Patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorgsnämnden 2013

(1)

VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Besöksadress: Upplandsgatan 2

Postadress: Telefon: 0150-570 00 vx

641 80 KATRINEHOLM Telefax: 0150-48 81 95 Org.nummer 212000-0340

www.katrineholm.se vard.omsorg@katrineholm.se

14-14 Patientsäkerhetsber 2013.docx

Vår handläggare

Katarina Hagdahl

Medicinskt ansvarig sjuksköterska

Godkänd av vård- och omsorgsnämnden 2014-04-10, § 52

Patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorgsnämnden 2013

Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659) PSL att gälla. Enligt den nya lagen skall vårdgivaren dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patient- säkerhetsberättelse.

Nedan följer en sammanställning av patientsäkerhetsarbetet under 2013.

Vi har valt att redogöra för nutrition, läkemedelshantering, läkemedelsgenomgångar, senior Alert, palliativa registret, avvikelsehantering, BPSD och samlad individuell plan(SIP).

Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under 2013

Nutrition

Nattfastemätning

Mätning av nattfastan har gjorts sedan 2009. Två gånger per år mäter man nattfastan på äldreboenden. Nattfasteformulär skickas ut till varje avdelning på boendet eller delas ut till kostombud vid utbildningstillfällen som oftast ligger i fas med nattfaste- mätningen.

Även chefer för respektive boende får information och har huvudansvaret att den genomförs och skickas in.

Mätningen görs på en bestämd dag och man registrerar tidpunkt när kvällsmål/

middag intogs och om något nattmål eller tidigt morgonmål har intagits och om det har erbjudits men tackat nej.

Man registrerar även MNA och BMI för att få en bild av förekomst av undernäring bland de som har lång nattfasta.

Med nattfasta menas tiden mellan en dags sista mål och följande dags första mål, det vill säga tiden under natten då en person inte äter eller dricker någonting som ger energi (kalorier). Nattfastan bör ej överstiga 11 timmar.

Sinnesträning kopplat till livsmedel och måltider inom funktionshinderområdet och socialpsykiatrin

Sapereutbildning är nu genomförd på samtliga verksamheter inom funktionshinder- området och socialpsykiatrin. Det avslutades våren 2012. Saperemetoden vidmakt- hålls genom ombudsträffar med dietist från STF 2 ggr/år samt utbildningstillfällen för nyanställda.

Avvikelsehantering

(2)

14-14 Patientsäkerhetsber

Avvikelser registreras i verksamhetssystemet och alla medarbetare har skyldighet att rapportera. Vård- och omsorgsförvaltningen har i ett antal år arbetat med avvikelsehantering och framförallt synen på rapporteringen som ett förbättringsarbete.

Enhetschef och sjuksköterska drar ut och går igenom avvikelserna varje månad med vårdpersonalen på teamträffar där åtgärder och statistik diskuteras.

Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till områdeschef eller sjuksköterska för akut åtgärd, de rapporterar i sin tur till avdelningschef och medicinskt ansvarig sjuk- sköterska.

Händelseanalys och utredning genomförs, därefter ställningstagande om händelsen föranleder en anmälan till Socialstyrelsen enligt lex Maria eller lex Sarah.

Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering

Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genomförs enligt avtal av apotekare från Apoteket Farmaci varje år inom äldreomsorgen och fr.o.m. 2012 vartannat år inom funktionshinderområdet.

Kvalitetsgranskningen genomförs av apotekare som ett kvalitetsmöte tillsammans med vårdpersonal, ansvarig sjuksköterska och enhetschef.

Vid varje granskningstillfälle upprättas en åtgärdsplan som skickas in till apotekare och MAS inom 14 dagar och följs sedan upp vid nästa granskningstillfälle.

Alla sjuksköterskor ansvarar för att det finns lokala skriftliga rutiner för läkemedels- hanteringen som revideras varje år och rutinerna diskuteras vid granskningen. Alla avvikelser gällande läkemedelshantering granskas och bearbetas vid teamträffar.

Läkemedelsgenomgångar

Utifrån gällande författning genomförs förenklade läkemedelsgenomgångar inom alla våra verksamheter. Därefter beslutar läkaren om att det behövs en fördjupad läke- medelsgenomgång vilket innebär att det görs en symtomskattning, blodprover på bland annat njurfunktions tas.

Materialet sammanställs av läkare, sjuksköterska och apotekare och förändringar genomförs. Läkemedelsgenomgångarna ligger i linje med arbetet att minska antalet olämpliga läkemedel för äldre men även för andra patientgrupper t.ex. socialpsykiatrin.

Palliativa registret

Sjuksköterskorna har under ett antal år registrerat dödsfall i palliativa registret, för att säkerställa kvaliteten av vården i livets slut. Ett antal kvalitetsindikatorer ska målupp- fyllas och förbättras med 5 eller 10 % för att få stimulansbidrag samt att 70 % av alla dödsfall i kommunen och landstinget ska registreras.

(3)

Åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten

Nutrition

Årligen fortbildas kostombuden 2 gånger/år. Nattfasta och måltidsfördelning jobbar man återkommande med och även att så långt som möjligt sätta individen i fokus då det gäller måltidspridning.

Utbildning och information mot chefsgrupper och sjuksköterskor om nattfasta och konsekvenser av för lång nattfasta pågår kontinuerligt.

Medverkande av dietist på teamträffar inom särskilda boenden för att hitta riskindivi- der tidigare och sätta in nutritionsåtgärder där bland annat nattfastan är en viktig del att se över.

Dokumentation sker i befintligt journalsystem.

En tvärprofessionell trycksårgrupp jobbar med att skapa rutiner runt förebyggande och omhändertagande av trycksår där har man även med nattfastan som en vikt.

En utbildning har tagits fram som sjuksköterskor, paramedicinare och dietist genom- för ute i alla verksamheter inom särskilt boende och hemsjukvård.

Ett projekt påbörjades under året med syfte att minska tiderna för nattfastan på Furulidens vårdboende. Översyn av måltidsordning har gjorts och en handlingsplan har tagits fram för implementering. Arbetsgruppen har sett över tiderna för måltiderna och arbetat med receptutveckling. Genom att sprida ut måltiderna jämnt över den vakna delen av dygnet ges möjligheter att öka energi- och näringsintaget, framförallt hos personer med nedsatt aptit. Projektet har drivits av dietist och i samverkan med berörd enhetschef. Den är dock försenad pga. synpunkter från brukare, anhöriga och personal.

Hösten 2010 började vård- och omsorgsförvaltningen att riskanalysera och registrera fall, nutrition och trycksår i nationella patientregistret Senior Alert. Arbetet har pågått under hela 2013. En sjuksköterska och en undersköterska har arbetat 25 % med att hjälpa till med Senior Alert under hösten. Tidigare har fallregistreringen legat inom avvikelsesystemet. Förbättringen med Senior Alert är att alla skall få en riskanalys, åtgärder och uppföljning genomförda där det behövs.

Översyn av avvikelsehanteringen sker i ledarlag/teamträffar och avvikelser av vikt återkopplas på arbetsplatsträffar. En del enheter har startat kvalitetsråd där avvikelser behandlas.

Enligt fastställt schema granskades alla enheter inom äldreomsorgen och funktions- hinderområdet under 2013. Handlingsplaner skrevs och åtgärder har vidtagits. Lokala riktlinjer för läkemedelshantering har reviderats.

Under 2013 gjordes 409 förenklade läkemedelsgenomgångar och 9 fördjupade med Vårdcentralen Linden.

(4)

Vårdcentralen Nävertorp genomförde 188 förenklade läkemedelsgenomgångar och 6 fördjupade.

Vår Vårdcentral gjorde 114 förenklade och 2 fördjupade läkemedelsgenomgångar.

2013 införde vi läkemedelsgenomgångar på särskilt boende inom socialpsykiatrin.

Deltog gjorde sjuksköterska, apotekare, primärvårdsläkare, läkare eller sjuksköterska från öppenpsykiatrin och vårdpersonal.

Patienten gavs möjlighet att delta där det var möjligt.

Samlad individuell plan (SIP)

Vid utvärderingen av den kommunaliserade hemsjukvården fastställde VOHJS- nämnden att det saknades samlade individuella planer för ,hemsjukvårdspatienterna vilket alla enligt avtalet skall ha.

Vid mätning 2011 befanns endast 6 % av hemsjukvårdspatienterna ha en SIP.

VOHJS-nämnden beslutade då om insatser och satte målet 20 % för år 2012 och 50 % för år 2013 för Sörmlands kommuner och landsting.

Hemsjukvården inom vård- och omsorgsförvaltningen gjorde 210 SIP under 2013 vilket är 46 % av patienter inskrivna i hemsjukvården.

Teamträffar inom funktionshinderområdet

Efter att en inventering av rehab-behov inom funktionshinderområdet gjordes 2012, uppmärksammades behovet av att ha team-träffar även inom detta område. Detta har funnits länge inom äldreomsorgen. Frågan lyftes och diskuterades med berörda chefer och personal. Ett konkret förslag togs fram och i slutet av 2013 påbörjades team-träffar med sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, enhetschef och vårdpersonal från respektive gruppbostad.

Syftet är:

• Genomgång, uppföljning och utvärdering av medicinska och rehabiliterande insatser hos brukare.

• Sätta realistiska, vardagsnära, smarta¹ mål för insatserna.

• Få en helhetssyn på brukarens situation utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt som innebär att skapa gynnsamma förutsättningar för en god hälsa och se till människans möjligheter.

Handledningstid inom hemtjänsten

Som en del av arbetet med projektet Katrineholms trygghetsmodell, skapades plane- ringsmöte kring brukare i ordinärt boende. Tanken är att hemtjänstpersonal, sjuk- sköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef träffas en gång i veckan för genomgång, uppföljning och utvärdering av brukarärenden och insatser.

1Smarta = Specifikt, Mätbart, Attraktivt, Realistiskt, Tidsbestämt och Accepterat

(5)

Resultat som uppnåtts

Nutrition

Nattfastemätning

Mätningen för hösten 2013 visar att 41 % hade en nattfasta som var mindre än 13 timmar. Av dessa hade 12,2 % en nattfasta som var kortare än 11 timmar.

Den könsuppdelade statistiken visar att 40 % av kvinnorna hade en nattfasta som var kortare än 13 timmar och motsvarande siffra hos männen var 44 %.

Sinnesträning kopplat till livsmedel och måltider inom funktionshinderområdet och socialpsykiatrin

Projektet är nu avslutat och utföraravdelningen har i uppdrag att bibehålla den kun- skap som projektet fört med sig.

Under 2013 har 1 319 avvikelser registrerats i avvikelsesystemet enligt nedanstående fördelning.

Typ av avvikelse 2013 2012 År 2011 År 2010

Fallregistreringar - - 1 208 2 019

Läkemedelshantering 793 706 756 931

Avvikelse HSL 104 69 63 52

Brist i omvårdnad/omsorg 158 113 80 85

Brist i vårdkedja 44 46 47 65

Bristande dokumentation 13 7 8 4

Övergrepp 44 35 39 64

Larm 32 55 45 43

Risk för skada eller skada 88 142 23 35

Dataavbrott 33 - - 146

Brandlarm - 72 10 12

Övrigt - 46 12 31

Totalt 1319 1291 2 291 3 487

Antalet avvikelser har stadigt minskat sedan avvikelsesystemet infördes 2008. Under 2010-2011 har vi gått in i senior Alert, men det har varit möjligt att registrera fall i avvikelsesystemet på de brukare som ännu inte riskanalyserats i Senior Alert. Den möjligheten togs bort fr.o.m. 1 januari 2012. Om fallen räknas bort finns ändå en tyd- lig minskning av antalet avvikelser framförallt inom området brister i läkemedels- hantering. Punkterna risk för skada och miljö är fallrapportering av de enheter som inte får registreras i Senior Alert.

(6)

Antalet fallregistreringar i Senior Alert redovisas nedan. Inom vård- och omsorgsför- valtningen har 768 fall registrerats under 2013. Nedan ses antalet per månad.

BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens)

Under 2013 har demenssjuksköterskan och områdeschefen för demensteamet fortsatt med utbildning för att registrera i BPSD, enligt planen att alla demensenheter skall kunna det. Tanken är att man registrerar och ser över vilken vård/arbetssätt som kan lindra symptomen för personen, mediciner exkluderade. De har gjort registreringar som gett vård- och omsorgsförvaltningen stimulansbidrag till kvalitetshöjande insatser.

Under perioden 1 oktober 2012 – 30 september 2013 gjordes 141 registreringar i BPSD-registret.

(7)

Kvalitetsgranskningen har föranlett att kunskapen om läkemedelshantering har ökat.

Hygienen kring läkemedelshantering är förbättrad. Antalet avvikelser gällande läke- medelshantering har stadigt minskat från 1 163 stycken år 2008 till 793 stycken under år 2013.

Kvalitetsgranskningarna innebär att all personal är delaktiga vid granskningarna och att många visar ett stort intresse för att säkra hanteringen. Alla enheter har upprättat en handlingsplan med åtgärder för förbättringar.

Ett nytt avtal har tecknats efter upphandling med Apoteket farmaci för kvalitetsgranskning och fortbildning i farmakologi för sjuksköterskor. Avtalet trädde i i kraft den 1 juli 2013.

Under 2013 har 597 förenklade läkemedelsgenomgångar och 9 fördjupade genom- förts med Vårdcentralen Linden och Vårdcentralen Nävertorp. Vår Vårdcentral har gennomfört114 förenklade och 2 fördjupade läkemedelsgenomgångar.

Vård- och omsorgsförvaltningen uppnådde gränsen på 70 % registreringar och fick stimulansbidrag som skall bidra till att höja kvalitén.

Av kvalitetsindikatorerna märktes en klar förbättring av munhälsobedömningar och vi klarade 5 % gränsen för förbättring av kvalitetsindikatorer.

Målet 2013 var att minst 50 % av patienter inskrivna i hemsjukvården skulle ha en SIP. Katrineholms kommun uppnådde 46 % vid mätningen i december 2013 vilket motsvarar 210 stycken SIP:ar.

(8)

Mål som finns för 2014

Nutrition

Nattfastemätning

Andel brukare i äldreomsorgen där nattfastan skall vara mindre än tretton timmar skall öka. Även andelen undernärda ska minska.

Ny måltidsordning ska införas på ett flertal vårdboenden.

Fortsatt systematiskt arbete med rapportering av avvikelser, uppföljning med händel- seanalyser och införande av fler riskanalyser.

Målet är att ha en fortsatt minskning av antalet avvikelser men framförallt att arbetet med förbättringar utifrån avvikelser fortgår.

Översyn av avvikelsehanteringen ska ske i ledarlag och avvikelser av vikt återkopplas på arbetsplatsträffar.

En del enheter har startat kvalitetsråd där avvikelser behandlas. Det är ett arbete som kan utvecklas.

Senior Alert

Alla brukare skall erbjudas riskanalys, åtgärder och uppföljning i nationella patientregistret Senior Alert.

För att nå prestationsersättning är målet att 90 % av dem som bor i särskilt boende eller korttidsboende för äldre, genomfört riskbedömningar, planerat förebyggande åt- gärder och gjort uppföljning med registrering i Senior Alert.

BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens)

Av de med demensdiagnos så drabbas ca 90 % någon gång av BPSD. Tanken är att man registrerar och ser över vilken vård/arbetssätt som kan lindra symptomen för personen, mediciner exkluderade.

Utbildning av enhetschefer, sjuksköterskor och vårdpersonal fortsätter.

Målet är att alla enheter som arbetar med demenssjuka skall har utbildning i BPSD.

Kvalitetsgranskning av alla enheter inom äldreomsorgen skall ske under 2014.

Från och med 2013 finns ingen ribba för läkemedelsgenomgångar utan det skall nu vara en rutin att alla som behöver får en enkel läkemedelsgenomgång. Utifrån denna ska läkaren bedöma om en fördjupad läkemedelsgenomgång skall göras. Läkeme- delsgenomgångar görs systematiskt på särskilda boenden och i samband med att en samlad individuell plan upprättas för patienter i hemsjukvården eller att behovet upp- står.

(9)

Målet för 2014 är att uppnå registrering av minst 70 % av dödsfallen bland befolk- ningen i kommunen. Dessutom skall minst fyra kvalitetsindikatorer förbättras med minst 5 % i resultatspindeln.

VOHJS-nämnden har beslutat att målet för Sörmlands kommuner och landsting är att 60 % av alla hemsjukvårdspatienter skall ha en samlad individuell plan.

Teamträffar inom funktionshinderområdet

Arbetet med införande av teamträffar inom funktionshinderområdet skall utvecklas för ökad patientsäkerhet.

Handledning i hemtjänst

Implementera och utveckla handledningstiden i hemtjänst.

Katarina Hagdahl

Medicinskt ansvarig sjuksköterska