NÄR AMBULANSPERSONAL UTSÄTTS FÖR ARBETSRELATERAT VÅLD: KONSEKVENSER OCH HANTERING
EN LITTERATURÖVERSIKT
WHEN AMBULANCE PERSONNEL IS EXPOSED TO
WORKRELATED VIOLENCE: CONSEQUENCES AND HANDLING
A literature review
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning ambulanssjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 2022-04-01 Kurs: Ht21
Författare: Handledare:
Niklas Palmkvist Veronica Lindström
Jenny Sundblad
Examinator:
Boel Niklasson
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Hot och våld är något som blir mer vanligt i samhället och så även i
ambulanssjukvården. Arbetsrelaterat våld innefattar att utsättas för ohövligheter, mobbning, verbala och fysiska aggressioner, hotfulla ord eller aktioner, sexuella trakasserier och fysisk misshandel under sin arbetstid. Ambulanspersonalen har i tidigare forskning visat sig vara en utsatt personalkategori då de väldigt ofta arbetar ensamma i främmande miljöer med patienter med stor variation av sjukdomstillstånd.
Syfte: Studiens syfte var att beskriva ambulanspersonalens utsatthet för arbetsrelaterat våld och hur omvårdnaden kan påverkas.
Metod: Studien utfördes som en litteraturstudie genom systematisk ansats och med en integrerad analys av 14 artiklar med kvalitativ, kvantitativ och mixad metod.
Resultat: Mellan 66 och 75 procent av ambulanspersonalen hade utsatts för någon typ av hot eller våld i sin yrkesutövning. Verbala hotfulla yttranden var vanligast. Att utsättas för hot eller våld i sitt arbete ger psykiska och fysiska konsekvenser inte bara i mötet med patienter och i yrkesutövningen, på kort eller längre sikt, utan även på privatlivet och i integrationen med andra människor. Rädsla, uppgivenhet, frustration och ilska är vanligt förekommande hos ambulanspersonalen som blivit utsatt. Detta kan påverka vårdandet av patienten då ambulanspersonalen blir mer vaksam för att skydda sig själv och sin kollega men även en minskad empati och tålamod.
Slutsats: Arbetsrelaterat våld inom akutsjukvården är vanligt förekommande
och ambulanssjukvården är inget undantag. Det arbetsrelaterade våldet påverkar inte bara personalens hälsa och välbefinnande utan även omvårdnaden av patienten genom att
vårdrelationen riskerar att försämras. Då studier tyder på att det arbetsrelaterade våldet har en tendens att öka så behövs förebyggande arbete, utbildning och uppföljande samtal för att på så sätt bibehålla en god omvårdnad och ambulanspersonalens välbefinnande.
Nyckelord:
Adaptionsmodellen, Ambulanspersonal, Arbetsrelaterat våld, Konsekvenser, Omvårdnad
ABSTRACT
Background: Threats and violence are something that is becoming more common in society and so also in ambulance care. Ambulance personnel are a vulnerable category of personnel as they very often work alone in foreign environments. Increased resources are needed to protect staff and also the patient.
Aim: The aim of the study was to describe the ambulance staff's exposure to work-related violence and how nursing can be affected.
Method: The study was conducted as a literature study through a systematic approach and with an integrated analysis of 14 articles with qualitative, quantitative and mixed method.
Results: Between 66 and 75 percent of the ambulance staff had been exposed to some type of threat or violence in their professional practice. Verbal threatening statements were most common. Being exposed to threats or violence in their work has psychological and physical consequences not only in the meeting with patients and in the professional practice, in the short or long term, but also in private life and in the integration with other people. Fear, despair, frustration and anger are common among ambulance personnel who have been exposed. This can affect the care of the patient as the ambulance staff becomes more vigilant to protect themselves and their colleague but also a reduced empathy and patience.
Conclusion: Work-related violence in emergency care is common and ambulance care is no exception. Work-related violence affects not only the health and well-being of staff but also the care of the patient as the care relationship risks deteriorating. As studies indicate that work-related violence has a tendency to increase, preventive work, education and follow-up conversations are needed in order to maintain good nursing and the well-being of ambulance staff.
Keywords:
Adaptation model, Ambulance personnel, Consequences, Nursing, Workplace violence
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Våld ... 1
Arbetsrelaterad våld inom sjukvården ... 2
Ambulanspersonalens utsatthet ... 3
Ambulanssjukvård ... 4
God vård och omvårdnad ... 4
Omvårdnadsteori- Adaptionsmodellen ... 5
Problemformulering ... 6
SYFTE ... 6
METOD ... 6
Ansats & Design ... 6
Urval ... 6
Datainsamling ... 7
Dataanalys ... 12
Forskningsetiska överväganden ... 13
RESULTAT ... 13
Effekter av arbetsrelaterat våld ... 14
Ambulanspersonalens agerande vid arbetsrelaterat våld ... 16
DISKUSSION ... 18
Resultatdiskussion ... 18
Metoddiskussion ... 21
Slutsats ... 21
Klinisk tillämpbarhet ... 23
REFERENSER ... 25 BILAGA A- Modifierat bedömningsunderlag för att klassificera och kvalitetsbedöma artiklar BILAGA B- Matris för utvalda resultatartiklar
INLEDNING
Hot och våld är något som ökat i samhället, vilket också syns i ambulanspersonalens vardag inte bara i Sverige utan internationellt. Medierapporteringen kring våldet mot
ambulanspersonal har ökat och röster har höjts att så kallade kända adresser där det förekommit hotfulla eller våldsamma situationer ska “flaggas”. Detta för att så
ambulanspersonalen ska få vetskap om att de åker till en potentiellt farlig patient. I början av år 2020 tillkom ny lagstiftning i Sverige vars syfte är att skydda blåljuspersonal genom att göra det straffbart för personer som utför sabotage mot bland annat ambulanspersonal.
Ambulanspersonal måste vara förberedda på det oförberedda. Det är dock få
ambulanspersonal som anmäler och rapporterar om det arbetsrelaterade våldet. Genom att belysa de upplevelser som ambulanspersonalen beskriver och de konsekvenser som uppstår för ambulanspersonalen och omhändertagandet av patienten kan förståelsen öka för att bättre kunna bemöta dessa situationer, vilket skulle kunna skapa bättre förutsättningar för en god vård och högre patientsäkerhet.
BAKGRUND Våld
Hot och våld är breda begrepp och kan handla om allt från trakasserier till mord och är den definition som Arbetsmiljöverket använder sig av (Arbetsmiljöverket [AV], 2011). Inom hälso- och sjukvård är ett hot en verbalt eller skriftligt hotfullt yttrande om fysiskt våld, skadegörelse eller nedsättande kommentarer. Våld definieras som en handling, avsiktlig eller uppenbart avsiktlig, för att skada en annan människa som leder till fysisk eller psykisk skada. World Health Organization (WHO, 2002) definierar våld på arbetsplatsen som incidenter när personal blir ofredade, hotade eller misshandlade under deras yrkesutövning, eller under resan till och från jobbet, som innebär direkta eller indirekta hot mot säkerheten, välmående eller hälsa. Våld på arbetsplatsen innefattar ohövligheter, mobbning, verbala och fysiska aggressioner, hotfulla ord eller aktioner, sexuella trakasserier och fysisk misshandel (Gillespie et al., 2015).
Verbala kränkningar definieras av WHO (2002) som ett beteende som förödmjukar, nedvärderar eller på något sätt visar bristande respekt för en persons värdighet. Verbala kränkningar kan definieras som användandet av aggressivt språk som att skälla eller skrika med avsikten att kränka eller skrämma (Koritsas et al., 2009).
Fysisk misshandel definieras av WHO (2002) som ett avsiktligt beteende som syftar till att skada en annan person fysiskt. Koritsas et al., (2009) definierar fysisk misshandel när någon fysiskt attackerar eller gör försök att attackera någon annan. Det inkluderar slag, örfilar, sparkar eller använder vapen eller andra saker med en avsikt att orsaka kroppslig skada.
WHO (2002) definierar sexuella trakasserier som all oönskad, obesvarat eller ovälkommet beteende av sexuell natur som är kränkande för den utsatta personen och orsakar känslan av hot, förödmjukelse eller genans. Ovälkommet sexuellt beteende definieras av Koritsas et al.
(2009) som förödmjukande eller kränkande skämt och anspelningar med sexuella övertoner, menande blickar eller fysiska gester, olämpliga gåvor eller efterfråga olämpliga
undersökningar, föreslå dater och beröra, stryka eller tafsa på ett ovälkommet sätt.
Arbetsrelaterat våld inom sjukvården
Arbetsrelaterat våld inom hälso- och sjukvården är vanligt förekommande och studier visar att över 94 procent av de som arbetar inom vården någon gång blivit utsatt för arbetsrelaterat våld (Edward et al., 2014; Pariona-Carbrera et al., 2020). Sjuksköterskor är en särskilt utsatt yrkesgrupp och yngre och mindre erfarna sjuksköterskor har en större risk att utsättas än äldre och mer erfarna sjuksköterskor (Edward et al., 2014). Att utsättas för verbala kränkningar är vanligast förekommande och sker på alla sjukvårdsinrättningar. Sjuksköterskor som jobbar inom akutsjukvård och inom psykiatrisk slutenvård löper dock en större risk att utsättas för fysiskt våld. I en studie av Edward et al. (2015) indikeras att risken för sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård att utsättas för fysiskt våld är tre gånger så stor än i andra
sjukvårdsinrättningar.
Att sjuksköterskor som jobbar inom psykiatrin utsätts för arbetsrelaterat våld någon gång under deras arbetskarriär är vanligt förekommande (Al-Azzam et al., 2018; Dean et al., 2021;
Yang et al., 2018). I studien av Dean et al. (2021) uppgav samtliga deltagare att de hade blivit utsatta för arbetsrelaterat våld i deras nuvarande yrkesroll som sjuksköterskor inom psykiatrin och över 80 procent uppgav att den senaste incidenten inträffat under de senaste 30 dagarna.
Flera deltagare menade även att dessa incidenter skedde dagligen. Liknande siffror går att läsa i studien av Yang et al. (2018) där 92 procent någon gång blivit utsatta för verbala
kränkningar, 82 procent för fysiskt våld och 63 procent för sexuella trakasserier. Studien av Al-Azzam et al. (2018) skiljer sig lite åt, då endast fem procent uppgav att de utsatts för fysiskt våld. I samma studie uppgav dock 40 procent att de utsatts för både fysiskt och verbalt våld under sin yrkesutövning samt att över 80 procent att dem någon gång utsatts för
arbetsrelaterat våld.
Anledningen till att våldsamma situationer uppstår inom hälso- och sjukvården varierar, vanligast är att orsaken uppfattas vara patientens psykiska ohälsa kopplat till hallucinationer och paranoia eller att patienten blivit upprörd över att ha blivit inskriven på sjukhus (Yang et al., 2018). Andra orsaker är patientens ovilja att medverka till behandling, underbemanning, bristande kommunikation och sjuksköterskors bristande förmåga att lugna ned situationen. I Dean et al. (2021) menade sjuksköterskorna att patienterna med psykisk ohälsa inte kunde kontrollera sitt aggressiva beteende med anledning av deras psykiska ohälsa.
I en studie av Gillespie et al. (2017) uppgav över 80 procent av den tillfrågade personalen på akutmottagningen att de varit utsatta för verbala kränkningar under minst ett tillfälle och över 50 procent uppgav att de blivit utsatta av hot eller fysisk misshandel på sin arbetsplats av patienter eller anhöriga. De som uppgav att de utsatts för hot om eller fysiskt våld hade även blivit utsatta för verbala kränkningar (Gillespie et al., 2017). Trots den höga andelen av hot och våld så känner sig personalen på akutmottagningen alltid eller ofta säkra på sin arbetsplats (Schnapp et al., 2016). Studien av Edward et al. (2014) visar att av de sjuksköterskor som ignorerade den våldsamma händelsen kände över 50 procent en osäkerhet över säkerheten på arbetsplatsen. Personalen på akutmottagningen observerade att gärningspersonerna ofta var intoxikerade med alkohol eller droger eller på annat sätt hade en kognitiv påverkan såsom demens eller förvirring (Cabilan & Johnston, 2019). Vid vidare studier av dessa fall fann
När sjuksköterskor upplever våld på arbetsplatsen så får det konsekvenser för sjuksköterskans eget välbefinnande och psykiska hälsa (Edward et al., 2014; Nyberg et al., 2021; Pariona- Cabrera et al., 2020; Rudkjoebing et al., 2020). Även de vårdsökande drabbas, i en studie av Chapman et al. (2009) visades att arbetsrelaterat våld leder till sämre vård för patienterna då det skapar en motvillighet att vårda våldsamma patienter. Det ledde till att dessa patienter undveks och att de då inte fick den vård de kunde fått och att relationen mellan patienten och vårdpersonalen blev till det sämre. Studien visade även att övriga patienter drabbas då de kan bli bortprioriterade eftersom mycket tid behöver läggas på den våldsamma patienten eller incidenten.
Ambulanspersonalens utsatthet
Ambulanspersonal beskrivs vara en av de professioner som är mest utsatta för arbetsrelaterat våld på grund av arbetets karaktär (Mendes, 2015). Risken för att utsättas för arbetsrelaterat våld har ökat för ambulanspersonal när de försöker utföra sina uppdrag (Dankel, 2016).
Informationen via utlarmning från larmcentraler är ofta knapphändig och ibland missvisande (Wireklint-Sundström & Dahlberg, 2012). Ambulanspersonalen behöver förbereda sig på det oväntade och mentalt anpassa sig för att situationen snabbt kan förändras. Personer som är psykiskt instabila, drogpåverkade eller befinner sig i traumatiska, stressfulla eller emotionella situationer har högre sannolikhet att börja agera hotfullt eller våldsamt och det är dessa patienter ambulanspersonalen möter i sitt arbete (Mendes, 2015). Därtill är
ambulanspersonalen ofta ensamma på plats i olika miljöer som är okända för dem.
Studier har undersökt i vilken utsträckning ambulanspersonal utsätts för arbetsrelaterat våld. I en studie gjord i Sverige av Suserud et al. (2002) uppgav 78% att de blivit utsatta för verbala hotfulla yttranden. I en annan studie av Boyle et al. (2007) från Victoria i Australien uppgav 82 procent av ambulanspersonalen i att dem någon gång blivit utsatt för verbala hotfulla yttranden. Liknande siffror visas i studierna Gillespie et al. (2017) från Midwestern i USA och Coskun-Cenk (2019) från Turkiet, där över 80 procent av den deltagande
ambulanspersonalen någon gång blivit utsatta för verbala hotfulla yttranden.
Efter verbala hotfulla yttranden är fysiskt våld vanligast förekommande. I en studie av Boyle et al. (2007) uppgav 38 procent att de någon gång blivit fysiskt attackerade, vilket är
likvärdigt med de resultat som framkommit i Suserud et al. (2002) studie, där 34 procent av de tillfrågade uppgav att de blivit fysiskt attackerade. I studien av Coskun-Cenk (2019) svarade något färre, 24,5 procent att de någon gång blivit fysiskt attackerade. I studierna av Bentley och Levine (2016) och Gillespie et al. (2017) är motsvarande siffror 45 respektive 46,5 procent. Slag, knuffar och att få föremål kastat på sig är vanligast förekommande (Coskun-Cenk, 2019). Även hot och skador orsakade av kniv och skjutvapen förekommer (Bentley & Levine, 2016).
Förekomsten av sexuella trakasserier och sexuellt ofredande tas upp specifikt av Boyle et al.
(2007) som uppger att 16 procent någon gång utsatts för sexuella trakasserier och fyra procent blivit ofredade. I Coskun-Cenk (2016) studie uppgav fyra procent att de blivit sexuellt
trakasserade någon gång. I båda studierna var kvinnlig ambulanspersonal kraftigt överrepresenterade.
Ambulanssjukvård
Ambulanssjukvården är många gånger den första kontakten den skadade eller sjuke patienten har med vården. I Stockholm består varje ambulansteam av en legitimerad sjuksköterska ofta med specialistutbildning i ambulanssjukvård och en grundutbildad sjuksköterska eller en ambulanssjukvårdare. Vid varje patientkontakt görs en bedömning av vårdbehovet genom att ambulanspersonalen undersöker och intervjuar patienten, anhöriga eller personer som
befinner sig i patientens närhet (Stockholms läns landsting [SLL], 2018).
Ambulanspersonalen ska skapa förtroende för att skapa trygghet hos patienten samt dess anhöriga, i det ibland skyndsamma omhändertagandet. Det kan krävas att ambulanspersonalen kommer väldigt nära patienten både på den plats som patienten befinner sig för att kunna undersöka och bedöma patientens behov av vård men även i ambulansen där utrymmet är begränsat (Nyström & Herlitz, 2016).
Då ambulanssjukvården har begränsat med utrustning krävs stor medicinsk kunskap, men även omvårdnadskunskap, för att kunna bedöma vårdbehov utifrån den information som ges och de symtom som patienten visar. Utifrån bedömningen initierar ambulanspersonalen symtomlindring (Bremer, 2016). Specialistsjuksköterskan har oftast den högsta formella kompetensen och har i och med detta det yttersta ansvar för vården och säkerheten. I detta ansvar ingår även att identifiera risker där patienten kan skada sig själv eller andra (Wireklint Sundström, 2012). Förberedelse inför mötet med patienten påbörjas när ambulanspersonalen får uppdraget från larmcentralen, utifrån den information de får tillgång till (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016).
God vård och omvårdnad
God vård beskrivs av Socialstyrelsen i hälso- och sjukvårdslagen som vård vilken bygger på kunskap, säker vård, patientcentrerad, effektiv, jämlik och som ges inom en rimlig tid
(Socialstyrelsen [SOU], 1995:5). Patientlagen infördes för att tydliggöra patientens integritet, autonomi och delaktighet i sin egen vård (SFS, 2014:821). I Johnsson och Eklund (2003) studie beskriver patienter inom psykiatrin att god vård präglas av värme, empati och förståelse. Att inte känna sig förstådd var ett av de större hindren för god vård. Patienterna ville känna att de var lyssnade på och respekterade.
Enligt Asmaningrum et al. (2020) är värdighet något som är centralt i omvårdnad och god vård. Både patienterna och sjuksköterskorna i studien beskrev att värdigheten hotades genom respektlöshet, ignorant beteende eller att ge bristande eller att utelämna information.
Sjuksköterskorna rapporterade även om bristen på kommunikation mellan personalen och patienten påverkade omvårdnaden negativt, medan patienterna även uppgav att diskriminering var ett hinder, att de inte kände att de fick lika vård på samma villkor. I Bull et al. (2021) studie om patienters upplevelser på akutmottagningar framkommer det att när ett ojämlikt förhållande mellan vårdgivare och patient uppstår kan det leda till känslor som maktlöshet, avhumanisering och att vara till last för sjukvårdspersonalen. Det i sin tur kan leda till frustration och ilska hos patienten. Andra reaktioner vid detta ojämlika förhållande var att
kommunikation är att får rätt mängd information som går att förstå, att kommunikationen präglas av empati och medkänsla, få återkommande information om vad som händer, att få prata om sådant som upplevs som viktigt för patienten och ställa frågor till patienten. God omvårdnad kännetecknas av att den både är funktionell och emotionell. Funktionell i betydelsen att den hjälper att lindra fysiska besvär och emotionell i betydelsen att patienten upplever sig sedd och bli tagen på allvar. Det ena kan inte utesluta det andra. Förtroende skapas genom att vårdgivaren visar kompetens och goda färdigheter, genom att ta ansvar och kontroll över situationen och genom att visa prov på gott samarbete mellan vårdgivare och patient.
Ambulanssjukvården styrs, som övriga hälso- och sjukvården, av lagar och förordningar. I hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) står det att all hälso- och sjukvård i Sverige skall ges till hela befolkningen på samma villkor och vara av god kvalitet.
Människovärdesprincipen, behov- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen ligger till grund för ambulanssjukvården vid prioritering av patientuppdragen, vilket är
fastslaget av socialdepartementet (SOU, 1995:5).
Omvårdnadsteori - Adaptionsmodellen
Callisa Roys omvårdnadsteori-adaptionsmodellen utgår från hur omvårdnaden påverkas av omgivande faktorer i mötet med patienten. Ambulanspersonal möter människor i olika miljöer med olika sjukdomstillstånd. Ofta är sjukdomstillståndet hastigt insättande och sätter
patienten och dennes anhöriga eller andra i en situation som för dem kan vara främmande och otäck och som kan leda till rädsla och aggressivt beteende. Ambulanspersonalen behöver anpassa sig till den rådande situationen och bemöta patienten och övriga personer efter bästa förmåga säkerställa god omvårdnad i varje vårdande möte. Att kunna se igenom dessa oönskade beteenden och ha en förståelse för varför de uppstår kan göra att ett aggressivt beteende både kan hanteras och förebyggas. Professionell omvårdnad kan då skapas och är en av ambulanspersonalens många uppgifter.
Omgivningen är en central del i Callisa Roys adaptionsmodell (Philips & Harris, 2014).
Enligt Roy är omgivningen alla tillstånd, omständigheter och influenser som omger och påverkar utvecklingen och beteenden hos personer eller grupper. När omgivningen förändras stimuleras människans anpassningsförmåga enligt Roy. Omgivningens stimuli involverar både inre och yttre faktorer och kan påverka positivt eller negativt, vilket leder till effektiva eller ineffektiva typer av anpassning. Effektiv anpassning är sådant som främjar överlevnad, tillväxt, reproduktion, kontroll och förändringen hos en person och dennes omgivning. Roy beskriver tre olika sorters stimuli från omgivningen. Fokal stimuli som är en direkt eller indirekt stimuli som omedelbart konfronterar det mänskliga systemet. Kontextuell stimuli som beskrivs som all annan stimuli i en situation som bidrar till effekten av den fokala stimulin. Sist beskrivs resterande stimuli som oklara miljömässiga faktorer inom eller utom det mänskliga systemet som är effekt på den nuvarande situationen. En person behöver anpassa sig till dessa stimuli och dessa typer av anpassning beskriver Roy som antingen integrerad, kompenserad eller kompromissad. Förmågan att anpassa sig är kopplat till hur olika stimuli hanteras, dessa är antingen medfödda eller inlärda och delas in av Roy i två olika system. Medfödda, neurologiska, kemiska och endokrina processer som svarar automatiskt till stimuli ingår i regulatorsystemet. Medfödda eller inlärda kognitiva- känslomässiga processer ingår i kognatorsystemet. I regulatorsystemet ses människan som en fysiologisk varelse där de grundläggande behoven är syresättning, nutrition, elimination, aktivitet och vila samt skydd
människan som en psykologisk varelse. I kognatorsystemet ingår tre olika lägen.
Självbild/gruppidentitetsläget som är en persons tankar, uppfattningar eller känslor om sig själv, där de grundläggande behoven är psykisk och spirituell integritet. Ömsesidigt beroendeläget handlar om mänskliga relationer där det grundläggande behovet är
relationsintegritet. Självidentitetsläget fokuserar på vilka roller en person har i ett samhälle och vilka förväntningar på personen som dessa roller innebär, där det grundläggande behovet är social integritet. Dessa fyra olika lägen formar Roys adaptionsmodell där målet med omvårdnaden är att hjälpa till anpassning och hantering av den nuvarande situationen så att den kroppsliga funktionen, självbilden, relation/samhörighet med andra och rolluppfattningen bejakas (Philips & Harris, 2014).
För att främja anpassning har Roy tagit fram en omvårdnadsstrategi i sex steg inom ramen för sin adaptionsmodell. Första steget är bedömning av beteendet, andra steget är bedömning av stimuli, tredje steget är omvårdnadsdiagnos, fjärde steget är upprätta mål för
omvårdnadsåtgärder, femte steget är genomförandet av de planerade omvårdnadsåtgärderna och det sjätte steget är att utvärdera de genomförda omvårdnadsåtgärderna (Philips & Harris, 2014).
Problemformulering
I sjukvården förekommer det hot och våld mot hälso- och sjukvårdspersonal från patienter, anhöriga och personer i patientens närhet. Sjukvårdspersonal i ambulansen har pekats ut som särskilt utsatta. Studier visar att uppemot tre fjärdedelar av ambulanspersonalen varit med om hot och våld i sin yrkesutövning. Vi vill undersöka om omvårdnaden kan komma att påverkas när ambulanspersonalen utsätts för patienter med aggressivt beteende och vilka konsekvenser detta får för omvårdnadens kvalitet.
SYFTE
Syftet var att beskriva ambulanspersonalens utsatthet för arbetsrelaterat våld och hur omvårdnaden kan påverkas.
METOD
Ansats & Design
Denna studie är utförd genom en litteraturöversikt med systematisk ansats och integrerad analys. En litteraturöversikt har som syfte att ge läsaren en sammanfattning av den evidensbaserade kunskap som finns inom ett visst område eller fråga, för att beskriva
kunskapsläget (Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2021). En litteraturöversikt ska vara omfattande, grundlig och aktuell och systematiskt genomförd med tydliga inklusions- och exklusionskriterier med transparent sökmetod som tillsammans bidrar till att studien blir reproducerbar så att liknande slutsatser av evidens dras utifall litteraturöversikten skulle göras på nytt (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Litteraturöversikten kan sedan ligga till grund för införande av nya riktlinjer (Kristensson, 2014) eller för att motivera för vidare forskning inom området (Forsberg & Wengström, 2016). Genom att använda integrerad analys har
Saltikov & McSherry, 2016). I denna studie har författarna valt att följa PRISMA 2009 Flow Diagram för att systematiskt inkludera och exkludera artiklar (tabell 1). Databassökningarna med de första inklusionskriterierna: artiklar med relevanta termer och sökord utifrån studiens syfte som “workplace violence” och “emergency medical technicians” samt termer och sökord som associeras med dessa, artiklar publicerade under de senaste 10 åren samt skrivna på engelska eller svenska för Pubmed med tillägget originalartiklar som är granskade i CINAHL gav totalt 1048 artiklar sammanlagt. Efter att samtliga dubbletter sorterades bort med hjälp av referenshanteringsprogrammet Zotero (www.zotero.org) återstod 340 artiklar.
Titel och abstrakt för samtliga 340 artiklar granskades och studier som tydligt inte svarade mot syftet: hot och våld mot ambulanspersonal i en prehospital miljö exkluderades. Med ambulanspersonal menas personer som arbetar i patientnära vård inom ambulansverksamhet oavsett yrkestitel eller erfarenhet. Även artiklar som innefattade studenter och läkare
exkluderades. Exkluderades gjordes även litteraturöversikter, editorals och single case studier.
Samtliga artiklar som i titeln eller i abstrakt beskrev arbetsrelaterat våld gentemot ambulanspersonal inkluderades till nästa steg i urvalsprocessen.
Totalt identifierades 66 artiklar som samtliga lästes igenom i sin helhet. Författarna använde sig av Google translate för att översätta ord och meningar för att underlätta förståelsen av texten. Av de 66 artiklar exkluderades 43 artiklar efter närmare granskningar utifrån samma exklusionskriterier som beskrivits ovan. De kvarvarande 23 artiklarna kvalitetsgranskades genom Sophiahemmet högskolas modifierade bedömningsunderlag för vetenskapliga artiklar utifrån Caldwell et al. 2011 och Polit och Beck, 2016/2017 (bilaga 2) och 14 artiklar valdes ut till studien då de bedömdes ha hög eller mycket hög kvalitet (bilaga 1). Samtliga steg utfördes av författarna var för sig för att sedan jämföras med varandra med följande diskussion om vilka artiklar som skulle inkluderas respektive exkluderas.
Datainsamling
Genom att bryta ner syftet till mindre delar kunde författarna med hjälp av bibliotekarie från Sophiahemmet Högskola identifiera nyckelord och synonymer för att på så sätt avgränsa och strukturera sökningarna av artiklar till resultatredovisningen. Till denna process användes PEO-modellen som står för population, i denna översikt ambulanspersonalen, exponering, vilket var arbetsrelaterat våld och utfall samt hanteringen av arbetsrelaterade våldet (Bettany- Saltikov & McSherry, 2016). Sökord som beskrev ambulanspersonal och arbetsrelaterat våld och hur dessa två faktorer kan påverka omvårdnaden diskuterades. Svenska
sökorden ambulanspersonal, prehospital personal, ambulans, våld och våld i anslutning till arbetet användes som ämnesord och översattes till engelska. Ämnesord i Pubmed heter MeSH-termer och översattes till “Emergency medical technicians”, “Ambulances” och
“Transportation of Patients” samt “Workplace Violence”, “Exposure to Violence” och
“Physical Abuse”, samt “Nursing” och “Nursing care” tillsammans med fritextsökorden ambulance, paramedic, prehospital, prehospital emergency care, Prehospital personnel, EMT och EMS, samt violence, workplace violence, aggression, assault, abuse och threat i titel och abstract. Ämnesord i CINAHL heter CINAHL subject headings och översattes till
“Emergency medical technicians”, “Ambulances” och “Ambulance diversions” samt
“Workplace Violence”, “Exposure to Violence” och “Patient assault” och “Occupational stress”. Tillsammans med fritextorden ambulance, paramedic, prehospital, prehospital emergency care, prehospital personnel, EMT och EMS, samt violence, workplace violence, aggression, assault, abuse, harrassment och threat i titel och abstract. Dessa ämnesord har kombinerats med booleska fraserna AND och OR, för att få en mer riktad sökning (Forsberg
& Wengström, 2016; Polit & Beck, 2021). Författarna har även använt sig av trunkering
böjningar av orden och orden i flera sammanhang. Presentation av databassökningen presenteras i tabell 2.
Tabell 1. PRISMA 2009 Flow Diagram för systematiskt inkluderande och exkluderade artiklar.
Tabell 2. Presentation av databassökning Datab
as Datum
Sökord Antal trä
ffar
Antal lästa titlar/
abstra kt
Antal lästa artikl ar
Antal inkluder
ade artiklar
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: "workplace violence" OR Title/Abstract: violence workplace violence", aggression*, assault*, abuse, threat* AND MeSH Terms: emergency medicaltechnicians
87 87 20 4
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: “workplace violence" OR
Title/Abstract: violence, "workplace violence", aggression*, assault*, abuse, threat* AND MeSH Terms : "ambulances"
149 149 10 1 (-1 dubblett)
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: "exposure to violence" OR Title/Abstract: violence, "workplace
violence", aggression*, assault*, abuse, threat*
AND MeSH Terms: emergency medical technicians
86 86 23 4
(-4 dubblette
r)
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: "exposure to violence" OR Title/Abstract: violence, "workplace violence", aggression*, assault*, abuse, threat* AND MeSH Terms: "ambulances"
149 149 10 1 (-1 dubblett)
Pubme d 06-12-
2021
MeSH Terms: “physical abuse" OR
Title/Abstract: violence, "workplace violence", aggression*, assault*, abuse, threat* AND MeSH Terms: emergency medical technicians
86 86 20 4
(-4 dubblette
r)
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: "physical abuse" OR
Title/Abstract: violence "workplace violence", aggression*, assault*, abuse, threat*
AND MeSH Terms:
"ambulances"
149 149 10 1 (-1 dubblett)
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: "emergency medical technicians"
OR Title/Abstract: ambulance*,paramedic*, prehospital, prehospital emergency care*, prehospital personnel*, EMT, EMS AND MeSHTerms: workplace violence
27 27 22 5
(-1 dubblett)
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: "transportation of patients" OR Title/Abstract: ambulance*, paramedic*, prehospital, prehospital emergency care*, prehospital personnel*, EMT, EMS AND MeSH Terms: workplace violence
26 26 20 6
(-5 dubblette
r)
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: "ambulances" OR Title/Abstract:
ambulance*, paramedic*, prehospital, prehospital emergency care*, prehospital
personnel*, EMT, EMS
AND MeSH Terms: workplace violence
25 25 21 6
(-6 dubblette
r)
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: "workplace violence" OR
Title/Abstract: violence "workplace violence", aggression*, assault*, abuse, threat*
AND MeSH Terms:
"emergency medical technicians" OR Title/Abstract: ambulance*, paramedic*, prehospital, prehospital emergency
care, "prehospital personnel", EMS, EMT.
AND
MeSH Terms:
"nursing"
22 22 6 2
(-2 dubblette
r)
PubMe d 06-12-
2021
MeSH Terms: "workplace violence"
OR Title/Abstract: violence, "workplace violence", aggression*, assault*, abuse, threat*
AND MeSH Terms: "emergency medical technicians" OR Title/Abstract: ambulance*, paramedic*, prehospital, prehospital emergency care, "prehospital personnel", EMS, EMT.
AND MeSH Terms:
"nursing care"
11 11 4 1
(-1 dubblett)
CINA HL 06-12-
2021
Subject Headings: Workplace Violence, Exposure to Violence AND Subject Headings: Emergency Medical Technicians
23 23 14 3
(-2 dubblett)
CINA HL 06-12-
2021
Subject Heading: Workplace Violence, Exposure to Violence AND Subject Headings: Emergency Medical
Technicians OR Abstract: EMT, EMS, Ambulance,
Prehospital, Paramedic, Prehospital Personnel, Prehospital Emergency Care
34 34 20 4
(-3 dubblette
r)
CINA HL 06-12-
2021
Subject Heading: Workplace Violence, Exposure to Violence, OR Abstract: Violence, Workplace Violence, Aggression, Abuse, Assault, Threat, Harassment, AND Subject Heading: Emergency Medical Technicians
74 74 25 5
(-4 dubblette
r)
CINA HL 06-12-
2021
Subject Heading: Workplace Violence, Exposure to Violence, Patient
Assault AND Subject Heading: Emergency Medical Technicians, Ambulance Diversion, Ambulance
26 26 16 3 (-3 dubblette
r)
CINA HL 06-12-
2021
Subject Heading: Workplace Violence, Exposure to Violence, Patient Assault, Stress
Occupational AND Subject Heading: Emergency Medical
Technicians, Ambulance Diversion, Ambulance
74 74 22 5
(-3 dubblette
r)
TOTALT 1048 1048 263 14
Dataanalys
Den analysmetod som har använts i den här litteraturöversikten är integrerad dataanalys då det är en analysmetod som lämpar sig att använda då både kvalitativa och kvantitativa studier används i en litteraturöversikt (Whittemore & Knafl, 2005). I en integrerad dataanalys utförs analysen i fyra steg: datareduktion, datavisning, datajämförelse och slutdragning och
verifiering. Det första steget i den integrerade dataanalysen är att tydligt beskriva ett problem och syftet med litteraturöversikten, vilket hjälper författarna att finna variabler (arbetsrelaterat våld och ambulansteam) som ligger till grund för sökstrategier. Nästa steg var att genomföra artikelsökningar utifrån dessa variabler genom att formulera sökord som tillsammans med inklusions- och exklusionskriterier utformade artikelsökningarna. Samtliga sökträffars rubriker lästes igenom av författarna var för sig och av de rubriker som av någon av
författarna ansågs vara relevant lästes artikelns abstrakt igenom av författarna var för sig. Alla artiklar vars abstrakt ansågs vara intressant för litteraturöversikten samlades i en filmapp.
Dessa artiklar lästes sedan igenom i sin helhet av författarna var för sig ett antal gånger och diskuterades sedan gemensamt för att få fram vilka av artiklarna som skulle inkluderas.
Samtliga av de inkluderande artiklarna kvalitetsgranskades sedan utifrån Sophiahemmet Högskolas modifierade bedömningsunderlag för klassificering och kvalitetsbedömning.
Artiklarna redovisas i en matris (bilaga B) där syfte, metod, deltagare och resultat kort sammanfattas samt kvalitetspoäng redovisas. I det tredje steget läste författarna igenom de utvalda artiklarnas resultat för att identifiera likheter och skillnader. Detta gjordes av artikelförfattarna var för sig och artiklarnas resultat lästes igenom flera gånger för att säkerställa att artiklarna svarade upp mot syftet för litteraturöversikten. Sedan diskuterade författarna sinsemellan vilka likheter och skillnader de upptäckt i artiklarna för att gemensamt
Forskningsetiska överväganden
Rättviseprincipen, Respekt för personen och Att göra gott är tre grundläggande övergripande etiska principer i forskning (Kjellström, 2017). Rättviseprincipen beskriver hur fördelar och nackdelar fördelas och motiverar moraliska ställningstaganden. Autonomiprincipen är en av två överväganden i respekt för personen, där personen har rätt att bestämma över sitt egna liv och där den andra delen är att skydda personer som har begränsad autonomi. Genom att göra gott-principen värnas deltagarnas välbefinnande, att minimera skada i samband med
deltagandet och maximera fördelarna. Som vid alla studier bör författarna ta ställning till forskningsetiska aspekter som utgår från att värna om människors lika värde, integritet och självbestämmande hos dem som är med i studien (Forsberg & Wengström, 2016). Författarna av denna studie har haft etiska övervägande i val av studerat ämne, frågeställning och i val av artiklar samt hur dessa artiklar har presenterats objektivt i resultatet genom att ta med alla delar i artiklarnas resultat. För att undvika plagiat och för att kunna särskilja författarnas egna reflektioner mot andra studiers resultat har all referenshantering utgått från Sophiahemmets Högskolas APA mall. Båda författarna till den här studien är verksamma inom
ambulanssjukvård varför en viss risk för en förförståelse av studiens resultat kan finnas.
Författarna till den här studien har strävat efter objektivitet och varit medvetna om sin egen förförståelse till studiens resultat. Att vinkla resultatet så att forskarens egna åsikter framhävs anses vara oetiskt (Forsberg & Wengström, 2016). Författarna har haft intention att alla artiklar i denna studie skulle haft ett tydligt etiskt godkännande, godkända av etisk kommitté eller där det tagits hänsyn och beskrivit ett etiskt övervägande. Författarna har dock använt sig av en artikel som saknat etiskt godkännande men efter kontakt med en av artikelförfattarna som förklarat hur de resonerat i den etiska aspekten har författarna av denna studie har författarna till denna litteraturöversikt diskuterat sinsemellan och därefter tagit beslutat att inkludera berörd artikel.
RESULTAT
Fjorton stycken artiklar inkluderades varav sex artiklar var av kvalitativ metod, fyra stycken var av kvantitativ metod och fyra var av mixad metod. Artiklarna kommer från tio olika länder spridda över hela världen. Tre stycken kommer från Iran, två stycken kommer från Australien respektive USA och en artikel kommer från vardera Kanada, Nederländerna, Pakistan, Slovenien, Sverige och Tjeckien. I analysen utvecklades två kategorier: Effekter av hot och våld samt Ambulanspersonalens agerande vid arbetsrelaterat våld. Med sju
underkategorier: Omedelbar känslomässig reaktion, Efterföljande psykiska och fysiska konsekvenser, Konsekvenser för arbetstillfredsställelsen, Privata konsekvenser, Hantering av arbetsrelaterat våld, Påverkan på omvårdnaden samt Förebyggande åtgärder/prevention, som presenteras i tabell 3 och i resultat i löpande text. För att ge läsaren en tydlig överblick av resultatet har resultatet sammanställts i en artikelmatris. Matrisen kan ses i bilaga B.
Tabell 3
.
Huvudkategori Underkategori
Effekter av arbetsrelaterat våld • Omedelbar känslomässig reaktion
• Efterföljande psykiska och fysiska konsekvenser
• Konsekvenser för arbetstillfredsställelsen
• Privata konsekvenser
Ambulanspersonalens agerande vid arbetsrelaterat våld
• Hantering av arbetsrelaterat våld
• Påverkan på omvårdnaden
• Förebyggande åtgärder/prevention
Effekter av arbetsrelaterat våld Omedelbar känslomässig reaktion
Ambulanspersonalens omedelbara känslomässiga reaktion när de utsätts för arbetsrelaterat våld tas upp i sex av artiklarna (Baig et al., 2018; Dadashzadeh et al., 2019; Daggenworde et al., 2021; Petzäll et al., 2011; Rant & Bregar, 2014; Taylor et al., 2016). Emotionella känslor som rädsla, oro, osäkerhet, desperation, stress, att känna sig avvaktande eller disträa beskrevs i artiklarna. I Petzäll et al. (2011) beskriver några av ambulanspersonalen att de fått en omedelbar emotionell reaktion när de blivit utsatta för arbetsrelaterat våld. Att känna rädsla uttrycktes i studierna av Daggenworde et al. (2021), Prener och Lincoln (2015) och Baig et al.
(2018). När ambulanspersonalen befann sig i ett trångt utrymme som i ambulansen eller var ensamma med en psykiskt sjuk och utåtagerande patient infann sig en rädsla över att inte kunna fly någonstans utifall patienten eventuellt skulle gå till attack (Daggenworde et al., 2021). Även i Dadashzadeh et al. (2019) studie uttrycktes en rädsla för att det
arbetsrelaterade våldet skulle eskalera. I mötet med suicidala patienter som ibland kunde bli aggressiva mot ambulanspersonalen, då de ansågs vara ett hinder för att utföra eller lyckas med suicidförsöket, övergick ambulanspersonalens känsla av empati till känslor som
desperation, osäkerhet och rädsla (Prener & Lincoln, 2015). Hela händelsen eller upplevelsen beskrevs som stressande av ambulanspersonalen. Vid omständigheter av hot eller våld
uttryckte ambulanspersonalen en rädsla över att vara kvar på platsen och ville transportera patienten till sjukhus så fort som möjligt (Baig et al., 2018). I studien av Taylor et al. (2016)
Efterföljande psykiska och fysiska konsekvenser
Att drabbas av psykiska och fysiska konsekvenser av det arbetsrelaterade våldet togs upp i sju av artiklarna (Baig et al., 2018; Bigham et al., 2014; Dadashzadeh et al., 2019; Knor et al., 2020; Petzäll et al., 2011; Taylor et al., 2016; Wang et al., 2019). I Wang et al. (2019) studie svarade 84,1 procent av den tillfrågade ambulanspersonalen att det personliga humöret var det som påverkade dem mest när de utsattes för verbala kränkningar eller hot. När de utsattes för fysiskt våld svarade 90,7 procent att det personliga humöret påverkade dem mest. I Petzäll et al. (2011) studie svarade endast 10 procent av ambulanspersonalen att de känt rädsla, obehag eller frustration efter att de utsatts för arbetsrelaterat våld, 14 procent ansåg att händelsen inte påverkat dem alls. Rädsla tas även upp i studien av Knor et al. (2020) som ett återkommande minne relaterat till en plats där det arbetsrelaterade våldet skedde. I Baig et al. (2018) studie svarade 58,7 procent att dom hade återkommande minnen av en händelse som inkluderat arbetsrelaterat våld och 50,4 procent svarade att dom helst undvek att prata om eller tänka på händelsen. Känslan av uppgivenhet tas upp av ambulanspersonalen i Taylor et al. (2016) studie. Ambulanspersonalen uttrycker där en känsla av frustration och uppgivenhet över att utsättas för arbetsrelaterat våld när deras uppgift är att hjälpa patienten och var villiga att riskera sin egen säkerhet för att hjälpa andra. Hälften (50,3%) av deltagarna i Baig et al.
(2018) studie svarade att ingenting kommer att förändras och 45,7 procent svarade att de gick med känslan att ingenting de gör är värt besväret. I Bigham et al. (2014) studie tas
känslomässiga konsekvenser som att bli personlighetsförändrad på jobbet upp eller att bli misstänksam, få minskat tålamod eller att bli skygg när ambulanspersonalen drabbas av arbetsrelaterat våld. Det gav konsekvensen att när ambulanspersonalen fick liknande jobb igen infann sig en rädsla att drabbas igen. Beroende på hur det arbetsrelaterade våldet hanterades fick det efterföljande konsekvenser för den drabbade ambulanspersonalen
(Dadashzadeh et al., 2019). När det arbetsrelaterade våldet tolererades eller accepterades gav det långsiktiga psykologiska konsekvenser som ilska, hat och sömnproblem samt fysiska konsekvenser som huvudvärk och matsmältningsproblem. En positiv konsekvens av att tolerera eller acceptera yrkesrelaterat våld var den minskade risken att skada sig. När det arbetsrelaterade våldet hanterades med konfrontation, indirekt eller direkt, gav det
psykologiska konsekvenser som ilska, rädsla och sömnstörningar samt fysiska konsekvenser i form av olika fysiska skador efter en konfrontation.
Konsekvenser för arbetstillfredsställelsen
Totalt sex av artiklarna tar upp yrkesmässiga konsekvenser av att utsättas för arbetsrelaterat våld (Baig et al., 2018; Bigham et al., 2014; Dadashzadeh et al., 2019; Petzäll et al., 2011;
Prener & Lincoln, 2015; Wang et al., 2019). I studien av Wang et al. (2019) svarade 43,4 procent av den tillfrågade ambulanspersonalen att deras arbetsförmåga blivit nedsatt till följd av att de utsätts för verbala kränkningar eller hot. Utsattes de för fysiskt våld svarade 50,7 procent att deras arbetsförmåga blivit nedsatt. Relationen med kollegan påverkades negativt hos 9,7 procent vid verbala hot och kränkningar och 12 procent vid fysiskt våld. Över hälften (65%) av ambulanspersonalen i Petzäll et al. (2011) studie svarade att de börjat bete sig annorlunda efter att de utsatts för arbetsrelaterat våld genom att vara mer vaksamma och misstänksamma i kontakten med patienten. I studien av Baig et al. (2018) svarade 73,4 procent att de blivit extremt vaksamma efter en våldsam incident. Även i Prener och Lincoln (2015) studie tog deltagarna upp att vara på sin vakt runt patienten om de utsatts för
arbetsrelaterat våld tidigare. Att vara på sin vakt runt en patient associerades inte bara med psykisk ohälsa utan vid alla sorters patienter, men vid transport av patienter med psykisk ohälsa ville deltagarna skaffa sig information om patienten varit aggressiv tidigare som en del
ambulanspersonalens empati och tålamod med både patienter och kollegor minskade (Bigham et al., 2014). Vidare kunde det leda till att ambulanspersonalen önskade komma bort från arbetet genom att få ändrade arbetsuppgifter, gå ned i arbetstid eller genom att söka andra jobb. Att vara missnöjd med sin arbetssituation med en hög risk att helt lämna sin profession nämndes som en konsekvens av att tolerera och acceptera yrkesrelaterat våld i alltför stor utsträckning (Dadashzadeh et al., 2019).
Privata konsekvenser
Tre av artiklarna tar upp privata konsekvenser av att utsättas för arbetsrelaterat våld (Bigham et al., 2014; Rant & Bregar, 2014; Wang et al., 2019). I Wang et al., (2019) studie uppgav åtta procent av de tillfrågade ambulanspersonalen att deras familjerelationer påverkats efter att de utsatts för verbala hot eller kränkningar. Vid fysiskt våld svarade 10,7 procent att deras familjerelationer påverkats. Känslomässig utmattning angavs som en konsekvens av att utsättas för arbetsrelaterat våld och då händelsen inte bearbetats tillräckligt och deltagarna tog med händelsen hem (Rant & Bregar, 2014). I Bigham et al. (2014) uppgav
ambulanspersonalen att arbetsrelaterat våld gav upphov till konsekvenser för sociala interaktioner, tillbakadragande från sociala situationer samt från familj och vänner, humörsvängningar som ökad ilska, en misstro mot människor och oroskänsla i sociala miljöer.
Ambulanspersonalens agerande vid arbetsrelaterat våld Hantering av arbetsrelaterat våld
En strategi som användes av en stor del av ambulanspersonalen var att inte agera på hoten eller våldet (Dadashzadeh et al., 2019; Knor et al., 2020; Petzäl et al., 2011; Taylor, et al., 2016) och då främst vid lättare hot och våld, som verbalt, psykiskt eller lättare fysiskt våld (Dadashzadeh et al., 2019). Strategin användes då det fanns en rädsla att våldet skulle eskalera och att någon skulle skadas eller att det skulle leda till påföljder för
ambulanspersonalen (Dadashzadeh et al., 2019; Taylor et al., 2016). I stället försökte ambulanspersonalen hantera situationen genom att fokusera på patienten, genom att tala lugnande, vara tydlig i kommunikationen och bygga ett förtroende (Dadashzadeh, et al., 2019;
Knor, et al., 2020; Rahmani, et al., 2012; Wang, et al., 2019), främst i situationer då våldet var av lättare karaktär och fungerade sämre i situationer med grövre våld eller då patienten avlidit (Dadashzadeh et al., 2018). Hoten och våldet rapporterades sällan till chef, annan instans eller formellt dokumenterades då ambulanspersonalens tanke var att lösa och hantera
situationen själva samt att det inte skulle göra någon skillnad om det rapporterades (Rahmani et al., 2012). Ambulanspersonalen uppgav att de i hög utsträckning tolererade hot och våld samt hade förväntning på sig att klara av dessa situationer som en del av arbetet (Bigham et al., 2014; Dadashzadeh et al., 2019; Rahmani et al., 2012).
I många av studierna framkom det att ambulanspersonalen i första hand tänker på sin egen säkerhet (Dadashzadeh et al., 2019; Daggenvoorde et al., 2021; Prener & Lincoln, 2015; Rant
& Bregar, 2014; Taylor et al., 2016; Torabi et al., 2019) men att det förekommer situationer när man åsidosätter sin egen säkerhet för att rädda eller skydda patienten eller andra på
Maguire et al., 2018; Petzäll et al., 2011; Prener & Lincoln, 2015; Taylor et al., 2016; Wang et al., 2019).
Ambulanspersonalen beskrev att de i en hotfull situation tog till konfrontation som åtgärd, som att kalla på hjälp av kollega, höjde rösten för att vara mer auktoritär eller kallade på polis eller ordningsvakt (Bigham et al., 2014; Dadashzadeh et al., 2018; Daggenvoorde et al., 2021). Polisen har en betydande roll när det kommer till att förebygga och kontrollera hot och våld samt att skydda ambulanspersonalen då de bland annat har möjlighet att visitera
patienten och på så sätt förhindra att patienten har föremål på sig som kan skada
ambulanspersonalen (Maguire et al., 2018). Det hände även att ambulanspersonalen utförde direkt konfrontation då de tappat tålamodet och reagerat på våldet med våld (Dadashzadeh et al., 2018). Bigham et al. (2014) beskriver att ambulanspersonalen ibland har använt sig av strategin att fysiskt hålla fast patienten eller ge läkemedel i lugnande syfte. I vissa fall
avvaktade ambulanspersonalen med att åka fram till platsen eller lämnade platsen för att söka säkerhet och vänta på förstärkning (Bigham et al., 2014) eller att ta beslut om att snabbt föra patienten till ambulansen för att komma snabbt bort från plasten (Torabi et al., 2016).
Påverkan på omvårdnaden
Ambulanspersonalens bedömning av säkerheten kan påverka omvårdnaden av patienten (Dadashzadeh, et al., 2018; Torabi et al., 2019). Dadashzadeh, et al. (2018) beskriver att när ambulanspersonalen kände stora säkerhetsrisker var de väldigt försiktiga när de kom till platsen och om de tog beslut att komma till platsen överhuvudtaget eller lämna plasten snabbt.
Mer erfarna stannade i högre utsträckning kvar men var försiktiga medans mer oerfarna valde att lämna platsen. Det fanns flera nackdelar med den här strategin: minskad kvalitet på
patientvården och ökad risk för sjuklighet och dödlighet på grund av försenad behandling, särskilt om de tvingades fly utan patienten. Idealet, som sagt av deltagarna, var att fly platsen med patienten, för att skydda sig själva, ambulansen och patienten (Dadashzadeh et al., 2018).
Torabi et al. (2019) menar att det var viktigt för ambulanspersonalen att säkerställa sin egen säkerhet mot potentiella hot. Innan de fattar något beslut ville de först bedöma säkerheten på platsen, om deras personliga säkerhet är hotad vägrade de att vara i situation. Ibland valde dock ambulanspersonalen patientens säkerhet framför sin egen. Vidare beskriver
ambulanspersonalen att utsättas för hot och våld från patient eller omgivning påverkade ambulanspersonalens förmåga till att fatta beslut, vilket skapar etiska dilemman för vården (Torabi et al., 2019). Ett annat sätt att upprätthålla säkerhet var att hålla avstånd till patienten, att tänka på sin position och placering av utrustning som en skyddsbarriär för att kunna ta sig snabbt ifrån platsen om det skulle behövas (Taylor et al., 2016) men även hålla sig undan, vara vaksam på patientens rörelser eller att inte stå i patientens direkta närhet under vårdandet (Maguire et al., 2018). Detta tillvägagångssätt kan ge konsekvenser för kvaliteten på vården och riskerar att omvårdnaden blir försämrad (Taylor et al., 2016).
Ambulanspersonal upplevelse var att polisen, som hade ett annat något strängare och hårdare tillvägagångssätt, ibland kunde framkallade mer aggression hos patienten men gav även en trygghet och lugn hos ambulanspersonalen (Daggenvoorde et al., 2021; Knor et al., 2020).
När ambulanspersonalen hade assistans av polis som fysiskt kunde begränsa patienten gav det ambulanspersonalen möjlighet att komma närmare patienten för att utföra undersökningar och bedömningar men även möjligheten att få med sig patienten till vårdinrättning (Rant &
Bregar, 2014). Genom att ambulanspersonalen använde sig av strategin att fokusera på patienten (Dadashzadeh et al., 2019; Knor et al., 2020; Rahmani et al., 2012; Wang, et al., 2019) antogs detta förbättra vården för patienten då ambulanspersonalen fokuserade på
Förebyggande åtgärder/prevention
Ambulanspersonalen uppgav att allmänhetens okunskap om ambulanssjukvårdens ansvar och uppdrag var en bidragande faktor till våldet (Knor et al., 2020; Rahmani et al., 2012). Några av studierna belyser problemet med att ambulanspersonalen har för lite utbildning och färdigheter i våldsprevention och kommunikation (Baig et al., 2017; Maguire et al., 2018;
Thomas et al., 2019). I studien av Maguire et al. (2018) belyser ambulanspersonalen att kunskap i hur man bemöter patienter som har alkohol/drogproblem eller psykiska besvär är nödvändig då dessa är överrepresenterade grupper för hot och våld mot ambulanspersonalen, för att kunna förebygga att hot och våld uppstår och kunna bemöta aggressivt beteende. Det behövs även lagar som skyddar ambulanspersonalen och tydliga riktlinjer från arbetsgivaren för att tydliggöra att våld inte är accepterat men även möjligheter att vägra vårda
oförskämda patienter som behandlar ambulanspersonalen illa (Torabi et al., 2019).
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Arbetsrelaterat våld är vanligt förekommande inom akutsjukvården. Studier gör gällande att uppemot 94 procent av de som arbetar inom sjukvården någon gång blivit utsatta för
arbetsrelaterat våld (Pariona-Carbrera et al., 2020). Som resultatet för denna litteraturöversikt visar har tre fjärdedelar av personalen inom ambulanssjukvården varit utsatta av någon form av arbetsrelaterat våld. Att utsättas för verbala hotfulla yttranden är mer vanligt
förekommande än att utsättas för fysiskt våld. Dessa iakttagelser stämmer väl överens från andra studier om arbetsrelaterat våld i en prehospital miljö (Bentley & Levine, 2016; Boyle et al., 2007; Coskun-Cenk, 2019; Gillespie et al., 2017; Suserud et al., 2002). Den enda
skillnaden tycks vara att i studien av Coskun-Cenk (2019) rapporterade färre än en tredjedel eller 24, 5 procent att de utsatts för fysiskt våld, vilket står ut då övriga artiklar rapporterar över en tredjedel att de utsatts för fysiskt våld. Det stämmer också väl överens med studier som undersökt arbetsrelaterat våld på akutmottagningar (Gillespie et al., 2015). Men är inte på samma höga nivåer som gör gällande för sjukvårdspersonal inom akutpsykiatrin som visade på siffror över 90 procent (Dean et al., 2021; Yang et al., 2018). En aspekt att ta hänsyn till är att majoriteten av deltagarna i de inkluderade artiklarna till litteraturöversiktens resultat var män. I artiklarna från Iran var samtliga män, då kvinnor inte får arbeta inom
ambulanssjukvård i Iran. Undantaget var artikeln skriven av Taylor et al. (2016) från USA där den kvalitativa delen utgjordes av en kvinnlig majoritet. Skillnader mellan könen och att utsättas för arbetsrelaterat våld har visat sig variera i tidigare studier. Coskun-Cenk (2019) skriver att det är vanligare för kvinnor att utsättas för psykologiskt våld. Yang et al., (2018) skriver att det är mer förekommande att män utsätts för arbetsrelaterat våld medan studierna av Gillespie et al. (2017) och Boyle et al. (2007) visar att det inte fanns någon skillnad av att utsättas för arbetsrelaterat våld mellan könen. Skillnader har snarare kunnat ses utifrån vilket kontext sjuksköterskor arbetar i så som psykiatri, geriatrik eller akutsjukvård.
Ambulanspersonal möter patienter från samtliga kontexter. Artiklarna i den här
Den här litteraturöversikten visar att utsättas för arbetsrelaterat våld ger psykiska och fysiska konsekvenser, direkt i mötet med patienten, på kort och lång sikt, det ger yrkesmässiga konsekvenser och konsekvenser för privatlivet samt integrationen med andra människor.
Rädsla är starkt förknippat med arbetsrelaterat våld, både vad gäller i det direkta mötet med förövaren eller som en konsekvens efter att ha utsatts för arbetsrelaterat våld. Även känslor som uppgivenhet, frustration och ilska förekommer. Ungefär samma slutsats kommer Murray et al. (2020) fram till men pekar framför allt ut stress som den huvudsakliga psykologiska konsekvensen av arbetsrelaterat våld, men att rädsla och ångest också är vanliga psykologiska konsekvenser.
När ambulanspersonal utsätts för arbetsrelaterat våld uppstår förändringar i arbetssättet genom att det uppstår en större vaksamhet för att skydda sig mot eventuella attacker, arbetsförmågan blir nedsatt och en minskad empati och tålamod gentemot patienten uppstår. Sammantaget uppstår en försämring i vårdkvalitén till exempel genom att inte åka fram till olycksplatsen där vården blir fördröjd eller att hålla ett säkerhetsavstånd där det blir svårt att undersöka patienten.Så mycket som 98,1 procent ansåg att relationen mellan patient och
ambulanspersonal blev påverkad på ett negativt sätt vid arbetsrelaterat våld (Suserud et al., 2002). Det spelar dock roll från vem som det aggressiva beteende kommer ifrån, om det är från exempelvis en dement patient kontra en alkohol- eller drogpåverkad patient. Det fanns en vilja att försöka förstå beteendet och försöka hjälpa patienten trots aggressivt beteende. Att vårdrelationen blir till det sämre bekräftas även av Chapman et al. (2009) med skillnaden att i den studien sågs en motvillighet att vårda våldsamma patienter. God vård och omvårdnad kännetecknas av förståelse, empati, värme, respekt och värdighet (Asmaningrum et al., 2020;
Johnsson & Eklund, 2003). Detta synsätt på patienten tycks minska vid arbetsrelaterat våld enligt resultatet av den här litteraturöversikten.
Då en person utsätts för plötslig sjukdom/skada eller försämring av tidigare sjukdom/ skada uppstår förändringar i personens förhållande till omgivningen enligt Calissa Roys
adaptionsmodell (Philips & Harris, 2014). Personen påverkas då av olika faktorer och personen behöver anpassa sig efter de nya rådande förutsättningarna. Bland annat övergår personen till att vara en patient som är hjälpsökande och många gånger rädd. Denna anpassning kan ske på ett konstruktiv eller ett destruktivt sätt. En destruktiv form av anpassning skulle kunna vara ett aggressivt beteende som ett svar på exempelvis rädsla, frustration och stress eller som ett skydd för att bibehålla sin integritet gentemot sin egen självuppfattning och hur andra i omgivningen uppfattar och förväntar sig av
personen/patienten. Callisa Roys adaptionsmodell kan här fungera som ett instrument för ambulanspersonalen i bemötandet av den aggressiva patienten. Genom att ha kunskap om Calissa Roys omvårdnadsstrategi och se vad som påverkar patientens beteende eller vad som enligt Calissa Roy stimulerar patienten till sitt beteende, kan dessa stimulus hanteras och åtgärdas med målet att patienten ska känna sig trygg i den uppkomna situationen. Förutom att det att det kan leda till en tryggare patient och ett säkert omhändertagande för alla delaktiga så blir även Calissa Roys omvårdnadsstrategi ett sätt för ambulanspersonalen att hantera de omgivande stimulis som påverkar dem negativt och ett sätt att kunna hantera sina egna känslor.
Att utsättas för arbetsrelaterat våld kan leda till en önskan för personalen om att gå ned i arbetstid eller byta arbetsuppgifter för slippa arbete i den prehospitala miljön. Även
funderingar om att helt sluta inom sjuksköterskeprofessionen kan uppstå för den som utsätts
tillfrågade ambulanspersonalen att dem tyckte att arbetsrelaterat våld var ett generellt problem i deras arbete. Att inte känna sig trygg på sin arbetsplats kan leda till en vilja och ett beslut om att lämna sitt arbete (Gallant-Roman, 2008). I Gallant-Roman (2008) studie framkommer det att under 20 procent av sjuksköterskorna i USA känner sig säkra på sin arbetsplats och att 90 procent ansåg att hälso- och säkerhetsaspekter var viktiga i beslutet om att fortsätta inom sjuksköterskeprofessionen. Det är betydligt mer än vad Schnapp et al. (2016) observerade i sin studie där majoriteten av sjuksköterskorna på akutmottagningen ändå kände sig säkra på sin arbetsplats. Skillnaden i att känna sig trygg mellan akutmottagning och den prehospitala miljön bör ses utifrån skillnader i antalet kollegor och säkerhetspersonal som är i nära anslutning på en akutmottagning jämfört ambulanspersonalens förutsättningar i den
prehospitala miljön (Mendes, 2015). Att prata om en arbetsrelaterad våldshändelse tycks ha en positiv inverkan på känslan av att känna sig säker på sin arbetsplats (Edward et al., 2014).
Det stämmer överens med vad som framkommit i den här litteraturöversikten, men det framkom även att det fanns ett missnöje eller en misstro mot att rapportera arbetsrelaterade våldshändelser då de inte upplevs göra någon nytta eftersom ingenting förändras, i alla fall inte till det bättre. Ambulansorganisationen behöver se över sitt rapporteringssystem och bli bättre på att återkoppla till dem som blivit utsatta för arbetsrelaterat våld som en av flera förebyggande åtgärder för att få ambulanspersonal att känna sig trygga och vilja stanna kvar på sin arbetsplats. Inte minst ur ett arbetsmiljöperspektiv där ambulanspersonalens trygghet är en av flera aspekter för en hållbar arbetssituation så att fler stannar kvar både inom
professionen, utan också inom ambulansverksamheten. Agenda 2030 innehåller 17 globala mål för en hållbar utveckling (Agenda 2030 och de globala målen för hållbar utveckling - Regeringen.se). Av dessa 17 globala mål är hälsa och välbefinnande samt jämställdhet två av målen. God hälsa beskrivs som en förutsättning för människor möjlighet att bidra till
samhällets utveckling och för att människor ska nå sin fulla potential. Jämställdhet beskrivs som lika rättigheter, möjligheter och villkor oavsett kön eller ålder. Att utsättas för
arbetsrelaterat våld har som diskuterats innan få konsekvenser av att ambulanspersonal får ett sämre välbefinnande vilket i sin tur kan led till ökad sjukfrånvaro och ökade samhälleliga kostnader. Det kan också leda till att ambulanspersonalen tappar sin motivation och inte orkar utföra sitt uppdrag på bästa sätt för dessa utåtagerande patienter och därmed kan dessa
patienter riskera rätten till en jämlik vård. En välfungerande ambulansverksamhet med kompetent ambulanspersonal är något vi menar tjänar hela samhället och alla dess skikt och något att sträva efter.
Den här litteraturöversikten visar även att arbetsrelaterat våld kan få konsekvenser för familjerelationer och kontakten med andra människor i ambulanspersonalen privatliv genom att utsatta personer väljer att isolera sig eller blir mer misstänksamma mot andra människor.
Cannavo et al. (2019) har i sin studie kommit fram till liknande slutsatser att arbetsrelaterat våld påverkar privata relationer och det sociala välmåendet. Familjen har i en studie av Mildenhall (2012) visat sig vara en viktig för att kunna hantera stress. Att kunna prata om händelsen gav en positiv känsla och var en huvudsaklig strategi att hantera stress. Mildenhall (2012) tar även upp att ambulanspersonal inte vill prata om vad de varit med om hemma som en strategi att skilja på arbetsplats och hem och att det skulle kunna vara ett sätt att skydda familjen från obehagliga och jobbiga upplevelser. Mildenhall (2012) fortsätter med att
ambulanspersonalen att få avsätta tid till det. Det stöds av Mozaffari et al. (2015) som menar att support från familjen, kollegorna och organisationen fungerar som stödjande faktorer för sjuksköterskans sociala välmående och att det får positiva effekter på vårdkvaliteten och omvårdnaden då det stärker arbetsmotivationen och självförtroendet. I den
ambulansorganisation som författarna arbetar i har ambulanspersonalen tillgång till
“kamratstöd” för att gå igenom och bearbeta händelser som personalen upplevt varit
påfrestande. Kamratstödjarna är ambulanspersonal med särskild utbildning som har syfte att mildra händelsens effekter och påskynda återhämtningen genom att reducera den fysiska och psykiska stressen.
Diskrepansen mellan allmänhetens förväntningar och ambulanspersonalens möjligheter upplevs av ambulanspersonalen vara en källa till att hotfulla eller våldsamma situationer uppstår. Dessa förväntningar kan handla om okunskap om hur den prehospitala
akutsjukvården fungerar, vilka direktiv ambulanspersonalen har och vilka förutsättningar det finns att hjälpa en patient och vad som är ett etiskt försvarbart beslut, exempelvis som vid att fortsätta eller avsluta hjärt- och lungräddning. Rahmani et al. (2020) skriver att det finns orimliga förväntningar på ambulanspersonalen vad gäller tiden dem förväntas komma till patienten eller ambulanspersonalens kunskapsnivå men också på vad som är akut sjukdom och om det föreligger ett ambulansbehov eller inte. Dessa påståenden känns igen och är föremål för många och långa diskussioner inom ambulanssjukvården i Stockholm. Just de patientfall som upplevs som “gratis taxiresa” och där inget ambulansbehov upplevs föreligga skapar irritation men känslan av att någon annan kanske behöver ambulanspersonalen mer just nu. I förlängningen riskerar dessa fall att minska empatin för den hjälpsökande då den kan uppfattas som oviktiga eller tramsiga. Här kan Callisa Roys adaptionsmodell hjälpa
ambulanspersonalen att bibehålla empatin för patienten om antagandet att förutom den fokala stimulin som är sjukdomen finns även en kontextuell stimuli som är rädsla eller hjälplöshet och bidrar till sjukdomen och patientens möjligheter att hantera sjukdomen.
Ambulanspersonalens omvårdnadsfokus kan i dessa fall behöva fokusera på patientens rädsla och känsla av hjälplöshet i första hand och inte sjukdomstillståndet.
Det behövs mer forskning kring hur arbetsrelaterat våld påverkar omvårdnaden, både i den direkta kontakten med en hotfull eller våldsam patient och vilka konsekvenser det får för omvårdnaden vid senare möten med liknande patienter eller omständigheter där
ambulanspersonalen befarar att en hotfull eller våldsam situation kan uppstå igen. Kvalitativ forskning både utifrån ambulanspersonalens perspektiv och kanske viktigare utifrån
patientens perspektiv behövs för att öka förståelsen för vad som triggar igång ett aggressivt beteende och hur dessa situationer kan hanteras på bästa möjliga sätt.
Metoddiskussion
I den här studien har författarna använt sig av en litteraturöversikt för att ge läsaren en sammanfattning av den evidensbaserade kunskap som finns på det ämne författarna valt att studera. Litteraturöversikter räknas som en design med hög kvalitet då resultatet utgår från aktuell forskning inom ämnet (Bettany- Saltikov & McSherry, 2016). För att få fram ett resultat som bygger på aktuell forskning har författarna valt att inkludera artiklar som inte är äldre än 10 år, vilket styrker studiens giltighet.
För att få fram sökord och termer som kunde beskriva syftet med litteraturöversikten använde sig författarna av PEO-modellen samt tog hjälp av bibliotekarie på Sophiahemmet högskola,