total effektiv dos från röntgenundersökningar: mSv
Frågor om de radiologiska metoder som ingår i studien kan besvaras av:
Norrbottens Läns Landsting
Strålskyddskommitté 3(3)
Nukleärmedicinsk undersökning– uppgifter om radionuklid, utrustning mm
Frågor om de nukleärmedicinska metoder som ingår i studien kan besvaras av:
Undersökningsmetod (I) Radionuklid:
Kemisk förening/produktnamn:
Administrerad aktivitet: MBq
Administrationssätt: i. v. per os annat sätt:
Typ av utrustning: Gammakamera Annan utrustning:
Dosuppskattning metod (I)
Effektiv dos: mSv per undersökning Beräknad stråldos till kritiskt organ:
Organ: mSv
Organ: mSv
Vid upprepade undersökningar, ange antal:
Summa effektiv dos från metod (I)
Undersökningsmetod (II) Radionuklid:
Kemisk förening/produktnamn:
Administrerad aktivitet: MBq
Administrationssätt: i. v. per os annat sätt:
Typ av utrustning: Gammakamera Annan utrustning:
Dosuppskattning metod (II)
Effektiv dos: mSv per undersökning Beräknad stråldos till kritiskt organ:
Organ: mSv
Organ: mSv
Vid upprepade undersökningar, ange antal:
Summa effektiv dos från metod (II)
Total effektiv dos från nuklearmedicinska undersökningar i studien: mSv