Lätta hjärnskador hos barn och ungdomar
Ingrid Emanuelson Docent, Överläkare
Mild traumatic brain injury
editorial Gerstenbrand and Stephan Brain Injury 2001; 15(2): 95-97
Minor head injury
Traumatic head injury
Traumatic head syndrome
Post-brain injury syndrome
Mild concussion syndrome
Post-concussion syndrome
Traumatic cephalalgia
Definitioner
Ingen konsensus
Fortfarande förvirring
Inklusionskriterier varierar
Pågående diskussion om hur frekvent restsymptom förekommer
Kontroverser angående uppkomsten av dessa
Definition av lätt hjärnskada
Mild Traumatic Brain Injury Committee 1998 (Seville)
ACRM American Congress of
Rehabilitation Medicine rekommenderad av WHO
SHIC Scandinavian Head Injury Classification
SBU
Mild traumatic brain injury committee- 1998
LOC </= 30 min
PTA </= 24 tim
Yr, desorienterad, eventuellt focalneurologiska fynd
Fysiska symptom
Kognitiva avvikelser
Beteendemässiga förändringar
Och/ eller ändringar i emotionella svar
ACRM
LOC < 30 minuter
PTA < 30 minuter
Och/ eller normalt DT fynd
SHIC
GCS 14-15
LOC < 5 minuter
Inga neurologiska fynd
SBU Hjärnskakning
Medvetandeförlust/ Minnesförlust
GCS 15
Normal neurologi
Management of children with head injury in the Stockholm region of Sweden
Falk A-C, Cederfjäll C, Klang-Söderqvist B, Eriksson B, von Wendt L,
Ålder 0-15 år
Hjärnskada enl. SHIC
Incidens 865/100.000
7-13% hade restsymptom 3 månader efter skada
A prospective population-based follow-up study of mild TBI in children
Dahl E, v Wendt L, Emanuelson I
Ålder 0-16 år
Hjärnskada enl. ACRM
Incidens 468/100.000
13% hade restsymptom efter 3-6 månader
Internationella data
USA Kraus approx.
600/100.000
Nya Zeeland Wrightson et al.
> 15 år 437/100.000
< 15 år 252/100.000
Många behandlas inte på sjukhus
Mer vanligt hos pojkar
Tonåringar oftare drabbade
Fall och trafikolyckor vanligare
Postcomotionella symptom 3 månader efter skada
Falk et al.2006 13 % hos 0-15 år
Dahl et al.2006 13 % hos 0-16 år
Wrightson et al. 1997 30%
Mittenberg et al.1998 Hög frekvens huvudvärk, yrsel, ljuskänslighet och koncentrationsproblem
Yeates et al. 1999 mindre vit substans MR
Satz et al. 1997 kvarstående problem vanliga ofta ass. med kognitiva avvikelser
Postcomotionella symptom
Huvudvärk
Yrsel
Trötthet
Illamående
Otålig
Ljuskänslig
Deprimerad
Irritabel
Synsvårigheter
Sömnsvårigheter
Nedsatt minne
Nedsatt koncentration
Dubbelseende
Andra symtom
Övervakning på sjukhus eller DT och hemgång om normala fynd
Octopus studien
Multicenter studie sjukhus=14, 1000 pat.
> 6 år gamla.
80 hade onormal DT
9 allvarliga komplikationer spårades 1 patient dog
Båda strategierna lika säkra
Risker vid lätt hjärnskada
Utveckla pågående blödning 3-9 års ålder (Murgio et al. 2001)
Svårt att bedöma barn < 3 års ålder
Syftet med akut handläggning av lätt hjärnskada
Att i tid upptäcka en livshotande blödning så att behandling snabbt kan sättas in
Octopus studiens fynd
Onormala fynd hos 9%
1% krävde neurokirurgisk sjukhusvård
Uppföljningsprogram internationellt
Management of mild traumatic brain injury; lack of consensus in Europe
De Kruijk et al. Brain Injury 2001; 15(2): 117-123
CT 66%
MR 9%
Eeg 46%
Sjukhusinläggning 94%
I säng 1-14d 41%
Sjukskriven 1-30d 64%
Uppföljning 1 gång 70%
Uppföljningsprogram
Astrid Lindgrens mottagning 2009
Commotio-studien i Göteborg 1994-1996
Uppföljningsprogram 1 år efter lätt till medelsvår TBI 2000 i Västra Götaland 2003
Commotio-studien
1994-1996
Danielson S, Lundberg A, Backteman T.
Alla barn som reg. som commotio vid DSBUS akutmottagning under 1.5 år
Broschyr med information
Uppringda av kurator 4 veckor efter skada
Erbjuden läkarbesök vid kvarvarande symptom
Early community outreach intervention in children with acquired brain injury
Emanuelson I et al. International Journal of Rehabilitation Research 2003; 26(4): 257-264
Lätt TBI inom VRG erbjöds utredning och uppföljning tom 1 år efter skada.
Telefonrådgivning av läkare, kurator och lärare
Medverkan från hela teamet vid skolmöten
Hur hantera övriga restsymptom?
Adekvat information till hela familjen
Få information om barnets svårigheter av föräldrarna
Fånga upp de barn som har kvarvarande symptom 3-6 månader efter skadan
Långtidsuppföljning
Posttraumatiska besvär, HV, yrsel, svår med minne och koncentration, ljus- och ljud-känslighet
Motoriska störningar
Beteendeproblem
Inlärningsproblem
Oxford Head Injury Service protocol
Wade et al.
Minskning av ångest
Rekommendationer angående dagliga aktiviteter
Rutin uppföljning minskade ”social morbidity” and svårighetsgrad av post commotionella symptom
Comparative evaluation of corpus callosum DTI metrics in acute mild and moderateTBI; It,s correlation with neuropsychometric tests
Kumar et al.
Brain Injury 2009; 23(7): 675-685
Avvikelser i cc var vanligare hos dem med måttliga skador jämfört med dem med lätta hjärnskador
Detta var associerat med sämre
neuropsykologiska resultat 6 månader efter skada.
Predictorer för dåligt utfall 20 år efter skadan
Indicators of complicated mild TBI Nestvold K.
Kombination av PTA > 30 min
Eeg patologi inom 24 tim efter TBI
Mild TBI and the impact of early intervention on late sequelae; a randomized controlled trial
Holmqvist Andersson E, Emanuelson I, Björklund R, Stålhammar D Acta Neurochirurgica
Borås
Population 182 048 31 dec 2000
Tid 6 sept 1997-30 sept 2001
Inklusion 16-60 år
MTBI enl ACRM´s kriterier
Exklusion: tid.hjärnskada, psyk. Sjd, MR, droger, språksvårigheter, < 2 mån efter reg. skada
Förutsättningar, gruppstorlek
15 % diff. Mellan intervention och
kontroll-patienterna med power på 80%
och sign. nivå på 5%, behövdes 230 pat, 115 kontroller. Drop-out rate 15%.
Totalantal 384 då drop-out rate endast 10%
Randomisering 2:1 (patienter/ kontroller)
Allokering till grupp med automatisk randomisering enl. Pocock
A prospective, population-based, follow-up study of mild TBI in children
Dahl E, von Wendt L, Emanuelson I
Injury Dec 19 2006 ( e-published ahead of print)
Skallskaderegistret Borås
Barn och ungdomar 0-17 år
Skadade 1 jan-30 juni 1999, 1 april-30 sept. 2000
Exkluderade; svårare skallskador av MTBI enl. ACRM
Number of children in groups by age and gender, incidence rates per 100.000 and confidence interval
Age Boys Girls Incidence Boys
CI Boys
Incidence Girls
CI Girls
0-4 40 36 837 780-893 767 712-821
5-9 31 27 476 433-518 433 392-473
10-14 35 14 578 530-625 231 202-262
>/= 4 5 174 149-201 230 201-261
Femårsuppföljning av Boråsmaterialet
2005-2006
192 barn med lätt TBI
88 kontrollbarn
Syfte; Hur ser hälsotillståndet ut 5 år efter lätt TBI, kvarstående besvär i patientgruppen jämfört med
kontrollgruppen
Ingående utredningar
Brev
SF 36
SCHQ
Besvärsenkät till barn och förälder
Motorisk bedömning
Besvär- 21 item PCSQ
62 skadade av 192 ( inga nya incidenter)
38 av 88 kontroller
Patienterna hade signifikant fler symptom än kontrollerna avseende
Ljudkänslighet ( p<0.012)
Yrsel (p< 0.028)
Talsvårigheter (p<0.013)
Emotionell labilitet ( p<0.025)
Huvudvärk ( p< 0.011)
Nackvärk ( p<0.010)
Enhetligt nationellt uppföljningsprogram?
6 mån, 2 år, 5 år efter skadan
Information
Kognition
Kondition
Depression
MRI