Maj Överenskommelse. Missbruks och beroendevården. Värmland

2 200

Maj Maj Maj Maj 2010 2010 2010 2010

Överenskommelse Överenskommelse Överenskommelse Överenskommelse Missbruks

Missbruks Missbruks

Missbruks och beroendevård och beroendevård och beroendevård och beroendevården en en en I

I I I

Värmland Värmland Värmland Värmland

Socialtjänstens och hälso – och sjukvårdens verksamhet för personer med missbruks och beroendeproblematik

Invånarna i kommunen ska mötas av en missbruksvård som är lättillgänglig, välkomnande, hjälpsam, kraftfull, snabb och attraktiv.

Vården ska utgå från en evidensbaserad praktik

I maj 2010 beslöt landstingsstyrelsen, Landstinget i Värmland och direktionen, Värmlands läns vårdförbund att ställa sig bakom överenskommelsen om missbruks- och beroendevård.

Bakgrund till överenskommelsen

Värmlands läns Vårdförbund och Landstinget i Värmland bedriver sedan 2007 tillsammans¹ Beroendecentrum i Värmland. Verksamheten har två syften. Det ena är att erbjuda

abstinensbehandling av hög kvalitet och det andra syftet är att utveckla missbruksvården i länets kommuner tillsammans med lokala aktörer. Verksamheten vid Beroendecentrum samt det utvecklingsarbete som riktar sig till lokala aktörer utgår från de nationella riktlinjerna² och bygger på begreppet evidensbaserad praktik. Beroendecentrum utgår från en

överenskommelse som tydligt reglerar parternas uppdrag i förhållande till varandra och i förhållande till den enskilde. Det här överenskommelsen ska ha en liknande utformning och vara vägledande för det lokala arbetet.

För att tillgodose den enskildes behov av långsiktig förändring av sin livssituation erbjuder Landstinget och Värmlands läns Vårdförbund i samverkan vård och behandlingsinsatser avseende patienter/klienter i Värmland med missbruks/beroendeproblematik. Samverkan bedrivs både på länsövergripande nivå och på lokal nivå.

Överenskommelsen har tillkommit på uppdrag av Landstingsstyrelsen samt på uppdrag av Värmlands läns vårdförbund där samtliga kommuner i länet är representerade.

Utgångspunkt för samarbete

För att förhindra missbruk och tillgodose den enskildes behov krävs en långtgående

samverkan mellan kommunerna och landstinget. Personer med missbruk och beroende ska ges kvalitativt stöd, vård och behandling. Bemötandet ska präglas av respekt för individen som ska erbjudas delaktighet i planering och beslut om den egna vården. Samverkan mellan huvudmännen ska leda till att individens behov av insatser blir organiserade så att denne inte hamnar mellan olika ansvarsområden.

Myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att både samverka och lämna god service enligt Förvaltningslagen och andra lagar. Myndigheterna ska inte bara samverka med andra myndigheter, utan även med andra samhällsorgan, organisationer och andra offentliga och privata företrädare för olika samhällsintressen omfattas av kravet på samverkan.

Överenskommelsen avser att klargöra omfattningen av och innehållet i den verksamhet som parterna skall bedriva samt parternas uppgifter och ansvar med avseende på denna

verksamhet.

Utgångspunkten för överenskommelsen är de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård.

Evidensbaserad praktik

Den som behöver samhällets insatser ska erbjudas hjälp som bygger på bästa tillgängliga kunskap. Målet är att de metoder som socialtjänsten och hälso och sjukvården använder ska vara till nytta och aldrig till skada för brukaren. I en evidensbaserad praktik (EBP) integreras:

1 Bygger på ett samarbetsavtal mellan huvudmännen samt olika delavtal

2 Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård, Socialstyrelsen 2007

• Den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter

• Brukarens erfarenheter och förväntningar

• Den professionelles expertis

I dialog mellan brukaren och den professionelle vägs kunskapskällorna samman. Klienterna har rätt att få veta på vilken grund besluten fattas, av dels etiska, dels rättssäkerhetsskäl.

Beslutsgrunderna redovisas öppet. Det räcker inte att den professionelle hänvisar till personliga erfarenheter, tyst kunskap eller teorier om att hjälpprocessen har ett värde i sig.

Avgränsningar

Överenskommelsen reglerar roller och samverkan mellan parterna vad beträffar missbruk och beroende hos vuxna

Parter

Värmlands läns vårdförbund/Värmlands kommuner samt Landstinget i Värmland

Giltighetstid för överenskommelse

Överenskommelsen gäller tre år.

Mål och syfte

Inriktningsmål

Målet för överenskommelsen mellan Värmlands läns vårdförbund och Landstinget i

Värmland är att den missbruks- och beroendevård som kommuner och landsting erbjuder är utformad i enlighet med befintlig kunskap om effektiva metoder och arbetssätt i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer så att klienter och patienter får insatser av god kvalitet.

Utvecklingsarbetet inom ramen för överenskommelsen ska ta tillvara och utveckla den kompetens som finns lokalt och regionalt för att främja utvecklingen av en mer långsiktig struktur för kunskapsförsörjning. Samordningen och rollfördelningen mellan parterna ska också förbättras.

Syfte

Att utifrån ett klient/patientperspektiv beskriva hur ansvarfördelningen ser ut mellan

socialtjänsten och hälso – och sjukvården och hur samverkan mellan dessa huvudmän ska

utformas. Det gemensamma dokumentet ska också vara ett underlag för lokala överenskommelser mellan huvudmännen.

En länsövergripande överenskommelse ska bidra till att följande skapas på läns nivå:

• En partsgemensam organisation för styrning och ledning

• Samordning av länsövergripande resurser

• Politisk medvetenhet på länsnivå

• Rollfördelning mellan länsövergripande verksamheter och verksamhet som bedrivs lokalt.

En länsövergripande överenskommelse ska bidra till att följande skapas på lokal nivå:

• Lokala överenskommelser som omfattar lokala aktörer. Tydliggör samverkan och roller mellan framförallt socialtjänst och hälso- och sjukvård. De lokala

överenskommelserna utgår från länsöverenskommelsen om missbruks och beroendevård samt socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården

• Lokala styrgrupper som består av chefer från lokala aktörer. Styrgruppen har ett tydligt uppdrag i förhållande till styrdokumentet

• Politisk medvetenhet och delaktighet

• Lokal vårdkedja som innefattar tillgänglighetsgaranti, identifiering av

missbruks/beroendeproblematik, bedömning av individens behov, metoder för att motivera och påverka samt uppföljning. Innehållet utgår från en evidensbaserad praktik

• Brukarmedverkan

• Uppföljningssystem både på individ och gruppnivå

Aktörer

Länsövergripande aktörer

• Värmlands läns vårdförbund

• Beroendecentrum

• Landstinget och framförallt psykiatri och allmänmedicin⁴

• Region Värmland Lokala aktörer

• Öppenvårdspsykiatri och lokal beroendeverksamhet inom landstinget

• Allmänmedicin⁴

• Socialtjänst

Gemensamma begrepp

• Avgiftning ska benämnas, abstinensbehandling

3 Utifrån överenskommelsen. Samarbete sker självklart också med andra aktörer som möter målgruppen i sina verksamheter.

4 Med allmänmedicin menas i den här överenskommelsen allmänmedicinsk verksamhet som finansieras av landstinget; Landstingets vårdcentraler/hälsovalsenheter inom division Allmänmedicin, privata

vårdcentraler/hälsovårdsenheter, privata allmänläkare med vårdavtal samt privata allmänläkare med samverkansavtal/nationell taxa

• Missbrukare ska benämnas personer med missbruks- och beroendeproblem

• Riskbruk är ett bruk av alkohol som är eller kan bli skadligt, men där missbruk eller beroende inte förekommer

• ”Dubbeldiagnos” ska benämnas samsjuklighet dvs. patienter med missbruks- och beroendeproblematik och samtidigt psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom.

• Övriga termer och begrepp ska definieras enligt socialstyrelsens termbank De olika aktörerna benämner den enskilde personen med missbruks eller beroende

problematik på olika sätt. Brukare, klient eller patient ska uppfattas som synonyma begrepp i det här fallet.

Kommunens och landstingets ansvar

Personer som ökar sitt intag av alkohol, narkotika eller beroendeframkallande läkemedel kommer att öka risken för att utveckla missbruks- och beroendeproblem. Detta kan i sin tur medföra att dessa personer utvecklar olika psykosociala, psykiatriska och somatiska besvär.

Omvänt har patientgruppen med psykiatriska tillstånd en större risk än den övriga befolkningen att utveckla missbruks- och beroendeproblem.

Detta viktiga samband, vilket förtydligar att vård och behandling för personer med missbruks- och beroendeproblem utgör ett gemensamt ansvar och uppdrag för både kommunernas socialtjänst och landstingets hälso och sjukvård. Vård och behandling ska ske i samarbete och i förekommande fall tillsammans med arbetsgivare.

Parterna har ett grundansvar utifrån det uppdrag man har enligt lagar och andra nationella styrdokument. När det gäller verksamheten vid Beroendecentrum så styrs också

ansvarsfördelningen av det samverkansavtal som är gjort mellan Värmlands läns

vårdförbund och Landstinget i Värmland. Avtalet gäller för den länsövergripande nivån. Syftet med ett gemensamt styrdokument på länsnivå är att det också ska vara vägledande för det lokala samarbetet.

Dessutom är Socialstyrelsen riktlinjer för missbruks – och beroendevård vägledande för parternas rollfördelning och uppdrag.

Kommunens ansvar

Kommunen har det yttersta ansvaret för att de personer som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som den behöver. Detta ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.

Kommunens arbete kring missbruksproblematik regleras i socialtjänstlagen. Hjälp ska erbjudas både i form av rådgivning, utredning/bedömning och biståndsbedömda insatser.

Socialtjänsten ska aktivt sörja för att den enskilde personen med missbruk/beroende får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk/beroende.

Socialtjänsten ska utifrån ett helhetsperspektiv genomföra en kvalificerade utredning och bedömning av vårdbehov samt planera och genomföra insatserna i samråd med den enskilde och i förekommande fall med dennes anhöriga. Det ska finnas en strukturerad och dokumenterad samverkan för de personer som har behov av insatser från flera aktörer, framförallt landstinget.

Exempel på insatser som kan vara beroende av kommunens storlek och resurser

• Information och rådgivning

• Uppsökande verksamhet

• Utredning och bedömning

• Motivation till förändring

• Återfallsprevention

• Bistånd till abstinens behandling, behandlingshem och familjehem

• Boende och boendestöd

• Arbetsträning

• Psykosocialbehandling

• Färdighetsträning

• Kontaktpersoner

• Anhörigstöd och nätverksarbete

• Ansökan och utredning om tvångsvård jml LVM

Landstingets ansvar

Landstinget i Värmland ska genom att erbjuda kompetent och effektiv hälso- och sjukvård bidra till att skapa förutsättningar för god hälsa. Arbetet med att förebygga, utreda och

behandla sjukdomar och skador samt minska och lindra lidande ska ske på lika villkor och för hela befolkningen i länet.

Enligt Hälso och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvården medicinskt utreda och behandla sjukdomar och skador. Arbetssättet ska utmärkas av delaktighet från den enskilde. Det ska finnas ändamålsenliga och skriftliga rutiner för informationsöverföring och gemensam vårdplanering inom och mellan allmänmedicin, den specialiserade beroendevården, psykiatrin och socialtjänsten. Det ska finnas en tydlig rollfördelning inom hälso- och sjukvården som tydliggör primärvårdens/allmänmedicins roll i förhållande till psykiatrin när det gäller gruppen av patienter med missbruks- och beroendeproblematik.

De delar av missbruks och beroendevården som berör landstinget kan beskrivas i särskilda vårdprogram. Vårdprogrammet beskriver bl a patientgrupp, syfte och mål med programmet, bakgrundsfakta, åtgärder, prognos, utvärdering, förslag på kvalitetsindiakatorer,

dokumentation utöver journal, information till patienter och anhöriga samt referenser.

Allmänmedicin-

Ansvarar för personer med alkoholmissbruk och alkoholberoende

Allmänmedicin ska erbjuda en väl fungerande första linjens hälso – och sjukvård. Det innebär att systematiskt arbeta med tidiga insatser, stöd och behandling av livsrelaterad ohälsa. I arbetet ingår även att erbjuda behandling för personer med riskbruk och behandling av somatiska åkommor som är relaterade till missbruk/beroende. Det här förutsätter att man också använder sig av de bedömningsinstrument som överenskommelsen och

socialstyrelsens riktlinjer anvisar anvisar. Allmänmedicin använder även i övrigt de metoder som överenskommelsen beskriver. Om patienten ex v söker hjälp för psykosocial

problematik eller problematik som brukar vara relaterad till risk eller missbruk finns anledning att göra en mer systematisk bedömning av ev missbruk. .Diagnos om alkoholmissbruk kan också ställas med hjälp av olika former av provtagningar. Visar den här bedömningen på problematik av lättare natur kan allmänmedicin själv ansvara för att motivera patienten att förändra sin livsstil. Samtalskontakt utgår från MI baserad metodik. Vid komplicerad

beroendeproblematik ska samarbete ske med psykiatrin och i förekommande fall beroende enhet. Vid behov ska även socialtjänsten kontaktas. Allmänmedicin ska erbjuda möjlighet till poliklinisk avgiftning för människor med alkoholmissbruk eller alkoholberoende. Former ska finnas för ett samlat ansvarstagande för personer som har behov av insatser från flera aktörer. Det är viktigt att i varje samverkansärende upprätta en skriftlig individuellplan som tydligt anger vilken vårdorganisation som är ansvarig för de olika insatserna. Konsultation och kompetensstöd i enskilda ärenden ska erbjudas vårdgrannar och andra myndigheter

Allmänmedicin har i huvudsak ansvar för personer med alkoholmissbruk och

alkoholberoende enligt den överenskommelse⁵ som finns inom Landstinget. När det gäller narkotikamissbruk finns ett ansvar när det gäller att upptäcka och remittera.

Psykiatrin

Ansvarar för personer med narkotikamissbruk/beroende och för personer med blandmissbruk/beroende

Psykiatrins arbetssätt ska utmärkas av samverkan såväl internt som med vårdgrannar och andra samarbetsaktörer. Det här förutsätter att man också använder sig av de

bedömningsinstrument som överenskommelsen och socialstyrelsens riktlinjer anvisar.

Psykiatrin använder även i övrigt de metoder som överenskommelsen beskriver. Former ska finnas för ett samlat ansvarstagande för personer som har behov av insatser från flera

aktörer. Det är viktigt att i varje samverkansärende upprätta en skriftlig individuell plan som tydligt anger vilken vårdorganisation som är ansvarig för de olika insatserna. Konsultation och kompetensstöd i enskilda ärenden ska erbjudas vårdgrannar och andra myndigheter, särskilt allmänmedicin. Vid behandling av personer med komplexa vårdbehov/samsjuklighet på grund av psykisk störning och missbruk ska detta ske samtidigt och integrerat i

samverkan med beroendevården och socialtjänsten. Behandling av personer med neuropsykiatriska funktionshinder och missbruk ställer krav på integrerade insatser.

Psykiatrin ska utreda, diagnostisera och erbjuda lämplig behandling i de fall funktionshindret kräver specialistpsykiatriska insatser. Även psykiatrin ska använda de

bedömningsinstrument och övriga metoder som beskrivs i överenskommelsen

Psykiatrin har i huvudsak ansvar för narkotikamissbruk och narkotikaberoende. Men också ett ansvar när det gäller mer komplext alkoholmissbruk och beroende.

Beroendevård⁶

Den specialiserade beroendevården, som tillhör psykiatrin, ansvarar för att medicinskt utreda och behandla personer med svår eller komplicerad beroendeproblematik. Beroendevården ska aktivt medverka till att insatserna för personer med komplexa vårdbehov pga psykiskt störning och beroende är samordnade och att det finns dokumenterade, ändamålsenliga rutiner med vårdgrannar och andra samarbetsaktörer i varje kommun. Beroendevården ska sprida kunskap om missbruk och hur det yttrar sig samt om effektiva behandlingsmetoder med att syfta att bidra till andra huvudmäns möjlighet till planering av samordnade insatser.

Vården ska ges med beaktande av LEON principen (vård på lägsta effektiva

omhändertagandenivå) , vilket innebär att personer med behov av grundläggande medicinsk behandling och som inte kräver särskild kompetens ligger inom allmedicinens

ansvarsområde. Även beroendevården ska använda de bedömningsinstrument och övriga metoder som beskrivs i överenskommelsen

Exempel på insatser

• Abstinensbehandling

• LVM läkarintyg

• Rådgivning/motiverande samtal till enskilda i frågor om missbruk/beroende

• Somatiska och psykiatriska utredningar, vård och behandling

• Identifiering, Utredningar och behandling av beroendetillstånd (inklusive medicinsk vård, behandling och rehabilitering av läkemedelsberoende)

5 Ansvars- och arbetsfördelning mellan divisionerna allmänmedicin och psykiatri ,förtydligande utgåva 3 2009- 06-08

6 Beroendecentrum samt landstingets lokala beroendeverksamheter i länet

• Läkemedelsassisterad behandling av beroendetillstånd

• Psykoterapi/samtalsstöd

• Våldsrisk - och suicidriskbedömning

• Neuropsykiatriska utredningar och diagnoser

• Medicinsk behandling av läkemedelsberoende

• Aktivt smittskyddsarbete

• anhörigstöd

Överenskommelse mellan verksamheterna allmänmedicin, psykiatri, internmedicin och akutmottagningarna gällande patienter med alkoholproblem⁷

Identifikation av högkonsument är en uppgift för alla verksamma inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst

Alkoholberusning är i princip ingen angelägenhet för sjukvården

• Vid promillehalt över 3 räknas detta dock som en medicinsk intoxikation som kräver medicinsk bedömning (2) och eventuellt övervakning.

• Vid aggressivitet/våldshandlingar ska vederbörande i första hand omhändertas av polisen. En akut medicinsk bedömning (3) kan i vissa fall vara befogad.

Tillnyktringsfas:

Den fas där alkoholen minskar, kroppsfunktionerna återkommer och nervsystemet

återhämtar sig. Detta är i princip ett normalförlopp och kräver inga insatser från sjukvården.

• Vid samtidig förekomst av psykiatrisk eller somatisk sjukdom kan det bli aktuellt med medicinsk bedömning (4)

• Vid bristande socialt stöd ev.insatser från kommunens socialtjänst (socialjour) (5) Abstinensfas:

Den fas där specifika abstinenssymtom uppträder. Beroende på symtomens svårighetsgrad kan en medicinsk bedömning bli aktuell. Symtomen avgör på vilken nivå patienten ska omhändertas:

• Vid måttliga abstinenssymtom kan ibland medicinsk behandling vara befogad.

Omhändertagande sker hos primärvårdsläkare eller på alkoholpoliklinik.

• Kraftig abstinenssymtom (predelirösa symtom, krampanfall, andra allvarliga kroppsliga/psykiatriska komplikationer) eller risk för sådana (med tanke på missbrukets omfattning) är en indikation för slutenvård( psykiatri /medicin)

• Vid allvarlig delirium tremens som ej svarar på peroral behandling ska inläggning ske inom intermedicin och vård på IVA övervägas.

Eftervård:

Fas där insatser behövs för att upprätthålla fortsatt nykterhet samt förhindra återfall.

• Kommunen ansvarar för att tillhandahålla verksamhet med inriktning på beteendeförändringar hos den som har beroendeproblematik

• Vid ev.behov av medicinering ska primärvårdsläkare kontaktas.

• Vid social problematik (problem vad gäller bostad, arbete, sociala kontakter, ekonomi mm) ligger ansvaret hos kommunen

• Konsultationsinsatser från primärvård och psykiatri kan vara nödvändiga

7Överenskommelse mellan verksamheterna allmänmedicin, psykiatri, internmedicin och akutmottagningarna gällande patienter med alkoholproblem

Vårdrutin Utgåva 2 2009-04-15

• Vid samtidigt psykiatrisk störning ska handläggning ske i nära samverkan mellan psykiatrin och kommunen

• Anhöriga samt frivilliga organisationer ska ses som en resurs (1) Primärvård: familjeläkare/allmänläkare, företagsläkare, privatläkare (2) Internmedicinsk akutmottagning

(3) Primärvård alt psykiatri (4) Primärvård alt psykiatri (5) Socialjour

Innehåll i överenskommelsen mellan kommunerna och Landstinget

Nedanstående är viktiga områden när det gäller insatser för människor med missbruks- och beroendeproblematik och det är därför viktigt att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting. Men det är också viktigt att inom respektive huvudman tydliggöra ansvar och roller.

Prevention och tidiga insatser

Uppdraget att ge tidiga insatser och förebygga missbruks- och beroendeproblem har många verksamheter inom det offentliga området, t ex . Allmänmedicin inkl mödra- och

barnhälsovård, ungdomsmottagningar, allmänmedicin, akutmottagningar, psykiatriska mottagningar, företagshälsovård ,skolhälsovård ,socialtjänsten, familjecentraler m fl

• Som hjälp för att identifiera riskfylld alkoholkonsumtion skall den personal som ansvarar för att möta patienter/klienter ha kompetens för att använda och analysera resultatet av bedömningsinstrument som anvisas av socialstyrelsens riktlinjer.

• Bedömningsinstrument ska användas på nya patienter/klienter och kan med fördel användas i samband med andra modeller för diagnostisering som omfattar andra folkhälsoproblem som t ex rökning, motion, matvanor, sömn

Om det vid ett besök inom kommunens socialtjänst , allmänmedicin eller psykiatrin

framkommer( t.ex. via analys av AUDIT) att patienten/klienten har ett riskbruk av alkohol eller missbruks- och beroendeproblem, ska kort rådgivning initieras

• Kort rådgivning ska bygga på metoden ”Motiverande samtal/MI” en

klient/patientcentrerad metod där patienten utan påtryckning får hjälp att för sig själv klargöra motiven för eller emot ett visst beteende.

Bedömning och dokumentation

Det är viktigt att personal inom socialtjänsten och hälso-och sjukvården och som arbetar med missbruks- och beroendevård kan kommunicera och samarbete på ett professionellt sätt. En förutsättning är att man använder samma terminologi, definitioner och skattnings- och

bedömningsinstrument för att underlätta kommunikationen mellan verksamhetsområdena.

För att upptäcka och bedöma graden av alkohol och narkotikamissbruk hos en person behövs olika evidensbaserade bedömningsinstrument såsom biologiska och psykosociala test. Dessa gör det möjligt att välja åtgärder på rätt nivå och att följa utfallet av de åtgärder som den enskilde erbjuds, dvs. bedöma om åtgärderna har hjälpt den enskilde att minska eller bryta sitt missbruk eller beroende. I Värmland ska de delar inom socialtjänsten som möter människor med missbruks – och beroendeproblematik och de delar av hälso- och sjukvården som man bestämt kunna använda nedanstående psykosociala

bedömningsinstrument:

Bedömnings och screeningsinstrument

• AUDIT , screening av alkoholvanor och identifiering av skadlig konsumtion

• DUDIT, screening av narkotikabruk och identifiering av narkotikakonsumtion

• ASI, bedömning av problemtyngd och hjälpbehov av missbruk och beroendeproblem,samt uppföljning av insatser.

• Medicinska prover

Gemensam klassifikation och definitioner

• ICD 10 , Diagonstik och klassifikation av sjukdomar, kapitel V, psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av psykoaktiv substans.

Psykosocial behandling och läkemedelsbehandling

Personer med ett identifierat missbruks- och beroendeproblem ska i första hand få sin behandling inom socialtjänsten, allmänmedicin och psykiatrin där personen bor

• Det är den lokala ledningen för hälso- och sjukvården och ledningen för kommunens socialtjänst som tillsammans ska planera hur vård och behandling ska organiseras

• Verksamheten ska samordnas lokalt mellan socialtjänstens personal inom

missbruksverksamheten och med yrkeskompetens från allmänmedicin och psykiatrin inom området , t ex läkare och sjuksköterskor.

Abstinensbehandling

Abstinensbehandling ska erbjudas i öppna vårdformer inom landstingets allmänmedicin eller psykiatrins öppenvård. Bl a beroende på typ av missbruk. För mer svåra komplexa tillstånd finns abstinensvård vid Beroendecentrum i Kristinehamn. Inskrivning vid Beroendecentrum förutsätter ett biståndsbeslut jml SoL 4:1. Vid abstinensbehandling bör gemensam

vårdplanering initieras mellan landstingets och kommunens missbruks- och beroendeverksamheter och i förekommande fall med arbetsgivaren.

Samsjuklighet

Med samsjuklighet menas att en klient/patient med missbruk och beroendeproblem samtidigt uppfyller diagnostiska kriterier för ett psykiatriskt och/eller somatiskt tillstånd. Detta samband är relativt vanligt. Personer med missbruks och beroendeproblem har ofta psykiatriska symptom och somatisk ohälsa.

• Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har ett gemensamt ansvar för klienter och patienter med missbruk och beroende och samtidig psykiatriska symtom och somatisk sjukdom.

• Om socialtjänsten misstänker att en klient med missbruks och beroendeproblem har psykisk problematik eller somatisk sjukdom ska , med klientens samtycke, omedelbar kontakt tas med allmänmedicin eller öppenvårdspsykiatri för bedömning.

• Om hälso- och sjukvården misstänker att patient med psykiatrisk problematik och/eller somatisk ohälsa har missbruks och beroendeproblem ska, med patientens samtycke, omedelbar kontakt tas med kommunens socialtjänst.

• En samtidig vård och behandling för båda problemen är viktig, samordnad tillsammans av landstinget och kommunen. Utgångspunkten är samordnad vårdplanering

• Det finns ingen evidensbaserad behandling för samsjuklighet specifikt, men inget talar emot att använda metoder som idag är effektiva för missbruks och

beroendeproblem respektive psykiatriska problem

• Lokalt ska det finnas lokala riktlinjer för samarbete och samordning att behandla klienter/patienter med samsjuklighet. Alla desa klienter/patienter ska ha upprättade planer (samtycke) som är gemensamma mellan kommunens socialtjänst och psykiatrins öppenvård och/eller allmänmedicin.

Läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende Underhållsbehandlingen ska syfta till att den som är beroende av opiater ska upphöra med sitt missbruk samt få en förbättrad hälsa och social situation. Behandlingen ska ses som en långsiktig rehabilitering där det är viktigt att skapa en gemensam och sammanhållen

vårdstruktur med ett nära samarbete mellan sjukvården och socialtjänsten.

Utredning

Landstingets psykiatri erbjuder möjlighet till utredning vid psykiatriska utredningsenheten⁸ för beroendeproblematik i det nya psykiatrihuset som beräknas vara färdigt efter årsskiftet 2011.

Personer som söker underhållsbehandling ska ha haft ett långvarigt opiatberoende.

Utredning och behandling sker enligt socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Sosfs 2009:27 I den utredning som görs innan behandlingen påbörjas ska personens medicinska, psykologiska och sociala situation belysas. Utredningen ska göras i samråd mellan

socialtjänst, hälso- och sjukvård samt den enskilde.

Behandling

Behandlingen sker lokalt med stöd från den länsgemensamma beroendemottagningen.⁹ Behandlingen bygger på två delar dels läkemedelsbehandling, dels psykosocialbehandling.

Båda de här delarna är nödvändiga. Psykiatrin ansvarar för den medicinska behandlingen som också innefattar provtagning, psykiatriska och medicinska bedömningar. Socialtjänsten svarar för psykosocial behandling, stöd och omvårdnad under behandlingsperioden.

Boendestöd och daglig sysselsättning kan också ingå. En gemensam planering görs i varje enskilt ärende mellan den lokala psykiatrin och den lokala socialtjänsten.

Lokalt

Eftersom det ser så olika ut i länet är det nödvändigt att varje kommun gör ett avtal med aktuell öppenvårdspsykiatri samt utformar rutiner för samarbete samt rutiner för hur de här patienterna/klienterna hanteras i respektive verksamhet.

Kontrakt med den enskilde

Det är viktigt att den enskilde vet vad den här typen av behandling innebär och därför bör man reglera innehållet i ett trepartskontrakt mellan den enskilde, socialtjänsten och öppenvårdspsykiatrin. Av kontrakten framgår hur behandlingen är upplagd och de regler som finns för behandlingen samt konsekvenser om man bryter mot reglerna.

Neuropsykiatriska funktionsnedsättning och missbruk/beroende Begreppet neuropsykiatri har kommit att bli liktydigt med diagnoserna autism och ADHD.

Med termen neuropsykiatri avses symtom och svårigheter som har sin grund i hjärnan och hjärnans funktioner. Personer med dessa funktionshinder har svårigheter inom flera områden såsom uppmärksamhet, impulskontroll, reglering av aktivitetsnivå, socialt samspel, inlärning, minne och motorik.

Risken för att utveckla alkohol- och narkotikaberoende är nästan dubbelt så hög för vuxna med ADHD som för befolkningen i övrigt.

8 Namnet på verksamheten ännu inte klart

9 Namnet på verksamheten ännu inte klart

Insatser till personer med den här typen av funktionsnedsättningar förutsätter samverkan mellan många aktörer såsom anhöriga, berörda enheter inom kommun, psykiatri,

allmänmedicin, beroendevård samt kriminalvård. Dessutom är försäkringskassan och Arbetsförmedlingen viktiga aktörer.

Förutom medicinsk och psykiatrisk utredning och behandling krävs även social utredning och olika stödåtgärder i sysselsättning/boende. Det finns också tekniska hjälpmedel som har utvecklats speciellt för denna grupp. Det är också viktigt att ge information och utbildning till personen , anhöriga samt personal om funktionsnedsättningen samt att ge praktiska råd som underlättar för personen att leva med sitt funktionsnedsättningen.

Utredning

I Samarbete med den lokala socialtjänsten gör den lokala öppenvårdspsykiatrin en utredning av den enskildes situation. I den utredning som görs innan behandlingen påbörjas ska personens medicinska, psykologiska och sociala situation belysas. I vissa fall kan det vara nödvändigt att den enskilde skrivs in vid beroendecentrum för att säkerställa att utredningen blir gjord.

Med utgångspunkt från utredningen gör socialtjänsten och öppenvårdspsykiatrin en gemensam planering för den fortsatta behandlingen

Behandling

Innehållet i behandlingen kan bestå av två delar, dels läkemedelsbehandling, dels psykosocial behandling.I all behandling måste man utgå från själva funktionshindret och utifrån det individuella fallet komma fram till lämplig behandling.Öppenvårdspsykiatrin svara i första hand för läkemedelsbehandling och psykopedagogiska insatser (inkl. tex kognitiva hjälpmedel) och socialtjänsten svarar för den psykosociala behandlingen. När det gäller insatserna är det något som regleras i den gemensamma individuella planen i varje enskilt ärende.

Kontrakt med den enskilde

Behandlingen bygger på den enskildes aktiva medverkan och ett trepartskontrakt görs mellan den enskilde, socialtjänsten och öppenvårdspsykiatrin. Av kontrakten framgår hur behandlingen är upplagd och de regler som finns för behandlingen samt konsekvenser om man bryter mot reglerna.

Barn till föräldrar som har missbruks och beroendeproblem

Barn till föräldrar med missbruks- och beroendeproblem ska särskilt uppmärksammas. Viktigt att aktuella aktörer följer bestämmelser om anmälningsskyldighet i SoLså att de här barnen får den hjälp de behöver utifrån sin situation. Barn till föräldrar med missbruks- och

beroendeproblematik ska erbjudas hjälp av socialtjänsten. Även i HSL § 2 har de här barnens behov uppmärksammats och hälso- och sjukvården har en skyldighet att erbjuda stöd.

Gravida kvinnor med missbruks- och beroendeproblem

Intag av alkohol, narkotika eller beroendeframkallande läkemedel under graviditet kan ge skadliga effekter på fostret, vilket innebär att gravida kvinnor utgör en särskild riskgrupp som måste uppmärksammas.

• Mödravården har vid inskrivning av gravida kvinnor ett särskilt ansvar och uppdrag att utföra screening (AUDIT ) av de blivande föräldrarna. Identifieras ett riskbruk ska kort rådgivning initieras enligt metoden motiverande samtal / MI. Om screeningen visar på mer omfattande problematik ska kontakt tas med socialtjänsten.

• Arbetet utgår i övrigt från rutiner och arbetssätt som finns beskrivet i det vårdprogram som landstinget ska fatta beslut om hösten 2010.

Läkemedelsberoende

Principen är att den vårdgivare som startat medicineringen också primärt ansvarar för att försöka avsluta denna. Det handlar om att upptäcka ett missbruk/beroende och ta ställning till en poliklinisk nedtrappning. Då det finns behov ska det finnas möjlighet till somatiskt omhändertagande. Det kan också i vissa fall handla om att vårdgivaren utreder ett eventuellt behov av abstinensbehandling.

För närvarande finns möjligheter att allmänmedicin och psykiatrin remitterar patienter till smärtkliniken om det är så att man inte kan klara nedtrappningen själv.

I det psykiatrihus som är färdigt efter årsskiftet 2011 kommer det att finnas slutenvårdsplatser för den här målgruppen.

Många gånger finns det också anledning att socialtjänsten har ett ansvar för den här gruppen av individer. Det handlar om personer som har en mer komplex problematik. Det rör sig också om personer som både har ett missbruk av både legalt förskrivna läkemedel och läkemedel som han/hon skaffat sig illegalt eller personer som förutom ett läkemedels missbruk också har ett alkohol eller narkotikamissbruk/beroende.

I de här fallen ska bestämmelserna i SoL och HSL om samordning av de individuella planerna tillämpas.

Brukare

Brukarens erfarenheter är en viktig del av begreppet evidensbaserad praktik och båda huvudmännen har därför ett stort ansvar att använda arbetsformer som tar tillvara brukarnas erfarenheter och önskemål. Brukarmedverkan sker på olika sätt.

Det mest grundläggande är att brukare/patient känner inflytande över den behandling som han/hon är föremål för. Inflytande kan också ske via brukarföreningar Med

brukarförening avses intresseföreningar för personer med egna erfarenheter av missbruk/beroende och/eller deras närstående.

Hur det här ska ske kan se olika ut i länet eftersom förutsättningarna är olika. Det här är därför en viktig del av de lokala överenskommelserna.

Anhöriga/Närstående

Den enskildes anhöriga/närstående är en viktig målgrupp och kan självklart vara en viktig förutsättning för den enskildes rehabilitering. På samma sätt som

brukarperspektivet ska ingå i lokala överenskommelser är det också viktigt att beskriva hur huvudmännens anhörigverksamhet ska bedrivas.

Gemensam individuell plan

Alla som får vård och behandling från båda huvudmännen ska ha en gemensam

genomförandeplan. Den ska vara skriftlig och den ska beskriva det gemensamma uppdraget.

Planen upprättas med utgångspunkt från den enskildes behov av insatser och i samråd med denne och berörda huvudmän. Kan också vara andra än socialtjänsten och landstinget. Ex v företagshälsovården och privata aktörer.

Den 1 januari 2010 infördes en skyldighet för kommuner och landsting att upprätta individuella planer för alla personer som behöver det för att kunna få alla sina behov

tillgodosedda genom insatser från båda huvudmännen. Reglerna syftar till att säkerställa att samverkan mellan huvudmännen fungerar. Missbruksvården är ett exempel på en

verksamhet inom socialtjänsten där bestämmelserna kan få stor betydelse. Inom hälso- och

sjukvården finns stora behov av planering för patienter i den psykiatriska vården och beroendevården. Kommuner och landsting ska också träffa överenskommelser om

samarbete kring personer med psykisk funktionsnedsättning. Samtidigt införs en regel om hälso- och sjukvårdpersonalens skyldighet att beakta vissa barns behov av information, råd och stöd.

Ny lagregel om gemensam planering

2 kap 7 § socialtjänstlagen och 2 g § hälso- och sjukvårdslagen

När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och

sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas.

Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.

Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs,

2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för,

3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

Förutsättningar för individuell plan

När en enskild behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska landsting och kommun tillsammans upprätta en individuell plan om det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Till en sådan plan krävs den enskildes samtycke.

Arbetet ska om möjligt göras tillsammans med den enskilde och även med anhöriga, om inte den enskilde motsätter sig det.

När ska arbetet med en individuell plan påbörjas?

Arbetet med planen ska påbörjas skyndsamt, så snart ett behov av en plan har upptäckts. I normalfallet innebär det att den första kontakten mellan landsting och kommun tas inom några dagar från det att ett behov har identifierats. Tiden måste dock anpassas till behoven hos den enskilde. Ibland kan det vara nödvändigt med en omedelbar planeringsinsats från kommun och landsting.

Behovsbedömning

En individuell plan ska bara upprättas när det finns ett behov av det. Det är de två

huvudmännen som ska avgöra i vilka fall det finns behov av en individuell plan. Skyldigheten att upprätta en plan är dock långtgående och situationer där den enskilde eller närstående nekas en individuell planering bör vara undantagsfall.

För att ta ställning till om en individuell plan ska upprättas måste alltså en behovsbedömning göras. Uppgifterna i en epikris eller en utredning av biståndsansökan bör i många fall kunna ligga till grund för en bedömning av om insatser behöver samordnas.

En tydlig situation när en individuell plan behövs är när insatser från andra huvudmän är nödvändiga för att den myndighet eller huvudman som gör bedömningen av

planeringsbehovet ska kunna fullgöra sitt ansvar. Det kan handla om en person som har sociala insatser från kommunen men som har svårt att ta emot dessa om han eller hon inte samtidigt får medicinska rehabiliteringsinsatser.

När det gäller personer med en psykisk sjukdom som samtidigt missbrukar bör man som huvudregel utgå ifrån att en plan behövs för att deras behov ska tillgodoses.

Innehållet i den gemensamma individuella planen Planen ska innehålla:

1. En beskrivning av den enskildes behov utifrån ett helhetsperspektiv 2. Mål och delmål för de olika aktörerna

3. Vilken vårdgivare som ansvarar för de olika insatserna och vem som har samordningsansvaret

4. Den planerade hälso- och sjukvården samt socialtjänstens planering gällande boende, sysselsättning och psykosocialt stöd och vid behov samverkan med andra huvudmän

5. Beskrivning av hur ev barn till den enskilde berörs av insatserna 6. Vem som är ansvarig för att planen följs upp och när detta ska ske

7. Behovsbedömningen bör vara systematisk och dokumenteras så att uppföljningar blir möjliga.

Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde så att han eller hon ges möjlighet att delta aktivt. Det är hans eller hennes behov och önskemål som ska utgöra utgångspunkten för planeringen. Planeringssituationen måste så långt som möjligt anpassas efter den enskildes förmåga att delta.

Lokala överenskommelser och lokal samverkan

Lokala överenskommelser som omfattar lokala aktörer ska träffas mellan huvudmännen.

Överenskommelserna tydliggör samverkan och roller mellan framförallt socialtjänst och hälso- och sjukvård. De lokala överenskommelserna bygger på den länsövergripande överenskommelsen men utgår från lokala förhållanden och behov.

Det är viktigt att det finns en lokal ledningsorganisation/styrgrupp som består av chefer från lokala aktörer. Styrgruppen har ett tydligt uppdrag i förhållande till både den

länsövergripande överenskommelsen och de lokala överenskommelser som görs

Handlingsplan för utveckling och implementering av Överenskommelsen

För att genomföra överenskommelsen i Värmland måste olika aktiviteter genomföras tillsammans mellan personalen inom kommunernas socialtjänst och landstingets hälso- och sjukvård. Följande aktiviteter ska genomföras:

• Värmlands läns vårdförbund och landstingsstyrelsen beslutar att länsdokumentet ska gälla för alla kommuner och alla hälso- och sjukvårdsverksamheter i Värmland.

• Det är viktigt att samordna och tydliggöra de olika delarna i den missbruks- och beroendevård som landstinget erbjuder utifrån en helhetssyn.

• Den länsövergripande styrgruppen för beroendecentrum har till uppgift att ansvara för implementering och uppföljning av överenskommelsen. I styrgruppen ingår politiska representanter från Värmlands läns vårdförbund och från landstinget. Dessutom ingår chefstjänstemän från Beroendecentrum, psykiatrin och allmänmedicin.

• Viktigt att man bestämmer och tydliggör förutsättningarna för respektive huvudman att genomföra innehållet i överenskommelsen. Resursbehov, kompetensutveckling m m är viktiga frågor.

• Personal¹⁰ som möter patienter/klienter ska utbildas i basal missbruks- och beroendelära

• All utsedd personal som möter patienter/klienter ska utbildas i att använda och att tolka bedömningsinstrumenten AUDIT/DUDIT och andra bedömningsinstrumet som kan vara aktuella

• Särskild utsedd personal inom varje kommuns socialtjänst och psykiatrin ska utbildas i bedömningsinstrumentet ASI samt diagnosinstrumentet ICD 10

• All personal som möter patienter/klienter och personal som arbetar med målgruppen inom kommunens socialtjänst, allmänmedicin och den psykiatriska öppenvården ska utbildas i MI baserad rådgivning (motiverande samtal)

• Att metoder och arbetssätt som bygger på evidensbaserad praktik används i en strukturerad vårdkedja

• Specialiserad verksamhet för missbruk- och beroendevård organiseras inom varje kommun i samarbete mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Det här utgår självklart från de förutsättningar som finns i kommunen. Det är möjligt att samarbete mellan kommuner för att på så sätt skapa förutsättningar för specialisering

• De delar av missbruks och beroendevården som berör landstinget kan beskrivas i särskilda vårdprogram. Vårdprogrammet beskriver bla patientgrupp,syfte och mål med programmet, bakgrundsfakta, åtgärder , prognos, utvärdering, förslag på kvalitetsindiakatorer,dokumentation utöver journal, information till patienter och anhöriga samt referenser

Uppföljning av överenskommelsen

Värmlands läns vårdförbund och landstinget i Värmland ska följa upp den här överenskommelsen vart annat år fro m 2010. Uppföljningen sker i samarbete med kommunernas socialtjänst samt aktuella verksamheter inom Landstinget.

Avvikelser från överenskommelsen hanteras i första hand av den länsgemensamma styrgruppen för beroendecentrum.

10 Allmänmedicin, öppenvårdspsykiatri,beroendemottagningar och motsvarande samt socialtjänstens IFO verksamhet