Bevilja och ta emot hjälp

Bevilja och ta emot hjälp

Om biståndsbedömare och äldre

i kommunal äldreomsorg

Bevilja och ta emot hjälp

Om biståndsbedömare och äldre i kommunal äldreomsorg

Monica Nordström

Anna Dunér

© FoU i Väst och författarna Första upplagan december 2003 Layout: Infogruppen GR

Omslagsfoto: Ann-Sofie Magnusson Tryckeri: InformTrycket AB, Göteborg ISBN: 91-89558-18-9

FoU i Väst

Göteborgsregionens kommunalförbund Box 5073, 402 22 Göteborg

e-post: fou@gr.to

Sammanfattning

K

ommunal äldreomsorg ger hjälp och stöd till äldre så att de så långt det är möjligt kan klara sig själva i vardagen, vilket också flertalet vill.

För att få hjälp och stöd krävs ett myndighetsbeslut. Biståndsbedömarna är de tjänstemän som möter de äldre ansikte mot ansikte och tillsammans med dem skall komma fram till vilken hjälp de vill ha samt fatta ett biståndsbe- slut. Biståndet innefattar både personlig omsorg och praktisk hjälp i hemmet och ges i olika omfattning beroende på de äldres behov och situation.

Studien ”Bistånd – från förfrågan till verkställighet” behandlar äldreom- sorgens inre arbete, där biståndsbedömarna och de äldre är viktiga aktörer tillsammans med anhöriga och sjukvårdspersonal. Syftet är att undersöka de sociala processer genom vilka äldreomsorgens aktörer ”jämkar samman” å ena sidan ett växande eller konstant hjälpbehov och å andra sidan hårdare prioriteringar inom offentligt finansierad äldreomsorg. En fråga är hur de praktiska och ofta informella besluten fattas inom den kommunala äldreom- sorgen. En annan fråga är hur samspelet mellan olika aktörer inom den kommunala äldreomsorgen och de äldre och deras närstående sker. Studien fokuserar på olika aktörer och flera led i behovsbedömnings- och biståndsbe- slutsprocessen och centrala frågor är:

Hur bemöts och behandlas en förfrågan om bistånd av biståndsbedömaren?

Hur går ett formellt respektive ett informellt avslag eller beviljande till?

Hur verkställs ett bistånd i form av hemtjänst eller särskilt boende?

Hur uppfattar de äldre själva, deras anhöriga och biståndsbedömaren biståndets relevans?

Vilka hjälp- och stödinsatser ges av närstående?

Utgångspunkter är äldreomsorgens fyra grunder; hemmaboendeideologin, individuellt behovsprövat bistånd, samverkan mellan omsorg och sjukvård och omsorg i privatlivet. Studien är kvalitativ och ansatsen explorativ - det vill säga vi har lyft fram, analyserat och diskuterat frågor i den kommunala äldreomsorgen som, så vitt vi känner till, inte tidigare belysts.

Fyra kommuner i västra Sverige har deltagit i studien. Observationer av åtta biståndsbedömare har genomförts med uppföljande intervjuer. Tjugotvå äldre, sex anhöriga och fem av äldreomsorgens baspersonal¹ har intervjuats.

Tolv av de äldre har intervjuats vid två tillfällen.

Resultaten visar att biståndsbedömarna inte är några hårdföra gränsvak- ter som genom strikta behovsbedömningar avvisar eller avslår äldres förfrå- gan om äldreomsorg. Behovsbedömningen och beslutfattandet är istället en subtil process där biståndsbedömarna jämkar samman de äldres uppfattning av sina behov med de närståendes och sjukvårdspersonalens uppfattningar om de äldres behov. Biståndsbedömarna gör få formella avslag, dessa rör främst särskilda boenden. Men jämkningsprocessen ger utrymme för infor- mella avslag bland annat genom att en förfrågan inte uppfattas som en ansö- kan, vilken leder till att beslutet inte kan överklagas.

De äldre är välinformerade om äldreomsorgens tjänster och de skaffar sig information främst genom andra äldre. De vill klara sig själva och vär- nar om sitt oberoende och de har ett relativt stort nätverk av informella och formella kontakter. För att upprätthålla sin autonomi använder de sig av flera olika strategier; situationsanpassning, hjälp från flera håll och tjänster och gentjänster. De jämkar och anpassar även sina behov bland annat ge- nom att de sällan efterfrågar och ansöker om hjälp som inte redan finns i verksamhetens tjänsteutbud. Härigenom tar de ett större samhällsansvar än vad man kan förvänta sig av människor i behov av omsorg, stöd och hjälp.

De äldre som av olika anledningar behöver hjälp från äldreomsorgen har olika förhållningssätt i behovsbedömningssituationen. Vi indelar dem i fyra grupper. Aktiva och realistiska är de äldre som har en klar bild över både vad de behöver och vilken hjälp de kan få. Aktiva och orealistiska är de äldre som till varje pris vill klara sig själva. De har uppenbara behov av hjälp och de skulle få bistånd om de ansökte om det. Men de vill ingen hjälp ha och de lever ofta så att gränsen för vad som kan anses skäligt och accep- tabelt passeras. Passiva och anpassade är de äldre som har givit upp en del av sitt oberoende men ändå har kvar kontrollen över sin situation. De äldre

som är passiva och uppgivna är de som överlämnat kontrollen över sin till- varo till andra. De har gett upp sitt oberoende och låter andra, oftast anhöri- ga, bestämma över sig och sin situation.

Genom att beskriva fyra typiska biståndsprocesser från förfrågan till verk- ställighet vill vi visa biståndsprocessens variation och att förloppet ser olika ut beroende på den äldres behov och den situation hon/han befinner sig i.

Resultaten visar att processen i vilken behov och resurser jämkas sam- man är subtilare än vad vi antagit och att den sker på olika nivåer. På samhällsnivå sker jämkningen genom att de äldre är välinformerade om situationen i äldreomsorgen genom media och den aktuella samhällsdebat- ten. På organisations- och myndighetsnivå är hemmaboendeprincipen, indi- viduellt behovsbeprövat bistånd och begränsande kommunala regler och vill- kor kraftigt styrande för biståndsbeslutens utformning. På gruppnivå sker jämkningen genom att det informella nätverket backar upp det formella nät- verket. Men framförallt är det de äldre själva som jämkar genom att de anpassar sig till sin situation och bara ansöker om den hjälp de tror sig kunna få. De äldre jämkar också mellan sina egna behov och baspersonalens arbetssituation.

Nyckelord: biståndsbedömare, äldre, nätverk, hjälp och stöd, bistånd, oberoende, strategier, förhållningssätt och jämkningsprocess.

Förord

V

i har haft förmånen att i över två års tid, helt eller delvis, få ägna oss åt forskning inom ett område som intresserar oss – äldreomsorgen. Vi har, trots att vi båda hade god kännedom om äldreomsorgen från våra tidigare arbeten, fått mycket ny kunskap och gjort många upptäckter. Erfarenheter som vi gärna delar med oss av.

Denna studie hade inte varit möjlig att genomföra utan det stöd, intresse och välvilja vi rönt från olika håll. Vi vill rikta ett gemensamt tack till er alla!

Fyra kommuner/stadsdelar i Göteborgsregionen öppnade sina dörrar för oss och gjorde det möjligt att genomföra denna studie bland yrkesverksam- ma och äldre inom kommunal äldreomsorg. Ett stor tack till de biståndsbe- dömare som trots en många gånger stressig arbetssituation, tog sig tid och tålmodig svarade på våra frågor och vårt ”tjat” om nya ärenden. Inte minst viktiga har de äldre varit. De har tagit emot oss i sina hem för intervjuer och öppenhjärtigt berättat om sin situation och sina erfarenheter. Tack till Er och till de anhöriga och de vårdbiträden som delade med sig av sina erfarenhe- ter.

Några som varit särskilt betydelsefulla för studiens tillkomst och fort- skridande vill vi särskilt tacka; Vårdalstiftelsen för ekonomiskt stöd och FoU i Väst för kreativ och positiv miljö för forskning och utveckling. Vi har också fått gott administrativ stöd och värdefulla synpunkter på vårt slutmanus från den läsgrupp vid FoU i Väst, med deltagare från både forskning och praktik, där Leena Odebo har varit sammankallande. Tack för allt arbete du har lagt ner!

Tack också till Vårdalinstitutet, som i slutskedet möjliggjorde för Moni- ca att slutföra denna rapport.

Sist men inte minst ett stort tack till våra samtalspartners och bollplank, professor Rolf Å Gustafsson och docent Marta Szebehely som stött och upp- muntrat oss under hela studiens gång, från ansökan till slutrapportering.

Monica Nordström Anna Dunér

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 5

Förord ... 9

1. Inledning ... 13

2. Äldreomsorgens grunder ... 17

3. Första kontakten med äldreomsorgen ... 25

Fallkommunerna ... 26

Slutsatser ... 31

4. Biståndsbedömarna ... 33

Förfrågan om hjälp och stöd ... 33

Behovsbedömningen ... 35

De äldres vilja ... 39

Biståndsbeslutet ... 40

Verkställande och uppföljning ... 42

Enkla, komplicerade och pendelärenden ... 44

Sammanfattande diskussion och slutsatser. ... 47

5. De äldre ... 53

Sex idealtypiska berättelser ... 54

6. De äldres nätverk ... 71

Nätverksanalys och nätverkskarta ... 71

De äldres formella nätverk ... 75

De äldres informella nätverk ... 78

Sammanfattande diskussion och slutsatser ... 79

7. Från ax till limpa – sammanfattande diskussion .... 83

Fyra typiska biståndsprocesser ... 83

Jämkning på olika nivåer ... 86

8. Litteratur ... 91

Appendix ... 95

Metod ... 95

Tillträde till fältet ... 97

Studiens uppläggning och urvalsprocess ... 98

Analysarbetet ... 104

Kommunikativ validering ... 107

Spridning av resultat och erfarenheter. ... 108

Bilagor ... 109

Bilaga 1 Intervjumallar ... 109

Bilaga 2 Informerat samtycke ... 116

Bilaga 3 Tystnadsplikt ... 117

1. Inledning

D

et är nyfikenhet på den kommunala äldreomsorgens inre arbete som varit drivkraften bakom vårt arbete i studien Bistånd – från förfrågan till verkställighet. Vi har bland annat velat ta reda på hur mötet ser ut mel- lan de som ansöker om hjälp och stöd från den kommunala äldreomsorgen och de som beslutar om hjälpen. Vi har också önskat få svar på frågan: Hur upplever de äldre och deras närstående den hjälp de äldre får?

Biståndsbedömarna i den kommunala äldreomsorgen är politikernas för- längda arm. De ansvarar för större delen av budgeten för den kommunala äldreomsorgen och att resurser fördelas rättvist. Det är också biståndsbedö- marna som möter de äldre medborgarna ansikte mot ansikte och som till- sammans med dem skall komma fram till vilken hjälp de vill ha och fatta beslut om vilken hjälp de kan få.

För oss var det därför självklart att i studien intervjua både de äldre och biståndsbedömarna. Vi visste också att det praktiska vardagsarbetet utförs av andra än biståndsbedömarna, främst vårdbiträden i den kommunala äld- reomsorgen och anhöriga. Därför ville vi också samtala med dem.

Detta har gett oss unika möjligheter att möta och prata med många olika människor. Vi har träffat Karin 26 år och nyexaminerad från sociala om- sorgsprogrammet. Hon hade arbetat som biståndsbedömare i knappt ett halvår innan intervjutillfället. Karin berättade att hon tyckte att arbetet var så in- tressant och givande mest för att hon fick träffa, som hon sa, ”färdiga män- niskor” - äldre personer som hade levt större delen av sitt liv och som hade så mycket att förmedla och lära henne. Vi har också träffat Eva-Britt som arbe- tat 25 år i äldreomsorgen. Hon berättade om hur riktlinjer för vilken hjälp äldre kan få ständigt har ändrats. Den hjälp som under en viss period inte fick beviljas kunde under en annan period vara en prioriterad verksamhet,

promenader och sällskap för att utföra olika ärenden var sådana exempel.

Eva-Britt menade att som biståndsbedömare måste hon använda sig av sin erfarenhet och se vad de äldre själva behövde. Att lita på sin egen bedöm- ning är viktigt, påpekade hon.

De möten som fängslat oss mest är nog ändå mötena med de äldre. Som den gången när vi skulle intervjua Ester och bjöds in till kalas i finrummet.

Ester bjöd på tårta och serverade stolt kaffe om än med skakande hand. Hon hade nyss fyllt 92 år och det var först nu som hon hade behövt få hjälp från hemtjänsten. Vi träffade också Kurt som berättade att han var så trött och helst av allt bara ville gå och lägga sig. Men det gick ju inte an menade han, för då kunde han bli liggande och inte orka ta sig ur sängen alls. Så därför gick han varje morgon, efter frukosten, ut och högg några vedklampar precis som han alltid brukat.

Vi har också pratat med anhöriga som berättat om sin oro för sina gamla föräldrar, som inte ville ta emot hjälp från någon annan än sina barn även om de bor många mil bort. Vi har pratat med grannar, som berättat att de blivit positivt överraskade när den äldre fått hjälp så snabbt efter det att de kontaktat äldreomsorgen. Vårdbiträden och annan äldreomsorgspersonal har delgivit oss sina uppfattningar om vilken hjälp de äldre behöver och får.

Genom att intervjua flera olika aktörer har vi kunnat foga samman och analysera deras berättelser, för att få en bredare och djupare förståelse för äldreomsorgens inre arbete.

Studien Bistånd – från förfrågan till verkställighet har en explorativ ka- raktär, det vill säga vi har velat lyfta fram, analysera och diskutera frågor i den kommunala äldreomsorgen som, så vitt vi känner till, inte tidigare be- lysts.

Syftet är att synliggöra hela beslutsprocessen– från ax till limpa. Vi har undersökt de formella och informella interaktioner som äger rum mellan de äldre, deras närstående och myndigheten, när de äldre är i behov av hjälp och stöd i vardagen. Studien är inriktad mot den öppna hemtjänsten och särskilda boenden inom kommunal äldreomsorg samt den informella omsor- gen som ges av närstående. Centrala frågor i studien är:

Hur bemöts och behandlas en förfrågan om bistånd av biståndsbedömaren?

Hur går ett formellt respektive ett informellt avslag eller beviljande till?

Hur verkställs ett bistånd i form av hemtjänst eller särskilt boende?

Hur uppfattar de äldre själva, deras anhöriga och biståndsbedömaren bi- ståndets relevans?

Fyra kommuner i västra Sverige har deltagit i studien som genomförts av FoU i Väst/GR. FoU i Väst verkar för kunskapsutveckling inom det sociala området i Göteborgsregionens kommuner och i Västra Götalands hälso- och sjukvård. Sammanlagt har vi observerat och intervjuat åtta biståndsbedö- mare, intervjuat tjugotvå äldre, sex anhöriga och nästan lika många av äld- reomsorgens baspersonal (se appendix, Metod för en utförlig beskrivning och diskussion av vårt arbetssätt).

Den kommunala äldreomsorgen, liksom andra verksamheter, består av människor som samverkar på olika vis. Några av dessa har mer framträdan- de roller i verksamheten än andra. I vår studie har biståndsbedömarna, de äldre och deras närstående varit de viktigaste aktörerna. Vi har därför låtit dem få var sitt kapitel i denna rapport. I kapitel tre till och med kapitel sex, där vi redovisar och tolkar våra resultat, inleder vi kapitlet med de forsk- ningsfrågor vi ställt i vår studie. Tanken är att läsaren lättare skall kunna följa våra tankegångar och kunna se hur vi besvarar våra frågor.

Vi har också valt att lägga metodavsnittet som ett appendix. Inte för att vi anser det mindre viktigt än de andra kapitlen, utan därför att vi vill att läsaren snabbt skall komma in i äldreomsorgens inre arbete och träffa de människor som agerar där. De läsare som är särskilt intresserade av forsk- ningsmetod, eller från början vill ha en överblick över hela studien, rekom- menderas att läsa appendix efter detta inledande kapitel.

Rapporten är disponerad på följande vis.

Kapitel ett innehåller, som redan framkommit, inledning och rapportens disposition.

I kapitel två redogör vi för några utgångspunkter för äldreomsorgens verksamhet: hemmaboendeideologin, individuellt behovsprövat bistånd, sam- verkan mellan omsorg och sjukvård samt offentlig omsorg och vård i privat- livet. Samtliga utgångspunkter är centrala för äldreomsorgens utformning och i sin förlängning för det bistånd som de äldre beviljas.

I kapitel tre belyser vi den första kontakten mellan biståndsbedömarna och de som ringer för att fråga om hjälp och stöd. Genom ett stickprov från de fyra fallkommunerna vill vi också visa omfattningen och rörligheten i den kommunala äldreomsorgen.

I Kapitel fyra lyfter vi fram biståndsbedömarnas perspektiv. Här redogör vi för hur biståndsbedömarna agerar under beslutsprocessens olika faser, från förfrågan till verkställighet. Vi diskuterar också biståndsbedömarnas olika roller och funktioner i denna process.

Kapitel fem belyser de äldres perspektiv. Genom sex idealtypiska berät- telser lyfter vi fram de äldre som aktörer på den kommunala äldreomsorgens

arena. Kapitlet avslutas med en tematisk analys där de äldres upplevelser av sin situation diskuteras. Vi redogör för några strategier som äldre använder för att behålla sitt oberoende samt diskuterar fyra förhållningssätt som vi ser att de äldre har i behovsbedömningssituationen.

I kapitel sex analyserar och diskuterar vi det sociala nätverkets betydelse för de äldre och deras situation. Med hjälp av nätverkskartor urskiljer vi de aktörer som ingår i de äldres formella och informella nätverk.

I Kapitel sju -– Från ax till limpa – sammanfattar och diskuterar vi resultaten från studien. Här sammanfogar vi de olika aktörernas perspektiv i fyra typiska beskrivningar av biståndsprocessen som vi sedan diskuterar. Vi diskuterar också hur de olika aktörernas agerande jämkas samman på olika nivåer, samhälls-, organisations-, grupp- och individnivå. Kapitlet avslutas med några forsknings- och utvecklingsfrågor som vi ser som viktiga att arbe- ta vidare med.

Rapporten avslutas med ett appendix – Metod. Här redogör vi för vårt tillvägagångssätt och diskuterar några av de problem vi stött på och berättar om de erfarenhet vi gjort vad gäller planering, urval, metod- och analysstra- tegier i studien.

2. Äldreomsorgens grunder

Maj-Britt är över 90 år och har precis fått installerat ett trygghetslarm. Hennes son har länge försökt övertala henne att ansöka om hjälp från äldreomsorgen. Maj-Britt har stretat emot i det längsta men har nu gått med på att ta emot ett larm. Mer hjälp vill hon inte ha just nu. Hon tycker att om andra gör allting för henne så blir hon ju bara sämre och sämre. Genom att själv städa och handla har hon sysselsättning hela dagarna och det blir aldrig långtråkigt.

När äldre personer vänder sig till kommunens äldreomsorg för hjälp och stöd har vägen dit i regel varit lång och för de flesta både utdragen och mödosam. Ofta har de först prövat olika sätt att klara sig själva och anpas- sat sina behov till vad de klarar av. Det är först när detta inte fungerar längre som de, eller vad som är ännu vanligare, någon närstående vänder sig till kommunens äldreomsorg för att ansöka om bistånd. Många äldre har då uppnått en hög ålder och de har mer eller mindre omfattande omsorgs- och vårdbehov.

Det finns idag ganska mycket skrivet om den svenska äldreomsorgens utveckling (se bland annat Szebehely 1995; Nordström 1998; Gustafsson 1999).

Däremot är beslutsprocesserna i det sociala omsorgsarbetet och de involve- rade aktörernas perspektiv på den hjälp och det stöd som erbjuds och utförs, mindre utforskat. Denna rapport är en del i utvecklingen av denna kunskap.

När vi här talar om omsorg menar vi omsorg i vid bemärkelse. Omsorg betyder att tillgodose behov, ligga någon om hjärtat, omtanke (Svenska aka- demins Internetordbok 1997). Det innebär att vi inbegriper både den hjälp och stöd till äldre som tillhandhålls av kommunen och den omsorg som ut- förs av anhöriga eller andra närstående. Den omsorg vi talar om ges till personer som, under kortare eller längre perioder, enligt allmänt accepterade

normer inte klarar att ta hand om sig själva. Omsorgen handlar om skötsel av kroppen, själen, relationen och hemmet i både känslomässig och praktisk bemärkelse (se Szebehely 1995).

Waerness (1983) har diskuterat skillnaden mellan omsorg och service.

Omsorg utövas i en asymmetrisk relation, där den som får omsorg är i bero- endeställning till den som utövar omsorgen. Personlig service innebär däre- mot att den som får tjänsten kan klara att utföra den själv. Utifrån denna definition är det få tjänster inom den kommunala äldreomsorgen som kan betecknas som service. Den hjälp som erbjuds är i så gott som alla svenska kommuner ett individuellt behovsprövat bistånd. Detta innebär att de äldre får hjälp från äldreomsorgen först när de inte själva kan tillgodose vissa av sina behov.

Att tala om service till äldre menar vi inte är möjligt utifrån ovanstående resonemang. Vad man däremot kan säga är att omsorg antingen är situatio- nell eller kontinuerlig. Situationell omsorg innebär att aktörerna inte upp- rätthåller relationen längre än handlingen pågår. Det behöver inte vara sam- ma personer som upprepar handlingen men det kan vara det. Kontinuerlig omsorg däremot sträcker sig från gårdagen över nuet till morgondagen. Den andre finns ständigt närvarande i omsorgsgivarens medvetande (Motevasel 2000). Bägge dessa former förekommer inom den kommunala äldreomsor- gen.

I äldreomsorgen arbetar olika yrkesgrupper vars yrkeskunskaper vilar på skilda kunskapsbaser. Biståndsbedömare och verksamhetsansvariga har ett samhällsvetenskapligt synsätt och deras arbete styrs av socialtjänstlagen.

Sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter har ett medicinsk/vård- vetenskapligt synsätt och deras arbete styrs av hälso- och sjukvårdslagen (se Berg 1995). Baspersonalen arbetar med verkställighet av biståndsbedöma- rens beslut enligt socialtjänstlagen och/eller med sjukvårduppgifter på ordi- nation av sjuksköterskan.

Johansson (2002) diskuterar den sociala omsorgens två viktigaste gräns- områden. För det första gränsen mellan den sociala kunskapen och omhän- dertagandet och den medicinska kunskapen och sjukvården. Det pågår en ständig diskussion om dessa yrkesgruppers arbetsuppgifter och gränsdrag- ningen mellan dessa verksamhetsområden är flytande. För de äldre däremot flyter arbetsuppgifterna ihop och det är inte tydligt för dem vilka arbetsupp- gifter som respektive yrkesgrupp skall och bör göra.

För det andra diskuterar Johansson gränsen mellan familjens ansvar och samhällets. Inte heller gränsen mellan det arbete som utförs av de offentliga

skall beviljas om inte de äldres behov kan tillgodoses på annat sätt. Men lagen är inte till hjälp när det praktiska arbetet skall utföras.

Vi menar att äldreomsorgen baseras på nedanstående fyra grunder. Dessa har framstått som väsentliga under studien och vi ser dem som centrala i vår analys. De styr på olika sätt biståndsbedömarnas arbete, när de bedömer de äldres behov av hjälp samt fattar ett biståndsbeslut. De blir också i sin för- längning styrande för hur hjälpen och stödet till de äldre kommer att utfor- mas.

• Hemmaboendeideologin

• Individuellt behovsprövat bistånd

• Samverkan mellan omsorg och sjukvård

• Omsorg i privatlivet

Hemmaboendeideologin

Sedan början av 1960-talet har den offentliga äldreomsorgen genomsyrats av hemmaboendeideologin och den så kallade kvarboendeprincipen. Tanken om att äldre skulle bo kvar hemma och inte flytta till ett institutionsboende kom ursprungligen från England under femtiotalet. I Sverige framförde Ivar Lo-Johansson i sina debattinlägg önskemål om att hemtjänst skulle ersätta ålderdomshemmen och Röda korset startade på frivillig bas hemtjänst i Upp- sala (Lo-Johansson 1952, Edebalk 1990).

Ideologin fick, och har fortfarande, ett starkt fäste och socialpolitiska lagar, liksom verksamhetens utveckling har utgått ifrån att äldre önskar bo kvar i det egna hemmet. Att de flesta äldre också vill bo kvar i sina egna hem så länge som möjligt har framkommit i flera studier. De tjänster som kom- munen erbjuder är utformade så att de skall underlätta för de äldre att bo kvar hemma. Hemmaboendeideologin var också en viktig drivkraft bakom kommunernas övertagande av de landstingskommunala sjukhemmen. Tan- ken var att boendet skulle betonas framför vården och att även äldre perso- ner med stort omsorgs- och vårdbehov skulle kunna bo i så hemlik miljö som möjligt.

Genom Ädelreformen, som trädde i kraft 1992 (Proposition 1990/91:14), fick kommunerna det samlade ansvaret för all stadigvarande omsorg och vård till äldre. De äldres hela situation betonades och deras rätt att bo kvar hemma, de sociala kontakterna och stödet i vardagstillvaron står i centrum.

Kommunens resurser inriktas mot praktiskt och personligt stöd i varda- gen och i det egna hemmet. Tjänsteutbudet är standardiserat och flertalet insatser är inriktade på personlig omvårdnad exempelvis hjälp med person-

lig hygien och förflyttningar i hemmet, samt på praktisk hjälp i hemmet såsom städning och handling. Vanligt är att man talar om olika biståndsni- våer såsom låg, medel och hög hemtjänstnivå.

Det är först när alla möjligheter till hjälp i det ordinära boendet är ut- tömda som hemmaboendeideologin överges. Som alternativ erbjuder kom- munen då flera former av särskilt boende med olika inriktningar exempelvis för äldre med demenssjukdom, för svårt fysiskt sjuka äldre och för äldre med stort omsorgsbehov. Även i det särskilda boendet lever hemmaboendeideolo- gin genom den så kallade kvarboendeprincipen. Policyn är att när de äldre en gång flyttat in i ett särskilt boende skall de kunna bo kvar tills de dör även om deras behov förändras.

Att biståndsbedömarna handlar utifrån hemmaboendeideologin visar sig tydligt i vår studie. I sina behovsbedömningar utgår de från att de äldre skall bo hemma så länge som möjligt och de är obenägna att bevilja särskilt boen- de om den äldre kan klara sig hemma med omfattande hemtjänst. Hemma- boendeprincipen visade sig också genom bristen på lämpliga särskilda boen- den i så gott som samtliga fallkommuner. En brist som inte skiljer dessa kommuner från flertalet andra kommuner i landet (Socialstyrelsen 2000; 2001).

Individuellt behovsprövat bistånd

I socialtjänstlagens kapitel 11, § 1 fastslås socialnämndens skyldighet att utan dröjsmål inleda en utredning av vad som framkommit genom ansökan eller på annat sätt. Den enskildes rätt till bistånd stadgas i kapitel 4 § 1 samma lag. Rätten till bistånd innebär att den som inte själv kan tillgodose sina behov, eller få dem tillgodosedda på annat sätt, har rätt till bistånd och att detta bistånd skall tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå (Social- tjänstlagen, SFS 2001:453) .

Äldreomsorg är alltså ingen generell rättighet för äldre personer utan ett behovsprövat bistånd. Det offentliga ansvarstagandet styrs dels av lagstift- ning och dels av ett medborgerligt rättvisetänkande. Enligt socialtjänstlagen skall myndigheten möta de äldres behov så förutsättningslöst som möjligt och göra en individuell behovsbedömning. Grunden är den enskildes självbe- stämmande och rätten till ett aktivt och självständigt liv.

De äldres första kontakt med den kommunala äldreomsorgen sker i mö- tet med biståndsbedömaren, som är den myndighetsperson som handlägger ett ärende och utreder om behov av hjälp och stöd föreligger samt fattar ett beslut om bistånd. Utredningen benämns inom yrkeskåren behovsbedömning

vara individuell och utgå ifrån den enskilda individens unika förhållanden.

Samtidigt som den äldres individuella behov inte sällan ställs mot ett rättvi- setänkande där lika fall skall behandlas lika och resurserna skall fördelas rättvist. Motsättningen mellan individens unika behov och en rättvis fördel- ning av resurserna ställer biståndsbedömarna inför många svåra övervägan- den och är ibland anledningen till att deras beslut ifrågasätts av både de äldre själva, deras anhöriga, ledningen och arbetskamrater.

Att lagstiftning och den praxis som tillämpas i kommunerna har fokus på individen och inte på familjen och det sociala nätverket kan ibland vara problematiskt både för de äldre själva och för biståndsbedömarna som skall fatta ett beslut. De insatser som erbjuds av den kommunala äldreomsorgen blir ofta otillräckliga när det sociala nätverket sviktar eller relationsproblem i familjen uppstår. Detta skapar svårigheter i biståndsbedömarnas arbete.

Svårigheterna är snarare av moralisk etisk karaktär än de rör rättvisetän- kande och en rättvis fördelning av resurserna (Dunér och Nordström 2003).

Vid handläggning inom äldreomsorgen har emellertid rättvisetänkandet och rättssäkerheten stått i fokus de senaste åren. Flera rapporter har kritise- rat rättssäkerheten inom äldreomsorgen (se bland annat Lindelöf; Rönnbäck, 1997, 2000) och en stor del av biståndsbedömarnas kompetensutveckling har syftat till att förbättra just rättssäkerheten.

Rättssäkerheten har också använts som argument för organisationsför- ändringar och som argument för att förbättra dokumentationen vid hand- läggning inom kommunal äldreomsorg. Vad är då rättssäkerhet i juridisk mening och vad är rättssäkerhet i kommunal äldreomsorg?

Enligt gängse definitioner av rättssäkerhet bör en rättighet vara förutsäg- bar för att kunna vara rättssäker. Två former av rättssäkerhet kan urskiljas;

formell och materiell rättssäkerhet. Formell rättssäkerhet innebär att utred- ning och beslut fattas på ett juridiskt korrekt sätt, beslutet skall vara giltigt genom lagstiftning och förutsebart. Dokumentationen är här central för att ett ärende skall kunna prövas i domstol. Materiell rättssäkerhet innebär att innehållet i beslutet är rättvist och att omsorgstagaren får den hjälp som beviljats (Socialstyrelsen. Lindelöf och Rönnbäck i Äldreuppdraget 2000:5;

Hollander 1995).

Vi vill här uppmärksamma det motsägelsefulla förhållande vi observerat i studien och som säkerligen har stor betydelse för äldreomsorgens utform- ning och innehåll. Nämligen motsättningen mellan å ena sidan den enligt socialtjänstlagen, förutsättningslösa och individuella prövningen som skall utgå från den äldres unika behov. Å andra sidan den beviljade hjälpens likar- tade och standardiserade utfall. Även Billquist och Gustafsson (2002) disku- terar denna problematik. De påpekar att nya organisationsformer inom äld-

reomsorgen med tidsberäknade och standardiserade arbetsuppgifter inte be- aktar den enskildes unika behov och miljö och därför leder till brister i den materiella rättssäkerheten.

Samverkan mellan omsorg och sjukvård

Även andra huvudmän än kommunen ger hjälp till äldre. Landstingens pri- märvård och sjukhusvård, frivilligorganisationer och privata företag är de huvudsakliga vård- och omsorgsgivarna vid sidan om den kommunala äld- reomsorgen och det informella nätverket.

Ädelreformen gav, som vi nämnt tidigare, kommunerna det samlade an- svaret för all stadigvarande omsorg och vård till äldre. Landstingens sjuk- husvård skulle endast svara för de akut sjukvårdande insatserna. Ett betal- ningsansvar infördes vilket innebär att kommunerna får över ansvaret för äldre från landstinget fem dagar efter det att personen är medicinskt färdig- behandlad, det vill säga inte längre i behov av sjukhusvård. I praktiken innebär det för biståndsbedömarnas del att de får ett meddelande från sjuk- huset, ofta i form av ett fax, att de måste ta emot de äldre inom de angivna dagarna. En bedömning av de äldres behov och en planering av insatserna i hemmet måste då ske. Oftast sker detta genom en vård- och omsorgsplane- ring på sjukhuset, där biståndsbedömarna också tar ställning till om de äldre kan komma direkt hem och få hjälp där eller om de äldre behöver ett särskilt boende under kortare eller längre tid. I fallkommunerna utgjorde dessa äldre en stor del av biståndsbedömarnas ärenden.

Medicinskt färdigbehandlad är ett problematiskt begrepp vilket lett till svårigheter i samverkan mellan sjukvården och den kommunala äldreomsor- gen. Socialstyrelsen (2000:4) har påpekat brister i denna samverkan och menar att de äldre ofta behöver längre tid för att återhämta sig och att de ofta också har kvarstående behov av behandling, rehabilitering och omvårdnad. Be- greppet medicinskt färdigbehandlad har från den 1 juli 2003 ändrats till ut- skrivningsklar. Därmed kommer förutsättningarna och reglerna också att ändras något (Regeringens proposition 2002/03:20).

Den offentliga omsorgen består ofta av aktörer från flera olika organisa- tioner. Att samordna de olika verksamheternas arbete i nätverket kring de äldre är viktigt men det är ofta oklart hur denna samordning skall gå till.

Behovet av att koordinera insatserna kring vård- och omsorgsbehövande äldre har lyfts fram i flera projekt. Gurner (2001) visar i en studie att samverkan mellan olika vård- och omsorgsgivare inte är tillfredsställande och att äldre

och omsorgsplaneringar som sker på sjukhus sker ofta över huvudet på de äldre och deras anhöriga. De äldres sköra tillstånd har också visat sig i vår studie. Flera av de äldre vi tillfrågande om intervju orkade inte delta och några avled mellan de två intervjutillfällena.

Samhällets äldreomsorg utgör endast en del av den samlade omsorgen om äldre. Flera forskare visar att större delen av omsorgen om äldre utförs av närstående (se bland annat Johansson 1991; Szebehely 1998a; b). Även vår studie bekräftar den bilden. Så gott som samtliga äldre som ingår i vår undersökning tar emot hjälp och stöd från anhöriga, grannar eller andra bekanta. Detta innebär att det i de äldres nätverk finns både en privat och en offentlig omsorg.

Offentlig omsorg och vård i privatlivet

Samhällets äldreomsorg är en offentlig verksamhet som till stor del bedrivs i äldres privata liv. Arbetet har historiskt beskrivits som hemarbete överflyttat från ett hem till ett annat. Kvinnor har gått från oavlönat arbete i det egna hemmet till avlönat arbete i andras hem. Arbetet är offentligt avlönat men bedrivs i den privata sfären (Szebehely 1995). En förskjutning i ansvaret för omsorgen om de äldre från familjen till samhället har skett. En bakomlig- gande orsak är bland annat kvinnornas inträde på arbetsmarknaden. Lag- stiftningen är inriktad på individen som ses separat från familjen. Rätten till hjälp från äldreomsorgen omfattar alla äldre oavsett om de har familj eller inte (Mossberg Sand 2000).

Att ta emot omsorg innebär för äldre att de måste släppa in personal från offentliga verksamheter i det egna hemmet, in i privatlivet. I och med det börjar lagar och regler att gälla i det enskilda hemmet. Verksamhetens rikt- linjer för hur hjälpen skall utformas, socialtjänstlagens regler om vad som är skälig levnadsnivå och arbetsmiljölagens regler för äldreomsorgspersona- lens arbetsmiljö är några exempel på det. Detta innebär att de äldre inte längre själva rår över sin vardag och att vardagsrutiner och livsvanor måste anpassas till de offentliga tjänsternas utformning. En omställning som för många äldre kan vara svår att acceptera och att vänja sig vid.

I nästa kapitel redogör vi för den första kontakten med äldreomsorgen.

Vi analyserar och diskuterar några resultat från observationerna av bistånds- bedömarnas arbete på deras kontor under telefontid samt lyfter fram likheter och skillnader fallkommunerna emellan.

3. Första kontakten med äldreomsorgen

I detta kapitel belyser vi frågan: Hur ser biståndsbedömarnas första kontakt ut med de personer som framför en förfrågan om äldreomsorg?

Genom att befinna oss på platsen för det allra första mötet mellan bistånds- bedömaren och den som kontaktar dem, har vi haft ett unikt tillfälle att studera biståndsbedömarens agerande i den sociala kontext inom vilket en förfrågan eller ansökan om bistånd sker. Vi har också, genom att göra ett stickprov från fyra av Sveriges 290 kommuner, kunnat beskriva hur äldre- omsorgens omfattning och rörlighet kan se ut.

Resultaten som presenteras är inte generaliserbara men utgör en bild av situationen i de fyra kommunerna under tiden för våra observationer. Det finns få studier som visar på äldreomsorgens inre arbete och vi har funnit resultaten så intressanta att vi vill lyfta fram dem i ett eget kapitel i denna rapport. Det är utifrån biståndsbedömarnas synvinkel som vi redovisar re- sultaten, vilket också är anledningen till att vi ibland pratar om ärenden istället för om äldre personer.

Två kommuner i Göteborgsregionen och två stadsdelar² i Göteborg har deltagit i studien. De senare har storstadskaraktär och de tidigare har gles- bygdkaraktär. För att underlätta läsningen här kallar vi dem Storstad 1 och Storstad 2 samt Glesbygd 1 och Glesbygd 2.

2 Göteborgs kommun är indelad i 21 stadsdelar med egna politiska nämnder och förvalt- ningar som ansvarar för bland annat äldreomsorgen. Fortsättningsvis kommer samtliga att benämnas för kommuner.

Fallkommunerna

I Storstad 1 och i Glesbygd 1 är myndighetsutövningen och verksamhetsan- svaret delat mellan olika tjänstemän. I de två andra är verksamheten sam- manhållen, det vill säga att en och samma person ansvarar för både bi- ståndsbedömningen och verksamheten. De personer som innehar dessa tjäns- ter har vanligtvis högskoleutbildning med inriktning mot social omsorg eller socialt arbete. Det finns dock ingen enhetlig yrkestitel³. Vi har här valt att kalla dessa tjänstemän för biståndsbedömare oavsett utbildningsbakgrund och tjänstefunktion.

För att skilja olika typer av ärenden åt benämner vi förfrågningar/ansök- ningar om hjälp och stöd för nya ärenden.

Enkla ärenden är ärenden av situationell omsorgskaraktär. Det handlar om äldre som behöver praktisk hjälp i vardagen och som biståndsbedömaren träffar vid en eller högst ett par gånger även om hjälpen pågår under många år.

Komplicerade ärenden är ärenden av kontinuerlig omsorgskaraktär. Dessa ärenden återkommer biståndsbedömaren till vid upprepade tillfällen och det är i regel fler aktörer än biståndsbedömaren och den äldre involverade. Kom- plicerade ärenden är ständigt aktuella för biståndsbedömarna under kortare eller längre perioder.

Pendelärenden gäller personer som får återkommande hjälp från äldre- omsorgen. Det rör sig här om äldre som periodvis kan klara sig själva och då avsäger sig hjälpen. Eller personer som övertalats att ta emot hjälp som de faktiskt behöver men som de inte vill ha och därför säger upp hjälpen.

Vi är medvetna om att denna uppdelning inte är heltäckande och att vissa ärenden inte självklart passar in i någon av benämningarna. Ett ärende kan till exempel övergå från att vara ett nytt ärende till att vara ett enkelt eller komplicerat ärende. Vissa ärenden kan initialt vara komplicerade men övergå till att vara enkla ärenden. Ett och samma ärende kan vara både nytt och komplicerat. Det finns alltså en stor rörlighet mellan de olika typerna av ärenden.

Vår beskrivning är, som sagts, gjord utifrån biståndsbedömarnas synvin- kel och vissa ärenden, som fortsätter att vara komplicerade, hanteras kanske efter ett tag av utförarverksamheten och blir då ur ett biståndsbedömarper- spektiv enkla.

Kommunerna med uppdelad organisation

I Storstad 1 hade de två biståndsbedömarna som vi observerade tillsammans 340 ärenden. Under observationstiden som var ungefär 30 timmar hade bi- ståndsbedömarna cirka 30 samtal som rörde de äldre.

I Glesbygd 1 hade de två biståndsbedömarna sammanlagt 460 ärenden.

Observationstiden var här nästan 40 timmar och 30 samtal rörde under den tiden de äldre.

Förhållandet mellan antalet ärenden biståndsbedömarna hade och de samtal som rörde de äldre åskådliggörs i tabell 1 nedan. Tabellen visar även fördelningen mellan olika ärendetyper och antalet avvisade ärenden, det vill säga de ärenden som avslogs formellt eller informellt.

TABELL 1. FÖRDELNINGAVSEENDEANTALÄRENDEN, ANTALÄLDRESOMBERÖRSI

TELEFONSAMTALENSAMTÄRENDETYPOCHAVVISADEÄRENDENIKOMMUNERMEDUPPDELAD ORGANISATION.

I bägge kommunerna rörde över två tredjedelar av samtalen äldre som redan hade äldreomsorg. Ett fåtal ärenden gällde personer som avsagt sig hjälpen av olika skäl men som nu behövde hjälp igen eller tvärtom.

Endast i ett fall gjordes en avvisning i telefonen. Det var i Glesbygd 1 där biståndsbedömaren hänvisade till en kommunal regel som gällde städning.

Den äldre som ansökte om hjälp med städning fick informationen att städ- ning inte kunde beviljas om inte behov fanns av annan hjälp. Här fanns också ärenden där någon närstående frågat om hjälp för den äldres del men där den äldre i samtalet med biståndsbedömaren menade att de klarade sig själva och inte behövde hjälp.

Vad innehöll då samtalen? Övervägande delen rörde äldre som lades in på sjukhus eller återkom till bostaden efter en sjukhusvistelse, korttidsboende eller växelvård. Men de rörde också begäran om utökad hjälp, missnöje med hjälpen vid inköp och städning eller brister i omsorgen, exempelvis äldre som inte fått hjälp med att duscha. Vanligt var också att anhöriga ringde för att prata om sin oro för den äldre.

Åtta samtal i respektive kommun gällde förfrågningar om äldreomsorg.

Det var ur dessa åtta vi sedan valde våra intervjupersoner.

Kommunerna med sammanhållen organisation

De två biståndsbedömare vi observerat i Storstad 2 hade cirka 220 ären- den och arbetsledde ett 50-tal vårdbiträden. Observationstiden var ungefär 20 timmar och ett 30-tal samtal rörde de äldre.

I Glesbygd 2 hade biståndsbedömarna cirka 120 ärenden och arbetsledde ett 40-tal vårdbiträden. Under observationstiden, nästan 40 timmar, fick bi- ståndsbedömarna cirka 35 samtal som rörde de äldre.

TABELL 2. FÖRDELNINGAVSEENDEANTALÄRENDEN, ANTALÄLDRESOMBERÖRSI TELEFONSAMTALENSAMTÄRENDETYPOCHAVVISADEÄRENDENIKOMMUNERMED SAMMANHÅLLENORGANISATION.

I bägge dessa kommuner avvisade biståndsbedömaren i telefonen en förfrå- gan om särskilt boende. Förfrågningarna ledde senare till utredningar och formella avslag. Skälet var att de äldre kunde klara sig hemma med hjälp av hemtjänsten. I var och en av kommunerna fanns också äldre med periodvis hjälp.

Samtalens innehåll i dessa kommuner var liknande som i kommunerna med uppdelad organisation. Även här förekom missnöje med hjälpen, exem- pelvis motvilja mot larm beroende på oro från den äldres sida över att behö- va lämna ifrån sig nyckeln i samband med detta. Någon äldre klarade sig inte själv på grund av förvirrig, en annan hade inte ekonomiska möjligheter att betala äldreomsorgen. Anledningen till att de äldre tackade nej till hjäl- pen var densamma som ovan. Någon var osäker på vilken hjälp hon behöv- de och en person fördrog att använda annan kommunal service som riktade sig till äldre.

I storstadskommunen var det åtta samtal som gällde förfrågningar om äldreomsorg och i glesbygdskommunen femton samtal. Även här valdes de äldre vi intervjuade ur denna grupp.

Skillnader och likheter i fallkommunerna

Vi har under en mycket begränsad tidsperiod undersökt hur många samtal biståndsbedömarna har som rör de äldre. Tiden vi vistades på deras kontor var 30-40 timmar fördelat på ett par veckor för var och en av de fyra kom- munerna. Att dra några generella slutsatser från detta mycket begränsade nedslag går självklart inte att göra. Men materialet ger ändå en ögonblicks- bild av de ärenden som biståndsbedömarna hanterar i sitt arbete och säger något om omfattningen och rörligheten inom den kommunala äldreomsor- gen utifrån biståndsbedömarnas perspektiv.

T^ABELL 3. SAMMANFATTNINGAVSKILLNADEROCHLIKHETERMELLANKOMMUNERNA AVSEENDEANTALÄRENDEPERBISTÅNDSBEDÖMARE, ^{ÄLDRESOMBERÖRSRESPEKTIVEINTE}

BERÖRSISAMTALENSAMTARBETSLEDNINGAVPERSONAL.

Vi kan först konstatera att oavsett organisationsform så skiljer sig antalet ärenden som biståndsbedömarna ansvarar för kraftigt åt (se även Lindelöf och Rönnbäck 2000; Trydegård 2000). I kommunerna med uppdelad organi- sation har biståndsbedömarna mellan 170 och 230 ärenden per person. I kommunerna med sammanhållen organisation har de mellan 60 och 110 ärenden per person.

Det framkommer också skillnader mellan kommunerna framför allt i biståndsbedömarnas kontakt med de äldre. Antalet äldre som berörs i samta- len är relativt lika i samtliga kommuner oavsett organisationsform och antal ärenden de ansvarar för. Detta kan delvis förklaras av att observationstiden var ungefär lika lång för samtliga biståndsbedömare. De biståndsbedömare som arbetar i sammanhållna organisationer har en tätare kontakt med de äldre än de som arbetar i uppdelade organisationer. Kontakten med de äldre skiljer sig också åt mellan de två kommunerna som har en sammanhållen organisation. Biståndsbedömarna i Glesbyggd 2 har dubbelt så ofta kontak-

ter med de äldre än biståndsbedömarna i Storstad 2. Detta kan förmodas ha ett samband med att antalet ärenden per biståndsbedömare är avsevärt lägre i Glesbygd 2.

I övrigt finns många likheter. Samtalens innehåll var i stor lika i samtli- ga kommuner. Större delen av samtalen rörde äldre som redan hade äldre- omsorg. Nästan alla förfrågningar ledde till ett hembesök och att de äldre fick den hjälp de eller deras närstående hade frågat efter.

Avslutningsvis vill vi säga något om de olika typerna av ärenden.

Utifrån hur många ärenden som en biståndsbedömare ansvarar för så kan flertalet ärenden räknas till kategorin enkla ärenden, det vill säga ären- den som biståndsbedömaren träffar vid ett eller ett par tillfällen även om hjälpen pågår under många år. Dessa ärenden utgör större delen av den kommunala äldreomsorgen i de fyra fallkommunerna.

Komplicerade ärenden är ärenden som ständigt är aktuella för bistånds- bedömarna. I de fyra fallkommunerna utgör dessa knappt 10 procent av samtliga ärenden biståndsbedömaren har. Ett fåtal av dessa är pendelären- den.

Nya ärenden utgör en tredjedel av de samtal rörande äldre som kommer in till biståndsbedömarna. Dessa leder i regel till att de äldre beviljas hjälp och att ett bistånd tillstyrks.

I tre av kommunerna avvisades en förfrågan om bistånd, från de äldre, under tiden för våra observationer. I två av kommunerna gällde det förfråg- ningar om att flytta till särskilt boende och i en kommun gällde det ansökan om hjälp som gick utanför kommunens regler. I vårt material utgör de äldre som avvisas nästan 8 procent. Detta beror inte på att biståndsbedömaren bedömer att den äldre inte har behov av äldreomsorg på ett särskilt boende utan att det inte finns någon plats inom rimlig tid. Men det beror även på att biståndsbedömaren anser att de äldre först bör pröva hemtjänst eller att det finns kommunala regler som villkorar möjligheten att få hemtjänst. Andelen avvisade ärenden i vår studie ligger något högre än de 1 procents avslag på ansökningar om hemtjänst och de 7 procents avslag på ansökningar om sär- skilt boende som framkommit i en socialstyrelserapport om de äldre och besvärsrätten (Åström; Werner 2002). Troligen kan denna skillnad förklaras med att vi kunnat se både de formella och de informella avslagen. Det kan, i sammanhanget, vara värt att påpeka att det är dubbelt så många äldre som tackar nej till erbjuden hjälp än som får avslag.

Slutsatser

De slutsatser vi kan dra från detta mycket begränsade material rörande det första mötet med äldreomsorgen i de fyra fallkommunerna är att:

Organiseringen av biståndsbedömarnas arbete innebär att de bara träffar de äldre vid ett fåtal tillfällen.

Biståndsbedömarnas arbete är till största delen administrativt och handlar om situationell omsorg.

Ju fler ärenden en biståndsbedömare har ju färre kontakter har de med de äldre och andra involverade i de äldres omsorg.

När biståndsbedömaren ansvarar för ett mindre antal ärenden påverkar det- ta den kontinuerliga omsorgen i positiv riktning.

De informella avslag biståndsbedömarna gör är relaterade till brister i verk- samhetens resurser eller kommunala regler.

I nästa kapitel kommer vi att belysa, analysera och diskutera behovsbedöm- ningen, biståndsbeslutet och verkställandet inom äldreomsorgen ur bistånds- bedömarnas perspektiv.

4. Biståndsbedömarna

I detta kapitel belyser vi följande frågor; Hur bemöts och behandlas en förfrågan om bistånd av biståndsbedömaren? Hur går ett formellt respektive ett informellt avslag eller beviljande till?

Presentationen är upplagd i kronologisk ordning, från det att en förfrågan om bistånd sker, en behovsbedömning görs och ett beslut fattas till att bistån- det verkställs och följs upp. Kapitlet avslutas med en sammanfattande dis- kussion kring biståndsbedömarnas roller och funktioner.

Förfrågan om hjälp och stöd

Att initiativet till att ansöka om hjälp från äldreomsorgen kommer från de äldre själva sker inte så ofta. Vanligt är att anhöriga kontaktar biståndsbedö- marna med eller utan de äldres samtycke eller att distriktssjukvården upp- manar den äldre att kontakta äldreomsorgen. Det förekommer också att gran- nar, vänner eller äldreomsorgspersonal som arbetar i området initierar hjäl- pen. Lika vanligt är det att sjukvården kontaktar biståndsbedömaren för att de anser att de äldre behöver hjälp efter en sjukhusvistelse. Anmälningar från sjukvården kommer i regel in via fax eller datalänk.

När någon annan än de äldre själva kontaktar äldreomsorgen och påta- lar deras behov av hjälp benämns det anmälan om behov av bistånd. Det är initiativtagarna som tycker att de äldre har behov av hjälp och inte alltid de äldre själva. Genom telefonsamtalet får biståndsbedömarna en första upp- fattning om de äldres behov som inte alltid är förmedlade av de äldre själva utan av sjukvårdens personal, anhöriga eller grannar. Det är biståndsbedö- marens uppgift att ta reda på vad de äldre själva tycker för att kunna fatta ett

formellt beslut. De äldre måste själva ansöka om bistånd oavsett vem som tagit initiativet. I de allra flesta fall ringer biståndsbedömaren de äldre och berättar vem som kontaktat henne angående den äldre och ber att få komma på hembesök.

När de äldre själva ringer till biståndsbedömaren och vill ha hjälp från äldreomsorgen kallas det en ansökan om bistånd. Även här frågar bistånds- bedömaren om hon får komma hem till den äldre på ett hembesök.

Den första kontakten med biståndsbedömarna sker alltså oftast per tele- fon. Så här säger några av biståndsbedömarna:

Hjälpen initierades av sonen. Han tog kontakt med mig och ville att vi skulle komma hem till hans mamma.

…det var egentligen kvinnans dotter som ringde hit i förra veckan och berättade att hennes mamma var i behov av trygghetstelefon.

Biståndsbedömarna är måna om att snabbt ta sig an de ärenden som kom- mer in. Det dröjer sällan mer än ett par dagar innan de har bokat in ett personligt möte med den äldre.

Vi kan se att biståndsbedömarna agerar något olika inför det första mö- tet med de äldre.

Några biståndsbedömare arbetar individuellt och förutsättningslöst. De menar att de äldre ofta har ett behov av hjälp och stöd när en anmälan eller en ansökan inkommit och att de själva måste träffa den äldre för att kunna göra en bedömning. Därför bokar de nästan alltid in en tid för ett hembesök eller för en vård- och omsorgsplanering på sjukhus.

Inte på telefon, kände jag. Hon är ju född -31. Så hon är ganska ung.

Men, det kan man ju bara tänka, men man måste ju ändå göra hem- besöket.

Andra biståndsbedömare arbetar utifrån hela omsorgssituationen. De skaffar sig information om den äldre via dem som förmedlat behoven innan de gör ett hembesök eller en vård- och omsorgsplanering. Också dessa biståndsbe- dömare anser i regel att behovet inte går att förmedla per telefon utan det står klart först vid ett personligt möte. Så här menar en av dem:

För det första ville han ha hjälp med städet och det första jag la märke till det var att han hade så fint hemma. Och då tänkte jag att någon måste ju ha skött detta hittills. Har han gjort detta själv eller inte? Men sen så såg jag att han gick med stöd hemma och det bety- der att han kan inte gå obehindrat. Och då tänkte jag mig in i situa-

Biståndsbedömarna inser betydelsen av mötet med de äldre även om det inte blir någon hjälp för den äldres del och en av dem säger:

…nu har vi fått en kontakt och vet vilka vi är…

Andra åter arbetar mer rationellt utifrån verksamhetens innehåll. De infor- merar redan vid det första telefonsamtalet om de kommunala riktlinjerna för att bevilja hjälp och om de avgifter som tas ut för hjälpen. När den äldre får veta dessa villkor kan det hända att de inte vill ha någon hjälp och bistånds- bedömarna gör inget hembesök eller någon vård- och omsorgsplanering. Då de äldres behov aldrig bedöms i praktiken och något formellt beslut inte fattas kan detta ses som ett informellt avslag.

Behovsbedömningen

Som framkommit sker behovsbedömningen genom ett personligt möte mel- lan biståndsbedömaren och den äldre i den äldres hem eller på sjukhuset där den äldre tillfälligt vistas. I sällsynta fall kan det också ske på biståndsbedö- marens kontor.

När den äldre väl möter biståndsbedömaren har detta föregåtts av en lång process där andra personer i den äldres närhet är involverade. För bi- ståndsbedömarens del innebär det att när hon möter den äldre kan hon redan ha bildat sig en uppfattning om den äldres behov, behov som är definierade av andra än den äldre själv. För den äldres del kan det handla om att de tillskrivs behov som de kanske inte själva upplever att de har.

Biståndsbedömaren skall i denna situation både beakta den äldres an- strängning att klara sig själv och de anhörigas önskan att den äldre skall ta emot hjälp. Detta gör att behovsbedömningssituationen kännetecknas av en försiktighet från biståndsbedömarens sida om vilken hjälp de kan och vågar erbjuda den äldre och en oklarhet från den äldres sida om vilken hjälp de faktiskt anser sig behöva.

Biståndsbedömaren genomför alltså sina behovsbedömningar i kompli- cerade situationer där det kan vara svårt att fatta enkla och snabba beslut.

Ofta krävs flera kontakter och ganska många turer fram och åter innan be- hoven blir tydliga och en lämplig nivå på hjälpen, som kan accepteras av alla parter, hittats.

Hembesöket

En anledning till att behovsbedömningen utförs i hemmet är att det är svårt att bedöma äldres behov om man inte utgår från det sociala sammanhang

de flesta människor en säkerhet och en trygghet, vilket gör att biståndsbedö- maren lättare kan avgöra hur behoven kan tillgodoses (för en utförlig be- skrivning om hembesöket, se Nordström och Dunér 2001).

Vid hembesök hos äldre som ansöker om bistånd använder sig bistånds- bedömarna av sina synintryck vid behovsbedömningen. Det kan dels handla om att man iakttar hur den äldres bostad ser ut och dels om hur den äldre personen själv ser ut.

Samtalet under hembesöket följer vissa mönster och börjar med mer all- mänt prat för att få igång samtalet. Efterhand snävar biståndsbedömaren in samtalet mer och mer på själva behovssituationen.

Ja, det första jag gör är att se mig om i lägenheten, hur ser det ut där hemma? Den här mannen hade det ju väldigt prydligt och fint. Se- dan tittar jag lite på personen och tittar hur han ser ut och han var ju välvårdad och så. Sen börjar jag prata lite lätt om lite allt möjligt, väder och vind. Efter hand så fokuserar jag mer och mer på varför den här personen behöver hjälp. Han får berätta lite om sig själv och så.

Som vi tidigare påtalat kan det vid hembesöket framträda en annan bild än den som ges per telefon. Ibland kan biståndsbedömaren möta äldre som lever i ovårdade hem och mer eller mindre i misär. Ibland uppfattar anhöriga eller de äldre själva situationen som värre än vad biståndsbedömaren gör.

Så kom jag dit. Och de öppnar dörren och då står ju mannen där.

Han har brutit armbågen och är gipsad upp till överarmen och hela vägen ner. Och då tänker jag på en gång att en korttidsplats här är ju inte befogat. På grund av att han står själv, han går själv och han är helt klar, han pratar och det enda han har är ett gips på armen.

Han borde kunna sköta det mesta själv och frun såg relativt pigg ut också... Och då tänkte jag om de skulle behöva hjälp så kan man se till detta i hemmet.

Ibland kan situationen vara den motsatta:

När jag kom hem till honom framkom det ju mycket, mycket mer än vad han hade sagt på telefonen. Han var ju väldigt orolig… han fick ångest och kände att när han gick och lade sig började hjärtat att klappa och han var orolig för att något skulle hända, att han inte skulle kunna ta sig ur sängen och bli liggandes där. Det hade han ångest för.

Vård- och omsorgsplanering

Ett alternativ till hembesök är vård- och omsorgsplanering på sjukhus. När en äldre person vårdats på sjukhus och bedöms vara i behov av omsorg efter utskrivningen från avdelningen, tar sjukvården kontakt med kommunens äld- reomsorg. Ofta innebär det ett möte på sjukhusavdelningen mellan sjukhus- personalen, den äldre och biståndsbedömaren.

I dessa situationer är det inte självklart vem som fattar besluten. Samta- len har ofta karaktären av ett samtal mellan experter, det vill säga mellan sjukhuspersonalen och kommunens biståndsbedömare. Ofta är det läkaren eller andra företrädare för sjukvården som har tolkningföreträde och bistånds- bedömaren intar en mer tillbakadragen roll.

På vårdplaneringen var allt redan förutbestämt, jag försökte klargö- ra för Svea vad det innebar som sades men hon kunde inte stå emot.

För den äldre kan situationen vara både förvirrande och omtumlande. Mötet äger rum i en offentlig miljö som är bekant för sjukhuspersonalen och till viss del även för biståndsbedömaren men främmande för den äldre. Att i denna situation berätta om sig själv och sina behov kan vara svårt för den äldre speciellt om de ofta befinner sig i en ny och krisartad situation.

Vård- och omsorgsplaneringar handlar främst om överlämnande av pa- tienter eller omsorgstagare mellan olika vård- och omsorgsenheter, där olika experter ger uttryck för vad den äldre kan vara i behov av. Det är många personer med och det kan då också vara svårt för biståndsbedömaren att få en uppfattning om den äldres vilja och behov. Även om biståndsbedömarrol- len har blivit mer välkänd och tydligare för sjukvårdens personal så finns fortfarande kunskapsbrister. Exempelvis finns det lite förståelse för att bi- ståndsbedömaren behöver underlag för att fatta sitt beslut i likhet med läka- ren som behöver underlag för att ställa en diagnos (Dunér 2001).

Utgångspunkter vid behovsbedömningen

Grundinställningen hos de biståndsbedömare som deltog i undersökningen är att om de äldre ansöker om hjälp så har de behov av det. De litar på vad de äldre säger om det verkar rimligt och stämmer med vad de ser. En av biståndsbedömarna uttryckte det så här:

Hon kunde ju ramla plötsligt, samtidigt så var det ju det att hon ville ha en rullator för att hon skulle kunna gå ut och gå. Och risken att falla finns ju även ute… Och kan hon då bo kvar i sitt hus så länge som det går och det hjälper med trygghetstelefon så tyckte jag att det var befogad med ett larm.

Biståndsbedömaren försäkrar sig om att den bilden som framtonar eller den information hon får stämmer.

Jag frågar ju. Det var ju både hon och sonen som pratade om att hon ramlat. Det hade inte hänt så många gånger men ... Jag litar ju på vad folk säger. Det fanns ingen anledning och misstro att det var någonting annat.

En annan grundinställning hos biståndsbedömarna vid behovsbedömningen är att den hjälp som beviljas skall vara med sådant som den äldre inte klarar själv. I socialtjänstlagens biståndsparagraf står att den som inte själv kan tillgodose sina behov har rätt till bistånd. Biståndsbedömarna anser dock inte att detta kan dras till sin spets, vilket nedanstående citat belyser.

Jag tycker att man skall göra så mycket som möjligt själv. Fast det får ha sin gräns, det får inte vara så att när man grejar hemma är man så slut att man inte orkar någonting annat. Då tycker jag inte att det har något värde på något sätt.. Man är ju begränsad av ren ålderströtthet. Ibland så kanske man får ha lite energi över till att göra något mer än att bara överleva dagen och dess praktiska inne- håll.

Biståndsbedömaren menar alltså att det kan vara befogat att en person får hjälp även om hon eller han skulle kunna klara sig själv.

Ja, lite grann så. Det skall inte ta hela dagen att bara liksom…klara sig.

Biståndsbedömarna skall även bedöma om de äldre kan få sina behov tillgo- dosedda på annat sätt än genom bistånd. Bostaden kan anpassas och de äldre kan få hjälpmedel så att de själva kan klara av att tillgodose sina behov.

Biståndsbedömarna ställer sällan direkta krav på anhöriga att hjälpa sina gamla. En av biståndsbedömarna säger så här om makens eller makans in- satser:

De flesta hjälper ju till helt frivilligt. Jag tycker inte alltid att det är så bra nämligen, så att jag försöker snarare påverka (den äldre) till att ta emot lite hjälp som avlastning. Jag tycker att det är lite för mycket de (anhöriga) tar på sig ibland.

De äldres vilja

Biståndsbedömarna i vår studie är noga med att påpeka att det är de äldres vilja som gäller. Men många gånger är det svårt att veta vad de äldre vill.

Den äldre kan ha svårt att uttrycka sig eller på annat sätt ha svårt att göra sig förstådd. Biståndsbedömarna måste emellertid ha en uttalad ansökan el- ler viljeyttring som de kan tolka som en ansökan för att kunna bevilja bi- stånd.

De menar att det är lättare att förhålla sig till de äldre som har en tydligt uttalad vilja. Det går då att föra en dialog där var och en för fram sin egen åsikt. Det blir tydligare än i de fall där de äldre låter sig styras av sina anhörigas vilja och sedan ångrar sig. En biståndsbedömare säger:

Det är svårt att komma åt hans egen vilja.

En annan menar att:

Det var svårt att veta vad hon vill. Det gick inte direkt att fråga

”vad är det du behöver hjälp med?”. Detta var nytt för henne att få hjälp, och lite omtumlande fortfarande att hon inte greppar tillvaron så bra som tidigare. Men det blev så att jag sa att då gör vi så här och så här.

Det är också svårt för biståndsbedömarna att hantera de situationer då de ser att de äldre behöver hjälp men de äldre själva är tveksamma till att ta emot hjälpen.

Det är ett lirkande, inte helt enkelt. Han bestämmer själv men vet inte riktigt sitt eget bästa, man kan ju inte bara strunta i det.

En annan menar:

Ofta är det ju så, det är ju nästan till och med så att jag sitter och försöker påverka dom att ta lite mer. Det är faktiskt så, det är ett större problem att de vill ha för lite än att de vill ha för mycket.

Några äldre vill inte ta emot hjälp från äldreomsorgen utan de vill och förväntar sig att barnen skall hjälpa dem.

Stina är ju väldigt emot hemtjänst. Hon vill inte att det skall vara okända människor hos henne. Dottern hjälpte henne mycket. Men det är precis som om Stina inte såg detta. Det som dottern gjorde var inte lika mycket värt (som det sonen gjorde) på något sätt och det kan ju också vara det här mamma-dotter. Stina hade ju tagit hand om sina föräldrar när dom var gamla, det pratade dom om. Då sa dottern ”Jag jobbar nu mamma och jag har barn, vi lever inte på

samma sätt som du gjorde när du var i min ålder, du hade tid att ta hand om dina föräldrar. Men jag känner att jag orkar inte.”

Det förekommer också att de äldre inte alls vill ta emot hjälp trots uppenba- ra behov.

När man är så bestämd är det ingen idé. Hon har ju så stark vilja och vill klara sig själv.

Detta ställer biståndsbedömarna inför svåra överväganden. Konflikten mel- lan de äldres rätt till självbestämmande och vårt gemensamma ansvar för varandra kommer då i dagen (Dunér och Nordström 2003). En av bistånds- bedömarna ger uttryck för detta dilemma så här:

Ja, det kan ju vara den här problematiken med glömska eller att hon saknar insikt i sin egen situation. Att man som utomstående kan se att hon har behov av mer insatser men att hon själv inte tycker det.

Att det är en person som vill vara självständig och vill klara sig själv. Sådana ärenden är ju svåra, just med integriteten och självbe- stämmandet.

Ibland uppfattar biståndsbedömarna det som att de äldre inte står fast vid sin åsikt när anhöriga vill något annat.

Efter två veckor hälsade jag på honom på korttidsboendet. Kurt utta- lade att han ville hem efter korttidsboendet. … Jag började (vård- och omsorgsplaneringen) med att berätta hur Kurt och jag pratat.

Systern motsatte sig och sa att han behövde ett särskilt boende. Jag poängterade att det är Kurt det gäller och att han måste få bestämma själv…. Kurt sa inget. Han blev helt överkörd. Kurt har tidigare sagt till mig att han har en mycket styrande syster och nu sa han ”det får väl bli så här, det finns väl inget annat”.

Biståndsbeslutet

Biståndsbedömarna gör förhållandevis få avslag eller avvisningar vad gäller ansökningar om bistånd från äldre. Som framkommit försöker de istället tvärtom förmå de äldre att ta emot mer hjälp än de själva vill ha. Då ansök- ningar avslås handlar det nästan uteslutande om särskilt boende. Ibland kan också avslag ges på ansökningar om insatser vilka inte ingår i kommunens utbud eller att den enskilda vill ha hjälp med något som ligger utanför rikt- linjerna. Biståndsbedömaren försöker här jämka mellan å ena sidan den äld-