Anmälan om provsmakning Socialförvaltningen

Socialförvaltningen ANMÄLAN

om provsmakning 8 kap 6 § alkohollagen (2010:1622

Postadress Gatuadress Telefon E-post Org nr

Box 14 Järnvägsgatan 28 0481-451 29 [email protected] 212000-0738

361 21 EMMABODA Telefax [email protected] Bankgiro

991-1868

Anmälan om provsmakning

Tillstånds havare

Namn Organisation / personnummer

Gatuadress Telefonnummer

Postnummer Postadress Faxnummer

E-postadress Restaurangnummer

Serverings ställe

Namn

Gatuadress

Postnummer Postadress

Datum Från klockan Till klockan

Partihandlare (deltagare)

Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer Namn/organisationsnummer

Postadress Gatuadress Telefon E-post Org nr Box 14 Järnvägsgatan 28 0481-451 29 [email protected] 212000-0738

361 21 EMMABODA Telefax [email protected] Bankgiro

991-1868 Hur sker

Betalning

Hur säkerställs ordning och

nykterhet

Underskrift

GDPR Emmaboda kommun behandlar personuppgifter i enlighet med Dataskyddsförordningen Läs mer på www.emmaboda.se/GDPR

Registrering

Provsmakning registrerad enligt uppgift i anmälan

Underskrift av tjänsteman Namnförtydligande/befattning Datum