Beroendelära och MRO-erfarenheter

(1)

Beroendelära och MRO-erfarenheter

Stockholm 2021-01-22

Kerstin Käll, med.dr., överläkare, MRO Psykiatriska kliniken, Beroendeenheten,

Universitetssjukhuset Linköping

Kerstin.kall@regionostergotland.se

Positiv

Negativ P

r o v t a g n i n g

S c r e e n i n g

Verifie- ring

Neg Neg MedicinskMRO Bedömning

Särskild arkivering

Program- ansvarig Test-

team Laboratorieanaly

s Konfirmerin

g

“MRO”

Medicinsk bedömare

•Undersöka, tolka - alternativa förklaringar

•Granska processen:

provtagning till analys

•Kontakta den anställde – ev. klinisk bedömning.

•Meddelar programansvarig

MRO-rollen

Diskussionsämnen

◼

Socialmedicinsk klassifikation

◼

Cannabis

◼

Läkemedelsberoende

◼

Ex. på MRO-bedömningar

◼

Cannabis som medicin (ev) 1

2

(2)

◼

Terapeutisk missbruk/beroende:

medvetet iatrogent, oavsiktligt iatrogent, självetablerad

◼

Epidemiskt missbruk/beroende:

psykosocial kontaktsmitta

◼

Endemiskt missbruk/beroende:

uppstår till följd av ett socialt mer eller mindre tolererat bruk

Socialmedicinsk klassifikation - olika vägar in i missbruk/beroende

Strategier vid epidemiskt missbruk

◼

Primär prevention: förhindra att ungdomar testar narkotika (föräldrar, skolan, media, polisen, tullen, etc)

◼

Sekundär prevention: Tidig upptäckt av experimentellt missbruk innan beroende är etablerat (gatulangningsgrupper,

ravegrupper, drogscreening på arb.platser, i skolan)

◼

Tertiär prevention: Vård och

skadeprevention när beroende redan är etablerat

Vanligaste missbruksdrog: Cannabis

◼ Cannabis sativa innehåller ca 100 olika cannabinoider, varav THC

(tetrahydrocannabinol) är den viktigaste psykoaktiva substansen. CBD annan viktig cannabinoid.

◼ Marijuana är torkade växtdelar.

◼ Hasch är kådan som pressats med olika växtdelar och bindmedel.

◼ Cannabisolja utvinns ur hasch eller marijuana med hjälp av lösningsmedel

4

5

6

(3)

Farmakologi

◼

Det finns cannabinoidreceptorer i hjärnan och endogena cannabinoider som är viktiga för bl.a. minne och inlärning. Stor betydelse under hjärnans utmognad i tonåren.

◼

Syntetiska cannabinoider – ingår i Spice

Farmakologi forts.

◼

Cannabinoiderna är extremt fettlösliga och lagras i fettväven

◼

Det tar sex dagar tills hälften av THC-mängden från ett röktillfälle utsöndrats, resten försvinner på 3-4 veckor

◼

Flera aktiva metaboliter

◼

Vilket ger både ett akut och ett kroniskt rus

7

8

(4)

Ny studie om cannabis påverkan på IQ

◼ Över 1000 ungdomar i Dunedin på NZ följdes mellan 13 och 38 års ålder

◼ Upprepade intervjuer om bl.a. cannabisanvändning.

◼ IQ mättes vid 13 (före cannabisdebuten) och vid 38

◼ Vid 18 års ålder hade 52 st beroendediagnos.

Ytterligare 92 fick det senare

◼ De som vid 18 plus vid ytterligare en intervju bedömdes ha cannabisberoende uppvisade i genomsnitt 8 pkt lägre IQ vid 38 jmf med vid 13, även om de inte längre rökte

◼ Senare diagnos visade ingen sänkning av IQ

Cannabis och psykoser

^(enl.

Ramström)

◼

Höga halter THC ökar risken för psykos, liksom låga halter CBD

◼

Cannabisutlöst delirium – förvirring i samband med rus

◼

Cannabisutlöst toxisk psykos (cannabispsykos)

◼

Cannabisutlöst schizofreni

◼

Interaktion cannabispåverkan och manifest schizofreni

Ökar cannabis antalet insjuknanden i psykos? – ny studie

◼ LANCET mars 2019

◼ Multicenter, fall-kontrollstudie i Europa och Brasilien

◼ Nyinsjuknade i psykos på 11 olika platser (901 st) och lokala kontroller (1237 st)

◼ Dagligt bruk av cannabis gav 3,2 ggr förhöjd risk för psykos

◼ Dito av cannabis med >10% THC gav 4,8 ggr förhöjd risk

◼ 12% av psykoserna skulle kunnat förebyggas (i Amsterdam 50% pga mycket högpotent cannabis där).

10

11

12

(5)

Andra vanliga illegala substanser

◼

Centralstimulantia: Amfetamin, kokain, MDMA och många snarlika substanser

◼

Bensodiazepiner: flera analoger, några extremt långverkande

◼

Opioider: heroin, fentanylanaloger

◼

Hallucinogener: LSD, psilocybin m.fl

Vanligt förekommande preparat vid läkemedelsmissbruk

◼

Opioider

• Tramadol, oxikodon, fentanyl, buprenorfin, metadon

◼

Bensodiazepiner/analoger

• Alprazolam, klonazepam, diazepam, zopiklon, zolpidem

◼

Centralstimulantia

• Lisdexamfetamin (Elvanse), metylfenidat (Ritalin m.fl)

◼

Övrigt: pregabalin (Lyrica), gabapentin

MRO-utlåtande

◼ Bedömning av provsvar Drogtester i Urin

◼ Urinprov lämnat 2014-05-02 på EM gymnasium. Flicka 17 år.

◼ Analyserat på Karolinska Universitetslaboratoriet, Klinisk farmakologi.

◼ Urinprovet är positivt på cannabis.

◼ U-Kreatinin 0,9 mmol/l x

◼ U-Cannabis koncentration 14 ng/ml

◼ Cannabis/Kreatininkvot 16

◼ Provet är negativt på opiater, amfetaminer, kokain och bensodiazepiner

◼ Pat informerad per telefon den 2014-05-08. Hon uppger att hon rökte cannabis helgen innan provet togs. Alltså några dagar innan och att det var ett enstaka röktillfälle, dvs att hon inte röker regelbundet.

◼ Om detta stämmer bör provet kunna vara rent inom någon vecka.

13

14

(6)

MRO-utlåtande

◼ Bedömning av provsvar Drogtester i Urin

◼ Urinprov lämnat 2014-05-06 på EM gymnasium. Pojke 18 år.

◼ Analyserat på Karolinska Universitetslaboratoriet, Klinisk farmakologi.

◼ Urinprovet är positivt på cannabis.

◼ U-Kreatinin 8,9 mmol/l

◼ U-Cannabis koncentration>1000 ng/ml

◼ Cannabis/Kreatininkvot kan ej beräknas

◼ Provet är negativt på opiater, amfetaminer, kokain och bens.

◼ Pat informerad per telefon den 2014-05-12. Han uppger att han rökte cannabis några dagar innan provet togs. Medger också att han rökt ganska länge och ganska mycket. Däremot uppger han att han inte rökt efter att provet togs.

◼ Om det stämmer bör han nu kunna lämna ett prov med cannabiskoncentration inom mätbart intervall, som sedan kan följas i form av Cannabis/Kreatininkvot, som ska sjunka om han inte röker igen.

MRO-utlåtande

◼ MRO-granskning av provsvar drogtester i urin

◼ Kvinna 58 år provtogs på Hälsan och Arbetslivet 2 ggr

◼ Provsvaren visar positivt på cannabis.

◼ 16-01-05 15-11-06

◼ I verifiering är konc. av cannabis 11 ng/ml 8 ng/ml

◼ U-kreatinin 4,8mmol/l 2,8 mmol/l

◼ Cannabis/Kreatininkvot 2,3 2,9

◼ Övriga substanser, nämligen amfetamin, bensodiazepiner, kokain och anabola androgena steroider är negativa i urinen.

◼

◼ Pat är informerad per telefon. Uppger vid båda tillfällena att hon inte rökt sedan september 2015.

◼ Min bedömning är att detta inte kan stämma, då kvoten i stort sett ligger oförändrad efter två månader.

MRO-granskning av provsvar drogtester i urin

◼ Kvinna 45 år. Provsvaret visar positivt för zopiklon (Imovane) i screening och verifikation.

◼ Vidare positivt för amfetamin 1280 ng/ml

◼ Vidare positivt för alprazolam 1450 ng/ml

◼ Etylglukoronid (Etg) 54,2 mikrogram/ml

◼ PEth 0,85mikromol/l

◼ U-kreatinin 6,5 mmol/l

◼ Negativt för cannabis, kokain, heroin/morfin, tramadol, metamfetamin, ecstasy,

◼ MDA samt övriga analyserade bensodiazepiner.

◼ Patienten informerad per telefon. Hon uppger att hon har ordination på Imovane pga sina sömnsvårigheter. Det förklarar att hon är positiv på zopiklon.

◼ Hon berättar att hon var på en fest helgen före provtagningen, där det dracks en del alkohol. Hon uppger vidare att hon under festen råkade förväxla sitt glas med någon. Hon drack bara en klunk men kände sig konstig efteråt och blev orolig. En väninna erbjöd då henne något lugnande, som hon trodde var Stesolid. Hon fick senare veta att det förekom narkotika på festen.

◼ Om det stämmer som hon säger bör hon nu definitivt vara ren från amfetamin i urinen. Även alprazolam (Xanor) försvinner snabbt, så även det bör vara negativt.

◼

16

17

18

(7)

Kvinna som medgivit intag av Stesolid i början av december

Prov 1: 11/12 Prov 2: 11/1

U-krea 10,1 31,1

Temazepam 140 50

Desmetyldiazepam 70 0

Oxazepam 130 180

Kvot Tema/Krea 13,8 1,6

Patienten uppger att hon inte tagit mer Stesolid efter ovanstående intag. Kan det stämma?

Denna kvinna förnekar aktuellt intag av Stesolid, men har haft det på ordination 1,5 år tidigare.

Man f. 1959. Oxazepam

Patienten provtogs 2019-09-21 via C-Survey.

◼ Provet är positivt på oxazepam

◼ U-Kreatinin 14,5 mmol/l

◼ U-oxazepam 60 ng/ml

◼ Patienten har ej uppgett något ordinerat läkemedel som skulle kunna förklara förekomst av oxazepam.

◼ Patienten informeras per telefon 2019-10-08. Han är först frågande till provsvaret men berättar sedan att han har Stesolid hemma som han fått för ryggen för länge sedan. Han hade ont när han senast skulle ut och jobba och tog då en kvarts Stesolid. Han tänkte inte på att uppge det i samband med provtagning.

◼ Oxazepam är en metabolit till Stesolid och eftersom endast den finns i provet, stöder det att han intagit Stesolid en viss tid innan provtagningen. Patienten ger ett allmänt trovärdigt intryck och min bedömning är att man inte behöver gå vidare och informera hans chef. Patienten uppmanas i fortsättningen vara noga med att uppge alla läkemedel han tagit i samband med provtagning.

◼ Bedömningen delges således endast C Survey.

19

20

(8)

Fentanyl

◼ Kvinna född 1980. Urinprov

◼ Patienten provtogs på Hälsan och Arbetslivet 2020-05-25.

◼ U-kreatinin är 30,3 mmol/l

◼ Provet är positivt på amfetamin, vilket är förväntat då hon är ordinerad Elvanse.

◼ Provet är också positivt på fentanyl, vilket patienten ej är ordinerad.

◼ Patienten informerad om provsvaren 2020-06-01. Hon förstår först inte alls fentanylförekomsten, men funderar om det kan komma ifrån att hon bytt fentanylplåster på patienter på akuten dagen innan provet togs. Det är osannolikt men med tanke på den mycket koncentrerade urinen bestämmer vi att hon får komma nästa dag och lämna nytt prov. Sköterskan kallar henne men får till svar ett SMS där hon skriver: …”Jag har använt ett fentanylplåster när min bror råkat ut för olyckan. Hittade det hemma i Dalarna efter min pappa som hade det i livets slutskede. Behöver jag komma på provtagning ändå?

Berättar för min arbetsgivare imorn.”

◼ Kontaktar hennes chef påföljande dag 2020-06-02. Chefen har under dagen haft ett samtal med patienten där patienten inte tog upp detta.

◼ Min bedömning är att det handlar om ett medvetet otillåtet intag

Salivprov 1

◼ Man född 1996

◼ Patienten provtogs 2019-12-11. Salivprov.

◼ Provet är positivt på tramadol >10 ng/ml och Desmetyltramadol >10 ng/ml

◼ Tramadol är ett narkotikaklassat läkemedel av opioidtyp som förskrivs mot svår smärta. Desmetyltramadol är en nedbrytningsprodukt av tramadol.

◼ Provet är också positivt på THC 2,3 ng/ml.

◼ Patienten informerades per telefon 2019-12-16. Han medger intag av tramadol. Han har ett annat opioidpreparat förskrivet pga smärta i axeln, men när den förskrivna medicinen inte räcker kompletterar han med tramadol, som han skaffar på annat sätt. Avseende cannabis röker han det på helgerna men aldrig när han jobbar.

◼ Han är införstådd med att arbetsgivaren kräver total drogfrihet.

◼ Patientens chef informerad per telefon 2019-12-16.

Salivprov 2

◼ Kvinna f 1993

◼ Patienten provtogs 2019-12-11. Salivprov

◼ Provet är positivt på tramadol >10 ng/ml och Desmetyltramadol >10 ng/ml

◼ Provet är också positivt på THC 6,3 ng/ml.

◼ Patienten informerades per telefon 2019-12-16. Hon medger intag av tramadol pga smärta men har det inte på recept utan skaffar det på annat sätt. Hon tar det inte dagligen. Avseende cannabis röker hon det på helgerna men aldrig när hon jobbar.

◼ Hon är införstådd med att arbetsgivaren kräver total drogfrihet.

◼ Patientens chef per telefon 2019-12-16.

22

23

24

(9)

Salivprov 3

◼ Kvinna f. 1997

◼ Patienten provtogs 2019-12-11. Salivprov

◼ Provet är positivt på tramadol >10 ng/ml

◼ Patienten informerades per telefon 2019-12-16.

Hon medger att hon fått en värktablett av mamma när hon hade väldigt ont på arbetet i samband med Black Friday.

◼ Hon säger att hon är emot att ta tabletter och att detta var ett undantag.

◼ Patientens chef informerad per telefon 2019-12- 16.

Saliv 4

◼

Man f. 1996

◼

Patienten provtogs 2019-12-11. Salivprov

◼

Provet är positivt på tramadol >10 ng/ml

◼

Patienten informerades per telefon 2019- 12-16. Han förnekar bestämt att han medvetet tagit någon narkotikaklassad värkmedicin. Han vill snarast ta nytt prov för att visa det.

◼

Patientens chef informerad per telefon 2019-12-16.

Saliv 5

◼

Man född 1991

◼

Patienten provtogs 2019-12-11. Salivprov

◼

Provet är positivt på kokain >5 ng/ml

◼

Patienten informerades per telefon 2019- 12-16. Han medger att han då och då tar kokain, senast fredagen innan testet togs.

Är införstådd med att arbetsgivaren ställer krav på total drogfrihet.

◼

Patientens chef informerad per telefon 2019-12-16.

25

26

(10)

Saliv 6

◼

Man f 1967

◼

Patienten provtogs 2019-12-10. Salivprov

◼

Provet är positivt på kokain 1,5 ng/ml saliv och benzoylecgonine 1,2 ng/ml (en nedbrytningsprodukt av kokain.

◼

Patienten informerades per telefon 2019- 12-16. Han medger utan omsvep att han tagit kokain. Är införstådd med att arbetsgivaren kommer att ställa krav på att han inte ska fortsätta med det.

◼

Patientens chef informerad per telefon 2019-12-16.

Reflektioner om MRO-rollen

◼

Viktigt att ha ett tydligt uppdrag och kontrakt

◼

Betydelsen av att känna till företagets policy

◼

Jag avböjde fortsatt samarbete med denna uppdragsgivare

Cannabis som medicin

◼

”Medical marijuana”

◼

Vad är det?

◼

Vad innebär legalisering?

28

29

30

(11)

Cannabis som medicin

◼

Finns dokumenterat första gången från Kina 2727 före Kr.

◼

Beskrivna effekter på smärta, illamående, aptitlöshet, spasticitet

◼

Pågår modern forskning på renframställda substanser

◼

Finns godkända läkemedel, t.ex.

Marinol och Sativex, Epidiolex

Exempel på godkända läkemedel

◼

Marinol (THC)

• Godkändes av FDA redan 1985 för behandling av

• Illamående vid cellgiftsbehandling

• Avmagring vid AIDS

• Används inte mycket (måttlig effekt, mycket biverkningar)

• Kan förskrivas på licens i Sverige

Godkända läkemedel, exempel 2

◼

Sativex (THC+CBD )

• Munspray mot spaticitet vid MS – även godkänt i Sverige sedan december 2011. Används även vid smärtbehandling

• CBD motverkar hallucinogena biverkningar

31

32

(12)

Ex. 3: Epidiolex

◼

Rent CBD

◼

Godkänt i USA och sedan 19 sept.

2019 även i Sverige vid två ovanliga former av barnepilepsi

• Lennox-Gaustats syndrom

• Dravets syndrom

◼

Oral lösning

CBD-olja – den nya ”haipen”

◼

Marknadsförs aggressivt i USA

◼

Men även i Sverige

◼

Hjälper mot allt

• Smärta

• Sömnsvårigheter

• Epilepsi

• Alzheimers sjukdom

• Skleros

• mm

34

35

36

(13)

CBD som tas via munnen eller inhaleras ska vara godkänt Läkemedelsverket har beslutat att produkter med CBD som tas via munnen eller som inhaleras måste godkännas som läkemedel för att få säljas. Läkemedel behöver godkännas så att man vet vad de innehåller och att nyttan med dem överstiger riskerna.

…

Läkemedelsverkets tillsyn

Läkemedelsverket, som har tillsyn över att reglerna om läkemedel följs, beslutade i mars 2018att förbjuda försäljningen av CBD-produkter som inte är godkända.

Ärendena rör produkter för oralt bruk och inhalation, både till människor och djur. Sedan dess har fler beslut fattats. Vissa beslut har överklagats och prövas nu av Förvaltningsrätten.

Läkemedelsverkets beslut gäller under tiden.

HD-dom B177-19 2019-06-18

◼

Fallet: Innehav av 25 ml CBD-olja framställt av lagligt odlad

industrihampa (som får innehålla max 0,2% THC)

◼

Innehöll låg halt THC

◼

HD fastställde dom för ringa narkotikabrott

Är marijuana/cannabis godkänt som läkemedel?

◼ Myndigheter som godkänner läkemedel t.ex.

Läkemedelsverket i Sverige och Food and Drug Administration (FDA) i USA ställer mycket höga krav för att godkänna läkemedel.

T.ex.

◼ Substansen ska vara väldefinierad och kontrollerad, samma mängd ska ge samma dos

◼ Den ska vara säker och effektiv.

◼ Administrationssättet ska vara säkert.

◼ Substansen ska ha prövats på försöksdjur och människa i flera steg.

◼ Tillverkningen ska vara kontrollerad

◼ Biverkningsprofilen ska vara väl beskriven, mm

37

38

(14)

Har FDA godkänt marijuana som läkemedel i USA

◼

Svar: Nej. Tvärtom har FDA tydligt tagit avstånd från all användning av marijuana för medicinska ändamål

◼

Det är fortfarande förbjudet att inneha, överlåta och sälja cannabis enligt federal lag i USA

◼

Det är förbjudet att köra bil med cannabis i kroppen

◼

Företag har rätt att avskeda anställd som vägrar sluta röka marijuana även om vederbörande är en ”licensierad marijuanaanvändare”

Blev av med jobbet för att han använde medicinsk marijuana för sina smärtsamma benspasmer.

Exempel på argumentation för medicinsk marijuana/legalisering

Vad är det då som har hänt i USA?

◼ 31 delstater, med början i Kalifornien 1996, har genom folkomröstning godkänt marijuanarökning för medicinska ändamål. (14 delstater +

Washington DC har även godkänt för rekreationellt bruk.)

◼ Kampanjerna för att driva igenom dessa lagförslag har varit välorganiserade och välfinansierade

◼ Man har t.ex. använt TV-inslag med gamla svårt plågade patienter och anhöriga som vittnat om hur marijuanarökning lindrat deras plågor vid svåra sjukdomstillstånd, och därmed vädjat till folks medkänsla.

◼ Motståndarna har inte haft en bråkdel av förespråkarnas ekonomiska resurser.

40

41

42

(15)

Hur fungerar det i praktiken?

◼ Om en läkare anser att din sjukdom eller dina symtom skulle kunna lindras av cannabis kan han skriva en rekommendation på ett vanligt papper (ej recept) om detta.

◼ Vidare kan en anhörig eller vän utses till din vårdare.

◼ Därmed kan ni båda inhandla en viss mängd cannabis eller odla ett visst antal cannabisplantor och ni har rätt att inneha cannabis utan att lagföras inom den egna delstaten.

◼ Cannabis saluförs i särskilda butiker, s.k.

dispensärer.

◼ Läkarens rekommendation räcker oftast i ett år oavsett om du tillfrisknar eller ej och kan med stor lätthet förnyas.

43

44

(16)

46

Hur fungerar det i praktiken? - forts.

◼ Det sker ingen kontroll av hur mycket en enskild patient odlar eller inhandlar. Man kan handla varje dag och på flera olika ställen.

◼ Det finns heller inget krav på uppföljning från läkarnas sida.

◼ Läkare som ställer upp på att skriva dessa rekommendationer annonserar i lokala tidningar, radio och TV

◼ Inte alla läkare ställer upp på detta. Vid kontroll av en dispensär fann man att >50% av alla rekommendationsbrev var utfärdade att 2 enskilda läkare

46

47

48

(17)

Forts.

◼ American Society of Addiction Medicine (ASAM) avråder starkt alla läkare från att rekommendera sina patienter att röka marijuana.

◼ Därför att marijuana kan skada patienten

• Psykiatriska biverkningar t.ex. psykoser

• Beroendeframkallande

• Cancerframkallande. 4x fler carcinogena ämnen i cannabis jämfört med tobak

• Förbjudet enligt federal lag

• Läkaren är ej skyddad av sin försäkring

• Läkaren kan riskera att bli av med sin legitimation

Vilka är ”patienterna”?

◼

Ingen systematisk registrering men en genomgång i Kalifornien visade att

◼

52% var under 30 år

◼

72% var under 40 år

◼

Vanliga diagnoser: sömnsvårigheter, ångest, depression, muskelsmärta

◼