Barnhälsovård. Förstudie Landstinget i Värmland KPMG AB Antal sidor 165. Antal bilagor 1

Barnhälsovård

Förstudie

Landstinget i Värmland

KPMG AB 2017-03-14 Antal sidor 165 Antal bilagor 1

Innehållsförteckning

1 Sammanfattning 1

2 Inledning/bakgrund 3

3 Barnhälsovård 4

4 Barnhälsovård i Värmland 6

5 Resultat av förstudien 8

6 Slutsats och rekommendationer 14

Bilaga 1. Barnhälsovårdens nationella program 15

i

1 Sammanfattning

KPMG har av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Värmland (LiV) fått i uppdrag att genomföra en förstudie avseende barnhälsovård. Uppdraget ingår i revisionsplanen för år 2016.

Barnhälsovården är en av de viktigaste aktörerna för att förebygga och tidigt upptäcka olika former av hälsoproblem bland förskolebarn. Barnhälsovården erbjuder ett generellt program med bl.a. hälsoundersökningar, vaccinationer, hembesök, föräldrastöd, hälsosamtal samt hälsovård i förskolan.

Barnhälsovården har varit en de bäst fungerande delarna av det förebyggande arbetet i det svenska samhället. Vår bedömning är att så fortfarande är fallet såväl i riket som i Värmland. Vi anser att det arbetssätt som upparbetats inom barnhälsovård (och mödrahälsovård) i större utsträckning skulle kunna tjäna som modell för annat folkhälsoarbete.

Vår övergripande bedömning är att värmländska barn i åldern 0-6 år och deras föräldrar i stort erbjuds den barnhälsovård som stipuleras i nationella riktlinjer. Vi anser också att barnhälso- vårdens kvalitet och dess innehåll kontinuerligt följs upp.

Nedan sammanfattar vi svaren på de frågor som formulerats av landstingets revisorer.

Har landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder utifrån socialstyrelsens Vägledning (barnhälsovårdens nationella program)?

Förstudiens bedömning är att landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder för att Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovård ska vara den lokala riktlinjen för barnhälsovården i Värmland.

Den tidigare lokala metodboken för BVC har ersatts av ”rikshandboken”. Detta framgår tydligt i krav- och kvalitetsboken för Hälsoval Värmland 2016.

Finns landstingsgemensamt vårdprogram med styrdokument och mål framtaget?

Socialstyrelsens nationella Vägledning för barnhälsovård och därtill hörande rikshandbok utgör det landstingsgemensamma vårdprogrammet för barnhälsovård i Värmland. Redan innan Vägledningen publicerats fanns ett landstingsgemensamt vårdprogram genom metodbok och kravspecifikation för barnhälsovård.

Erbjuds en jämlik och kontinuerligt kvalitetsuppföljd barnhälsovård inom landstinget samt erhåller landstingsstyrelsen en regelbunden rapportering?

Förstudiens bedömning är att värmländska barn i åldern 0-6 år och deras föräldrar i stort erbjuds den barnhälsovård som stipuleras i nationella riktlinjer. Avsteg från riktlinjerna har skett under år 2016¹. Vi anser att prioriteringen som gjorts är rimlig men borde kommuni- cerats med landstingsstyrelsen.

Det sker en årlig rapportering avseende barnhälsovårdens insatser. Dock saknas väsentliga uppgifter² i vårddokumentationssystemet. Detta har medfört att viktiga data för att beskriva hälsoläget bland barn saknas.

1 Se avnitt 5.3 men även avsnitt 5.1 berör detta.

2 Amning, rökning bland föräldrar och genomförda hembesök

1

Sker deltagande i nationella kvalitetsregister avseende barnhälsovård?

Det nationella barnhälsovårdsregistret (BHVQ) är inte i ”skarp” drift varför inte

barnhälsovården kan delta i nuvarande läge. Vår bedömning är att LiV har gjort en rimlig avvägning i att inte delta i pilotdelarna av utvecklingen av BHVQ. Innan barnhälsovården i Värmland ansluter sig till BVHQ måste uttagande av data från det egna vårddokumentations- systemet säkerställas.

Vår slutsats efter genomförd förstudie är att det i dagsläget inte finns anledning för revisorerna att genomföra en fördjupad granskning inom området barnhälsovård. Utifrån genomförd förstudie rekommenderar vi också landstingsstyrelsen att:

• Förvissa sig om att ramförstärkningen till barnhälsovården i Värmland gett effekten att barnhälsovården implementerat samtliga delar i Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovård.

• Vidta åtgärder så att statistik avseende viktiga hälsodata (amning, rökning och övervikt) kan tas fram på ett enkelt sätt. Dessa uppgifter är väsentliga för att beskriva

hälsosituationen för barn i Värmland och för jämförelse med andra delar av landet.

• Vidta åtgärder för att bli informerad, dokumentera och ta ställning till när avsteg från Hälsovalets krav- och kvalitetsbok sker.

2

2 Inledning/bakgrund

KPMG har av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Värmland (LiV) fått i uppdrag att genomföra en förstudie avseende barnhälsovård. Uppdraget ingår i revisionsplanen för år 2016.

FN:s konvention om barnets rättigheter, barnkonventionen, är vägledande för arbetet inom barnhälsovården. All planering och alla åtgärder ska ha ett barnperspektiv där barnets bästa kommer i främsta rummet.

Socialstyrelsen gav 2014 ut ”Vägledning för barnhälsovården³” där barnhälsovårdens nationella program ingår. Bl.a. belyses barnhälsovårdens olika arbetssätt såsom hälsofrämjande och föräldrastödjande samtal, hembesök, föräldrastöd i grupp, vaccinationer och hälsoövervakning.

Ett syfte med Vägledningen är att bidra till en mer jämlik barnhälsovård över landet.

Mot bakgrund av ovanstående har landstingets revisorer beslutat genomföra en förstudie av barnhälsovården.

2.1 Syfte och revisionsfrågor

Syftet med förstudien är att ge revisorerna underlag för att bedöma om det finns behov av och förutsättningar för att genomföra en fördjupad granskning avseende landstingets arbete med barnhälsovård.

Granskningen ska ge svar på följande revisionsfrågor:

• Har landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder utifrån Socialstyrelsens Vägledning (barnhälsovårdens nationella program)?

• Finns landstingsgemensamt vårdprogram med styrdokument och mål framtaget?

• Erbjuds en jämlik och kontinuerligt kvalitetsuppföljd barnhälsovård inom landstinget samt erhåller landstingsstyrelsen en regelbunden rapportering?

• Sker deltagande i nationella kvalitetsregister avseende barnhälsovård?

• Om förstudien påvisar brister, vilka rekommendationer ges?

2.2 Ansvarig nämnd

Förstudien avser landstingsstyrelsen.

2.3 Projektorganisation

Granskningen har utförts av Örjan Garpenholt, KPMG. Kvalitetsansvarig har varit Andreas Endrédi, certifierad kommunal revisor. Rapporten är saklighetsgranskad av verksamhetschef,

3 I rapporten oftast benämnd enbart som Vägledningen

3

barnhälsovårdsöverläkare och utvecklingsledare vid Utvecklingsenheten för barn- och mödrahälsovård och enhetschefen för Hälsoval Värmland.

2.4 Revisionskriterier

Revisionskriterier i denna granskning utgörs främst av:

• Vägledning för barnhälsovården. Socialstyrelsen 2014.

• FN:s barnkonvention om barns rättigheter – handlingsplan för Landstinget i Värmland 2014-2017.

• Rikshandboken för barnhälsovård. Inera – landsting och regioner i samverkan för e- hälsa.

• Krav- och kvalitetsbok, del 3. BMM; BVC, Familjecentral och Ungdomsmottagning.

Uppdrag, uppföljning och kommersiella villkor. Förfrågningsunderlag för att bedriva vårdcentral inom Hälsoval Värmland, beslutad av landstingsfullmäktige.

2.5 Metod

Förstudien har genomförts som en dokument- och intervjustudie.

Vi har förutom ovanstående revisionskriterier tagit del av handlingar från landstingsstyrelse och aktuella utskott.

Intervjuer har skett med:

• Enhetschef för Utvecklingsenheten för barn- och mödrahälsovård

• Barnhälsovårdsöverläkare och övrig personal vid utvecklingsenheten för barnhälsovård och mödrahälsovård.

• BVC-sjuksköterskor från fem BVC i Värmland

• Ansvarig tjänsteman för Hälsoval Värmland.

3 Barnhälsovård

Barnhälsovården är en av de viktigaste aktörerna för att förebygga och tidigt upptäcka olika former av hälsoproblem bland förskolebarn. Barnhälsovården erbjuder ett generellt program med bl.a. hälsoundersökningar, vaccinationer, hembesök, föräldrastöd, hälsosamtal samt hälsovård i förskolan. Inom ramen för hälsoundersökningarna görs syn och hörselundersök- ningar samt bedömning av barnets språk. Även barn med långvariga sjukdomstillstånd och funktionshinder har kontakt med BVC.

4

Barnhälsovården är en del av det samhälleliga folkhälsoarbetet⁴ och har en viktig roll genom att den når så gott som alla barn och har ett stort förtroende bland befolkningen. Det är en utmaning för barnhälsovården att förvalta det förtroendet så att alla barnfamiljer också fortsättningsvis nås av barnhälsovårdens insatser.

Barnhälsovården har en lång tradition. Efter riksdagsbeslutet 1937 om frivillig, kostnadsfri och generell mödra- och barnhälsovård skapades barnavårdscentraler successivt över hela landet.

Sedan dess har barnhälsovården utvecklats till den roll den har idag.

I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, definieras vad som är målet för all hälso- och sjukvård och därmed också barnhälsovården: ”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”.

Sedan Socialstyrelsens allmänna råd för barnhälsovården i Sverige (Allm råd 1991:8, Att skydda skyddsnätet, 1992) upphörde att gälla har det under flera år saknats nationella styr- dokument för verksamheten. Forskning från början av 2000-talet visade att vid denna tidpunkt bedrevs barnhälsovården på ett enhetligt sätt över landet. Uppföljande undersökningar 10 år senare visade att det nu förelåg stora skillnader mellan länen vad gäller antalet generella läkar- besök som varierade mellan tre till fem och att olika län använder olika screeningmetoder. En viktig aspekt som framkom var att barnhälsovården inte i tillräcklig omfattning nådde de grupper i samhället som utgör riskgrupperna för ohälsa. Detta bidrog till att regeringen år 2010 gav Socialstyrelsen i uppgift att ta fram en vägledning för barnhälsovården och att den skulle tillgängliggöras och hållas uppdaterad. Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovård presenterades i april 2014.

I Vägledningen betonas en perspektivförskjutning för barnhälsovården.

Perspektivförskjutningen innebär att det främjande och preventiva arbetet lyfts fram i kombination med det hälsoövervakande perspektivet. Utifrån detta perspektiv ska

barnhälsovården bedrivas på tre nivåer, se bilaga 1, Barnhälsovårdens nationella program⁵. Nivå ett är det generella barnhälsovårdsprogrammet som erbjuds alla barn. I nivå två och tre erbjuds barn med ytterligare behov av olika insatser till exempel samtal och Vägledning/

insatser i samverkan med andra vårdgivare eller socialtjänst. Vägledningen ger rekommendation om förändringar i det generella barnhälsovårdsprogrammet som innebär att:

• Fyra läkarbesök till alla där ett av besöken flyttas från 18 månaders ålder till 3 års ålder.

• Hembesök, till alla vid födseln samt ett nytt hembesök vid åtta månaders ålder med fokus på barnsäkerhet.

4 Det övergripande nationella målet för den svenska folkhälsopolitiken är "att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen" (prop. 2002/03:35). Ett av de elva delmålen är ”trygga och jämlika uppväxtvillkor”.

5 http://www.rikshandboken-bhv.se/Dokument/BHV_nationella_150218%20(2).pdf

5

En BVC-mottagning är en lokal skild från sjukvårdande verksamhet, där hälsovård bedrivs för förskolebarn. Besöken på BVC är frivilliga och avgiftsfria och föräldrarna har möjlighet att fritt välja de BVC, som ingår i Hälsoval Värmland.

En familjecentral är en mötesplats för familjer i ett bostadsområde som innebär en sam- lokalisation av verksamheter som riktar sig till familjer med små barn. Basen är den allmänna mödra- och barnhälsovården i samverkan med öppna förskolan samt en förebyggande individ- och familjeomsorg (socialtjänst). Målet för verksamheten är att utifrån hela familjens

livssituation främja en god hälsa hos barn och föräldrar⁶.

Efter Hälsovalets införande har flera privata aktörer etablerat sig inom primärvården. Vissa av dessa har startat egna BVC-mottagningar och andra har valt att låta landstinget vara under- leverantör av denna tjänst. En samverkan kan också ske så som i Kristinehamn, Filipstad och Arvika, där LiV och privata aktörer delar på driftsansvaret för familjecentralerna. För övrigt arbetar BVC i nära samverkan med vårdcentralers barnmorskemottagning (BMM). I majoriteten av kommunerna sker samverkan också med kommunens öppna förskola och förebyggande socialtjänst i familjecentral.

Varje BVC har ett geografiskt områdesansvar med en närområdesplan. Landstinget har ansvar för barnets hälsovård fram till skolstart när barnet vid 6 års ålder börjar i förskoleklass. Efter skolstart har elevhälsan det fortsatta hälsoansvaret.

4 Barnhälsovård i Värmland

I slutet av år 2015⁷ fanns det drygt 18 000 inskrivna barn vid länets BVC. Det föddes under år 2015 2 786 barn i Värmland och samtliga var inskrivna vid länets BVC.

År 2015 fanns det 31 BVC i Värmland med 74 BVC-sjuksköterskor (55,5 årsarbetare). En BVC-sjuksköterska ansvarade i genomsnitt för 55 nyfödda barn. Antalet nyfödda per BVC- sjuksköterska varierade från 24 till 100 nyfödda år 2015. Vid BVC tjänstgör även läkare (specialist i barn- och ungdomsmedicin eller allmänmedicin).

Familjecentraler finns i 11 av länets kommuner och två ytterligare är planerade (Grums och Torsby)⁸.

4.1 Uppdrag

Barnhälsovårdens uppdrag regleras i Krav- och kvalitetsbok för Hälsoval Värmland ⁹. I Krav- och kvalitetsboken formuleras för år 2016 att barnhälsovård ”ska bedrivas enligt

Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovården, kravspecifikation för barnhälsovård i

Värmland, lokala anvisningar för barnhälsovård Landstinget i Värmland och Rikshandboken för barnhälsovård”.

Ovanstående skrivning är för år 2017 omformulerad till att barnhälsovård ska bedrivas enligt intentionerna i Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovården, kravspecifikation för

6 www.familjecentraler.se

7 Årsrapport för 2016 är inte färdigställd vid tidpunkten för denna granskning

8 Det finns för närvarande ingen familjecentral i Karlstad kommun

9 Antagen av Landstingsfullmäktige avseende år 2016 2015-11-30 och för 2017 LK/110038 2016-11-30

6

barnhälsovård i Värmland, lokala anvisningar för barnhälsovård landstinget i Värmland och Rikshandboken för barnhälsovård¹⁰”.

I Krav och kvalitetsboken formuleras krav på vilka personella och andra resurser (t.ex. lokaler) som måste finnas på plats för att en vårdcentral ska bedriva BVC.

De sjuksköterskor som arbetar vid en barnavårdscentral ska vara specialistutbildade i hälso- och sjukvård för barn och ungdomar eller distriktssköterska. Läkare vid barnavårdscentral ska vara specialistutbildad allmänläkare eller barnläkare. Även läkare som genomgår ST-utbildning i nämnda specialiteter kan tjänstgöra vid barnavårdscentral men då under handledning.

En sjuksköterska vid en eller flera barnavårdscentraler ska enligt Krav- och kvalitetsboken ägna minst 50 procent av en heltidstjänst till arbete inom barnhälsovård. Det innebär att ansvara för

”hälsoövervakning av cirka 180 barn i åldern 0-6 år varv minst 25 i åldern 0-1 år”. Det beskrivs också att för att fullgöra uppgifterna inom barnhälsovården för 55 nyfödda barn krävs en BVC- sjuksköterska på heltid.

Behovet av läkarresurs inom barnhälsovården uppskattas till 4 timmar per vecka per heltidssjuk- sköterska varav 3,5 timmar ska avse mottagningstid och resterande tid vara teamarbete och utbildning.

Alla BVC ska ha tillgång till MHV/BHV-psykolog, som ska vara legitimerad psykolog eller PTP-psykolog under handledning. Psykologmottagningen ska tillhandahålla psykologisk kompetens med syfte att främja barns psykiska hälsa och allmänna utveckling med hjälp av tidiga insatser på både generell och individuell nivå.

De lokaler i vilka barnhälsovården bedriver sin verksamhet ska vara anpassade för barn och familjer och vara skild från övrig verksamhet.

4.2 Ersättning

Barnhälsovårdsersättning betalas ut efter antalet barn i åldern 0-6 år och baseras på CNI¹¹ samt ålder och kön. CNI-ersättningen utgör 10 procent av den totala ersättningen.

Kapiteringsersättningen för ålder och kön beräknas utifrån antalet listade barn samt gällande viktlista. Viktlistan är hämtad från Västra Götalands primärvård och är baserad på ålder och kön i 1-års intervall.

För år 2016 var barnhälsovårdsersättningen inom LiV budgeterad till 38 miljoner kronor. För år 2017 är barnhälsovårdsersättningen budgeterad till 39 miljoner kronor.

För de vårdcentraler vars BVC (och barnmorskemottagning) är samlokaliserade med en familjecentral ges en merkostnadsersättning. År 2017 delade dessa vårdcentraler på 900 000 kronor. För år 2017 ges en merkostnadsersättning á 55 000 kr till de vårdcentraler som förlagt barnhälsovård och mödrahälsovård till en familjecentral.

10 I rapporten fortsättningsvis benämnd Rikshandboken

11 CNI= Care Need Index. CNI är ett hjälpmedel som använder socioekonomiska förhållanden för att identifiera risk för ohälsa. CNI beräknas utifrån ålder, utlandsfödd, arbetslöshet, ensamstående förälder med barn, låg utbildning.

Beräkningarna genomförs av SCB.

7

5 Resultat av förstudien

I nedanstående avsnitt presenteras förstudiens iakttagelser och våra bedömningar utifrån de formulerade revisionsfrågorna.

5.1 Har landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder utifrån

Socialstyrelsens Vägledning (barnhälsovårdens nationella program)?

5.1.1 Iakttagelser

Barnhälsovården i LiV är en del av Hälsoval Värmland för vårdcentraler. Det är landstings- styrelsen som bereder och har ansvar för att fullmäktiges beslut om vårdval (Hälsoval Värmland) genomförs och följs upp.

I samband med att Socialstyrelsens Vägledning presenterades, ändrades de delar av Krav- och regelboken för Hälsoval Värmland som avser barnhälsovård. Även kravspecifikationen för barnhälsovård¹² i Värmland uppdaterades. Det innebar att tidigare metodbok för barnhälsovård i Värmland ersattes av den webbaserade Rikshandboken. Rikshandboken är en precisering av det som formulerats i Vägledningen.

Det är utvecklingsenheten som tar fram underlag för hur barnhälsovården och barnmorske- mottagningar ska utformas och följas upp inom Hälsoval Värmland. Det dokument,

”kravspecifikation för barnhälsovård i Värmland”¹³, som utvecklingsenheten tagit fram utgör underlag för vårdcentralernas uppdrag inom barnhälsovård i Hälsovård Värmland. Utvecklings- enheten har också uppföljningsansvaret för barnhälsovården i länet.

Enligt de vi intervjuat, personal vid utvecklingsenheten och verksamhetsföreträdare, innebär förändringarna i förfrågningsunderlaget (Krav- och regelbok) och kravspecifikation för barnhälsovård merarbete jämfört med tidigare. ”Barnhälsovårdspengen” i Hälsoval Värmland har inte höjts vilket innebär att det förutsätts att den ökade ambitionsnivån ska nås inom givna resurser.

Under år 2016 bedömde utvecklingsenheten att BVC inte hade möjlighet att fullständigt följa Vägledningen och därmed det uppdrag som Hälsoval Värmland har formulerat. Det gällde framförallt det hembesök som enligt Vägledningen skulle införas när barnet var 8 månader.

Rekommendationen att hembesöket vid 8 månader inte skulle införas beslutades av barnhälsovårdsöverläkaren (i samråd med divisionschef/områdeschef). Motivet till

rekommendationen var dels att det inte fanns resurser för ett ”extra” hembesök och att det första hembesöket till nyfödda skulle prioriteras¹⁴.

I rekommendationen till verksamhetsansvariga beskrivs också att det teambesök (läkare och sjuksköterska) som tidigare erbjudits vid 18 månaders ålder flyttas, enligt Vägledningen, till barn i tre-årsåldern. Besöket som erbjuds vid 18 månaders ålder kvarstår som ett

sjuksköterskebesök.

12 Senast uppdaterad 2016-08-13

13 Ibid.

14 Pm från utvecklingsenheten för barnhälsovård

8

Vi kan konstatera att det inte skedde någon justering i Krav- och kvalitetsbok under år 2016 utifrån ovanstående avsteg från Vägledningen. Vi kan också konstatera att det teambesök som flyttats från 18 månader till 3 års ålder inte införts vid alla BVC i länet. Det har inneburit att ett antal barn varken erbjudits teambesök vid 18 månaders ålder eller vid tre års ålder under år 2016.

Det framkommer i våra intervjuer att landstingsstyrelsen varit informerad om ovanstående avsteg från Hälsovalets Krav- och kvalitetsbok. Vi har dock inte funnit någon dokumentation om att landstingsstyrelsen tagit emot denna information eller tagit ställning till hur dessa avsteg ska hanteras.

5.1.2 Vår bedömning

Vår bedömning är att landstingsstyrelsen vidtagit åtgärder för att Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovård ska vara den lokala riktlinjen för barnhälsovården i Värmland. Den tidigare lokala metodboken för BVC har ersatts av ”rikshandboken”. Detta framgår tydligt i Krav- och kvalitetsboken för Hälsoval Värmland 2016.

Ambitionshöjningen i Vägledningen innebär merarbete för barnhälsovården i länet. Det kan lösas genom antingen effektivisering eller tillskott av resurs som motsvarar den ökade arbetsinsatsen. ”Barnhälsovårdspengen” i Hälsovalet har inte höjts vilket gör att vi tolkar att ambitionshöjningen under 2016 förväntas ske inom givna resurser.

Som beskrivs ovan har vissa delar av Vägledningen inte följts, hembesök vid 8 månaders ålder och införandet av ett teambesök vid tre-årsålder under år 2016.

Vår uppfattning är att den prioritering som barnhälsovården gjort är rimlig. Samtidigt anser vi att landstingsstyrelsen borde ha informerat och dokumenterat om detta. Vi anser även att det borde ha varit ansvariga för Hälsoval som informerat om att avstegen från Vägledning och rikshandboken var godkända.

Den förändrade formulering som införts i Krav och kvalitetsboken för 2017, om att barnhälsovården ska arbeta utifrån intentionerna i Vägledningen ger viss möjlighet till

prioritering. Det finns dock en klar ambition från barnhälsovården att Vägledning ska följas fullt ut när så är möjligt.

5.2 Finns landstingsgemensamt vårdprogram med styrdokument och mål framtaget?

5.2.1 Iakttagelser

Det har tidigare funnits en lokal metodbok för barnhälsovård som utgjort det landstings-

övergripande vårdprogrammet för barnhälsovården. Som nämns ovan har metodboken ersatts av den nationella webbaserade rikshandboken se även bilaga 1.

5.2.2 Vår bedömning

Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovård och därtill hörande rikshandbok utgör det landstingsgemensamma vårdprogrammet för barnhälsovård i Värmland. Redan innan

9

vägledningen publicerats fanns ett landstingsgemensamt vårdprogram genom metodbok och kravspecifikation för barnhälsovård.

5.3 Erbjuds en jämlik och kontinuerligt kvalitetsuppföljd barnhälsovård inom landstinget samt erhåller

landstingsstyrelsen en regelbunden rapportering?

5.3.1 Iakttagelser

Barnhälsovården följs upp genom den årliga årsrapport¹⁵ som utvecklingsenheten tar fram. Alla barn i Värmland erbjuds barnhälsovård enligt det nationella programmet med undantag för vad som beskrivs i avsnitt 5.1.

Nedan beskriver vi några av de områden som beskrivs i årsrapporten.

Amning

Amning är en skyddsfaktor såväl för barnet som mamman. Sedan år 2004 har amningen minskat i Sverige men under de senare åren har minskningen avtagit. Rekommendationen från WHO är att barn ska få enbart bröstmjölk de första sex levnadsmånaderna.

Sedan år 2014 presenteras inte statistik om amning för barn i Värmland. Orsaken beskrivs vara att det inte går att få fram tillförlitlig data ur vårddokumentationssystemet Cosmic.¹⁶. Data om amning före 2014 visade att Värmland inte nådde målen för amning och därför pågår det arbete med att höja amningsfrekvensen i Värmland.

Tobaksfri miljö

Rökning under graviditet och barnets första levnadsår har betydelse för barnets fortsatta hälsa samt risk för sjukdom. Barnhälsovården har som mål att barn ska få växa upp i en rökfri miljö.

Enligt senaste statistik (2012) är Värmland ett av de län som har högst andel rökande mammor när barnet är 0-4 veckor samt 8 månader. Senare statistik har inte sammanställts av samma skäl som för amning d.v.s. svårigheten att få fram tillförlitliga uppgifter från Cosmic¹⁷.

Övervikt

Vart femte barn i Sverige är överviktigt. Ett ”mulligt” barn blir inte alltid överviktigt som vuxen. Däremot ökar risken för övervikt i vuxen ålder. Statisk om övervikt hos barn kan inte hämtas ur Cosmic¹⁸. Därför presenteras i årsrapporten uppgifter för förskolebarn vid 6 års ålder med data från elevhälsodatabasen ELSA. Övervikten bland värmländska barn i sex-årsåldern för år 2015 var 21 procent. Läsåret 2011-2012 var andelen överviktiga sexåringar 25 procent.

15 Årsrapport för 2016 är inte färdigställd vid tidpunkten när förstudien genomfördes. Därför presenteras uppgifter från 2015.

16 Årsrapport för barnhälsovården i Värmland 2014 och 2015

17 ibid

18 ibid

10

Vaccinationer

En av barnhälsovårdens uppgifter är att erbjuda föräldrar vaccination av barn enligt det nationella barnvaccinationsprogrammet. Vaccinationstäckningen är hög och i samma nivå som riket. För år 2015 var täckning för vaccination mot:

• difteri, stelkramp, polio, kikhosta och Hib¹⁹ vid två års ålder 97,9 procent (riket 97,5 procent)

• mässling, påssjuka och röda hund (MPR) 97,7 procent (riket 96,7 procent)

• pneumokocker 96,6 procent (riket 96,6 procent)

• tuberkulos 91,1 procent av de som bedöms ha ökad risk att smittas (riket 91,8 procent)

• hepatit b 86,6 procent²⁰ (riket 67 procent) Hembesök

Barnhälsovårdens tidiga hembesök till nyblivna föräldrar har en lång tradition. Det första hembesöket beskrivs i vägledningen som en viktig del i det stödjande arbetet för att lära känna familjen, skapa en relation och informera om barnhälsovårdens erbjudande de första sex åren i barnets liv. I vägledningen från år 2014 rekommenderas att

barnhälsovården även ska genomföra ett hembesök vid åtta månaders ålder. Som framgår i avsnitt 5.1 så prioriteras det tidiga hembesöket till nyblivna föräldrar. För år 2015 och 2016 finns ingen statisk om genomförda hembesök av samma skäl som angetts för amning och rökning²¹.

Depressionscreening

Mer än var tionde kvinna visar tecken på depression ett par månader efter förlossning.

Mot bakgrund av detta erbjuder barnhälsovården ett samtal i vilket ett screening-

instrument²² används för att upptäcka depression hos nyblivna mödrar. År 2015 skickades 133 remiser till psykologmottagningen för mödra- och barnhälsovård från länets

barnavårdscentraler med frågeställning om nedstämdhet.

Familjecentraler

Som beskrivs i avsnitt 3 är familjecentralen en samlokalisering av mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst i gemensamma lokaler. I årsrapporten beskrivs att de som arbetar vid familjecentraler upplever att det är ”den perfekta arenan”

för samverkan mellan olika yrkesgrupper som har till uppgift att stödja barn och föräldrar under första levnadsåren. Detta bekräftas i de genomförda intervjuerna. Det beskrivs att familjecentralerna under de senaste åren fyllt en mycket viktig funktion med tanke på det stora inflödet av asylsökande barnfamiljer.

19 Hib= bakterien haemophilus influenzae typ b som kan orsaka allvarliga infektioner som hjärnhinneinflammation och struplocksinflammation.

20 Barn som bedöms ha ökad risk att smittas av hepatit b erbjuds gratis vaccination, övriga barn erbjuds vaccination till en kostnad.

21 Årsrapport för barnhälsovården 2014 och 205

22 Screeninginstrumentet finns översatt till 17 språk förutom svenska

11

Psykolog

I uppdragsbeskrivningen formuleras att barnhälsovården ska ha tillgång till mödra- och barnhälsopsykolog. Det sker dels genom att psykolog ska delta i teamets arbete och dels genom mottagningsverksamheten i Karlstad. En åsikt som framfördes i samband med våra intervjuer var att när en del av psykologresurserna i större utsträckning centraliseras blir inte psykologen lika självklar i det dagliga teamarbetet.

Som framgår i några av ovanstående punkter har inte de senaste årsrapporterna presenterat statistisk för viktiga hälsodata. Orsaken till detta har framförallt utryckts vara att korrekta data inte finns i vårddokumentationssystemet Cosmic. Detta har gällt alltsedan Cosmic infördes. I våra intervjuer framkommer att det även har varit brister i inmatning från BVC och att det inte enbart handlar om tekniska problem med att få ut data ur Cosmic. Anledningar till att data inte har matas in på ett korrekt sätt beskrivs av några respondenter vara tidsbrist och att systemet inte upplevs användarvänligt.

I intervjuer lyfts fram att det inte är möjligt inom givna resurser att fullt ut införa de

förändringar som föreslås i Vägledningen. Utvecklingsenheten för barnhälsovården gjorde år 2015 bedömningen att det genomsnittliga nyckeltalet för antalet nyfödda barn skulle behöva förändras från 60 till 50 per sjuksköterska per år. Det innebär att fem nya sjukskötersketjänster behöver tillskapas. Det skulle enligt Utvecklingsenhetens beräkningar ge en ökad kostnad på cirka 5 miljoner kronor årligen.

För år 2016 genomfördes ingen ökad resurstilldelning till barnhälsovården. År 2017 har primärvården fått en ramförstärkning à 4,7 miljoner kronor för att implementera det nationella barnhälsovårdsprogrammet fullt ut. Det har påbörjats ett arbete med att fördela dessa medel till BVC i länet. Ramförstärkningen ska fördelas både till de BVC som bedrivs vid landstingsdrivna och de privat drivna vårdcentralerna. Hur fördelningen ska ske är ännu inte beslutat. Ingen förändring har skett av ”barnhälsovårdspengen” i ersättningen inom Hälsoval Värmland.

Historiskt har det varit lätt att rekrytera sjuksköterskor till BVC. De tjänster som finns i länet är besatta men det beskrivs att det under senare år blivit ett lägre ”söktryck” när BVC-

sjukskötersketjänster utlyses. Läkarinsatser vid BVC ska ske av specialistutbildad allmänläkare eller barnläkare. På vissa håll i länet är läkarbristen stor och läkarinsatserna sker av läkare som genomgår specialistutbildning inom ovan nämnda specialiteter.

5.3.2 Vår bedömning

Vår bedömning är att värmländska barn i åldern 0-6 år och deras föräldrar i stort erbjuds den barnhälsovård som stipuleras i nationella riktlinje. Vi anser också att barnhälsovårdens kvalitet och dess innehåll kontinuerligt följs upp. Det finns skillnader men dessa beror framförallt på svårigheter med läkarbemanning och numera även viss svårighet att rekrytera utbildade och erfarna BVC-sjuksköterskor.

Barnhälsovården har varit en av de bäst fungerande delarna av det förebyggande arbetet i det svenska samhället. Vår bedömning är att så fortfarande är fallet såväl i riket som i Värmland. Vi anser även att det arbetssätt som upparbetats inom barnhälsovård (och mödrahälsovård) i större utsträckning skulle kunna tjäna som modell för annat folkhälsoarbete både i riket som helhet som i LiV.

12

Som vi nämner i avsnitt 5.1 anser vi det rimligt att barnhälsovården gjort de prioriteringar man har gjort utifrån givna förutsättningar. Det har dock inneburit att barn i Värmland inte fått exakt den barnhälsovård under 2016 som rekommenderas i Vägledningen. Anmärkningsvärt är att det finns vissa BVC som tagit bort teambesöket vid 18 månaders ålder och inte infört teambesök vid 3 års ålder.

Vi finner det anmärkningsvärt att det inte finns möjlighet att följa upp viktiga hälsodata för barn utifrån uppgifter i vårddokumentationssystem. Orsaken till svårigheten har i stort utryckts bero på att det inte går att från fram data ur ”systemet”. Vår bedömning som delas av flera personer som intervjuats är att det även finns problem med att data inte matas in korrekt av personal vid BVC.

Den ramförstärkning som skett till BVC från och med 2017 innebär att förutsättningarna för att samtliga delar av det nationella barnahälsovårdsprogrammet kan införas i Värmland har ökat. Vi ställer oss frågande till varför det sker genom en ramförstärkning och inte som en höjning av kapiteringen i ”barnhälsovårdspengen” i ersättningen för Hälsoval Värmland

Vår bedömning är även att landstingsstyrelsen genom årsrapporten får en regelbunden återapportering med undantag för de data som inte kunnat tas fram under de senaste åren.

5.4 Sker deltagande i nationella kvalitetsregister avseende barnhälsovård?

5.4.1 Iakttagelser

Det finns ett kvalitetsregister för barnhälsovård, Svenska Barnhälsovårdsregistret (BHVQ).

BHVQ är ett nationellt kvalitetsregister som har som syfte att skapa underlag för utveckling av bättre och mer jämlik barnhälsovård över hela landet. Uppgifterna i registret ska också användas för verksamhetsuppföljning och forskning. Nationella kvalitetsregister har fyra olika

certifieringsnivåer och BHVQ har certifieringsnivå K (registerkandidatnivå). Det innebär att SHBQ ännu inte är ett fullvärdigt nationellt kvalitetsregister men bedöms att, om det utvecklas, fylla ett behov för att bättre följa upp barnhälsovårdens insatser.

Exempel på data som ska samlas in i BHVQ är uppgifter om amning, tobaksrökning, vaccination, besök, längd, vikt, undersökning av språkutveckling, hörsel- och synförmåga.

Överföring av data ska ske automatiskt från barnhälsovårdens patientdokumentationssystem.

Det är fyra landsting som planerar att påbörja inrapportering till registret 2017. Barnhälsovården i LiV levererar inte data till BHVQ utan avvaktar tills registret har testats och utvecklats i andra landsting.

13

5.4.2 Vår bedömning

Det nationella barnhälsovårdsregistret är inte i ”skarp” drift varför inte barnhälsovården kan delta i nuvarande läge. Vår bedömning är att LiV har gjort en rimlig bedömning att inte delta i pilotdelarna av utvecklingen av BHVQ. Innan barnhälsovården i Värmland ansluter sig till BHVQ måste uttagande av data från de egna vårddokumentationssystemet säkerställas. När detta skett anser vi att LiV bör ta aktiv del i utvecklingen av BHVQ.

6 Slutsats och rekommendationer

Vår slutsats efter genomförd förstudie är att det i dagsläget inte finns anledning för revisorerna att genomföra en fördjupad granskning inom området barnhälsovård. Utifrån genomförd förstudie rekommenderar vi också landstingsstyrelsen att:

• Förvissa sig om att ramförstärkningen till barnhälsovården i Värmland gett effekten att barnhälsovården implementerat samtliga delar i Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovård.

• Vidta åtgärder så att statistik avseende viktiga hälsodata (amning, rökning och övervikt) kan tas fram på ett enkelt sätt. Dessa uppgifter är väsentliga för att beskriva

hälsosituationen för barn i Värmland och för jämförelse med andra delar av landet.

• Vidtar åtgärder för att bli informerad, dokumentera och ta ställning till, när avsteg från Hälsovalets Krav- och kvalitetsbok sker.

KPMG, dag som ovan

Örjan Garpenholt, med dr

14

III

Ytterligare samtal, vägledning och insatser i samverkan med andra vårdgivare, socialtjänst

Insatser baseras på individuella bedömningar barnets/familjens behov Upprepade hembesök Täta kontakter med BVC Remiss till annan vårdgivare Nära samverkan med andra t.ex.

• Barnsjukvården • Övriga vårdgivare ex.

barn/vuxenpsykiatrin, habiliteringen • Spädbarnsverksamhet

• Socialtjänsten

• Migrationsverksamheter

Kontakt/anmälan till socialtjänsten Anmälan till Läkemedelsverket vid biverkan

I

Hälsoövervakning - att följa barns hälsa, utveckling och livsvillkor:

• Tillväxt

• Allmän somatisk undersökning

• Psykomotorisk

utvecklingsbedömning • Språk/kontakt/

kommunikation

• Beteendebedömning

• Samspel mellan barn och föräldrar

• Relation med andra barn och vuxna

• Psykiska och sociala familjeförhållanden

Hälsofrämjande arbete (levnadsvanor och miljö):

• Spädbarnsvård

• Amning, tillvänjning till annan kost

• Kost • Tandhälsa • Fysisk aktivitet • Lek och Kultur • Barnsäkerhet

• Förebygga skakvåld (abusive head trauma) • Förebygga SIDS

(plötsligspädbarnsdöd) • Tobak

• Alkohol/droger • Våld i nära relationer

Hälsofrämjande arbete (samspel och relationer)

• Främja lyhört föräldraskap

• Främja barnets utveckling,

• kompetens och delaktighet

Stöd i föräldraskapet (individuellt/grupp):

• Hembesök

• Individuella samtal

• Föräldragrupp

• Teamarbete/Nätverk

Barnets/vårdnadshavarnas psykiska hälsobehov bedömda

• Följa och uppmärksamma barnets psykiska hälsa

• Följa och uppmärksamma föräldrars/

partners psykiska hälsa

Ge information och förmedla kunskap om lokala barn- och föräldraverksamheter

• Mödrahälsovård och elevhälsa

• Sjuk- och tandvård • Öppen förskola • Barnomsorg • Socialtjänst • Familjerådgivning • Bibliotek

• Övriga

Samverka med ovanstående

II

Samtal, vägledning och insatser efter behov

Uppföljning och insatser

Fördjupad kartläggning

Beakta särskilt:

• Föräldraoro

• Emotionella och psykologiska problem • Barn med misstänkt eller faktisk

avvikelse avseende hälsa, utveckling, beteende och samspel

• Barn med ökad risk för ohälsa.

• Barn från andra länder

Vidare kartläggning

Hälsovägledning

Utökat föräldrastöd

Stödsamtal

Tvärprofessionell konsultation/

samverkan kring barn och familj med ökade behov

T.ex. med:

• Psykolog för barnhälsovården.

• Mödrahälsovård och elevhälsa.

•Socialtjänst • Sjuk- och tandvård • Öppen förskola

• Barnomsorg

• Övriga

Bedömning och vaccination

Utökad D-vitamin substitution