Examensarbete
Socionomprogrammet One Size Fits All?
Missbrukshandläggares arbete med klienter som har intellektuell funktionsnedsättning
One Size Fits All?
- Addiction counsellors work with clients with intellectual disabilities
Författare: Ramona Hart & Jenny Österberg Handledare: Amanda Jones
Examinator: Thomas Strandberg Ämne: Socialt Arbete
Kurskod: GSA2AF Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 2021-03-26
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet.
Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Högskolan Dalarna – SE-791 88 Falun – Tel 023-77 80 00
Sammanfattning:
Individanpassat missbruksarbete är grundläggande inom svensk missbruk- och beroendevård.
Syftet med denna studie var att undersöka hur missbrukshandläggare inom socialtjänsten arbetar med personer som har intellektuell funktionsnedsättning i kombination med
alkoholmissbruk. Sex kvalitativa intervjuer genomfördes med missbrukshandläggare inom socialtjänsten. Intervjuerna analyserades genom en tematisk analys. Studien visade att missbrukshandläggare upplever arbetet med målgruppen som svårt och utmanande då de inte har stöd i de nationella riktlinjerna samt att bedömningsinstrument och insatser inte är
anpassade för denna målgrupp. Bristerna gör att missbrukshandläggares egna erfarenheter samt individuella kunskaper om målgruppen avgör hur utformade insatserna blir för den enskilde klienten. Resultatet har diskuterats i relation till tidigare forskning, systemteori och stigmateorin. Studien indikerar att det finns behov av ytterligare forskning kring denna målgrupp.
Nyckelord: Intellektuell funktionsnedsättning, alkoholmissbruk, missbrukshandläggare, missbruk- och beroendevård
Abstract:
Individualized addiction work is fundamental in Swedish addiction treatment. The purpose of the study was to investigate how addiction counsellors in the social services work with people with intellectual disabilities in combination with alcohol abuse. Six qualitative interviews were conducted with addiction counsellors in the social service. The interviews were analysed through a thematic analysis. The study showed that addiction counsellors experience working with the target group as difficult and challenging as they don´t have support in the national guidelines and that assessment instruments and interventions are not adapted for this target group. The shortcomings mean that addiction counsellors own experiences as well as
individual knowledge of the target group determine how the interventions are designed for the individual client. The results have been discussed in relation to previous research, system theory and stigma theory. The study indicates that there is a need for further research on this target group.
Keywords: Intellectual disability, alcohol abuse, addiction counsellors, substance abuse care
Förord:
Vi som författare vill börja med att tacka vår handledare Amanda Jones som har varit ett stöd under hela processen genom att lugna oss vid stressiga situationer, uppmuntra oss vid tvivel och kommit med förstående och positiv feedback.
Vi vill även tacka våra respondenter som ställt upp och gjort denna studie möjlig för oss. Det har varit tänkvärt att få ta del av era upplevelser och tankar kring ert arbete med denna målgrupp.
Vi vill även tacka våra nära och kära som ställt upp på oss utan er hade det här varit en omöjlighet.
Sist men inte minst vill vi tacka varandra!
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 8
1.1 Bakgrund ... 8
1.2 Problemformulering ... 10
1.3 Syfte och frågeställningar ... 10
1.4 Studiens centrala begrepp ... 11
2. Tidigare forskning ... 13
2.1 Kunskap om personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk ... 13
2.2 Bedömningsinstrument och behandlingsinsatser ... 15
2.3 Utmaningar i arbetet för missbrukshandläggare ... 17
2.4 Sammanfattning av forskningen... 18
3. Teorier ... 20
3.1 Systemteori ... 20
3.2 Stigmateori ... 21
3.3 Teoriernas relevans för studien ... 22
4. Metod ... 23
4.1 Val av design ... 23
4.2 Population och urval ... 23
4.3 Datainsamlingsmetod ... 24
4.4 Databearbetning och tematisk analys ... 24
4.5 Tillförlitlighet och äkthet ... 25
5. Etiska överväganden ... 27
6. Resultat ... 28
6.1 Svårigheter i mötet ... 28
6.1.1 Allians ... 28
6.1.2 Sociala relationer ... 29
6.2. Organisatoriska fallgropar ... 30
6.2.1 Kunskapslucka ... 30
6.2.2 Bedömning och insats ... 32
6.2.3 Integrerad samverkan ... 33
6.3 Förklaringar till förutsättningar ... 34
6.3.1 Egna erfarenheter och kunskaper ... 34
6.3.2 Egna lösningar ... 35
6.3.3 Systemets betydelse... 36
7. Diskussion ... 38
7.1 Utmaningar i arbetet ... 38
7.2 Möjligheter och viktiga faktorer i arbetet ... 41
7.3 Metoddiskussion ... 43
8. Slutsatser ... 46
9. Litteraturlista ... 47
Bilagor ... 49
Bilaga 1: Egengranskning ... 49
Bilaga 2: Informationsbrev ... 51
Bilaga 3: Samtyckesblankett ... 52
Bilaga 4: Intervjuguide ... 53
8
1. Inledning 1.1 Bakgrund
Alkohol är den vanligaste drogen i Sverige och i de flesta andra länder (Johnson et al., 2017).
I Sverige genomfördes en statlig översyn av missbruks- och beroendevården
(Missbruksutredningen) under 2009–2011. Där uppskattades 780 000 personer över 18 år att ha ett missbruk eller beroende av alkohol (Socialstyrelsen, 2019). Alkohol är en drog som påverkar kroppens alla organ och många olika system i hjärnan (Johnson et al., 2017).
Alkohol har effekter på hjärnan i form av strukturella och funktionella förändringar när ett beroende har uppstått. Det är inte alla personer med missbruk eller beroende som behöver professionell hjälp för att ta sig ur missbruket utan många klarar det på egen hand. Personer med hög psykosocial stress, psykiatrisk sjukdom, låg motivation och ett långtidsberoende kan vara i behov av professionella insatser (Wirbing & Ortiz, 2014).
Personer som har intellektuell funktionsnedsättning (IF) lever, bor och är som alla andra inkluderade i dagens samhälle, något de inte var för trettio år sedan. Många personer som har IF befinner sig dock i en mer utsatt samhällelig position jämfört med befolkningen i övrigt.
Dels beror det på långvarigt stödbehov, dels beror det på de begränsningar som personerna har till följd av funktionsnedsättningen som inverkar på hälsa och livskvalitet. Personer som har IF har sämre levnadsförhållanden jämfört med övriga befolkningen, särskilt när det handlar om arbete, inkomst och socialt umgänge. Det är sällan personer som har IF har en anställning på öppna arbetsmarknaden utan den främsta inkomsten får de genom
socialförsäkringssystemet (Ineland et al., 2019).
Chapman och Wu (2012) kom i sin studie fram till att personer som har IF har en lägre
förekomst av alkoholanvändning än personer som inte har IF, men att det finns en förhöjd risk för missbruk hos personer som har IF när de använder alkohol. Vidare menar Chapman och Wu (2012) att personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk har större svårigheter med att både söka och få tillgång till lämplig missbruksbehandling jämfört med den allmänna befolkningen. Om de deltar i behandling avbryts den också oftare i förtid. Kognitiva
begränsningar kan hindra förståelsen av behandling, vilket kan leda till att andra medlemmar i behandlingsgruppen stigmatiserar, förbittras och utesluter dem.
9
För att erbjuda stöd och behandling till personer med missbruk eller beroende har Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) ett gemensamt ansvar. Vid missbruk och beroende är
problematiken ofta komplex och insatser måste därför anpassas för att kunna möta individens hela situation. Socialtjänstens ansvar för behandling vid missbruk finns i Socialtjänstlagen (SoL). De ska utifrån 3 kap. 7 § SoL arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. Enligt 5 kap. 9 § SoL ska de även aktivt sörja för att den enskilde med missbruk får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (Socialstyrelsen, 2019).
Rekommendationer om vård och stöd vid missbruk och beroende återfinns i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Syftet är att stimulera användandet av effektiva och vetenskapligt utvärderade åtgärder inom området (Socialstyrelsen, 2019). Riktlinjernas rekommendationer behöver anpassas till individens särskilda förutsättningar, erfarenheter och önskemål. Det är då av betydande vikt att missbruks- och beroendevården kan erbjuda ett stort utbud av behandlingsmetoder och kunskapsbaserade insatser. Målet är att patienter, brukare och klienter ska få en likvärdig och god vård (Socialstyrelsen, 2019). Individanpassad missbruks- och beroendevård ska ges med respekt för klientens integritet, specifika behov, förväntningar och möjlighet till att vara delaktig. För att skapa möjlighet till delaktighet behövs information, den måste i sin tur vara anpassad till ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. När en klient även har nedsatt kognitiv förmåga ställs det
ytterligare krav på individuell anpassning, lyhördhet och kommunikativ kompetens hos personalen (Socialstyrelsen, 2019).
Integrerade och empiriskt testade behandlingsmetoder för personer med allvarlig psykisk sjukdom i kombination med missbruksproblem har fått stor uppmärksamhet av socialarbetare de senaste åren, men för personer med IF är området mindre utforskat. Det finns dock en allmän uppfattning om att långsiktiga program med lämpligt språk är de metoder som passar bäst för personerna, medan 12-stegsmodellen eller KBT inte är det (Slayter, 2010). För en person med kognitiv funktionsnedsättning kan det behövas samordnade insatser som bland annat behandlingsprogram, medicinering och stöd i vardagen. Valet av metod ses som avgörande för utfallet av behandlingen (Johnson et al., 2017).
Missbruksbehandling är starkt beroende av kommunikation och förmåga att lära sig nya strategier. Behandlingen involverar många kognitiva funktioner och sämre
behandlingsresultat kan därför ofta ses hos personer med IF (Brorson et al., 2013). För att
10
kunna erbjuda lämpliga insatser måste personal inom missbruks- och beroendevård ha tillräckliga kunskaper om individens livssituation, problem och hjälpbehov. Det centrala i arbetet med utredning och behandlingsplanering är att ha god kunskap om olika metoder och kännedom om den kontext och organisation som man verkar inom. Förutom det krävs också ett kritiskt och reflekterande förhållningssätt samt en skicklighet i att lyssna och skapa goda relationer (Johnson et al., 2017).
1.2 Problemformulering
Missbruk av alkohol är ett ständigt aktuellt ämne. Det är ett ämne som väcker debatt och många känslor. Det diskuteras ofta av politiker och forskare hur den bästa missbruksvården bör se ut. Den inledande bakgrunden belyser att klienter som har IF i kombination med alkoholmissbruk har svårt att få tillgång till anpassad missbruksbehandling och om de medverkar i behandling så avbryts den ofta i förtid. Det finns också brister i forskning och empiriska tester av fungerande behandlingsinsatser för denna målgrupp. Därför är det viktigt att undersöka, belysa och analysera detta outforskade område. Kunskap om socialtjänstens arbete kring målgruppen är av stor vikt då evidensbaserade behandlingsmetoder tenderar att inte vara utformade för personer som har IF. Eftersom evidens är en viktig del i
socialtjänstens utredning - och behandlingsarbete är det viktigt att lyfta denna problematik.
Detta skapar frågor om inte arbetssätt och behandlingsmetoder borde lyftas för att kunna öka kunskapen kring anpassad missbruksvård för den specifika målgruppen.
1.3 Syfte och frågeställningar
Syftet med studien är att undersöka hur missbrukshandläggare inom socialtjänsten arbetar med personer som har intellektuell funktionsnedsättning i kombination med alkoholmissbruk.
De frågeställningar som föreliggande studie kommer att utgå ifrån är:
• Vilka utmaningar och möjligheter upplever missbrukshandläggare att det finns i arbetet med klienterna?
• Vilka faktorer upplever missbrukshandläggare som viktiga i deras arbete med klienterna?
11
1.4 Studiens centrala begrepp
Intellektuell funktionsnedsättning (IF)
Begreppet IF används inom det internationella klassifikationssystemet ICD-10 och
internationella diagnosmanualen DSM- 5. Det är också det begrepp som framför allt nu mera används i forskningssammanhang. Den svenska versionen av ICD-10 (ICD-10-SE) använder i stället begreppet utvecklingsstörning eftersom det är ett begrepp som i Sverige fortfarande används inom många olika regelverk (Ineland et al., 2019). IF motsvarar den definition som ICD-10-SE har för psykisk utvecklingsstörning och förklaras som ”ett tillstånd med fördröjd eller inkomplett utveckling av förståndet som främst karakteriseras av en nedsättning av de färdigheter som mognar under utvecklingstiden och som bidrar till den generella
intelligensnivån, såsom kognition, språk, motorik och sociala färdigheter” (Socialstyrelsen, 2015). Det förekommer fyra olika nivåer av psykisk utvecklingsstörning. Grav psykisk utvecklingsstörning, IQ under 20. Svår psykisk utvecklingsstörning, IQ mellan 20–34.
Medelsvår psykisk utvecklingsstörning, IQ mellan 35–49 och lindrig psykisk
utvecklingsstörning, IQ mellan 50–69 (Socialstyrelsen, 2015). Föreliggande studie kommer att använda begreppet IF med inriktning på lindrig IF.
Missbruk Missbruk beskrivs utifrån internationella klassifikationssystemet ICD-10 och
diagnosmanualen DSM-5. I ICD-10 används inte längre begreppet missbruk utan i stället skadligt bruk och i DSM-5 används stället substansbrukssyndrom, som innefattar begreppen missbruk och beroende. Missbruk har negativa sociala konsekvenser för användaren och/eller för de närstående (Johnson et al., 2017). Under många år har diagnosen missbruk kritiserats som stigmatiserande och vagt men termen är fortfarande allmänt accepterad. I
socialtjänstlagen (SoL) används endast termen missbruk (Wirbing & Ortiz, 2014). I föreliggande studie har därför begreppet missbruk valt att användas.
Missbruk- och beroendevård Behandling vid missbruk och beroende eftersträvar att alkoholkonsumtionen ska upphöra eller minska, för att på så sätt minska de problem och skador som en hög alkoholkonsumtion medför. Inom missbruk- och beroendevård rekommenderar Socialstyrelsen
bedömningsinstrumentet Alcohol use disorders identification test (AUDIT) för att undersöka om problem med alkohol föreligger. Instrumentet har ett stort användningsområde inom både socialtjänst och hälso- och sjukvård och är enkel att använda som både intervju- och
självskattningsformulär (Socialstyrelsen, 2019). Vid kartläggning av individens hjälpbehov
12
rekommenderas Addiction severity index (ASI) för vuxna. Det är ett intervjuformulär som ger en samlad bild över problem inom sju olika livsområden samt ger kännedom av tidigare eller pågående behandling. Genom att använda sig av standardiserade och kvalitetssäkrade
instrument blir bedömningen likartad var än hjälpen söks (Socialstyrelsen, 2019).
13
2. Tidigare forskning
I detta avsnitt kommer tre områden utifrån tidigare forskning att presenteras. Det första området belyser befintlig kunskap om personer som har IF i kombination med
alkoholmissbruk. Det andra området behandlar de bedömningsinstrument och
behandlingsinsatser inom missbruksvården och hur de kan anpassas till personer som har IF.
Det tredje och sista området visar de utmaningar som personal inom missbruksvård kan uppleva i arbetet med personer som har IF i kombination med ett alkoholmissbruk.
2.1 Kunskap om personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk
Alkohol är en del av vad som anses vara ett normalt liv och kan ha en positiv innebörd, samtidigt som det kan orsaka stora problem för en person som har IF. Kunskapen om IF i kombination med alkoholmissbruk har under det senaste decenniet ökat men är fortfarande väldigt outforskat och är väldigt begränsat. Trots den knappa forskningen vet man att alkoholanvändning är relativt hög och att risken för missbruk är högre för den målgruppen, jämfört med personer utan denna kombination. Detta kan delvis bero på bristen på ett lämpligt förebyggande- och behandlingsarbete (Chapman & Wu, 2012; Clark & Wilson, 2001;
Duijvenbode et al., 2015; Juberg et al., 2017). Studier visar också på att det finns en koppling mellan svårighetsgraden av IF och användning av alkohol. Den problematiska
alkoholanvändningen ökar med ökad kognitiv funktion, personer som har lindriga till måttliga nivåer av IF uppskattas vara mest benägna att utveckla alkoholmissbruk eftersom de är mer benägna att bo självständigt i samhället och är därför mer utsatta för alkohol än personer som har svårare IF. Riskfaktorer för att utveckla alkoholmissbruk för personer som har IF är också nedsättning av kognitiva och adaptiva färdigheter, brist på adekvata cooping- strategier samt grupptryck (Chapman & Wu, 2012; Duijvenbode et al., 2015; Gosens et al., 2020; Juberg et al., 2017; Slayter, 2010).
En annan framträdande riskfaktor för att hamna i missbruk är också personernas begränsade förmåga att hantera social stress och de krav det normativa samhället ställer. Dessutom upplever ett flertal personer som har lindrig IF en social isolering och kan därför se
alkoholanvändningen som ett sätt till att skapa sociala band. Samtidigt löper personer som har IF en större risk för negativa medicinska och neurobiologiska effekter. Dessa faktorer i kombination med att personer som har IF också innehar lägre kunskap om de negativa
14
effekterna av alkohol gör användningen skadligare för personer som har IF jämfört med personer som inte har IF (Clark & Wilson, 2001; Juberg et al., 2017).
De nedsättningar som diagnosen innefattar ökar risker för negativa effekter av
alkoholanvändning jämfört med de personer som inte har IF. Personer som har IF kan bland annat uppleva en högre grad av dysfunktionell självreglering, försämrad impulskontroll och problemlösningsförmåga vid alkoholanvändning. Dessutom kan alkoholanvändning påverka den kognitiva nedsättningen som är kopplad till IF diagnosen, vilket kan bidra till
humörförändringar, ökad mental förvirring och pådriven demensutveckling (Juberg et al., 2017).
Personer som har IF är inte immuna mot några av de mest förödande konsekvenserna av missbruket, inklusive social isolering, upplevelsen av stigma, minskad social funktion samt utveckling av försämrade hälsotillstånd (Slayter, 2007). Att få en bättre förståelse för den negativa inverkan som alkoholanvändning har på personer som har IF är ett nödvändigt steg mot att kunna stödja dessa utsatta personer. En sådan förståelse är särskilt viktig eftersom dessa personer ofta berövas behandling och faller mellan stolarna. Primär- och missbruksvård saknar ofta lämpliga resurser för att kunna identifiera och behandla personer som har IF. Det är mindre troligt att personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk får behandling eller stannar kvar i behandling jämfört med personer som inte har IF (To et al., 2014).
Studier som undersöker IF i kombination med alkoholanvändning är ofta av måttlig
metodologisk kvalitet, selektiva och med få deltagarantal. De misslyckas också i de flesta fall att inkludera en kontroll eller jämförelsegrupp. Dessutom förblir studierna ofta på nivå med pilotstudier och publiceras därför inte. Studierna bygger förutom detta också på allmänna uppskattningar som kan orsaka underskattning av förekomsten av alkoholanvändning bland personer som har IF (Duijvenbode et al., 2015; Juberg et al., 2017). Detta kan bero på att primära tjänster har ett stereotypiskt tänkande angående målgruppen och att symtomen på alkoholanvändning ofta tillskrivs den intellektuella funktionsnedsättningen. Samtidigt kan det också bero på att personerna själva saknar färdigheterna för att förmedla eller yttra sig om ytterligare hälsoproblem eller att siffrorna ofta återspeglar de personer som får stöd från primära tjänster. Detta utgör en tvetydighet då många personer uppfyller DSM-5 kriterierna men inte får, vill eller behöver hjälp från sådana tjänster. Personer som har IF får dessutom oftare hjälp med sina alkoholproblem från primära tjänster i stället för den traditionella missbruksvården. Detta påvisar ett dolt problem och uppskattningarna tenderar endast att
15
representera “toppen av ett isberg.” (Chapman & Wu, 2012; Duijvenbode et al., 2015; Juberg et al., 2017; To et al., 2014).
2.2 Bedömningsinstrument och behandlingsinsatser
Studier visar att traditionella missbruksprogram inte är utrustade med förmågan att tillgodose de unika behoven denna målgrupp har och skräddarsydda program behövs med avseende på behandlingens varaktighet, innehåll och intensitet. Den vanliga ideologiska
missbruksbehandlingen är inte förenligt med kognitiv nedsättning, då det finns en stark betoning på kommunikation och rationella färdigheter och dessa behandlingar har därför en begränsad betydelse för personer som har IF. Dessa personer har brister i områdena som språk, minne, organisering av uppgifter och generalisering av inlärda färdigheter. Behandling måste därför anpassas till dessa behov (Brorson et al., 2013; Chapman & Wu, 2012; Gosens et al., 2020; Juberg et al., 2017). Utöver att behandlingen inte är anpassad till målgruppen
framkommer även att många av de traditionella screeninginstrument som används inom missbruksvården anses som olämpliga för denna målgrupp. Detta kan till stor del bero på kravet om substansrelaterad kunskap, användningen av långa meningar och svåra
formuleringar (Duijvenbode et al., 2015).
Mer forskning krävs beträffande förekomsten av alkoholanvändning, förebyggande strategier och specifika behandlingsinsatser som uppfyller de unika behoven hos personer som har IF.
Det behövs också utvärdering av befintlig screening- och bedömningspraxis, åtgärdsforskning och effektstudier för att vidareutveckla befintlig och framtida missbruksvård (Chapman &
Wu, 2012; Juberg et al., 2017). De nuvarande behandlingsmetoderna har utformats efter “one size fits all” tänkandet, vilket innebär att behandlingen inte riktar sig till individens unika egenskaper (Gosens et al., 2020).
I en studie framkommer att det finns få empiriska bevis för fungerande screening- och bedömningsinstrument, behandlingsmetoder samt kunskap om behandlingsresultat för personer som har IF. Rekommendationer kring områdena i litteraturen baseras på
verksamheternas egna erfarenheter av målgruppen. Det allmänna samförståndet om behovet av långsiktiga program som använder lämpligt språk samt att 12-stegsmodellen är olämplig, är även den baserad på verksamheternas egna personliga observationer och åsikter (Slayter, 2007). Framgångsfaktorer inom missbruksvård för personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk är konsekvent uppföljning, mindre grupper, teamledning och viss mängd
16
uppsökande aktivitet. Dessutom måste de metoder som redan används förfinas och anpassas till behoven hos personer med försämrade kognitiva funktioner (Juberg et al., 2017). Studier visar att en anpassad variation av motiverande samtal (MI) har visat lovande resultat för att öka motivationen till att påbörja samt fullfölja en missbruksbehandling hos personer som har IF. Allt stöds av bilder och förenklade kommunikationsmaterial (Duijvenbode et al., 2015;
Gosens et al., 2020).
Klienter med kognitiv nedsättning är mindre benägna att avstå från missbruksbehandling om behandlingsmiljön uppskattas som hög i stöd och låg i kontroll. I praktiken bör
missbruksvården inte försöka kontrollera klienterna utan snarare försöka involvera dem i beslut om och i behandlingen. För att stödja klienterna kan behandlingsprogram erbjuda kortare behandlingssessioner för dem som lätt tappar fokus, individuell behandling snarare än grupp för dem som lätt distraheras och komplettera behandlingar med illustrativa ritningar för dem med lägre abstrakt tänkande (Brorson et al., 2013).
I studien av Duijvenbode et al. (2020) framkommer att forskning bör riktas mot att utveckla och implementera screeninginstrument som tar hänsyn till biologiska, psykologiska och sociala områden och som är skräddarsydda för personer som har IF. Dessa instrument bör sedan användas i den rutinmässiga diagnostiska processen. Screening och bedömning av alkoholanvändning är viktigt, särskilt i högriskgrupper som personer med lindrig till måttlig IF. För att underlätta tidig upptäckt måste alkoholanvändningen bli ett allmänt ämne som diskuteras med personer som har IF inom de primära tjänsterna. Detta skulle även kunna fjärma eventuellt stigma. De anställda inom primära tjänster behöver också utbildas om de underliggande faktorerna och tecknen på alkoholanvändning eller missbruk för att kunna skapa en samtida syn på problemet. Vidare menar Duijvenbode et al. (2020) att det är av stor vikt att de anställda utbildas inom ämnet för att de ska erhålla förutsättningar till att kunna diskutera användningen eller missbruket med personerna för att kunna motivera dem till att ta hjälp och följa en behandling. De primära tjänsterna behöver systematiskt söka efter
alkoholanvändning eller missbruk. Det bör inte begränsas till personer som riskerar att
utveckla ett missbruk eller där man tror att missbruk kan förekomma. Det systematiska arbetet bör i stället användas i det rutinmässiga diagnostiska förfarandet som tillämpas på alla
personer som har lindrig till måttlig IF.
Komplexiteten för personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk kräver ett nära samarbete mellan olika sektioner i hälso- och sjukvårdssystemet, allmän psykiatri,
17
missbruksvård och omsorgstjänster. Det möjliggör att anställda inom omsorgstjänster skulle kunna utbilda andra yrkesverksamma om arbetet kring personer som har IF. Samtidigt som anställda inom missbruksvården får möjlighet att utbilda yrkesverksamma om missbrukets karaktär och behandling. Detta kan initiera en gemensam strategi för att tillhandahålla effektiv vård för personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk (Duijvenbode et al., 2020;
To et al., 2014). Tillgång till missbruksbehandling är begränsad för personer som har IF, trots det är forskningen om området bristfällig. Begränsningen kan ses som en gemensam utmaning för samarbete mellan myndigheter utformade för att stödja personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk. Bristen på tillgång till behandling gör att inkluderingen i samhället, som är ett av de centrala handikappolitiska målen, begränsas (Slayter, 2010).
2.3 Utmaningar i arbetet för missbrukshandläggare
Studier visar att anställda inom missbruksvården rapporterar att de har svårt att hjälpa
personer med IF, särskilt när de använder de vanligaste gruppbaserade behandlingsmetoderna (Chapman & Wu, 2012). Anställda inom missbruksvården upplever arbetet med klienter som har IF i kombination med alkoholmissbruk som förvirrande, komplicerat och utmanande. Det beror till stor del på den bristfälliga litteraturen beträffande ämnet, den totala bristen på empirisk forskning av missbruksbehandling för målgruppen samt kommunikationsproblem mellan olika sociala tjänster (Clark & Wilson, 2001; Slayter, 2010). Om anställda ska sträva efter att utveckla självbestämmande bland sina klienter behöver de hjälp med att få svar på frågor som rör hur personer som har IF bäst kan stödjas i att balansera riskerna och
konsekvenserna i samband med missbruk. De efterfrågar specialkunskap och extra utbildning för att ordentligt kunna hjälpa personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk (Clark
& Wilson, 2001).
Studier belyser att det är viktigt att bedöma kognitiv funktion i bredare mening än endast att IF har fastställts i början av en missbruksbehandlingsprocess. Det här är viktigt för att kunna anpassa både missbruksbehandling samt eftervård efter de specifika behov som klienter med nedsatt kognitiv funktion har. Att kunna bedöma den kognitiva förmågan är också av stor vikt då studier visar att en av de mest konsekventa faktorerna relaterade till gynnsamma resultat i alla missbruksbehandlingar är avslutad behandling (Brorson et al., 2013; Juberg et al., 2017;
To et al., 2014). Studier visar att klienter med lägre kognitiv funktion har en högre grad av bortfall från missbruksbehandling, därför måste anställda inom missbruksvård vara medvetna om den ökade sårbarheten för bortfall hos klienter som har IF. För att kunna motverka dessa
18
bortfall bör anställda klara av att bedöma den kognitiva funktionen tidigt i utredning- och behandlingsarbetet för att kunna utforma en anpassad behandling därefter (Brorson et al., 2013; Juberg et al., 2017).
Att fokusera separat på klient- och behandlingsfaktorer kan skymma riskerna för att bortfallet kan bero på samspelet mellan de två. Senare forskning har därför fokuserat på den dynamiska processen mellan klient och behandlingsmiljö. Studier visar att en låg arbetsallians leder till ökad risk för bortfall. Även om allians har studerats i stor utsträckning i andra
klientssammanhang har sambandet mellan allians och bortfall i missbruksbehandling sällan undersökts. Att inte kunna hjälpa personer att stanna kvar i missbruksbehandling har viktiga och omfattande negativa konsekvenser för klienten, anhöriga och för samhället i stort (Brorson et al., 2013; Juberg et al., 2017).
2.4 Sammanfattning av forskningen
Sammanfattningsvis så belyser tidigare forskning brist på forskning, kunskap och empiriska tester av screeninginstrument och behandlingsinsatser för klienter som har IF i kombination med alkoholmissbruk. Eftersom studieresultat också begränsas av bristfällig metodik är det svårt att betona tillförlitlighet och generaliserbarhet till en större population. Det komplicerar även jämförelser mellan studier och länder. Det skapar stora svårigheter för en
missbrukshandläggare att kunna följa några vetenskapliga riktlinjer i sitt arbete med målgruppen. Detta skapar utmaningar i deras arbete med klienterna. Bortfall från
missbruksbehandling är också högre bland denna målgrupp och studier belyser vikten av en god arbetsallians för att förebygga bortfall.
Tidigare forskning visar också att de traditionella metoderna inte är anpassade för denna målgrupp och att mer forskning och empiriska tester krävs för att kunna styrka förebyggande och behandling som är anpassad för målgruppen. Forskningen visar också brister på
samhällelig samverkan kring klienterna. Tidigare forskning framhäver också att personer som har IF möter allvarligare psykiska, fysiska och sociala konsekvenser av missbruksrelaterade problem än personer som inte har IF. Forskning påvisar också att missbruksproblem och behandlingsbehov för denna specifika målgrupp är underskattade. Utifrån detta kunskapsläge kan föreliggande studie förhoppningsvis bidra med ökad förståelse för missbrukshandläggares utmaningar i arbetet med klienter som har IF i kombination med alkoholmissbruk. Studien
19
kan även bidra till att belysa missbrukshandläggares perspektiv av tänkbara möjligheter och viktiga faktorer som är av betydelse för dem i arbetet med målgruppen.
20
3. Teorier
I detta avsnitt kommer systemteorin och stigmateorin presenteras. Två teorier som
föreliggande studie har som utgångspunkt. Även en sammanfattning av teoriernas relevans för studien kommer att framföras.
3.1 Systemteori
Systemteori handlar om att förstå världen i helheter, funktioner, sammanhang, relationer och mönster. Där allt hänger ihop i kretslopp och rör sig gemensamt. Helheten har alltid företräde framför delarna. Systemteorins tyngdpunkt handlar om det ömsesidiga beroendet mellan individ och omvärld. Det innebär att varje individ ska betraktas som en del i en större helhet.
Grundläggande är hur strukturen och funktionen hos öppna och levande system förändras i samspel med omgivningen. Systemtänkandet är inte linjärt- kausalt utan cirkulärt där olika vägar till de uppsatta målen måste prövas (Öqvist, 2018).
I alla system finns det hierarkiska nivåer, det kan vara familjesystem, organisationssystem och samhällssystem. Ju högre upp man kommer desto vidare blir nivåerna. De överordnade
nivåerna styr de underordnade och gränserna dem emellan måste upprätthållas för att få samhället att fungera (Öqvist, 2018). Människan ses i sin hela kontext, där allting har ett samband med allt annat och därav kan systemen påverkas. Inom socialt arbete använder man sig ofta av systemteoretiska idéer för att kunna ta med flera olika faktorer som samverkar på flera olika sätt i det system som socialarbetare arbetar inom. Systeminriktad praktik handlar om att integrera interpersonella insatser för individen med andra insatser som inbegriper familj, närsamhälle och sociala myndigheter (Payne, 2015).
Det finns många olika uppfattningar om vad som är problemets art och sällan någon enighet om kriterierna för bästa lösningen, då lösningen är komplex. Det handlar om att inte se skilda delar utan helheter där människan är en aktiv deltagare som själv skapar sin verklighet.
Utmaningen för att tillägna sig ett systemtänkande är att lära sig att uppmärksamma hela strukturen, vilken man själv är en del av. Först då kan man åstadkomma förändring och nå resultat (Öqvist, 2018). Vid diagnos, behandling och socialt stödarbete försöker man se klienten i hela sitt sammanhang. Studier visar att kommunikation, samspel och beroenden mellan individer fortare leder till framgång än ett psykodynamiskt förlopp. Enligt
systemteorin måste man ta sig förbi föreställningen av att en individ kan bemästra världen utanför sig själv bara hen får de rätta verktygen. Systemteori handlar i stället om information som grundsten för förändring. Det är inte verktygen som gör förändring utan hur individen
21
uppfattar och tolkar den information som medföljer verktygen. Information måste därför anpassas till mottagaren för bedömning i stället för att låta informationen bestämma över mottagaren (Öqvist, 2018).
3.2 Stigmateori
Personer kan bli stigmatiserad av en rad olika orsaker som har att göra med kropp, karaktär och kategoritillhörighet. Att vara stigmatiserad innebär att avvika på ett negativt sätt från vad som anses vara normalt. De flesta människor strävar efter socialt erkännande. För en del personer kan det vara svårt att leva upp till de normer, värderingar och förväntningar som sätts av samhället och kan därför inte vinna fullt socialt erkännande. För att kunna svara upp mot dessa värden försöker därför personen att passera som normal (Goffman, 2020). Att passera som normal har många fördelar och alla människor försöker någon gång att passera.
Det beror på hur väl synligt stigmat är för att en person ska kunna passera så problemfritt som möjligt. Passering kan ske genom att man försöker skyla eller dölja sitt stigma och kan variera från tillfällig och oavsiktlig till fullständig och avsiktlig passering (Goffman, 2020).
Individens identitet består av tre delar, social identitet, personlig identitet och jagidentitet.
Den sociala identiteten inbegriper den sociala statusen som individen i en viss kategori har i samhället. Den byggs upp på den värdering och föreställning om hur individen bör vara utifrån den kategori hen tillhör. Personliga identiteten är det som utmärker en individ från en annan. Att vara bärare av ett stigma kan upplevas negativt och skamligt, för att hantera det kan individen visa upp en annan bild av sig själv för att skapa sig en möjlighet att passera som normal. Jagidentitet utgör individens förståelse av sig själv och är starkt förankrat i den
sociala identiteten. De föreställningar andra har om individen kommer att påverka den enskildes bild av sig själv (Goffman, 2020).
Är individens stigma obekant eller inte märkbar vid första mötet är individen enligt Goffman (2020) en misskreditabel person. När en misskreditabel person samspelar med de normala är hens största problem att försöka undvika att hens brist blir känd. En passeringsstrategi kan då vara att personen framställer sin stigmatiserade brist som tecken på någon annan egenskap som inte lika tydligt utgör ett stigma. På så vis övergår personen från ett stigma till ett annat som är mer normativt acceptabelt. Vidare skriver Goffman (2020) att en person är ett föremål för en biografi. Biografierna är en tillbakablickande konstruktion. Allt som en person har gjort och kan göra ryms i hans biografi. Kan man identifiera en individ personligen får man också
22
en viss personlig information som i någon mån kan ändra innebörden av de sociala egenskaperna som tillskrivits personen.
3.3 Teoriernas relevans för studien
Systemteorin i föreliggande studie är användbar då missbrukshandläggare arbetar med klienter som har unika och komplexa behov, både på individ- och samhällelignivå. Även tidigare forskning belyser att det krävs samverkan kring målgruppen på både individ,
organisation och samhällelig nivå för att kunna hjälpa klienter som har IF i kombination med alkoholmissbruk på bästa sätt både före, under och efter en behandling. Systemteorin är också användbar eftersom missbrukshandläggare inte enbart kan fokusera på den enskilde klienten och hens problem utan behöver också ta hänsyn och arbeta med de olika system som klienten är en del av. Flera olika system i omgivning påverkar klienten. Författarna anser att
helhetstänkandet som systemteorin innefattar är relevant i föreliggande studie eftersom författarna undersöker missbrukshandläggares arbete, ett arbete som kräver att klienten ses i sin hela kontext.
Stigmateorin är relevant för studien då den kan bidra till förståelsen av hur social position och status i samhället skapas för personer som har IF. De kan upplevas som avvikande från det som i samhället anses som normalt på grund av deras synliga eller osynliga egenskaper som urskiljer dem från andra. Tidigare forskning visar att klienter som har IF kan känna sig stigmatiserade både av de professionella och andra klienter. Detta kan leda till att klienterna väljer att avsluta en missbruksplanering eller en behandling. Som missbrukshandläggare är det viktigt att kunna få tillgång till personlig information om klienten för att på bästa sätt kunna anpassa utredning- och behandlingsarbetet efter klientens egen förmåga och på så vis kunna undvika den stigmatisering som klienterna eventuellt skulle kunna uppleva.
23
4. Metod
I detta avsnitt kommer studiens tillvägagångssätt att presenteras. Avsnittet är uppdelat i forskningsdesign, population och urval, datainsamlingsmetod, databearbetning, analys samt tillförlitlighet och äkthet.
4.1 Val av design
I föreliggande studie har en kvalitativ intervjustudie använts. Kvale och Brinkmann (2014) skriver att den kvalitativa forskningsintervjun handlar om viljan att kunna förstå världen utifrån respondentens eget perspektiv. Forskningsintervjun är inte strängt strukturerad men heller inte helt öppen utan riktar sitt fokus mot specifika forskningsämnen. Bryman (2018) förklarar att den kvalitativa intervjun innebär att man vill uppmärksamma och förstå
respondentens erfarenhet av det aktuella ämnet. Olika slags intervjuer förekommer inom den kvalitativa forskningen. Där fokus ligger på ord och respondenternas uppfattningar snarare än siffror och forskarens intresse. En kvalitativ intervjustudie är relevant för studien då syftet är att undersöka missbrukshandläggares upplevelser av att arbeta med personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk.
4.2 Population och urval
I föreliggande studie har ett målstyrt urval använts där deltagarna har valts utifrån relevans för studiens syfte och frågeställningar. Bryman (2018) skriver att syftet med ett målstyrt urval är att välja ut deltagarna på ett strategiskt sätt för att kunna få svar på studiens forskningsfrågor.
Respondenterna rekryterades från olika kommuner för att få en bred beskrivning av socialtjänstens arbete med målgruppen. Via telefon kontaktade författarna
missbrukshandläggare inom socialtjänsten i femton små till medelstora kommuner i mellersta Sverige. Författarna informerade om studien och dess syfte. Urvalskriterierna var att
missbrukshandläggare skulle vara verksamma inom socialtjänstens missbruksvård samt ha en erfarenhet av att arbeta med personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk. Av de femton kommunerna var det sex kommuner som tackade ja till att medverka i studien. Till dem som tackade ja skickades ett informationsbrev (se Bilaga 2) samt en samtyckesblankett (se Bilaga 3). Det uppstod ett bortfall på en tilltänkt respondent på grund av ett missförstånd då hen inte var missbrukshandläggare utan beroendebehandlare. Vid ett senare tillfälle fick författarna dock kontakt med en missbrukshandläggare från en av de tidigare tillfrågade kommunerna som kunde tänka sig att medverka i studien. Urvalet blev totalt sex
missbrukshandläggare från olika kommuner, varav fem kvinnor och en man.
24
4.3 Datainsamlingsmetod
I studien användes semistrukturerade intervjuer med hjälp av en intervjuguide (se Bilaga 4) för att samla in data. Intervjuerna skedde över telefon och pågick mellan fyrtiofem och sextio minuter. Den första intervjun var en pilotintervju som inkluderades i studien då intervjuguiden gav önskvärda svar. Intresset var riktat mot respondenternas upplevelser och erfarenheter av att arbeta med personer som har IF i kombination med alkoholmissbruk. Författarna ville inte vara bunden till en allt för strukturerad intervju, utan mer flexibel för att på så vis kunna skapa möjlighet till fördjupad kunskap om respondenternas upplevelser av det som de anser är relevant och viktigt. Bryman (2018) skriver att vid en semistrukturerad intervju använder sig forskaren av en intervjuguide som bygger på specifika teman som ska behandlas.
Intervjufrågorna formuleras efter de frågeställningar som forskaren vill ha svar på. I en
semistrukturerad intervju behöver inte intervjuguiden följa en viss ordning utan den följer den riktning som svaren går mot, fokus blir då på de viktiga frågorna som dyker upp och på så vis ger det fylliga och detaljerade svar.
Telefonintervjuerna genomfördes i ett avskilt grupprum på Högskolan Dalarna. Intervjuerna delades upp jämt mellan författarna. Vid varje intervju deltog båda författarna men enbart en höll i den aktuella intervjun. Intervjuerna spelades in på diktafon, vilket respondenterna gav sitt godkännande till. Bryman (2018) skriver att kvalitativa forskare ofta spelar in och skriver ut sina intervjuer då de är intresserade av både vad intervjupersonerna säger och hur det sägs.
Det är viktigt och avgörande för analysen att få med en fullständig redogörelse av det som blivit sagt i intervjun. Vid intervjuerna användes en diktafon för att säkerställa att
personuppgifter inte skulle komma till kännedom för obehöriga. I början av intervjun blev alla respondenter informerade om de etiska rättigheterna, något som kommer att presenteras senare under rubriken etiska överväganden. Samtliga respondenter gav också ett muntligt samtycke till sin medverkan innan intervjuerna började.
4.4 Databearbetning och tematisk analys
Intervjuerna transkriberades och materialet lästes igenom flertalet gånger. Till en början läste författarna materialet var för sig för att hitta initiala koder. De initiala koderna jämfördes och diskuterades sedan gemensamt av författarna. I föreliggande studie användes en tematisk analys för att analysera materialet då författarna kunde urskilja gemensamma mönster och teman i det transkriberade materialet. Bryman (2018) menar att tematisk analys är en av de
25
vanligaste metoderna då det gäller kvalitativa data. Sökande efter tema kan ses i flertalet tillvägagångssätt vid en kvalitativ dataanalys. Tema är en kategori som identifierats av forskarens data som är kopplat till forskningens frågor, ett tema är något som är
återkommande i insamlade data. Författarna arbetade sedan tillsammans för att analysera materialet. I föreliggande studie användes färgkodning, där meningar färgmarkerades i olika färger kopplade till studiens frågeställningar. Utifrån meningarna hittades samstämmiga och återkommande ord som kategoriserades genom post- it lappar i olika färger. Utifrån
kategoriseringarna kunde tre teman och åtta subteman urskiljas. Dessa kommer vidare att presenteras i resultatavsnittet (se figur 1).
4.5 Tillförlitlighet och äkthet
I kvalitativa studier är det svårt att använda begreppen validitet och reliabilitet. Det som används är i stället begrepp som tillförlitlighet och äkthet när man bedömer kvalitet i kvalitativ forskning. Tillförlitlighet innehåller fyra delkriterier som ett sätt att säkerställa undersökningens validitet och reliabilitet. Dessa kriterier är trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och möjlighet att styrka och konfirmera. Med trovärdighet menas hur troliga och sannolika resultaten är. Överförbarhet är hur resultaten kan tillämpas i andra kontexter.
Pålitlighet innebär om resultatet blir detsamma om studien görs på nytt och möjlighet att styrka och konfirmera motsvarar objektiviteten (Bryman, 2018).
Trovärdighet är att säkerställa att forskningen genomförts i överensstämmelse med de regler som föreligger. Personerna som deltar i studien ska även få ta del av resultatet för att ha möjlighet att bekräfta det (Bryman, 2018). Trovärdighet har författarna försökt uppnå genom att följa de riktlinjer och regler som förekommer inom den kvalitativa forskningen.
Respondenterna kommer även att få ta del av studien efter att den godkänts och de har också informerats om hur studien kommer att publiceras.
Bryman (2018) beskriver att kvalitativ forskning ofta innefattar en liten grupp eller personer som har ömsesidiga egenskaper med fokus på den sociala verkligheten och dess unika
sammanhang. Forskare uppmanas därför att skapa fyllig framställning av materialet för att ge andra möjlighet att uppskatta hur överförbara resultaten är i en annan kontext. I föreliggande studie användes en kvalitativ metod med syftet att undersöka respondenternas egna
upplevelser. Författarna försöker därför skapa detaljrika skildringar av ämnet som analyserats för att skapa möjlighet för andra att bedöma hur överförbart resultatet är. Bryman (2018) menar att låta andra personer granska undersökningens kvalitet skapar pålitlighet. För att det
26
ska kunna genomföras behöver forskaren redogöra för hela forskningsprocessen och dess olika faser. I föreliggande studie har författarna försökt uppnå pålitlighet genom att noga redovisa för alla delar i processen som planering, genomförande och resultatdelning. Studien har även granskats av handledare, andra studenter vid opponering samt familjemedlemmar.
Då det är svårt att få någon fullständig objektivitet i forskning om den sociala verkligheten behöver forskaren säkerställa att inte teoretisk inriktning eller egna värderingar påverkar undersökningen (Bryman, 2018). I föreliggande studie har författarna en viss erfarenhet av att ha arbetat med personer som har IF. För att öka objektiviteten i studien har därför författarna försökt vara medvetna om och reflektera över deras egen förförståelse samt värderingar så det inte kommer att påverka undersökningen. Rökenes och Hanssen (2016) beskriver förförståelse som den förståelse vi har med oss när vi kommunicerar med andra människor. Mot vår egen bakgrund förstår vi andra genom våra egna känslor, tankar och erfarenheter.
Äkthet i en studie handlar om att undersökningen tagit fram en rättvis bild av de olika respondenternas uppfattningar och åsikter samt om den gett respondenterna en bättre
förståelse av sin sociala situation. Med äkthet vill man genom undersökningen även skapa en insikt för respondenterna hur andra personer upplever den sociala miljön. Vidare betyder äkthet att respondenterna genom undersökningen kan förändra sin situation och om de fått andra möjligheter till att vidta de handlingar som krävs (Bryman, 2018). I föreliggande studie har författarna försökt framställt en så rättvis bild som möjligt av respondenternas
upplevelser. Respondenterna uttrycker även att ämnet är viktigt, det behöver lyftas och undersökas djupare. Respondenterna såg också fram emot att få ta del av den färdiga studien.
27
5. Etiska överväganden
Vetenskapsrådet (2002) menar att för personer som är med i forskning så finns det fyra grundläggande huvudkrav att följa. Dessa är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Vetenskapsrådet förklara dess innebörd på följande vis. Informationskravet innebär att deltagarna ska informeras om den aktuella undersökningens syfte, att deltagande är frivilligt och att de har rätt att avsluta sitt samarbete när de vill. Samtyckeskravet handlar om att de som deltar har rätt att själva bestämma över sin medverkan. Med konfidentialitetskravet ska de uppgifter som kommer fram behandlas
konfidentiellt samt att personuppgifter ska förvaras på ett sätt så utomstående ej kan komma åt dem. Nyttjandekravet innebär att de personuppgifter som samlas in om de enskilda enbart får användas för undersökningens syfte och ändamål. Bryman (2018) framhäver att deltagarna inte heller ska uppleva obehag eller lida skada av att medverka och att det inte ska finnas några falska förespeglingar, bedrägerier eller undanhållande av information.
Med hänvisning till föregående text har respondenterna informerats om studiens syfte, frivillighet, samtycke, anonymitet och praktiskt genomförande samt att all information som framkommer under intervjuerna enbart kommer att användas för studiens syfte. Det har skett genom att ett informationsbrev samt en samtyckesblankett skickas ut till alla respondenter innan intervjutillfällena. Allt datamaterial som kan kopplas till enskild person har varit lösenordskyddat och respondenterna har avidentifierats i studien. Studien innefattar inte sårbara/utsatta grupper, underåriga personer eller känsliga personuppgifter (då författarna endast kommer att ställa frågor som berör arbetet och den egna kompetensen i relation till arbetet). I föreliggande studie har författarna använt sig av den egengranskningsblankett som Forskningsetiska nämnden vid Högskolan Dalarna tagit fram (se Bilaga 1). Eftersom
intervjuerna spelades in så hanterades personuppgifter, detta anmäldes till dataskyddsombudet vid Högskolan Dalarna innan intervjuerna utfördes.
28
6. Resultat
I detta avsnitt kommer studiens resultat att presenteras genom tre olika teman och totalt åtta subteman, med syfte att besvara våra frågeställningar. Dessa presenteras nedan (se figur 1).
Figur 1. Teman och subteman
6.1 Svårigheter i mötet
Svårigheter i mötet är en av de utmaningar som missbrukshandläggare upplever i arbete med klienter som har IF i kombination med alkoholmissbruk. Under detta huvudtema kommer två subteman att presenteras, allians och sociala relationer.
6.1.1 Allians
Samtliga respondenter belyste vikten av att kunna skapa förtroende, tillit och en allians tillsammans med klienten. Samtidigt uppgav de också att det är svårare att lyckas med det i mötet med klienter som har IF i jämförelse med klienter som inte har IF. En del av
respondenterna beskrev deras arbete som relativt enkelt, rakt och tydligt i vanliga fall då de flesta av klienterna som kommer till socialtjänsten vill ha hjälp med sitt missbruk, de är där på frivillig väg. Samtliga respondenter påvisade att de upplevde svårigheter i kommunikation och samspel med klienterna. De uttryckte att klienterna var svåra att nå, det var svårt att veta vad personerna faktiskt förstått, de hade mindre uttömmande och ärliga svar. Detta
förklarades genom att klienter som har IF ofta har dålig förståelse för varför de är där, svårt Svårigheter i
mötet
Allians
Sociala relationer
Organisatoriska fallgropar
Kunskapslucka
Bedömning och insats
Integrerad samverkan
Förklaringar till förutsättningar
Egna erfarenheter och kunskaper
Egna lösningar
Systemets betydelse
29
att visualisera samt att de ofta är där på grund av yttre påverkan då de saknar en egen inre motivation till förändring.
[...] Medan personer kanske i social utsatthet eller med kognitiva nedsättningar ofta kanske i större utsträckning är ditsläpad av någon annan. Det är en ju en väldig skillnad att jobba med klienter som har en egen inre motivation än klienter som bara har en yttre motivation liksom, framför allt resultatmässigt och avhoppsmässigt och så där, och det tror jag, det har väl jag åtminstone sett i den här gruppen att det kan vara liksom vanligare att det är yttre faktorer som ser till att man söker hjälp. (Respondent 4)
Några av respondenterna upplevde svårigheter i mötet med klienter som har IF eftersom målgruppen ofta inte tycker att missbruket är ett problem och att de inte har någon sjukdomsinsikt.
Jag har träffat på utvecklingsstörda personer som har haft ganska kraftiga missbruk.
Jag har haft jättesvårt att komma på, alltså hooka med de här personerna. Att skapa en relation, en allians och få ett förtroende för dem. För de tycker inte att de har ett problem. [...] har man då IF så har man ännu svårare att förstå det här för det, då har man liksom inte med sig kanske det här basic heller. Då har man svårigheter att förstå andra saker och ännu svårare att förstå problematiken kring att det faktiskt är
alkoholen eller drogen som gör att jag fungerar på det här viset. (Respondent 3) En annan förklaring till varför mötet med klienter som har IF kan upplevas som en utmaning ligger hos handläggaren själv. Några av respondenterna menade att de behöver påminna sig själva om att befinna sig där klienten är och inte ha för höga förväntningar på klienten, vilket annars kan leda till en känsla av hopplöshet och irritation.
“[...] Det tänker jag någonstans att det handlar om att vi kanske har lite orealistiska förväntningar på vad den här målgruppen och personer kan tänkas göra under behandling” (Respondent 1).
6.1.2 Sociala relationer
Respondenterna beskrev att klienter som har IF kan sakna konsekvenstänk, varför de i högre utsträckning utsätter sig för större faror. De menade att klienter som har IF är mer
påverkningsbara av sin omgivning jämfört med klienter som inte har IF. En klient som har
30
lindrig IF med ett normalt yttre kan bli ganska duktig på att dölja sin funktionsnedsättning för andra. Respondenterna upplever att klienter som har IF har en vilja av att känna sig normala, passa in och är ganska godtrogna och naiva i sin diagnos.
[…] man känner sig kanske utanför, man kanske till och med hoppar av en 12- stegsgemenskap för man vill inte att det ska märkas att man har kognitiva nedsättningar. Det kan till och med vara viktigare att dölja det än att bli av med missbruket. (Respondent 4)
Respondenterna menade att problematiken är komplex och att personerna ofta lever i social utsatthet. Flera respondenter beskrev att man i mötet med klienter som har IF gör
överenskommelser och pratar bland annat om skadeverkningar av alkoholen. Klienterna möter sedan någon de känner en gemenskap och tillhörighet med och då blir det lätt de släpper planeringen. Respondenterna uttrycker att de då kan uppleva det ganska hopplöst. De menar att det fungerar så för alla klienter, men för en klient som har IF blir det än mer påtagligt, då de har sämre insikt om problematiken och konsekvenserna. Ger det även en effekt av att klienterna känner sig mer normal och vanlig när hen använder alkohol så gör hen ju det. För ingen vill ju vara onormal.
[...] ja men gud vad bra och jaaa säger de. Sedan går de utanför dörren och sen ser man dem på bolaget. Men hur hamnade du på bolaget när du gick utanför min dörr? Ja men när jag träffade på den och den och den som skulle in där och så blev det bara så.
Ja men vi hade ju en plan. Ja jo, men jag kan ta den sen. (Respondent 3)
6.2. Organisatoriska fallgropar
Organisatoriska fallgropar handlar om de utmaningar och möjligheter som
missbrukshandläggare upplever i arbetet med klienter som har IF i kombination med alkoholmissbruk. Under detta huvudtema kommer tre subteman att presenteras, kunskapslucka, bedömning och insats och integrerad samverkan.
6.2.1 Kunskapslucka
Respondenterna beskrev att de i sitt arbete är tvungna att hålla sig till lagar, nationella
riktlinjer och evidens. Utifrån evidensen kan man titta på den forskning som tagits fram för en viss diagnos, vad som ser ut att ha fungerat tidigare och letar då behandling och
behandlingsalternativ utifrån det. Respondenterna påpekade dock att det inte finns något, eller väldigt lite, regionalt eller nationellt stöd riktat till just denna specifika målgrupp.
31
Tittar man i Socialstyrelsens riktlinjer och så där, jag brukar ofta titta i den. Den har en evidenstabell också så där. Med de här och de här kombinationerna så är det olika poäng för evidens i behandling som har fungerat och så. Där finns ju liksom alla varianter på kombinationer av missbruk och samsjuklighet men IF nämns ju inte ens.
(Respondent 4)
I intervjuerna framkom att det behövs ses närmare på målgruppen i mer organiserade studier.
Vad som fungerar? Vad är verksamt? Vad kan man göra? Respondenterna påtalade att målgruppen behöver kartläggas mer systematiskt då de upplever att det handlar om ett mörkertal.
“Det är ytterst sällan som de här personerna blir synliggjorda vid socialtjänsten. [...]
de syns inte, de märks inte och bor de i någon gruppbostad eller något sådant så tror jag personalen hanterar det på något sätt” (Respondent 5).
Några respondenter menade att det behövs mer kunskap om hur man kan arbeta med
målgruppen och då specifikt inom samtalsmetodik. Vidare uttrycktes att det vore bra att få en mer grundläggande kunskap om beroendelära och samtalsstrategi redan under
socionomutbildningen.
[...] det finns väldigt mycket utbildningar vad det gäller dokumentation, handläggning, lagstiftning och sekretess och allting men de praktiska utbildningarna, hur pratar jag?
hur bemöter jag? hur gör jag i det här? det finns inte. Det finns exempelvis
utbildningar i barnsamtal, hur du ska samtala med barn men det finns ingen utbildning om hur du ska samtala med vuxna. Det förväntas vi kunna veta själva hur vi ska göra.
Sen ska vi använda oss av olika metoder, MI och så vidare. Det är ett jättebra stöd men den praktiska kunskapen där man övar på att bemöta folk och hantera olika situationer, den saknar jag till viss del. (Respondent 5)
Samtliga respondenter menade också att det saknas bildmaterial, konkreta och pedagogiska material som exempelvis belöningskartor och teckenekonomi för att kunna använda sig av det i motiverande samtal, för att kunna nå personerna. Ett par respondenter ger exempel på material liknande det som används i samtal med barn eller inom skolan.
Till och med MI kan vara för svårt i vissa fall. Det blir för komplicerat. Du måste jobba mycket mer med att tydliggöra och synliggöra mål. Ungefär som med barn att
32
du jobbar med belöningskartor. Nu har du gjort sju dagar så nu får du en guldstjärna och så vidare. [...] Du kan använda dig av MI, lösningsfokuserat och så vidare men jag skulle vilja ha det man typ har på barnsidan. Där har du ju kort, björnkort, vi kallar det för björnligan. Med olika känslouttryck och så vidare. (Respondent 5)
6.2.2 Bedömning och insats
Flertalet av respondenterna upplevde att bedömningsinstrument som bland annat AUDIT och ASI inte är anpassade till klienter som har IF, de efterfrågar enklare varianter. Respondenterna menade att instrumenten är för abstrakta och för komplicerade. Det hänger mycket på
missbrukshandläggare själv att kunna anpassa frågorna efter klienten som de har framför sig.
[...] det spelar ingen roll vad jag ställde för frågor så var det alltid två. Har du druckit någonting idag? Ja, två öl. Vad ska du göra imorgon då? Jag vet inte, ska nog gå och dansa. Okej, ska ni dricka något? Ja, två öl. Då kunde jag se att det inte bara var två öl som personen drack. I hans värld så var det vad han kunde räkna till. [...] att ha en standardiserad metod som ska användas på alla ger ett missvisande svar för alla kan inte använda allt [...] de ger inte en rättvis bedömning. (Respondent 5)
Samtliga respondenter konstaterade att den största utmaningen med att arbeta med klienter som har IF är att hitta en bra behandling som är anpassad efter klienternas behov. Detta berodde dels på att det är brist på behandlingshem som riktar sig till denna målgrupp, dels utifrån klienternas förmåga att ta till sig behandlingen och använda redskapen i sin vardag.
Jag tänker generellt på behandlingshem och öppenvården, det kräver ju ändå ganska mycket av klienten att kunna förstå. Dels kunna hänga med på föreläsningar och alla begrepp, förstå innehållet, samtidigt dela med sig, reflektera över vad som sägs i grupp, vad behandlaren säger och kunna möta speglingar. Där har väl vi genom åren sett att det kan vara ganska svårt att ha dem i en vad ska man säga, vanlig
behandlingsgrupp. Dels blir inte bara de själva påverkade av att de kanske inte förstå allting som sägs. Den övriga gruppen kan ju också bli påverkad av att det kommer någon som inte kan spegla och reflektera och ta till sig det de pratar om. Det kan också bli mycket irritation i gruppen med de andra deltagarna. (Respondent 6)
33
Samtliga respondenterna använder sig av öppenvård så långt det är möjligt, då de upplever att det ger minst intrång i klienternas liv samt att klienterna ska fungera i sin hemmiljö efter en behandling.
Vi försöker använda oss av öppenvård så långt det går för det ger minst ingrepp. Du kan gå kvar i skolan, daglig verksamhet, jobbet, du kan ha kvar din släkt och familj och då har vi också en annan möjlighet att jobba aktivt med föräldrar, syskon, vänner, sambo, fru, make osv. [...] även om vi använder oss av placeringar och det gör vi till stor del så måste man ändå hem. Och de är ju när jag kommer hem som jag ska bemöta vardagen. Jag ska bemöta mina vänner, släktingar och familj. (Respondent 5) Hälften av respondenterna upplevde att behandlingsmetoder som 12-stegsprogrammet inte är anpassat till klienter som har IF. Det är för komplext, abstrakt och svårt. Det krävs att
klienterna ska kunna klara av en djupare självreflektion och det kan upplevas som svårt för den här målgruppen. Samtidigt uppgav respondenterna att samhörigheten, samvaron och stödet i 12-stegsbehandling kan ses som värdefull för klienter som har IF.
[...] hur man än jobbar och hur man än stöttar och hjälper så är det ju egna insikter och egna strategier som man ska liksom, även om man får hjälp med dem, någonstans hänger det, missbruksvården är riggad mycket på att det hänger på individen själv, att de ska ha en egen vilja att sluta liksom och väldigt mycket är dominerat av 12-
stegsprogrammet. Det upplever inte jag fungerar så jättebra. Gemenskapen och sådant kan man ju delta i och det stödet. Men den här lite djupare självreflektioner som förutsätter vissa steg och så där den blir svår för många. (Respondent 4)
6.2.3 Integrerad samverkan
Samtliga respondenter upplevde att det finns en bra samverkan med andra instanser under utredning- och behandlingstiden och menade att problem ofta uppstår efter behandlingen, i personens egen hemmiljö. Det är svårt att få andra instanser att haka i efter en behandling.
Respondenterna menade att det är svårt att få personerna att hålla sig nyktra på hemmaplan.
Samordnade insatser på hemmaplan skulle ses som en jättevinst för både samhälle och individ i stort. I dessa samordnade insatser är det viktigt att ha en helhetssyn på klientens situation samt se till att klienten har en sysselsättning. Utan sysselsättning ses risken för återfall som högre.
34
Jag tycker det är väldigt svårt med vad som ska hända sen efter en behandling och så där. Det är svårt att få till sysselsättning och sådana saker. Det är svårt att få andra instanser att haka på i andra sidan missbruket. [...] sen är det väldigt uttalat hos oss att AME har i uppdrag att flytta vidare de här som har försörjningsstöd till egen
försörjning och har du då IF som berättigar aktivitetsersättning så blir du inte
prioriterad där och det kan jag tycka är lite, det blir något glapp där. [...] och personer med kognitiva funktionsnedsättningar ska ju helst inte ha försörjningsstöd. [...] så det kan jag tycka att man kan hamna i kläm, den här målgruppen. (Respondent 4)
Utmaningar kan också förstås utifrån respondenternas upplevda svårigheter i frågan om vem det är som ska bära huvudansvaret för de här personerna.
“[...] vi har försökt jobba fram riktlinjer och hur vi ska handlägga kring de här personerna, men ändå hamnar vi varenda gång i diskussionen kring liksom huvudansvar, vem som har huvudansvaret för personen” (Respondent 1).
6.3 Förklaringar till förutsättningar
Förklaringar till förutsättningar beskriver de möjligheter och de faktorer som
missbrukshandläggare upplever som viktiga för att kunna anpassa sitt arbete efter klienter som har IF i kombination med alkoholmissbruk. Under detta huvudtema kommer tre subteman att presenteras, egna erfarenheter och kunskaper, egna lösningar och systemets betydelse.
6.3.1 Egna erfarenheter och kunskaper
De flesta respondenter framhöll att det hänger på missbrukshandläggare själv och hens tidigare individuella erfarenheter och kunskaper när det kommer till att kunna möta
målgruppen. Många av respondenterna ansåg att de saknar både erfarenhet och kunskap om målgruppen och hur olika funktionsnedsättningar kan ta sig uttryck samt att det är upp till dem själva att införskaffa den kunskapen, då det inom deras verksamhet inte är någonting som kommer på automatik.
Jag tycker att det varierar väldigt mycket från handläggare till handläggare beroende på vad man har för erfarenheter av kanske tidigare arbeten [...] men inte att vi har gått någon specifik utbildning eller att vi ska ha någon kunskap så. [...] Vi gör ju mycket och har mycket tankar som vi kanske inte har belägg för alltid tänker jag. Vi går på
