En opartisk prövning av rättspsykiatrisk vård

Box 568, 651 12 Karlstad • Besöksadress: Rådhuset, Stora torget • Telefon: 054-14 85 00 • Fax: 054-14 85 30 • forvaltningsrattenikarlstad@dom.se • www.forvaltningsrattenikarlstad.domstol.se

Expeditionstid: Måndag-fredag 08.00-16.00

R2B

En opartisk prövning av rättspsykiatrisk vård

Utvärderingen 2017

Utvärderande intervjuundersökning om information, bemötande och domskrivning i mål om sluten rättspsykiatrisk vård vid Förvaltningsrätten i Karlstad.

Rapportförfattare:

Marie B. Hagsgård har skrivit rapporten och är ansvarig för slutsatserna i denna.

Marie B. Hagsgård är domarutbildad jurist med utbildning i arbets- och organi- sationspsykologi från Göteborgs universitet. Hon har i sitt arbete som konsult arbetat med drygt hälften av Sveriges domstolar i deras bemötande- och domskrivningsarbete.

Om rapporten:

Underlaget till rapporten har tagits fram av Marie. B. Hagsgård tillsammans med domare, notarier och andra anställda i Förvaltningsrätten i Karlstad. Domstols- verket har stöttat arbetet ekonomiskt.

Innehåll

Sammanfattning ... 4

1 Syfte och slutsatser ... 8

1.1 Syfte ... 8

1.2 Slutsatser ... 9

2 Metod ... 18

3 Sammanfattande resultat av undersökningen år 2014 ... 20

3.1 Patienters och stödpersoners synpunkter ... 20

3.2 Förvaltningsrättens åtgärder ... 20

4 Resultatet av den utvärderande undersökningen år 2017 .... 22

4.1 Information före muntlig förhandling ... 22

4.2 Information och bemötande under förhandlingen ... 31

4.3 Domen ... 44

4.4 Det viktigaste för patienterna ... 50

5 Förvaltningsrättens åtgärder år 2017 ... 52

Bilaga 1, Intervjuguide patienter ... 53

Bilaga 2, Inbjudan till fokusgruppsmöten ... 57

Inbjudan till utvärdering, stödpersoner ... 57

Inbjudan till utvärdering chefsöverläkare och offentliga biträden ... 58

Bilaga 3, Informationsbroschyr till patienter i mål om rättspsykiatrisk vård... 62

Bilaga 4, Checklista för ordföranden under förhandling för särskild utskrivningsprövning ... 63

Sammanfattning

I två undersökningar år 2014 och år 2017 har Förvaltningsrätten i Karlstad un- dersökt hur patienter som har begått brott och genomgår sluten rättspsykiatrisk tvångsvård uppfattar domstolens särskilda prövning av om vården ska fortsätta.¹ Undersökningarna har genomförts genom individuella djupintervjuer med pati- enter och fokusgruppsintervjuer med stödpersoner, offentliga biträden och chefsöverläkare. Genom undersökningen år 2014 gjordes en första kartläggning av patienternas uppfattning om domstolsprövningen och genom undersökning- en år 2017 en utvärdering.

Syftet med undersökningarna har varit att få fram vilken sorts information, vil- ken typ av bemötande och vilken domskrivning som patienterna vill ha för att kunna uppfatta att de får komma till tals under domstolsförhandlingen, får en opartisk prövning och processuell rättvisa i domstolen. Forskning om processu- ell rättvisa visar konsekvent att parternas upplevelse av domstolen i högre grad präglas av hur man som part blir bemött och om processen uppfattas som rätt- vis, än vad själva utgången blir. För att parter ska uppfatta att domstolen utövar processuell rättvisa är det viktigt för parten att:

 komma till tals under domstolsförhandlingen

 domstolen är opartisk och neutral

 få respekt

 domaren inger förtroende.

Om parter uppfattar att de får processuell rättvisa leder det både till ökat förtro- endet för domstolen och till att parter är villigare att acceptera och agera i enlig- het med domstolens dom. Exempelvis blir parter som döms till vård villigare att genomgå den vård som domen innebär och återfallen i brott minskar. Ett vä- sentligt syfte med undersökningarna har därför varit att undersöka om de patien- ter som genomgår sluten rättspsykiatrisk vård uppfattar att de får processuell rättvisa genom den särskilda utskrivningsprövning som domstolen gör.

Resultatet av de båda undersökningarna visar att det är viktigt för patienterna att få processuell rättvisa under den särskilda utskrivningsprövningen. De vill komma till tals med sin syn på varför den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra, få respekt som parter i förhandlingen, se att domstolen är opartisk och neutral i sitt förhållande mellan patienter och läkare och de vill ha domare som inger dem förtroende.

I båda undersökningarna kommer det fram att det finns patienter som upplever stora brister i den processuella rättvisan i domstolens särskilda utskrivningspröv- ning. Det handlar framför allt om att patienter inte uppfattar att de kan komma till tals på samma villkor som läkarna under förhandlingen och att patienter inte uppfattar domstolsprövningen som opartisk. Det finns också patienter som an- ser att respekten för dem som parter i målet brister eftersom domaren inte skap-

1 Det är framför allt den särskilda utskrivningsprövningen enligt 16 § lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård (LRV) som behandlas i undersökningarna.

ar förutsättningar för att de ska kunna vara delaktiga i den muntliga förhandling- en.

De patienter som uppger att de inte kan komma till tals pekar på flera orsaker till detta. Dels känner de inte till hur domstolsförhandlingen går till och när de får yttra sig, dels vet de inte vilka frågor som är juridiskt relevanta för att den slutna rättspsykiatriska vården ska kunna upphöra. Eftersom patienter oftast bara får träffa sina offentliga biträden några minuter före domstolsförhandlingen upple- ver de inte att de får tillräcklig hjälp för att kunna lägga fram sin syn på de frågor som är juridiskt relevanta för att den rättspsykiatriska tvångsvården ska kunna upphöra. Ytterligare en svårighet är att patienter inte upplever att de kan bemöta läkarnas uppfattning om att de lider av en psykisk störning som innebär en risk för att de kan återfalla i brott, när det inte under domstolsförhandlingen görs klart vad läkarna bygger sin uppfattning på.

Patienter som inte uppfattar domstolsprövningen som opartisk är också kritiska till att domstolens motivering till att den slutna rättspsykiatriska vården ska fort- sätta, är otydlig. Ofta hänvisar domstolen till läkarnas uppfattning om att det finns en risk för att patienterna kommer återfalla i brottslighet av allvarligt slag, men det framgår inte av domen varför domstolen (eller läkarna som domstolen hänvisar till) anser att det finns en sådan risk. Såväl stödpersoner som offentliga biträden har instämt i kritiken av att domstolens motivering av domen brister.

Men det finns också patienter som varit med om att domaren har underlättat för dem att komma till tals genom att informera och vara aktiv i sin processledning.

De patienter som varit med om att domaren har ställt klargörande frågor till lä- kare och patienter för att tydliggöra deras uppfattning i de delfrågor som ska prövas, har uppfattat detta som positivt. Patienter har också känt större förtro- ende för de domare som under förhandlingen har visat intresse och engagemang för hur den fortsatta vården ska kunna minska risken för att patienter återfaller i brott.

I båda undersökningarna har såväl patienter som stödpersoner och offentliga bi- träden framfört konkreta synpunkter och förslag som kan leda till att förvalt- ningsrätten kan öka den processuella rättvisan för patienter i mål om sluten rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Efter den första undersökningen år 2014 beslutade förvaltningsrätten om vissa åtgärder medan andra åtgärder diskuterades av domarna. I de fall åtgärderna har fått genomslag visar den utvärderande undersökningen år 2017 att patienter an- ser att den processuella rättvisan har ökat. När åtgärderna inte fått fullt genom- slag kvarstår kritiken.

Patienter har i intervjuerna år 2017 lagt märke till följande förbättringar:

 Att ordföranden inleder förhandlingen med att tala om hur den kom- mer gå till och när patienten får komma till tals.

 Att ordföranden är aktiv under förhandlingen och genom frågor klar- gör vad chefsöverläkaren och den sakkunnige läkaren grundar sin upp-

fattning på i olika delfrågor som har betydelse för utskrivningsfrågan (psykisk störning, risk för återfall i brott m.m.).

 Att ordföranden är aktiv under förhandlingen och hjälper patienten att klargöra sin uppfattning i olika delfrågor som har betydelse för ut- skrivningsfrågan.

 Att ordföranden visar intresse och engagemang för patientens vård ex- empelvis genom att ge utrymme för samtal om innehållet i den fort- satta vården.

 Att patienternas invändningar redovisas i domen.

Patienter och stödpersoner har i undersökningen år 2017 på nytt framfört att de utöver detta skulle vilja ha följande förbättringar:

 Kort skriftlig information tillsammans med kallelsen om hur den munt- liga förhandlingen kommer att gå till och vilka delfrågor som har bety- delse för om den slutna rättspsykiatriska vården kan upphöra (innehållet i lagens rekvisit beskrivna på ett för patienterna lättillgängligt sätt).

 Att domaren inleder förhandlingen med att tala om vilka delfrågor som ska behandlas och som är relevanta för utskrivningsfrågan.

 Att domaren under förhandlingen ger utrymme för en diskussion om hur patienterna kan delta i den fortsatta vården för att minska risken för åter- fall i brott.

 Att domen motiveras tydligare, så att det exempelvis konkret framgår varför domstolen anser att det finns en risk för att patienterna återfaller i brott om vården upphör (eller i de fall domstolen hänvisar till läkarnas uppfattning, att det konkret framgår vad de anser risken består i).

Förvaltningsrätten har efter den andra undersökningen år 2017 och efter dis- kussion bland domarna fattat beslut om bl.a. följande åtgärder:

1. Informationsbroschyren för patienter revideras så att det tydligt framgår av dagordningen att patienterna själva får komma till tals under förhandlingen.

Broschyren ska delas ut till patienterna tillsammans med kallelsen.

2. Skriftliga råd från domstolen som stöd för chefsöverläkarnas yttranden så att det blir tydligare vilken uppfattning chefsöverläkaren har när det gäller lagens rekvisit (16 § lagen om rättspsykiatrisk vård) och vilka konkreta omständig- heter som chefsöverläkarna bygger sina bedömningar på.

3. Verka för en tydligare och konkretare riskbedömning med en redovisning av riskminskande åtgärder i den fortsatta vården. Ge patienter och chefsöver- läkare möjlighet att under förhandlingen presentera och diskutera hur patien- ten i den fortsatta vården kan bidra till att minska risken för återfall i brott- lighet av allvarligt slag.

4. Checklista för hur ordföranden bör vara aktiv och leda muntliga förhand- lingar, bl.a. så att skälen för chefsöverläkarens uppfattning om att vården ska fortsätta klargörs för patienten och så att patienten kommer till tals med sin syn på de delfrågor som behandlas under förhandlingen (se bilaga 4).

5. Tydligare motivering av domen med ett språk och en disposition som gör den enklare för patienten som part att förstå. En exempeldom/mall tas fram i samarbete med patienters stödpersoner och en språkvetare.

Förvaltningsrätten har beslutat att samtliga åtgärder ska följas upp inom ett halvår efter att de har beslutats. Syftet med uppföljningen är att se till att beslu- tade åtgärder har verkställts fullt ut och att undersöka om åtgärderna behöver ju- steras för att få full effekt.

1 Syfte och slutsatser

I två undersökningar år 2014 och år 2017 har Förvaltningsrätten i Karlstad un- dersökt hur patienter som har begått brott och blivit dömda till sluten rättspsyki- atrisk vård med särskild utskrivningsprövning uppfattar förvaltningsrättens åter- kommande prövningar av om vården ska fortsätta. Det är den särskilda utskriv- ningsprövningen enligt 16 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) som har undersökts. Särskilt fokus har kommit att hamna på de förhandlingar där chefsöverläkaren anser att den slutna rättspsykiatriska vården ska fortsätta medan patienten motsätter sig detta. Det har i dessa fall visat sig vara särskilt vik- tigt för patienterna att kunna se att domstolen gör en opartisk och rättvis be- dömning av om tvångsvården ska fortsätta.

Undersökningarna har genomförts genom sammanlagt 21 individuella djupinter- vjuer med patienter, två fokusgruppsintervjuer med stödpersoner och en fokus- gruppsintervju med offentliga biträden och chefsöverläkarare. Undersökningen år 2014 som innefattade intervjuer med 10 patienter och fem stödpersoner var en första kartläggning av deras uppfattning om utskrivningsprövningen. Den andra undersökningen år 2017 som innefattar intervjuer med 11 patienter och 3 stödpersoner är en utvärdering av de åtgärder förvaltningsrätten har vidtagit efter den första undersökningen. Då har också ett fokusgruppsmöte med offentliga biträden och chefsöverläkare hållits.

I intervjuerna har det ställts frågor om förvaltningsrättens information och be- mötande före och under den muntliga förhandlingen och om hur begriplig och tydlig domen är (se bilaga 1 och 2).

1.1 Syfte

Syftet med undersökningarna har varit att få fram vilken sorts information, vil- ken typ av bemötande och vilken domskrivning som patienterna vill ha för att kunna uppfatta att de får komma till tals under domstolsförhandlingen och får en opartisk prövning.

Att parter upplever att de får komma till tals och att domstolen är opartisk och neutral i sin prövning är två viktiga delar av s.k. processuell rättvisa. Processuell rättvisa innebär att parter uppfattar att domstolen ger dem en rättvis prövning av deras sak. Det handlar om sättet som domstolen gör sin prövning på snarare än om utgången i målet.

För att parter ska uppfatta att domstolen utövar processuell rättvisa är det viktigt för parten att:

 komma till tals under domstolsförhandlingen

 domstolen är opartisk och neutral

 få respekt

 domaren inger förtroende.

Forskning om processuell rättvisa har bedrivits under lång tid och visar konse- kvent att parternas upplevelse av domstolen i högre grad präglas av hur man

som part blir bemött och om processen uppfattas som rättvis, än vad själva ut- gången blir.² Uppfattar parterna att de får processuell rättvisa leder det både till ökat förtroendet för domstolen och till att parter är villigare att acceptera och agera i enlighet med domstolens dom. Exempelvis blir parter som döms till vård villigare att genomgå den vård som domen innebär. Återfallen i brott minskar också. Förvaltningsrätten har därför velat undersöka om de patienter som ge- nomgår sluten rättspsykiatrisk vård uppfattar att de får processuell rättvisa ge- nom den särskilda utskrivningsprövning som domstolen gör.

1.2 Slutsatser

Resultatet av undersökningarna år 2014 och år 2017 visar i stora drag på samma saker. Många av de patienter som har intervjuats är mycket kritiska till prövning- en av om tvångsvården ska fortsätta. Även om de anser att förvaltningsrätten bemöter dem vänligt och korrekt så vill de ha en förändring så att de upplever att de som parter kan komma till tals med sin uppfattning under förhandlingen, på samma villkor som chefsöverläkaren. De vill också att domstolen i sin dom gör en tydlig, transparent och opartisk bedömning av deras och chefsöverläkarens argument så att det tydligt framgår av motiveringen varför tvångsvården ska fortsätta.

Det finns också patienter som varit med om att domare underlättar för dem att komma till tals under förhandlingen. Domare som inleder förhandlingen tydligt och domare som ställer klargörande frågor till läkare och patienter för att tydlig- göra deras uppfattningar i de delfrågor som ska prövas, hjälper patienterna så att de känner sig delaktiga i förhandlingen.

Patienter vill att domare under förhandlingen visar intresse och engagemang för dem och för hur den fortsatta vården ska kunna leda till utskrivning. När domare har visat intresse för den fortsatta vården har det lett till att de känner förtroende för domaren.

Efter den första undersökningen år 2014 beslutade förvaltningsrätten om vissa åtgärder och andra åtgärder diskuterades av domarna. Den utvärderande under- sökningen år 2017 visar att patienter upplever att domstolen ger dem processuell rättvisa när åtgärderna har fått genomslag. När åtgärderna inte har fått fullt ge- nomslag kvarstår kritiken och patienterna upplever fortfarande brister i den pro- cessuella rättvisan.

I båda undersökningarna har såväl patienter som stödpersoner och offentliga bi- träden framfört en rad konkreta synpunkter och förslag till hur förvaltningsrätten kan förbättra utskrivningsprövningen av sluten rättspsykiatrisk vård så att patien- terna i olika avseenden kan uppfatta att de får ökad processuell rättvisa.

2 BRÅ rapport 2013:11 Bemötande i domstol, s. 23 ff,

https://www.bra.se/download/18.421a6a7d13def01048a80008159/1371914745163/2013_11_+

Bem_tande_+i_domstol_webb.pdf och Tom Tyler, Procedural justice and the courts,

http://www.proceduralfairness.org/~/media/Microsites/Files/procedural-fairness/Tyler.ashx

1.2.1 Vad påverkar patienters uppfattning om processuell rättvisa?

I utredningarna har patienter, stödpersoner och offentliga biträden pekat på en rad olika omständigheter som påverkar patienternas upplevelse av processuell rättvisa i förvaltningsrättens särskilda utskrivningsprövning. I det följande ges en sammanfattande redogörelse för hur olika omständigheter påverkar patienternas uppfattning om att kunna komma till tals, uppfatta domstolen som neutral och opartisk, få respekt som parter i målet och att uppfatta domaren som förtroende- ingivande.

Patienters möjlighet att komma till tals

Patienterna uppger genomgående i båda undersökningarna att det är viktigt för dem att komma till tals under förhandlingen i förvaltningsrätten. Trots att många av de patienter som intervjuats uppfattar att domstolens bemötande av dem är korrekt så anser de inte att de kan komma till tals med sin egen uppfattning i de sakfrågor som är relevanta för utskrivningsprövningen.

Patienter pekar i huvudsak på fyra hinder för att de ska kunna komma till tals:

- De är osäkra på hur förhandlingen är upplagd och när de får säga sitt.

- De vet inte vilka sakfrågor som är juridiskt relevanta och som påverkar utskrivningsfrågan (lagens rekvisit). Det gör att de har svårt att veta om det de säger har någon betydelse för domstolens bedömning.

- De får inte träffa sina offentliga biträden under tillräckligt lång tid för att under förhandlingen kunna lägga fram sin syn på de frågor som är juri- diskt relevanta för att den rättspsykiatriska tvångsvården ska kunna upp- höra.

- De kan inte bemöta läkarnas argument om att de fortfarande lider av en psykisk störning som gör att det finns en risk för att de kan återfalla i brott, eftersom det inte klargörs vad läkarna bygger sin uppfattning på.

Det finns också exempel på hur patienter uppfattar att de har fått hjälp att komma till tals med sin uppfattning under utskrivningsprövningen. Ett sådant exempel är en patient som uppger att ordföranden började en förhandling med att gå igenom dagordningen och tala om när patienten skulle få komma till tals.

Det tyckte patienten underlättade så att hen kunde lägga fram sin sak inför dom- stolen. Några patienter som fick träffa sina offentliga biträden under en halv- timme till en timme dagen före domstolsförhandlingen är nöjda och uppger att det har gjort att de har kunnat förbereda sig och sina argument inför förhand- lingen på ett bättre sätt.

Domstolen neutral och opartisk

Det finns patienter som uttrycker stor tvekan till om domstolen är neutral och opartisk i sin utskrivningsprövning. En grundläggande orsak till detta är att pati- enter inte känner till innebörden av de lagliga kraven för fortsatt sluten rättspsy- kiatrisk vård. De kan därför inte bedöma om domstolen gör en opartisk bedöm- ning. Många patienter känner till lagens formuleringar för att den rättspsykia- triska vården ska fortsätta, men de förstår inte innebörden av rekvisiten i 16 § LRV.

En annan orsak som gör många patienter tveksamma till om domstolen är opar- tisk är att förvaltningsrätten enligt dem lägger alltför ensidig vikt vid vad chefs- överläkaren anser om deras psykiska status och risken för att de återfaller i brott.

Samtidigt uppfattar patienter att det de själva säger verkar sakna betydelse för domstolens bedömning. Det märks enligt patienter både under förhandlingen och i domen.

I domen refereras och bemöts inte alltid patienternas argument. Däremot hänvi- sar domstolen ofta till chefsöverläkarens och den sakkunnige läkarens uppfatt- ning men utan att det konkret framgår varför domstolen lägger deras uppfatt- ningar till grund för beslutet om att vården ska fortsätta. Patienterna vill att det konkret och tydligt ska framgå av domen varför domstolen anser att läkarnas uppfattning om att de lider av en psykisk störning stämmer och varför domsto- len anser att det finns risk att de återfaller i brottslighet av allvarligt slag om vår- den upphör.

I de fall där ordföranden under förhandlingen är aktiv för att klargöra vilka kon- kreta omständigheter som chefsöverläkaren och den sakkunnige läkaren grundar sin uppfattning på - exempelvis tecken på psykisk störning och risk för återfall i brott - upplever patienter att det bidrar till att prövningen blir mer opartisk. De upplever det också positivt när ordföranden är aktiv och hjälper patienten att klargöra sin uppfattning i de frågor som har betydelse för utskrivningsfrågan.

Båda sakerna bidrar enligt patienter till att det blir en bättre balans i förhandling- en och en opartisk bedömning av utskrivningsfrågan.

När de argument patienten har anfört för att vården ska upphöra under förhand- lingen refereras i domen, uppfattar patienter att det bidrar till att domstolen är opartisk.

Respekt för patienter som parter

Det finns patienter som uttrycker stark frustration eftersom de inte upplever att de får respekt i egenskap av part i målet. En del tycker att de problem de har att koncentrera sig eller uttrycka sig klart, gör att domstolen inte lyssnar på dem.

Andra tycker att de får yttra sig under förhandlingen men upplever att det de framför inte tas på allvar. Ett tecken på detta är att patienterna inte ser att deras argument återges i domen.

Några patienter anser att förhandlingarna går för fort så att de inte hinner komma till tals. Det juridiska och medicinska språket under domstolsförhand- lingarna gör också att det blir svårt för vissa patienter att hänga med i förhand- lingen. Sammantaget leder det till att de inte känner sig delaktiga i domstolsför- handlingen utan uppfattar att den pågår mellan jurister och läkare över deras hu- vuden. En del patienter avstår därför från att över huvudtaget delta i muntliga förhandlingar.

De patienter som har varit med om att domare ställer klargörande frågor till lä- karna och patienterna under förhandlingen upplever att det medverkar till att de kan vara mer delaktiga i förhandlingen. Det gör att de uppfattar att de kan komma till tals på ett bättre sätt och får respekt i egenskap av parter.

En domare som inger förtroende

Patienter har uppgett att en stressad domare som bara pratar med läkarna under förhandlingen inte inger förtroende. En domare som lyssnar aktivt och har ögonkontakt med patienterna, gör däremot det. Att domaren under förhand- lingen engagerar sig och hjälper patienterna att klargöra chefsöverläkarens och den sakkunnige läkarens uppfattningar och ställer frågor till patienterna om deras uppfattning, gör att patienterna känner förtroende för domaren.

De domare som under förhandlingen också engagerar sig i hur den fortsatta vår- den ska utformas så att risken för att patienten ska återfalla i brott minskar, skapar förtroende hos patienterna. Patienter har uttryckt att de uppfattar att såd- ana domare visar engagemang och intresse för dem så att tvångsvården på sikt kan upphöra.

1.2.2 Vilka åtgärder kan vidtas för att öka den processuella rättvi- san?

Patienter, stödpersoner, offentliga biträden och chefsöverläkare har i undersök- ningarna gett många konkreta synpunkter och förslag till hur förvaltningsrätten kan förbättra för patienterna så att de kan uppleva att de får processuell rättvisa.

Det är enligt de intervjuade framför allt i tre avseenden som domstolen bör vidta åtgärder:

 Information från domstolen innan förhandlingen; dels om hur förhandlingen kommer gå till och när patienterna får komma till tals, dels om vilka lagliga förutsättningar som gäller för att den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra.

 En aktiv, engagerad och intresserad ordförande som inleder förhandlingen på ett tydligt sätt. En domare som under förhandlingen klargör chefsöver- läkarens och patientens olika uppfattningar i de delfrågor som är avgörande för utskrivningsprövningen och som engagerar sig i den fortsatta vården.

 En dom där domstolen redogör för hur man har resonerat och tydligt och konkret motiverar varför patienten ska ha fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård.

Mot bakgrund av de synpunkter och förslag som lämnats i undersökningarna diskuteras i det följande vilka åtgärder som kan vidtas och på vilket sätt de kan öka patienternas upplevelse av processuell rättvisa i olika avseenden.

Information innan förhandlingen

Undersökningarna visar att patienter före förhandlingen vill ha information från domstolen, dels om hur förhandlingen kommer gå till och när de får komma till tals, dels om vilka lagliga förutsättningar som gäller för att den slutna rättspsykia- triska vården ska upphöra.

Forskningen om processuell rättvisa visar att det är viktigt med tillräcklig in- formation till parterna inför domstolsförhandlingen om hur denna går till. För att parterna ska uppfatta att de har möjlighet att komma till tals och få respekt i

egenskap av parter krävs att de har fått information om processen.³ Brottsföre- byggande rådet poängterar i sin rapport Bemötande i domstol (BRÅ 2013:11) vikten av information. Enligt BRÅ bör domstolarna ha en nollvision för att par- ter som deltar i en domstolsförhandling inte ska veta hur den går till och ta det yttersta ansvaret för att parterna får sådan information.⁴

Patienterna behöver också före förhandlingen få information om innebörden av den lagstiftning som domstolen tillämpar. Sådan information kan bidra till att pa- tienterna uppfattar att domstolen tillämpar lagstiftningen opartiskt och neutralt i det enskilda fallet, vilket har betydelse för den processuella rättvisan.

I undersökningen år 2017 har det visat sig att den informationsbroschyr som förvaltningsrätten tog fram till patienterna efter den första undersökningen ver- kar innehålla sådan information som patienterna behöver. Den innehåller både information om hur den muntliga förhandlingen kommer att gå till och inform- ation om vilka delfrågor som har betydelse för om den slutna rättspsykiatriska vården kan upphöra och beskriver innehållet i lagen på ett lättillgängligt sätt (se bilaga 3).

Om domstolen ser till att informationsbroschyren når patienterna tillsammans med kallelsen till den muntliga förhandlingen ger den patienterna bättre förut- sättningar att förebereda sig inför förhandlingen för att kunna komma till tals med de synpunkter som är relevanta för utskrivningsprövningen. Att broschyren delas ut till alla patienter kan också bidra till den processuella rättvisan genom att patienterna ser att förhandlingar går till på samma sätt för alla.

För att patienterna ska få den information de behöver för att kunna förbereda sin talan i egenskap av parter måste de offentliga biträdena avsätta tillräcklig tid för patienterna inför förhandlingen. Patienterna anser inte att det är tillräckligt att träffa sitt offentliga biträde några minuter samma dag som den muntliga för- handlingen.

Patienterna vill också före förhandlingen få konkret och tydlig information om chefsöverläkarens uppfattning i de olika delfrågor som utskrivningsfrågan är be- roende av. Sådan information gör det lättare för patienterna att förbereda sig för att kunna lägga fram sin uppfattning under den muntliga förhandlingen. Det är därför viktigt att chefsöverläkarens yttrande innehåller tydlig och konkret in- formation om varför chefsöverläkaren anser att patienterna fortfarande bör ha sluten rättspsykiatrisk vård.

Forskningen om processuell rättvisa bekräftar att alla som agerar inom ramen för rättsprocessen, företrädare för myndigheter och ombud/offentliga biträden, på- verkar parters uppfattning om de får processuell rättvisa. För att patienterna ska uppfatta att den särskilda utskrivningsprövningen är rättvis och opartisk är det alltså viktigt att såväl chefsöverläkare som offentliga biträden bidrar till att pati- enterna har tillräcklig information för att kunna förbereda sig och lägga fram sin sak under den muntliga förhandlingen. På det sättet får patienterna respekt i

3 Tom Tyler, Procedural Justice and the Courts, s. 30 f.

4 BRÅ Rapport 2013:11, Bemötande I domstol, s. 38.

egenskap av parter i målet och kan bättre komma till tals med sin uppfattning under den muntliga förhandlingen. ⁵

För att den information som ges från domstolen, offentliga biträden och chefsöverläkare ska leda till att patienterna upplever att de får processuell rätt- visa, behöver informationen anpassas till olika patienters behov och förutsätt- ningar. Varje patient behöver få sådan information att hen kan vara delaktig i förhandlingen och komma till tals med sin uppfattning i utskrivningsfrågan. För att åstadkomma det kan det antas att informationen oftast behöver ges flera gånger (exempelvis av vårdpersonal, offentliga biträden och domstolen) och på olika sätt (exempelvis både muntligt och skriftligt).

En ordförande som är aktiv och engagerad under förhandlingen

Av utredningarna framgår att patienterna vill att ordföranden är aktiv och infor- merar i inledningen av förhandlingen. Ordföranden bör också vara aktiv under förhandlingen och klargöra chefsöverläkarens och patientens olika uppfattningar i de delfrågor som är avgörande för utskrivningsprövningen (dvs. rekvisiten en- ligt 16 § LRV för att rättspsykiatriska vården ska kunna upphöra).

Patienterna har framfört önskemål om att ordföranden i inledningen av förhand- lingen ska berätta hur förhandlingen kommer gå till och när patienten själv kommer att få komma till tals. Det underlättar för patienten om ordföranden också på ett tydligt och enkelt sätt redogör för vilka delfrågor som ska behandlas under förhandlingen; patientens psykiska störning, risken för återfall i brott eller patientens personliga omständigheter m.m. För att patienterna ska uppleva att de får en rättvis och opartisk prövning i utskrivningsfrågan är det viktigt att ordfö- randen också gör klart att domstolens prövning vilar på lagstiftningen om sär- skild utskrivningsprövning och förklarar vad denna innebär (jfr innehållet i in- formationsbroschyren i bilaga 3).

Inledningen av förhandlingen är viktig eftersom det är då domaren har möjlighet att slå an tonen. Att domaren inleder förhandlingen tydligt och från början be- möter parterna i förhandlingssalen likvärdigt och med respekt, bidrar till parters upplevelse av processuell rättvisa. Det har tidigare undersökningar om hur ord- förandens agerande påverkar processuell rättvisa, visat.⁶ Inledningen bör anpas- sas till varje enskild patients behov för att alla patienter ska kunna känna sig del- aktiga i förhandlingen och få så bra förutsättningar som möjligt att komma till tals.

Under förhandlingen bör ordföranden utöva en aktiv processledning genom att ställa frågor för att klargöra såväl chefsöverläkarens som patientens och den sak- kunnige läkarens uppfattning i de olika delfrågor som domstolen ska bedöma inom ramen för den särskilda utskrivningsprövningen.

När ordföranden ser till att det blir så tydligt som möjligt för patienten varför chefsöverläkaren anser att den slutna rättspsykiatriska vården bör fortsätta, får patienten en bättre möjlighet att förstå och bemöta chefsöverläkarens argumen-

5 Tom Tyler, Procedural Justice and the Courts, s. 30.

6 En rättvis rättegång, om ordföranderollen och processuell rättvisa. Varbergs tingsrätt, dnr 93- 2016.

tation och lägga fram skälen för sin egen uppfattning. Det är viktigt inte minst när det gäller riskbedömningen, eftersom denna ofta är av avgörande betydelse för utskrivningsprövningen. Genom frågor till patienten kan ordföranden under- lätta för patienten att komma till tals med sin uppfattning i de olika delfrågor som förvaltningsrätten ska pröva.

Ordföranden bör också vara aktiv för att se till att den sakkunnige läkaren är till- räckligt tydlig och konkret och under förhandlingen yttrar sig på ett sätt som är begripligt för patienten i de olika sakfrågor som domstolen ska bedöma. Det le- der till att patienten får en större möjlighet att kommentera den sakkunniges uppfattning. Om ordföranden är aktiv och agerar för att det tydligt ska framgå för patienten varför den sakkunnige läkaren har en viss uppfattning, så skapas också bättre förutsättningar för att patienten ska uppfatta den sakkunnige läkaren och domstolen som opartisk.

När ordföranden är aktiv och klargör olika ståndpunkter i de delfrågor som på- verkar utskrivningsfrågan medverkar ordföranden till att patientens möjlighet att komma till tals ökar liksom till att patienten visas respekt i egenskap av part i må- let. En ordförande som är aktiv och engagerad för att på detta sätt skapa bättre förutsättningar för att patienten ska kunna vara delaktig i förhandlingen medver- kar också till en bättre balans mellan patienten och chefsöverläkaren under för- handlingen. Det kan i sin tur leda till att patienten uppfattar domstolsprövningen som mer neutral och opartisk. Undersökningarna visar också att en aktiv, enga- gerad och intresserad domare inger mer förtroende än en passiv. På det sättet kan ordföranden också bidra till ökad processuell rättvisa.

Om ordföranden dessutom ger utrymme för samtal mellan chefsöverläkare och patient om hur den fortsatta vården ska läggas upp och hur patienten kan med- verka för att minska risken för återfall i allvarlig brottslighet, så uppfylls önske- mål från många patienter. Forskningen om processuell rättvisa visar också att det kan leda till att vården blir mer framgångsrik och risken för återfall i brottslighet minskar.

En tydlig och välmotiverad dom

Undersökningarna visar att patienter ofta läser sina domar. De är måna om att de invändningar som de kommer med under förhandlingen ska framgå av domen.

Det är viktigt för dem att kunna se att domstolen har hört deras invändningar och att domstolen tar ställning till dem i domen. De vill att domstolen i domen redogör för hur man har resonerat och tydligt och konkret motiverar varför pati- enten ska ha fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård.

I båda undersökningarna framkommer att patienterna tycker att motiveringen av domen är oklar. Det räcker inte att domstolen i domen hänvisar till att de anslu- ter sig till läkarnas uppfattning om att patienten lider av en allvarlig psykisk stör- ning och att det finns en risk för att patienten återfaller i brott om vården upp- hör. Patienterna vill att domstolen i domen konkret anger varför domstolen i det enskilda fallet anser att patienten har en sådan störning och varför domstolen anser att det finns en risk att patienten återfaller i brott.

Offentliga biträden har också framfört att de anser att domens motivering bör bli tydligare. De har understrukit att det är viktigt att rekvisiten för fortsatt rätts- psykiatrisk tvångsvård tydligt framgår av domen (psykisk störning, risk för åter- fall i brott, personliga omständigheter) liksom hur domstolen har tillämpat rekvi- siten i det enskilda fallet. Förvaltningsrätten borde enligt offentliga biträden re- dovisa vilka konkreta tecken domstolen ser på att patienten fortfarande lider av den psykiska störningen och vilka omständigheter som talar för att det fortfa- rande föreligger en risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Om det inte framgår av domen går det enligt de offentliga biträdena inte att veta vad patien- ten ska anföra i ett överklagande till kammarrätten.⁷

Patienter har i undersökningarna lämnat förslag till hur domen ska kunna bli tyd- ligare och mer lättläst, t.ex. genom att dela in domen i korta stycken och undvika eller förklara juridiska och medicinska termer. Offentliga biträden har föreslagit att förvaltningsrätten ska göra domarna tydligare genom att använda rubriker för att markera de olika delfrågor som förvaltningsrätten prövar. På det sättet skulle det bli lättare att se vad chefsöverläkaren, patienten och den sakkunnige läkaren har anfört i de olika delfrågorna. Då skulle det också bli lättare för förvaltnings- rätten att i domen tydligt ange vilka konkreta omständigheter som ligger till grund för domstolens bedömning i olika delfrågor. Offentliga biträden har också föreslagit att förvaltningsrätten ska sträva efter att avkunna domen muntligt då det oftast blir tydligare och mer begripligt för patienterna.

För att patienterna ska kunna uppfatta att domstolen gör en opartisk bedömning och att de får processuell rättvisa är det viktigt att domens motivering innehåller en tydlig och konkret tillämpning av de rekvisit som gäller för att den slutna rättspsykiatriska vården av dem ska få fortsätta. Det är också viktigt att domen skrivs på ett sådant sätt att den blir begriplig för patienterna i egenskap av parter i målet. Det gäller både domens språk och disposition.

Genom att patienterna själva kan läsa och förstå domstolens motivering och se hur lagen tillämpas i deras enskilda fall, ökar chansen för att patienterna uppfat- tar att de får en opartisk prövning och processuell rättvisa. Om domen avkunnas muntligt finns en större möjlighet att förklara domen på det sätt som varje en- skild patient behöver, vilket innebär att patienterna får respekt som parter i må- let.

Tillräcklig tid för förhandlingen

Den tid som avsätts för den muntliga förhandlingen i mål om särskild utskriv- ningsprövning har visat sig vara viktig för flera frågor som har betydelse för om patienterna ska uppleva att de får processuell rättvisa.

7 Jfr JO:s kritik av domskrivningen i mål om rättspsykiatrisk vård (LPT). Där anges att det är vik- tigt att domarna om psykiatrisk tvångsvård motiveras så att det inte råder någon tvekan om hur bedömningen gjorts och så att det framgår att domstolen inte okritiskt accepterar bedömningar- na inom psykiatrin. Motiveringen måste enligt JO på ett konkret plan beskriva vilka värderingar, överväganden och slutledningar som rätten gjort av de faktiska omständigheterna för att nå en viss utgång. JO erinrar om att tvångsvård innebär allvarliga ingrepp i patienternas liv och att det av domen måste vara möjligt att förstå skälen för tvångsvården så att en patient har möjlighet att överklaga. En tydlig motivering av domen är även viktigt för förtroendet för rättstillämpningen och för den som vill granska skälen i efterhand, JO, Dnr 748-2014.

Det har framkommit att förhandlingen inte får gå för fort för att patienterna ska känna att de har en reell chans att komma till tals under förhandlingen. När för- valtningsrätten avsätter 30 minuter för en muntlig förhandling i mål om rättspsy- kiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har ingen patient uppgett att de upplever att tiden för förhandlingen är för kort. Men när man bara avsatt 20 mi- nuter per förhandling har flera patienter uppgett att de har känt sig stressade av tempot och det har gjort att de har haft svårt att komma till tals.

Tillräckligt med tid för förhandlingen ger också ordföranden en möjlighet att in- leda förhandlingen med den information som patienterna önskar och bättre för- utsättningar för att se till att såväl chefsöverläkarens som patientens uppfattning i olika delfrågor blir klargjorda under förhandlingen. Det behövs också tid för att vid behov klargöra den sakkunnige läkarens yttrande för patienten.

När det gäller riskbedömningen har det framgått att den bör innehålla konkreta uppgifter om varför chefsöverläkaren anser att det finns en risk för att patienten återfaller i brott om vården upphör. Den bör också innehålla uppgifter om hur vården ska utformas framöver för att minska risken för att patienten ska återfalla i brott och information om hur patienten kan medverka så att risken minskar.

För att chefsöverläkaren ska hinna redovisa en sådan riskbedömning och planer- na för den framtida vården, behövs tid under förhandlingen. Detsamma gäller om det också ska ges tid för att chefsöverläkaren och patienten att under för- handlingen presentera en överenskommelse om hur patienten ska medverka i vården för att minska risken för återfall i brott.

Slutligen behövs tillräckligt med tid för att förvaltningsrättens dom ska kunna avkunnas muntligt, något som kan leda till att patienterna bättre förstår domen och kan uppfatta att de har fått en opartisk bedömning i utskrivningsfrågan.

För att det ska finnas tid till alla moment som kan ge patienterna en möjlighet att komma till tals och för att de ska få respekt i egenskap av part framstår det som nödvändigt att avsätta minst 30 minuter för mål där patienterna motsätter sig fortsatt rättspsykiatrisk vård och för mål där patienten själv ansöker om att vår- den ska upphöra. Då finns bäst förutsättningar för att åstadkomma en förhand- ling om särskild utskrivningsprövning som patienten kan uppfatta som opartisk och som gör att domstolsprövningen uppfattas ge patienterna processuell rätt- visa.

2 Metod

Det har gjorts två undersökningar, år 2014 och år 2017, av hur patienter som ge- nomgår sluten rättspsykiatrisk vård ser på den särskilda utskrivningsprövningen.⁸ Undersökningarna har innefattat individuella djupintervjuer med sammanlagt 21 patienter på de rättspsykiatriska klinikerna i Kristinehamn och Örebro och tre gruppintervjuer; två med stödpersoner till patienterna och en med offentliga bi- träden och chefsöverläkare. Samtliga undersökningar år 2014 och 2017, har ge- nomförts med kvalitativa metoder.

I den första kartläggande undersökningen år 2014 hölls tio individuella djupin- tervjuer med patienter på rättspsykiatriska kliniken i Kristinehamn och ett fokus- gruppsmöte med en gruppintervju av fem stödpersoner på Förvaltningsrätten i Karlstad. Intervjuerna genomfördes av konsulten Marie B. Hagsgård tillsammans med dåvarande rådmannen Marie-Jeanette Axelius Friberg. Fokusgruppsmötet med stödpersonerna leddes av Marie B. Hagsgård med deltagande av Marie- Jeanette Axelius Friberg och informatören Nina Lagerqvist.

I denna utvärderande undersökning år 2017, har nya individuella djupintervjuer hållits med elva patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild ut- skrivningsprövning. Den här gången har sju intervjuer hållits med patienter vid den rättspsykiatriska kliniken i Kristinehamn och fyra med patienter vid den rättspsykiatriska kliniken i Örebro. Samma frågor som år 2014 har ställts till pati- enterna med ett tillägg av några frågor för att utvärdera effekten av de åtgärder som har vidtagits (se bilaga 1). Bland de patienter som har intervjuats år 2017 har det funnits en patient som också intervjuades år 2014. Den patienten genomgick år 2017 öppen rättspsykiatrisk vård medan samtliga övriga som intervjuats ge- nomgick sluten rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Två fokusgruppsmöten med gruppintervjuer har hållits i den utvärderande undersökningen. Ett fokusgruppsmöte med tre av patienternas stödpersoner och ett med chefsöverläkare och offentliga biträden. Stödpersonerna har fått besvara samma frågor som i undersökningen år 2014 medan chefsöverläkare och offent- liga biträden har fått ge synpunkter på den information patienterna får inför för- handlingen, hur ordföranden leder den muntliga förhandlingen och hur begriplig och tydlig domen är för patienterna (se bilaga 2). Bland stödpersonerna vid 2017 års fokusgruppsmöte har det funnits en stödperson som också intervjuades år 2014.

Samtliga individuella intervjuer i den utvärderande undersökningen år 2017 har genomförts av konsulten Marie B. Hagsgård tillsammans med en domare. Do- marna som tillsammans med konsulten har hållit patientintervjuerna är lagman- nen Marie-Jeanette Axelius Friberg och kammarrättsassessorn Carina Ludvigs- son. Fokusgruppsmötena har letts av konsulten Marie B. Hagsgård. I mötena har lagmannen Marie-Jeanette Axelius Friberg och kammarrättsassessorn Carina Ludvigsson deltagit liksom notarierna Christian Blom och Rebecka Seton.

Intervjuerna med patienterna har hållits individuellt och anonymt. Patienterna har genom chefsöverläkarna erbjudits att delta i intervjuerna. Intervjuerna har

8 Domstolsprövningen som normalt sker var sjätte månad görs enligt 16 och 16 a §§ LRV.

genomförts som semistrukturerade kvalitativa intervjuer som spelats in på band och transkriberats. Citaten från intervjuerna med patienterna kommer från de transkriberade intervjuerna och är i rapporten markerade med citationstecken och kursiv stil.

De kvalitativa metoder som använts i båda undersökningarna har gett möjlighet att ställa följdfrågor och få fram många olika synpunkter från patienterna och de- ras stödpersoner på förvaltningsrättens information, bemötande och domskriv- ning i mål om rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Metoden har också gjort det möjligt att ge utrymme för patienterna att under intervjuerna tala om det som de anser är viktigast för att de ska kunna komma till tals och få en opartisk prövning och processuell rättvisa i övrigt. Det har lett till att många värdefulla synpunkter kommit fram på vad patienterna anser brister och vad de skulle önska att förvaltningsrätten gör annorlunda i sin prövning av om den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra. Metoden har också gett möjlighet att ställa följdfrågor för att se hur domstolar i denna typ av mål kan åstadkomma ökad processuell rättvisa för patienter i egenskap av parter.

Den kvalitativa metoden ger däremot inte möjligt att utifrån det begränsade anta- let intervjuer dra generella slutsatser om vad patienter i allmänhet anser om domstolarnas information och bemötande i mål om sluten rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det hindrar dock inte att det finns anledning att anta att andra patienter kan ha liknande synpunkter på andra förvaltningsrät- ters prövning av sådana mål. Vid kontakter med PAR (Patienter och anhöriga i rättspsykiatrin), har företrädare för föreningen uppgett att den kritik som fram- förs av patienter i Förvaltningsrätten i Karlstads undersökningar är mycket lik den kritik som kommer fram från patienter vars fortsatta vård prövas av andra förvaltningsdomstolar.⁹

En förhoppning är därför att andra domstolar kan använda rapportens resultat för att förbättra sin information och sitt bemötande av patienter i mål om rätts- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och på så sätt öka patienter- nas upplevelse av processuell rättvisa.

9 E-post från Dennis Aberos, medlem i PAR, till lagman Marie-Jeanette Axelius Friberg den 19 april 20017 samt muntligt framförda synpunkter av Dennis Aberos vid förvaltningsrättens dis- kussion den 13 juni 2017 om vilka åtgärder som bör vidtas med anledning av resultatet av den andra undersökningen.

3 Sammanfattande resultat av undersökningen år 2014

3.1 Patienters och stödpersoners synpunkter

Resultatet av intervjuerna år 2014 visade att patienter ansåg att bemötandet från domstolens sida i stort sett var bra. Samtidigt uttryckte patienter en stark fru- stration eftersom de tyckte att de hade svårt att komma till tals med sin uppfatt- ning om den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra eller fortsätta. De ansåg att chefsöverläkare och sakkunnig läkare hade för ensidigt inflytande över för- valtningsrättens bedömning av utskrivningsfrågan och uppfattade därför inte domstolsprövningen som opartisk.

Patienterna och stödpersoner pekade på flera saker som skulle kunna göras för att patienterna på ett bättre sätt skulle kunna komma till tals. I rapporten från den första undersökningen konstaterades att de åtgärder patienter föreslog över- ensstämde väl med den typ av åtgärder som enligt forskning kan leda till att par- ter i domstol upplever att de får processuell rättvisa.

Åtgärderna som föreslogs handlade i huvudsak om

 mer information till patienterna i god tid före den muntliga förhandling- en

 en tydligare inledning av förhandlingen och större aktivitet och engage- mang från ordförandens sida för att patienterna skulle kunna komma till tals och vara delaktiga i förhandlingen

 domar med tydligare och konkreta domskäl.

I undersökningen kom det också fram att patienter tyckte att de fick träffa sina offentliga biträden under alltför kort tid före de muntliga förhandlingarna och att de ansåg att chefsöverläkarna inte gav tydliga och konkreta skäl för varför det fö- relåg en risk för att patienterna skulle återfalla i brottlighet av allvarligt slag om vården upphörde.

Patienterna framförde också att det var viktigt för dem att den sakkunnige läka- ren inte tidigare har varit deras behandlande läkare. Då uppfattade de att den sakkunnige läkaren var jävig i utskrivningsfrågan.

3.2 Förvaltningsrättens åtgärder

Patienternas och stödpersonernas synpunkter redovisades för all personal på förvaltningsrätten. De diskuterade och kom med förslag på åtgärder för att öka patienternas upplevelse av processuell rättvisa. Därefter fattades beslut om bl.a.

följande åtgärder:

1. Tidigare kallelser till muntlig förhandling för att ge patienterna mer tid att för- bereda sig inför den muntliga förhandlingen.

2. Kort och enkel skriftlig information i en broschyr från domstolen till patienten om hur en förhandling går till, vilka som deltar i en förhandling och en enkel

förklaring av innebörden av de förutsättningar som lagen anger för att den rätts- psykiatriska vården enligt LRV ska upphöra/fortsätta.

3. Nya rutiner för förhandling via videolänk som innebär att förvaltningsrätten strävar efter att hålla förhandling på plats på sjukvårdsinrättningen när patienten motsätter sig fortsatt tvångsvård enligt LRV.

4. Domardiskussion för att åtstadkomma,

 en gemensam dagordning för förhandling i mål enligt LRV för att ge pa- tienterna ökad förutsägbarhet och en tydligare struktur för förhandling- en

 att ordföranden leder förhandlingen aktivt och på ett sådant sätt att rek- visiten för upphörande av rättspsykiatrisk vård blir tydligare belysta för patienten

 att patienten upplever ett engagemang från ordföranden och kommer till tals under förhandlingen.

5. Möte med nämndemän för att diskutera hur man som nämndeman kan visa opartiskhet, intresse och engagemang under de muntliga förhandlingarna.

6. Domskrivning med en ny mall med tydliga rubriker som motsvarar rekvisiten i 16 § LRV, ”riskbedömning”, ”psykisk störning” och ”personliga omständighet- er” för att skapa en tydlig struktur i domen. I övrigt ska de som skriver domar i förvaltningsrätten sträva efter att genom klargörande rubriker, korta stycken och enkla förklaringar av innebörden av lagtexten, tydliggöra bedömningen i målet.

Svårbegripliga ord och fraser ska undvikas.

7. Möte för dialog med chefsöverläkarna och sakkunniga läkare med syftet att åstadkomma,

 tydligare yttranden från chefsöverläkarna med en inriktning på de rekvi- sit som ska prövas i samband med vårdens förlängning/upphörande,

”riskbedömning”, ”psykisk störning”, ”personliga omständigheter” och

 ett system för att undvika att sakkunniga läkare ska uppfattas som jäviga av patienterna.

8. Möte för dialog med offentliga biträden med dialog om hur patienterna ska kunna få bättre stöd av dem i sina förberedelser samt bättre kunna komma till tals under de muntliga förhandlingarna.

4 Resultatet av den utvärderande undersökningen år 2017

Syftet med utvärderingen år 2017 har varit att se om de åtgärder som förvalt- ningsrätten har beslutat för att förbättra information, bemötande och domskriv- ning har lett till att patienterna uppfattar att de bättre kan komma till tals och får en opartisk prövning av förvaltningsrätten. Att uppfatta att man som part får komma till tals och att domstolen är opartisk och neutral är två viktiga delar av processuell rättvisa. Ett syfte med den utvärderande undersökningen har också varit att se om parterna/patienterna har uppfattat att de i ökad omfattning får processuell rättvisa.

I det följande redovisas resultatet av den utvärderande undersökningen år 2017 genom

 kort återblick på resultatet från den första undersökningen år 2014 och vilka förbättringsåtgärder som diskuterades/vidtogs efter denna

 resultatet av 2017 års utvärderande undersökningar (med patienter, stödpersoner, offentliga biträden och chefsöverläkare) med citat från pa- tientintervjuerna

 slutsatser om vilka effekter de förbättringsåtgärder som vidtagits fått för patienternas upplevelse av processuell rättvisa och vilka ytterligare åtgär- der som kan vidtas för att öka den.

4.1 Information före muntlig förhandling

4.1.1 Tidigare kallelse

I undersökningen år 2014 framkom att de patienter som tänkt motsätta sig chefsöverläkarens ansökan om fortsatt rättspsykiatrisk vård inte tyckte att de hade tillräckligt med tid för att förbereda sig inför den muntliga förhandlingen.

För att få tid att förbereda sig ville de ha kallelsen från domstolen tidigare, minst en vecka före förhandlingen.

Förvaltningsrätten har efter den första undersökningen strävat efter att som rutin skicka ut kallelsen till patienten en vecka före förhandlingen.

I undersökningen år 2017 har de flesta patienter som intervjuats tyckt att de får kallelsen i tillräckligt god tid, en vecka i förväg. De som har fått kallelsen senare har tyckt att den har kommit för sent, så att de inte har hunnit förbereda sig.

Förberedelserna som patienterna vill ha tid för är bl.a. att hinna läsa och fundera över chefsöverläkarens yttrande, prata med sitt offentliga biträde och få tid att tala med den sakkunnige läkaren innan förhandlingen. Tiden med det offentliga biträdet vill de använda för att förbereda sina argument för att den rättspsykia- triska vården ska upphöra. Men det kan också handla om att patienten tillsam- mans med det offentliga biträdet vill ha tid att kolla upp boende eller sysselsätt- ning som kan påverka bedömningen av om vården ska ges i öppen eller sluten form.

Några patienter har särskilt påpekat att de vill ha kallelsen skriftligt från domsto- len. Det räcker inte att bara få muntlig information av personalen på kliniken om att domstolen har kallat dem till förhandling.

Förvaltningsrättens åtgärd att skicka ut kallelse till muntlig förhandling i ett tidi- gare skede, ca en vecka i förväg, tycks överensstämma med vad de flesta patien- ter önskar. Ett exempel på detta ger en patient som svarar på frågan om kallelsen kommer i tillräckligt god tid före förhandlingen:

”Ja det var ju en vecka före. Jag tycker att det är ett bra system.”

En annan patient som inte fick kallelsen en vecka i förväg, utan samma dag som förhandlingen, förklarar att det inte var bra eftersom hen inte hann förbereda sig:

”Jag kunde inte förbereda mig ett dugg. Eller jag fick ju göra så gott jag kunde liksom.”

Slutsats

Rutinen att sträva efter att skicka ut kallelse till patienterna ca en vecka före den muntliga förhandlingen tycks passa de flesta patienter väl. Den har gett den goda effekten att de flesta patienter anser att de har möjlighet att förbereda sig inför förhandlingen.

Att se till att patienterna har tillräcklig tid för att förbereda sig inför förhandling- en kan påverka den processuella rättvisan positivt, både så att patienterna upple- ver att det får respekt i egenskap av parter och så att deras möjlighet att komma till tals under förhandlingen ökar.

4.1.2 Kort information från domstolen före förhandlingen

I undersökningen år 2014 framkom det att patienter önskade sig kort och enkel skriftlig information från domstolen tillsammans med kallelsen. Den information patienterna önskade var hur en domstolsförhandling går till och en enkel förkla- ring av innebörden av de förutsättningar (rekvisit) som lagen anger för att den rättspsykiatriska vården enligt LRV ska upphöra/fortsätta (jfr 16 § LRV). Sådan information ansåg patienterna skulle hjälpa dem att förbereda sig bättre inför domstolsförhandlingen.

Förvaltningsrätten tog efter den första undersökningen fram en broschyr med information riktad direkt till patienterna. Broschyren har skickats till de rättspsy- kiatriska klinikerna för att delas ut till patienterna (se den år 2017 reviderade in- formationsbroschyren, bilaga 3).

I undersökningen år 2017 har de elva patienter som intervjuats sagt att de inte har fått broschyren. När intervjuarna har visat broschyren och gått igenom in- formationen med patienterna har de bett att få den för att ha tillgång till inform- ationen inför nästa förhandling.

Patienterna har uppgett att den information som finns i broschyren skulle hjälpa dem att förbereda sig bättre och känna sig mindre nervösa inför förhandlingen.

De skulle därför vilja få broschyren tillsammans med kallelsen.

Exempel 1

”Jag har inte sett broschyren. Jag hade velat ha den. Det kan vara bra att veta hur det går till.

Även fast man vet det så kan det vara bra att läsa.”

- [Innehållet i broschyren redovisas]. Är det här en typ information du hade velat få?

”Ja, det är sån´t man vill förbereda hur det går till i en förhandling så att jag kan komma fram med det jag vill säga under förhandlingen.”

- Hur känner man sig inför en sådan här förhandling när man är i ditt läge?

”Nervös.

Man vill gärna veta hur domstolen resonerar när de bestämmer att man ska ha fortsatt vård.

Man skulle vilja ha det lite mer utförligt, så att jag vet vad jag behöver göra för att kunna bli frisläppt, få veta mer, liksom hur resonemanget går, så man vet vad det är som händer.”

När intervjuarna har gått igenom informationen i broschyren har även patienter som först ställt sig tveksamma till att de skulle behöva informationen sagt att de tycker att det hade varit bra att få broschyren. Det verkar också som urvalet av information är det som patienterna efterfrågar. En patient uttrycker det så här:

Exempel 2

”Ja den här broschyren säger ju faktiskt allt. Hade man fått tillgång till den här innan så hade det varit en helt annan sak. För här får man ju faktiskt beskrivet vad det är frågan om.

Det hade varit jättebra om jag hade fått den innan (förhandlingen)”.

Det förekommer att patienter har fått information om den muntliga förhand- lingen av personal på kliniken eller av andra patienter. Men en patient påpekar att det är skillnad med information som kommer direkt från domstolen:

Exempel 3

”Det är rakare att få informationen från domstolen. Det är de som har sista ordet.”

Offentliga biträden och chefsöverläkare har vid mötet med dem påpekat att de anser att det är viktigt att den broschyr som tagits fram av förvaltningsrätten med information till patienterna når patienterna varje gång de får en kallelse till förhandling. Då kan broschyren användas av det offentliga biträdet för att förbe- reda klienten inför förhandlingen.

Offentliga biträden har föreslagit att dagordningen i broschyren förkortas så att punkterna 4, 5, 6 och 8 stryks. Dagordningen skulle då se ut på följande sätt:

 Domaren inleder förhandlingen och presenterar de närvarande samt talar om vilka frågor som ska prövas.

 Chefsöverläkaren talar om vad han/hon ansöker om och skälen för an- sökan.

 Ditt offentliga biträde talar om din inställning till ansökan och skälen för denna.

 Förvaltningsrättens sakkunnige läkare talar om sin uppfattning och skä- len för den.

 Du får sista ordet.

 Förhandlingen avslutas med besked om när domen kommer (antingen direkt efter överläggning eller senare med post).

Stödpersonerna har vid mötet med dem också framfört att det är viktigt att den information som finns i broschyren når fram till patienterna. Den förenklingen av lagtext som finns med är bra. Vissa patienter kan dock enligt dem behöva mer hjälp för att förstå texten i broschyren.

Slutsats

Den informationsbroschyr som tagits fram av förvaltningsrätten och som riktar sig direkt till patienterna verkar innehålla sådan information som patienterna vill ha för att kunna förbereda sig för den muntliga förhandlingen. Offentliga biträ- den har lagt till att de anser att broschyren är ett bra hjälpmedel för dem när de ska förbereda förhandlingen tillsammans med patienterna.

Några justeringar i broschyren bör dock övervägas för att öka patienternas möj- lighet att komma till tals under förhandlingen:

 En förkortning av beskrivningen av dagordningen för att göra den enklare för patienterna att förstå (jfr synpunkter från offentliga biträden vid möte med dem).

 En tydligare markering i dagordningen av att patienten själv och inte bara det offentliga biträdet får yttra sig över de delfrågor som prövas; det psykiska tillståndet, risken för återfall i allvarlig brottslighet och patientens personliga omständigheter (i intervjuerna med patienterna kommer det fram att det är mycket viktigt för dem att själva få komma till tals under den muntliga för- handlingen).

Ett önskemål från patienterna är att de alltid ska få informationsbroschyren sam- tidigt som de får en kallelse till muntlig förhandling. Det har i utvärderingen kommit fram att inte någon av de 11 patienter som intervjuats har sett broschy- ren. Inte heller stödpersoner eller offentliga biträden har sett den. Vad orsaken till detta är har inte kunnat klarläggas. Broschyren finns på förvaltningsrättens externa hemsida.¹⁰

Förvaltningsrätten bör försäkra sig om att såväl patienter som stödpersoner och offentliga biträden har tillgång till broschyren när de får kallelse till förhandling i mål om särskild utskrivningsprövning.

Processuell rättvisa: Genom att förvaltningsrätten ser till att patienterna får inform- ation från domstolen inför förhandlingen, kan domstolen bidra till att patienter uppfattar att de får respekt i egenskap av parter i domstolen och att de kommer få komma till tals under förhandlingen. Informationen i broschyren signalerar också att domstolen är neutral och opartisk eftersom broschyren delas ut till alla och visar att domstolen genomför förhandlingar på samma sätt för alla patienter.

Broschyren förklarar också innebörden av de lagregler som gäller för särskild ut- skrivningsprövning. Informationen om de rekvisit som ska prövas i den särskilda

10 Muntlig förhandling- mål om rättspsykiatrisk vård, finns att hämta på förvaltningsrättens ex- terna webbplats,

http://www.forvaltningsrattenikarlstad.domstol.se/Domstolar/Forvaltningsrattenikarlstad/Infof older%20psykiatrin_webb.pdf

utskrivningsprövningen kan både bidra till att patienterna bättre kommer till tals i för prövningen relevanta frågor och till att patienterna kan se i domen, att dom- stolens prövning är lagenlig, neutral och opartisk.

4.1.3 Tydligare och konkretare yttrande från chefsöverläkaren I undersökningen år 2014 ansåg flera patienter att chefsöverläkarens yttrande inte var tillräckligt tydligt när det gällde hur chefsöverläkaren ser på patientens psykiska tillstånd och risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag.

Förvaltningsrätten kom efter den första undersökningen år 2014 överens med chefsöverläkarna om att de skulle sträva efter att göra yttrandena tydligare ge- nom att pröva att använda rubrikerna:

- Kvarstår den psykiska störningen?

- Finns det en risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag?

- Är fortsatt rättspsykiatrisk vård nödvändig av annan anledning?

- Sluten eller öppen vård?

Vid en kontroll av några yttranden kan det konstateras att några är skrivna med de nya rubrikerna medan andra inte är det. Det verkar alltså inte som överens- kommelsen med chefsöverläkarna har slagit igenom fullt ut.

I undersökningen år 2017 är det färre patienter som kommenterar chefsöver- läkarnas yttranden. De patienter som kommenterar dem tycker dock fortfarande att de är otydliga. Flera patienter som inte specifikt talar om de skrivna yttran- dena uppger att de tycker det är svårt att förstå varför chefsöverläkaren anser att de fortfarande lider av en psykisk störning. De tycker också att det är otydligt varför chefsöverläkaren anser att det föreligger en risk för att de skulle återfalla i brottslighet av allvarligt slag.

I intervjuerna uttrycker flera patienter att de kan se att de led av en psykisk stör- ning när de dömdes till sluten rättspsykiatrisk vård, men de anser att de numera inte gör det. De tycker inte heller att det finns risk för att de skulle återfalla i brottslighet av allvarligt slag om tvångsvården upphörde. När läkarna har en an- nan uppfattning vill de få veta vilka konkreta tecken läkarna ser på att de lider av en allvarlig psykisk störning och vilka konkreta omständigheter som gör att lä- karna bedömer att det finns en risk för att de återfaller i brottslighet av allvarligt slag.

Patienterna vill också ha besked om vilken vård som planeras framåt och vad de själva kan göra för att minska risken för återfall i brott.

Några patienter ger uttryck för en stark frustration när de inte förstår hur läkarna har kommit fram till att de är psykiskt störda och att det finns en risk för att de kommer återfalla i brott om tvångsvården upphör. Det finns enligt dem inte nå- gon möjlighet att försvara sig mot läkarnas blanka påståenden om att de är psy- kiskt störda och att det finns en risk för att de återfaller i brott.

Exempel 1

”Alltså i mitt fall, jag har inte blivit diagnosticerad på två år. De säger utan närmare specifi- cering att jag är psykotiskt, att jag har psykotiska tankemönster.”

Exempel 2

”Jag vet inte ens vad det är för fel på mig, utan bara att jag är sjuk på något konstigt sätt och att jag skulle fortsätta med tung kriminalitet, något som inte stämmer…

Vad är det i mitt beteende som gör… de skulle vara lite mer specifika. Man kan inte bara säga psykisk sjuk utan närmare specificering…”

Stödpersonerna har bekräftat att det är viktigt för patienterna att få konkreta be- sked om vad som är orsaken till varför en läkare bedömer en patient som farlig.

Patienterna lever i nuet och behöver höra vad det är som ligger till grund för lä- karnas bedömning av att just den här patienten just nu lider av en psykisk stör- ning. Den bedömningen bör sedan tydligt kopplas ihop med vilket beteende som gör att det finns en risk att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Lä- karna bör enligt stödpersonerna också redovisa vad patienten själv kan göra för att ändra sitt beteende så att risken minskar.

Slutsats

Synpunkterna att yttrandena från chefsöverläkarna bör bli tydligare återkommer i 2017 års undersökning. Patienter vill i yttrandena få besked om vilka konkreta tecken chefsöverläkarna ser på att de fortfarande lider av samma psykiska stör- ning som när de begick det brott som de dömdes för. De vill också veta vilka konkreta omständigheter som ligger till grund för att chefsöverläkarna anser att det finns en risk för att patienterna återfaller i brottslighet av allvarligt slag om vården upphör. Stödpersoner har bekräftat att det är viktigt för patienterna att veta vad chefsöverläkarna konkret bygger sin bedömning på.

Både patienter och stödpersoner har framfört att de vill veta vad chefsöverläkar- na anser att patienterna själva kan göra inom ramen för den fortsatta vården för att minska risken för återfall i brott.

Processuell rättvisa: Om chefsöverläkarnas yttranden blir tydligare och konkretare kan patienterna förbereda sig bättre inför den muntliga förhandlingen så att de där kan framföra sina egna uppfattningar om sitt psykiska tillstånd och risken för att de återfaller i brott. Det skulle i sin tur kunna bidra till att patienterna upple- ver en större möjlighet att komma till tals och en bättre balans i förhandlingssi- tuationen mellan chefsöverläkaren och dem som parter. Det kan i sin tur bidra till att patienterna uppfattar domstolens prövning som neutralare och mer opar- tisk.

4.1.4 Träffa det offentliga biträdet i god tid och tillräckligt länge I undersökningen år 2014 kom det fram att patienterna ville träffa sina offentliga biträden i god tid före den muntliga förhandlingen och tillräckligt länge för att kunna förbereda sig tillsammans med dem inför domstolsförhandlingen. Patien- terna ville på det sättet få en bättre möjlighet att sätta sig in i de juridiska förut- sättningarna för att den rättspsykiatriska vården ska kunna upphöra och möjlig-