Landstingets revisorer Revisionsrapport September Väntetider för patienter med prostatacancer

(1)

Väntetider för patienter

med prostatacancer

(2)

(3)

Innehållsförteckning

1 Bakgrund...1

2 Uppdrag ...1

3 Revisionskriterier ...1

4 Granskningsansvarig...3

5 Avgränsning, metod och urval...3

6 Resultat av granskningen...5

6.1 Från misstanke till diagnos och behandling...5

6.2 Från misstanke till diagnos ...5

6.3 Besöksgarantin och kömiljarden...7

6.4 Behandlingsgarantin och kömiljarden ...8

6.5 Vad styr väntetiderna? ...9

6.5.1 Riktlinjer och vårdprogram ...9

6.5.2 Kommentarer som framkommit i intervjuer ...10

6.6 Uppföljning, rapportering och åtgärder ...14

6.7 Hälso- och sjukvårdsnämndens ledning styrning och kontroll kring väntetider ...14

7 Revisionell bedömning...16

Bilaga 1, resultatredovisning för delmomenten i vårdkedjan

(4)

(5)

Postadress Besöksadress Telefon E-post Internet

Landstinget Västernorrland Storgatan 1, Härnösand 0611-800 00 revision@lvn.se www.lvn.se

871 85 HÄRNÖSAND

Anders Emnegard

Distribution

1 BAKGRUND

Enligt den nationella cancerstrategin uppvisar cancervården i Sverige generellt sett jämförelsevis goda medicinska resultat. Det finns dock problem med bland annat fragmentering av vården och långa och varie- rande väntetider. Dessa problem är inte unika för cancervård, men de kan bli särskilt påtagliga för cancerpatienter, eftersom sjukdomsförlop- pet ofta är långt och berör många olika discipliner.

Vad har hänt sedan den nationella cancerstrategin kom år 2009 och hur ser det ut inom Landstinget Västernorrland idag?

2 UPPDRAG

Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget bedriver en god vård på lika villkor för hela befolkningen avseende väntetider och vår- dens tillgänglighet.

Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig styrning, ledning och kontroll över cancervården?

Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt att cancervården ger en god vård på lika villkor avseende väntetider och vårdens tillgänglighet?

Uppdraget är avgränsat till väntetider och vårdens tillgänglighet för patienter som fått diagnosen prostatacancer.

3 REVISIONSKRITERIER

Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriteri- erna hämtas bland annat från lagar, interna regelverk, policyer och full- mäktigebeslut.

(6)

Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av:

 Kommunallag (1991:900), 6 kap, 7 §

 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), 3 g §

 Förordning (2010:349) om vårdgaranti, 2 §

 Patientsäkerhetslag (2010:659), 3 kap, 1 §

 Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9) och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

 Reglementen för Hälso- och sjukvårdsnämnden respektive Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden

 Landstingsplanerna för åren 2011-2013 och 2012-2014 Nämndernas ansvar för ledning styrning och kontroll

Genom patientsäkerhetslagen har det förtydligats att det är vårdgivarens ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upp- rätthålls. Vårdgivaren ansvarar också för att tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem i arbetet med att systematiskt och fortlö- pande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Enligt landstingets reglementen fullgör nämnderna de uppgifter som landstinget har i egen- skap av vårdgivare, inom respektive verksamhetsområden.

Nämndernas ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten kommer också i uttryck i kommunallagen. Nämnderna ska inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är till- räcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt.

Vårdgarantin

Sedan den 1 juli 2010 är vårdgarantin inskriven i hälso- och sjuk- vårdslagen. Nivåerna i garantin regleras i en särskild förordning. Inom den specialiserade vården innebär vårdgarantin dels en besöksgaranti inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats och dels en behandlings- garanti inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att patienten ska få den aktuella behandlingen.

Kömiljarden

Stimulansersättningen till landstingen för förbättring av patienters till- gänglighet till hälso- och sjukvård (den så kallade kömiljarden) är upp- delad i två prestationsnivåer. De två målnivåer som ska uppnås är att 70 procent respektive 80 procent av patienterna ska få sitt specialistbesök inom 60 dagar samt att lika stora andelar av patienterna i nästa steg får beslutad behandling inom 60 dagar.

(7)

Målen i landstingsplanen

Landstingsplanerna för åren 2011-2013 och 2012-2014 lyfter fram god vård och tillgänglighet som strategiska och viktiga mål för landstingets utveckling: Medborgarnas tillgänglighet till god vård av hög kvalitet och med hög patientsäkerhet är det högst prioriterade målet i landstingets verksamhet. Vården ska ges efter var och ens behov, med god till- gänglighet och bra bemötande, med rätt kompetens, på rätt vårdnivå och med rätt val av behandling. Verksamheten ska uppfylla kraven enligt den lagstadgade vårdgarantin. Verksamheten ska dessutom uppfylla de villkor som gäller för att ta del av den statliga prestationsbaserade er- sättningen för tillgängligheten.

4 GRANSKNINGSANSVARIG

Yrkesrevisor Anders Emnegard har svarat för granskningsarbetet.

5 AVGRÄNSNING, METOD OCH URVAL

Granskningen genomförs med hjälp av dokumentstudier, intervjuer, samt en retrospektiv journalgranskning.

I journalgranskningen har vi följt samtliga 48 patienter (Länssjukhuset 21, Sollefteå sjukhus 5, Örnsköldsviks sjukhus 22) som startade sin väg genom vårdkedjan (se figur nästa sida) i primärvården och som påbörja- de sin behandling mot prostatacancer under första halvåret 2011.

Urvalet av patienter har gjorts ur Nationella prostatacancerregistret.

Följande urvalskriterier och avgränsningar i materialet har använts:

 Den aktuella tidsperioden valdes för att undvika effekter av eventuel- la eftersläpningar i rapporteringen till prostatacancerregistret.

 Urvalet består av patienter med intermediär risk, hög risk samt patienter med dottertumörer som spridit sig i kroppen. Därmed har patienter med lågrisktumörer exkluderats, då en behandling ofta inte är aktuell för dessa.

 För att få en sammanhållen bild av en (1) vårdkedja har urvalet i ett andra steg avgränsats till samtliga patienter som började vårdkedjan i primärvården och där remissen från primärvården har registrerats som ett vårdåtagande i journalsystemet. Därmed har cirka en tredjedel av patienterna i grundurvalet exkluderats. Dessa började vårdked- jan genom en remiss från annan specialistmottagning eller genom att själv söka vård vid specialistmottagningen.

 Samtliga patienter i urvalet har tagit minst ett PSA-prov i primärvår- den innan remissbeslutet till specialistvården. Granskningen är av- gränsad till det (sista) PSA-provet, som tillsammans med övriga un- dersökningar i primärvården, föranledde en remiss till urolog.

(8)

 Gemensamt för patienterna är också att det är ett (1) vävnadsprov som, tillsammans med övriga undersökningar, legat till grund för diagnos och beslut om behandling.

I redovisningen av granskningens resultat redogör vi kortfattat för vård- kedjan med fokus på väntetiderna för patienterna. Redovisningen av innehållet i vårdkedjan är förenklad och gör inte anspråk på att vara fullständig (se nedanstående figur). Bland annat genomgår patienterna vanligtvis flera olika undersökningar i samband med läkarbesöken i primärvården och specialistvården. PSA-provet och vävnadsprovet är gemensamt för patienterna i urvalet och proven har en klar påverkan på väntetiden för patienterna. Granskningsresultatet för de olika delmomenten i vårdkedjan redovisas mer utförligt i bilaga 1 till rapporten.

Granskade tidpunkter i vårdkedjan

primärvård specialistvård

PSA-prov patienten får besked

om provresultat

beslut om remiss till specialist- vård

remissen ankommer

specialistmot- tagning

läkaren bedömer remissen

första besöket

hos specialist-

läkare

provresultat vävnads- prov

patienten får besked om diagnos

beslut om

behandling behandling påbörjas

vårdgaranti vårdgaranti

från misstanke till diagnos från beslut till behandling

Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer och andra verksam- hetsföreträdare för berörda verksamheter:

 Hälsocentraler Landstinget Västernorrland, Ledningsstaben

 Landstingsstaben Hälso- och sjukvård

 Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand: Kirurgiskt centrum och Onko- logi- och diagnostikcentrum

 Sollefteå sjukhus: Allmottagningen och Allvården

 Örnsköldsviks sjukhus: Kirurgicentrum och Medicincentrum Vidare har Regionalt Cancercentrum Norr bistått granskningen med information samt utdraget ur prostatacancerregistret.

(9)

6 RESULTAT AV GRANSKNINGEN

6.1 Från misstanke till diagnos och behandling

Granskningen visar att patientens väg genom vårdkedjan - från misstanke till diagnos och start av behandling mot prostatacancer – kan variera mellan 19 och 292 dagar. I genomsnitt tog det 137 dagar.

Diagram 1: Patientens väg genom vårdkedjan vid prostatacancer - från misstanke till diagnos och start av behandling (antal dagar)

0 50 100 150 200 250 300

antal dagar

enskildapatienter

I granskningen har vi följt samtliga patienter som startade sin väg genom vårdkedjan i primärvården och som påbörjade sin behandling mot prostatacancer under första halvåret 2011.¹

6.2 Från misstanke till diagnos

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

Det tog mellan 33 och 170 dagar från misstanke till diagnos om prostatacancer.²I genomsnitt tog det 97 dagar för patienten att få besked om diagnosen. Tidpunkten för misstanken har här avgränsats till det (sista)

1Se föregående avsnitt för mer information om avgränsning, metod och urval.

2Patienten med den snabbaste vägen genom vårdkedjan (19 dagar) påbörjade sin behandling redan i samband med det första besöket på specialistmottagningen. Patienten fick det definitiva beskedet om diagnos 14 dagar senare.

(10)

PSA-provet som tillsammans med övriga undersökningar i primärvår- den föranledde en remiss till urolog.

Diagram 2: Tid från misstanke till att patienten får besked om diagnosen prostatacan- cer (antal dagar)

0 5 10 15 20

0-30 31-60 61-90 91-120 121-150 151-180

antalpatienter

antal dagar

spridning: 33-170 dagar medelvärde: 97 dagar

Granskningen av delmomenten i vårdkedjan fram till besked om diagnos har utfallit enligt nedan:

 Patienterna fick besked om PSA-provet efter i genomsnitt nio dagar.

 I huvudsak beslutade läkarna om remiss till specialistvård samma dag som de lämnade besked till patienten om PSA-provet.

 I genomsnitt tog det fem dagar från beslut om remiss i primärvården till remissens ankomst på specialistmottagningen (tre vardagar).

 I genomsnitt tog det sex dagar från remissernas ankomst på specialistmottagning till läkarens bedömning av remissen (fyra vardagar).

 Det tog i genomsnitt 48 dagar från läkarens bedömning av remissen till patientens första besök (stora variationer mellan sjukhusen).

 Patologen ställde diagnos och svarade på remisserna efter i genomsnitt en vecka.

 Återbesöken för besked om diagnos skedde i genomsnitt tre veckor efter att patologen lämnat besked om provresultatet till kliniken (stora variationer mellan sjukhusen).

Kommentar

De aktuella patienterna fick vänta allt från en månad till nästan ett halv- år på sin definitiva diagnos. Det kan inte uteslutas att de patienter som inte ingick i urvalet fick vänta längre, det vill säga de patienter som be- fanns ha lågrisktumörer eller godartade prostataförstoringar.

(11)

De två moment i vårdkedjan som tog längst tid var det första besöket och återbesöket på specialistmottagningen. Det var även här som det var störst variationer på väntetider mellan sjukhusen.

För en orolig patient är all väntan för lång. Granskningen visar att det finns mer att göra i de inledande momenten i vårdkedjan för att mildra oron. Det gäller både primärvårdens (brist på) information till patienterna inför PSA-provet och sättet att informera patienterna om provresulta- ten. Intervjuade urologer uttrycker också att det förekommer både onö- diga och slentrianmässiga remisser från primärvården utifrån PSA- proven. Vid tiden för granskningen har en behandlingslinje för Förhöjt PSA-värde fastställts inom landstinget. Behandlingslinjen berör bland annat den obligatoriska informationen till patienterna inför deras ställ- ningstagande om PSA-prov samt beskriver olika undersökningar, gräns- värden, m.m. som ska föreligga innan patienten remitteras vidare. Be- handlingslinjen berör inte hur patienten ska informeras om ett förhöjt PSA-värde och inte heller ledtider i vårdkedjan.

Resultatet kommenteras vidare i avsnitt 6.5.2.

6.3 Besöksgarantin och kömiljarden

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

Landstinget Västernorrland klarade 90-dagarsgränsen i besöksgarantin (första delen i vårdgarantin) för 85 procent av patienterna med prostatacancer.³Tidsgränsen på 60 dagar för den så kallade kömiljarden upp- nåddes för 54 procent av patienterna.

Sollefteå sjukhus klarade kömiljardens tidsgräns på 60 dagar och där- med också besöksgarantin för samtliga patienter. Örnsköldsviks sjukhus klarade tidsgränsen på 60 dagar för 23 procent av patienterna och be- söksgarantin på 90 dagar för 73 procent av patienterna. Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand klarade tidsgränsen på 60 dagar för 76 procent av patienterna och besöksgarantin på 90 dagar för 95 procent av patienterna (se diagram nedan). Kliniken vid Örnsköldsviks sjukhus redovisar att den under 2012 har klarat 60-dagarsgränsen för det första besöket hos urolog för 85-100 procent av patienterna.

3Inga noteringar om patientvald väntan har gjorts i de aktuella journalerna.

(12)

Diagram 3: Utfallet för besöksgarantin och kömiljarden för patienter med prostata- cancer - andel patienter som fick sitt första läkarbesök inom 60 respektive 90 dagar, räknat från remissbeslut

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Sollefteå sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 0-60 dagar (kömiljarden) 0-90 dagar (vårdgarantin)

Kommentar

Granskningen visar att lite drygt var åttonde patient inte fick sitt första besök inom vårdgarantins gräns på 90 dagar. Nästan hälften av patienterna fick inte träffa läkare inom kömiljardens tidsgräns på 60 dagar.

Granskningen visar att det var stora skillnader mellan sjukhusen.

Det är också värt att notera att vårdgarantin och kömiljarden endast be- rör en del av vårdkedjan fram till diagnos, i genomsnitt endast 60 procent av den granskade väntetiden från misstanke till diagnos. Övriga delar i vårdkedjan hamnar därmed utanför landstingets system för styrning, ledning och kontroll. Resultatet kommenteras vidare i avsnitt 6.5.2.

6.4 Behandlingsgarantin och kömiljarden

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

För 48 procent av patienterna kunde behandlingen påbörjas samma dag som man beslutade om behandling, i samtliga fall inleddes en hormonbehandling. För resterande 52 procent av patienterna dröjde behand- lingsstarten mellan 6 och 110 dagar.

(13)

Behandlingsgarantin i vårdgarantin berör vägen från beslut om behandling fram till att den första behandlingen påbörjas. Landstinget Väs- ternorrland klarade 90-dagarsgränsen i behandlingsgarantin för 94 procent av patienterna med prostatacancer.⁴Tidsgränsen om 60 dagar för den så kallade kömiljarden uppnåddes för 83 procent av patienterna.

Kommentar

Landstinget klarade i princip behandlingsgarantin och kömiljardens mål- sättning att 80 procent av patienterna ska få vård inom 60 dagar.

6.5 Vad styr väntetiderna?

6.5.1 Riktlinjer och vårdprogram

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer finns tre övergripande indikatorer för väntetider inom cancersjukvården.⁵Den första indikatorn motsvarar besöksgarantin inom vårdgarantin. Den andra indikatorn avser tiden från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos. Den tredje indikatorn motsvarar behandlingsgarantin inom vårdgarantin. De nationella riktlinjerna ger dock inga närmare rekommendationer kring väntetider.

I den nationella cancerstrategin föreslogs att ett nationellt arbete ska initieras i syfte att definiera tidsramar för de ledtider som lyfts fram i Socialstyrelsens riktlinjearbete.⁶Arbetet pågår i parallella spår där Soci- alstyrelsen lämnat två rapporter kring väntetider inom cancervården⁷ och dels inom ramen för uppdateringen av de nationella riktlinjerna. För närvarande arbetar en expertgrupp med att välja ut lämpliga indikatorer för höstens seminarier kring målnivåer. Ambitionen är att rekommendera nivåer för så många indikatorer som möjligt. En preliminär version av de uppdaterade riktlinjerna beräknas vara klar våren 2013.

Det pågår också ett arbete vid Regionalt Cancercentrum Norr med att utarbeta ett nytt regionalt vårdprogram för prostatacancer. Det nya vård- programmet kommer preliminärt att vara klart under 2013. Vårdpro- grammet kommer sannolikt också att beröra frågan om väntetider.

Det saknas dokumenterade riktlinjer och målsättningar kring väntetider för patienter med prostatacancer inom Landstinget Västernorrland.

Ytterst finns den lagstadgade vårdgarantin om besök respektive behandling inom 90 dagar samt motsvarande tidsgräns om 60 dagar för den s.k.

kömiljarden. Vårdgarantin täcker dock inte hela vårdkedjan (se nedan).

4Det finns journalanteckning om patientvald väntan för en av patienterna.

5Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal och prostatacancersjuk- vård, s. 107-108

6SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden, s. 190

7Socialstyrelsen, Rapporterna I väntan på besked och Väntetider inom cancervården

(14)

primärvård specialistvård

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

6.5.2 Kommentarer som framkommit vid intervjuer

Nedan redovisas olika aspekter som de intervjuade lyfter fram kring vad som styr eller påverkar väntetiderna i vårdkedjans olika delar. Se även bilaga 1 och tidigare avsnitt i rapporten för mer information och granskningsresultatet.

Om PSA-provet

De intervjuade uppger att det inte är reglerat på vilket sätt primärvården ska kommunicera resultatet av PSA-provet med patienten. Vid klar misstanke om cancer, eller om provresultatet och remissen till urolog kan skapa en oro för cancer, bör återbesök tillsammans med nära anhö- rig vara det rimliga sättet att kommunicera provresultatet. Dels förbätt- ras förutsättningarna för en bra kommunikation och dels kan eventuellt behov av samtalsstöd fångas upp. Telefonsamtal kan i vissa fall anses vara en godtagbar åtgärd om det är för lång väntetid för ett återbesök på vårdcentralen.

Granskningen visar att cirka en tredjedel av patienterna fick beskedet i samband med ett återbesök, undantagsvis tillsammans med en anhörig.

En tredjedel av patienterna fick beskedet via telefonsamtal. Resterande tredjedel fick beskeden via brev, vilket också var det snabbaste informa- tionssättet.

Om remisshanteringen

Granskningen visar att det i genomsnitt tog tre vardagar från primär- vårdsläkarens remissbeslut till remissen kom fram till specialistmottagningen. De intervjuade menar att det är en relativt snabb remisshanter- ing, vilket antyder att hälsocentralerna gjort en aktiv prioritering. Priori- teringen bygger inte på skriftliga riktlinjer eller rutiner. De intervjuade uppger däremot att rapporteringen kring vårdgarantin har ”satt ögonen på” remisshanteringen i primärvården.

De intervjuade uppger att samtliga remisser till Kirurgisektionen vid Sollefteå sjukhus ska bedömas samma dag som de kommit in eller se- nast dagen efter. Granskningen visar att samtliga aktuella remisser hade bedömts samma dags som de kom in. De intervjuade vid den Kirurgiska mottagningsenheten vid Örnsköldsviks sjukhus uppger att de har rutiner

(15)

för att inkorgarna ska vara tömda innan arbetspassen avslutas för inhyr- da urologer. Granskningen visar att både vid Örnsköldsviks sjukhus och vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand tog det upp till en vecka innan flesta remisserna var bedömda. Här noterades flera undantag och ex- tremvärden i granskningen.

Om den medicinska bedömningen

De intervjuade vid samtliga tre kliniker uppger att de vid bedömningen av remisserna använder en medicinsk praxis som innebär att patienterna ska kallas till sitt första besök inom fyra veckor vid misstanke om prostatacancer, snabbare då remissen entydigt pekar på cancer. Granskningen visar att vid den medicinska bedömningen av de aktuella remisserna fick var femte patient ett måldatum för besök inom fyra veckor.

Socialstyrelsen har uttalat att prostatacancer oftast är en långsamväxan- de tumör, vilket innebär att väntetiden sällan är avgörande för behand- lingens resultat. Det första besöket bör ändå komma snabbt eftersom en lång väntetid innebär onödig oro för patienten.⁸De intervjuade instäm- mer i princip med Socialstyrelsens uttalande men framhåller att cancer- patienterna alltid behandlas i en ”gräddfil”.

Patientföreningen Prostatacancerförbundet anser att väntetiden ska vara högst fyra veckor från remissbeslut till första besök.

Granskningen visar att de måldatum som sattes upp vid remissbedöm- ningarna varierade mellan 14 och 182 dagar. De medicinska bedömning- arna innebar att kömiljardens tidsgräns bara skulle ha uppnåtts för 31 procent av patienterna och vårdgarantin för 77 procent av patienterna.

Örnsköldsviks sjukhus redovisar att de vidtagit flera åtgärder kring rutiner och arbetsmetoder för att klara kömiljardens 60-dagarsgräns:

• Urolog tjänstgör varje vecka, vid behov tjänstgör två urologer.

• Väntelistorna kontrolleras två till tre gånger per vecka för att patienterna ska få återbesök enligt urologens ordination och för att hålla 60-dagarsgränsen.

• Kvällsmottagningar arrangeras om väntelistan börjar bli lång och patienterna riskerar att inte få komma till urolog inom den bestämda återbesökstiden.

• Kliniken följer produktion, återbesök, in- och utremiss varje vecka och vidtar åtgärder om produktionen inte följer målplaneringen.

• Daglig styrning har införts med LEAN-tavla.

Under 2012 uppges kliniken ha klarat 60-dagarsgränsen för det första besöket hos urolog för 85-100 procent av patienterna. Operationer har kunnat genomföras inom 60 dagar för 95-100 procent av patienterna.

8Socialstyrelsen, Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet, 2011, s. 61-63

(16)

Om tiden mellan diagnostisk åtgärd och besked om diagnos

Processledarna vid de regionala cancercentrumen diskuterar för närva- rande en målsättning för tiden från vävnadsprov till att patienten får besked om diagnos (den andra indikatorn i de nationella riktlinjerna).

Gruppen anser att två veckor kan vara en rimlig tid. Prostatacancerför- bundet ställer krav på att det ska ta maximalt två veckor.

Granskningen visar att patologen ställde diagnos och svarade på remissen efter i genomsnitt en vecka och att det i genomsnitt dröjde ytterligare tre veckor innan patienten fick beskedet.

De granskade remisserna till patologen utfärdades under perioden november 2010 till juni 2011. Under den aktuella perioden hade enheten för Patologi/cytologi vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand fyra av fem patologtjänster besatta. Samtliga intervjuade i berörda verksamheter har uppmärksammat att situationen förvärrades under hösten 2011. Som minst var endast en tjänst bemannad. I maj 2012 var två tjänster beman- nade och i augusti 2012 beräknas återigen fyra tjänster vara tillsatta.

Problemet uppges inte vara unikt för Landstinget Västernorrland då det råder stor brist på patologer, både i Sverige och internationellt.

Granskningen visar att Örnsköldsviks sjukhus var snabbast att ge patienterna besked om diagnos under den aktuella perioden. De intervjuade uppger att kliniken kallade patienterna till återbesök när patologens svar kommit in under den aktuella perioden. Samma rutin har använts även när svarstiderna från patologen ökade.

De intervjuade vid klinikerna vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand och Sollefteå sjukhus uppger att de bokade patienten för återbesök di- rekt i samband med det första besöket under den aktuella perioden.

Länssjukhuset skickar idag en kallelse för återbesök om cirka fyra veckor. I Sollefteå har man fortsatt med samma bokningsrutin vilket också innebär att bokningssköterskan löpande får kontakta patologen för att informera sig om att provsvaret hinner fram i tid.

Om beslut om behandling

De intervjuade uppger att när patienten har fått besked om sin diagnos är det inte givet att det ska gå fort till beslut om behandling. Ofta finns det fler än en behandling som kan vara aktuell och patienten har ibland behov av en förnyad medicinsk bedömning (second opinion).

Prostatacancerförbundet menar att tiden till beslut om behandling ska vara minimal, men styrd av patientens behov av eftertanke.

Granskningen visar att i åtta procent av fallen beslutade läkaren om behandling redan i samband med det första besöket. I samtliga fall fick

(17)

patienten omgående starta en hormonbehandling. För ytterligare 44 procent av patienterna kunde beslutet fattas i samband med beskedet om diagnos. För de resterande 48 procenten av patienterna fattades beslutet mellan 14 och 184 dagar efter beskedet om diagnos.

83 procent av patienterna kunde påbörja sin behandling inom 60 dagar.

Målsättningen för kömiljarden kunde därmed uppfyllas. Vårdgarantin om 90 dagar kunde uppfyllas för 94 procent av patienterna.

Om cytostatikabehandlingen

Cytostatikabehandlingen⁹vid de tre sjukhusen kommer in i ett senare skede i vårdkedjan och omfattas därför inte av granskningen. De intervjuade verksamhetscheferna konstaterar dock att de inte har några köer eller väntetider. När remissen kommit till mottagningen kan behandlingen påbörjas omgående. Behandlingarna ges vid dagvårdsmottagningar.

Kommentar

Sammanfattningsvis finns det idag inga särskilda riktlinjer eller målsätt- ningar som styr väntetiderna för patienter med prostatacancer. Den bortre tidsgränsen för vårdgarantin och kömiljarden har därmed fått bilda norm för väntetiderna för patienterna med prostatacancer ur ett ledningsperspektiv. Dessa normer täcker inte hela vårdkedjan.

Granskningen visar att väntetiden i vissa avsnitt i vårdkedjan påverkas av själva hanteringen och de gängse rutinerna. Dessa rutiner är sällan dokumenterade och undantagsvis kopplade till väntetiden. I andra avsnitt är det den medicinska bedömningen och de prioriteringar som föl- jer av den som är avgörande för väntetiden. Det förekommer också rena ställtider i vårdkedjan.

Sammantaget påverkas väntetiden för den enskilda patienten av en lång serie beslut i vårdkedjan där patientens totala väntetid inte kan över- blickas - bilden av fragmenterad vård. Mot detta talar det faktum att en patient gick igenom hela vårdkedjan på så kort tid som 19 dagar.

Det förekommer stora variationer i väntetider i de olika delmomenten i vårdkedjan, både inom och mellan sjukhusen. Den totala väntetiden från misstanke till diagnos och start av behandling mot prostatacancer kan variera mellan 19 och 292 dagar.

9Cytostatika är en grupp läkemedel som främst används mot olika cancersjukdomar.

Medicinerna fungerar genom att döda cancercellerna. Cytostatika kan också få cancerceller att sluta växa. Tidigare har dessa läkemedel ofta kallats för cellgifter (Källa:

1177.se)

(18)

6.6 Uppföljning, rapportering och åtgärder

Uppföljningen och rapporteringen av väntetider i de granskade verksamheterna är kopplad till vårdgarantin och kömiljarden. Landstinget rapporterar väntetiderna manuellt till den nationella väntetidsdatabasen.

Inom kort kommer uppgifterna att kunna föras över med automatik.

Hittills har cancervården inte ingått i rapporteringen av väntetiderna, i enlighet med de nationella anvisningarna.

Landstingets väntetidssamordnare arbetar mot ett 60-tal rapportörer samt verksamhetschefer och klinikchefer. Väntetidssamordnaren sam- manställer månatligen information om väntetiderna på kliniknivå och rapporterar dessa till verksamhetscheferna. De intervjuade verksamhetscheferna uppger att de i övrigt saknar ändamålsenliga verktyg för att följa upp och analysera väntetider och planera för verksamheten. Upp- följning och rapportering bygger i stor utsträckning på manuella inslag och utförs inte på diagnosnivå. Den aktuella kösituationen för kliniken kan dock följas på ett ändamålsenligt sätt i journalsystemet.

Professionen följer också årsrapporterna från Nationella prostatacancerregistret. Rapporterna finns tillgängliga på webbplatsen för Regionala cancercentrum i samverkan. Nyligen presenterades en rapport avseende diagnosåret 2010.

Verksamhetscheferna är ansvariga för rapportering, uppföljning och åtgärder kring vårdgarantin. De intervjuade uppger att de åtgärder som sätts in handlar om att kliniken som helhet ska klara tidsgränsen för kö- miljarden. Det pågår inget särskilt utvecklingsarbete avseende vänteti- der för patienter med prostatacancer. Vid Kirurgicentrum vid Örn- sköldsviks sjukhus uppges arbetet med lean healthcare kommit långt, där kan också patienter och anställda följa arbetet på en särskild lean- tavla.

I samband med journalgranskningen har ett antal avvikelser noterats som borde ha rapporterats som avvikelser när de upptäcktes i vården.

Lågt räknat handlar det om avvikelser för 10 procent av patienterna som är relaterade till enbart väntetider. Inga avvikelser har rapporterats för de aktuella patienterna i landstingets avvikelsesystem.

6.7 Hälso- och sjukvårdsnämndens ledning styrning och kontroll kring väntetider

Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en standard- isering av resultatredovisningen till nämnden. De fyra perspektiven i den balanserade styrningen ska redovisas i en resultattavla. Inom medborgar- perspektivet ska följande rapporteras:

 Tillgänglighet inom Hälso- och sjukvårdsnämndens område i förhål- lande till kraven för vårdgaranti respektive kömiljarden.

(19)

 Belysning av det verksamhetsområdet/de verksamhetsområden där kraven på vårdgarantin/kömiljarden inte uppfylls, med analys av orsa- ker samt åtgärdsförslag.

Granskningen visar att rapporteringen till nämnden har utvecklats efter beslutet. Rapporteringen från och med januari 2012 innehåller information både totalt sett och på kliniknivå om vårdgarantin och kömiljarden.

Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en utveck- lingsplan för god och jämlik vård. Utvecklingsplanen beskriver strategier och åtgärder för att nå en processorienterad och processtyrd hälso- och sjukvård. Det innebär enligt planen att informationsflöden och vårdkedjor ska fungera utan avbrott samt att slippa väntetider, dubbelarbete och dis- kussioner om vem som har ansvaret. Planen innefattar en utveckling av ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I planen prioriteras också inledningsvis fem områden för utveckling och implementering av behandlingslinjer där kortare ledtider är ett av utvecklingsområdena. De prioriterade områdena är stroke, artros, depression, bröstcancer och diabe- tes. Lean healthcare lyfts fram som ett viktigt förhållningssätt i det syste- matiska förbättringsarbetet.

I den senaste landstingsplanen har Landstingsfullmäktige beslutat om införande av uppdragsstyrning. Enligt landstingsplanen innebär uppdragsstyrning att man skiljer på uppdragsgivare/beställare av vård och utförare av vård. Genom en tydlig beskrivning av uppdraget med skarpa mål för kvalitet och produktivitet ska förutsättningar skapas för uppfölj- ning av uppdraget och därmed för en kraftfull ledning och styrning av verksamheten. Av nämndens protokoll från december 2011 framgår vän- tade konsekvenser för den politiska styrningen och för verksamheterna.

Beslut om uppdrag och uppföljning av verksamheten förutspås bli hu- vudpunkter på den politiska agendan. Vid sammanträdet beslutade nämn- den att uppdra till landstingsdirektören att utarbeta och presentera förslag till lämplig modell för uppdragsstyrning av verksamheten.

Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 31 maj 2012 att införandet av uppdragsstyrning ska påbörjas för de nya vårdområdena från den 1 januari 2013.

Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte fattat några explicita beslut kring väntetider inom cancervården, annat än att nämnden följer utvecklingen av Regionalt Cancercentrum Norr.

(20)

7 REVISIONELL BEDÖMNING

Bakgrund

Enligt den nationella cancerstrategin uppvisar cancervården i Sverige generellt sett jämförelsevis goda medicinska resultat. Det finns dock problem med bland annat fragmentering av vården och långa och varie- rande väntetider. Dessa problem är inte unika för cancervård, men de kan bli särskilt påtagliga för cancerpatienter, eftersom sjukdomsförlop- pet ofta är långt och berör många olika discipliner.

Vad har hänt sedan den nationella cancerstrategin kom år 2009 och hur ser det ut inom Landstinget Västernorrland idag?

Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget bedriver en god vård på lika villkor för hela befolkningen avseende väntetider och vår- dens tillgänglighet. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras:

Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig styrning, ledning och kontroll över cancervården?

Har Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt att cancervården ger en god vård på lika villkor avseende väntetider och vårdens tillgänglighet?

Bedömning

Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens vårdgivaransvar be- rörs i relativt liten utsträckning i denna granskning. Vi stannar vid att rekommendera nämnden att vidta lämpliga åtgärder mot de brister som framkommit kring hanteringen av PSA-provet.

Hälso- och sjukvårdsnämnden har som ytterst ansvarig vårdgivare för den specialiserade vården fattat ett antal viktiga beslut kring styrning, ledning och kontroll. Besluten är början på en process som på sikt kan leda till förbättringar. Det beslut som närmast kan påverka väntetiderna för patienter med prostatacancer är införande av uppdragsstyrning under 2013.

Det finns idag inga särskilda riktlinjer eller målsättningar som styr vän- tetiderna för patienter med prostatacancer. Den bortre tidsgränsen för vårdgarantin och kömiljarden har därmed fått bilda norm för väntetider- na ur ett ledningsperspektiv i landstinget. Dessa normer täcker inte hela vårdkedjan. Hälso- och sjukvårdsnämnden har inte fattat några explicita beslut kring väntetider inom cancervården och det pågår inget utvecklingsarbete kring väntetider för patienter med prostatacancer.

(21)

(22)

(23)

Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post

Landstinget Västernorrland Storgatan 1, Härnösand 0611-800 00 0611-803 76 revision@lvn.se

871 85 HÄRNÖSAND

Anders Emnegard

Distribution

Bilaga till granskningsrapporten Väntetider för patienter med prostatacancer

1 PSA-prov

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

Vi har avgränsat startpunkten i vårdkedjan till det (sista) PSA-provet som tillsammans med övriga undersökningar i primärvården föranledde en remiss till urolog. I nio fall av tio hade PSA-provet föregåtts av ett läkarbesök vid vårdcentral. Dessa läkarbesök skedde i genomsnitt 26 dagar tidigare, spridningen var 1-193 dagar.

Upprinnelsen till PSA-provet har varit olika i de granskade journalerna.

Till övervägande del har det handlat om olika besvär med urinering. Det var också vanligt att patienterna var oroliga utifrån att släktingar, vänner eller bekanta drabbats av prostatacancer.

Noterade undantag:

 I samband med granskningen har vi noterat att det i ett enda fall har antecknats i journalen att patienten har fått Socialstyrelsens broschyr Om PSA-prov. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2007 bör symtomfria män inte genomgå en hälsokontroll med inriktning på prostatakörteln utan att de först har tagit del av informationen i broschyren.

2 Patienten får besked om provresultat

om provresultat

remissen ankommer

första besöket specialist-hos

läkare

beslut om

De snabbaste beskeden om resultaten från PSA-proven fick patienterna per brev, dessa skickades i genomsnitt efter fem dagar. Därefter kommer återbesök efter tio dagar och telefonsamtal efter tolv dagar. Den totala spridningen i antalet dagar var dock i huvudsak lika stor för de tre informationsformerna.

(24)

Diagram 1: Tid mellan provsvar och besked till patienten (antal dagar)

0 5 10 15 20

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

antalpatienter

antal dagar

Det var lika vanligt att patienten fick besked om PSA-provet vid återbe- sök som per telefon eller brev.

Noterade undantag:

 En patient fick besked om provresultatet per telefon efter 74 dagar vilket också innebar att remissen blev fördröjd med motsvarande tid.

 I ett fall framgår det inte av journalen om patienten fick besked innan remissen skickades till specialistvården.

 En patient informerades inte om provresultatet. Patienten ringde själv efter sex dagar och fick då informationen av en annan läkare.

3 Beslut om remiss till specialistvård

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

Läkarens remissbeslut är startpunkten för besöksgarantin inom vårdga- rantin.

I huvudsak beslutade läkarna om remiss till specialistvård samma dag som de lämnade besked till patienten om PSA-provet (85 procent av remissbesluten). Tre av patienterna fick beskedet de närmaste dagarna efter remissbeslutet. I ett fall beslutade läkaren om remiss i samband med ett senare återbesök.

(25)

Noterade undantag:

 I tre fall dröjde remissbeslutet upp till en vecka efter att patienten fått besked om provresultatet. Orsaken till fördröjningen av remisserna framgår inte av journalanteckningarna.

4 Remissen ankommer specialistmottagning

om provresultat

remissen ankommer

läkare

beslut om

Huvuddelen (88 procent) av remisserna kom fram till specialistmottagningen inom en vecka. I genomsnitt tog det fem dagar från beslut om remiss i primärvården till remissens kom fram. Om man räknar bort extremvärdet på 26 dagar (se nedanstående diagram) och mellanliggan- de helgdagar tog det i genomsnitt tre vardagar.

Diagram 2: Tid mellan beslut om remiss i primärvård till remissens ankomst på specia- listmottagning (antal dagar)

0 2 4 6 8 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

antalpatienter

antal dagar

5 Läkaren bedömer remissen

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

Huvuddelen av remisserna (81 procent) bedömdes inom en vecka. I genomsnitt tog det sex dagar från remissernas ankomst på specialistmottagning till läkarens bedömning av remissen. Om man räknar bort mel-

(26)

lanliggande helger tog det i genomsnitt fyra vardagar till läkarnas be- dömning.

Samtliga fem remisser till Sollefteå sjukhus bedömdes samma dag som det kom in.

Diagram 3: Tid mellan remissernas ankomst på specialistmottagning och läkarens bedömning av remissen (antal dagar)

0 5 10 15 20 25 30

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39

antalpatienter

antal dagar

Noterade undantag:

 Sju remissbedömningar vid Örnsköldsviks sjukhus tog längre tid än en vecka (8-20 dagar).

 Två remisser till Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand bedömdes efter 31 respektive 36 dagar.

6 Första besöket hos specialistläkare

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

Första besöket hos specialistläkare är slutpunkten för besöksgarantin inom vårdgarantin.

Granskningen visar att det tog mellan 5 och 119 dagar till patienterna kom till sitt första besök på specialistmottagningen. I genomsnitt tog det 48 dagar från läkarens bedömning av remissen. Inga noteringar om patientvald väntan har gjorts i de aktuella journalerna.

(27)

Diagram 4: Tid mellan läkarens bedömning av remissen och patientens första besök på specialistmottagningen (antal dagar)

0 2 4 6 8 10

0-9 10- 19

20- 29

30- 39

40- 49

50- 59

60- 69

70- 79

80- 89

90- 99

100- 109

110- 119

antalpatienter

antal dagar

7 Provresultat vävnadsprov

om provresultat

remissen ankommer

läkare

beslut om

Diagram 5: Tid mellan vävnadsprov och provresultat (antal dagar)

0 10 20 30 40

0-4 5-9 10-14 15-19

antal dagar

antalremisser

Vid det första besöket hos specialistläkaren får patienten genomgå olika undersökningar. Bland annat tas ett vävnadsprov från prostatakörteln

(28)

som skickas till patologen för bedömning. I nästan samtliga fall kunde vävnadsprovet tas i samband med det första besöket, två patienter fick komma tillbaka för ett nytt försök några dagar senare. Patologen ställde diagnos och svarade på remisserna efter i genomsnitt sju dagar. De aktuella remisserna till patologen utfärdades under perioden november 2010 till juni 2011.

8 Patienten får besked om diagnos

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

Återbesöken för besked om diagnos skedde i genomsnitt 21 dagar efter att patologen lämnat besked om provresultatet till kliniken. Här var Örn- sköldsviks sjukhus snabbast med i genomsnitt 17 dagar, följt av Läns- sjukhuset Sundsvall-Härnösand med 23 dagar och Sollefteå sjukhus med 28 dagar.

Diagram 6: Tid mellan provresultat och patienternas återbesök för besked om prov- svar (diagnos)

0 5 10 15 20

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49

antalpatienter

antal dagar

9 Beslut om behandling

om provresultat

remissen ankommer

första besöket

hos specialist-

läkare

beslut om

Läkarens beslut om behandling är startpunkten för behandlingsgarantin inom vårdgarantin.

(29)

Gemensamt för patienterna är att beslut om behandling fattades i samband med ett läkarbesök och, som det framstår av journalanteckningarna, i nära samråd mellan läkare och patient. Av journalanteckningarna framgår den medicinska bedömningen men också att patientens vilja väger tyngst, bland annat med hänsyn till den enskildes avvägning av förväntad livslängd, livskvalitet och risker för svåra biverkningar. Det var stora skillnader mellan patienterna i de individuella förutsättningar- na och behoven, vilket också återspeglas i redovisningen nedan.

I åtta procent av fallen beslutade läkaren om behandling redan i samband med det första besöket. I samtliga fall fick patienten omgående starta en hormonbehandling. För ytterligare 44 procent av patienterna kunde beslutet fattas i samband med beskedet om diagnos. För de resterande 48 procenten av patienterna fattades beslutet mellan 14 och 184 dagar efter beskedet om diagnos. Bland dessa förekom ofta ytterligare undersökningar för att fastställa om cancerceller spridits utanför prosta- takörteln. Flera patienter remitterades också till onkologmottagningen vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand för ytterligare undersökningar och rådgivande samtal kring strålbehandling, som alternativ till kirurgiska ingrepp. Ett visst mått av betänketid för patienterna är också noterat i journalerna.

10 Behandling påbörjas

om provresultat

remissen ankommer

läkare

beslut om

Tidpunkten då behandlingen påbörjas är slutpunkten för behandlingsgarantin inom vårdgarantin.

För 48 procent av patienterna kunde behandlingen påbörjas samma dag som man beslutade om behandling, i samtliga fall inleddes en hormonbehandling. För resterande 52 procent av patienterna dröjde behand- lingsstarten mellan 6 och 110 dagar.

Totalt sett påbörjade 83 procent av patienterna sin behandling inom 60 dagar och 94 procent inom 90 dagar.

Noterade undantag: Tre av patienterna, motsvarande sex procent, påbör- jades sin behandling efter 90 dagar. Den första patienten påbörjade sin strålbehandling efter 91 dagar vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand.

Den andra patienten önskade senarelägga sin strålbehandling vid Läns- sjukhuset Sundsvall-Härnösand, behandlingen påbörjades efter 106 dagar. Den tredje patienten påbörjade sin strålbehandling vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå efter 110 dagar.

(30)

(31)

(32)