PODĚKOVÁNÍ
Touto cestou bych ráda poděkovala Mgr. Marii Froňkové za vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, podněty a připomínky, za vstřícný přístup za odbornou pomoc při zpracování práce. Dále bych chtěla poděkovat respondentům za jejich ochotu a spolupráci. A také děkuji rodině za jejich podporu.
Anotace v českém jazyce
Jméno a příjmení autora: Denisa Tyčová
Instituce: Technická univerzita v Liberci, Fakulta zdravotnických studií
Název práce: Převazy chronických ran v domácí péči Vedoucí práce: Mgr. Marie Froňková
Počet stran: 59
Počet příloh: 4
Rok obhajoby: 2018
Anotace:
Cílem práce je zjistit informovanost pacientů agentury domácí péče v oblasti převazů chronických ran, v postupech převazů, moţnostech krycích materiálů a v dodrţování správného ţivotního stylu v souvislosti s hojením chronické rány.
Výstupem mé bakalářské práce bude studijní opora zaměřená na péči o chronické rány určená pro obor všeobecná sestra.
Klíčová slova: převaz, chronická rána, krycí materiál, pacient, domácí péče
Annotation
The name and surname of author: Denisa Tyčová
Institutio: Technical University of Liberec, Faculty of Health Studies
The name of this work: Bandaging of the chronical wounds in home care The leader of this work: Mgr. Marie Froňková
The number of pages: 59
The number of attachment: 4 The year of advocacy: 2018
Annotation:
Target of this bachelor thesis is to find out know-how of patients of home care’s agency in section of bandaging of chronical wounds, in process of bandaging, options of covering material and in observing the right lifestyle in context with healing of chronicle wound. The result of my bachelor thesis will be academic support focused on care of chronical wound earmarked for specialization of General nurse.
Key words: bandaging, chronical wound, covering material, patient, home care.
11 Obsah
1 Úvod ... 13
2 Teoretická část ... 14
2.1 Chronická nehojící se rána ... 14
2.1.1 Nejčastější typy chronických ran dle etiologie ... 14
2.2 Fáze hojení ... 16
2.2.1 Klasifikace ran podle Kontinuum hojení ran ... 16
2.2.2 Vnitřní faktory ovlivňující hojení ran ... 17
2.2.3 Zevní faktory ovlivňují hojení rány ... 18
2.3 Léčba nehojící se rány ... 19
2.3.1 Převazy nehojící se rány ... 20
2.3.2 Terapeutické krytí nehojící se rány ... 22
2.4 Edukace ... 24
2.4.1 Edukace pacienta v oblasti podpory hojení rány ... 24
3 Výzkumná část ... 27
3.1 cíle a výzkumné předpoklady ... 27
3.2 Metodika výzkumu ... 28
3.3 Analýza výzkumných dat ... 30
3.4 Analýza výzkumných cílů a předpokladů ... 43
4 Diskuze ... 47
5 Návrh doporučení pro praxi ... 52
6 Závěr ... 53
Seznam pouţité literatury ... 54
Seznam tabulek ... 57
Seznam grafů ... 58
Seznam příloh ... 59
12 Seznam použitých zkratek
atd. a tak dále
č. číslo
ČR Česká republika
DK dolní končetina
g gram
IS/STAG informační systém studijní agendy
ISCHDK ischemická choroba dolních končetin
ICHS ischemická choroba srdce
kg kilogram
MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky
např. například
NRS numerická hodnotící škála
popř. popřípadě
s. strana
sy syndrom
TIME klasifikace pro zhodnocení rány
TUL Technická univerzita Liberec
tzv. takzvané
ÚZIS Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
VAS vizuální analogová škála
WHC Wounds Healing Continuum
13
1 Úvod
Problémy s hojením chronické rány má v dnešní době spoustu pacientů, a to v kterémkoli věku. Jde o závaţný zdravotní problém postihující aţ 7 % populace.
Většina případů chronických ran je důsledkem závaţných onemocnění, např. diabetes mellitus, ateroskleróza dolních končetin, chronická ţilní insuficiencí nebo zhoubné nádory a dalšími. Tyto onemocnění se označují jako civilizační a spojují se s ţivotem dnešního člověka. Výskyt těchto civilizačních chorob v populaci v posledních letech výrazně stoupá (Stryja, 2016).
Chronické rány se léčí dlouhodobě a často je nutná hospitalizace v nemocnici.
Pro mnohé pacienty s chronickou ranou je ale pobyt v nemocnici příliš velkou zátěţí a v konečném důsledku jeho zdravotnímu stavu neprospívá. Proto hospitalizace u nehojících se ran probíhá většinou pouze v akutních fázích. Poté se snahy ubírají směrem k převazům v domácím prostředí zajišťované agenturou domácí péče.
V důvěrně známém prostředí se pacient cítí psychicky dobře, a to je pro hojení chronických ran zásadní. Dobrý psychický stav pacienta je základem pro jeho celkového uzdravení. Pacienti ošetřování v domácím prostředí, kde se cítí dobře, preferují. V péči o pacienta s nehojící se ranou hraje sestra velmi důleţitou roli. Není tomu jinak ani v domácí péči, sestra zde neprovádí pouze převaz samotný, ale zajišťuje dostatek informací, které pacient při hojení rány potřebuje. Prioritou setry agentury domácí péče je informovanost pacienta v oblastech: hygieny - jak drţet ránu v čistotě, pohybového reţimu - jaké aktivity vykonávat a jak často, spánku a odpočinku - jejich důleţitosti při regeneraci, výţivy a jejího přínosu pro lepší hojení rány díky např.
zvýšenému mnoţství bílkovin, sippingu a dalších. Zvyšovat povědomí pacientů v těchto oblastech je základem pro správné hojení chronické rány. Pokud se edukaci věnuje dostatek času a energii a má zpětnou vazbu, u pacienta vede k zlepšení kvality jeho ţivota.
14
2 Teoretická část
2.1 Chronická nehojící se rána
"Jako chronickou ránu označujeme sekundárně se hojící ránu, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení" (Stryja, 2008, s. 17).
Podle odborníků, kteří pracují ve výboru České společnosti pro léčbu ran, u rány nevykazující známky hojení i přes adekvátní ošetřování můţeme předpokládat, ţe v ráně došlo k narušení reparativních procesů. V praxi vzniká chronická rána nejčastěji přechodem z akutní rány, a to v důsledku přidruţených onemocnění (infekcí nebo mikrotraumatizací kůţe). Toto uţ je predispozice k obtíţnému hojení. Chronická rána můţe vzniknout také prohloubením nekrózy kůţe, která je zapříčiněná základním onemocněním např. obliterující aterosklerózou dolních končetin (Stryja, 2008;
Pokorná, 2012). Chronické rány se hojí sekundárně, protoţe v ráně dochází k dalším komplikacím. Tvoří se v ní abscesy, flegmóny, systémové infekce, lymfadenopatie a infikuje se bakteriemi. Z těchto důvodu se rána hojí delší dobu. Proto je důleţitý dostatečný a správný přísun ţivin, proteinů a tekutin (Stryja, 2016). Tyto chronické defekty nepříznivě ovlivňují ţivot pacienta a představují pro něj socioekonomický problém. "Chronické rány jsou jistě diagnózy, které takto postiženým výrazně zhoršují životní komfort a často omezují plné zařazení jejich nositelů do společnosti." (Bureš, 2010, s. 3).
2.1.1 Nejčastější typy chronických ran dle etiologie
"Bércový vřed lze definovat jako následek poruchy odtoku krve v hlubokém žilním systému - tedy následek žilní insuficience různé etiologie nebo postižení hlubokou žilní trombózou" (Pejznochová, 2010, s. 20).
Bércový vřed venózní etiologie (ulcus cruris venosum) se objevuje nejen v hlubokém, ale i v povrchovém ţilním systému. Příčinou vzniku je ţilní hypertenze, během které je krevní plazma vytlačována z mikrocirkulace do tkáně. Klinicky vzniká ulcerace většinou z drobné ranky, kterou pacient podcení a která není primárně správně ošetřena. Místem lokalizace vředu bývá okolí zevního kotníku. Jeho léčba je velmi
15
obtíţná. Chronický defekt se hojí i několik let a v 30 - 57 % dochází k recidivě.
Bércový vřed arteriální etiologie (ulcus cruris arteriosum) vzniká jako komplikace onemocnění tepen dolních končetin. V průběhu rozvoje aterosklerotických změn můţe docházet ke vzniku trombů nebo k embolizaci, coţ vede ke vzniku ischemickotrofických defektů či gangrénám. Pokud neprůchodnost tepen přetrvává, tepna svůj průsvit zuţuje a hrozí úplný uzávěr cévy. Jejímţ následkem je chronická ischemie (ISCHDK) nebo případně aţ nekróza kůţe. Klinicky se vřed vyskytuje na akrálních částech končetin, jako jsou špičky prstů dolních končetin, nebo na nártu a na místech, kde obuv vytváří tlak na kostní výrůstky. V této lokalitě je tkáň hluboce zasaţena a defekt je velmi bolestivý. Jako následek špatného prokrvení mívají prsty aţ k nártu modré i modročerné zabarvení. Bohuţel často tento stav vede aţ k amputaci postiţeného úseku (Pejznochová, 2010).
K další častým chronickým ranám patří proleženiny (dekubity). To jsou rány vytvořené tlakem. Na jejich vzniku se podílí tření a střiţné síly. Tyto síly působí nejvíce v polosedě, např. při Fowlerově poloze, kdy trup klouţe po podloţce i po lůţku směrem dolů, čímţ dochází ke tření kůţe o podloţku tzv. střiţný efekt. Tím vznikají mikrotraumata povrchových vrstev, přičemţ tuková a podkoţní tkáň se zuţuje a napíná.
To vede k napínání a uzavíraní krevních cév. Dalším faktorem vzniku je vlhké prostředí např. inkontinence pacienta, pot, aj. Lokalizace dekubitu je většinou na tzv. predilekčních místech, tedy tam, kde je málo svalové hmoty, ţádná tuková tkáň a kde kost pouze přes kůţi leţí na podloţce. Dále se proleţeniny vyskytují na místech, kde se objevuje vlhkost a tření. Mezi rizikové zařazujeme pacienty, kteří jsou imobilní, obézní či podvyţivení, vyššího věku, v terminálním stádiu nevyléčitelné nemoci a pacienty v bezvědomí. Nejúčinnější v řešení tohoto problému je prevence (Mikula a Müllerová, 2008). V neposlední řadě sem patří neuropatické kožní vředy (Syndrom diabetické nohy). Podle údajů ÚZIS se kaţdý rok zvyšuje nárůst počtu diabetiků v ČR.
Tento problém se vztahuje také na nárůst diabetiků, kterým nestačí pouze řešení diabetu dietou. Mnohem častěji se přistupuje k medikamentózní léčbě. Hlavní příčinou syndromu diabetické nohy, je chronická ischemie a ischemické nekrózy, které vznikají na podkladě hyperglykémie. Projevem jsou různé změny na DK jako jsou deformity, zhroucení klenby, osteomyelitidy, vbočené palce atd. Nejtěţší formou syndromu diabetické nohy je diabetický defekt. Mezi rizikové faktory vzniku syndromu diabetické nohy řadíme ulcerace na noze, neuropatie, deformity a traumata (Stryja, 2016).
16 2.2 Fáze hojení
Hojení ran je přirozený fyziologický proces, při kterém dochází k obnovení porušené tkáně. Při tomto reparačním procesu se mění poškozená tkáň ve vazivovou tkáň a následně v jizvu. Tento sloţitý biologický proces probíhá v několika fázích, které se vzájemně prolínají. Při hojení rány rozlišujeme několik fází. První fází hojení je fáze zánětlivá (exudativní), čistící a pro ránu zcela zásadní. Z rány se odstraní neţádoucí sloţky pomocí fagocytózy (rozpoznání a pohlcení cizorodých částic). Běţně zánětlivá fáze trvá 3 dny, ale u chronické rány se tento interval prodluţuje. Způsobují to fibrinové a nekrotické povlaky lnoucí ke spodině, a také přítomnost infekce. Druhou fází je fáze granulační (proliferační), kdy v ráně dochází k novotvorbě cév a výstavbě granulační tkáně, která se stane základem epitelizace. Nezastupitelnou roli zde hraje udrţování vlhkosti a správná teplota tkáně. Tato fáze získala název od zjevných známek hojení, které se projevují výskytem světle červených a skelně transparentních granul.
Zvýšenou pozornost musíme věnovat změně barvy granul, pokud se zbarví do šeda, a tkáň je houbovitá nebo povleklá, můţe docházet k inhibici aţ k úplné stagnaci hojení.
Třetí fází je fáze epitelizační, kdy se jedná o finální etapu v procesu hojení ran.
Tato fáze bezprostředně provází fázi granulace, coţ je pro epitelizaci nosná plocha pro vznik nové pojivové tkáně a pokoţky. Tato nová tkáň je velmi náchylná k poškození a tím narůstá riziko znovuotevření téměř zhojeného defektu či vzniku nového defektu (Pokorná a Mrázková, 2012).
2.2.1 Klasifikace ran podle Kontinuum hojení ran
Při rozhodování o postupu a výběru vhodného materiálu zdravotnickému personálu slouţí Kontinuum hojení ran (The Wounds Healing Continuum). Kontinuum je souvislé nepřetrţité vyhodnocování rány zohledňující barvu, která na spodině rány převaţuje (Pokorná, 2012). Černá rána je označována za ránu nejméně snadno hojitelnou. Je zde přítomna nekróza a pod nekrózou je ţlutá blátivá spodina, granulační nebo měkké podkoţní tkáně. Černožlutá rána je pouze přechodná a hodnocena dle převládající barvy, často je řazena k černé. Při léčbě je nutno změkčit nekrotická loţiska a odstranit ţluté povlaky (formovaná vláknitá vlhká nekróza nebo nekrotický
17
podkoţní tuk). Ţlutá rána je znakem přítomnosti hnisu a místem vhodným pro mnoţení mikroorganismů. Ţlutočervená rána je řazena mezi přechodné typy ran a často je řazena spíše ke ţluté. Obrazy z červené barvy jsou tvořeny koaguly vzniklými po odstranění přilnavého krytí z rány, nebo z drolivých granulací, případně kolonizací hemolytických bakterií nebo zdravou granulační tkání. Červená rána je tvořena granulační tkání a můţe se snadno zaměnit za tkáň napadenou baktériemi. Nutné je tento problém včas rozpoznat a ránu začít léčit. Červenorůžová rána je tvořena tenkou vrstvou epitelu a přes malou tloušťku prosvítá granulační tkáň. Jako růžová rána se podle WHC označuje defekt, který je jiţ zcela překryt novým epitelem. Tato rána je velmi křehká a náchylná k jakémukoli poškození. Nutná je prevence poranění (Pokorná, a Mrázková, 2012).
2.2.2 Vnitřní faktory ovlivňující hojení ran
Na hojení ran má vliv několik vnitřních faktorů. Mezi tyto faktory řadíme stav výživy, který proces hojení velmi ovlivňuje, protoţe hojení je náročné na dostatek energie a potřebných látek. Přidružená onemocnění jako je ICHS, hypertenze, diabetes mellitus, malabsorpce, imunodeficience, onkologická onemocnění a jiné také komplikují proces hojení. Můţe dojít i k tkáňové hypoxii, kdy tkáně nemají dostatek kyslíku. Tato skutečnost vede k nedostatečnému prokrvení, které je při hojení zcela zásadní. Průběh hojení ovlivňuje také stav imunity, proto například při autoimunitních chorobách bývá hojení komplikované např. při vaskulititidě. K protahovanému zánětu, a tím pádem delšímu hojení dochází při neadekvátní imunitní reakci organismu.
Tento proces vede ke zvýšenému jizvení, coţ má za následek zpomalení aţ zastavení růstu granulační tkáně a můţe vést aţ k jejímu rozpadu (Pejznochová, 2010). Délku i průběh hojení výrazně ovlivňují také některé dlouhodobě uţívané léky. Protizánětlivé léky, které svými účinky mohou zastiňovat příznaky probíhající infekce. Dalšími léky ovlivňující hojení jsou cytostatika, imunosupresiva, antihistaminika, antikoagulancia, steroidní antiflogistika, aj. (Pokorná a Mrázková, 2012). Dále mezi vnitřní faktory řadíme věk pacienta. U starších pacientů je schopnost hojících procesů zpomalená, dochází k poklesu syntézy kolagenu, kůţe ztrácí svou funkci bariéry, a tím je náchylnější k poranění a má zpomalenou regeneraci. Důleţitý je i psychický stav kdy vystresovaný člověk klade velké nároky na organismus. Organismus není schopen
18
tyto potřeby saturovat a to opět nepříznivě působí na hojení. Stejným efektem působí úzkost, strach nebo i sociální izolace (Raudencká a Javurková, 2011).
Neopomenutelným faktorem je bolest. Její řešení je zásadním problémem u chronické nehojící se rány. Za chronickou bolest můţeme povaţovat bolest trvající déle neţ 3 aţ 6 měsíců. Normálně vnímáme bolest jako přínosnou, protoţe nám signalizuje ohroţení organismu a má ochranný charakter, ale toto tvrzení nelze aplikovat u chronické bolesti. Chronická bolest je často doprovázena vlnami bolesti akutní a to hlavně v souvislosti s převazem rány (Rokyta a kol., 2009; Rokyta a kol., 2012).
K posouzení bolesti je nutno od nemocného získat co nejvíce dostupných informací.
K tomu pouţíváme anamnézu bolesti, která se zaměřuje na lokalizaci, intenzitu, kvalitu, typ, podmiňující a spouštěcí faktory, zmírňující faktory, dopad na kaţdodenní aktivity, sledování neverbálních projevů bolesti. Pacient dle svých subjektivních pocitů označí sílu bolesti a tu sestra zaznamená do standardizované škály bolesti jako je VAS, NRS adalší. Veškeré snahy by měly vést ke zmírnění či úplnému odstranění bolesti a tím ke zlepšení kvality ţivota pacienta (Boroňová, 2010; Gurková, 2011). Na hojení má vliv i celkový způsob života, např. jakou práci nemocný vykonává, pohybová aktivita, sloţení jídelníčku, kouření, pití alkoholu, dodrţování léčebného reţimu, stav duševní hygieny, hydratace a další (Stryja, 2016).
2.2.3 Zevní faktory ovlivňují hojení rány
Hojení ran je ovlivněno několika zevními faktory. Mezi tyto faktory řadíme poruchu hemodynamiky, kdy je perfúze krve sníţená a tím dochází k obstrukci a vzniku ischemie. Roli hraje i hloubka a velikost rány, porušení hlubších struktur je výraznou komplikací. Sledujeme rovněţ spodinu rány - její povlaky, přítomnost nekrózy, celkovou sekreci. Lokalizace rány má prioritně vliv na hojení. Pokud je rána v místech nedostatečné tukové tkáně, jako např. predilekční místa u dekubitů, předpokládá se špatné hojení (Slezáková, 2010). Mikrobiální infekce, která se projevuje Celsovými známkami zánětu. To jsou rubor (zčervenání), dolor (bolest), tumor (otok), color (zteplání) a functio laesa (porucha funkce), opět hojení rány zpomalí a někdy i zastaví (Pokorná, 2012). Stáří rány je dalším důleţitým faktorem pro délku hojení, protoţe zanedbaná rána se léčí hůře a déle, neţ včas léčená rána. Lokální hypoxie má vliv na hojení, protoţe nedostatečným přísunem kyslíku do tkáně, dochází
19
k nedostatečné syntéza kolagenu. Při nedostatečné syntéze kolagenu dochází k náchylnosti k infekcím díky insuficienci leukocytů. Pro správné hojení je ţádoucí udrţovat optimální teplotu rány. Cizí tělesa způsobují dráţdění v ráně, při jejich přítomnosti stagnuje hojení a zvyšuje se riziko vzniku infekce. Stav kůže v okolí ran, které je ovlivněno exsudátem z rány nebo potem či močí, vede opět ke vzniku infekce a zástavě hojení. Kvalita ošetřování rány je zcela zásadní pro správný vývoj hojení.
Péče o nehojící se ránu je sloţitým procesem, který zahrnuje spoustu speciálních činností a poskytovatelé této péče by si měli být vědomi svých moţností a schopností.
Mezi základní postupy patří vlastní péče o chronickou ránu, výběr vhodných lokálních léčebných materiálů, a to nejen na základě uváţeného zhodnocení defektu, ale i dle celkového stavu pacienta (Pokorná a Mrázková, 2012).
2.3 Léčba nehojící se rány
Wound management nabízí kritéria pro zhodnocení stádia rány, nejčastější klasifikací je TIME systém, který je pomůckou pro správný výběr terapeutického materiálu. TIME systém zahrnuje čtyři sloţky, které vyznačují určité patofyziologie rány, a tím tvoří určitý rámec. Díky němu je na chronickou ránu komplexní náhled.
T značí Tissue - zahrnuje péči o tkáň (označuje neţivý či nekvalitní povrch rány, I značí Inflammation - zahrnuje kontrolu zánětu a přítomnosti infekce (snaha o potlačení infekce), M značí Moisture balance - slouţí k zajištění optimální vlhkosti v ráně a celkový management exudátu (zkráceně se jedná o rovnováhu vlhkosti), E značí Epithelisation - slouţí pro podporu epitalizace (Pokorná, 2012).
Primární hodnocení celkového stavu nemocného a jeho rány je výhradně v kompetenci lékaře. O výběru vhodného terapeutického materiálu rozhoduje lékař ve spolupráci se všeobecnou sestrou s odbornou způsobilostí k péči o osoby s chronickou ranou či sestrou specialistkou. Mezi činnosti všeobecné sestry v souvislosti s hojením rány řadíme zhodnocení charakteru rány a procesu hojení, aplikaci vhodného terapeutického materiálů, plánování navazující péče včetně preventivních postupů a dlouhodobé péče. Výběr terapeutického materiálu je vţdy v kompetenci lékaře, který ho vybírá dle svých zkušeností v souladu se setrou specialistkou. Edukace pacienta a jeho blízkých pečujících o nemocného s chronickou
20
ranou by měla mít dostatek informací pro zlepšením kvality ţivota (Pokorná a Mrázková, 2012).
2.3.1 Převazy nehojící se rány
Hlavním cílem převazu je zhojení rány a zkrácení doby léčby. Převaz dělíme na tři základní fáze. Ve fázi přípravné dochází k přípravě jak pomůcek, tak nemocného, kdy ho sestra obeznámí s výkonem. Tato fáze je časově náročná a nejrizikovější na mnoţství chyb. Důvodem časové náročnosti můţe být např. vyčkávání na působení analgetik. Časově náročná můţe být i psychická příprava pacienta, který můţe mít obavy z bolesti v souvislosti se sejmutím obvazu. Následně sestra provede přípravu pacienta, kdy ho uvede do správné polohy, připraví místo převazu a pouţije jednorázové savé podloţky. Následuje mytí a hygienická dezinfekce rukou. Při převazu je bezpodmínečně nutné pouţití rukavic (Pokorná a Mrázková, 2012).
Další fází je vlastní ošetření rány, která začíná sejmutím sekundárního krytí a končí fixací krycího materiálu. Na pomoc při sundávání materiálu pouţíváme nedráţdivé roztoky, jako je aqua, Ringerův roztok. Po sejmutí terapeutického materiálu, musí sestra vţdy zhodnotit ránu, tedy určit mnoţství, barvu, zápach, konzistenci exudátu v ráně, stav spodiny rány, okrajů rány. Potom provede dezinfekci okolí, odstraní zbytky mastí a odstraní suché krusty za pomoci sterilní pinzety. Krusty jdou lépe odstranit po provedení obkladu vhodným roztokem o teplotě lidského těla. Očištění spodiny se můţe provést před i po obkladu dle mnoţství zbytků ulpělého materiálu na ráně po jeho sejmutí. Po řádném očištění ošetříme okolí krémy podporující hydrataci kůţe (Stryja, 2016). Při manipulaci s novým materiálem vţdy vyuţíváme sterilních nástrojů jako je pinzeta a nůţky. Mnoţství krytí, jeho velikost a práce s ním se řídí výrobcem daného materiálu. Na závěr této fáze převazu naordinovaný materiál zafixujeme buď obinadlem. Vţdy se snaţíme o prevenci sekundární infekce, z tohoto důvodu převaz provádíme za aseptických podmínek. Přestoţe převaz je povaţován za nenáročnou ošetřovatelskou intervenci, jeho provedení má zásadní vliv na hojení rány. Proto se mu musí věnovat dost času a řídit se danými pravidly pro převazy chronických ran. Za ukončení převazu povaţujeme okamţik, kdy pacienta uvedeme do původní polohy a ověříme, zda je vše v pořádku. Informujeme pacienta o dalším
21
převazu, pouţitý materiál zlikvidujeme a opět zopakujeme hygienickou dezinfekci rukou. Nezapomeneme zaznamenat převaz do dokumentace (Koutná, 2010; Pokorná, 2012).
Při převazu rány v domácím prostředí. si sestra musí poradit se zvířaty v domácnosti, s nedostatkem základní hygieny a v mnoha jiných nečekaných situacích.
Dalo by se říct, ţe sestra v domácí péči musí být flexibilní a umět správně reagovat na vzniklé komplikace při své práci. Nutno dodat, ţe kaţdý pracovník domácí péče ručí za svou odvedenou práci, za bezchybnost, kvalitu a odpovídající úroveň. Člověk, který chce tuto práci vykovávat, by měl mít profesionální vystupování, schopnost efektivně komunikovat a empatii. Sestra v domácí péči plní veškeré ordinace dle ordinace lékaře a při převazu často spolupracuje jak s lékařem, tak s rodinou nemocného. Její úloha nespočívá jen v provedení převazu. Po příjezdu podrobně seznámí pacienta s výkonem. Zvolí vhodné prostředí pro převaz. Má na pacienta vyčleněno dostatek času. Převaz vţdy musí provést za předepsaných aseptických podmínek, pouţívat sterilní nástroje. Z důvodu efektivnosti často jednorázové, které se po převazu vyhodí. Terapeutický materiál pouţívá vţdy dle pokynů výrobce. Pacienta informuje o dalším převazu, vše zapíše do dokumentace. Zlikviduje biologický materiál.
Musí vše ukládat do speciálních nádob, ostré předměty do kontejnerů k tomu určených, biologický odpad se jiţ při převazu vhazuje do igelitového pytle a ten se po převazu uzavře a zajistí bezpečné zlikvidování. V případě kovových nástrojů zajistíme jejich převoz k dekontaminaci. Úkolem sestry v domácí péči není jen převaz jako takový , ale dohlíţí i na celkový stav pacienta, jeho výţivu, hydrataci, doporučuje potravinové doplňky, radí s jídelníčkem, případně doporučuje sipping atd. (Bizoňová a Slonková, 2013).
Dokumentace v domácí péči je ošetřovatelská dokumentace zaznamenávající poskytovanou ošetřovatelskou péči. Dokumentace nehojící se rány je vedena za účelem informační a ochranný jak pro zdravotníky, tak pro poskytovatele zdravotních sluţeb.
Záznam ošetřování chronických ran je důleţitý pro zjištění kvality péče a zároveň pro zpětnou vazbu správného postupu léčby. Obsahuje informace o vstupním hodnocení rány, lokalizaci a velikosti rány, typu rány, klasifikací rány, hodnocení exudátu a zápachu, stavu okrajů rány, o bolesti a samozřejmě o reţimu převazů, coţ je nejpodstatnější část. O víkendu, kdy se setry při převazu často střídají, je tato část manuálem pro péči o neznámý defekt. Do dokumentace se přikládá fotodokumentace
22
rány před, během a při ukončení hojení (Vondráček a Wirthová, 2008).
Tato dokumentace je podkladem pro vykazování výkonů pojišťovnám. Příkladem těchto výkonů dle číselníku MZČR je výkon 06611 - zavedení, ukončení DP (administrativní činnost sestry v DP), výkon 06649, pod kódem v číselníku MZČR P000056 - za práci sestry v době pracovního volna nebo pracovního klidu, práce od 22 hod do 6 hod - výkon 06645,pod kódem P000055, časová dispozice 10 minut (moţno opakování výkonu maximálně 3 hodiny denně) výkon 06613 a je moţno ho kombinovat se materiálovými kódy 06621, 06623, 06625, 06629, 06633, 06635, 06637, 06639, atd. (Bártlová a kol., 2010).
2.3.2 Terapeutické krytí nehojící se rány
Úkolem sestry je přistupovat k terapeutickým krytím profesionálně, dodrţovat doporučení výrobce, tedy jak s materiálem zacházet, jak ho přikládat, zda a čím ho vlhčit atd. Mezi základní terapeutická krytí patří (Koutná, 2010). Klasické (tradiční) obvazové materiály, které se vyuţívají nejčastěji z důvodů jeho finanční nenáročnosti.
Na druhé straně je nutno zmínit i nevýhody tohoto krytí, kterých není málo.
K nejčastějším nedostatkům patří traumatizace rány při přisychání obvazu k ráně, ochlazení rány - kdy při převazu dochází k poklesu teploty z 37 stupňů Celsia na 28stupňů Celsia. Také změny v pH nepříznivě ovlivňují mnoţení mikrobů v ráně a napomáhají vzniku infekce, protoţe chybí bariéra v podobě semipermeabilní membrány, navíc dochází i k maceraci kůţe. Dalším negativem je, ţe nepodporují fyziologické čištění v procesu hojení, neumoţňují monitoring (sledování) rány, nelze je pouţít jako prevence a v neposlední řadě nechrání stařeckou papírovou kůţi (Pokorná, 2012). Moderní materiály (vlhkého hojení), které splňuje poţadavky na vlhké hojení ran. Ţádný materiál nemá univerzální pouţití, ale vlastnosti tohoto se k ideálnímu krytí alespoň přibliţují. Mezi výhody patří sníţení počtů převazů o 4 aţ 5krát méně neţ s klasickým krytím, menší bolestivost při převazu rány, méně nekrektomií, rychlejší čistění spodiny u rány a vznik granulace. Doba léčby se zkrátí o 50 - 75 %. Náklady na celkovou péči se sníţí a v neposlední řadě je to i menší zátěţ pro personál, který se o ránu stará (Pokorná, 2010). "Správné volby krytí vychází z aktuálních požadavků rány, deklarovaných vlastností daného krytí a tolerance léčby pacientem" (Stryja, 2016,
23
s. 267). Ránu je nutno v rozmezí 3 - 6 týdnů kontrolovat a pokud nedojde k zlepšení stavu rány je třeba krycí materiál změnit (Stryja, 2016).
Dle toho zda krytí přilne ke spodině rány, dělíme krytí na adherentní a neadherentní. Dalším důleţitým faktorem je vytvoření stabilního prostředí, které podporuje hojení ran. Na silně secernující rány přikládáme algináty, karboxymetylcelulózová vlákna, pěnová krytí do kavit a na plošné povrchové rány, hyperosmolární krytí s obsahem NaCl, krytí s jádrem ze superabsorpčních polymerů.
Na střední sekreci pouţíváme jiţ jmenované materiály plus hydrokoloidy a na slabě secernující ránu hydrokoloidy, pěnové krytí, hydrogely a semipermeabilní filmy.
Krytí podporující débridement jsou hydrogely, hydrokoloidy, hydrofiber, filmová a neadherentní krytí podporující vlhké hojení, algináty. Terapií na infikované a kolonizované rány jsou topická antiseptika, coţ je nadherentní krytí s doplňky stříbra, derivátů jódu, chlorhexidin, dále krytí s aktivním uhlím a stříbrem, algináty, polyuretanové pěny, hydrogely a prostředky k oplachům. Na ochranu spodiny rány a okolí před macerací se pouţívají pasty, masti, k promaštění vaselína, olej a materiály jako pěnová krytí, hydrofiber, algináty, filmová transparentní semipermeabilní krytí a filmová krytí ve spreji. K prevenci rozšíření vředu musíme dbát na šetrnou manipulaci, prevenci macerace, správnou obuv atd. Jako prevenci můţeme pouţít filmová krytí, polyuretanové pěny, tenké hydrokoloidy nebo neadherentní krytí. Krytí do kavit neboli dutin jsou pasty, hydrofiber, polyuretanové pěnové krytí a kolagen (Stryja, 2016).
Neadherentní obvazy jsou bavlněná či viskózní vlákna nahrazující charakter mastného tylu. Antiseptické obvazy jsou netkané porézní materiály impregnované antimikrobiální látkou, která poté určuje spektrum účinku. Krytí s aktivním uhlím je tkanina obsahující aktivní uhlí, které pohlcuje mikroby. Je zde moţnost pouţít i materiál s obsahem stříbra pro baktericidní účinek (Pokorná, 2012). Algináty jsou polymery z hnědých mořských řas, které obsahují vlákna kalcia alginátu. Hydrogely jsou hydrofilní polymery obsahující aţ 90 % vody, které mají dobré absorpční schopnosti a gely.. Hydrokoloidy jsou tvořeny mikrogranulární suspenzí přirozených a syntetických polymerů, ţelatiny, pektinů a karboxymethylcelulózy. Hydropolymery, polyuretany a pěny jsou tvořeny několika vrstvami, jsou propustné pro plyny a několikanásobně zvětšují objem. Obvazy se stříbrem obsahující ionty stříbra pro baktericidní a fungicidní účinek. Krytí s obsahem kyseliny hyalurové - roztok kyseliny hyalurové a komplexu jódu (Pokorná a Mrázková, 2012; Stryja, 2016).
24
Materiál na ránu se předepisuje pomocí poukazu a ţádanky o zahájení terapie fázového hojení ran. Do těchto dokumentů se zaznamená popis a velikost rány a také údaje o frekvenci převazů dle sesterské dokumentace. Tyto informace jsou prioritní pro revizního lékaře při schvalování mnoţství materiálu. U nových pacientů lékař zahájení léčby oznámí pojišťovně a po dobu třech měsíců není nutné schválení terapeutického materiálu revizním lékařem. Ţádanku vţdy vyplňuje lékař s odborností pro preskripci vlhkých materiálů pro léčbu ran. Specialisté oboru chirurgie, diabetologie, dermatologie, geriatrie a interního lékařství (Bártlová a kol., 2010;
Pokorná, 2012).
2.4 Edukace
Edukaci lze definovat jako soustavný proces ovlivňování chování a jednání pacienta, kdy naším cílem je změnit nebo ovlivnit jeho postoje, návyky, dovednosti a postoje ke svému zdraví. Edukátor, nebo-li setra, si vytvoří základní plán péče pro edukanta, coţ je pacient, a při tomto plánu systematicky hledá a uspokojuje potřeby, přání a představy nemocného. Zaměří se na poznání pacienta, jeho návyků, postojů a snaţí se poznat úroveň znalostí a vědomostí edukanta. Na základě získaných informací od pacienta či rodiny a vzniklého problému nebo nedostatku, sestra vytvoří edukační plán sloţený z cílů, včetně pomůcek a časového rámce. Další fází je samotná realizace dle aktuálních potřeb. Sestra motivuje pacienta, opakuje a prověřuje zda všemu rozumí. Metoda by měla být zajímavá a přirozená. Jako zpětnou vazbu vyhodnotí edukátor (sestra) výsledky edukanta (pacienta). Edukace se musí zaměřovat nejen na somatickou stránku pacienta, ale téţ na jeho psychiku, sociální a duchovní oblast. Proto edukátor musí mít nejen potřebné znalosti, ale i dostatek komunikačních schopností, empatie, respektu k edukované osobě a ochoty pomoci (Bártlová a kol., 2010; Messer, 2016).
2.4.1 Edukace pacienta v oblasti podpory hojení rány
Při hojení rány je zapotřebí edukovat pacienta a jeho rodinu v těchto oblastech:
hygiena, pohybový reţim, odpočinek a spánek, bolest, výţiva a kouření. Jako první cíl je potřeba edukovat pacienta v udrţování hygieny jak osobní, tak i svého okolí.
25
Základem pro správné hojení je udrţet ránu v čistotě. Zároveň nesmíme zapomenout na dostatek pohybu, který pacient potřebuje nejen pro hojení, ale i pro lepší práci srdce a všech tělních systémů. Pokud chronická rána omezuje v chůzi a pohybu je nutné poučit pacienta o moţnostech kompenzačních nebo protetických pomůcek. Nedílnou součástí je i pouţívání vhodné obuvi. Relaxace a odpočinek jsou nutné pro správné pochody v těle a tím lepší hojení. Sestra s pacientem vytvoří plán aktivit, do kterého zahrne i čas relaxace (Hakl, 2011). Nezastupitelnou součástí edukace je komunikace asociální kontakt s ostatními lidmi, nejen jako prevence proti depresím a stresu či úzkosti. Je nutné edukovat rodinu, aby motivovala pacienta ke kontaktu s vrstevníky.
Pokud jde o pacienta, který obtíţe popírá, ale uvnitř se trápí, je úkolem sestry za pomoci rodiny tento problém odhalit a začít řešit. Zde je na místě psychoterapie (Raudenská a Javůrkova, 2011).
Součástí léčebného reţimu je i hodně odpočívat a mít dostatek kvalitního spánku.
Častým problémem při poruchách spánku je bolest. Zaměřením sestry v edukaci je jak zvládat bolest, jak s ní zacházet, jak jí mírnit. Nepouţívat pouze farmakoterapii, ale vyuţívat například aplikaci chladu, tepla, úlevové polohy, elevace vředu venózní etiologie nebo spuštění DK z lůţka u defektů ischemických. Pokud ho trápí bolest a ta je příčinou problému spánku, je naším úkolem ji odstranit a tím docílit lepší kvality ţivota (Bell a Mccanthy, 2010; Gurková, 2011). Vysvětlíme důleţitost sledování a zápis atak bolesti pro lepší identifikaci. Například metodou Melzacka, který hodnotí bolest během celého dne a zajímá se i o spánek a o uţívání léků pro lepší řešení bolesti (Rokyta a kol., 2009). Měly bychom upozornit na důleţitost elastických bandáţí u defektů venózní etiologie. Na její správný způsob aplikace, jak a kdy se smí bandáţe přikládat. Poučit pacienta, ţe se bandáţ vyvazuje okamţitě po probuzení před prvním kontaktem DK s podlahou. Pro snadnější pochopení správného postupu je moţnost obstarat edukační materiál. Dalším rizikovým faktorem ,který nepřispívá k dobrému hojení rány je kouření. Při hojení rány by se mělo s kouřením zcela přestat a nebo alespoň výrazně omezit (Pokorná a Mrázková, 2012; Messer, 2016).
Na hojení rány se kromě lokálního ošetřování výrazně podílí i celkový stav pacienta (Kalvach a kol., 2011). Významnou roli zde hraje dostatečná hydratace a výţiva pacienta zaměřená na dostatek ţivin a energie pro tvorbu nové tkáně.
Nedostatkem jedné či více sloţek můţe být hojení výrazně zpomaleno a to hlavně u těţce nemocných či starých lidí. Sestra dohlíţí na stav pacienta sleduje projevy dehydratace a malnutrice. Častým problémem bývá nízký příjem kvalitních bílkovin
26
a zdrojů energie. Pokud jde o pacienta, který přijímá stravu dobře, naše snaha v oblasti výţivy se ubírá směrem ke zpestření stravy. Sestra doporučí, co přidat pro kvalitnější sloţení stravy a lepší chuť. Pokud ani poté není reálná moţnost pokrýt energetický a bílkovinný deficit, je nutné přejít k doplnění ţivin, vitamínů, a energie, nutričními doplňky. Sestra doporučí různé bílkovinné přídavky nebo sipping. U různých velikostí ploch defektů dochází k různým ztrátám tekutin, proteinů a dalších ţivin. Např.
cirkulárním defektem na bérci můţe pacient ztrácet aţ 30g bílkovin denně. Základem dobrého hojení je bezpodmínečně nutná dostatečná hydratace. Je vhodné, aby si pacient vedl denní záznam o mnoţství přijatých tekutin. Pokud by denní příjem tekutin nebyl dostatečný, sestra zajistí jeho zvýšení (Grofová, 2007; Messer, 2016).
K základnímu obohacení stravy o sacharidy sestra doporučí Fantomalt a o bílkoviny Protifar. Lze je zakoupit volně v lékárně. Oba jsou bílé prášky bez chuti, které se dají zamíchat do omáček, kaší, jogurtů nebo polévek. Pokud i za těchto opatření nepřichází dostatečný výsledek, je nutno pacienta edukovat k popíjení nutričních doplňků, které jsou bohaté na tyto látky a výrazně podporují hojení, tzv. sippingu např. Nutridrink, Fresubin, Diasip, Cubitan, Fortimel, Nutridrink compact. Pro lepší hojení dekubitů sestra doporučí speciální přípravek, který se jmenuje Cubitan, ten zajistí zvýšení nejen bílkoviny, ale i vitamínů C, E, A, stopových prvků a zejména zinku (Grofová, 2012; Pokorná, 2013).
27
3 Výzkumná část
3.1 Cíle a výzkumné předpoklady
Cíle práce
1. Popsat současné způsoby převazu chronických ran.
2. Zjistit informovanost pacienta s chronickou ránou o krycích materiálech ran.
3. Zjistit informovanost pacienta v oblasti ţivotního stylu v souvislosti s hojením chronické rány.
4. Zpracovat studijní výukovou oporu pro studenty oboru Všeobecná sestra.
Výzkumné předpoklady
1. Popisný cíl, předpoklad nestanoven.
2. Předpokládám, ţe v 60 % a více je pacient informován o materiálech pouţívaných v souvislosti s léčbou jeho rány.
3. Předpokládám, ţe v 80 % a více je pacient informován v oblasti ţivotního stylu v souvislosti s hojením chronické rány.
28 3.2 Metodika výzkumu
Výzkum byl zaměřen na pacienty s chronickou ránou, jejich informovanosti v krycích materiálech pouţívaných na jejich rány a informovanost v oblasti ţivotního stylu v souvislosti s hojením ran. Výzkumné šetření bylo prováděno v Agentuře domácí péče Pardubického kraje. Toto šetření probíhalo kvantitativní metodou pomocí dotazníku. Dotazník (Příloha A) byl tvořen 12 otázkami zaměřenými na dané téma.
Oslovenými respondenty byli pacienti ošetřovaní agenturou domácí péče, kteří mají chronickou ránu. S realizací výzkumu souhlasila vrchní sestra vybrané agentury domácí péče (souhlas Příloze B). Podmínkou pro správnost výzkumného šetření byla ochota respondentů vyplnit dotazník. Všichni respondenti s výzkumem ústní formou souhlasili.
Dotazník byl anonymní. Do příloh je zařazena Ţádost o provedení výzkumu ( Příloha B) a Protokol o výzkumném šetření (Příloha C).
Respondenty byli pacienti s chronickou ranou ošetřováni agenturou domácí péče.
Technikou sběru dat byl zvolen dotazník, který byl rozdělen do dvou částí. První část byla podkladem pro zpracování výzkumného předpokladu č. 2 a soustředila otázky na informovanost respondentů v krycích materiálech. Druhá část byla podkladem pro zpracování výzkumného předpokladu č. 3 a soustředila otázky na informovanost respondentů v oblasti ţivotního stylu. Tento dotazník byl před konečným schválením a rozdáním respondentům podroben předvýzkumu. Předvýzkum byl proveden tak, ţe dotazníky byly rozdány osmi náhodným respondentům s chronickou ranou.
Tito respondenti dotazník vyplnili a zhodnotili srozumitelnost otázek a odpovědí.
Dotazovaní všem otázkám porozuměli. Dotazník byl tvořen dvanácti otevřenými otázkami zjišťovacího charakteru, byla vţdy jen jedna správná odpověď.
Vlastní sběr dat byl zahájen kontaktováním vrchní sestry vybrané domácí péče Pardubického kraje. Do této agentury bylo nejdříve podáno osm dotazníků pro předvýzkum, který probíhal březnu roku 2018. Výzkum probíhal v Agentuře domácí péče ve východočeském kraji. Do této agentury byly dotazníky dodány i s obálkami a sběrným boxem. Sestry byly poučeny, aby instruovaly pacienty o správnému vyplnění. Sběr dat probíhal od března do květen 2018, bylo osloveno 51 pacientů s chronickou ranou ošetřovaných agenturou domácí péče. Pro dodrţení anonymity respondentů dotazníky po vyplnění vloţili do přiloţené obálky, zalepily
29
a aţ poté předali sestře, která je jezdí převazovat. Tato setra tyto obálky vhodila do sběrného boxu, který jsem si po vybrání všech dotazníku osobně vyzvedla.
Návratnost byla sice 51 dotazníků, coţ je 100 %, ale jeden byl pro neúplnost vyřazen.
30 3.3 Analýza výzkumných dat
3.3.1 Ošetřující osoba mě vždy seznámí s použitým materiálem při péči o mou ránu.
Tabulka 1: Seznámení s použitým materiálem
Otázka č. 1 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 41 82
Ne 2 4
Nevím 7 14
Celkem 50 100
Graf 1: Seznámení s použitým materiálem
Na otázku: Ošetřující osoba mě vţdy seznámí s pouţitým materiálem při péči o mou ránu odpovědělo, ţe Ano, ošetřující osoba mě vţdy seznámí s pouţitým materiálem 41 (82 %) dotazovaných. Ne, ošetřující osoba mě vţdy neseznamuje
82%
4%
14%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
31
s pouţitým materiálem, odpověděli 2 (4 %) dotazovaných a 7 (14 %) dotazovaných odpovědělo, ţe neví.
3.3.2 Ošetřující osoba mě vždy seznámí s postupem při péči o mou ránu.
Tabulka 2: Seznámení s použitým postupem
Otázka č. 2 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 45 90
Ne 5 10
Nevím 0 0
Celkem 50 100
Graf 2: Seznámení s použitým postupem
Na otázku: Ošetřující osoba mě vţdy seznámí s postupem při péči o mou ránu odpovědělo Ano, ošetřující osoba mě vţdy seznámí s postupem při péči o mou ránu,
90%
10%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
32
45 (90 %) dotazovaných. Ne, neseznamuje mě s postupem, odpovědělo 5 (10 %) dotazovaných a nevím neuvedl ţádný dotazovaný.
3.3.3 Ošetřující osoba vždy hodnotí, zda trpím bolestí.
Tabulka 3: Hodnocení bolesti
Otázka č. 3 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 43 86
Ne 6 12
Nevím 1 2
Celkem 50 100
Graf 3: Hodnocení bolesti
Na otázku: Ošetřující osoba vţdy hodnotí, zda trpím bolestí, Ano, ošetřující osoba vţdy hodnotí, zda trpím bolestí odpovědělo 43 (86 %) dotazovaných. Ne, ošetřující
86%
12%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
33
osoba vţdy nehodnotí, zda trpím bolestí, odpovědělo 6 (12 %) dotazovaných a nevím 1 (2 %) z dotazovaných.
3.3.4 Víte, jaký převazový materiál je používán na Vaši ránu a jaký je jeho účinek?
Tabulka 4: Účinek a použití převazového materiálu
Otázka č. 4 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 37 74
Ne 1 2
Nevím 12 24
Celkem 50 100
Graf 4: Účinek a použití převazového materiálu
Na otázku: Víte, jaký převazový materiál je pouţíván na Vaši ránu a jaký je jeho účinek, Ano vím, jaký materiál pouţíván na mou ránu, a ano vím, jaký je jeho
74%
2%
24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
34
účinek odpovědělo 37 (74 %) dotazovaných. Ne nevím, jaký je pouţíván materiál na moji ránu a jaký je jeho účinek odpověděl 1 (2 %) dotazovaných, a ţe neví odpovědělo 12 (24 %) dotazovaných.
3.3.5 Víte, jak často se Vaše rána převazuje?
Tabulka 5: Četnost převazu
Otázka č. 5 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 49 98
Ne 1 2
Nevím 0 0
Celkem 50 100
Graf 5: Četnost převazu
98%
2% 0
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
35
Na otázku: Víte, jak často se Vaše rána převazuje, Ano vím, jak se moje rána převazuje odpovědělo 49 (98 %) dotazovaných. Ne nevím , jak často se má rána převazuje odpověděl 1 (2%) dotazovaný a moţnost nevím nezvolil ţádný dotazovaný.
3.3.6 Kouření cigaret negativně ovlivňuje hojení rány.
Tabulka 6: Vliv kouření na hojení rány
Otázka č. 6 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 45 90
Ne 5 10
Nevím 0 0
Celkem 50 100
Graf 6: Vliv kouření na hojení rány
Na otázku: Kouření cigaret negativně ovlivňuje hojení rány, Ano, kouření cigaret negativně ovlivňuje hojení ran odpovědělo 45 ( 90 %) dotazovaných. Ne, kouření
90%
10%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
36
cigaret negativně neovlivňuje hojení ran odpovědělo 5 (10 %) dotazovaných a nevím nezvolil ţádný dotazovaný.
3.3.7 Pro hojení rány je velmi důležitý dostatek bílkovin ve stravě nemocného.
Tabulka 7: Význam bílkovin pro hojení rány
Otázka č. 7 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 47 94
Ne 3 6
Nevím 0 0
Celkem 50 100
Graf 7: Význam bílkovin pro hojení rány
Na otázku: Pro hojení rány je velmi důleţitý dostatek bílkovin ve stravě nemocného, Ano, dostatek bílkovin je důleţitý pro hojení ran odpovědělo 47 (94 %)
94%
6%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
37
dotazovaných. Ne, dostatek bílkovin není důleţitý pro hojení ran odpověděli 3 (6 %) dotazovaní a moţnost nevím nezvolil ţádný dotazovaný.
3.3.8 Hojení rány lze podpořit pomocí bílkovinných doplňků.
Tabulka 8: Bílkovinné doplňky při hojení rány
Otázka č. 8 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 49 98
Ne 0 0
Nevím 1 2
Celkem 50 100
Graf 8: Bílkovinné doplňky při hojení rány
Na otázku: Hojení rány lze podpořit pomocí bílkovinných doplňků, Ano, hojení ran lze podpořit bílkovinnými doplňky odpovědělo 49 (98 %) dotazovaných. Ne, hojení ran
98%
0% 2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
38
nelze podpořit bílkovinnými doplňky nezvolil ţádný dotazovaný a nevím odpověděl pouze 1 (2 %) dotazovaný.
3.3.9 Pravidelná fyzická aktivita (min. 4x týdně po dobu alespoň 40 minut) je pozitivním faktorem při hojení chronické rány.
Tabulka 9: Fyzická aktivita při hojení rány
Otázka č. 9 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 39 78
Ne 9 18
Nevím 2 4
Celkem 50 100
Graf 9: Fyzická aktivita při hojení rány
Na otázku: Pravidelná fyzická aktivita (minimálně 4x týdně po dobu alespoň 40 minut) je pozitivním faktorem při hojení chronické rány, Ano, pravidelná
78%
18%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
39
fyzická aktivita alespoň 4 krát za týden po 40 minutách je pozitivním faktorem při hojení ran odpovědělo 39 (78 %) dotazovaných. Ne, pohybová aktivita 4 krát týdně po 40 min není pozitivním faktorem při hojení ran odpovědělo 9 (18 %) dotazovaných a nevím zvolili 2 (4 %) dotazovaných.
3.3.10 Osoba s chronickou ranou by výběr vhodné fyzické aktivity měla konzultovat s lékařem.
Tabulka 10: Konzultace fyzické aktivity
Otázka č. 10 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 35 70
Ne 14 28
Nevím 1 2
Celkem 50 100
Graf 10: Konzultace fyzické aktivity
70%
28%
2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
40
Na otázku: Osoba s chronickou ranou by výběr vhodné fyzické aktivity měla konzultovat s lékařem, Ano, vhodnou aktivitu u pacienta s chronickou ranou je vhodné konzultovat s lékařem odpovědělo 35 (70 %) dotazovaných. Ne, vhodnou aktivitu u pacienta s chronickou ranou není potřeba konzultovat s lékařem odpovědělo 14 (28 %) dotazovaných a nevím zda je nutné konzultovat fyzickou aktivitu u pacienta s chronickou ranou zvolil 1 (2 %) dotazovaný.
3.3.11 Při hojení chronické rány je velmi důležité přijímat 2x větší množství tuků, než je obecně doporučováno.
.
Tabulka 11:Množství tuků při hojení rány
Otázka č. 11 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 12 24
Ne 35 70
Nevím 3 6
Celkem 50 100
41 Graf 11: Množství tuků při hojení rány
Na otázku: Při hojení chronické rány je velmi důleţité přijímat 2x větší mnoţství tuků, neţ je obecně doporučováno,. Ano, pro hojení ran je důleţité přijímat 2krát větší mnoţství tuků odpovědělo 12 (24 %) dotazovaných. Ne, pro hojení ran je nepřínosné přijímat 2krát větší mnoţství tuků odpovědělo 35 (70 %) dotazovaných a nevím, odpověděli 3 (6 %) dotazovaní.
3.3.12 Délka spánku významně ovlivňuje proces hojení rány.
Tabulka 12: Délka spánku při hojení rány
Otázka č. 12 Absolutní četnost Relativní četnost v %
Ano 41 82
Ne 4 8
Nevím 5 10
Celkem 50 100
24%
70%
6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
42 Graf 12: Délka spánku při hojení rány
Na otázku: Délka spánku významně ovlivňuje proces hojení rány, Ano, délka spánku pozitivně ovlivňuje proces hojení odpovědělo 41 (82 %) dotazovaných.
Ne, délka spánku výrazně neovlivňuje proces hojení odpověděli 4 (8 %) dotazovaní a nevím zda nějak ovlivňuje délka spánku proces hojení, odpovědělo 5 (10 %) dotazovaných.
82%
8% 10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ano Ne Nevím
Ano Ne Nevím
43 3.4 Analýza výzkumných cílů a předpokladů
Tato kapitola se zabývá zhodnocení a prezentaci cílů a výzkumných předpokladů.
Veškerá data byla získána na podkladě dotazníku a všechny otázky souvisí se stanovenými cíly a výzkumnými předpoklady. Před zpracováním analýzy výzkumných předpokladů byly otázky stanoveny na základě pilotního výzkumu.
CÍL č. 1: Popsat současné způsoby převazů ran.
Tento cíl je cíl popisný, jeho podkladem je teoretická část práce a není k němu vytvořen výzkumný předpoklad.
CÍL č. 2: Zjistit informovanost pacienta s chronickou ránou o krycích materiálech ran a je specifikován výzkumným předpokladem č.2.
Předpokládám, ţe v 60 % a více je pacient informován o materiálech pouţívaných v souvislosti s léčbou jeho rány.
K analýze tohoto výzkumného předpokladu se vztahovaly otázky z dotazníku č. 1, 2, 3, 4, 5.
Tabulka 13: Vyhodnocení výzkumného předpokladu č. 2 Předpoklad č. 2 Otázky z dotazníku
Otázka 1 2 3 4 5 Průměr
Správné odpovědi 82 % 90 % 86 % 74 % 98 % 86 %
Nesprávné odpovědi 18 % 10 % 14 % 26 % 2 % 14 %
Celkem 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
44
Graf 13: Vyhodnocení výzkumného předpokladu č. 2
Výzkumem bylo zhodnoceny informace o informovanosti pacienta s chronickou ránou o krycích materiálech ran. Správné odpovědi o informovanosti o krycích materiálech ran uvedlo průměrem 86 % dotazovaných. Tento výsledek výzkumného šetření je více neţ poţadovaných 60 %, uvedených ve výzkumném předpokladu č.2.
Výzkumný předpoklad č. 2 je v souladu s výsledky výzkumného šetření.
CÍL č. 3: Zjistit informovanost pacienta v oblasti životního stylu v souvislosti s hojením chronické rány a je specifikován výzkumným předpokladem č. 3.
Předpokládám, ţe v 80 % a více je pacient informován v oblasti ţivotního stylu v souvislosti s hojením chronické rány.
K analýze tohoto výzkumného předpokladu se vztahovaly otázky z dotazníku č. 6, 7, 8, 9, 10, 11 a 12.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Otázka 1 Otázka 2 Otázka 3 Otázka 4 Otázka 5
Správně Nesprávně
45
Tabulka 14: Vyhodnocení výzkumného předpokladu č. 3 Předpoklad č. 3 Otázky z dotazníku
Otázka 6 7 8 9 10 11 12 Průměr
Správné
odpovědi 90 % 94 % 98 % 78 % 70 % 70 % 82 % 83,1 %
Nesprávné
odpovědi 10 % 6 % 2 % 22 % 30 % 30 % 18 % 16,9 %
Celkem 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Graf 14: Vyhodnocení výzkumného předpokladu č. 3
Výzkumem byly zhodnoceny informace o informovanosti pacienta v oblasti ţivotního stylu v souvislosti s hojením chronické rány. Správné odpovědi o informovanosti v oblasti ţivotního stylu v souvislosti s hojením ran uvedlo průměrem 83,1 % dotazovaných. Tento výsledek výzkumného šetření je více neţ poţadovaných 80 %, uvedených ve výzkumném předpokladu č.3.
Výzkumný předpoklad č. 2 je v souladu s výsledky výzkumného šetření.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Otázka 6 Otázka 7 Otázka 8 Otázka 9 Otázka 10 Otázka 11 Otázka 12
Správně Nesprávně
46
CÍL č. 4: Zpracovat studijní výukovou oporu pro studenty oboru Všeobecná sestra.
Tento cíl je výstupem z této bakalářské práce.
47
4 Diskuze
Bakalářská práce se zabývá tématem Převazy chronických ran v domácí péči.
V této práci byly stanoveny 4 cíle, ke kterým byly definovány dva výzkumné předpoklady. Výzkum byl proveden kvantitativní metodou za pomoci dotazníku, který byl vytvořen pro pacienty s chronickou ranou, kteří jsou ošetřovaní agenturou domácí péče. Výzkumné šetření bylo hodnoceno u 50 respondentů. První ze stanovených cílů práce byl popsat současné způsoby převazu chronických ran. Tento cíl je popisný a není k němu vytvořen výzkumný předpoklad. Stejně jako pro cíl čtvrtý, kterým je vytvoření studijní výukové opory pro obor všeobecná sestra. Druhým ze stanovených cílů práce bylo zjistit informovanost pacienta s chronickou ránou o krycích materiálech ran.
Na základě tohoto cíle byl definován výzkumný předpoklad. Předpokládám, ţe 60 % a více je pacient informován o matriálech pouţívaných v souvislosti s léčbou jeho rány.
K tomuto výzkumnému předpokladu se vztahovaly otázky v dotazníku číslo 1, 2, 3, 4, 5. V těchto otázkách jsme se respondentů dotazovali, zda je ošetřující osoba seznamuje s pouţitým materiálem, s postupem při převazu, jestli hodnotí bolest, zda respondenti znají převazový materiál na jejich ráně a frekvenci převazů. Respondenti odpovídali podle svých zkušeností, které získali během ošetřování jejich rány sestrami agentury domácí péče.
Na otázku, zda sestra seznámí pacienta před ošetřením s pouţívaným materiálem, odpovědělo 82 % respondentů ano. Dle Koutné (2010) je úloha sestry v hojení rány mnohostranná a zahrnuje nejen ošetřování, ale i preventivní úlohu a řešení sociálních a psychologických aspektů. Pejznochová (2010) a Pokorná (2012) se shodují na tom, ţe zkušená kompetentní sestra musí znát materiály, které pouţívá, i jejich funkci, na jakou ránu se hodí a jaký je jejich časový interval výměny i s ohledem na druh rány.
Na otázku, zda pacienty sestra vţdy seznámí s postupem, odpovědělo 90 % respondentů ano, coţ je uspokojivý výsledek. Dle Stryji.(2016) do přípravy pacienta na převaz patří srozumitelné seznámení s výkonem, který mu sestra bude provádět. Pejznochová (2010) udává, ţe sestra ošetřující chronickou ránu pro správné hojení musí dodrţovat nastavená pravidla a postupy, musí mít znalosti, odborné dovednosti a v neposlední řadě komunikační schopnosti, aby získala důvěru pacienta. Bártlová (2010) tvrdí, ţe výsledky a úspěchy správného hojení chronických defektů jsou výrazně ovlivněny ošetřujícím personálem. Ten by měl mít nejen odborné vědomosti, ale i praktické
