Vem gör vad i Primärvården Region Jämtland Härjedalen

Vem gör vad i Primärvården Region Jämtland Härjedalen

En samling inspiration och goda idéer från vår verksamhet

- och några synpunkter från omvärlden.

Innehåll

1 Bakgrund...3

2 Sammanfattning och metod ...4

3 Syfte...5

4 Inventeringsträffar Primärvården ...5

4.1 Goda idéer och exempel att ta efter ...5

4.2 Svar på uppkomna frågor ...9

4.3 Vem gör vad på HC...11

4.3.1 Vad de olika yrkeskategorierna i Regionjh gör: ...12

4.3.2 Arbetsterapeuter i PV ...13

4.3.3 Exempel på vad uskor kan göra I PV ...13

4.3.4 VNS i Primärvård? ...14

4.3.5 Patienten...15

4.4 Preventivt arbete...16

4.5 Vad behövs för att överföra fler arbetsuppgifter mellan yrkesgrupper ...17

4.6 Förslag på vad vi kan sluta göra ...17

4.7 Alternativa sätt att få vård. Risker vid att en patient inte får träffa läkare? 18 4.8 Övrigt som kommit fram på olika HC...19

4.8.1 Z-gränd jan + feb 2016: ...19

4.8.2 Sveg januari 2016 ...19

4.8.3 Hallen mars 2016 ...19

4.8.4 Backe april 2016 ...19

4.8.5 Bräcke april 2016 ...19

4.8.6 Kälarna april 2016 ...20

4.8.7 Odensala april 2016 ...20

4.8.8 Brunflo juni 2016...20

4.8.9 Funäsdalen juni 2016 ...20

4.8.10 Torvalla augusti 2016...21

4.8.11 Svenstavik oktober 2016 ...21

4.8.12 Myrviken oktober 2016...21

4.8.13 Lit december 2016...21

4.8.14 Järpen januari 2017 ...22

4.8.15 Stugun mars 2017 ...22

4.8.16 Hammarstrand mars 2017 ...22

4.8.17 Åre, Krokom, Föllinge, Strömsund och Lugnvik har inte deltagit i inventeringen ...22

4.8.18 Gemensamt hos fler...22

4.9 Utmaningar vid förändringsarbete...23

4.10 Framgångsfaktorer vid förändringsarbete...23

5 Två lyckade projekt ...25

5.1 Röntgen remiss av sjukgymnast ...25

5.2 Sjukintyg 2.a veckan ...26

6 Primärvårdens resurser som styrande. ...27

7 Slutord ...27

1 Bakgrund

Ett av fokusområden i LUPen (långsiktig utvecklingsplan) Se figur 1. för

primärvården Jämtland Härjedalen är ”vem gör vad i vården”. Fler av de andra fokusområdena från LUPen berör RAK (rätt använd kompetens) och LEON (Lägsta effektiva omhändertagandenivå). Således är frågan om vem som gör vad central i den långsiktiga utvecklingsplanen för Primärvården.

Figur 1.

”Det finns ett behov av att hela tiden se över och ompröva hur arbetsfördelningen ska se ut. Som tidigare beskrivits i rapporten Effektiv vård så finns det mycket få legala hinder för att förflytta arbetsuppgifter mellan yrkeskategorierna. En

förutsättning för att kunna fördela arbetsuppgifter på ett optimalt sätt är att alla yrkesgrupper i primärvården har en god kännedom om varandras kompetenser.

Verksamhetschefer försöker hitta möjligheter att omfördela arbetsuppgifter inte minst mot bakgrund av den osäkra läkarbemanningen som finns på många ställen.

Det förefaller också så att de mest radikal lösningarna, ofta dessutom med gott resultat, uppstår där läkarbristen är som störst” (Mats Brännström ”Primärvården i fokus”).

En inventering av hur det arbetas med kompetensöverföringar och utveckling emot att rätt person gör rätt arbetsuppgift har genomförts under 2016 och början av

2017 på 16 av 21 hälsocentraler. På 6 av 7 hälsocentraler i Östersund och på 10 av 14 utanför Östersund.

2 Sammanfattning och metod

Besök har gjorts på hälsocentralerna där samtal kring nedanstående frågeställningar har förts. På några hälsocentraler har ledningsgrupp med

representanter från de olika yrkesgrupperna deltagit, på några hälsocentraler har hela personalen varit samlad och deltagit. Gruppernas storlek har varierat från 5 – ca 50 personer. I Backe var hela personalen med, men vi var ändå inte mer än 8 personer.

Frågor vid inventeringsträffar i verksamheterna:

 Vilka möjligheter för kompetensöverföring ser ni hos er, vad har redan gjorts?

 Vad krävs för att vi skall kunna göra fler kompetensöverföringar?

 Kan vi ta del av andras idéer? Finns det vinster i att vi gör mer lika?

 Finns det möjligheter till samarbete mellan olika HC?

 Hur bör framtidens bemanningsfördelning se ut?

 Finns det något vi kan sluta göra som inte tillför verksamheten värde?

 Vad skulle patienten kunna göra själv?

 Finns det risker vid att patienten får träffa annan vårdgivare än läkare?

 Kan förebyggande insatser hjälpa vissa patientgrupper så att dessa inte behöver söka sjukvård?

De olika hälsocentralerna har olika förutsättningar, några befinner sig i glesbygd och andra i staden. Avstånd till sjukhus skiljer sig väldigt mycket, allt från över 20 mil till några hundra meter. Hälsocentralernas storlek och antal listade patienter skiljer sig också väldigt mycket, allt från drygt 1000 till knappt 15000 listade.

Demografi och flykting situation ser väldigt olika ut. Några hälsocentraler har en åldrad befolkning, några har mycket turism, några hade flera hundra flyktingar i sitt område 2015-2016. Några hälsocentraler har fast bemanning, andra har ingen fast läkare och brottas även med att bemanna andra yrkeskategorier. Fler

hälsocentraler har svårt att få den kompetens som önskas och får i princip ”ta det man får” då viss yrkeskategori inte går att uppbringa. För några hälsocentraler är det svårt att bemanna med distriktsköterskor, några har då anställd sjuksköterskor.

Alla dessa olikheter innebär att lösningar behöver se olika ut beroende på att förutsättningar och behov ser så olika ut. Det är svårt att hitta ett optimalt sätt att arbeta på som passar alla hälsocentraler, varje arbetsplats behöver hitta sitt eget recept på bästa arbetssätt.

I denna rapport finns goda idéer, svar på uppkomna frågor, lite säregenheter för olika hälsocentraler. Tips på vilken yrkesgrupp som är lämplig att utför vilken arbetsuppgift och en sammanfattning av hur hälsocentraler i Region Jämtland Härjedalen har fördelat arbetsuppgifter mellan yrkeskategorier. Till slut en beskrivning av de två projekt som har genomförts parallellt med inventeringen.

Fokus först på det som enkelt kan ändra på varje på enhet och det som med lite möda kan ändras. Vi avvaktar med sådant som vi inte riktigt kan påverka och sådant som kräver lagändringar.

Parallellt med inventeringen:

 Uppstart av några projekt där specifik arbetsuppgift flyttas till annan yrkeskompetens. Skapa utbildningar för att kunna överföra dessa.

 Prioritera vad vi skall göra vad gäller mätningar och uppföljningar. Starta upp Produktions- och kapacitetsplanering i primärvård.

 Prioritera bort det som inte tillför verksamheten något.

 Identifiera särskilda patientgrupper som kan hjälpas av förebyggande insatser.

 Om arbetsuppgifter flyttas och arbetssätt ändras, vill behovet av kompetens ändras. Sprida medvetenhet om det.

3 Syfte

 Lyfta frågeställningen ”Vem gör vad” i personalgruppen, det är hos personalen de goda idéerna finns.

 Inventera vem som gör vad på Regionens hälsocentraler.

 Sprida erfarenheter och goda idéer.

 Driva några goda idéer till förankrade nya rutiner.

4 Inventeringsträffar Primärvården

4.1 Goda idéer och exempel att ta efter

På fler hälsocentraler har många arbetsuppgifter flyttats. Bemanningssituation, storlek på HC, avstånd från sjukhus och vilja hos anställda och chef har betydelse för hur långt man kommit. Undersköterskan kan ta större ansvar i att besvara patientsamtal, omboka besök, samordning av olika slag så som utbildning, inskolning, schemaplanering mm. Vid att utbilda distriktsköterskor kan dessa ta över fler arbetsuppgifter från läkarna som exempelvis att ta vissa återbesök och rutinbesök för kroniker med stabil situation. Sekreterare skulle kunna utföra mer registrering i olika kvalitetsregister samt eventuellt utföra journalskrivning även för andra yrkesgrupper om dessa dikterade istället för att skriva själva. I primärvården tar fler yrkesgrupper 1.a bedömningar för bestämda patientkategorier, detta kan utvecklas. Det kan finnas vinster i att samla arbetsuppgifter som utförs sällan av enskild läkare till typ av mottagning gemensamt för primärvård. En PSA mottagning som skulle sköta alla PSA prov på prostataopererade patienter är ett exempel på en sådan.

I figur 2 kan vi se att antal läkarbesök är lika, men att antal sjukvårdande

behandling har ökat något från vår 2016 till vår 2017 (figuren visar månaderna jan tom maj). Det kan vara tidigt att dra slutsatser av detta, men det kan tyda på att fler patientbesök handläggs av annan än läkare.

Figur 2.

Några exempel på mer effektiva arbetssätt:

 Förslag om att AK mott ta över Waran kontroller. Aurikula används på fler hälsocentraler som ordinationsverktyg där Dsk eller BMA ger ordination utifrån provsvar.

 Utbildning pågår för blodtrycks sköterskor på HC. Vid att öka kompetens hos distriktsköterskor kan vård av blodtryckspatienter i större utsträckning skötas på distriktsköterskenivå.

 Angående PSE och att de skriver remisser till psyk: fortsätt med det- att några kommer i retur är inget märkligt, så blir det även för läkarna Ärendet med att ändra i dokument mallen mellan psyk och PV så det framgår att inte läkare behöver vidimera i remissen, har lämnats till ”Eskil gruppen”.

 En service enhet planeras som skall ta hand om PSA kontroller för att avlasta läkare på HC.

 Vi skall sträva efter att spolning av öron utförs av uska som kan göra detta lika bra som Dsk eller läkare. Dsk kan ordinera spolning som sedan efter delegation kan utföras av uska. Spolning kan göras nästan alltid, dock inte vid öroninflammation eller hål på trumhinnan. Sugning utförs av läkare om upprepade spolningar inte gett resultat eller om läkaren vill undersöka om det finns hål i trumhinnan eller infektion.

 Remiss till fotvård kan skrivas av diabetes sköterska. Viktigt att

fotvårdsremiss inte ska skrivas på friska fötter utan på de diabetiker som har neuropati, nedsatt arteriell cirkulation, sårtendens eller andra påtagliga fotproblem. Samma gäller för läkarnas remisser. Fotvårdarna uppger att var fjärde remiss för fotvård som kommer nu är på friska fötter och egentligen inte motiverad. Det är normalt max 4 besök per år som gäller.

 Remiss för ögonbottenfotografering kan skrivas av diabetes sköterska när diagnosen diabetes ställts av läkare. Kort anamnes ska ingå. De fortsatta kontrollerna med ögonbottenfoto ordnas sedan av ögonkliniken.

 Vissa grupper skulle med hjälp av teknik kunna ges via videokonferens för de patienter som bor långt bort.

 Auskultera för att ta del av andras goda ideer.

 Mica ha hand om personalrum.

 Ta chansen om den kommer att anställa via arbetsförmedlingen vid ex behov av arbetsträning. Kostar inget.

 Distansoberoende teknik. Ex Ort spec med 1 dag per vecka där pat från olika HC kan bokas in på distans?

 Om Privat sjg skall skriva ut ex tensapparat måste Regionens sjg kontaktas som då måste ta hand om pat helt från scratch igen. Knöligt.

 Städa i centuri och G: för den egna verksamheten så att dokument hamnar på rätt ställe i centuri. Rutiner som är övergripande kan användas av alla och behöver inte skapas på varje arbetsplats.

 Brevlåda vid receptionen där patienten kan begära receptförnyelse och diabeteshjälpmedel.

 Sortera inkommande samtal så att exempelvis receptförnyelser kommer till sekreterare som delar ut till läkare. På så sätt kan trycket lätta för Dsk/Ssk.

 Dsk, ssk, Sjg m.fler diktera istället för att skriva själva. Ev behov av fler sekreterare isåfall.

 Förslag om att standardisera förråd och info till stafetter.

Goda exempel från Mats Brännströms rapport ”Primärvården i fokus” som borde kunna utvärderas och användas som underlag och inspiration:

 På några hälsocentraler i städer arbetar man med olika varianter av

teamronder. Detta innebär att sköterskan i telefonen direkt bokar tider där behovet är möjligt att bedöma. Övriga fall tas upp senare under dagen på teamronden där flertalet yrkeskategorier deltar. Gruppen kan då direkt avgöra vad som är den effektivaste handläggningen och patienten meddelas efteråt.

 På de flesta hälsocentraler gör sjuksköterskor självständiga bedömningar av patienter på mottagningen. Till sin hjälp har man manualer eller viss

utbildning t.ex. ”avancerad bedömning” 7.5 p. Sköterskeledda infektionsmottagningar (SIM) är ett sådant exempel.

 På några ställen framför allt i glesbygd har man s.k. AKS-sköterskor med en betydligt mer omfattande vidareutbildning för att göra egna bedömningar.

 ”Linné-akuten” är en modell som tillämpas på några ställen i NLL. Beroende på enhetens storlek är det någon eller några specialistläkare och ST- eller AT-läkare som tillsammans med en sköterska jobbar med ett gemensamt

dagsprogram. Deras erfarenheter är att det är effektivt och uppskattas ur utbildningssynpunkt.

 Möjligheten för sköterskan i telefon att boka tider med kort varsel hos andra kategorier än läkare och sköterska varierar. Något vanligare hos

fysioterapeuter, mindre vanligt hos psykologer och kuratorer.

 Skapa spår där standardiserade förlopp gör att patient inte behöver träffa läkare. Ex: patient med urinvägsinfektion direkt till lab för provtagning, sedan direkt till apotek för att hämta ut medicin enligt provsvar utan att träffa läkare. (exempel från Norge).

4.2 Svar på uppkomna frågor

I diskussionerna på hälsocentralerna har det kommit upp olika frågor som ingen har svar på- här är en samling av dessa med svar. Det är säkert fler som har undrat.

 Problem på Z- gränd att diabetes ssk inte kan ändra ordinationer självständigt i Pascal.

Svar: Kontakt tagen med apotekare samt Inera- ägare av Pascal. Regler i nuläget säger att endast läkare med förskrivningsrätt får göra detta, men förslaget om att även Dsk skall kunna få behörighet har tagits emot- så får vi se framöver om det ändras.

 Behov av 1177 på olika språk.

Svar: 1177.se är en nationell e-tjänst. Det medicnska innehållet, översättningar mm är en nationell angelägenhet. Har ni frågor eller

synpunkter på det innehållet kontaktas 1177 nationellt. Kontaktuppgifter finner ni på www.1177.se

 Från slutet av augusti 2016, kommer Anna Sjövald arbeta 100% med cosmic för PV. I hennes uppdrag ingår stöd till superanvändare och stöd i införandet av den nya versionen av Cosmic.

 Alla HC som behöver hjälp av dietist kan skicka remiss till dietist.

 Barnmorskor kan registrera i Smi Net om dessa har delegation från läkare på HC.

 Det finns inget hinder för Att diabetsesköterska justerar insulindoser eller justerar metformindoser på delegation från läkare.

 Det finns inget hinder för Dsk/Ssk efter delegering från läkare att ändra dos på blodtrycksmedicin. Att själv sätta in eller ut går dock inte.

 Vid alla delegeringar skall den som får delegationen ha god kunskap om arbetsuppgiften som delegeras samt vara beredd att utföra arbetsuppgiften.

 Förslag om att flytta utskrivning av diabetesverktyg tillbaka till apoteket.

Svar: Beslutet har fattats för att vid nuvarande rutin spar vi momsen vid att utföra detta på respektive HC.

 Förskriva annan medicin än Waran som kräver mindre provtagning.

Svar: Medicinen dyrare, men tid kan sparas. Waran kostar ca 700 kr per år per patient, Noak kostar ca 7000 kr per pat och år vilket gör det billigare trots allt att fortsätta med Waran i de flesta fall.

 Journalanteckning kan skickas till f-kassa, LÖV. IVO mm utan läkarinblandning.

 PV regionjhs policy för 1.a dags intyg enl PV medicinska rådgivare Dr Olof Englund:

1. Läkare har en skyldighet att skriva de intyg som patienten behöver.

2. Sjukvården är skyldig att prioritera om tiden inte räcker för alla arbetsuppgifter.

3. Oftast har personer som behöver 1.a dagsintyg mindre alvarliga sjukdomstillstånd.

4. 1.a dags intyg bör skrivas om det finns tid för detta, men akut sjuka, kroniker och alvarligt sjuka går alltid före.

5. Om arbetsgivare har krav på 1.a dagsintyg rekomenderas att denna ombesörjer företagshälsovård eller liknande eftersom 1.a dags intyg riskerar bli nedprioriterad av sjukvården.

 Dsk/ssk kan skriva ut inhalator utan läkares underskrift direkt i Websesam.

 MVC kallar 8 månaders barn till info om tandhälsa som folktandvården håller i- är det rätt?

Svar: från tandvården: BVC skall arbeta med hälsa och förebyggande arbete där ingår även munhälsa. Folktandvårdens ansvar börjar först när barnet fyller 3 år. Då börjar den fria barntandvården och alla barn kallas till våra kliniker. I ett samarbete med BVC skall det göras en screening för att tidigt fånga upp barn med risk. Dessa barn kommer kallas tidigare till folktandvården för råd och stöd. Detta löses på olika sätt, men det kan vara smidigt att bjuda in tandvården när BVC har sina informationsträffar istället för att boka in barnen separat till tandvården för info endast kring tänder.

 Förslag från sjg om att införa sjg på AKM för vissa åkommor.

Svar: underlaget på AKM är för litet för detta.

 Att Sjg/arbetsterapeuterna skall kunna skriva handicapintyg (göra upp med samtliga kommuner isåfall) och reseintyg (reseintyg ok)- är inte klart eftersom vissa intyg kräver Dr. Vi får fundera vidare på det.

 Fysioterapeut i Hallen har erfarenhet av att få skriva OTA remiss. Ev kan det införas för fler Sjg/Ft. Först implementera arbetssätt med rtg remiss av sjg.

 2 Arbetsterapeuter finns i Regionen, dessa servar Östersunds hälsocentraler och kan kontaktas via messenger eller per telefon vid behov.

 Remiss till fotrond kan inte diabetes sköterska skriva. Den ska skrivas av läkare då utredning med BT-mätning via klinfys ska göras och om det finns sår även normalt rtg för att utesluta osteit.

4.3 Vem gör vad på HC

Rekommendationer i Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård”:

Förändra arbetssätt och förändra arbetsorganisation i vårdens vardag som innebär att rätt kompetens gör rätt uppgifter. I detta ligger också att patienten ska ses som en del i teamet och ska stödjas i att utföra sin egen vård. Digitala och andra

tekniska lösningar är en viktig förutsättning för att detta ska kunna realiseras.

Utredningen lämnar rekommendationer om generella principer som ska vara

vägledande för ändrade arbetssätt i hälso- och sjukvården. I korthet innebär dessa att samtliga hälso- och sjukvårdsverksamheter bör analysera och vid behov ändra arbetssätten med ledning av följande principer:

1. Utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare.

2. Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten.

3. Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning.

4. Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter.

5. Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras.

4.3.1 Vad de olika yrkeskategorierna i Regionjh gör:

Här följer en sammanställning av arbetsuppgifter som utförs av yrkesgrupp på minst 5 av hälsocentralerna i Regionjh. Läkarna finns inte med eftersom den yrkesgrupp inte är aktuell vad gäller att ta på sig nya arbetsuppgifter.

Dsk/ Ssk Usk Sjg/ Ft Sekr PSE MVC/BV

C Skriver

fotvårds remiss

Spiro- metri

1:a

bedömning

Skicka jl anteckning innan sign

1:a

bedömning

Grupp utbildning Skriver intyg

2.a

sjukveckan

24 h bl

tr Skriver rtg

remiss Boka pat

besök Skriva

remiss till psyk

Klamydia hantering 1.a

bedömning Blod

tappning Skriver remiss till ortopeden

Lyssna av

röstbrevlåda Skriva remiss till neuro

Inkonti- nens pat Årskontroll

blodtryck Tidbok Axelina Skicka remiss innan sign

Astma Kol Spola vax proppar

Skriver intyg 2.a sjukveckan

Super Användare Cosmic Demens

utredning Sut ut

enkla 3 mån kontroll efter TKA, THA

IT adm

Hälsosamtal

+ vaccinering Hörsel

test 2v kontroll

TKA, THA Ta emot avbokningar Waran

Ordination om stabil

Jl föra bl tr

Avgipsning + kontroll radius

Schema ansvar

fraktur Generell ord

UVI Schema

läggning Skriver ut

hjälpmedel Dela ut diabetes hjälpmedel Bedömning

ögon

inflammation

Gipsning Diagnos

kodning Recep-

tion och kassa

Kolla ”mina Vårdkontakt er”

Kalla

patienter Dela ut

remisser Sår

Omlägg- ning

Siths kort adm Lägga

upp lab remisser

Jl logg

EKO adm Depona- gamla jl

4.3.2 Arbetsterapeuter i PV

2 arbetsterapeuter arbetar gentemot Östersunds hälsocentraler. Det går bra att kontakta dessa via messenger, telefon eller mejl. Ingen remisstvång.

Har följande patientgrupper (Nr 1 har flest patienter, nr 2 näst mest osv.):

1. Rörelseorganens sjukdomar.

2. Kognitiv svikt och demensutredning.

3. Långvarig smärta (nacke, rygg, axlar)

4. Kroniska sjukdomar (MS, parkinson, hjärtsvikt mm)

5. Stress (tanken är att rehabkoordinator kan hänvisa till AT).

6. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (ADHD, autism mm).

7. Psykisk ohälsa och sjukdom.

8. Neurologisk och kognitiv funktionsnedsättning ex stroke, hjärnskada.

9. Vård i livets slut.

10. Barn med enstaka insats.

4.3.3 Exempel på vad uskor kan göra I PV

Hämtad från Regionjhs karriärstege för undersköterskor:

 Akutprover. Kapillär och venprovtagning, ABO (behövs ej delegering nu)

 Ansvar virtuellt hälsorum

 Assistera vid op, rektoskopi, knätappning, aterom, sårskador, gyn mm

 Audiogram

 Bladderscan

 Blodtryck SPIK, diabeteskontroll

 EKG

 Fortbildningssamordnare inom PV

 Friskvårdsombud

 Gipsning ex Åre

 Glukosbelastningar

 Hot och våld ombud

 Kalibrera BT Manschetter 1 ggr/år. Kvalitetssäkring av div lab apparatur

 Katetersättning

 Kunskap om div mikroskop och byte av ex lampor mm. Medicintekniskt ansvar

 Miljöombud

 Omläggningar, även CVK, PVK

 Omrikta labprovsvar till rätt dr (stafettdr)

 Ortostatiskt blodtryck, 24-timmars blodtryck,

 PK, Troponin, D-dimer venöst/kapillärt om man har denna apparat.

 Röntgen ex Åre

 Röstbrevlåda provtagning/tidsbokning, kalla pat fr väntelista

 Skickeprovsvar skrivs in i Cosmic? Scannas tydligen på alla HC? Kolla fakturor fr andra lab?

 Spirometri

 Steril/instrumentvård

 Suturtagning

 Sätta nål

 Tobaksavvänjare

 Urin, klamydia, faeces olika odlingar

 Vaxkontroll och öronspolning

 Vitalparametrar: Saturation, temp, puls, AF

 Ögontryck

4.3.4 VNS i Primärvård?

Inom sjukhuset finns VNS, vårdnära service, som utför interna transporter, patientnära städ, förrådshantering och måltidshantering i avdelningsköken. I Primärvården finns inget motsvarande, men även vad gäller dessa arbetsuppgifter ser det olika ut på olika HC. Några har anställda städare som även arbetar med förråd, personalrum och liknande. På fler hälsocentraler gör undersköterskor och sekreterare mycket av detta arbetet. I de fall denna typ av arbete kan sysselsätta en person kan det vara värdefullt att styra vårdnära service och vårdnära

administration till en VNS personal för att frigöra tid ffa. För sekreterare och undersköterskor för att dessa funktioner skall ha utrymme att ta över arbetsuppgifter från distriktsköterskor och läkare.

4.3.5 Patienten

Patienten själv använder hälsorummet självständigt eller med hjälp av personal.

Prover bokas oftast av patienten enligt ordination från vårdpersonal. Kan patienten ta fler prov själva? Kan patienten själv boka besök via ”mina vårdkontakter”?

Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård”:

”Värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan

patienten och vården. En viktig övergripande slutsats är att en förutsättning för hög effektivitet är att patienten involveras och görs delaktig i processen kring den egna vården i högre utsträckning än i dag. Att hela tiden utgå från hur patientnytta skapas i det individuella mötet har en avgörande betydelse för effektiviteten.

Medicinteknisk utveckling och digitalisering skapar ständigt nya förutsättningar för både vården och patienterna. Allt mer av vården kommer i framtiden utföras utanför sjukhusen, inte sällan i patientens hem med patienten som medskapare.

Utredningens syn på effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser, dvs. att alla resurser inom vården ska

användas på bästa sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient.

Framgångsrika verksamheter har en stark och sund ”vi-anda” där olika professioner och patienter samarbetar på ett prestigelöst sätt. En sådan kultur bäddar för att aktörerna i vardagen identifierar möjliga förbättringar och att dessa innovationer kan genomföras. Första linjens chefer har en viktig uppgift som kulturbärare. En effekt av en sund och icke-hierarkisk ”vi-anda” är att det påverkar synen på

patientens roll i vården: patienten blir en del av teamet och inte ett objekt som ska

”sättas i centrum”. Personalsammansättningen har stor betydelse för effektiviteten i vården. Dagens vårdarbete utförs i nära samverkan mellan ett stort antal

yrken/professioner och patienten. För kvaliteten är det viktigt att den som är bäst lämpad utför arbetsuppgiften. Det finns också en kostnadsaspekt. Grovt sett gäller principen ju högre formell kompetens desto högre kostnad. Det borde därför vara en självklar strategi att styra arbetsuppgifter mot den yrkeskategori som kan utföra den till lägst sammantagen kostnad med bibehållen eller ökad kvalitet. Detta brukar benämnas principen för lägsta/bästa effektiva omhändertagandenivå (LEON)”.

Det är skillnad på patientperspektiv och på patientens perspektiv.

I arbetet med att flytta över arbetsuppgifter behöver samtliga yrkesgrupper beaktas: apotekare, dietister, arbetsterapeuter, sekreterare mm. Många

arbetsuppgifter kan överföras till person som har kunskap och erfarenhet att utföra en uppgift. För fortsatt arbete med kompetensöverföringar, så kallad ”Task shifting”

behövs drivande enhetschefer, delaktiga medarbetare, MLU, MLA, fack. Det kan också behövas stöd i form av verksamhetsutvecklare eller annan kompetens. Vi bör sträva efter RAK: Rätt använd kompetens. Ett vanligt hinder i arbetet med att överföra arbetsuppgifter till annan yrkesgrupp är tron på att det inte går pga lagar och regler. I själva verket är det få arbetsuppgifter som är lagstyrda till specifik yrkeskategori.

Socialstyrelsens document om vem som får göra vad.

https://vemfargoravad.socialstyrelsen.se/

”

Steal shamelessly, implement wisely

4.4 Preventivt arbete.

Det ser lite olika ut vad gäller det preventiva arbetet som bedrivs på de olika hälsocentralerna. På ett flertal hälsocentraler finns möjlighet att få hjälp med rökstopp, viktnedgång, förebygga diabetes, stress, alkohol och utbrändhet. Det finns också tillgänglighet till artrosskola och föräldragrupper på flertalet

hälsocentraler. Smärtskola, fallprevention, sömnskola, hälsoskola för nyanlända, screening av livsstil och motiverande intervju MI finns på några hälsocentraler.

Stjernstedt: ”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen. Samtidigt är hälso- och sjukvårdens möjligheter att påverka hälsan i befolkningen begränsad då människors hälsa beror på många andra faktorer som ligger utanför vårdens möjligheter att påverka. Att bedöma hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsa i befolkningen liksom betydelsen för effektivitet i hälso- och sjukvården är vanskligt. Klart är dock att både att förebygga ohälsa och att främja hälsa kan ha stor betydelse för kostnaderna för hälso- och sjukvården och hur resurserna används”.

4.5 Vad behövs för att överföra fler arbetsuppgifter mellan yrkesgrupper

Vi behöver satsa på vidareutveckling av olika yrkeskompetenser för att matcha nya arbetssätt. Utvecklingsarbete tar tid och behöver få ta tid i form av planerad

tidsåtgång, gärna schemalagd. Arbetsbeskrivningar påverkas av förändringar vad gäller task shifting. Utbildning behövs inför överflyttning av arbetsuppgifter och det måste finnas resurser hos den yrkesgrupp som tar på sig nya arbetsuppgifter vilket föranleder ständig översyn av kompetenssammansättning på arbetsplatsen med rätt mängd av rätt kompetens.

Medarbetare och chefer på våra hälsocentraler tycker:

 Det måste finnas resurser hos den yrkesgrupp som skall ta över arbetsuppgifter

 Utbildning och kunskapsöverföring så att kompetens stämmer överens med de arbetsuppgifter som skall utföras. Lärarledd utb med muntlig och skriftlig info.

 Bra samarbete och tillit mellan yrkesgrupper med förankring av nya arbetssätt

 Skrivna rutiner.

 Löneanpassning för den som tar på sig nya arbetsuppgifter.

4.6 Förslag på vad vi kan sluta göra

Att ständigt kritiskt värdera det arbete som utförs innebär möjligheter att sluta utföra sådant som inte tillför verksamheten eller patienten värde. Det fanns inte så många exempel från verksamheterna på vad vi kan sluta göra vilket

förhoppningsvis beror på att vi redan slutat göra en del onödigt. I en verklighet som snabbt förändras och där nya arbetsuppgifter tillkommer eller ändras är det viktigt att rensa i ”garderoben”. En ny tröja in, en gammal tröja ut, annars blir garderoben överfull.

Exempel på vad vi kan sluta göra:

 Körkortsintyg, resevaccination och reseintyg för sjuk resenär kan hänvisas till privat verksamhet.

 Telefontillgänglighet: ineffektivt att ha Dsk/Ssk låst till telefon så mycket av dagen. Kravet på telefontillgänglighet säger inte att det skall vara viss yrkeskategori som tar telefonen. Vi kan erbjuda tillgänglighet på andra sätt också, exempelvis genom lättakut.

 1.a dags intyg är lågt prioriterad. Se Olofs priolista längre ned i dokumentet.

De som genomgått utbildning i att sjukskriva 2.a sjukveckan kan också skriva 1.a dags intyg.

 Intyg till utländska försäkringsbolag.

4.7 Alternativa sätt att få vård. Risker vid att en patient inte får träffa läkare?

Det är enighet på de flesta hälsocentraler om att det inte skall finnas risker om kompetensen överflyttas samtidigt som arbetsuppgiften överflyttas. För att

säkerställa att kompetens finns hos den som övertar en arbetsuppgift är det viktigt med bra utbildning och skrivna rutiner för arbetssättet. När en patient i första skedet får träffa Dsk, Ft eller PSE kan det vara rätt vårdnivå, ibland finns behov av läkarbesök och då bokas det in ett sådant. På så sätt kan resurser nyttjas på bästa sätt. Vid att frigöra läkartid, ökar tillgängligheten till läkare för de som bäst behöver det. Ett annat sätt att öka tillgängligheten är att tillhandahålla distansoberoende alternativ för patienten. Ett telefonsamtal kan ersätta vissa fysiska besök, besök på HC till Dsk med möjlighet att koppla upp emot specialist vård eller jourhavande läkare kan effektivisera läkartid. Det spar också tid för patienten som slipper långa resor.

I Sveg har en lättakut funnits sedan slutet av 2016 vilket bl.a. har resulterat i betydligt högre telefontillgänglighet. Telefonsamtalen har minskat då patienterna kan komma direkt till hälsocentralen med akuta åkommor utan att behöva ringa först. Även Funäsdalen och Brunflo kan vittna om minskat tryck på telefonen då möjlighet till direktbesök på lättakut har införts.

4.8 Övrigt som kommit fram på olika HC

4.8.1 Z-gränd jan + feb 2016:

PSE vill kunna göra mer, men behov av tydligare arbetsfördelning så att

stafettläkaren inte gör om det arbetet som har utförts utan litar på den bedömning som gjorts. Det finns ett förslag på vilka arbetsuppgifter PSE kan ta på sig. Har haft 3 öppna mottagningar under hösten, ca 1 timme konsultation för PSE enheten med läkare skulle kunna lösa de problem som inte PSE själva kan lösa med remiss + medicinering bl a.

4.8.2 Sveg januari 2016

 För framtiden önskas en barnmorska på heltid för Härjedalen då mycket samarbete kan ske via web och telefon med Funäs och Hede.

 Lokalerna i Sveg är inte ändamålsenliga, ombyggnation på gång.

 Stora behov av att skapa bra rutiner. Akutrummet eftersatt både vad gäller rutiner och vad gäller utrustning. En rutingrupp har startat arbete med detta.

4.8.3 Hallen mars 2016

 Dsk gör en del som skulle kunna överföras till uska, men eftersom

spirometri, bl tr ingår i helhetsundersökning som dsk gör så anses inte det spara tid i Hallen.

 Erfarna Dsk, dessa har tagit över en hel del från Dr som det är brist på.

4.8.4 Backe april 2016

 Pse, fotvård, barnmorska från Strömsund vissa dagar.

 Alla gör fler olika arbetsuppgifter för att minska sårbarhet eftersom de är så få anställda.

 Alla som begär hjälp får det snabbt. Flexibelt arbetssätt- arbetet görs direkt, istället för att lägga ned jobb på att administrera senareläggande av insats.

 2200 listade- 1 dr. Växande verksamhet.

 Har fått ultraljud vilket är mkt bra.

4.8.5 Bräcke april 2016

 Stabil läkarbemanning

 PSE team med psykolog och kurator

 Mkt tid går till asylsökande som behöver hjälp med allt möjligt.

4.8.6 Kälarna april 2016

 Usk och ssk arbetar väldigt tätt. Hjälps åt hela tiden och “tar” varandras patienter.

 Sekr skriver åt Bräcke och andra

 PSE, MVC, BVC, SJG kommer till kälarna ibland.

4.8.7 Odensala april 2016

 PSE har arbetat hårt för att tömma väntelistan, men har ökat sjukfrånvaro hos sig själva- arbetar för att hitta hållbart arbetssätt.

 Kan se värde i att ha enheter gemensamt för Östersund vad gäller ”tyngre”

patienter inom PSE, men även inom sjukgymnastik, diabetes, Astma/Kol eller för andra patientgrupper.

 Rehabkoordinator har en viktig funktion som har lyft arbetsuppgifter från läkare och PSE.

 Förslag om akut team med dr, dsk, usk för lättare åkommor

 Läkarna önskar akuta PSE och sjg tider samt mer Dsk tider.

Förslag om fett + sockerskatt samt ta bort moms på grönsaker! :-) För en mer hälsosam befolkning.

4.8.8 Brunflo juni 2016

 Har genomfört en pilot där MVC, Dsk, Ssk och Sjg har skrivit sjukintyg för 2:a sjukskrivningsveckan. Se projektbeskrivning i slutet av denna rapport.

 Planerar att anställa en apotekare som skall hålla ordning på läkemedelslistor och samordna receptförnyelser mm.

 Har infört pulsmöte på förmiddagens fikarast- ca 15 minuter dagligen.

4.8.9 Funäsdalen juni 2016

 Rehabkoordinatorn har underlättat mycket både för läkare och sjukgymnast

 Lokalerna återkommer som ett stort hinder för vidare utveckling. Trångt, opraktisk, undermåligt. Lokaler sedan 1972 då patientunderlaget såg mycket annorlunda ut. Ombyggnation på gång.

 Ser behov av hjärtsviktsmottagning, hypertonimott, friskvårdsmott, äldressk.

 Mycket nöjda med lättakutverksamhet med Retts triage och akutliggare.

 Nybesök bokas till PSE, Sjg, Dsk eller läkare

 Några övervakningsplatser på Fjällsol skulle underlätta.

 Ca 22 mil till sjukhus, vilket gör Funäsdalen till den HC som ligger längst från sjukhus i landet (ev ligger Gäddede längre ifrån).

4.8.10Torvalla augusti 2016

 Det är önskvärd med bättre integration av olika system in i cosmic så att registrering bara behöver göras på ett ställe.

 Mica har hand om personalrum- fungerar utmärkt.

 En person från arbetsförmedlingen arbetar som sekr- fungerar bra. Kostar inget.

4.8.11Svenstavik oktober 2016

 Uskor menar att mycket mer kan göras av uskor om rätt utbildning ges.

 Ser behov av utökat preventivt arbete.

 Läkarna i Svenstavik föreslår att sjukskrivning 2.a veckan kan göras av DSK, PSE, SJG. Mer primära bedömningar kan göras av DSK, ge Dsk bättre förutsättningar för att kunna göra mer noggranna anamnestaganden.

 Upplever en styrning från specvården.

 Ibland är systemstöd ej anpassad och har annan terminologi än vad som är vanligt i sjukvård vilket försvårar.

4.8.12Myrviken oktober 2016

 En sekreterare som skriver och bemannar kassan- splittrad arbetssituation.

 Varit läkarlösa och chefslösa under en tid vilket har gjort arbetsbelastningen högre framförallt för Dsk. Uppfattar brist på information.

 Ser behov av mer strikta rutiner när det endast finns stafettläkare.

4.8.13Lit december 2016

 Har ca 30 waranpatienter. Problematiskt när stafettläkare inte är vana att ordinera Waran. Önskvärd med en central AK mottagning.

 Av de patienter som får sitt 1.a besök till Dsk går ca 50 % vidare till läkare.

 Ser nytta av mer nätverk för yrkesgrupper för att lättare kunna dela med sig till varandra och hjälpas åt med frågeställningar som rör alla.

 Har öppen mottagning light. Om patient kommer utan bokad tid får dessa hjälp i så stor mån det går.

 Sekr gör en hel del samordning: hjälper hyrpersonal att efterfölja rutiner och introducerar dessa och ordnar behörigheter. Är fortbildningssamordnare. Har kontakt med kommunens personal mm.

4.8.14Järpen januari 2017

 Har yrkesträffar tillsammans med Hallen och Åre

 Har morgonmöten med Dr, ssk och usk.

 Delar vissa resurser med Åre och Hallen. Även lite samarbete med Krokom.

4.8.15Stugun mars 2017

 Samarbete mellan sjukgymnast och PSE vid utbrändhet: fysisk aktivitet och samtal.

 Samarbetar med Hammarstrand vad gäller vissa personalresurser.

 Har kamera och video i virtuellt hälsorum med möjlighet till uppkoppling till exempelvis Hammarstrand. Värden så som blodtryck går från hälsorum via mejl till vårdpersonal som för in i cosmic via ”check up”.

4.8.16Hammarstrand mars 2017

 Pga brist på fasta läkare har en del arbetsuppgifter delegerats till usk.

 Önskar få psykolog, men svårrekryterad.

 Hammarstrand planeras bli Sveriges mest uppkopplade HC.

 Det finns en robot som på olika språk kan ta emot patienten och registrera patbesök- chefen önskar sig en sådan.

 Diabetes ssk har mycket adm ex: boka in pat och registrera i NDR register.

 Ser nytta av att erbjuda hälsokontroller för att tidigt fånga upp sjukdomar så som hypertoni, diabetes mm.

4.8.17Åre, Krokom, Föllinge, Strömsund och Lugnvik har inte deltagit i inventeringen

4.8.18Gemensamt hos fler

 Cosmic upplevs som trögt. Dålig integration med andra system vilket leder till dubbelarbete i registreringar

 Fler HC anger önskemål om bättre samarbete med närliggande

hälsocentraler vad gäller läkarbemanning, jl skrivning, sjukfrånvaro, olika grupper som hålla av PSE, sjg eller andra.

 Att vara tillgänglig i telefonen blockerar mycket tid. Olika sätt att hantera detta ex med kortare öppetider och callbacksystem. Även

lättakutverksamhet har gett mindre tryck på telefonen för en del HC..

 Stafettbemanning innebär merjobb och ett meransvar för övrig personal som skall hjälpa till mer i rutiner och administration. Omfattande kontroll av att patienten får hjälp.

 På fler ställen finns intresse för en självregistreringsapparat med möjlighet att ta betalt. Planer finns för att införskaffa sådana.

4.9 Utmaningar vid förändringsarbete

 Kommunikation: medarbetare som inte upplever att de är informerade och delaktiga är lite villiga att förändra arbetssätt

 Förändrade arbetsuppgifter bör gynna arbetsplatsen- alla idéer passar inte alla arbetsplatser.

 Uthållighet, att inte ge upp om det tar tid.

 Inte göra allt på en gång. Ta små steg i rätt riktning. Annars blir det övermäktigt.

 Att vara en attraktiv arbetsgivare vad gäller ffa löneutveckling kopplad till förändrade och utökade ansvarsområden är en utmaning. Bra med en tydlig och förankrad plan för vad som gäller.

4.10 Framgångsfaktorer vid förändringsarbete

 Ta sig tid att få med sig medarbetarna, diskutera i olika forum över tid- ha inte för bråttom. Att prata om RAK gör att idéer lyfts fram. Utveckling som stående punkt på APT.

 Goda idéer finns hos medarbetarna som ofta själva vet vilka idéer som är bra för den egna arbetsplatsen.

 Projektarbetsgrupper bör innehålla deltagare från samtliga verksamheter som är involverade.

 Uthållighet. Se hinder, men inte låta sig stoppas av dessa.

 Mod och Påhittighet.

 Ändra först det som går enkelt att ändra, sedan det som kan ändras med lite möda, till sist det som kräver lagändringar.

Olika förutsättningar gör att varje arbetsplats har sitt recept på framgång

Mats Brännström: Primärvården i fokus: ”Medarbetarna behöver känna en tydlig förväntan att man ska delta i utvecklingsarbete. Förutom den direkta patientnyttan som en utveckling av verksamheten ska innebära så finns det också andra vinster.

Min erfarenhet är att ett lyckat förbättringsprojekt avsevärt ökar medarbetarnas känsla av att kunna påverka sin vardag vilket har stor betydelse för arbetsmiljö, stressnivåer och arbetsglädje”.

HR direktör i Region huvudstaden i Danmark Sören Hartz: ”Tillitsreformen innebär ökad tillit i verksamheten med medarbetaren som viktigaste källa till utveckling. En förväntan från arbetsgivaren på medarbetaren vad gäller delaktighet i ständig förbättring och utveckling på arbetsplatsen. ”Bottom up”, goda idéer finns hos de som arbetar. Det är bättre med några tydliga mål istället för många oklara mål. För en stadig kurs mot bättre resultat krävs tydliga gemensamma mål som är väl förankrade hos alla medarbetare”.

Tankesättet stöds av Annika Steiber, författare av ”Silicon Valley model”. Hon menar framgång kommer av att lyfta visioner, förvänta sig utveckling av medarbetare och avsätta tid för utveckling samt stödja och belöna de som

medverkar till förbättringar, ”bottom up”, idéer från de som kan verksamheten bäst vilket är de som arbetar ”på golvet”.

5 Två lyckade projekt

5.1 Röntgen remiss av sjukgymnast

Ett projekt startade 2/5-16 och avslutades 31/10-16 vad gäller möjlighet för sjukgymnaster att skriva rtg remiss. Kristine VU projektledare. Arbetsgrupp: Olof medicinsk samordnare PV, Anne Chef rtg, Evelina sjukgymnast, Henrik strålskydd, Johan Moe ST rtg. 6 HC med totalt 12 sjukgymnaster från 6 olika hälsocentraler har ingått i projektet. Utvärdering visar att detta är ett bra arbetssätt som kan breddas.

En risk och konsekvensanalys har gjorts. Varje HC skall lyfta frågan på APT och anmäla intresse om att få använda arbetssättet. Utbildning ges innan. Utbildningen är på 5 timmar och innehåller remissförfarande, genomgång av rutin, möjlighet för frågor, strålskydd.

Utvärdering efter ca 4 månader

46 remisser skrivna av 9 av de 12 remittenter som ingår i projektet.

Utvärdering från rtg ang kvalité på remisser.

 Hög grad av korrekta och relevanta remisser.

 Samtliga remisser var korrekta avseende organ, patient och modalitet (behandlingsmetod).

 Tre remisser hade tveksam frågeställning: meniskskada, cuffruptur och ligamentskada (handled)

 Samtliga remisser hade tydliga och relevanta bakgrundsbeskrivningar.

 Sex remisser saknade statusuppgifter. En remiss hade otydligt status.

Slutsats: lika bra kvalitet som läkarnas remisser.

Sjukgymnasternas utvärdering

 Under 4 månaders projekttid har 0-10 remisser per person skickats in.

 Tidsåtgång 5-15 min per remiss, ”det tar inte mer tid än den tiden vi lade på att leta rätt på doktorn innan”.

 Bra att remisserna har godtagits av röntgen

 Bra arbetssätt

 Patienterna är mycket nöjda, det tar mindre tid och är mindre struligt.

 Lite knas med jl systemet eftersom fysioterapeuten fått registrera remissen på läkarmottagningen.

 Några önskar att få skriva röntgenremiss även på rygg

Planering framöver:

De 6 HC som ingick i projektet fortsätter skriva rtg remiss. Varje arbetsplats diskuterar arbetssättet och anmäler intresse. Planerad repris på utbildningen hösten 2017. 3 ytterligare HC är intresserade i nuläget.

5.2 Sjukintyg 2.a veckan

Pilot i Brunflo, sjukgymnaster barnmorskor, distriktsköterskor och sjuksköterskor har sjukskrivit 2.a veckan.

Utvärdering:

 Tidsåtgång per intyg ca 5 min.

 Inga nackdelar med att inte läkare utför arbetsuppgiften.

 Ökad tillgänglighet för patienten.

 De som utför arbetsuppgiften tycker att det känns bra att kunna hjälpa patienten direkt samt att det spar tid för läkaren som då kan nyttja tiden bättre. Fler uppger också att det känns bra att få nyttja sin kompetens.

 Läkaren spar tid som kan användas till annat.

Breddinföring

En risk- och konsekvensanalys har gjorts och beslut fattades om att de

hälsocentraler som ville använda arbetssättet kunde anmäla intresse och efter en kortare utbildning börja sjukskriva 2.a veckan för utvalda diagnoser. Arbetssättet gäller för Dsk, ssk och ft. Bedömning kan ske i telefon eller vid fysiskt möte.

Förankring gjord hos 2 stora arbetsgivare Regionen och Kommunen, båda är enbart positiva.

Våren 2017 har följande HC genomfört utbildning och börjat använda arbetssättet:

Hallen, Myrviken, Stugun, Hammarstrand, Krokom, Sveg, Strömsund, Bräcke, Torvalla tot 57 personer.

Motgång

Synpunkter från socialstyrelsen om regelverk och från försäkringskassan angående användning av deras intyg har inkommit. Förslag om att införskaffa skriftligt

medgivande från de största arbetsgivarna för att minimera risken för att

patienterna inte skall få sina sjukintyg godkända av arbetsgivaren. Det har dock inte hänt att någon arbetsgivare har underkänt intyget så långt. Eventuellt kan det bli aktuellt att skapa ett eget intyg som gäller sjukskrivning fram till dag 14. I dag använder både läkare och andra yrkeskategorier försäkringskassans intyg som ligger integrerad i cosmic.

6 Primärvårdens resurser som styrande.

Stiernstedt: ”Den svenska hälso- och sjukvården skiljer sig från många i övrigt jämförbara länder genom sin sjukhustunga struktur. Under utredningens gång har det blivit alltmer tydligt att primärvården har svårt att klara uppdraget som ”första linjens vård” och Sverige får anses vara sämre rustat än många andra länder att möta demografiska utmaningar i form av en ökad multisjuklighet i takt med en åldrande befolkning. Många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå.

Sjukhusens akutvård är väsentligt dyrare än motsvarande vård inom primärvården.

Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen och uppdragsfördelningen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården i Sverige är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård samt kommunernas

sjukvård och socialtjänst. En utmaning för det nuvarande sjukhustunga systemet är att få de resurser som är knutna till sjukhuset att i större utsträckning verka

utanför ”sjukhusets väggar” tillsammans med primärvård och kommunernas omsorg, t.ex. genom verksamhet på vårdcentral, i patientens hem eller på särskilt boende. För många av vårdens storkonsumenter är förmågan till samverkan och samarbete mellan kommunernas vård och omsorg, landstingens primärvård och sjukhusen avgörande både för resultatet för den enskilde patienten och för hur effektivt samhällets resurser används”.

Mats Brännströms reflektioner: I Primärvården finns en stark motivation och

önskan att åstadkomma någonting bättre. Oavsett yrkeskategori så ser alla en stor potential i omfördelning av arbetsuppgifter, från arbetsgruppens perspektiv är det långt ifrån optimalt i dag. Man har en naturlig syn på digitala hjälpmedel liksom tilltro till patienternas förmåga att hantera tekniken. Förebyggande arbete ligger långt upp på listan över arbetssätt i framtidens primärvård. Man vill se det förebyggande arbetet som en mer naturlig del och inte som en sidoaktivitet. I tilltagande omfattning skaffar sig nu patienterna fakta via andra kanaler. Det innebär att andra kunskaper hos hälso- och sjukvården sannolikt kommer att värderas upp t.ex. förmåga att lyssna och förklara och kunna lotsa patienterna rätt i systemet. Behövs det kanske till

och med helt nya

7 Slutord

Det har varit roligt och lärorikt att få besöka de olika hälsocentralerna och där få ta del av medarbetarnas erfarenheter, utmaningar och utveckling. Mycket kunskap finns i verksamheten och Regionens medarbetare har många goda idéer i stort och smått.

Det finns också en hel del utmaningar i det svåra rekryteringsläge som råder.

Arbetsbelastningen är på fler ställen hög och svårigheter finns i att avsätta tid till utveckling. Det finns också en trötthet bland en del medarbetare ffa vad gäller IT stöd, ekonomisk läge i Regionen, läkarbrist och brist på andra yrkeskategorier. Löneläget i kommunen uppges ofta som en utmaning eftersom en del väljer att byta arbetsgivare för att få upp sin lön. Chefernas arbetssituation präglas av rekryteringssvårigheter där mycket tid går åt till bemanning. Att bemanna med stafettpersonal ställer stora krav till bra ledarskap, tydliga rutiner och övriga medarbetare. Att arbeta med förbättringar som kan gynna den egna arbetsplatsen uppges som värdefullt, och om medarbetare som vill får kliva fram med idéer samt vara drivande i att genomföra förbättringar tror många att det vill öka yrkesstolthet och förhoppningsvis bidra till att personal önskar stanna kvar vilket i sin tur ökar attraktionskraften hos Region Jämtland Härjedalen.

Referenser

Göran Stiernstedts utredning ”Effektiv vård”:

http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2016/01/SOU-2016_2_Hela4.pdf Mats Brännströms utredning ”Primärvården i fokus”:

http://www.norrlandstingen.se/wp-content/uploads/2017/03/Primarvarden-i- Fokus_rapport-v1.0.pdf

Annika Steiber, teknologie dr i management och organisation, författare till boken ”The Silicon Valley Model – Management for Entrepreneurship".

År 2013 enades den danska regeringen och parterna i den offentliga sektorn

om ett nytt avtal, den så kallade Tillitsreformen, ett nytt styrsystem för den

offentliga sektorn. Avtalet innebär mindre kontroll, och mer på ansvar och tilltro

till medarbetarnas professionalitet och förmåga att leda sig själva.

Framtagningen av Tillitsreformen är en slags motreaktion för att systemet är för detaljstyrt med New Public Management. Vilken effekt har tillitsreformen gett hittills? Hur upplever professionen förändringen? Vad har tillitsreformen betytt för den danska sjukvården som helhet?

Søren Hartz, HR-direktör, Region Hovedstaden. Danmark.

Bilagor

Intyg andra sjukveckan

Bakgrund

De första två veckorna någon är arbetsoförmögen står Arbetsgivaren för sjuklönen. Försäkringskassan blir inblandad först dag 15.

Undantag är de som arbetslösa och de som är föräldralediga. där Försäkringskassan står för sjuklönen från dag 1

Det är praxis att det krävs ett intyg från dag 8 i en sjukperiod, både från arbetsgivaren och från Försäkringskassan. Tidigare har det tolkats att det behövs ett läkarintyg, men det finns inga formella krav att det ska vara just en läkare som skriver detta. Det innebär att andra personalgrupper likaväl kan skriva detta intyg. Det behövs ingen delegation.

Detta heter ”Medicinskt utlåtande för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom”.

På Brunflo HC har man använt en modell där sjuksköterskor och sjukgymnast skrivit intyg för andra sjukveckan. Det har fallit väldigt bra ut. Det har varit enkelt för patienten och det har uppfattas av personalen att det har gått bra att göra dessa bedömningar och positivt att själv kunna slutföra ärendet.

Primärvården har frågat de två största arbetsgivarna i vårt län och både Östersunds kommun och Region JH ser positivt på förändringen.

Rekommendation i Region JH

För att ge en kostnadseffektiv vård och samtidigt ge tillräckligt god medicinsk säkerhet rekommenderar PV-ledningen att distriktssköterskor/sjuksköterskor och sjukgymnaster/fysioterapeuter kan skriva intyg för andra sjukveckan, dvs dag 8 – 14.

En kortare utbildning i hur detta går till bör ingå i förberedelserna. Beslut om detta arbetssätt fattas av enhetschefen och det bör vara förankrat hos medarbetarna.

Aktuella diagnoser

För distriktssköterska/sjuksköterska

Övre luftvägsinfektion diagnoskod J06 Hosta R05 Influensa J11 Virusinfektion B34 Infektiös diarré, magsjuka A09 Tonsillit, halsfluss J03

Exempel på funktionsnedsättning (vad som syns, fynd, vad patienten berättar, lab): Feber, hosta, heshet, yrsel, illamående, diarré, muskelvärk, huvudvärk.

Exempel på aktivitetsbegränsning (vilka arbetsuppgifter patienten inte kan utföra): Trötthet. Svårt att tala. Svårt att koncentrera sej. Svårt att anstränga sej. Ideliga toalettbesök.

För fysioterapeut/sjukgymnast

Akut lumbago (ryggskott) diagnoskod M545 Cervikalgi (nacksmärtor) M542 Skulderledsjukdom M759 Tendinit M779 Distorsion M255 Torticollis (nackspärr) M436 Myalgi (muskelsmärtor) M791

Exempel på funktionsnedsättning: Smärtor, stelhet, värk, hälta, rörelsehinder.

Exempel på aktivitetsbegränsning: Svårt sitta, stå, gå, lyfta, bära. Svårt koncentrera sej. Nedsatt uthållighet. Specifika arbetsmoment kan påverkas av nedsatt rörlighet.

Arbetssätt

1. Personen berättar om sin situation i telefon eller vid besök. Det framkommer att personen inte är tillräckligt frisk för att kunna arbeta efter sjunde sjukdagen.

Det står också klart att det inte gäller någon svår sjukdom så att det behövs

läkarbesök.

2. Om det gäller de diagnoser som är angivna ovan (luftvägsinfektioner, magsjuka, kortvariga smärttillstånd från rörelseorganen) kan intyg för arbetsoförmåga utfärdas.

3. Intyget som finns i COSMIC:s dokument används. Det sparas automatiskt i

COSMIC. Det står automatiskt rätt yrkeskategori vid underskriften (DSK,SjG,DL).

4. Intyget skrivs ut i två upplagor på papper – men skickas inte till

Försäkringskassan. Intygen lämnas till patienten – ett lämnas till Arbetsgivare och ett behålls av pat.

5. Kontakten journalförs alltid, oavsett om det är ett besök eller ett telefonsamtal.

6. Om det framkommer i telefon att hälsoläget kräver en noggrannare medicinsk bedömning bokas tid för det hos läkare eller sjuksköterska.

7. Avgiften för intyget blir 300 kr om det sker via telefonkontakt, samma som besök.

Manual hur intyget fylls i

Patientuppgifter läggs in automatiskt.

Ruta 1: Ifylls enbart vid avstängning enligt smittskyddslagen.

Ruta 2: Diagnoser ifylls med lämplig diagnos enligt de diagnoser som ingår i detta koncept. Diagnosen ska också anges med kod, tre bokstäver eller siffror.

Ruta 3: Aktuellt sjukdomsförlopp: fyll i vad som hänt sedan sjukdomen debuterade.

(ex - 3 dagar sedan fått halsont och feber, idag dessutom kräkning och huvudvärk) Ruta 4: Funktionsbegränsning: ange vad som syns på patienten, vad som framkommer vid undersökning eller via labprover och de besvär som patienten uppger. Se exempel ovan.

Ruta 5: Aktivitetsbegränsning: ange hur besvären som patienten har påverkar dennes arbetsuppgifter.

Se exempel ovan.

Ruta 6: fyll ej i. Ruta 7: fyll i NEJ.

Ruta 8a fyll i yrke/arbetsuppgifter

Ruta 8b fyll i sjukskrivningsgrad 25 – 100 %. Ange datum på detta sätt: 2017-01-30.

Ruta 10: fyll i JA . Ruta 11: fyll normalt i NEJ. Ruta 12: Fyll ej i något.

Ruta 13: Fyll i om det finns särskilda omständigheter.

Övrigt

Detta arbetssätt kan med fördel också användas när det gäller sk

förstadagsintyg

dvs då patienten av arbetsgivaren blivit ålagd att uppvisa intyg redan första sjukdagen.

I detta upplägg ingår inte att barnmorska eller PSE skriver intyg andra sjukveckan.

Rekommendation om det kan tillkomma framöver.

Olof Englund

Medicinsk samordnare för Primärvården i Region JH 17 02 06

Rutin: Röntgen remiss som skrives av Sjukgymnast/ Fysioterapeut

Arbetssättet är ett projekt med start 160502 och avslut 161031.

Syftet är att ge patienterna snabbare väg i vården, nyttja sjukgymnast/ fysioterapeuts kompetens fullt ut och att frigöra tid för läkare.

Röntgen används för att bekräfta en diagnos eller utreda mer när kliniken inte är tydlig. Vid misstanke om allvarligt sjukdomstillstånd behöver läkare kontaktas före röntgen.

Varje röntgenundersökning skall vara kliniskt motiverad!

Röntgenundersökningar som ingår:

AC-led Höft (protesbäcken ingår) Nyckelben Lårben

Axel Knä

Överarm Underben Armbåge Fotled Underarm Fot Handled

Hand

 Vuxna (Fyllda 18 år)

 Konventionell röntgen

Röntgenremiss som inte ingår i projektet och som skrivs av läkare:

Kotpelaren/Ryggen, SI-leder MRT, DT och Ultraljud Barn (<18 fyllda år)

Remissens innehåll

1. Frågeställning:

Var tydlig med frågeställningen, den styr val av metod, projektioner och områden samt underlättar röntgenläkarens bedömning.

Ur primärvårdssynpunkt täcker 6 frågeställningar det mesta:

 Artros?

 Progress artros?

 Felställningar?

 Gamla skelettskador?

 Annat avvikande?

Om näraliggande trauma har föregått besvären och skelettskada misstänks, kontaktas läkare för att avgöra om akut röntgen skall utföras.

Sjukgymnast skall inte skriva remiss för akut röntgen.

2. Anamnes:

Kortfattad bakgrund, relevanta undersökningsfynd

Undvik förkortningar och långa remisstexter, det medför risk för felbedömningar och missförstånd.

Röntgensvar

 Remittenterna får svar på sina remisser i Cosmic under ”att göra” fliken.

 Bevaka remissvar minst 2 gånger per vecka. Lämna över uppgiften till annan vid frånvaro.

 Remittenten ansvarar för att röntgensvaret hanteras på ett säkert sätt.

 Svaret på remissen skall meddelas patienten via telefon eller brevkontakt.

 Journalföring: sammanfattning av svar, hur information till patient har givits och vidare handläggning.

 Vidimera svaret först när punkterna här ovan är utförda.



Fråga läkare på din Hälsocentral vid oklarheter så som:

 Fynd som indicerar fortsatt utredning

 Svårtolkade fynd

 Svårbegripliga röntgensvar

 Frågeställning som inte har besvarats

 När utlåtandet inte stämmer med kliniken o Röntgen inte facit utan en pusselbit.

o Röntgen är ett komplement till klinisk undersökning.

-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-_-

Ingår i projektet gör: Evelina Carnebo, Håkan Danielsson, Martin Kristiansson, Erica Fransson, Johan Gustavsson, Birgitta Edfalk, Stefan Jonsson, Ann-Katrin Päiviö, Ann- Katrin Ramstedt, Sara Öhlén, Josefin Wangerud och Viktoria Wallin.

För att få delta i projektet har samtliga genomgått projektets endags utbildning 14/4- 2016.

Kontaktperson vid eventuella frågor: kristine.bergstrom@regionjh.se

--- --